秦永文医生的科普号

心房颤动是老年人中以及心脏病患者中常见的心律失常，是引起缺血性中风的主要原因之一。在美国有200多万的房颤患者，如按人口数推算，我国应有房颤患者近1000万。房颤的主要危害是引起脑卒中和诱发心力衰竭。前者的危害更大。房颤患者随访研究显示5年中风的发生率高达20%。中风后一年死亡率达30%，5年内三分之一患者复发。一旦发生脑卒中，轻则致残，重则致死。因此心房颤动的目标主要是预防脑卒中。以往治疗的重点是恢复窦性心律和维持窦性心律，以及应用药物抗凝治疗。近十多年来房颤的射频消融治疗日益受到重视和广泛的接受。但是房颤射频消融治疗的成功率大约50%作用，有些患者需要反复多次射频消融。射频消融是有创性治疗方法，费用高，操作时间长，疗效不理想，且我国患者众多，医疗资源有限，大部分患者不可能承受高额的医疗费用。抗凝治疗仍然是防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。 国内应用的抗凝血药物主要是华法林。由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，临床应用受到限制。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效并非完美，出血并发症仍不能避免。能否通过非药物治疗达到防治房颤并发脑卒中的目的？经过多年的探索，发现房颤并发脑卒中的原因是左心耳内血栓形成和脱落，封堵左心耳可以达到减少或预防脑卒中的目的。这些发现为房颤并发脑卒中的预防提供了新的思路，为不能应用抗凝药物的患者提供了有效的治疗方法。随着基础和临床研究的深入，对房颤并发脑卒中的认识不断提升，封堵装置不断改进和完善，治疗技术的成熟和并发症的发生率降低，该方法正在全球范围内应用。最近，美国FDA的循环系统器械专家小组投票以13：1通过了左心耳封堵装置在预防房颤左心耳血栓形成治疗中的应用表决。投票结果反映目前的研究结果能让专家小组认为堵闭左心耳预防脑卒中的益处大于风险。FDA为堵闭左心耳方法的应用开了绿灯，是左心耳封堵器装置临床应用的新的起点。在我国左心耳堵闭尚处于起步阶段，有必要对左心耳堵闭相关的研究进一步了解和提高认识，以便把握机遇，紧跟国外的发展潮流，提高国人的治疗水平。一、左心耳是血栓形成的“窝点”根据Framingham研究结果，非瓣膜病性房颤引起卒中的风险较正常人群高5倍，而瓣膜病性房颤患者脑卒中风险更是高出常人17.6倍。非瓣膜病患者中，因房颤导致的脑卒中，其栓子90％源自左心耳。临床资料显示房颤时，心脏外科手术中切除左心耳可降低脑卒中的发生率，反过来提示左心耳在血栓栓塞中的危害。外科医生于1930年发现房颤患者存在左心耳内血栓。近年的研究发现，房颤时左心耳内形成血栓与患者的年龄，心脏的功能，凝血状态，并存的疾病如高血压，糖尿病等因素有关。这些因素可以引起心耳结构和功能的改变、心耳内膜的损伤，凝血功能改变，从而诱发和促进左心耳内血栓形成。此外，左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态有密切的关系。根据左心耳造影，CT左心耳造影以及左心耳的大体解剖研究发现，左心耳可分鸡翅、风向标、仙人掌和菜花形状。心耳的内腔内凹陷多，隐窝深的结构可能容易形成血栓。临床研究显示，鸡翅形左心耳的患者，脑卒中的发生率较低，而菜花形的左心耳并发脑卒中的发生率相对较高。因此，对左心耳的形态结构可能是房颤并发脑卒中危险分层的重要因素。也许是未来决定是否行左心耳堵闭的主要决定依据。二、左心耳封堵术的临床应用 既然左心耳是血栓的窝点，那么封堵左心耳的开口就可以消除左心耳内血栓形成的基础。基于这样的假设，十多年来，进行了多项临床研究。主要目的是评价采用左心耳封堵装置的安全性和有效性。研究的主要内容是封堵装置和操作技术和临床疗效。具体的做法是经皮穿刺，通过房间隔，将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，达到预防左心耳血栓脱落引起中风的目的。2.1 正在研制和临床应用的封堵装置堵闭左心耳的关键设备是封堵器。国内外研制的封堵装置有十余种，基本结构是近似圆球形和双盘状，在心耳侧的盘片上有倒刺。已经临床应用的主要有3种：PLAATO ( Ev3 公司，美国) 、WATCHMAN (Atritech公司，美国)和Amplazer 封堵器。PLAATO因并发症和经费方面的原因已经停止了研究工作。其他的封堵器正在研制中。国内研制的封堵器在香港和北京等地正在进行临床试用。2.2 PLAATO封堵器自膨胀镍钛记忆合金球笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有倒钩。直径15-30mm。PLAATO试验共入选了111例永久性或阵发性房颤患者。5年的研究结果是在64例中，死亡7例，重症中风5例，小中风3例，可能的脑出血1例，心梗1例，心包压塞1例。每年中风发生率为3.8%，预测中风的发生率为6.8%。2006年，因严重并发症和经费问题，该研究终止。但其临床应用的结果对继后封堵装置的研究有一定的借鉴价值。2.3 WATCHMAN 左心耳封堵器镍钛合金支架的左心房面覆盖聚酯膜，心耳面开放，环绕封堵器体部装配倒钩，可使其与左心耳壁稳定固定。 PROTECT-AF研究比较使用Watchman封堵器与华法林抗凝治疗的有效性和安全性，入选的主要是有华法林适应证的卒中中-高危房颤患者，临床随访5年。主要有效终点事件包括缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。结果是封堵组主要有效终点事件发生率不劣于华法林组。然而安全性（如心包积液、器械所致栓塞等）是FDA早期未批准临床应用的主要原因之一。在PROTECT-AF研究中，所有入选患者均无服用华法林的禁忌，在PROTECT-AF研究设计中所有完成Watchman封堵器置入的患者均需服用华法林至少45天，那么对于有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者是否安全有效？ASAP（ASA Plavix feasibility study）研究入选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示器械置入成功率达93%，围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤。术后平均随访8.4月，4例发生器械相关的血栓；3例发生缺血性卒中，其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP试验结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于华法林禁忌的房颤患者，左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗。第4代Watchman左心耳封堵装置安全性和疗效的多中心前瞻性研究的EVOLVE试验目前正在欧洲进行。初步结果表明，随着器械设计上的改良，器械置入成功率和安全性进一步提高，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，但其长期疗效及安全性还需进一步随访研究。最近，美国 FDA 的专家小组几乎一致支持 Watchman左心耳堵闭装置应用于非瓣膜病房颤患者脑卒中的预防。2.3 Amplatzer心耳封闭系统2003年Meier等提出将Amplatzer房间隔缺损封堵器应用于左心耳堵闭手术中，并报道了16例房颤患者采用Amplatzer房间隔缺损封堵器进行左心耳封堵，其中1例因封堵器脱落造成栓塞而行外科手术，其余手术均获成功，在随访的5个月中，所有患者的左心耳全部完全闭塞，超声心动图示封堵器表面无血栓形成，故认为Amplatzer房间隔缺损封堵器应用于左心耳封堵简单易行，但它并不是专为左心耳设计，不易固定。继后出现Amplatzer心脏塞应用于左心耳封堵，亦是由镍钛记忆合金制成，其伞形圆盘和塞状物连接且装置远端有六对锚钩，机制包括塞状物的栓塞和圆盘的机械闭塞，Amplatzer的first-in-man注册研究入选了143例患者，置入成功率为96.4％。封堵器可重新定位，术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓形成，对二尖瓣、左肺静脉、回旋支无影响。Amplatzer心脏塞使用时不需要置入心耳过深，从而减少心包积液的发生，操作简便,无需TEE引导和全麻。国外学者在近期的会议上介绍连续100余例未发生严重不良事件，提示技术上的成熟可减少并发症的发生率。2013年，Nietlispach等介绍了单中心十年的左心耳封堵的经验，共治疗了152病人，应用专用封堵器(ACP）120例，非专用装置30例。 