晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 ---中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction,简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻,是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨,而且可能还要承受因放弃治疗,或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示,对于不能手术解除的恶性肠梗阻,采用合理治疗措施,可以有效缓解症状,改善患者的生活质量。临床调研发现,国内临床医师对晚期癌症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距,临床医师迫切需要得到晚期癌症MBO治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要针对无法接受常规手术治疗,或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO专家共识旨在为临床医师处理MBO提供诊断、治疗的参考意见,提高MBO患者的生活质量。 概 述 1. 恶性肠梗阻的发病情况 国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)、结直肠癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%,鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位,胃癌并发MBO的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%),>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%,占癌性大肠梗阻的37%。 2. 恶性肠梗阻的病因 明确病因对MBO的治疗有重要意义。MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。 (1) 癌性病因:癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。 (2) 非癌性病因:如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%~48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。 3. 恶性肠梗阻的病理类型 (1) 机械性肠梗阻:这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括:肠腔外占位性MBO,由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致;肠腔内占位性MBO,由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致;肠壁内占位MBO,如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。 (2) 功能性肠梗阻:又称动力性肠梗阻,是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛,导致肠运动障碍,以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。 4. 恶性肠梗阻的病理生理变化 恶性肠梗阻发生后,肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。 正常情况下,消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。人体消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约8000 ml。肠梗阻发生后,肠腔内液体积聚在梗阻部位,导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张,肠壁变薄,肠道对水电解质吸收的能力下降;同时肠壁表面积增大,肠腔内液体分泌量进一步增加,形成分泌—扩张—分泌的恶性循环。尽管肠道运动不能使肠内容物通过,但肠道仍然持续不协调蠕动,这进一步加重肠梗阻近端肠道的扩张。梗阻肠道的“扩张—分泌—运动”活动引发了MBO一系列临床症状(图1)。梗阻肠腔内压增高,导致肠壁静脉回流障碍,毛细血管及小静脉淤血,肠壁充血水肿。随着病情进展,肠壁动脉血运受阻,动脉内血栓形成,肠壁坏死、穿孔。肠壁充血水肿还可导致前列腺素(PG)、血管活性肠肽(VIP)等炎性因子分泌增多,从而增加细胞膜通透性,进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时,肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿,瘤体增大,进一步导致病情恶性循环。肠腔内大量液体积聚,细菌繁殖,引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒,病情严重时引起多器官功能衰竭,最终导致休克、死亡。 诊 断 1. 临床表现 MBO大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等(见表1)。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。 表1 恶性肠梗阻的常见症状和特点症状性质梗阻部位和原因特征性表现呕吐间歇性或持续性十二指肠、小肠梗阻多见,出现早;大肠梗阻在晚期也可出现呕吐。胆汁样呕吐物大多无臭味,提示梗阻部位为上腹部难闻的、粪便样呕吐物可以是结肠梗阻的首发症状。恶心间歇性或续性绞痛程度和部位因梗阻近端扩张肠道的不同而变化肠腔内气体和液体蓄积;小肠梗阻时,脐周剧烈疼痛、间歇期短;大肠梗阻时,疼痛较轻、位置较深、间歇期较长。急性发作的剧烈疼痛,逐渐加重或疼痛部位固定, 可能提示穿孔或回肠、结肠绞窄;腹部触诊时疼痛加重,可能提示腹膜刺激或肠穿孔。持续腹痛程度和部位可变由腹膨胀、肿瘤和(或)肝脏肿大造成口干常与抗胆碱药不良反应或口腔护理不够相关,也可能与严重缺水、代谢异常相关。便秘间歇性或持续性完全性肠梗阻时,排便和排气消失;不全性肠梗阻时则间歇出现不排便。腹泻肠道细菌导致粪便液化表现2. 影像学检查 (1) X线腹部平片:诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象,如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。结合临床表现,可以诊断肠梗阻及梗阻部位。 (2) 腹部CT扫描:推荐在有条件的情况下,作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部CT可评估肠梗阻部位及程度,还可能评估肿瘤病变范围,为决定进一步治疗方案(如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等)提供依据,同时还可用于术后随访。 (3) 胃肠造影:上段小肠梗阻(口服造影)和结直肠梗阻(灌肠造影)有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是,钡剂虽能提供清晰的对比影像,但因不能吸收,可能导致严重的梗阻,MBO禁忌使用;推荐使用水溶性碘对比剂,该造影剂可提供与钡剂相似的影像,并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动;鉴于腹部CT的广泛使用,目前临床较少使用胃肠造影技术诊断MBO。 3. 诊断要点 根据病史、临床表现和腹部影像学检查诊断恶性肠梗阻。MBO诊断要点包括: (1) 恶性肿瘤病史; (2) 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗; (3) 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便; (4) 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失; (5) 腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。 治 疗 1. 治疗总则 治疗目标:改善生活质量。 治疗原则:个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿,决策治疗方案。 治疗方法:手术治疗、药物和其他姑息治疗。 2. 手术治疗 MBO手术治疗的指征、方法选择等并无定论,存在高度的经验性和选择性。 手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法之一,但应严格掌握手术指征。仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、单一部位梗阻,并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择的适宜患者,手术可以达到最佳的缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。 