北京朝阳医院西院骨科科普号

1、及时进行病原学检查，力争目标治疗2、选择骨组织浓度高的药物3、抗菌治疗的同时引流、清创和去除植入物4、足疗程使用人工关节感染、髋关节感染疗程3个月，膝关节感染疗程6个月化脓性关节炎疗程2-4周，其中MRSA感染应为4周脊柱感染疗程6周

闭合复位还是切开复位一般认为，股骨颈骨折复位不良是骨折愈合并发症（不愈合、延迟愈合、畸形愈合）、功能恢复受限、二期翻修手术的高危因素。因此，对拟接受内固定手术治疗的股骨颈骨折，应必须尽量做到解剖复位；若闭合复位无法达到可以接受的解剖复位，则应行切开复位。骨折复位质量可以通过C型臂X线机进行评估。尝试闭合复位时避免使用暴力，复位次数应控制在2—3次。传统的可供选择的切开入路包括：前方的Smith—Peterson入路、前外侧的Watson—Jones入路。直接前方入路（directanteriorapproach，DAA）创伤更小，显露更直接。

透视定位穿刺位置的好坏，是决定手术质量的关键点。术前透视定位伤椎正位：从头往尾，最后一节有肋骨的为T12，从尾往头，两髂嵴联线齐第四腰椎棘突。“三长四翘五肥大”：一般L3横突较长，L4横突短而上翘，L5横突较肥大。侧位：楔形变，双凹形变椎体为伤椎。例：T12上肋骨没发育。注意：L5骶化，S1腰化，T12无肋骨的特例。以椎弓根途径为例，皮肤进针点，为穿刺针针尖离椎弓根眼外缘1.5cm左右。经椎弓根穿刺 ⬇注意穿刺针多种不同型号 ⬇引导丝指引  取出针芯置入引导丝。取出穿刺针外管沿引导丝放置工作通道：外鞘过椎体后缘3-5mm。建立球囊通道 使用钻子开通道。侧位相钻子直至椎体前中1/2交界处,正位钻头尖位于椎弓根影与棘突连线中点。钻子必须出外鞘前端2cm，保证球囊完全进入椎体。侧位像钻头尖在距椎体前缘2mm处停止正位显示钻头尖位于棘突边缘。去骨刺整支骨导向器（平口）去除通道中骨刺。骨导向器进入外鞘的深度必须和钻子的深度一致。常规消毒、铺无菌巾,在C形臂机透视监测下，经双侧椎弓根穿刺,采用“步步进针”法穿刺,即将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘,一般采用左侧10点钟,右侧2点钟位置,此时侧位透视针尖位于椎弓根根部。当侧位穿刺针针尖到达椎弓根的1/2时,正位显示针尖位于椎弓根影的中线处时,可在侧位透视下继续钻入。当侧位显示针尖达到椎体后壁时，正位应显示针尖位于椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，可继续进针2—3㎜后停止。退出穿刺针，依次放入扩张套管，工作套管建立工作通道，当侧位显示钻头尖到达椎体1/2处时，正位应显示钻头尖不超过椎弓根与棘突连线的1/2，当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时，正位应显示钻头尖靠近棘突边缘

PKPPVP入路有三类：经椎弓根（推荐）经椎弓根外椎体侧方经椎弓根外途径：一般为胸椎穿刺途径。进针点位于横突和上关节突交界处，在肋横关节间稍高于椎弓根外侧壁。经椎弓根途径，一般为胸腰椎穿刺途径，建议适于T6以下（视实际椎弓根粗细而定），可有效避免血管神经损伤，有效防止填充剂向椎旁渗漏。进针方向为2点钟，15~20度角。进针方向⬇进针点-外上象限 ⬇进针点 ⬇特殊情况下的穿刺方向 ⬇进针过程 三个关键点 ⬇

透视定位划线：体表定位标志线用画线定位网格铁丝网，透视下体表标注棘突连线中线、责任节段椎间隙、椎弓根内侧缘连线、椎弓根投影、观察通道和操作通道切口点，标记患者手术信息。透视定位划线：横线平腰4椎体下缘终板水平线。我中心的经验是贴着椎弓根连线内侧，椎弓根投影下方手术入路口【我中心经验】透视定位划线：还有一种以病变椎间隙画横线，上下旁开1.5厘米，向外旁开1-2厘米。透视定位划线方法二：首先透视侧位，通过克氏针指示一下责任间隙的走行方向，然后通过调整床来取得克氏针与地面垂直，这样责任间隙也就与地面垂直了。这样透视侧位时可获取一个标准的正位。透视定位划线方法二：侧位上以目标椎间盘的上部为标记线(黄色)，上下1.5cm为皮肤切口标记点透视定位划线方法二：正位上镜子器械最初的目标点位于棘突与椎板的交接部位，以此做一横行标记线(红色)，沿椎弓根内缘画一标记线(蓝色)

Corner是一个重要的解剖区域，它是由下位椎体的椎板上缘与下位椎体的上关节突内缘围成的区域。其下方就是同侧走行根，所以该区域是减压手术的重点减压位置。使用椎板咬骨钳切除该区域部分骨质可显露出黄韧带的远端止点。向外侧方向减压可到达椎弓根内壁，这也是同侧减压的外界。