平均随访32月，早期与操作相关的并发症和出血为9.8%， 无死亡，中风，全身血栓栓塞。应用非专用封堵器移位的并发症为12% ，专用封堵器为2%。晚期死亡15例，其中5例为心血管病，7例为非心血管病，3例原因不明。 神经系统事件2例，外周血栓栓塞1例，大出血4例。有效性和安全性复合终点事件为7%和12%。单中心十年研究的结论是左心耳封堵很有可能替代口服抗凝治疗。Wiebe对60例应用华法林禁忌的房颤患者经皮植入ACP，其中25例有与抗凝血药物无关的出血史，63%的患者在服抗凝药物时并发出血。 操作成功率为 95 %。 平均随访时间为1.8年。根据CHADS25评分预测每年中风的发生率为5.8%，服华法林估计的每年出血风险是3.7%。 在随访期间，每年中风的发生率为0，每年大出血的并发率为1.9%。结果提示对口服抗凝治疗禁忌的患者行左心耳封堵是安全的，术后中风和出血的风险是低的。Urena等报道了加拿大7个中心对52例非瓣膜病房颤患者应用ACP封堵左心耳的经验， 术后1-3月应用双联抗血小板治疗，继后应用单一抗血小板药物。操作成功率为98.1%,主要并发症是封堵器脱位(1.9%),无围术期中风，心包积液1.9%。平均随访20个月，死亡，中风，全身栓塞，心包积液和大出血的发生率分别为5.8%,1.9%, 0%, 1.9%, and 1.9%。结果表明对抗凝药物有绝对禁忌症的心脏栓塞事件的高危患者，应用ACP后行单一和双联抗血小板治疗，血栓栓塞和出血事件的发生率均是低的(J Am Coll Cardiol 2013;62:96–102)。2.4 国产封堵装置(Lifetech LAmbreTM)已经在香港、北京、武汉等地开展临床试验。从封堵器的外观，和应用情况看，Lifetech LAmbreTM 是有希望应用于临床的左心耳封堵装置。三、存在的问题及展望目前研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量有限，仍需要更大的样本证实其远期疗效。进口左心耳封堵器昂贵，操作技术要求高，有一定的并发症。封堵器放置后早期，在封堵器表面可形成血栓，有并发血栓栓塞的风险。另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，包括高凝状态患者，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。 因此，抗凝治疗仍然是基础治疗。 对口服抗凝药物禁忌的患者，进行左心耳封堵后采用单一或双联抗血小板治疗也是可行的。 左心耳也是人体有用的器官，研究发现左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节；近来的研究发现左心耳的心肌内有多种祖细胞，推测可能参与心脏损伤的修复。因此，左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。但是，这些功能与房颤时并非中风的对患者的不良影响相比较，已经不是重要的问题。 对于心脏外科手术的房颤患者，在外科术中可进行左心耳处理，根据以往的经验，如能保证左心耳入口处结扎或缝合完全，表面不留残腔，最后能在左心耳的内膜面形成光滑的内表面，就可达到减少脑卒中并发症的目的。但是外科结扎左心耳常常存在残余分流，更容易形成血栓，因此，外科处理左心耳的方法需要改进。综上所述，堵闭左心耳是预防房颤并发脑卒中的一种有效方法，特别是为华法林的患者如房颤合并出血脑卒中的患者提供了一种有效的治疗方法。目前，技术和材料上尚不完善，如何保证完全堵闭左心耳，仍需要从技术和封堵材料上进行不断的探索和改进。从目前国外临床应用结果看，左心耳封堵治疗是有应用前景是不容置疑的。但是毕竟是一种创伤性的治疗方法，有一定的并发症，如封堵器脱落需要外科手术取出，封堵器表面可有形成血栓，引发医源性的中风。国外已经积累了一定的成功的经验，国内刚刚起步，需要认真学习和借鉴国外的经验，积极的从技术和材料上进行准备。与房颤射频消融相比，适应证可能会更广，更安全，在不远的未来，对大多数房颤房颤患者来说，可能会更多的选择左心耳封堵术。

第二军医学大学附属长海医院心内科 秦永文解放军无锡101医院心内科 宗刚军 经导管瓣膜植入术经过十多年的研究，材料和方法逐渐成熟，其中经导管主动脉瓣膜植入术（TAVI）应用最为广泛，全球累计治疗了近十万例患者。已经成为既往外科治疗无望患者的一种有效的治疗方法。其次是肺动脉瓣膜的植入，全球应用5000余例，临床应用证明方法简单，疗效可靠，安全。 对其他瓣膜病的介入治疗器械也设计和研制中，有些已经应用于临床，如二尖瓣夹合术（累计7000余例）， 经冠状窦二尖瓣环成形术，人工心脏病生物瓣衰败后的瓣中瓣技术。可谓是种类繁多，全面发展，遍地开花。而国内瓣膜病介入治疗发展缓慢，远远落后于国外，从材料研究到应用技术方面均有巨大差距。从2005年开始，在国家高科技研究发展计划“863”的资助下，我们与上海形状记忆合金公司、乐普医疗开展了广泛的合作，进行了有关瓣膜病介入治疗国产化器材的系列研究。回顾过去8年来的研究过程，我们做以下几个方面的工作，与国内同行一起总结教训，分享经验，共同推动国内瓣膜病介入治疗的发展。第一、建立了一整套瓣膜材料处理、瓣膜缝合、瓣膜功能检测的流程。我们首先对实验动物的四个瓣膜区的应用解剖进行了详细的分析，设计出了瓣膜材料裁剪的整套器材，为规模生产瓣膜提供了思路。其次，在瓣膜材料的处理上，与多家国内知名高校的生物力学实验室合作，从生物瓣膜取材，瓣膜材料的处理，瓣膜功能检测等问题上，提出了一些新的理念，基本掌握了一整套瓣膜处理方法，并重点解决了如何缝合瓣膜，如何折叠瓣膜便于输送，如何延长瓣膜寿命这几个方面的关键技术。早期研制的瓣膜支架，无论在体外疲劳测试，还是在动物体内的实验研究都获得了理想的数据，最早植入到动物体内的生物瓣膜支架是在2007年10月，到目前已经达到6年，最近的随访证实瓣膜功能良好。第二、建立了新型肺动脉瓣关闭不全动物模型、三尖瓣膜关闭不全动脉模型，急性、慢性主动脉瓣关闭不全动物模型，为瓣膜病介入治疗器材研究提供了新实验方法。所建立的动物模型均通过介入的方法实现，建立模型过程简单，效果明确。采用直管状支架植入到肺动脉瓣膜处，将肺动脉瓣挤压到血管壁，建立肺动脉瓣膜关闭不全动物模型。采用导丝穿瓣叶，进行球囊扩张的方法，将主动脉瓣叶撕裂，建立主动脉瓣关闭不全动物模型。另外，还采用钳夹方法拉断三尖瓣腱索，建立三尖瓣关闭不全动物模型。第三、新型瓣膜支架系统的研制，并进行相关的动物实验研究。最早我们考虑到右心系统压力比较低，植入瓣膜支架的可行性比较大，首先从肺动脉瓣膜支架植入进行研究。早期研制的一种类似“酒杯状”的带瓣膜肺动脉自膨胀支架，可以通过血管路径以及穿刺右心室壁的方法植入，获得了比较理想的实验效果，形成的论文发表在J Thorac Cardiovasc Surg （IF=3.63）上，设计的瓣膜支架被该期杂志录用为封面图片，并且获得了国家发明专利。此外还设计了球囊扩张的带瓣膜肺动脉瓣膜支架，同样获得了比较理想的实验效果，后续的实验观察正在进行中，有望日后申请用于临床。完成肺动脉瓣膜支架植入动物实验后，我们开展了带瓣膜三尖瓣支架植入实验研究，设计了一种“沙漏”状的双盘带瓣膜三尖瓣膜支架，进行了动物实验研究，这种新型的瓣膜支架装置被国内外的同行所认可，不仅获得了国家发明专利，相关论文发表在Journal of Surgical Research （IF=2.03），瓣膜支架的图片被国外知名专家在多次TCT会议上作为有关瓣膜支架研究进展的内容所引用，被作为一项比较有新意的研究提出。在主动脉瓣膜支架研究方面，我们也投入了较大的精力，早期设计了一种“W”型带瓣膜主动脉，成功进行了动物实验研究。后来设计一种哑铃样的带瓣膜自膨胀支架，该支架突出的特点是可以通过比较小的鞘管植入，且可以调整位置,动物实验随访半年，得到了比较理想的实验数据。最近3年来，我们与乐普公司合作研制的自膨胀带瓣膜主动脉支架，吸取了国外瓣膜支架的一些元素，同时大胆了进行了一些改进，目前正在进行大规模的动物实验,早期的结果比较喜人。同期，我们还进行了球囊扩张主动脉瓣膜支架的动物实验研究，取得了比较理想的效果，实验动物正在随访过程中。这些资料的取得必将为国产主动脉瓣膜支架产品用于临床提供实验基础。第四、一些新的瓣膜病介入治疗方法得到了实验的证实。我们首先提出了二次植入带瓣膜支架套叠法植入解决人工瓣膜衰败、金属疲劳的新观点。实验证实，经导管人工瓣膜二次植入有望成为解决生物瓣膜衰败、金属材料疲劳的首选方法，操作安全可行。相关的学术论文发表在J Thorac Cardiovasc Surg （IF=3.63）上，目前该方法已经被国外同行广泛的应用于临床。