Zoetmulder等的研究显示,在手术治疗受益的患者中,手术治疗的无梗阻生存时间略优于药物治疗。但对一些不适于进行手术治疗的MBO患者,手术不但没有治疗作用,反而会给患者带来额外的痛苦和负担,应该选择其他治疗方法控制症状。研究显示,手术治疗的症状缓解率为42%~85%,并发症发生率为9%~90%,死亡率为9%~40%,复发率为10%~50%。 (1) 手术治疗目的:主要目的是缓解患者的症状,改善生活质量;次要目的是延长生存时间。 (2) 手术治疗效果评价指标:症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度;生活质量,能够经口进食,能够接受固体食物,肠道功能恢复程度,术后肠梗阻持续缓解>60天等;生存时间,多数学者认为,术后生存时间>60天,可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。 (3) 手术治疗适应证:粘连引起的机械性梗阻;局限肿瘤造成的单一部位梗阻;对进一步化疗可能会有较好疗效的患者(化疗敏感者); (4) 手术治疗绝对禁忌证:近期开腹手术证实无法进一步手术;既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移;累及胃近端;影像学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运动功能障碍;触及弥漫性腹腔内肿物;大量腹水,引流后复发。 (5) 手术治疗相对禁忌证:有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难);腹腔外疾病(如广泛转移、胸水);一般情况差;营养状态较差(如体重明显下降,甚至出现恶液质,明显低蛋白血症);高龄;既往腹腔或盆腔放疗。(6) 可选择的手术方案:松解粘连;肠段切除;肠段吻合;肠造瘘。 3. 药物治疗 治疗目标:不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时,控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。 药物种类:止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素类药及抗分泌药。 用药要点:药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药;静脉给药最好经中心静脉置管给药;可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。 (1) 镇痛药 ①阿片类药物 可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者,首选芬太尼透皮贴剂,或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短,其代谢产物易产生严重不良反应,故不推荐使用。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。强阿片类药治疗时,应重视个体化滴定用药剂量,防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。此外,对于未明确病因的肠梗阻患者,应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。 ②抗胆碱类药 抗胆碱类药包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等,可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障,因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。 (2) 止吐药 ①促动力药 药物为甲氧氯普胺(胃复安)。适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛,故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。 ②中枢止吐药 根据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗组胺药,如茶苯海明、塞克利嗪。(3) 激素类药物 地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险,因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。 (4) 抗分泌药 ①抗胆碱类药 如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用,抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。由于抗胆碱类药具有抑制消化液分泌的作用,因此即使无腹部绞痛的MBO也可以选择使用。可引起口腔干燥、口渴等不良反应。 ②生长抑素类似物 奥曲肽 可有效控制MBO的恶心、呕吐症状,其作用优于抗胆碱类药。在MBO早期,奥曲肽与促胃肠动力药联用,可能逆转MBO恶性进展,其与促胃肠动力药、中枢止吐药等联用安全有效。国外大量研究证实,与抗传统抗胆碱类药相比,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分泌量。对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻,奥曲肽仍然有效。同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松,不仅可缓解症状,而且可协同促进肠运动功能快速恢复,逆转肠梗阻。 长效奥曲肽 单次肌肉注射,每月1次,用药后的血浆药物浓度持续稳定,克服了奥曲肽作用时间短、必须每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点。长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状,增强患者用药的依从性。Matulonis等研究证实,奥曲肽短期治疗有效的MBO患者,换用长效奥曲肽,可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO患者。 4. 其他治疗 (1) 补液 补液适用于存在脱水症状的MBO患者。MBO患者的口干、口渴症状有时可能与静脉或口服补液量无关。口腔护理和反复吸吮冰块、液体或涂唇膏等措施,可能减轻口干、口渴症状。 补液方法 静脉或皮下输液。静脉补液方法长期应用会给患者带来不适和不便,因此长期静脉补液仅适于有中心静脉置管的患者。与静脉输液相比,皮下输液具有方便、安全、有效和费用相对低廉的优点,可以在家中使用,是无中心静脉置管患者的可靠选择。 补液量必须注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应。研究显示,每日肠外补液量>1 L者,可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为1~1.5 L。 补液成分 5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压,促进利尿,并影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统。可选择性使用高张溶液,抑制体液潴留的恶性循环。经皮下输液补钾时需要密切监测。有文献报告,轻度低钾患者经皮下输液方式补钾,其氯化钾浓度范围为10~40 mmol/L。经皮下输液补钾的安全性数据尚不充足。 (2) 全胃肠外营养(TPN) TPN的主要目的是维持或恢复患者的营养,纠正或预防与营养不良相关的症状。TPN在MBO治疗中的作用存在争议,其一方面可延长患者的生存时间,另一方面可导致并发症,延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗,仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。Cozzagliao等的研究结果显示,TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分>50%,而且预期生存时间>2个月的MBO患者。 (3) 自张性金属支架 自张性金属支架可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者,禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高,在MBO的应用价值存在较大争议,因此应根据患者个体情况谨慎选用。多项临床研究结果显示,自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通,术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。 (4) 鼻胃管引流(NGT) NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。