椎板与多裂肌间的潜在腔隙：多裂肌是腰椎后方主要稳定肌群，其起于棘突，斜向下走行，止于副突、关节突关节和横突。肌肉束分为浅层和深层，靠近中线。与腰部后方其他肌肉群相比，多裂肌具有纤维束短横断面大的特点，使得其在非常狭小的空间产生很大的作用力，控制着脊柱后方的稳定度。多裂肌与棘突中线围成的三角区域为多裂肌三角。多裂肌三角腰椎UBE手术的主要工作区域。在该区域内操作可最大限度地保护位于其外侧的多裂肌。该区域的底面是我们显露工作的地方，其解剖我们称为“地板解剖”

膝关节作为人体中最大的运动关节，半月板属于膝关节重要组成部分，其处于胫股关节间，是关节接触力传递的主要依靠。尤其是对于年龄较大，或体质量基数较大的人群，其对于膝关节的正常功能影响较大。而半月板损伤是目前膝关节功能紊乱中相对较为常见的一种情况，盘状半月板损伤是一种临床常见的骨科疾病。半月板损伤患者主要表现为疼痛，对其生活质量造成影响。膝关节损伤主要由于初期软骨板中央吸收不完全，始终保持圆盘状的形态，造成膝关节在屈伸旋转时不能形成正常的半月状半月板，从而造成膝关节磨损，膝关节疼痛、功能紊乱，对患者的生活质量造成严重影响。开放性半月板切除术是膝关节盘状半月板损伤的一种传统手术方法，虽然有一定的疗效，但手术创伤大、并发症多，对患者的长期预后不利。因此，采用微创技术及时恢复患者膝关节功能的关节镜为目前广泛开展的手术方案。典型病例：患者贾好安，男，65岁，主因“不慎扭伤右膝关节疼痛1天”门诊以右侧膝关节扭伤，单侧膝关节骨性关节病,膝外侧盘状半月板撕裂,膝关节痛于2024年03月收入院。病例特点:1.患者老年男性，急性起病，病程短。2.否认经常外出就餐，否认输血及血制品运用史，否认传染病患者密切接触史，预防接种史不详。注射3针及以上针新冠疫苗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认其他传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史。父亲健在，母亲健在，否认家族中有类似病患3.患者自诉1天前走路时不慎扭伤右侧膝关节，当时出现右膝关节剧烈疼痛，长时间站立后右膝打软腿，过度屈曲及蹲起时右膝外侧疼痛，曾就诊当地医院MRI检查后诊断:右膝关节半月板撕裂，右膝骨性关节炎建议手术治疗，患者以进一步治疗目的来我院，门诊以“右膝半月板损伤”收住院。病程中患者神志清楚，饮食及睡眠可，4.查体:体温:36.2℃脉搏:80次/分呼吸:19次/分血压:120/80mmHg身高173cm体重67kg患者发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，表情自如，步态正常，步入病房，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。专科查体:患者双膝关节皮肤无破溃及渗出，右膝关节轻度肿胀，右膝关节屈伸活动受限，右膝关节浮髌试验阳性，髌骨研磨试验阳性，过屈试验阳性、旋转挤压试验阳性，麦氏征阳性，抽屉试验阴性。5.辅助检查：术前核磁三维重建半月板：拟施手术名称和方式:右侧膝关节镜探查清理术，右膝外侧半月板部分切除成形术或缝合术、滑膜清理、髁间窝成形、右膝髌股软骨损伤修复术、右膝髌外侧支持带松解术。」拟施麻醉方式:连续硬膜外麻醉半月板处于膝关节胫骨及股骨间，是膝关节中重要的组成部分，在人体正常运动中，可以达到对于压力负荷及振荡产生减轻的效果；同时胫骨及股骨的接触面在手术中获得增加，由此可以保持膝关节处的灵活性。半月板一旦出现损伤的情况，多角度分析后发现其并非为局部的问题，而往往与患者遭受外伤或与患者机体骨骼中产生的退行性病变相关，病程周期较长，所产生的病症也相对较为复杂。人们在开展剧烈运动的情况下，最容易诱发出现半月板的损伤，随之关节软骨损伤，上述情况为诱发膝关节肿胀原因之一。目前的相关研究显示，老年人随着年龄的增长，导致了机体中的钙量大量流失，由此所引发的软组织骨质老化也较年轻人更为严重，因此老年患者发病率相对较高；且全身关节在疾病的影响下，容易发生较为严重的退行性病变，这也是导致在中老年患者出现半月板损伤的主要因素，对于患者机体产生较为严重的影响。半月板一旦发生损伤，除了患者机体的活动功能受到影响外，还易出现关节响声及疼痛感，继而日常生活受到影响，而导致患者的生活质量降低。伴随关节镜诊断技术发展，关节镜下微创技术得到广泛应用。虽均为关节镜下的微创手术，但基于手术方案的不同，实施的情况采用不同的治疗。因此，以半月板切除术进行治疗的患者，将产生胫骨平台及股骨巨大压力，患者丧失了半月板的耦合作用；虽然术后恢复效果良好，但由于膝关节面的压力不断增加，易发生骨性关节炎。半月板缝合成形术可保留半月板基础上完成手术，可稳定前角及体部、后角、边缘，治疗后短期便可见显著效果。术后第二天效果