近年来，通过大量的动物实验研究，我们提出了针对重危急性主动脉瓣破裂伤，以及极高危主动脉瓣膜病的高龄老人，紧急状态下在冠状动脉开口上方植入带瓣膜支架，作为一种抢救性治疗的新方法。相关的研究已经有两篇论文分别发表在Circulation Journal（IF=3.32）、Journal of Surgical Research （IF=2.03）上。过去的几年，经导管主动脉瓣膜植入术在国内的多家心脏中心零星的开展了临床的应用，此举虽然激发国内心血管专业同道们的参与热情，缩短与国外的差距。但笔者认为，由于进口的瓣膜支架系统在我国目前还没有解决合法化使用的问题，以及昂贵的医疗费用严重制约了该技术在国内的发展，因此，短期内国内大规模开展这项技术几乎不可能。如能实现器材的国产化，则可能真正意义上解决目前该技术面临的难题。我们和国内的许多同行一样，潜心研究，充满热情，但我们也清醒的看到，要实现器材的国产化，绝非易事。面临四个需解决的瓶颈，一是实验动物模型与临床情况完全不同，如患者主动脉瓣膜钙化，瓣口狭窄，瓣上主动脉扩张，放置瓣膜支架定位容易，固定牢固。而动物实验中主动脉的解剖结构是正常的，解剖形态也不一样，导致实验中瓣膜支架的定位、固定困难。即使实验成功，应用于临床的瓣膜支架仍需要重新设计。二是审批周期长、费用高。作为三类医疗器械，按照现有审批程序，完成产品注册需要数年时间。另外送检的瓣膜材料数量大，费用高，商家不愿意涉足。三是医疗单位与企业之间缺乏非常的密切合作。需要组建多方面的高水平的研究团队，按照国际标准制定长远的研究计划。另外，还需要国家有关管理部门和SFDA的积极参与，如组织材料学和心血管专业的专家，制定相应的技术标准和具有指导作用的临床试验方案，以保证审批过程规范和有章可循。四是技术难度大。国外早期30天死亡率高达10%，随着技术进步和经验积累，死亡率已明显降低，要达到国外目前的先进水平，必须按照高水平的要求标准组建团队，强化技术培训。可通过请进来和走出去的方式，提高国内医生的操作技能，保证此项技术高水平的健康发展。参考文献：1、Zong GJ, Bai Y, Jiang HB, Li WP, Wu H, Zhao XX, Qin YW. Use of a novel valve stent for transcatheter pulmonary valve replacement: an animal study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(6):1363-9.2、Bai Y, Zong GJ, Jiang HB, Li WP, Wu H, Zhao XX, Qin YW. Percutaneous reimplantation of a pulmonary valved stent in sheep: a potential treatment for bioprosthetic valve degeneration. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(3):733-7.3、Bai Y, Zong GJ, Wang YY, Jiang HB, Li WP, Wu H, Zhao XX, Qin YW. Percutaneous aortic valve replacement using a W-model valved stent: a preliminary feasibility study in sheep. Chin Med J (Engl). 2009; 122(6): 655-8.4、Bai Y, Zong GJ, Wang HR, Jiang HB, Geng CJ, Wu H, Zhao XX, Qin YW. An integrated pericardial valved stent special for percutaneous tricuspid implantation: an animal feasibility study. J Surg Res. 2010:15;160(2):215-21.5、Bai Y, Zong GJ, Jiang HB, Li WP, Wu H, Zhao XX, Qin YW. Percutaneous valve stent insertion to correct the pulmonary regurgitation: an animal feasibility study. Chin Med J (Engl). 2010;123(21):3127-3131.6、Bai Y, Chen HY, Zong GJ, Jiang HB, Li WP, Wu H, Zhao XX, Qin YW .Percutaneous establishment of tricuspid regurgitation: an experimental model for transcatheter tricuspid valve replacement. Chin Med J (Engl). 2010;123(7):806-9.7、Zong GJ, Bai Y, Wu GY, Jiang HB, Qin YW. Percutaneous Valved Stent Implantation Above the Coronary Ostia：A New Transitional Treatment for Acute Aortic Valve Rupture. Circulation Journal. 2011 ;75(8):1872-7.8、Zong GJ, Bai Y, Gu MB, Jiang HB, Wu H, Zhao XX, Qin YW. Eighteen-month outcome of pulmonary valve stent implantation by direct right ventricle puncture: an animal study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(2):518-22.9、Zong GJ, Jiang HB, Bai Y, Wu GY, Ye GM, Chen JK, Qin YW, Zhao XX.Percutaneous valved stent implantation in the ascending aorta for the treatment of very high-risk aortic regurgitation: an animal study.J Surg Res. 2013 Jul 24. doi: j.jss.2013.06.059.10、姜海滨,黄新苗,白 元,陈 翔,宗书峰,吴 弘,马丽萍,刘宗军,李卫萍,赵仙先,秦永文.经导管镍钛合金自膨式主动脉人工瓣膜支架植入的实验研究.介入放射学杂志.2011,20(8):631-63611、陈 翔,白 元,姜海滨,朱玉峰,顾明标,叶 忠,李卫萍,秦永文.经皮肺动脉瓣置换动物实验研究.介入放射学杂志,2012,21(3):235-238.12、姜海滨,宗刚军,黄新苗,白元,陈翔,赵仙先,秦永文.经导管国产化主动脉人工瓣膜支架“瓣中瓣”置入的实验研究.中国介入心脏病杂志,2013,21(4)49-53

第二军医大学附属长海医院心内科 秦永文 、李长永急性心梗并发室间隔穿孔是少见而凶险的并发症，在溶栓年代前发生率约1-2%，此后降至0.2%。多发生在急性心梗后1周内。由于在急性心肌梗死的情况下突发心室水平的左向右分流，往往迅速出现心力衰竭、心源性休克等，内科治疗病死率高达45%-90%。经多年的临床探索，在治疗方法选择方面积累了一些成功的经验。药物治疗和心脏辅助装置的应用药物治疗是基础治疗，药物治疗的目标是减少左向右分流，增加左心室前向血流，但药物治疗效果较差。硝酸酯类扩血管药物能减少心室左向右分流，增加输出量，但可引起低血压等不良反应。强心药物或缩血管能维持血压，但可增加左向右分流。两者联合应用可能会起到取长补短的作用。为稳定病情，应尽快采用主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置，以减少左向右分流，增加舒张期冠脉灌注压，增加左心室前向血流和冠脉血流。尤其是合并心源性休克的患者，主动脉内球囊反搏的疗效已得到很多临床试验证实，当有适应证时应尽早使用。外科手术1957年Cooley医生首次采用外科手术治疗心梗后室间隔穿孔。由于室间隔穿孔后局部坏死水肿，正常与坏死心肌之间分界不清，外科手术中缝合困难，术后可发生再发穿孔，也可因手术失败，导致死亡。而延迟手术可能因病情进一步恶化，丧失手术时机。因此，手术时机的选择非常重要。目前认为对于较小的穿孔（小于15mm）、血流动力学稳定、无重要脏器衰竭、无恶化趋势或经药物和主动脉内球囊反搏治疗有效者，可适当延迟手术，一旦出现病情恶化应及时急诊手术。