NGT可产生严重明显不适感,引起鼻咽部刺激、鼻软骨腐蚀、出血或换管或自发性脱出等并发症。 (5) 胃造瘘 胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者,慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)。PEG创伤小,是首选的胃造瘘方法。83%~93%胃造瘘患者的恶心、呕吐症状可能明显缓解。胃造瘘及间歇减压后,还可允许患者少量进食,让患者“恢复”胃肠道的积极功能状态,从而避免使用NGT所致的身心痛苦。 总 结 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织制定。参与该共识制定的专家包括癌症姑息治疗、肿瘤内科、肿瘤外科、普通外科、妇科肿瘤、影像学科等多学科领域的数十位全国知名专家学者。MBO专家共识的制定工作经历了临床调查研究、成立专家组、文献查阅、综合分析、撰写草案、多学科专家咨询研讨会、专家审议修改等多步骤工作。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版是在借鉴欧洲姑息治疗学会MBO治疗的指南及国外经验的基础上,结合国内临床实际情况,经过专家们一年多的努力达成的共识。晚期癌症及终末期癌症患者MBO治疗的主要目标是改善生活质量。MBO的治疗总则是个体化姑息治疗,应该根据患者疾病的阶段、病因及表现、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿,决策治疗方案。 由于晚期癌症MBO患者的个体病情及临床处理十分复杂,而且目前MBO的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题,因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践,进一步完善晚期癌症MBO处理的专家共识。
对于年轻女性乳腺癌患者,我们应追求对局部有长期较好控制的保乳治疗,应在与患者充分沟通的前提下,合理制定治疗方案。对乳腺癌保乳手术的局部复发应主要通过初始治疗中对乳腺癌病灶局部的处理和术后辅助治疗加以控制,即合理选择适合保乳人群,除外多中心或多灶性病变;保证术中切缘阴性;术后乳腺放疗对瘤床进行加量照射;根据辅助治疗指南进行术后辅助化疗和内分泌治疗;坚持长期随访,早期发现局部复发并进行治疗。我国女性乳腺癌的发病特点与西方有所不同,其中之一是发病高峰年龄前移,在40岁后已出现乳腺癌发病率的增加。根据WHO关于青年的定义,45岁以下属于青年人群,因此,我国有相当一部分青年乳腺癌人群,她们有着更为积极的社会生活状态,对自身形象的要求也更高。20世纪90年代以来,随着对乳腺癌认识的不断深入以及一系列大型前瞻性随机对照临床研究证实,保乳手术加术后放疗与传统改良根治术的疗效相近,保乳治疗已逐渐被医师和患者所接受。保乳治疗的适应证及禁忌证目前,对保乳治疗的适应证尚存在分歧,美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)B06试验将保乳治疗的适应证界定为:肿瘤最大直径≤4 cm;肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结;肿物可活动;肿物与皮肤、胸肌等无粘连;肿瘤与乳房比例适中,肿物切除后外观可接受。由于东方女性乳房普遍偏小,我们认为在采取保乳治疗时,肿物的最大直径不应超过3 cm。虽然各肿瘤中心对保乳治疗适应证的界定有所差异,但对禁忌证基本上已达成共识。2008年,《美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南》对保乳治疗的禁忌证进行了总结:绝对禁忌证包括既往乳腺或胸壁放疗、妊娠期间放疗、钼靶提示弥漫的可疑或恶性钙化、病灶广泛且无法通过单一切口的局部切除达到切缘阴性和良好外形以及病理证实切缘阳性;相对禁忌证包括累及皮肤的活动性结缔组织病、肿瘤>5 cm、灶状阳性切缘、已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女以及≤35岁的年轻女性。值得我们重视的一点是,该指南把年龄≤35岁的年轻女性列入保乳的相对禁忌人群,虽然有研究者认为,保乳治疗对于该人群的意义更为重要,但年轻女性乳腺癌有其自身特点,对这部分人群选择保乳治疗仍须谨慎。年轻乳腺癌的特点年轻乳腺癌有其自身的特点,如肿瘤偏大、雌/孕激素受体多为阴性、组织分化差、腋窝淋巴结受累及脉管受侵犯的风险高以及容易携带乳腺癌易感基因BRCA1/2的突变等。年轻女性乳腺癌难于早期发现,患者就诊时往往肿物偏大,保乳术后局部复发风险相对增高。难于早期发现的原因可能包括致密型乳腺钼靶X线的诊断率不高、对年轻女性缺乏定期有效的乳腺癌筛查等。有研究提示,乳腺超声和磁共振成像(MRI)可早期发现年轻乳腺癌,并可了解肿瘤浸润范围以及是否存在多中心或多灶性病变,有助于判断患者是否适合接受保乳治疗。对于年轻乳腺癌患者,在保乳手术前应进行充分的乳腺影像学检查,评估肿瘤大小,除外多中心病灶,并设计手术切除腺体的范围。乳腺MRI可对保乳手术的决策起到很好的辅助作用。乳腺癌发病年龄越小往往提示存在携带乳腺癌易感基因的可能性越大。BRCA1基因突变携带者40岁以前罹患乳腺癌的风险是20%,70岁前的风险是80%。对于存在BRCA1或BRCA2基因突变的年轻乳腺癌患者,因考虑到以后残余乳腺和对侧乳腺癌复发或新发的风险,可行患侧乳腺癌改良根治手术、对侧预防性乳房单纯切除联合乳房再造。从治疗和预防乳腺癌的角度来说,这种治疗方法可能比保乳手术更为合适。保乳治疗后的局部复发问题有研究提示,年轻女性乳腺癌患者保乳治疗后往往有较长的生存时间,但每增加1年生存时间,乳腺癌局部复发的风险累计增加1%,这提示我们须重视年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发问题。保乳治疗的目的是提高患者的生活质量,但如果在保乳治疗的同时须面临较高的局部复发风险时,则须慎重考虑是否选择保乳治疗。 年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发高危因素除了肿瘤自身特点外,还与治疗因素相关。其中一个治疗因素是外科手术,包括手术范围、切缘状况和外科医生的熟练程度。充分且恰当的外科切除范围是降低保乳术后局部复发的基础。保乳手术乳腺切除术式包括肿物切除、区段切除和象限切除等。象限切除范围较大,局部复发的风险最低,但术后乳腺外观差;肿物切除虽对乳房外形影响最小,但术后乳腺局部复发风险有所增加。因此恰当的区段切除可较好地平衡局部外科根治和术后美容效果。对年轻乳腺癌患者行区段切除至少应保证2 cm的安全边界,术中冰冻病理检查确保切缘阴性。韦罗内西(Veronesi)等的研究表明,保乳手术切缘阳性患者的局部复发风险是阴性患者的1倍(17.4%对8.6%)。一项荷兰研究发现,40岁以下乳腺癌患者接受保乳手术后,切缘阳性者10年局部复发率高达58%,而切缘阴性者10年局部复发率为15%,表明对年轻乳腺癌患者行保乳手术时应务必保证切缘阴性,否则局部复发的风险会大大增加。另一个影响局部复发的治疗因素是术后的综合治疗。放疗作为保乳治疗的重要组成部分,其作用在多项大型临床试验中得到证实,保乳术后的全乳放疗已作为规范写入各种指南。由于年轻乳腺癌患者局部复发的风险高于老年患者,因此放疗作为局部控制的重要手段对年轻患者不可或缺。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)22881/10882试验对5569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳术后局部复发情况进行了研究,中位随访5.1年的结果显示,与40岁以上患者相比,40岁以下乳腺癌患者局部复发率明显增加,而对瘤床进行加量照射可将40岁以下患者的局部复发率从20%降至10%。目前保乳术后的放疗主要采用三维适形及调强技术,从而使对靶区的照射更均匀、对周围组织的影响更小。乳腺癌作为全身性疾病,术后的全身治疗如化疗、内分泌治疗的作用日益凸显,对降低乳腺癌保乳术后局部复发风险亦有重要作用。EORTC 10854试验纳入2795例乳腺癌患者,将其随机分为单纯保乳手术组和保乳手术联合术后36小时内CAF(环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶)化疗1周期组,结果发现,年龄<43岁是局部复发的独立危险因素,联合1周期化疗后年龄<43岁的患者局部复发风险大大降低。对于受体阳性的年轻女性乳腺癌患者,5年内分泌治疗可降低全身转移或局部复发的风险。保乳治疗后的心理关注对年轻女性保乳手术前及术后随访中的心理变化不应忽视。尤其须指出的是,患者接受保乳术后第一个月的心理状态如焦虑、压抑、对自我情感的控制等都优于接受乳房切除的患者。但随着时间的延长,保乳患者往往会因局部复发的风险而产生焦虑,此时更须专业医生给予指导,使患者在生理和心理上得到全面的康复。来自“中国医学论坛报” 张嘉庆 程琳