股骨头坏死（ONFH）也称为股骨头缺血性坏死（AVN），是一种影响年轻人功能、活动能力和生活质量的致残性疾病。其病理包括股骨头的血液循环中断和软骨下骨梗死，这会导致软骨变薄、股骨头凹陷和软骨断裂，从而导致髋关节骨关节炎。已经确定了各种原因，作为ONFH的病原体，如全身性，创伤性，医源性激素药物和酒精等多因素。众所周知，5%-18%的ONFH诊断患者接受了全髋关节置换术（THA）手术干预。ONFH患者通常是25至55岁的年轻人;众所周知，男性受累的次数是女性的3倍，双侧股骨头坏死见于75%的病例。股骨头坏死可导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，从而引起髋关节疼痛、功能障碍，最终将不得不选择行髋关节置换。但髋关节置换因假体使用寿命有限，常需要再次或多次翻修，这势必给患者带来严重的心理及经济负担，因此疾病早期积极有效的行保髋治疗、预防股骨头塌陷成为骨坏死治疗的重点。股骨头坏死髓芯减压植骨术是治疗ARCOⅡ期非创伤性股骨头坏死的主要术式，但因该术式在操作过程中常依靠术者经验进行操作，从而存在因术者经验不同，出现术中定位不准确而反复透视，病灶清除不彻底以及穿出股骨头软骨面等风险。股骨头髓芯减压术：是指在股骨头坏死早、中期，特别是硬化期还没有发生关节塌陷、关节间隙无狭窄阶段采取的减压治疗措施。髓芯减压实际就是通过外科手段利用髓芯钻于股骨头至股骨颈中心连线钻出促进血流恢复的通道。既可减轻股骨头内的静脉瘀滞压力、促进血液循环，又能减轻疼痛、减少炎症物质的积聚，最终通过血液循环的重新建构来促进坏死股骨头的恢复。适时的股骨头坏死减压治疗在早期有助于缓解疼痛，并有逆转或减轻股骨头坏死的可能，是一种早期治疗的有效手段。该手术的技术优势：股骨头髓芯减压手术通过3D手术导板技术精准定位后，可快速直接按预设方向建立减压植骨通道，使得手术更加快捷、方便且微创，术中减少透视，对股骨头血供破坏小，有利于术后早期髋关节及肢体功能锻炼，缓解髋部疼痛，促使患者肢功能尽早恢复，同时也避免保守治疗长期卧床或活动减少导致下肢深静脉血栓的发生。典型病例：患者男性，46岁，双侧股骨头缺血性坏死ARCO2期，患者主要是右侧髋关节疼痛活动受限，左侧查体无明显症状，本次手术目标为右侧髋关节，左侧股骨头二期手术。术前影像资料：手术规划方案：微创3D打印手术导板导航下精准股骨头髓芯钻孔减压+液态人工骨植骨术治疗早期股骨头坏死术前手术设计：3D导航模板制作：将所有患者CT扫描的结果导入Mimics15.0软件，生成股骨头及其坏死区域的3D模型。确定最佳开窗方位及进针深度，使用光固化成型技术生成导航模板实体，术前进行低温等离子消毒待用。手术方法及手术情况：全麻下，患者取仰卧位，以股骨大转子为标记，按术前导板定位位置向远端切口约3cm，切开皮肤及肌肉组织，充分显露大转子。将导板按照术前设计紧贴大转子，克氏针固定，将具有标记长度的直径3.0mm克氏针通过导航模板的导航管打入股骨头坏死区。然后用直径6mm空心钻沿克氏针建立工作隧道，用高速磨钻或长柄挖勺沿隧道进入股骨头内清除坏死骨，采用植骨器具将液态人工骨植入坏死空腔并夯实。当前，股骨头坏死的保髋手术主要包括髓芯减压、截骨、带或不带血运的骨移植等，其中髓芯减压联合植骨术被广泛应用于ARCOII-IIIA期股骨头坏死的临床治疗。但因该术式常依靠术者经验进行操作，从而存在因经验不同影响治疗的效果。而大量研究已经表明，应用3D打印的实体模型辅助手术，可提高手术的精准度及疗效。此次手术中，应用3D导航模板辅助髓芯减压植骨能提高手术准确性及安全性，并减少凭借术者经验而导致的手术时间过长，降低透视次数和出血量，同时可减少术中及术后并发症，从而有效提高手术效率及安全系数。患者术后髋关节疼痛基本环节，目前已经顺利出院，回家康复。

单侧双通道脊柱内镜技术(unilateralbiportalendoscopic,UBE)下减压是治疗退行性腰椎管狭窄(degenerativelumbarcanalstenosis,DLCS)的微创(minimallyinvasive,MI)手术方法。通过适当控制生理盐水的流入和流出，UBE可以在清晰、放大的手术区域内进行减压。