而穿孔较大者（大于15mm），无论有无心源性休克均应急诊外科手术治疗。美国心脏病学会和美国心脏学会建议：无论患者处于何种状态，均应积极外科手术干预。尽管强调早期外科手术，但急诊手术死亡率极高，因此理想的干预时间仍存在较大争议。Cerin等报道58例心梗并发室间隔经穿孔患者，在心梗后平均14天手术，手术和住院死亡率为52％。在1周内手术者死亡率为75％，大于3周的死亡率为16 %。有一组68例患者心梗后室间隔穿孔患者， 85%的患者在诊断后48小时内接受修补手术，30天死亡率为35%。30天存活患者，5年生成率88%，10年73%，15年51%。 结果提示早期外科治疗的结果优于内科治疗。如条件允许，应积极外科治疗。也有学者认为，对于低危患者，可予内科保守治疗，密切观察病情变化，尽量延长到心梗后4～6周再行外科手术治疗，以降低手术风险，提高存活率。外科修补穿孔的时是否需要同时进行搭桥手术，但小样本的资料显示同时搭桥并不能提高存活率（Pang et al（Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:44）介入封堵治疗近年来，介入封堵室间隔穿孔的病例报道越来越多，对介入治疗的认识也逐渐深入。国内自2001年开展室间隔穿孔的介入治疗以来，沈阳军区总院和我院以及在其他治疗的病例累计60余例，在2周内行介入治疗的病例，全部在住院期间死亡。国外也有在2周内介入治疗取得良好疗效的报道。因此，介入治疗时机的选择至关重要。介入治疗成功的经验和治疗失败或疗效差的原因有以下几点：心梗早期由于血液动力学不稳定，病情不稳定，介入治疗成功率低，死亡率极高；适当的治疗时机是心梗2周后，如能病情允许，延长至4周后行介入治疗，可明显提高介入治疗的成功率。封堵器的大小也与成功率有关，国外最大的封堵器直径是24mm，按照1:1.5选择封堵器，最大的穿孔直径应是15mm，因此大于15mm的室间隔穿孔，不宜选择介入治疗。国内厂家对封堵器进行了改进，封堵器的边长加至7mm，最大直径增加至32mm，应用范围扩大，按照1：1.5的比率可治疗缺损直径为20mm，因此扩大了治疗范围和提高了治疗的成功率。国内介入治疗病例的室间隔穿孔直径明显大于国外文献资料，我们曾成功治疗穿孔直径20mm病例。此外封堵器植入后，容易并发溶血，其原因是封堵器中阻隔膜少，孔径大，经过从早期的5层增加至7层后，溶血发生率减低，但仍有溶血发生。如能更换新型的高致密的阻隔膜，可减少溶血并发症。在介入治疗技术方面的发展和应用也对介入治疗的成功起到重要作用。目前常用的技术是保留导丝放置封堵器，其优点是当选择的封堵器不合适时，轨道仍保留，可及时更换大小合适的封堵器，避免反复建立轨道延长操作时间和增加心律失常和心衰的危险。此项技术的应用明显缩短了操作时间和提高成功率，减少了并发症的发生率。对靠近心尖部间隔穿孔，国外专家均采用经颈静脉途径送入封堵器。经静脉途径操作不方便，病人不适感重。国内基本上采用股动、静脉途径放置封堵器，实践证明是可行的。如采用非抗折鞘送入封堵器，鞘管容易打折，当鞘管打折，推送封堵器受阻时，可通过回撤鞘管或将鞘管拉向左心室侧，一般可顺畅地将封堵器送至穿孔处。另外，在封堵器释放前需要常规进行左心室造影，一般在保留导丝的条件下行左心室造影。可通过保留导丝的鞘管，送入小2F的猪尾导管进行左心室造影。当封堵器的位置不良，或未能封堵大的缺损孔时，可进一步快速从容处理。除了封堵器械和技术方面的问题外，室间隔穿孔介入治疗中还遇到的问题有封堵器移位，残余分流。早期封堵器移位或脱位，可能是坏死范围进一步扩大所致。外科手术后残余分流的发生率高达37%，介入治疗术后残余分流的发生率高达73%，中度反流18%。我们体会室间隔穿孔常常是多孔型的，介入治疗的要点是封堵大的穿孔，或尽可能覆盖入口，一般不同时放置两个或多个封堵器。介入治疗与外科治疗之间的结合也是近年来探索的一项技术。对大的室间隔穿孔，外科治疗也有较高的死亡率。有报道采用开胸小切口，经右心室壁穿刺，经室间隔穿孔处送入鞘管，放置34mm房间隔缺损封堵器， 将封堵器的左盘在左心室内的间隔处，右盘在右心室的外表面。封堵器的两盘间包括室间隔、右心室腔与右心室壁。因房间隔缺损封堵器的盘片中仅有三层涤纶膜，阻隔作用差，故在右心室表面加患者自身的心包片加固（The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ,2011,142: 231)，这样可达到完全封闭穿孔的作用。经胸经心壁穿刺的介入治疗可能也是对不宜介入治疗患者的一项可能的选择。 关于介入治疗和外科治疗的疗效比较，尚无大规模临床试验证实。但对于血流动力学不稳定的患者，介入封堵可更早的在危重患者中实施，部分或全部封堵室间隔穿孔，减少左向右分流，为下一步治疗争取时机，即可以作为一种过渡性的治疗措施（Europ Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012 ，1(1):57-9）。对于心梗3-4周后，病情稳定的患者，如有合适的封堵器械和条件，介入治疗可能比外科手术更安全。 总之，介入治疗是挽救心梗后室间隔穿孔的一种有效的救治方法，但需要把握时机，严格掌握适应证。对无介入治疗适应证的患者，应早期积极外科治疗。对于患者一般条件较差，也可选择介入与外科镶嵌治疗。另外，封堵治疗术后有可能发生溶血，因此一般先行封堵治疗，如无溶血，再处理冠状动脉病变。

房间隔缺损介入治疗中常常遇到在释放封堵器时，封堵器不能夹合在房间隔缺损的两侧，封堵器的一部分进入右心房，卡在房间隔缺损孔的中间，此种现象称为封堵器的“解纽扣”现象。主要见于大的房间隔缺损，边缘短的房间隔缺损，以及边缘菲薄的房间隔缺损。由于封堵器不能准确到达理想的部位，需要反复调整封堵器的位置，导管，鞘管和封堵器在心房内操作次数较多，操作时间长，增加了血栓栓塞和心房壁穿孔的危风险。如何认识此现象和了解处理方法对提高房间隔缺损介入治疗成功率和减低并发症发生率有重要的作用，有时事关治疗的成败。本文简要介绍解纽扣现象和处理方法。一、解纽扣现象的认识1.解纽扣现象的发生机制 见图1。发生解纽扣现象的主要原因是房间隔缺损的大小与封堵器直径之间的关系，封堵器偏小则容易出现。另外，房间隔一侧边缘较短，或是软缘，特别是房间隔缺损边缘菲薄，也是出现解纽扣现象的常见原因。当术中回撤封堵器时，封堵器的左心房盘的一部脱入右心房内，使封堵器不是放置的房间隔缺损的两侧，而是卡在缺损的中间。图1显示封堵器在释放过程中房间隔的方向成近90度达角，类似解纽扣过程。通常以为是封堵器选择偏小所致，当更换较大的封堵器时同样出现此现象。可能的原因是房间隔缺损的边缘较薄，缺乏足够的支持作用所致。2、影像特点图2。在正位透视下，封堵器呈工字形，牵拉有阻力。在左前45度加头向成角25度投照位上，封堵器未能呈现与房间隔成平行位置的工字形。3.超声特征超声在心尖四腔心切面和剑下两房心上封堵器卡在房间隔缺损处。主动脉短轴切面上，封堵器未能抱在主动脉上。二、处理方法1.左心房内塑形技术（见图3- 6）操作步骤是将输送鞘管放置在左心房内，释放出左心房盘，轻轻推送封堵器，将其顶在心房壁上，固定鞘管继续推出封堵器直至封堵器的后部在输送鞘管内1-2cm左右时，迅速向右心房方向回拉输送鞘管和封堵器，封堵器快速回弹，加在房间隔缺损的两侧。此方法在反复推送封堵器不能到达理想位置时，常常奏效。图3.封堵器的左心房盘释放，对着心房壁轻轻退送。图4 封堵器的左心房盘片固定后继续将封堵器推向左心房，使左心房盘封堵器的腰部即部分右心房盘与输送鞘管形成90度弯曲。图5，迅速向右心房方向回拉输送鞘管和封堵器，通过封堵器的弹性回弹，到达理想性的位置。图6.再通过轻轻推拉封堵器，使封堵器到位。2. 应用Hausdorf输送鞘(Cook, Bloomington, IN)：一种特殊设计的长鞘，有10F和12F两种，在其远端有双弯，两个后向弯曲有助于左心房盘与房间隔成角。在超声和X线指引下，如左心房盘开始放置位置不理想时，将封堵器收入鞘管内，逆钟向转动鞘管，将远端指下后的方向，再放出左心房盘，以保证其与房间隔平行。图7、Hausdorf输送鞘3、左上肺静脉法可应用于多数大房间隔缺损患者。输送鞘放置在左上肺静脉内，封堵器送至鞘管的远端，不出鞘管，然后退鞘管释放出封堵器的左心房盘在右上肺静脉内，封堵器呈长的葫芦状，继续回撤输送鞘管，在右心房内释放处封堵器的腰部和右心房盘，通过轻轻回拉和前推输送杆，使左心房盘回弹，两盘夹在房间隔缺损的两侧。在应用时应注意不可将鞘管插得太深和太浅，深了在释放封堵器时，封堵器的左心房盘片过多的在肺静脉内不易回弹，浅了封堵器的左心房盘释放时滑入左心房内。因此应把握适当的深度。一般以进入肺静脉内1.5cm左右。图8示：封堵器在肺静脉内，左心房盘和腰部及右心房盘均已经释放，轻轻挥拉即可回弹夹在房间隔缺损的两侧。