年轻乳腺癌患者在西方国家较少见,但在我国乳腺癌患者中所占的比例较高。对于“年轻”的定义,一般指30岁、35岁或40岁以下,但多数人将35岁以下定义为“年轻”。国外资料显示,35岁以下女性乳腺癌的发病率仅为1.9%,而根据我们的资料,30岁以下乳腺癌占同期收治乳腺癌的2.6%。肿瘤流行病学研究发现,东方人群乳腺癌具有发病年龄早于西方人群的特征。年轻乳腺癌患者的生物学行为及患者再次发生乳腺癌的风险均与年长患者不同,这就导致了对这两个群体治疗策略的不同。临床、病理及生物学特点年轻乳腺癌患者具有以下特点:①较年长患者分期更晚,即使两者分期相同,年轻患者的预后也更差,这是由两组患者不同的生物学行为造成的;②更易出现骨髓微转移;③大部分是浸润癌,约70%为浸润性导管癌;④肿瘤细胞恶性程度高,并且多具有脉管瘤栓、广泛的导管内癌成分、人表皮生长因子受体2(HER2)过表达(阳性率为26%~44%)、雌激素受体(ER)阴性(阴性率为39%~80%)、S期细胞比例高以及P53和Ki-67过度表达等特点;⑤基底样乳腺癌或三阴性乳腺癌常见,在30岁以下乳腺癌患者中,34%为基底样乳腺癌,而基底样乳腺癌的总体发生率为14%~16%。治疗策略手术由于年轻患者可能具有侵袭性更高的组织学特点(广泛的导管内癌成分,细胞分级差,伴脉管瘤栓)以及更高的阳性切缘发生率,故一般认为年轻患者接受保乳手术治疗(BCT)后的局部复发(LR)率要高于年长患者。然而,目前关于年龄对局部复发的影响还有争议。有证据表明,治疗手段的改善可降低接受BCT的年轻患者的LR率。一项研究显示,切缘阳性、不确定、阴性的35岁以下患者的LR率分别为50%、33.3%和20.8%。这充分说明了须更加谨慎地处理年轻患者的切缘状态。另一项随机研究表明,放疗局部加量可使<49岁患者的5年LR率由19.5%降低到10.2%。相似的,他莫昔芬(TAM)可使<49岁导管原位癌患者的LR风险降低38%,而>50岁患者的LR风险只降低了22%。尚没有证据表明,接受BCT年轻患者的总生存(OS)率会降低。目前仍缺乏根治术后年龄对LR影响的权威性研究结论。切缘阴性、放疗局部加量的应用和辅助性全身治疗均可降低BCT后年轻患者的LR风险。年轻并不是BCT的禁忌证。内科治疗辅助化疗能有效降低<50岁患者的复发风险。部分原因是在年轻患者中ER阴性者的比例较高,而且其肿瘤的生物学行为也不同于年长患者。年轻患者接受术前化疗可以降低疾病分期,使其更适于接受BCT,而免于接受影响美观的根治术。但目前尚没有关于新辅助化疗改善生存的报道。口服TAM 5年是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准治疗。芳香化酶抑制剂不适用于绝经前乳腺癌的治疗。卵巢去势也可能是一种有效的治疗方法。去势的方法包括卵巢切除和放疗,也可使用促黄体生成素释放激素(LHRH)类似物来达到可逆的药物去势。早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)的荟萃分析证实,<50岁的患者可以从单独的卵巢去势治疗中获益。此外,一些随机研究结果说明,卵巢去势±TAM,与环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF)化疗的疗效相似。圣加仑(St.Gallen)的专家共识建议,卵巢去势联合TAM可用于部分绝经前具有中度复发风险患者的辅助治疗。一项临床研究发现,与环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶(CAF)化疗+戈舍瑞林相比,CAF+TAM+戈舍瑞林治疗能显著改善预后(5年无复发生存率分别为78%和67%)。妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略妊娠哺乳期乳腺癌(即与妊娠有关的乳腺癌)是指在妊娠期或产后1年内确诊的乳腺癌,其发病率占所有乳腺癌的0.2%~3.8%。70%妊娠哺乳期乳腺癌发生在30岁以下患者。我们曾回顾性分析了我院于1980年1月至2000年5月收治的129例30岁以下乳腺癌患者的临床资料,妊娠哺乳期乳腺癌占24.8%,与国内外报道相近。浸润性导管癌是妊娠哺乳期乳腺癌最常见的病理类型。大部分患者肿瘤分化差,常伴有脉管瘤栓。一般认为,妊娠哺乳期乳腺癌患者的预后较差。然而,纽金特(Nugent)等报告,妊娠哺乳期乳腺癌患者的5年生存率为57%,而非妊娠哺乳期乳腺癌患者为56%,无显著性差异。另外,达林(Daling)等发现,乳腺癌确诊前2年内有生育患者的预后要劣于确诊前5年内无生育的患者。原因可能是前者免疫监视能力的降低和妊娠期间激素水平的升高。妊娠和哺乳期前炎症状态引起的乳腺组织退化可能是这部分患者转移率较高的原因。在前述回顾性研究中,研究者在比较(非)妊娠哺乳期乳腺癌的生存后,又根据临床分期、腋淋巴结情况进行比较,也未见有显著性差异。因此我们认为,妊娠哺乳期乳腺癌只要分期与非妊娠哺乳期乳腺癌相同,且接受了正规的综合治疗,其预后可能并不差。妊娠哺乳期乳腺癌患者在妊娠期可能需要化疗,但应避免使用烷化剂,因其有严重的致畸作用而且有较高的致流产率。这类患者可使用蒽环类药物为基础的联合化疗方案,因其对胎儿的危害较小。国外学者报告,通过对52名母亲妊娠期间接受过CAF治疗的孩子进行随访发现,化疗并发症的发生率较低,孩子均很健康,在学校中的表现良好。然而,即便如此,对于是否须继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均应与患者充分沟通、权衡利弊后再作决定。小结 年轻患者的乳腺癌侵袭性较强,预后较差。与年长患者相比,接受保乳手术的年轻患者可能具有更高的局部复发率。预期寿命、生育问题和化疗导致的卵巢早衰风险是对年轻乳腺癌患者应关注的独特问题。因此,在治疗前对年轻乳腺癌患者的身体和肿瘤状况仔细评估、制订合理的治疗策略、更多关注这部分患者的社会心理问题,无疑将有助于提高其治疗效果。来自“中国医学论坛报”——徐兵河
从广义上讲,癌痛分为2类:第一类是持续性基础(背景)疼痛,即长时间持续稳定的疼痛,通过定时给予固定剂量阿片类药物治疗,可缓解疼痛至可耐受水平;第二类为爆发性癌痛,以散在发生、瞬间疼痛加剧为特征,疼痛强度可超出患者已控制的基础疼痛水平。已有研究显示,爆发性癌痛平均发作时间为30分钟(1~240分钟),64%的爆发性癌痛持续时间低于30分钟,87%事件性疼痛低于60分钟。爆发性癌痛虽有平均30分钟的自限性,但其疼痛强度可由中度疼痛快速达到剧烈疼痛。 第11届欧洲姑息治疗年会共有4场爆发痛相关专题演讲,涉及爆发性癌痛的定义、评估方法、病因、分类、新疗法、新药等各研究领域,此外,还包括爆发性癌痛对患者身体、心理及经济负担影响的专题研讨。从这些专题演讲中,可以看出癌痛治疗理念以及人们对导致癌痛治疗效果不佳现状的认识均有所完善或提高。现将大会有关爆发性癌痛的研究进展作一简要综述,与读者分享。进一步明确爆发性癌痛定义及特点所谓爆发性癌痛(BTCP),是指对于已形成相对稳定、持续、适当控制的基础(背景)疼痛的患者,其短暂疼痛强度增强的感受。爆发性癌痛不是单指一种疼痛,而是包括一系列不同性质的疼痛。因此,其诱发因素有多种(如肿瘤相关、治疗相关等),病理、生理机制也可能不同(如伤害性疼痛、神经源性疼痛及复合性疼痛)。而由于诱发因素、病理、生理机制等相同,爆发性癌痛与基础疼痛的关系最为密切。 不同患者之间,其爆发性癌痛的临床特征存在显著差异,而对于同一患者,随着时间的推移,其疼痛特点也会发生变化。然而,爆发性癌痛常常被患者报告为频繁发生、急性发作、持续时间短、强度为中至重度。口服吗啡并非控制爆发性癌痛的理想药物 使用救援药物是规范性癌痛的基本治疗方法。与定时用药不同,救援药物是需要时使用。对于活动性疼痛或非自发性疼痛的患者,药物应在预计发生疼痛前使用。许多患者最常使用的救援药物为阿片类镇痛剂,而不是非阿片类镇痛药物或辅助镇痛药物。 救援药物的传统用法是口服固定剂量的即释或速释吗啡(或其他阿片类镇痛药物),然而从药效学和药代动力学学角度考虑,口服吗啡或氢吗啡酮、羟考酮等阿片类镇痛药物并非治疗爆发性癌痛的理想药物,因其并不符合事件性爆发性癌痛的特点。口服吗啡镇痛起效时间慢(20~30分钟),达到峰值作用需60~90分钟,因而导致镇痛作用延迟或不能及时缓解疼痛,而药物作用持续时间长(3~6小时)也增加了副作用。 胃肠道外途径给药的吗啡属于快速起效(5~10分钟)的镇痛剂,反复给药可延长作用时间。但由于其临床使用复杂或患者不愿意采用胃肠道外给药的方法,因而限制了胃肠道外途径给药的吗啡在临床上的应用。新药及新疗法 爆发性癌痛的治疗体系包括评估、针对疼痛病因的治疗、疼痛本身的治疗(针对症状治疗)及再评估。鉴于爆发性癌痛包括一系列不同性质的疼痛,因此,并无一项适合于所有患者治疗的“金标准”,而可能需要制定个体化的治疗策略。爆发性癌痛合理治疗方法的选择依赖于疼痛相关因素(包括病因、病理、生理机制及疼痛的临床特点)和患者自身因素(包括疾病分期、患者的状态和偏好)。 理想的救援药物有如下特点:有效、起效迅速、作用持续时间短、耐受性好、副作用小、患者愿意使用、容易获得且费用低廉。 芬太尼口腔泡腾片 一种含有芬太尼的甜唐锭,可通过口腔黏膜迅速吸收。在临床研究中,芬太尼口腔泡腾片镇痛起效较吗啡、羟考酮和氢化吗啡酮更迅速(P
