湖南中医药大学第二附属医院中...科普号

邓辉，女，45岁，反复心悸、气短7个月。诉去年8月29日行椎间盘手术后，感心悸频发，腰部畏冷，随由骨科转入心内科治疗，诊断为“心律失常”，经治疗后症状好转出院。其后心悸反复发作，在省中医附一院治疗，连续服用中药6个月，病情无明显好转。2009-4-9：经人推荐来我处就诊。首诊证见：气短，感吸气非常费力，气提不上来。心悸心慌每日必发数次，动则乏力益甚，左胁肋胀痛，畏寒，舌质淡红而嫩，苔薄白，脉沉细无力。生黄芪50 白参10 升麻3 柴胡5 淮山药10 桔梗10 知母6 山萸肉15 旋覆花6 茜草10 制附片10 桂枝6 炙甘草10辨证思路：气短，感吸气非常费力，气提不上来；心悸心慌，动则乏力益甚，考虑为心、肺气虚，也就是宗气虚，宗气司呼吸以贯心脉也。左胁肋胀痛，乃宗气虚不能行血脉，脉络瘀阻。畏寒，舌质淡红而嫩，脉沉细无力，显示在气虚的同时，也有阳不足之症。故断为宗气不足，阳虚血脉瘀阻。治以升陷汤加山萸肉（生黄芪、白参、升麻、柴胡、淮山药、桔梗、知母、山萸肉）升补宗气，制附片、桂枝温补阳气，肝着汤（旋覆花、茜草）辛润通络。炙甘草调和诸药。2009-4-16 服上方7剂，左胁痛症除，气短、心悸，畏寒明显好转，时有胸闷如窒之感，呃逆，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。生黄芪30 红参10 升麻3 柴胡5 淮山药10 薤白10 枳实10 桂枝10 制附片10 竹茹10 枇耙叶10 炙甘草20 ×5帖辨证思路：左胁痛症除，系络脉以通，故方去肝着汤，气短、心悸明显好转，但未消失，宗气仍亏，仍以升陷汤加大剂炙甘草补心肺之气。畏寒、胸闷如窒，呃逆，乃胸阳不振，阴浊之邪上逆充斥心胸，方以枳实薤白桂枝汤加附子、竹茹、枇耙叶振奋胸阳、通阳宽胸、宣畅气机，降逆止呃。2009-4-22 三诊，心悸未再发作，气短明显好转，胸闷如窒症除，呃逆已止，患者信心大增，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。效不更方，上方再守5剂。

治病需明体质，这点在临床很重要，下面说两个病案。案 1.患者女性，65岁，因突发右侧肢体活动不遂入院，入院后，经检查诊断为腔隙性脑梗塞。医者入常规的西药治后，同时开了一张中药处方----天麻钩藤饮。不料，患者服药后出现全身乏力，大便不能自控，只要一咳嗽大便就自出，便质稀溏，越3日，病情加重。家属便有意见。吾查其病例，并无口干、口苦、面赤、头痛等肝阳上亢症状。问其素往情况，只要一吃凉物，就腹泻，结合其乏力、气短、纳差、舌质淡、苔薄白，脉沉细。断为脾胃阳气虚弱，其发偏瘫，乃气虚血瘀为主要病机。先以补中益气汤加石榴皮、赤石脂，2剂而泻止。后以补阳还五汤加鸡血藤、活血藤15剂，病情临床痊愈而出院。此案初之败，败在不明体质，复因不讲辨证，按图索骥使用套方。素体脾胃气阳虚衰，再予天麻钩藤饮必更伤脾胃阳气，故有大便不能自控。案2.某女，70岁，高热，畏风，咳嗽，胸闷气促2天入院。入院时症见高热、胸闷，咳吐大量黄稠痰，双下肺可闻及干湿罗音，胸片提示双下肺支气管肺炎。舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊为痰热蕴肺，方以麻杏石甘汤加减治。西药予阿奇霉素静滴。生麻黄10 生石膏60 杏仁10 炙甘草10 前胡10 芦根20 ×1剂次日晨问管床医师，其曰热退、咳减。问其转方，曰效不更方，又开两剂，吾曰必腹泻。果不其然，再进一剂，至晚八时，腹泻水样便4次。嘱其停药，重开一方，急煎再服：生黄芪30 党参15 葛根30 白术10 茯苓15 焦山楂30 石榴皮15 ×1剂次日再诊，曰22时服药，24时泻止。遂更方于下：党参15 白术10 云苓15 薏米30 芦根20 冬瓜仁10 前胡10 桔梗10 炙甘草10中西并治1周，病情痊愈出院。此案之错，亦在不明体质，吾何断以再进麻杏石甘汤必腹泻，盖患者曾多次在我院治疗，素有胸痹，屡次用方，均以温阳为主，素体阳虚。热邪既除，当中病即止，用药过剂，必伤其已亏之阳。