3、右上肺静脉法当左上肺静脉法不能成功放置封堵器时，可选择左上肺静脉法。进入右上肺静脉的方法是输送鞘管放置左心房内，逆钟向转动鞘管。或通过导管和导丝先进入右上肺静脉内再沿导引钢丝送入输送鞘管，这样操作比较安全。 输送鞘管放置在右上肺静脉内后的操作过程同左上静脉法（图9-11）。封堵器的左心房盘和腰部在肺静脉内形成球形， 当鞘管到达右心房时，快速释放出右心房盘，轻轻牵拉和前推封堵器，可见迅速弹跳，封堵器快速变形，夹在房间隔缺损的两侧。 图9示鞘管放置在右上肺静脉内，封堵器送至鞘管的远端。图10示回撤鞘管，释放出封堵器的左右侧盘片。图11示封堵器回弹后，正位透视下达到理想的位置。4.导管辅助法左心房盘放出后，在从房间隔缺损孔送入扩张管到达左心房，在释放封堵器时，顶住封堵器的前上部，以防止封堵器脱入右心房。一旦放出右心房盘，撤出辅助鞘管。图12示 输送鞘管顶住左心房盘的上缘时回拉封堵器，释放出右心房的盘片(Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:30–33)。5.球囊辅助技术可应用于大房间隔缺损的介入治疗。在封堵器释放中充盈球囊在房间隔缺损处，使大房间隔缺损相对变小， 并起到支撑作用，以防止封堵器脱入右心房。6. Judkins 右冠导引导管辅助技术一般应用于封堵器小于16mm者。封堵器预先装载在8FJudkin右冠导引导管内，再经放置在左心房内的输送鞘管送入封堵器和导引导管至输送鞘管的前端， 将输送鞘管回撤至下腔静脉内，保证导引导管在左心房内，逆钟向转动导引导管，使左心房盘与房间隔平行，回拉至房间隔面，释放出腰部和右心房盘。 此项技术仅应用于小儿。上述技术的应用提高了房间隔缺损介入治疗的成功率，尚未发生这些技术应用产生的并发症，提示正确应用这些技术是安全的。值得在临床实践中尝试。

解读ACC/AHA2008成人先天性心脏病治疗指南随着先心病外科手术和介入治疗方法的不断普及, 在过去的半个世纪里，先心病患者的生存率得到了明显改善。成活至成人的先心病患者数量在急剧增加，而许多基层的医疗机构严重缺乏成人先心病的诊治经验。 为此，2008年11月，ACC/AHA制定了成人先天性心脏病治疗指南。指南中提出，成人先心病患者，无论是何种先天性畸形，均面临着诸多共同的问题，包括疾病的管理、社会心理问题、感染性心内膜炎预防、心律失常的处理、非心脏手术问题、妊娠和避孕、术后随访等，这些问题可能伴随着患者的一生，处理好这些问题至关重要。本文正是基于这样的目的，解读指南中的主要内容，总结上述问题的处理策略，为规范我国成人先心病的管理提高参考。一、成人先心病患者健康管理 指南建议，对于成人先心病患者，应该采取大型专科医院与区域性成人先心病中心相互协作，疾病筛查、健康教育、治疗与随访相结合的综合管理策略。所有的成人先心病患者，都应该有相对固定的，在成人先心病方面接受过训练，并有丰富经验的心脏病学家，为其提供“家庭式”的医疗管理。在患者在成长过程中，有关先心病的保健护理知识应不断地更新，相应的资料应该有电子文档。儿科心脏病医师必须与成人先心病医生建立联系，以方便患者在步入青年或者成年以后，接受连贯的治疗。心理方面的问题也是成人先心病患者面对非常突出的问题之一。由于先天性缺陷的存在，大约有超过三分之一的成人先心病患者存在或多或少的心理问题，主要表现为焦虑、担忧等，而在一般人群中仅有不到20%的人存在精神方面疾病。所以，成人先心病患者接受心理方面专家的指导非常必要。二、成人先心病患者预防感染性心内膜炎的建议成人先心病在心瓣膜异常、血管畸形、心腔内异常分流的病变处，存在着血流压力阶差，引起血液强力喷射和涡流。在血流的喷射冲击下，使心内膜的内皮受损、胶原暴露，形成血小板-纤维素血栓。涡流可使细菌沉淀于低压腔室的近端、血液异常流出处等受损的心内膜上。这些因素都成为了感染性心内膜炎发生的病理基础。指南中建议，必须告知成人先心病患者有发生感染性心内膜炎的潜在风险，并提供AHA关于对预防感染性心内膜炎建议的信息卡。当成人先心病患者出现不明原因的发热，极有可能存在感染性心内膜炎时，使用抗生素前应该进行血液培养，避免延误诊断。对怀疑出现感染性心内膜炎的瓣膜病患者，血液培养阴性时应行超声心动图检查。对于超声心动图诊断不明确、有人工瓣膜或异体材料植入史，复杂先天性血管解剖畸形、可能发生感染性心内膜炎的情况下，应行食道超声检查。如感染性心内膜炎诊断明确，应尽早咨询有成人先心病诊治经验的外科医生，是否进行手术干预，避免病情迅速恶化及感染异体材料。目前尚无充分证据表明预防感染性心内膜炎的治疗可以使患者获益，但对于部分高危患者采取相关预防性治疗是合理的。三、成人先心病患者心律失常的处理 成人先心病患者并发心律失常在临床上较常见。对于大部分先心病而言，心律失常是与心脏结构先天性畸形同时并存的，还有一部分先心病人并发的心律失常是疾病发展和外科以及介入治疗等有关，如长时间异常的压力负荷、容量负荷对心肌的影响、外科矫正手术后的疤痕等原因所造成。矫正型大动脉错位病人的房室结和希氏束通常在比较少见的位置，许多病人出现副的房室结，传导异常比较多见。而成人Ebstein畸形患者并发预激综合症的几率达到20%，且旁路有较强的顺行传导功能，有引发致命性心律失常的可能。指南中建议，在电生理检查或器械置入前，应完善相关的无创性检查，了解特殊的解剖畸形，以及材料植入和外科手术操作过程。对成人先心病患者心动过速的处理应该充分考虑所有的治疗方法，特别注意是否可以通过外科手术或经心导管治疗的途径根治心动过速。成人先心病的导管消融或者起搏器置入应该经过先心病培训，熟悉心脏复杂的解剖畸形，以及心律失常的专业团队完成。所有需要起搏的心内分流的紫绀病人，一般都进行心外膜起搏。而在有心脏停搏、严重血流动力学紊乱、持续室性心动过速的患者应植入埋藏式心脏电复律除颤器。四、成人先心病患者行非心脏手术 对于成人先心病患者择期行非心脏手术前，应对患者进行动脉血氧含量、心电图、心脏X线、经胸心脏超声、血细胞学及凝血功能检查等基本的术前评估。如果可能，应推荐在有先天性心脏病专科的医疗中心，由有经验的外科医生以及心脏手术麻醉师进行评估和手术。中、高危的病人术前还必须请心脏手术麻醉师会诊。对于曾经行Fontan手术；严重的肺动脉高压；紫绀型先天性心脏病；心力衰竭、瓣膜病及需要抗凝治疗的有残余分流的先心病；先心病合并恶性心律失常的患者，上述情况行非心脏手术有高危的手术风险，除非是急诊手术，其余手术必须在有先心病诊治经验的医疗中心进行。五、成人先心病患者妊娠与避孕 成人先心病女性在妊娠前及产后应该咨询专业的成人先心病专家，了解可能会出现的情况，并由专业化的医疗队伍提供有效的健康管理。必须忠告严重的成人先心病合并肺动脉高压，尤其出现艾森曼格综合征病人，以及配偶。由于有孕产妇死亡可能，应避免妊娠，指导他们采用安全有效的避孕措施。长期接受华法林抗凝治疗的妇女，孕前应告知之母体及胎儿可能发生的风险，让患者自行做出决定。另外，房间隔缺损（ASD）、小的室间隔缺损（VSD）妇女通常有很好的耐受性，围产期母亲和胎儿的死亡率无明显增高，而大部分Ebstein畸形的成人先心病女性经过适当的治疗后也能成功的完成生育。指南中还对成人先心病的遗传现象进行解释，家族性ASD并发房室传导阻滞时，表现为常染色体显性遗传，突变的位点为心脏同源转录因子NKX2-5，散发ASD遗传给下一代的风险估计在8%-10%。而Ebstein畸形的患者在没有家族史的情况下，下一代患先心病的风险大约在6%。六、成人先心病患者治疗时机选择 成人先心病患者治疗时机的选择是疾病管理的重要方面。指南对每个疾病的不同治疗手段选择的时机进行了规范。ASD患者存在单纯左向右分流、肺动脉压低于全身血压的2/3，肺血管阻力小于全身血管阻力的2/3, 或对肺血管扩张剂治疗或缺损封堵试验有反应的患者, 可考虑介入或手术闭合ASD。对于VSD患者而言，肺循环与体循环血流比值(Qp/Qs)≥2.0，且临床检查证实存在左室容量超负荷的患者，应予以闭合VSD。对于肺动脉压低于全身血压的2/3、肺血管阻力小于全身血管阻力的2/3、Qp/Qs>1.5且存在单纯左向右分流的患者，可予以闭合VSD。当成人动脉导管未闭（PDA）患者出现左心房和（或）左心室扩大、合并肺动脉高压或单纯左向右分流，或既往有动脉内膜炎病史，可经皮或手术闭合动脉导管。此时经导管介入治疗应作为一线选择。而存在肺动脉高压出现右向左分流时不是动脉导管封堵的适应证。伴有严重肺动脉瓣关闭不全且临床症状明显或运动耐量明显减低的法洛氏四联征（TOF）患者可考虑进行肺动脉瓣置换。伴有中重度右心室扩张、症状性心律失常或中重度三尖瓣返流者也可进行肺动脉瓣置换。总之，治疗时机的选择还必须结合每个患者具体的情况，在规范化治疗的同时，注重治疗个体化的原则。七、成人先心病患者术后随访处理 所有的成人先心病患者在外科手术或介入治疗后一定要进行规范的随访。ASD、VSD封堵术后3个月至1年的患者，应检查是否存在封堵器移位、磨损或其他并发症，随后定期随访。