食管癌的发病率在世界上排第8位,死亡率居第6位,每年全世界新发患者约40万(Homs MYV, v.d.Gaast A,Siersema PD,et al.2008)。食管癌在我国以鳞癌为主,在西方发达国家以腺癌为主。中国的食管癌发病率在肿瘤中居第4位,其治疗失败的主要原因是远处转移、局部肿瘤未控制及复发。作为全身性治疗手段,化疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。从20世纪80年代至今,食管癌的化疗方案多采用顺铂与5-氟尿嘧啶的联合化疗方案,有效率在新辅助化疗中为40%~58%(Gebski V,Burmeister B,Smithers BM,et al.2007),在姑息化疗中为25%~35%(Enzinger PC,Ilson DH,Kelsen DP.1999)。近5年来,不断有研究探索新一代化疗药物对食管癌治疗的疗效,主要集中于晚期食管癌的姑息化疗。本文介绍食管鳞癌的姑息化疗、新辅助化疗、辅助化疗的进展。姑息化疗以往的食管癌姑息化疗多采用顺铂(Cisplain,DDP)与5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)的联合化疗方案,有效率为25%~35%,中位生存时间为6~9个月,主要副作用为粘膜炎和骨髓抑制,但至今仍没有循证医学证据,证明姑息化疗能延长晚期食管癌患者的生存。2006年Homs等(Homs MYV, v.d.Gaast A,Siersema PD,et al.2006)发表了晚期食管癌化疗的Meta分析,收集了7个随机对照临床试验(n =1 284),结果表明,以DDP联合5-FU为主的姑息化疗并不能延长晚期食管癌的生存。近年的研究多以新一代化疗药物与DDP或5-FU联合的方案治疗晚期食管癌。1.卡培他滨(capecitabine, Xeloda,希罗达)卡培他滨是口服氟尿嘧啶类药物,在胃肠道以原药的形式快速吸收,在肝脏和肿瘤组织内被代谢成有抗肿瘤活性的5-FU。Lee等(Lee J,Im YH,Cho EY.2008)进行的Ⅱ期临床试验采用Xeloda 1 250 mg/m2 p.o. bid d1~d14和DDP 60 mg/m2 i.v.d.d1 每21 d(XP)方案作为一线化疗治疗晚期食管鳞癌患者45例,有效率为57.8%,26例部分缓解(Partial response,PR),无患者达到完全缓解(Complete response,CR),无进展生存期(Median time to progression,TTP)4.7个月(95% CI,2.5~7.0),中位生存时间(Median survival time,MST)11.2个月(95% CI,8.5~13.9),副反应中常见的是厌食(18/191,9.4%)与中性粒细胞减少(33/191,17.3%),手足综合征发生率仅为3.1%(6/191),毒性易控制。另一位学者Lee等(Lee SS,Kim SB,Park SI,et al.2007)进行的研究对48例M1a期的患者采用2个疗程的XP(Xeloda 1 000 mg/m2 p.o. bid d1~d14和DDP 60 mg/m2 i.v.d. d1 每21 d),然后再使用54 Gy的放疗+同期单周方案XP(800 mg/m2 p.o. bid d1~d5和DDP 30 mg/m2 i.v.d. d1)共5个疗程,M1a期食管鳞癌的患者TTP为8.4个月(95% CI,5.5~11.3),MST为13.8个月(95% CI,10.4~17.3)。Xeloda服用方便,粘膜副反应小,目前的小样本试验显示疗效似乎优于5-FU,有待于Ⅲ期临床试验进一步验证。替吉奥(S-1)也是一种口服氟尿嘧啶类药物,由替加氟(FT)、吉美嘧啶(CDHP)及奥替拉西(Oxo)组成的复合物。在日本,S-1已被批准治疗晚期胃癌、结直肠癌、非小细胞肺癌、头颈部癌症。多项研究显示,S-1是广谱安全的抗癌药物。有3篇个案报告(Seike J,Yoshida T,Honda J, et al.2006;Kanamori N,Fujii M,Takahashi T,et al.2007;Seike J,Matsuoka H,Yuasa Y, et al.2008)报道,晚期食管癌患者采用含S-1的联合化疗方案后达CR,但目前仍无Ⅱ期临床试验或小样本的回顾性研究数据报道,仍有待于研究。2.紫杉类药物紫杉类药物能促进微管的聚合和稳定,阻断有丝分裂,抑制肿瘤生长,具有广谱的抗肿瘤效果,同时具有一定的放疗增敏作用,且毒副作用易于耐受,目前在食管癌化疗中的应用比较广泛。Huang等(Huang J,Cai RG,Meng PJ,et al.2006)开展了采用紫杉醇+DDP(紫杉醇 175 mg/m2 i.v.d.d1 和 DDP 40 mg/m2 i.v.d. d2~d3 每21 d)作为一线方案治疗晚期食管鳞癌的Ⅱ期临床试验(n =30),中位疗程数为3个,结果显示,有效率59.3%,CR 5例(18.5%),PR11例(40.7%),TTP为5个月(1~23个月),MST为9.7个月(1~23个月)。17.9%的患者发生3至4度中性粒细胞减少,副反应容易控制。Zhang等(Zhang XD,Shen L,Li J,et al.2007)的研究也采用紫杉醇+DDP(紫杉醇 175 mg/m2 i.v.d. d1和DDP 75 mg/m2 i.v.d. d1 每21 d)作为一线方案治疗晚期食管鳞癌的临床试验(n =47),共接受2~6个疗程的化疗,化疗有效率为42.6%,之后非随机分为两组,放疗组21例,非放疗组26例,结果显示,非放疗组的TTP为5个月,MST为11个月,放疗组的TTP为13个月,MST为10个月。Cho等(Cho SH,Chung IJ,Song SY,et al.2005)的研究运用紫杉醇+DDP(紫杉醇 90 mg/m2 i.v.d. d1和DDP 50 mg/m2 i.v.d. d1 每14 d)作为二线方案治疗晚期食管鳞癌患者32例,有效率为41%,MST为7个月,1年生存率28.1%,2年生存率7.1%。多个小样本研究将多西紫杉醇+奈达铂(Osaka Y,Takagi Y, Hoshino S,et al.2006;Kanai M,Matsumoto S,Nishimura T,et?al. 2007;Fujita Y,Hiramatsu M, Kawai M,et al.2008)方案用于晚期食管鳞癌的二线治疗,MST为7~11.4个月。紫杉醇的作用比较肯定,可进行Ⅲ期临床试验。3.长春瑞滨(vinorelbine, NVB)NVB的作用机制和紫杉类药物相反,抑制微管聚合而促进其解聚,从而抑制有丝分裂。Conroy等(Conroy T,Etienne PL.2002)对71例初治的晚期转移性食管鳞癌患者予以NVB+DDP(NVB 25 mg/ m2 i.v.d. d1,d8和DDP 180 mg/m2 i.v.d. d1 每21 d)方案化疗,有效率33.8%,TTP为3.6个月,MST为6.8个月,主要毒性反应为中性粒细胞减少。长春瑞滨和紫杉类药物联合对晚期食管癌也显示出一定的疗效。Airoldi等(Airoldi M,Cortesina G,Giordano C,et al.2003)报道对20例晚期食管鳞癌患者采用NVB+多西紫杉醇方案(NVB 20 mg/m2 i.v.d. d1,多西紫杉醇 80 mg/m2 i.v.d. d1 每21 d)化疗,最多使用6疗程,有效率为60%,MST为10.5个月。疗效有待于进一步研究。4.喜树碱类药物喜树碱类药物通过抑制拓扑异构酶I而产生细胞毒作用,研究发现与DDP联合有相互协同作用。Lee等(Lee DH,Kim HT,Han JY,et al.2008)利用Irinotecan+DDP(Irinotecan 65 mg/m2 i.v.d. d1,d8和DDP 30 mg/m2 i.v.d. d1,d8每21 d)方案治疗晚期食管鳞癌患者32例,有效率为31.3%,TTP为4.4个月,MST为9.6个月,1年生存率27.4%,50%的患者出现3~4度中性粒细胞减少。Irinotecan单药对于DDP治疗失败的晚期患者仍有一定疗效。Burkart等(Burkart C, Bokemeyer C,Klump B,et al. 2007)的Ⅱ期临床研究显示,对于14例DDP治疗失败的晚期食管鳞癌患者,采用单药Irinotecan化疗(Irinotecan 100 mg/m2 i.v.d. d1,8,15,每28 d),TTP为2个月(1~8个月),MST为5个月(2~16个月)。5.奈达铂(nedaplatin,NED)NED是第二代有机铂类抗癌新药,是DDP的类似物。Xu等(Xu RH, Shi YX,Guan ZZ,et al.2006)的Ⅱ期临床研究,比较NED+5-FU与PF方案对晚期食管鳞癌的疗效(n =52),NF组30名,PF组22名,结果显示,NF组的有效率高于PF组(29.62% vs. 22.72%, P 6.卡铂(carboplatin)卡铂在晚期食管鳞癌的姑息治疗报导较少,Jiang等(Jiang Y,Qiu XH,Yang YX,et al. 2006)的研究采用了卡铂+甲酰四氢叶酸+5-FU方案治疗晚期食管鳞癌32例,有效率为46.86%,MST为9个月,相比顺铂方案,该方案的胃肠道反应很小,其疗效有待于进一步研究。综上所述,新一代化疗药对于晚期食管鳞癌的疗效未明确,Xeloda和紫杉醇的疗效比较好,有效率接近50%,MST约10~11个月,NVB和伊立替康的疗效似乎与传统的方案疗效相当,NED与多西紫杉醇联合为晚期食管鳞癌的二线治疗提供更多的选择。但目前的依据多来自小样本的Ⅱ期临床研究,亟待Ⅲ期临床试验以明确各种药物的疗效。另外,奥沙利铂(Oxaliplatin,L-OHP)、吉西他滨(Gemcitabine,GEM)在食管腺癌的姑息治疗中也有一定的疗效,但在食管鳞癌的姑息治疗方面甚少报道,其疗效也有待于研究。新辅助化疗20世纪80年代开始应用以顺铂、5-Fu为基础的术前联合化疗方案,之后顺铂和5-Fu联合化疗方案成为治疗食管癌的标准方案,有效率约40%~58%(Gebski V, Burmeister B,Smithers BM,et al.2007)。