郑伟生医生的科普号

吃 不 吃？中医历来重视养生之道，重视保养正气，即为“正气存内，邪不可干”之谓，其中饮食调养是重要的内容之一，我们不但要重视药物治疗，同时还应注重食疗。中医存在“忌口”，在临床工作中，经常有病人会问：可以吃什么，不可以吃什么。实际上，所谓的“忌食”或“忌口”并非完全、绝对的禁食某种食物，是指尽量不食或少食，有时为了调节食欲或补充营养，也可偶尔少量食用。但有些肿瘤如乳腺癌等激素依赖性肿瘤则应切记忌食含雌激素的食物。 现将常见肿瘤饮食禁忌和需求大体介绍如下。 一、按辨证论治忌食某些饮食 中医诊病以辨证论治分辨疾病的阴阳、表里、虚实、寒热、气血等强弱；风、寒、暑、湿、燥、火等病邪轻重；脏腑功能及疾病部位等病理变化。根据这些变化禁食某些食物，如阴寒之证不宜进寒性食品，例如甲鱼、乌龟、泥鳅、螃蟹等；如湿热之证则不宜进食辛辣热性食物，例如辣椒、葱、姜、韭菜等。 二、按体质强弱禁忌食某些饮食 平素人的体质常因先天某些不足、或后天调养欠周、或生活方式不合理、或嗜好习惯不良、或长期工作疲劳、或情绪精神紧张等等因素，导致体质改变，形成阳虚、阴虚、或气虚、或血虚、或肾虚、或肺虚、或脾虚等等体质类型。如阴虚内热体质者应忌食伤阴助火的食物，例如肉桂、鹿角、姜葱等。如阳虚里寒体质者应忌食伤阳助阴的食物，如甲鱼、乌龟、泥鳅、螃蟹等。三、按不同的肿瘤疾病忌食某些饮食 各种肿瘤有不同发病原因，必然有不同的忌食要求。现将主要常见肿瘤大体分述如下。 1．脑肿瘤忌烟、酒、咖啡、腌腊食物、霉变食物、高脂食物、动物头颈尾等。饮食宜新鲜清淡、富营养、富维生素、水果、蔬菜。 2．鼻咽癌忌烟、酒、腌腊食物、霉变食物、油炸食品、生蒜、胡椒等刺激性食品。饮食宜新鲜清淡、多食水果蔬菜、富含维生素C、B、E等食物。 3．肺癌忌烟、酒、陈旧食品、霉变食物、过咸食物及含添加剂的食物。饮食宜富营养、富含维生素食物、多食核桃、红枣等坚果豆壳类食物。 4．乳腺癌忌含有雌激素的食物、或能转化为雌激素的食物(如蜂王浆)、高脂饮食、油炸食品、动物脂肪、动物内脏、鱼子蟹黄、动物头颈尾、高糖饮食、烟、酒、含添加剂的食物、腌腊食品、霉变食物等。饮食宜新鲜清淡、粗细搭配、水果蔬菜、富维生素及富含钙质的食物。富含钙质的食物对绝经期妇女尤为重要。 5．食管癌 忌烟、酒、含亚硝胺类食物(如腌腊食物、烟熏食品、霉变食物、油炸食品等)、陈旧食品、粗硬食品、高温或过冷食物、生大蒜辣椒胡椒等刺激性食物、忌过饱进食、忌快速进食、切忌暴食。进食宜缓慢、温度适宜、细软清淡、富营养、富维生素。 6．胃癌忌烟、酒、含亚硝胺类食物(如腌腊食物、熏制食品、霉变食物、油炸食品等)，高盐食品、火烤食品、粗糙食品、过酸甜食物、陈旧食物、辣椒胡椒等刺激性食、忌过饱及：陕速进食。饮食量适度、宜消化、富营养、富维生素、多食面食、多餐少食。 7．肠癌忌高脂饮食、高蛋白饮食、低纤维素精细食物、腌腊食品、霉变食物、动物脂肪、动物内脏、动物头颈尾、鱼子蟹黄、动物脂肪、油炸食品、高盐食物、烟熏食品。饮食宜清淡新鲜、宜消化、富含纤维素、粗细搭配、水果蔬菜、多餐少食、营养全面、富维生素、保持大便通畅。 8．肝癌忌饮污染的饮水、忌食霉变食物、酒精饮料、农药污染的食物、烟、陈旧食物、高脂食物、油炸食品、动物内脏、动物头颈尾、少食辛辣食品。饮食宜新鲜、水果蔬菜、宜消化、热量充足、富维生素。 9．胰腺癌忌烟、酒、高脂饮食、高蛋白饮食、动物脂肪、油炸食品、腌腊食品、霉变食品、动物内脏、鱼子蟹黄、酒精饮料、粗硬不易消化的食物、少食辛辣及咖啡饮料。饮食宜清淡、宜消化、富营养、富维生素、多食蔬菜水果、热量充足。 10．胆囊癌忌食高脂饮食、动物脂肪、油炸食品、腌腊食品、霉变食物、动物内脏、动物头颈尾、鱼子蟹黄，也忌饱食及烟酒。饮食宜新鲜清淡、水果蔬菜、富营养、富维生素、宜消化、多饮水、多餐少食。 11．肾癌、膀胱癌忌烟、酒、甜味剂、陈旧食物、霉变食物、腌腊食物、少食辛辣。饮食宜新鲜清淡、宜多饮水、蔬菜水果、富维生素。 12．子宫癌、宫颈癌、卵巢癌忌烟、酒、含女性激素的食物(如蜂王浆)、鱼子蟹黄、高脂食物、动物脂肪、动物内脏、动物头颈尾、腌腊食品、霉变食物、精细食物。饮食宜新鲜清淡、水果蔬菜、粗细搭配、富含维生素的食物，并保持二便通畅。 13．前列腺癌、睾丸癌 忌烟、酒、高脂食物、动物脂肪、油炸食品、含雄激素和壮阳的补品、少食辛辣。饮食宜新鲜清淡、水果蔬菜、粗细搭配、富维生索、保持二便通畅。四、按各种治疗需要忌食某些饮食 各种肿瘤有不同的治疗目的，治疗中也有不同的阶断，也就有不同的忌食要求。如食管癌、鼻咽癌在放疗时忌食辛辣热性食物、粗糙食品。如各种肿瘤化疗中应忌食生冷食物、粗糙食物、油腻厚味食物及不易消化的食物，化疗中使用奥沙利铂药物更应忌食生冷饮食。又如使用人参治疗体虚气弱病人时要忌食萝卜。五、按并发症的出现需要忌食某些饮食 肿瘤患者往往会多种并发症，如伴发上感发热病症应忌食补品和油腻食物。如出现浮肿、腹水症状则应忌食多盐食物。如出现腹胀、多气则应忌食山芋、牛奶易产气及其他不易消化的食物。如并发上消化道出血则应禁食，或逐渐进食无渣饮食。六、、重视营养，增强抗癌能力 一般讲肿瘤病人常常伴有营养不良、慢性贫血、身体虚弱，甚至为恶病质等状况，故应重视肿瘤病人的饮食营养，多给予高蛋白质、高热量、高维生素又易消化的食物，营养要全面，结构要合理，如多食鸡蛋、牛奶、瘦肉、蔬菜、水果、鲜果汁等食品。增强病人体质，提高免疫功能，以及有针对性的忌食某些发物，以增强抗癌能力。

晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 －－－中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction,简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻,是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨,而且可能还要承受因放弃治疗,或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示,对于不能手术解除的恶性肠梗阻,采用合理治疗措施,可以有效缓解症状,改善患者的生活质量。临床调研发现,国内临床医师对晚期癌症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距,临床医师迫切需要得到晚期癌症MBO治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要针对无法接受常规手术治疗,或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO专家共识旨在为临床医师处理MBO提供诊断、治疗的参考意见,提高MBO患者的生活质量。 概 述 1. 恶性肠梗阻的发病情况 国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)、结直肠癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%,鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位,胃癌并发MBO的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%),>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%,占癌性大肠梗阻的37%。 2. 恶性肠梗阻的病因 明确病因对MBO的治疗有重要意义。MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。 (1) 癌性病因:癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。 (2) 非癌性病因:如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%~48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。 3. 恶性肠梗阻的病理类型 (1) 机械性肠梗阻:这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括:肠腔外占位性MBO,由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致;肠腔内占位性MBO,由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致;肠壁内占位MBO,如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。 (2) 功能性肠梗阻:又称动力性肠梗阻,是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛,导致肠运动障碍,以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。 4. 恶性肠梗阻的病理生理变化 恶性肠梗阻发生后,肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。 正常情况下,消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。人体消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约8000 ml。肠梗阻发生后,肠腔内液体积聚在梗阻部位,导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张,肠壁变薄,肠道对水电解质吸收的能力下降;同时肠壁表面积增大,肠腔内液体分泌量进一步增加,形成分泌—扩张—分泌的恶性循环。尽管肠道运动不能使肠内容物通过,但肠道仍然持续不协调蠕动,这进一步加重肠梗阻近端肠道的扩张。梗阻肠道的“扩张—分泌—运动”活动引发了MBO一系列临床症状(图1)。梗阻肠腔内压增高,导致肠壁静脉回流障碍,毛细血管及小静脉淤血,肠壁充血水肿。随着病情进展,肠壁动脉血运受阻,动脉内血栓形成,肠壁坏死、穿孔。肠壁充血水肿还可导致前列腺素(PG)、血管活性肠肽(VIP)等炎性因子分泌增多,从而增加细胞膜通透性,进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时,肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿,瘤体增大,进一步导致病情恶性循环。肠腔内大量液体积聚,细菌繁殖,引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒,病情严重时引起多器官功能衰竭,最终导致休克、死亡。 诊 断 1. 临床表现 MBO大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等(见表1)。