ASD封堵装置磨损，患者表现为胸痛或昏厥，应立即进行紧急的评估。大PDA的成人可能出现艾森曼格综合征，这类病人术后需要密切随访以及监测肺动脉压力的情况，了解肺动脉压力是逐渐升高，还是明显降低。外科手术后TOF有很好的血流动力学改善，但在长期的随访中仍有心源性猝死发生。室速和房室传导阻滞可能是导致猝死的主要原因。因此，TOF术后需要加强对心律失常的随访以及干预。八、结语我国成人先心病的治疗水平极不平衡，介入治疗迅猛发展，目前，全国每年完成先心病介入治疗已达到2万例，为全球之冠。我们在介入治疗方面积累了丰富的经验，比如在VSD介入治疗方面已经处于国际领先地位。国外应用的室间隔缺损封堵器引起需要安置人工心脏起搏器的比例较高，初步临床结果总结资料显示有3.8%患者需要安置人工心脏起搏器，明显高于外科手术。因此在国外未能推广应用。而在国内主要应用的是国产对称型封堵器，室间隔缺损介入治疗并发需要安置人工心脏起搏器房室传导阻滞不到0.5%，明显低于外科手术。 室间隔缺损有介入治疗适应证者可作为首选的治疗方法。在一些复杂先心病的外科手术，术后随访研究等方面还有差距。因此，我们学习ACC/AHA制定的成人先心病治疗指南时，应该在薄弱环节上多下功夫，提高我们规范化治疗水平，而在我们领先的一些疾病治疗方面，总结我们的经验，形成我们的指南，让我们先进的诊疗经验走向世界，造福于全世界成人先心病患者。（秦永文，宗刚军）

第二军医大学长海医院心内科 秦永文 宗刚军先天性心脏病( 先心病) 是常见的心血管疾病，其发病率为 8 ‰ -12 ‰。我国每年出生的新生儿中患各种先心病约有15万-20万。传统的治疗方法是外科手术， 但是外科手对机体损伤较大，有一定手术并发症且留有瘢痕，影响患者的身心健康、成家与立业。自1967年Porstmann应用泡沫塑料塞子堵闭动脉导管未闭以来，先后发明了多种封堵装置，因操作复杂，应用范围小，并发症多而未能在临床上推广应用。1997年 Amplatzer发明了镍钛合金的封堵器，并成功应用于临床。结果显示其具有安全性好、操作简便、可控制性强、并发症少的优点。特别是国产镍钛合金封堵器的研制成功，使先心病的介入治疗方法在我国迅速推广与普及，并随着治疗例数增加和随访时间的延长，其优势逐渐显现。目前，先心病的治疗方式正在发生重大转变，动脉导管未闭（PDA）接近100%，房间隔缺损（ASD）约80%，室间隔缺损（VSD）至少60%可以通过介入治疗方法完成。介人治疗已经成为有适应证的患者的首选治疗方案。本文就目前该领域的现状和进展做一介绍。 一、介入治疗数量逐年增加先心病介入治疗开始于上世纪80年代，早期主要治疗PDA和肺动脉瓣膜狭窄（PS），全国每年总例数也不到500例。经过几十年的发展，特别是新型封堵器的问世和封堵器的国产化，介入治疗技术在国内迅速普及，受益患者显著增多，2005年突破1万例/年，其后，每年按50%的递速，目前有望突破2万例/年。介入治疗的患者总数达到5万例以上。保守估计，目前我国能开展先心病介入治疗的单位不少于200家医院，较上个世纪末增加十多倍，数量还在逐年上升。2007年“先心病介入沙龙”统计，仅VSD介入治疗已突破1万例。治疗效果不断提高，根据2006年及2007年国内主要医学中心统计，连续两年技术成功率稳定在97%，介入治疗及围治疗期并发症逐年降低，已经稳定在3%左右，死亡率小于0.1%。随着技术进步与器械发展，国内许多心脏中心均有选择的开展了对少见先心病的介入治疗，例如冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂，主动脉缩窄以及复合畸形，取得了满意的效果。以上这些成绩在国际先心病介入治疗领域均首屈一指。二、封堵器的研制与创新 先心病介入治疗技术的蓬勃发展与器械的进步是密不可分的，经过近10年的基础和临床的研究，国产先心病封堵器经历了从仿制、改良到创新的过程，产品质量不断提高，治疗的范围也不断拓宽。目前国产的先心病介入治疗产品完全可以替代进口的同类产品，并在结构设计，材料选择与表面改性等方面，都有不同程度的创新，其中VSD封堵器优于进口产品。目前，国产的先心病介入治疗产品与国外产品明显不同且有优势的是VSD的封堵器。上海长海医院与有关厂家合作，于2000年研制出室间隔缺损封堵器，并于2001年12月成功应用于临床，此后在国内逐渐推广。应用中封堵器不断改进，最终定型和广泛应用的封堵器有三种，1是对称型封堵器，其优点是使用方便，传导阻滞的发生率比较低；2是细腰型封堵器，其特点是左右盘片的大小不同，目的是覆盖VSD的左心室面范围大，并减少对三尖瓣的影响，主要应用于多孔型VSD；3是零边偏心型的封堵器，适合靠近主动脉瓣的VSD，放置后可减少对主动脉瓣的影响。由于产品规格和品种多，治疗中有更多的选择，治疗效果也优于进口的单一品种。另外在封堵器的结构上也进行了改良和创新，如单铆的封堵器和全镍钛合金封堵器。其中全镍钛合金封堵器获得国家发明专利。近年来，随着我国对先心病封堵器材的深入研究和不断改进，研制出了陶瓷膜封堵器，其作用是降低由于镍离子长期析出对人体组织的不良作用，同时降低血小板黏附及溶血发生率，有利于上皮细胞、内皮细胞以及平滑肌细胞的爬行生长，形成完整的细胞包膜，从而有效减少术后血栓发生的风险。目前，生物陶瓷膜封堵器在国内13家医院进入临床试验阶段。BioSTAR生物降解封堵器的研制并成功的用于临床，为先心病封堵器材研制提供了新的方向。BioSTAR采用MP35N和镍钛合金材料作为骨架，封堵材料降解后，但最终金属骨架存留在体内，仍然存在一定的风险。因此，研究人员普遍认为，用生物可吸收材料作为骨架，研究全生物降解的封堵器将是未来的发展趋势。目前生物可降解材料聚乳酸材料在人体内已经大量应用，这为聚乳酸作为生物可吸收材料在先心病封堵器的研究和开发方面奠定了良好的基础，具有较大的可行性。 长海医院已经开始了有关可吸收材料的房缺封堵器的动物研究，初步的实验结果喜人。三、室间隔缺损介入治疗走在国际前列自从2000年镍钛合金膜部VSD封堵器应用于临床以来，VSD介入治疗步入快速发展的新时代。因镍钛合金封堵器具有操作简便、效果可靠、适应症广、安全性高等诸多优点，在短短的几年时间内，这一新技术得到了迅速推广，治疗病例数成倍增加。国内据2007年第四届先心病介入治疗沙龙报道，全国21所医院开展9311例VSD介入治疗，成功率达到96.45%，并发症2.61%，死亡0.05%。我国已经完成的VSD封堵的病例数为全球之冠，积累了丰富的治疗经验。经过近10年的探索，提高了室间隔缺损介入治疗的成功率，减少了介入治疗的盲目性。术前超声检查室间隔缺损解剖形态、部位和大小有明确适应证的患者，几乎100%可以介入成功。VSD介入治疗能否成功，术前准确的超声筛选起着决定性的作用。术前超声检查可确定VSD的部位、数目、大小、分流量、与主动脉瓣、房室瓣、腱索等结构的关系。超声检查至少有三个切面，即心尖五腔心切面、主动脉短轴切面和左心室长轴非标准切面，在这些切面上可清晰显示VSD的大小，缺损的形态，缺损与主动脉瓣和三尖瓣的关系。VSD直径在2～10mm范围内，缺损距主动脉瓣和三尖瓣2mm以上，一般均能封堵成功。随着经验的积累、技术的进步和器材的改进，上述VSD介入治疗适应证正在不断拓宽。主要体现在如下方面：1.VSD上缘距主动脉右冠瓣小于2mm的VSD：随着零边偏心型封堵器应用于临床，对于有经验的术者，多数VSD上缘距主动脉右冠瓣小于2mm的VSD可以获得成功封堵，对于没有边缘的肺动脉瓣下型VSD伴主动脉瓣脱垂者属于介入治疗禁忌证，不伴主动脉瓣脱垂患者也有成功封堵的病例报道，但应该相当谨慎，仅限于有经验的术者。2. 巨大VSD伴肺动脉高压患者：对于重度肺动脉高压伴双向分流者，可以通过肺动脉周围血管床造影、药物扩张试验、吸氧试验、试封堵试验区分是动力型还是阻力型，后者无论对于外科手术还是介入治疗均为绝对禁忌证。3. 膜部瘤型VSD ： 膜部瘤型VSD解剖复杂，常有多个出口，封堵困难，并发症相对较多。根据VSD解剖形态，选择小腰大边型封堵器或非对称型封堵器，实现封堵器个体化治疗，常可获得较好的疗效，大部分膜部瘤型VSD适合行封堵治疗。长海医院针对膜部瘤型VSD的解剖特点设计了小腰大边型的封堵器，其左心室面大，可将多个出口完全覆盖，且小腰部分与出口的直径相适应，封堵器放置后能充分伸展，达到了完全覆盖入口的目的，同时封堵器形状恢复好，不占有过多的心腔，因而不引起流出道狭窄。临床应用也显示此种封堵器治疗囊袋型VSD的即刻疗效好，只要在术中完全封堵VSD的出口，术后均无残余分流。随访期间也未发生其他并发症。4.合并传导系统异常：合并房室传导系统异常则应该相当慎重，警惕术中、术后发生高度房室传导阻滞（AVB），但也非绝对禁忌证。长海医院曾经封堵一例VSD直径17mm、年龄17岁、术前心电图 II°II型AVB患者，植入腰部直径24mm VSD封堵器，术后曾发生一过性III°AVB，一周内恢复术前心电图，随访一年无晕厥、黑朦，传导阻滞未见加重。