患者吴某，女，63岁，住院号：5711145，患者诉反复发作胸闷，活动后气促3个月，金重2天入院。现病史：患者3个月前无明显诱因常发胸闷，活动后气促，未予重视，曾在门诊服中药治疗。2007-12-8日晚突发心慌心悸加剧，遂急送我院急诊，经治疗好转回家，10日早上2点再次发作心悸，入院求治。既往有高血压病史，最高血压150/80mmHg。入院后动态心电图检查：1.窦性心律不齐，阵发窦缓（休息、睡眠）阵发窦速（活动）；2.多发性室上性早搏伴室内差异性传导，可见二联律、间位型；偶发房性早搏，房性短阵速。入院后经静单硝酸异山梨、丹参粉针、生脉注射液，口服美托洛尔、慢心律、贝那普利等，多发性室性早搏有明显控制，但患者仍感心悸、心慌难以忍受难以缓解，12月17日初诊：诉精神差、心慌，气短，胸部汗出，入夜尤甚常浸湿衣衫，失眠，晨起口干苦，查其舌质淡红，苔薄白，脉沉细。但患者的心率并不快，75次/分，律齐。就这种以自主症状为主的病来说，用西药常很难下手，为什么？客观的体征查不出什么阳性的东西来。这时候中医就可以有文章做了。开方如下：黄芪30 茯苓30 远志10 桂枝10 生龙骨（先煎）30 生牡蛎（先煎）30 黄芩10 柴胡10 白芍10 甘草10 浮小麦30 麻黄根10 12月25日再诊：诉睡眠好转，入夜可安睡4小时以上，出汗明显减少，精神好转，二便正常，效不更方，前方改茯苓为茯神15g，加丹参15g养血安神。元月1日三诊：诉昨晚头晕、乏力，气向下坠，汗出加重，夜尿频，畏风，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。改以升陷汤合桂枝汤加减：黄芪30 升麻3 柴胡5 白术10 桑叶10 党参15 浮小麦10 益智仁10 防风6 桂枝10 生白芍10 麻黄根10 煅龙骨30（先煎） 煅牡蛎30（先煎）元月4日四诊：头晕、乏力，气向下坠症状消失，无胸闷、心悸，汗出大为减轻，畏风，晨起口干苦、咽干、干呕，舌质淡红，苔薄白，脉小弦。柴胡10 黄芩10 党参15 法半夏10 桂枝10 白芍10 生姜3片 大枣10枚浮小麦10 煅牡蛎30（先煎）元月7日五诊：服前方，睡时偶有每夜一次少量汗出，余已无明显不适。效不更方，前方稍损再进。柴胡10 黄芩10 党参15 法半夏10 桂枝10 白芍10 浮小麦10 煅牡蛎30（先煎）元月11日，汗止无明显不适，予以出院。

这是个门诊病号，2009-7-1初诊。女性，30岁，益阳市人，其母因“结肠癌术后”在我处诊治很久，疗效很好。2008年5月10日陪其母复诊，说其其病头痛反复发作10余年，每发以疲劳、受寒为诱因，由于工作忙，所以近年几乎每隔三、两天就发，头痛难忍，纳可，寐欠佳，问其月经，每来前小腹胀，经少，期短，有瘀块。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。断为气虚血瘀，方以补中益气汤加减。白参10 生黄芪30 升麻3 柴胡5 白术10 当归15 陈皮6 丹参20 川芎30 蔓荆子10 藁本5 全虫（研末吞）3 蜈蚣（研末吞）1条 ×5剂方以补中益气汤益气升阳，丹参、川芎活血通脉止痛，但应注意此二味治疗顽固性头痛，剂量要大。蔓荆子、藁本祛风散寒止痛，久病入络，故以虫类之品全虫（研末吞）、蜈蚣剔痰祛瘀止痛。 2009-7-13又陪其母来诊，诉服上方后，头痛十愈七、八，很少发作，发宜极轻，且时间很短，又自持前方购5剂，近月几乎不再发作。要求更方，再巩固，问其月经经期基本正常，但量仍少，经前腹胀，乳不胀，舌质淡红，苔白，脉沉细。更方如下：白参10 生黄芪30 当归15 丹参20 川芎10 全虫（研末吞）3 蜈蚣（研末吞）1条 香附6 炮 姜3 炙甘草10×5剂