术前化疗一般为2~3个疗程,术前化疗与手术之间的间歇期为2~4周。进入上世纪90年代后期,随着紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、奈达铂等新一代化疗药物的应用,也开始应用于食管癌的新辅助化疗,并多于新辅助放疗结合共同治疗食管癌。Polee等(Polee MB,Tilanus HW,Eskens FA,et al.2003)的Ⅱ期临床试验中,运用紫杉醇+DDP(紫杉醇 180 mg/m2 i.v.d. d1和DDP 60 mg/m2 i.v.d. d1每14 d)的新辅助化疗方案治疗50例食管癌患者(47例鳞癌,3例腺癌),ⅡA期1例,ⅡB期16例,Ⅲ期21例,12例分期不详,患者接受3疗程化疗,有效的患者再接受3疗程化疗,之后接受手术,结果显示,化疗有效率为59%,MST为20个月,1年生存率68%,3年生存率30%。2007年,Gebski等(Gebski V,Burmeister B,Smithers BM,et al.2007)的Meta分析,收集了8个术前化疗并手术与单纯手术的随机对照临床试验(n =1 724),并收集了10个随机研究(n =1 209)比较新辅助放化疗并手术与单纯手术的疗效,总的结果显示,术前化疗可使食管癌患者的死亡相对危险度减少10%,(HR 0.90;95% CI 0.81~1.00;P =0.05),并可使食管癌患者的2年生存率增加7%,即为减少一个病例的死亡而需要接受化疗的病人数(风险降低的绝对值的倒数)为15人;术前放化疗也可降低食管癌患者的死亡风险(HR 0.81;95% CI 0.70~0.93;P?=0.002),可使其死亡相对危险度减少19%,并可使食管癌患者的2年生存率增加13%,即为减少一个病例的死亡而需要接受放化疗或化疗的病人数为8人。由此提示,术前放化疗比术前化疗更加有效。因此,更多的研究采用新一代化疗药物进行新辅助放化疗。在新辅助放化疗中,紫杉醇的研究比较多。Hsu等(Hsu FM,Lin CC,Lee JM,et al. 2008)回顾性分析了127例接受同期放化疗的食管鳞癌患者,比较紫杉醇+DDP(TP)和PF方案的疗效,患者均为Ⅱ~Ⅲ期,44例接受了根治性放化疗,83例接受了新辅助放化疗并手术治疗,TP组患者57例,PF组患者70例,最终两组患者的生存没有统计学差异,但TP组的pCR率为41%,而PF组为27%。Lin等(Lin CC,Hsu CH,Cheng JC,et al. 2007)的研究采用TP方案的新辅助放化疗治疗中晚期食管癌,入组97例患者,鳞癌92例,腺癌5例,最终61例患者接受了手术,26例患者接受根治性放化疗,有效率64%,pCR率为25%,TTP为15.6个月,MST为28.8个月。2008年,荷兰已启动新辅助放化疗的Ⅲ期临床试验(CROSS试验),该试验化疗方案为紫杉醇+卡铂,有望明确新辅助放化疗并手术的疗效。中山大学肿瘤防治中心(杨弘,傅剑华,胡祎,等. 2008)于2000年1月~2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的Ⅱ期临床试验,连续收治符合入组条件的胸段局部晚期食管鳞癌患者42例。术前放化疗方案:去甲长春花碱 25 mg/m2,于第1、8、22、29天静脉注射,或 5-FU 2.4 g/m2于第1~3、22~24天持续72 h静脉注射,及DDP 75 mg/m2,第1、22天静脉注射,同期采用常规分割放疗2.0 Gy/d,每周5天,总量40 Gy。放化疗结束4~6周后,施行食管癌切除,重建消化道。全组42例,其中41例完成术前放化疗,术前放化疗的临床有效率83.3%;40例进一步接受手术,R0切除率97.5%,病理完全缓解率为23.8%。全组1、3、5年生存率分别为66.9%、54.5%、44.9%,中位生存时间为43.4个月;1、3、5年无病生存率分别为61.1%、48.7%、39.5%,中位无病生存时间为32.7个月。术前放化疗引起的骨髓抑制、肺毒性、食管毒性,多数为1~2度,无术前放化疗的毒副反应导致无法手术或死亡。术后肺部感染、严重心律失常、围手术期死亡率分别是22.5%、20%、5%。结果表明,术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率,明显降低食管癌的分期,有望提高局部中晚期食管癌的生存率。辅助化疗2008年,Zhang等(J Zhang,H-Q Chen,Y-W Zhang,et al. 2008)进行的Meta分析,收集了6个手术并术后辅助化疗与单纯手术的随机对照临床试验(n =1 001),结果显示,术后辅助化疗未能延长食管癌患者的生存,进一步分层分析显示,在出现区域淋巴结转移的患者中,有延长生存的趋势(OR 0.763;95% CI 0.538-1.083;P >0.05)。作者还报道了食管癌辅助化疗的回顾性研究结果,试验中总共入组270例食管癌患者,化疗组90例,未化疗组180例,平均年龄化疗组53.81岁(34~68岁),未化疗组56.06岁(30~77岁),两组均只有4.4%为腺癌患者,均有大约74%的患者接受食管癌三野淋巴结清扫手术,化疗方案为顺铂(25 mg?m-2?d-1,第1~3天)+氟尿嘧啶(375 mg?m-2?d-1,第1~5天)+亚叶酸(135 mg?m-2?d-1,第1~5天),3周为一个化疗周期,术后7周内给药,计划接受4~6周期化疗。其研究结果显示,术后辅助化疗未能延长食管癌患者的生存,但可以延长ⅣA期患者的生存,未化疗组26例ⅣA期患者的1、3年生存率分别为75%、25%,化疗组22例IVA期患者的1、3年生存率均为100%(P =0.01)。之前Malthaner等(Malthaner RA,Wong RK,Rumble RB,et al. 2004)的Meta分析结果也显示,术后辅助化疗未能提高食管癌患者的预后。因此,目前极少有临床试验研究新一代化疗药对食管鳞癌辅助化疗的作用。但以前的临床试验多以DDP+5-FU化疗方案为主,新的化疗药在有效率、副反应、运用便利性都优于传统方案,所以,我们认为运用新的化疗药物对于中晚期食管鳞癌进行术后辅助化疗是未来的一个研究方向。综上所述,目前食管癌的化疗发展缓慢,在姑息化疗、新辅助化疗、辅助化疗领域均无明确结论与标准方案。主要原因是:西方发达国家多为食管腺癌,其临床研究中食管鳞癌患者多为少数,得出的结论难以应用于食管鳞癌的治疗;我国虽为食管鳞癌高发国家,但缺少严格的前瞻性随机对照临床试验。对比其他肿瘤,如乳腺癌、肺癌,其化疗、分子靶向药物的研究发展十分迅速,且目前的研究热点已集中于3个方面:由大概病理分型向具体病理分型发展,如肺癌以往只分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌,现在化疗要考虑到腺癌、大细胞癌或鳞癌;由表型(Phynotype)向基因型(Genotype)发展,如应用吉非替尼治疗非小细胞肺癌,以往只考虑EGFR有无表达,现在需考虑EGFR的19、20、21位点有无突变;由基因是否表达向表达多少发展,如应用赫赛汀治疗乳腺癌,不但要考虑CerBb-2有无表达,还需考虑其是否过表达。分子生物学的转化研究极大的促进了肿瘤治疗的发展,也为肿瘤个体化治疗的实现提供了可能。我们有些医生认为食管癌的化疗疗效差,没有研究的前途,其实上世纪末晚期肺癌的治疗中位生存期也只有8个月,同样很差,经过尽20年的研究,其中位生存期延长至1年,现在结合分子分型选择患者进行治疗,中位生存期可达2年,食管癌同样有很好的研究前景。目前肿瘤药物治疗的发展十分明确,我们作为食管鳞癌的高发国家,不能坐等发达国家的研究进展,而且由于不同人种的遗传差异,我们也无法照搬其他国家的研究结果,我们应开展自己的临床试验,过程中重视分子生物学的转化性研究,寻找与食管鳞癌治疗相关的分子标志物,并在世界的食管癌学术领域取得应有的地位,这一事业势在必行,且十分迫切。杨 弘 综述,傅剑华 教授 审校
卡波西肉瘤又称多发性特发性出血性肉瘤,是一种多中心起源的由血管和梭形细胞混合组成的恶性肿瘤。KS可分为四种形式,分别是古典型、非洲型、移植后型(医源性)、AIDS相关型(流行性)。在艾滋病流行之前,KS非常罕见,主要发生于70岁以上的老年男性,分布于东欧、阿拉伯人、地中海起源民族中。自从艾滋病开始流行后,KS发病率大幅上升,这主要归结于艾滋病相关型KS发病率的大幅上升。关于KS的发病机制,目前认为由于免疫系统缺陷,正常内皮细胞在某种血管生成因子的刺激下持续增生,从而导致KS的发生。许多研究表明艾滋病相关型KS的发生发展直接和机体免疫能力(CD4)相关联,CD4越低,其发病率越高,在患者开始HAART治疗的初期即免疫重建期,KS的发病率明显升高。近年来的研究还表明某些病毒的感染可能与KS发病机制相关,其中最重要的是人疱疹病毒8型(Human Herpesvirus 8, HHV-8)又称KS相关病毒(Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus, KSHV)。在KS病灶组织中HHV-8/KSHV的检出率可达95%,但由于KS内皮细胞中HHV-8/KSHV DNA常为阴性,其在肿瘤转化中的作用机制尚不明确。目前关于HHV-8在KS发生发展中的作用以及针对HHV-8治疗仍在研究当中。自1985年发现首例艾滋病病人以来,我国艾滋病感染人数逐年上升。据联合国艾滋病规划署、世界卫生组织和卫生部联合专家组评估,截至2011年年底,估计我国存活艾滋病病人15.4万;当年新感染4.8万,死亡2.8万,艾滋病在我国已进入广泛流行阶段Ⅲ,流行趋势相当严峻。