5.外科术后残余漏： 缺损多较小，可介入治疗，但导管过VSD建立轨道时常有一定难度。长海医院曾封堵20余例，效果满意。 VSD的介入治疗在国内取得了巨大的成功，但是其在国际上尚有争议，主要是国外应用的封堵器术后传导阻滞的发生率比较高，初步的临床试验的结果是3.8%的病人需要安装人工心脏起搏器，明显高于外科手术，其安全性受到质疑。因此，该技术到目前为止，还没有通过美国FDA的批准。国内应用的主要是国产封堵器，其结构和性能上与国外的封堵器不同，每年治疗室间隔缺损5000例以上，传导阻滞的发生率低于1%，多为一过性房室传导阻滞，需要安置起搏器的极少，因此，适合行介入治疗的患者可首选介入治疗，特别是儿童患者，介入治疗对以后的身心健康和家庭幸福有着不可估量的作用。总之，VSD的封堵治疗经历了一个从不可为到大有作为的过程。最早先是肌部VSD，继而是早期被认为是禁区的膜周部VSD，然后则是几年多前还是介入治疗禁区的嵴内型、隔瓣后型、距主动脉瓣2mm以内膜部VSD、多孔型的膜部瘤的VSD，适应征逐渐扩大，而这一切均与介入器材与技术的不断发展有关。 四、一些特殊类型的先心病患者获得治疗的机会1、巨大和/或边缘不良的房间隔缺损：巨大ASD封堵成功国内外均有较多数量的病例报告 。缺损直径大于36mm的巨大ASD多合并边缘不良, 介人治疗最主要的风险是封堵器脱落及封堵器脱落至心室引起的室颤。因此对术前超声筛选、术中超声监测、术者经验及操作技巧均有较高的要求。手术是否成功对术者操作技巧依赖较大。超声检查下腔静脉侧缘时有一定的盲区，需要特别切面才可显示。通常应用经胸超声三切面为：心尖四腔心切面、主动脉短轴切面和剑下两房心切面。巨大ASD于大血管短轴常前缘无边缘或不足不是介人治疗的禁忌证。但如同时合并后缘不足时，要求下腔静脉侧有边缘方可封堵。在三个切面上，除主动脉短轴切面上的主动脉侧即前缘边缘不良或缺失外，其他切面上不可无缘，如无缘则成功的可能性极小，一般不宜试封堵治疗。巨大ASD左房相对偏小，某些特殊操作技巧如肺静脉释放法常有助于提高成功率。其封堵器多呈“Y”型夹持在升主动脉的后壁，封堵器的边缘直接接触心房壁，随着心脏的运动，可引起心房壁和与其相邻的主动脉壁磨破，导致主动脉穿孔。 因此对前上缘不良的大型ASD封堵治疗有极个别患者出现主动脉壁磨破，故前上缘不良的大型ASD封堵治疗也应慎重。2、巨大动脉导管未闭：直径≥14mm的PDA常合并肺动脉高压, 即使是外科治疗风险也较大，术前需要做严格的评估。介入治疗相对安全, 但操作有一定的难度，通常需要足够大的封堵器，目前应用的国产PDA封堵器有比较大的规格，甚至可以根据PDA的解剖形态定制封堵器，使的这一部分患者能够通过介入治疗获得成功。笔者曾以特制的直径32mm PDA封堵器成功闭合直径24mm的PDA。对于小儿的大直径的PDA，如封堵器的主动脉侧直径大于主动脉周径的50％以上者，封堵器植入后可能引起主动脉变形和狭窄。应选择与主动脉成角、主动脉侧盘片呈园弧形的封堵器。向头侧成角的大PDA，亦应选用成角形封堵器，可避免封堵器植入后引起主动脉变形和发生主动脉狭窄。3、巨大的室间隔缺损：缺损≥15mm的VSD称为巨大的VSD，常合并肺动脉高压。术前需要做严格的评估, 介入治疗有一定的难度，笔者曾以24mm对称性封堵器封堵17mmVSD获得成功。4、嵴内型室间隔缺损：随着特殊类型VSD封堵器大量用于临床，嵴内型VSD成功封堵成为可能。术前超声心动图对判断嵴内型VSD能否成功行介入治疗具有决定性的作用，可从多切面多角度观察嵴内型VSD，尤其是大血管短轴观可以测量其与肺动脉及肺动脉瓣的距离，而这恰恰是X线左室造影无法实现的。嵴内型VSD位置较高，部分患者可伴有轻度主动脉右冠瓣脱垂，脱垂的瓣膜遮挡缺损口，测量时可导致缺损口的低估。通过彩超对嵴内型VSD口大小的准确判断，对选用合适大小的封堵器、提高手术的成功率有着至关重要的作用。五、复合畸形的介入治疗随着介入技术的不断进步，先心病介入治疗技术在复合畸形治疗中发挥着越来越大的作用。对于同时具有几种不同畸形的患者而言，如果具有介入治疗适应证可以一次完成治疗。 合并有VSD+ASD，或VSD+PS，均可以通过介入手段一次完成治疗；房间隔造口术应用于成年复杂畸形或合并肺动脉高压患者的姑息性治疗, 可使部分患者动脉血氧饱和度上升，酸中毒及低氧血症得以纠正。还有一些病例采用介入与手术相结合的“杂交手术”治疗复杂先天性畸形，扩大了手术适应症和成功率。如体－肺侧支循环栓塞术可使肺动脉闭锁合并VSD的复杂畸形患者免除外科二期手术，减少痛苦和提高手术成功率。随着器械的小型化和更多专门用于复杂先天性心脏病的导管器械研制成功，复合畸形的介入治疗将向低龄化发展，尤其是新生儿和小婴儿，甚至是胎儿的介入治疗将会更加明显增加，这将可能改善一些复杂先天性心脏病的治疗后的长期效果。同时，随着多种介入治疗技术联合应用经验的积累，单纯连续使用多种介入性技术根治某些类型的复杂先天性心脏病将成为可能。六、提高了对介入治疗并发症的认识总体而言，先心病介入治疗较为安全，根据最近几年国内主要医学中心统计，先心病介入治疗及围治疗期并发症基本稳定在3%左右，死亡率小于0.1%。某些与导管操作相关并发症如血管并发症、栓塞、心脏穿孔和心包填塞、封堵器脱落、溶血、瓣膜反流等多可通过充分的术前评估、严格的病例选择、谨慎的术中操作, 合适封堵器的应用等措施减少或避免。但某些并发症如VSD或ASD封堵术后围手术期高度AVB则较难预测。随着治疗病例数量的增多及随访时间的延长，某些危及生命的迟发性并发症屡见报告，其中包括封堵器脱落栓塞、主动脉左/右心房瘘、心包积液/心脏压塞、封堵器表面血栓形成/脑栓塞、高度房室传导阻滞、二尖瓣或三尖瓣损伤、进行性左心室扩大伴心功能不全、细菌性心内膜炎、严重溶血及猝死等。这些并发症虽罕见，但一旦发生，后果均极为严重，介入医师对此应有所认识, 术前应向患者及其家属充分告知风险。术后应严格定期随访，一旦出现持续性胸闷、气短、心慌及胸痛等不适症状，应及时就诊。目前最受重视的先心病介入治疗并发症为VSD介入封堵术后的出现传导阻滞。综合分析国内目前已经公开的文献，截至2008年5月，国内共报道了69例VSD介入治疗后发生III°AVB的患者，其中女性患者明显多于男性，儿童患者较成人多见。出现III°AVB的时间最早在术中封堵器释放后即可出现，大多数出现于术后3－7天，但术后迟发性的III°AVB近来报道逐渐增多，国内解启莲等报道了一例14岁的患儿在术后13个月出现了cAVB。我们在临床上发现VSD介入治疗后发生房室传导阻滞甚至高度房室传导阻滞不仅在一些复杂病例、封堵器选择不当时出现，而且可以发生于手术顺利，封堵器大小合适、位置良好的病例。因此明确与术后传导阻滞发生相关的危险因素尤为重要。我们认为，导管封堵VSD治疗引起AVB的机制：1、VSD的解剖类型。 隔瓣后型VSD距离房室结和希氏束较近，封堵治疗时容易伤及传导系统，所以膜周VSD中的隔瓣后室间隔缺损介入封堵治疗时较容易发生传导系统并发症。2、VSD大小。VSD较大时，心脏的血流动力学改变明显，对心肌组织的影响较重，同时大的缺损边缘更容易纤维化，伤及传导组织。同时VSD越大，导致所选择封堵器的偏大，进而使得缺损边缘压力过高，直接压迫传导系统，或压迫导致缺损周围组织水肿，影响传导束，造成传导阻滞。3、患者的年龄。可能的原因是幼儿的心肌纤维发育相对薄弱，房室束发育纤细，心肌受挤压、摩擦后组织容易水肿，而且水肿范围较大，更容易累及心脏传导系统，同时婴幼儿的心脏神经体液调节和窦房结功能也未完全发育完善，容易出现心律失常。4、其他自身因素，如术前存在心电图异常的患者，术后似乎更易发生传导异常。5、手术因素。主要输送鞘过大和递送不当，建立动-静脉导丝轨道时张力过大或过度牵拉，造成缺损口组织损伤而累及传导系统，对VSD周围反复的刺激以及不合理的操作方法等均可能导致患者术后发生AVB。VSD介入治疗并发传导阻滞的机制较复杂，但是从国外和国内万余例室间隔缺损介入治疗结果看，传导阻滞的发生与封堵器的结构和性能密切相关。国外应用的VSD封堵器因张力较高，形状恢复能力强，如选择较大的封堵器在封堵器形变过程中对其周围组织产生持续张力，导致后期出现传导阻滞。通过国内外资料的比较提示传导阻滞的发生在很大程度上归因于封堵器。 七、内外科联合治疗近年来，介入心脏病学的发展，先心病的介入治疗逐渐被外科医生所接受，这是一大进步。并且逐步形成了介入与手术的联合治疗的新方法，拓宽了先心病治疗的人群，最大限度的提高治疗效果，减少并发症、降低手术的死亡率，让患者最大受益。这种内外科联合治疗称为“镶嵌”治疗，近年已经开展的“镶嵌”治疗包括：1、经导管封堵VSD残余漏，以及封堵Fontan修复术后残余交通；2、经导管体肺侧枝血管栓塞用于肺动脉闭锁+室间隔缺损根治术，是目前国内外开展最多、成功率最高、临床效果最满意的一种“镶嵌治疗”，也用于双向Glenn术后和Fontan术后的栓塞等；3、经皮血管成形术和支架植入术治疗肺动脉狭窄、肺血供依赖性的动脉导管未闭、狭窄的体肺侧枝血管、肺静脉畸形引流合并肺静脉狭窄以及多种外科手术后血管狭窄性病变；4、法洛四联症术后出现肺动脉瓣反流，进行经导管肺动脉瓣膜支架植入。八、结语过去的十年里，我国先心病的介入治疗得到了迅猛的发展，治疗的数量迅速增加，治疗方法逐渐成熟，适应证日渐拓宽。取得这样令人可喜的成绩来之不易，先心病介入治疗的进展归根到底就是想与做结合的结果，但是我们还是必须清醒的看到，国内先心病介入治疗创新的产品以及新的方法并不多。需要专家、职能部门共同努力，营造有利于创新的氛围和体制，不断推陈出新，为我国先心病介入治疗的持续发展贡献力量。