叶天士医案导读前 言爱爱医的很多热爱中医朋友很希望我能重新接着大家写点什么，由于工作过于繁忙，一直没有新稿和大家见面。偶然和紫竹在网上碰面，她希望我能继续为爱爱医的朋友说点什么，说实在的，尽管我临证20多年，先后从师多人，但真属于自己的心得还不多，应该说，还是认真读书的时候，著书写文章的资历还不够。紫竹建议我给大家讲一点叶案，想想也只能如此了，和大家一起学习一下《临证指南医案》应该是不错的主意。不敢说是讲座，只能把自己学习叶案的一点体会告诉大家，权且将本项讲座称之为《叶天士医案导读》。怎么学呢，我看和大家一起按照《中医内科学》的体例一个病一个病的共同学习叶天士的医案，选择其中有代表性的医案和大家一起共讨论叶氏的临证经验，希望大家从中有所收获。环球中医网第一章 叶氏生平及著作简介叶天士（1667～1746）名桂，号香岩先生，晚年又号上津老人，是我国清代著名医学家，享年八十岁。其先世自安徽歙县迁吴，居苏州上津桥，即今阊门外渡僧桥下塘。家系世医，祖叶时，父叶朝采，皆以医术闻名。3天士幼受家学熏陶，兼通经史子集，聪明颖绝。年十四父丧，即习医，从学于父之门人朱某。叶天士博览勤学，兼采各家之长。朱君以平日朝采（叶氏之父）之教教之，天士很快深得其蕴，见解渐至朱君之上。又在居住苏州的歙人陈敬通诊所学习中药的炮制与司药。天士好学不倦，闻某人善治某病，即叩门求教，如当时名家王子接、马义元、周扬俊、张路玉等均等。深得“周扬俊四名家之精”，“学余杭陶华、旁及东垣、子和、丹溪，于是乎医道大进，察脉望色，听声写形，言病之所在，如见五脏症结，临证立方，不执已见，故而治疗多奇中常常择善而从，凡闻悉有擅长医道者，不论山遥路远，必前往师以礼事之，执业未久。已闻名于时，十余年时间其先后拜师十七人。”世人皆知叶天士在温病学上的贡献最大，为清代著名温热（吴门）学派的代表人物之一。其脱却传统的《伤寒论》诊疗体系，主张温病与伤寒分论，并创立了有别于六经的卫气营血、三焦等辨证施治纲领，其学术思想及治疗体系，对后世产生了很大影响。然叶氏贯彻古今医术，对内科、妇科、幼科、眼科亦都有丰富临证经验。一生诊治不辍，著作甚少。世传之书，均由其门人或后人编辑整理而成。现存的著作主有《温热论》、《临证指南医案》、《幼科要略》、《未刻本叶氏医案》、《叶案存真》、《种福堂公选良方》、《叶天士晚年方案存真》等。其中《幼科要略》为叶氏手订。0叶天士身居苏州，与徽商过往甚密。徽州（新安）名医辈出，医著浩繁，其常与徽州人氏相互考订药性。据民国《歙县志义行》载：歙县潭渡黄晟（字东曙，号晓峰），兄弟四人以盐商起家，时居扬州，请叶天士到其家中，聚友人共同考订药性。黄氏兄弟有“青芝堂”药铺和木刻园，即佐天士使城中百姓疾病得以治疗，又为天士刻制《临证指南》医书。由此可见，叶天士在医学上的成就，与新安医学不无渊源关系。叶氏一生行医，深知医命关天，不可草菅人命。叶天士临终之际告诫后人“医可为而不可为。必天资敏悟，读万卷书，而后可借术以济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也”。其子奕章、龙章，门人吴蒙、陆禹川、毛丕烈、王钟岳、吴正学、周仲升、吴坤安均能传其学。关于其医疗事迹，在《苏州府志》、《清稗类钞》等均有记载。