随着抗HIV治疗的广泛开展,艾滋病患者生存时间的延长,KS成为威胁患者生命的重要因素。了解和认识艾滋病相关KS有助于提高对艾滋病相关型KS的诊断和治疗水平。然而我国有关艾滋病相关KS的报道及相关资料较少,作者就于博茨瓦纳弗朗西斯敦市医院工作期间所诊治的艾滋病相关KS患者104例,对其临床表现、治疗方案、疗效及其影响因素进行分析总结。能否及时诊断是影响KS预后的重要因素之一,充分了解KS的临床表现,从而避免误诊漏诊是对肿瘤科医师的基本要求。我们分析了104例患者的首诊时临床特点,总结如下:在本研究中最常见的临床表现是皮肤损害(皮损),达94例(90.4%)。皮损累及部位由高到低分别是四肢(68.3%)、躯干(33.7%)、头颈部(22.1%)。由于艾滋病相关KS最常见的临床表现为皮损,且皮损的颜色及形态可多样化,所以艾滋病患者出现皮肤改变时,应高度怀疑合并KS的可能,并行进一步检查明确。KS患者还可以出现肿瘤性水肿,主要发生于下肢,部分患者可出现象皮肿样皮肤变化。当下肢淋巴水肿不伴有皮损时,比较容易被忽视。肿瘤性水肿也是KS较为常见的症状,本研究中有21例患者(20.2%)出现该症状。本临床研究中有19例(18.3%)患者出现口腔黏膜病变,又称KS口腔烙,通常表现为无症状性牙龈或软腭上红色或棕色斑块,是KS比较有特征性的临床表现,对临床诊断有较大的指导意义。此外,当KS累及内脏器官,如肺部、胃肠道受累时,可出现相应的临床症状,包括:咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血、腹痛、腹泻、体重下降及便血,但无临床特异性。KS的治疗包括抗HIV治疗(HARRT)、化疗、局部治疗等方法。HARRT治疗是KS的一线治疗方案,反应率大于50%,研究还表明HAART治疗能减少KS发生率,减弱其侵袭性。然而对于HAART治疗无效的患者,行进一步的全身化疗±局部治疗是必须的。早期KS的化疗主要以阿霉素、博来霉素、长春碱类及依托泊甙等组成的单药或联合化疗方案,但近年来逐渐被脂质体蒽环类抗生素、紫杉酚等新型药物替代。脂质体蒽环类抗生素能延长药物半衰期,增加药物在KS组织中的积累,其副作用与ABV及BV疗法相比减轻,已成为治疗系统性KS的一线药物。紫杉酚类治疗Kaposi肉瘤有效率高,缓解时间长,已成为一线药物失败后的选择药。虽然ABV、BV及依托泊甙等方案疗效略逊于脂质体蒽环类抗生素,但是由于药物价格低廉,具有脂质体蒽环类抗生素等无法比拟的疗效性价比,在经济不发达地区仍是控制KS的重要手段。在104例患者中,CR l4例(13.5%),PR 49例(47.1%),SD 28例(26.9%),临床获益率(CR+PR+SD)为87.5%,证明以阿霉素、博莱霉素、长春碱类、依托泊甙的单药或者联合化疗方案仍是治疗KS的有效方案,取得满意的疗效。除了系统化疗外,局部治疗也是控制KS的重要手段,对局限的Kaposi肉瘤可以取得满意的效果。应注意的是治疗中应尽量少用类固醇激素,研究已证实皮质类固醇可以刺激梭形细胞细胞的增殖及促进HHV8基因的表达,而梭形细胞及HHV8和KS的发生发展密切相关。AIDS Clinical Trials Group (ACTG)把患者分为2组,Good risk组生存期优于Poor risk组。在对疗效的分析中,我们观察这2组对化疗±局部治疗的反应是否有区别。结果显示:Good risk组88例,临床获益80例,临床获益率为90.9%;Poor risk组16例,临床获益11例,临床获益率为68.7%,P<0.05,证明两组治疗效果有明显区别,Good risk组对化疗反应更好,这可能是预后优于Poor risk组的因素之一。本研究中,未累及肺部组(P0)84例,临床获益79例,临床获益率为94.0%;累及肺部组20例,临床获益12例,临床获益率为60.0%,P<0.05,表明肿瘤累及肺部是影响疗效的重要因素之一。由于KS的发生和发展和机体的免疫力密切相关,因此我们还观察治疗效果和患者免疫系统(CD4)之间的关系。在临床获益的91例患者中,CD4细胞数治疗前后对比有统计学差异,P<0.05。病情进展的13例患者,治疗前后无统计学差异,P>0.05。结果提示患者在治疗有效的同时,机体免疫力也逐渐恢复,而治疗后患者CD4未见明显提高,是疗效不好的指标之一,这和其他研究表明治疗后CD4是影响患者预后的重要因素相吻合。因此我们认为CD4可作为化疗疗效的观察指标。艾滋病相关型KS是一种发病机制复杂的疾病,其临床表现多样化,最常见具有特征性的临床表现为皮损,抗HIV治疗及系统化疗±局部治疗是其传统的治疗方法,疗效明确,可有效控制病情。近来研究方向则更多侧重于针对参与发病机制的因子的治疗,包括抗血管生成药、抗HHV-8治疗等。越来越多的药物进入了KS治疗的临床研究,如sorafenib、pomalidomide、imatinib ,然而其推广应用仍需进行大规模临床研究。
在国内当了那么多年的肿瘤内科医师,见过许许多多不同类别的肿瘤,自然也经历过不同的患者及家属,体验他们的希望,他们的悲伤以及他们的无奈。后来应中国卫生部及福建省卫生厅的要求,远渡重洋,也在南非博茨瓦纳这个国家当了足足3年的肿瘤内科医师,体会到了不同人种对肿瘤的态度,他们的心情及希望,感触特别深,现将体会和大家分享下,希望能对癌症患者及家属有所帮助。目前国内基本就是谈癌色变。在医院里,只要医生和患者说,你得癌症了,那大部分患者及家属的第一个念头就是:离死亡不远。从而导致后续的诊断及治疗不能顺利的开展,患者自己也放弃希望,心情跌入谷底,甚至有极端患者选择自己结束生命。而在南非,当一位医生告诉患者,你得癌症后,患者的第一个反应是:医生,这个肿瘤是不是晚期的,还有没有治愈的可能,如果不能治愈,那有什么办法能让我多活几年。我自己要做些什么来控制肿瘤。他们对生命的态度如此热切直接影响到他们后续的治疗效果。其实,许多肿瘤是可以长期控制,甚至可以治愈的,并不是所有肿瘤就意味着生命的终结。举些常见的例子:一期乳腺癌的治愈率90%以上,乳腺癌治愈率二期70%到80%,三期是50%到60%左右。何杰金氏淋巴瘤早期的病人,治愈率则可高达80%-90%,即使进入中晚期,其十年存活率也可以达到50%-60%。宫颈癌早期,治愈率达70-90%以上。即使是许多不能治愈的晚期肿瘤,通过规范化的治疗,可以帮助患者活得更长久,延缓肿瘤进展时间;二是患者能够活得更好,提高生活质量。总体来说规范化疗可使肿瘤生长得到控制,甚至一部分晚期患者肿瘤缓解,患者从而能长期存活。所以任何时候都不能放弃希望,良好的精神状态才能使身体更加健康,这点在肿瘤患者身上更能体现出来。患者精神状态好,身体不管是免疫机能还是代谢机能都更有优势,更能抵抗肿瘤的侵蚀,配合药物能取到更好的抗肿瘤作用,副反应也比较轻。国内许多患者在接受治疗之前自己早已放弃希望,只是被动接受治疗,治疗效果比较不理想。而在南非博茨瓦纳,患者始终抱着要生存的信念,积极主动地配合医生进行治疗,治疗效果则比较理想,治疗有效率总体高于国内。人生路就是如此,生老病死,各种意外都随时可能发生。不幸得了肿瘤,如果通过规范治疗可以再活个十年,人生又有几个十年?
吃 不 吃?中医历来重视养生之道,重视保养正气,即为“正气存内,邪不可干”之谓,其中饮食调养是重要的内容之一,我们不但要重视药物治疗,同时还应注重食疗。中医存在“忌口”,在临床工作中,经常有病人会问:可以吃什么,不可以吃什么。实际上,所谓的“忌食”或“忌口”并非完全、绝对的禁食某种食物,是指尽量不食或少食,有时为了调节食欲或补充营养,也可偶尔少量食用。但有些肿瘤如乳腺癌等激素依赖性肿瘤则应切记忌食含雌激素的食物。 现将常见肿瘤饮食禁忌和需求大体介绍如下。 一、按辨证论治忌食某些饮食 中医诊病以辨证论治分辨疾病的阴阳、表里、虚实、寒热、气血等强弱;风、寒、暑、湿、燥、火等病邪轻重;脏腑功能及疾病部位等病理变化。根据这些变化禁食某些食物,如阴寒之证不宜进寒性食品,例如甲鱼、乌龟、泥鳅、螃蟹等;如湿热之证则不宜进食辛辣热性食物,例如辣椒、葱、姜、韭菜等。 二、按体质强弱禁忌食某些饮食 平素人的体质常因先天某些不足、或后天调养欠周、或生活方式不合理、或嗜好习惯不良、或长期工作疲劳、或情绪精神紧张等等因素,导致体质改变,形成阳虚、阴虚、或气虚、或血虚、或肾虚、或肺虚、或脾虚等等体质类型。如阴虚内热体质者应忌食伤阴助火的食物,例如肉桂、鹿角、姜葱等。如阳虚里寒体质者应忌食伤阳助阴的食物,如甲鱼、乌龟、泥鳅、螃蟹等。三、按不同的肿瘤疾病忌食某些饮食 各种肿瘤有不同发病原因,必然有不同的忌食要求。现将主要常见肿瘤大体分述如下。 1.脑肿瘤忌烟、酒、咖啡、腌腊食物、霉变食物、高脂食物、动物头颈尾等。饮食宜新鲜清淡、富营养、富维生素、水果、蔬菜。 2.鼻咽癌忌烟、酒、腌腊食物、霉变食物、油炸食品、生蒜、胡椒等刺激性食品。饮食宜新鲜清淡、多食水果蔬菜、富含维生素C、B、E等食物。 3.肺癌忌烟、酒、陈旧食品、霉变食物、过咸食物及含添加剂的食物。饮食宜富营养、富含维生素食物、多食核桃、红枣等坚果豆壳类食物。 4.乳腺癌忌含有雌激素的食物、或能转化为雌激素的食物(如蜂王浆)、高脂饮食、油炸食品、动物脂肪、动物内脏、鱼子蟹黄、动物头颈尾、高糖饮食、烟、酒、含添加剂的食物、腌腊食品、霉变食物等。饮食宜新鲜清淡、粗细搭配、水果蔬菜、富维生素及富含钙质的食物。富含钙质的食物对绝经期妇女尤为重要。 5.食管癌 忌烟、酒、含亚硝胺类食物(如腌腊食物、烟熏食品、霉变食物、油炸食品等)、陈旧食品、粗硬食品、高温或过冷食物、生大蒜辣椒胡椒等刺激性食物、忌过饱进食、忌快速进食、切忌暴食。