心肌梗死（心梗）后室间隔穿孔是一种较少见但极为严重的并发症，发生率约为1－3％。通常发生在心梗的1周内，也可发生在开始24小时内。 GUSTO-I 研究入选的41 000心梗接受溶栓治疗的病人中，室间隔穿孔的发生率为0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。 与溶栓治疗一样，PCI术后心脏破裂的发生率为0.23%，发生的平均时间为25.3 +/- 12.2 h。 在12小时内未行溶栓和PCI的的患者，室间隔穿孔的发生率为2.9%。内科治疗的预后差，24小时内死亡24％，1周内死亡46％，2月内死亡67％－82％。内科治疗的目标是减少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。应用血管扩张药物能增加心衰患者的左心室前向血流，但在室间隔穿孔时能否达到治疗目标与药物对肺循环和体循环的阻力降低的相对值有关。如应用硝酸甘油降低肺循环阻力，则加重左向右分流，如主要降低全身血管阻力则使血液动力学改善。硝普钠虽然明显增加左心室前向血流，但是可明显降低肺循环阻力，可能也不利于血液动力学改善。为了稳定病情，应尽快采用主动脉内球囊反搏术(IABP),可有效减少左向右分流，增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠脉血流。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液动力学进一步改善。 外科治疗也有较高的病死率。由于室间隔穿孔后早期,周围组织脆弱,修补困难。病理学观察显示心梗后坏死组织需12 天左右发生纤维化，2～4 周修补较为适宜。但是，有半数的患者在穿孔后2 周内死亡。因此，目前认为只要室间隔穿孔诊断明确，尤其是穿孔大于15mm者，无论有无心原性休克，均应急诊手术。对小的室间隔穿孔，内科治疗后，血液动力学稳定，以及重要脏器功能稳定，可等到4周后手术。Cerin等报道58例心梗并发室间隔穿孔患者，在心梗后平均14天手术。13例同时行左心室重建，47例同时行冠脉搭桥手术。手术和住院死亡率为52％。在1周内手术者死亡率为75％，大于3周手术者死亡率为16％。Dalrymple等报道29例4周后手术的患者无死亡。也有专家认为应尽可能在第一时间内进行外科手术，虽然手术难度大和死亡率高，早期手术可减少多器官功能衰竭的的发生。介入治疗因技术上简单，创伤小，近几年已成为治疗急性心梗并发室间隔穿孔的有效方法。但是尚缺少大规模的多中心的临床研究资料。Maltais等报道了51例患者中39例接受外科手术和12例行介入治疗，死亡率分别为33%和42%。Thiele等对连续29例患者行介入治疗，30天的死亡率为65%。其中合并心原性休克者和无心原性休克者的死亡率分别为88%和38%。Holzer 等报道了18例患者，在心梗后6天内完成介入治疗的有5例，其余在心梗后14－95天行介入治疗。66％的患者有心衰的症状，56％的患者为心原性休克，8例在IABP支持下经行封堵治疗。16例完成封堵，2例技术上未成功。未发生与操作有关的死亡。Holzer认为应用Amplatzer封堵器治疗心梗后室间隔穿孔是安全，有效的。对不宜行外科治疗的患者也可进行封堵治疗。本人曾先后完成了18例急性心梗并发室间隔穿孔的封堵治疗，17例操作成功。5例在1周内介入治疗者，术后全部死亡，2周后介入治疗的12例全部存活。1例因未能建立轨道导致介入治疗失败。操作过程中2例在左心室内操作导管时引起室速和室颤，1例输送长鞘进入主动脉时发生阿氏征；1例巨大穿孔，应用34mm房间隔缺损封堵器，术后出现溶血和多器官功能衰竭死亡。未出现其他严重并发症。因此，介入治疗最好在心梗2周后，患者能耐受平卧位2小时，此时行封堵治疗可能相对安全。房间隔缺损封堵器不宜治疗室间隔穿孔。近来，我们改进了封堵器的结构，增加了左心室盘的宽度，使用更方便和安全，成功率明显提高。介入治疗治疗的疗效与介入的时机、缺损口的大小，其他重要脏器的功能状态和患者的全身状况，冠状动脉病变程度、以及操作者的经验有关。在选择治疗方法时，要注意破口的大小，国内资料最大的封堵器为32mm，可以封堵24mm的缺损；破口靠近二、三尖瓣也不宜封堵治疗。 总之，急性心梗并发室间隔穿孔内科治疗疗效差，外科手术治疗创伤大，死亡率高，介入治疗已经积累了一定的经验，随着封堵器的改进和操作技术上的成熟，以及对介入治疗适应证和治疗时机的把握，介入治疗可获得理想的疗效。但是，室间隔穿孔的介入治疗不同于先心病室间隔的介入治疗，病人的情况差，风险极高，术前更需要多方面的充分准备，否则难以取得良好的疗效。

一、三个必查的切面：1．心尖五腔心切面，可较清晰显示室间隔缺损的的大小，缺损残断的长短，缺损与主动脉瓣的关系。大部分患者在此切面上可清晰显示室间隔缺损的位置，缺损与主动脉瓣的关系。但是有一部分患者在此切面上不能显示室间隔缺损的位置，此时借助彩色超声多普勒血流显像可显示出缺损的大致部位和缺损的大小。有个别患者在此部位上显示缺损距主动脉瓣3mm以上，而左心室造影则显示缺损上缘紧靠主动脉瓣，因此需要结合其他部位，特别是左心室长轴切面综合分析判断。2.心底短轴切面，观察室间隔缺损的大小，位置，在此切面上9－11点位置较合适行封堵治疗。另外，应观察缺损距离肺动脉瓣的距离，如远离肺动脉瓣也有助于判断。3.左心室长轴切面，可显示室间隔缺损上缘与主动脉瓣的关系，有助于观察缺损与主动脉瓣的关系,有无主动脉瓣脱垂。 是否有脱垂的主动脉瓣挡在室间隔缺损处。三．适合介入治疗的传声指标：（1）肌部和膜周部室间隔缺损；（2）缺损直径3-10mm；（3）缺损残端边缘距离主动脉瓣三尖瓣2mm以上；（4）左向右分流；（5）不合并其他的需要外科治疗的心脏畸形。左心室长轴切面，显示经缺损处的穿隔血流，以及缺损与主动脉瓣的关系。经胸超声心尖五腔心切面，显示室间隔缺损与主动脉右冠瓣的关系，多普勒示左向右分流,缺损距离主动脉瓣的距离大于2mm.适合行介入治疗.心底短轴切面示缺损位于11点钟处 ,为膜周部室间隔缺损,,结合心尖或胸骨旁五腔心切面,如缺损距主动脉瓣2mm以上,可以成功行介入治疗. 符合上述条件的室间隔缺损，介入治疗成功率可达到99%，特别是小的和边缘良好的室间隔缺损基本可成功介入治疗。术前超声检查可以可靠的预测成功与否。室间隔缺损介入治疗不成功的病例，主要是靠近主动脉瓣膜，靠近三尖瓣，以及缺损太大，如大于10mm，以外，极少数病例因术中出现房室传导阻滞室而放弃封堵治疗。

一.经经胸超声监测常用的切面有：1.四腔心切面：测量房间隔缺损的大小，房室环部位残端组织的长度和厚度，房间隔总长。2.大动脉短轴切面：主要观察房间隔缺损的大小，主动脉侧和其对侧房间隔残端组织的长度。3.双室流入道切面：测量房间隔缺损的大小，测量房间隔的长度，观察房间隔缺损边缘组织的长度。4.剑下两房心切面； 观察房间隔缺损的大小，上腔静脉和下腔静脉部位房间隔缺损边缘房间隔组织的长度和厚度。二.术前超声检查的主要内容：在上述切面上检查获得缺损类型、位置、数目、形态、大小、缺损边缘组织的长度和厚度的参数。三．适合介入治疗的指标：（1）继发孔房缺；（2）缺损直径大于5mm，小于34mm；（3）左向右分流，不合并重度肺动脉高压；（4）缺损残端边缘大于5mm二尖瓣、三尖瓣、冠状窦开口和肺静脉5mm以上；符合上述标准者，成功率达到98%以上。介入治疗不成功的患者，主要是部分缺损边缘无残缘，即缺损不是象窗户一样四周有边，而是呈门型，部分无边。因此能否成功行介入治疗，以下几点最为重要，也是10年来的经验教训形成的经验和体会：在主动脉短轴切面上,主动脉侧可以无缘,主动脉对侧不可无缘,无缘则不能封堵成功.两房心切面上,必须均有缘,如一侧无缘,则不能成功封堵。心尖四腔心上切面上，心房顶部无缘，则不能封堵治疗。主动脉短轴切面上显示主动脉侧有缘，主动脉对侧边缘短于5mm，成功的可能性低，如无缘则不可行介入治疗 。剑突下两房心切面，如其中一侧无缘，一般不宜介入治疗经胸超声心尖四腔心切面显示房间隔缺损，如一端无缘或短于5mm，则不适合介入治疗