进食宜缓慢、温度适宜、细软清淡、富营养、富维生素。 6.胃癌忌烟、酒、含亚硝胺类食物(如腌腊食物、熏制食品、霉变食物、油炸食品等),高盐食品、火烤食品、粗糙食品、过酸甜食物、陈旧食物、辣椒胡椒等刺激性食、忌过饱及:陕速进食。饮食量适度、宜消化、富营养、富维生素、多食面食、多餐少食。 7.肠癌忌高脂饮食、高蛋白饮食、低纤维素精细食物、腌腊食品、霉变食物、动物脂肪、动物内脏、动物头颈尾、鱼子蟹黄、动物脂肪、油炸食品、高盐食物、烟熏食品。饮食宜清淡新鲜、宜消化、富含纤维素、粗细搭配、水果蔬菜、多餐少食、营养全面、富维生素、保持大便通畅。 8.肝癌忌饮污染的饮水、忌食霉变食物、酒精饮料、农药污染的食物、烟、陈旧食物、高脂食物、油炸食品、动物内脏、动物头颈尾、少食辛辣食品。饮食宜新鲜、水果蔬菜、宜消化、热量充足、富维生素。 9.胰腺癌忌烟、酒、高脂饮食、高蛋白饮食、动物脂肪、油炸食品、腌腊食品、霉变食品、动物内脏、鱼子蟹黄、酒精饮料、粗硬不易消化的食物、少食辛辣及咖啡饮料。饮食宜清淡、宜消化、富营养、富维生素、多食蔬菜水果、热量充足。 10.胆囊癌忌食高脂饮食、动物脂肪、油炸食品、腌腊食品、霉变食物、动物内脏、动物头颈尾、鱼子蟹黄,也忌饱食及烟酒。饮食宜新鲜清淡、水果蔬菜、富营养、富维生素、宜消化、多饮水、多餐少食。 11.肾癌、膀胱癌忌烟、酒、甜味剂、陈旧食物、霉变食物、腌腊食物、少食辛辣。饮食宜新鲜清淡、宜多饮水、蔬菜水果、富维生素。 12.子宫癌、宫颈癌、卵巢癌忌烟、酒、含女性激素的食物(如蜂王浆)、鱼子蟹黄、高脂食物、动物脂肪、动物内脏、动物头颈尾、腌腊食品、霉变食物、精细食物。饮食宜新鲜清淡、水果蔬菜、粗细搭配、富含维生素的食物,并保持二便通畅。 13.前列腺癌、睾丸癌 忌烟、酒、高脂食物、动物脂肪、油炸食品、含雄激素和壮阳的补品、少食辛辣。饮食宜新鲜清淡、水果蔬菜、粗细搭配、富维生索、保持二便通畅。四、按各种治疗需要忌食某些饮食 各种肿瘤有不同的治疗目的,治疗中也有不同的阶断,也就有不同的忌食要求。如食管癌、鼻咽癌在放疗时忌食辛辣热性食物、粗糙食品。如各种肿瘤化疗中应忌食生冷食物、粗糙食物、油腻厚味食物及不易消化的食物,化疗中使用奥沙利铂药物更应忌食生冷饮食。又如使用人参治疗体虚气弱病人时要忌食萝卜。五、按并发症的出现需要忌食某些饮食 肿瘤患者往往会多种并发症,如伴发上感发热病症应忌食补品和油腻食物。如出现浮肿、腹水症状则应忌食多盐食物。如出现腹胀、多气则应忌食山芋、牛奶易产气及其他不易消化的食物。如并发上消化道出血则应禁食,或逐渐进食无渣饮食。六、、重视营养,增强抗癌能力 一般讲肿瘤病人常常伴有营养不良、慢性贫血、身体虚弱,甚至为恶病质等状况,故应重视肿瘤病人的饮食营养,多给予高蛋白质、高热量、高维生素又易消化的食物,营养要全面,结构要合理,如多食鸡蛋、牛奶、瘦肉、蔬菜、水果、鲜果汁等食品。增强病人体质,提高免疫功能,以及有针对性的忌食某些发物,以增强抗癌能力。
晚期复发转移性乳腺癌的解救治疗,与早期乳腺癌术后辅助治疗不同,既没有明确的共识,也没有完整的标准方案,充满着变数及争议,国内不同专业医生的解救治疗思路及策略更是迥然有异。晚期与早期乳腺癌治疗有何不同?晚期复发转移性乳腺癌有明确的靶病灶,可以明确评价药物疗效。然而,早期乳腺癌的术后辅助治疗只是针对可能存在的亚临床病灶,通过对整组病例的集体分析,了解某种方案是否提高了远期生存率,但无法看到近期疗效。辅助治疗方案的无病生存率、总生存(OS)率,与传统方案相比提高幅度很有限,所以必须通过成百上千甚至近万例患者的Ⅲ期随机对照临床试验才能得出有意义的结论。一旦得到结论,就为各种辅助治疗指南、共识的制定提供了Ⅰ类证据,而临床试验的方案也就照搬过来,变成了指南、共识的方案。与辅助治疗不同,在解救治疗中,任何一种药物或方案,都不可能是百分之百有效,即使有效也不可能永远有效,而临床上一旦发现无效就必须停药。这就是我们一直倡导的“效不更方,无效必改”。晚期乳腺癌的化疗方案众多,但却不会开展头对头比较的临床试验,因为对于每例患者药物疗效都是不可预测的变数,并没有绝对明显的优劣之比。因此,在治疗前不可能预测哪种方案肯定有效或是无效,更不可能规定用药的周期数。用一句话概括就是,“辅助治疗跟着人家的指南走,解救治疗跟着自己的疗效走”。辅助治疗强调“规范化”,解救治疗则更重视“个体化”。晚期乳腺癌解救治疗:联合抑或序贯?在晚期转移性乳腺癌解救治疗中,采用多药联合治疗还是单药序贯治疗,是一个倍受关注的问题。欧洲肿瘤学院转移性乳腺癌(ESO-MBC)工作组推荐首选单药序贯治疗晚期乳腺癌,但前提是无快速进展、致命性内脏转移、须快速控制的症状或病变。2009年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南罗列了复发转移性乳腺癌的首选单药方案及联合方案,但尚无强有力的证据表明联合化疗优于序贯单药治疗。一般常识和众多临床试验结果表明,多药联合化疗与单药治疗相比有效率可能会较高,但毒副反应也肯定较多,患者生活质量较差,而无进展生存(PFS)率乃至OS并无显著差异。在我国,临床决策时还应当考虑患者既往用药、身体条件及经济能力等因素。如果病情来势较凶猛,患者为初次接受一线治疗、身体条件较好、经济能够承受,那么可用多药联合化疗,争取更多的“有效”(完全缓解+部分缓解)机会。相反,如果病情发展相对缓慢、已用过多种药物、经过多线解救治疗、身体虚弱、经济困难,就不妨采用单药序贯治疗,只要能控制肿瘤不进展,就有希望争取达到“临床获益”(疾病稳定≥6个月)。现在已经明确,“有效”与“获益”的生存期并无显著差异。另外,多药联合化疗特别有效的患者若毒性反应太重而实在不能耐受,也可继续选其中一种药,虽然未必就是最主要的有效药物,但比全部停用好。解救治疗有哪些思路及策略?在解救治疗中,正确的治疗思路及策略可能比具体方案更为重要。药物治疗时机 对于术后局部复发的患者,全身药物治疗应当在局部切除或放疗之前而不是之后进行,否则就陷入了盲目用药的境地,既无法判断药物疗效,也无法确定用药时间。2009年NCCN指南也认为,如果癌症转移患者可能从手术和(或)放疗中获益,那么局部姑息治疗通常只在初步全身治疗获得缓解后考虑进行。药物选择 NCCN指南建议,不论雌激素受体(ER)阳性还是阴性,都可以先试用内分泌治疗。虽然能肯定其对ER阴性患者的有效率不会太高,但也不要随便剥夺患者可能获得轻松治疗的机会。不管选择哪一类药物,都要遵循“排除既往”的原则,不用既往辅助治疗用过、既往解救治疗未控制疾病、既往解救一度有效但继而无效的药物。对于既往解救有效,只因非病变进展原因停药者,尚可考虑再用。药物疗效评价 在解救治疗中,药物疗效评价是科学合理用药最重要的前提。实体瘤疗效评价标准(RECIST)为了避免病灶测量误差影响疗效判断,特别规定了靶病灶大小的最低限度。虽然日常收治的患者未必都能达到此要求,但应当学习这种清晰的研究思路、严谨的工作态度及缜密的具体规定,结合实际应用这些标准,提升医疗水平。其他 在解救性药物治疗中,还须要考虑如何保证化疗药物剂量、确定评价手段、划定评价时间、判断治疗效果、记录治疗过程、制定后续治疗方案。这是一个严谨、细致的系统工程,所有施行解救治疗的肿瘤内科、乳腺外科和放疗科医师都应注意这些关键细节,以保证治疗高质量地完成。来自“中国医学论坛报”
低危险度淋巴结阴性并具备所有以下特征:①pT≤2 cm;②病理分级为1级;未侵犯肿瘤周边血管;③无HER-2/neu基因过表达或扩增;④年龄≥35岁。 中危险度 淋巴结阴性并具备以下中的一项: ①PT>2 cm; ②病理分级为2-3级; ③有肿瘤周边血管侵犯; ④HER-2/neu基因过表达或扩增; ⑤年龄<35岁; ⑥淋巴结阳性(1~3个淋巴结受累),并且无HER-2/neu基因过表达或扩增。 高危险度 ①淋巴结阳性(l-3个淋巴结受累)和HFR-2/neu基因过表达或扩增 ②淋巴结阳性(4个或4个以上淋巴结受累)治疗推荐内分泌治疗有反应 内分泌治疗反应不确定 内分泌治疗无反应低危险度 ET ET 不适用中危险度 ET CT→ETCT+ET CT→ETCT+ ET CT高危险度 CT→ETCT+ ET CT→ETCT+ ETCTCT:化疗 ET:内分泌治疗化疗药物及选择原则 ①辅助治疗仅用内分泌治疗而未用过化疗的患者可以选择CMF 或CAF/AC方案,不过临床上很少见到。 ②辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案(蒽环类联合紫杉类),如CMF辅助治疗失败的患者,部分辅助治疗用过蒽环类和(或)紫杉类化疗,但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案; ③蒽环类辅助治疗失败的患者,可以选择的方案有XT(卡培他滨联合多西他赛)和GT(吉西他滨联合紫杉醇)方案, ④紫杉类治疗失败的患者,目前尚无标准方案推荐;可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类,采取单药或联合化疗。 内分泌药物及选择原则 ①一般不重复使用辅助冶疗或一线治疗用过的药物; ②他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂; ③芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮)或氟维司群; ④既往未用抗雌激素治疗者,仍可使用他莫昔芬或托瑞米芬; ⑤ER阳性的绝经前患者可采取卵巢功能抑制治疗,随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。