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。 表1 恶性肠梗阻的常见症状和特点症状性质梗阻部位和原因特征性表现呕吐间歇性或持续性十二指肠、小肠梗阻多见,出现早;大肠梗阻在晚期也可出现呕吐。胆汁样呕吐物大多无臭味,提示梗阻部位为上腹部难闻的、粪便样呕吐物可以是结肠梗阻的首发症状。恶心间歇性或续性绞痛程度和部位因梗阻近端扩张肠道的不同而变化肠腔内气体和液体蓄积;小肠梗阻时,脐周剧烈疼痛、间歇期短;大肠梗阻时,疼痛较轻、位置较深、间歇期较长。急性发作的剧烈疼痛,逐渐加重或疼痛部位固定, 可能提示穿孔或回肠、结肠绞窄;腹部触诊时疼痛加重,可能提示腹膜刺激或肠穿孔。持续腹痛程度和部位可变由腹膨胀、肿瘤和(或)肝脏肿大造成口干常与抗胆碱药不良反应或口腔护理不够相关,也可能与严重缺水、代谢异常相关。便秘间歇性或持续性完全性肠梗阻时,排便和排气消失;不全性肠梗阻时则间歇出现不排便。腹泻肠道细菌导致粪便液化表现2. 影像学检查 (1) X线腹部平片:诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象,如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。结合临床表现,可以诊断肠梗阻及梗阻部位。 (2) 腹部CT扫描:推荐在有条件的情况下,作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部CT可评估肠梗阻部位及程度,还可能评估肿瘤病变范围,为决定进一步治疗方案(如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等)提供依据,同时还可用于术后随访。 (3) 胃肠造影:上段小肠梗阻(口服造影)和结直肠梗阻(灌肠造影)有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是,钡剂虽能提供清晰的对比影像,但因不能吸收,可能导致严重的梗阻,MBO禁忌使用;推荐使用水溶性碘对比剂,该造影剂可提供与钡剂相似的影像,并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动;鉴于腹部CT的广泛使用,目前临床较少使用胃肠造影技术诊断MBO。 3. 诊断要点 根据病史、临床表现和腹部影像学检查诊断恶性肠梗阻。MBO诊断要点包括: (1) 恶性肿瘤病史; (2) 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗; (3) 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便; (4) 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失; (5) 腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。 治 疗 1. 治疗总则 治疗目标:改善生活质量。 治疗原则:个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿,决策治疗方案。 治疗方法:手术治疗、药物和其他姑息治疗。 2. 手术治疗 MBO手术治疗的指征、方法选择等并无定论,存在高度的经验性和选择性。 手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法之一,但应严格掌握手术指征。仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、单一部位梗阻,并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择的适宜患者,手术可以达到最佳的缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。 Zoetmulder等的研究显示,在手术治疗受益的患者中,手术治疗的无梗阻生存时间略优于药物治疗。但对一些不适于进行手术治疗的MBO患者,手术不但没有治疗作用,反而会给患者带来额外的痛苦和负担,应该选择其他治疗方法控制症状。研究显示,手术治疗的症状缓解率为42%~85%,并发症发生率为9%~90%,死亡率为9%~40%,复发率为10%~50%。 (1) 手术治疗目的:主要目的是缓解患者的症状,改善生活质量;次要目的是延长生存时间。 (2) 手术治疗效果评价指标:症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度;生活质量,能够经口进食,能够接受固体食物,肠道功能恢复程度,术后肠梗阻持续缓解>60天等;生存时间,多数学者认为,术后生存时间>60天,可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。 (3) 手术治疗适应证:粘连引起的机械性梗阻;局限肿瘤造成的单一部位梗阻;对进一步化疗可能会有较好疗效的患者(化疗敏感者); (4) 手术治疗绝对禁忌证:近期开腹手术证实无法进一步手术;既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移;累及胃近端;影像学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运动功能障碍;触及弥漫性腹腔内肿物;大量腹水,引流后复发。 (5) 手术治疗相对禁忌证:有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难);腹腔外疾病(如广泛转移、胸水);一般情况差;营养状态较差(如体重明显下降,甚至出现恶液质,明显低蛋白血症);高龄;既往腹腔或盆腔放疗。(6) 可选择的手术方案:松解粘连;肠段切除;肠段吻合;肠造瘘。 3. 药物治疗 治疗目标:不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时,控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。 药物种类:止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素类药及抗分泌药。 用药要点:药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药;静脉给药最好经中心静脉置管给药;可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。 (1) 镇痛药 ①阿片类药物 可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者,首选芬太尼透皮贴剂,或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短,其代谢产物易产生严重不良反应,故不推荐使用。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。强阿片类药治疗时,应重视个体化滴定用药剂量,防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。此外,对于未明确病因的肠梗阻患者,应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。 ②抗胆碱类药 抗胆碱类药包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等,可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障,因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。 (2) 止吐药 ①促动力药 药物为甲氧氯普胺(胃复安)。适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛,故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。 ②中枢止吐药 根据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗组胺药,如茶苯海明、塞克利嗪。(3) 激素类药物 地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险,因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。 (4) 抗分泌药 ①抗胆碱类药 如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用,抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。由于抗胆碱类药具有抑制消化液分泌的作用,因此即使无腹部绞痛的MBO也可以选择使用。可引起口腔干燥、口渴等不良反应。 ②生长抑素类似物 奥曲肽 可有效控制MBO的恶心、呕吐症状,其作用优于抗胆碱类药。在MBO早期,奥曲肽与促胃肠动力药联用,可能逆转MBO恶性进展,其与促胃肠动力药、中枢止吐药等联用安全有效。国外大量研究证实,与抗传统抗胆碱类药相比,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分泌量。对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻,奥曲肽仍然有效。同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松,不仅可缓解症状,而且可协同促进肠运动功能快速恢复,逆转肠梗阻。 长效奥曲肽 单次肌肉注射,每月1次,用药后的血浆药物浓度持续稳定,克服了奥曲肽作用时间短、必须每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点。长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状,增强患者用药的依从性。Matulonis等研究证实,奥曲肽短期治疗有效的MBO患者,换用长效奥曲肽,可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO患者。 4. 其他治疗 (1) 补液 补液适用于存在脱水症状的MBO患者。MBO患者的口干、口渴症状有时可能与静脉或口服补液量无关。口腔护理和反复吸吮冰块、液体或涂唇膏等措施,可能减轻口干、口渴症状。 补液方法 静脉或皮下输液。静脉补液方法长期应用会给患者带来不适和不便,因此长期静脉补液仅适于有中心静脉置管的患者。与静脉输液相比,皮下输液具有方便、安全、有效和费用相对低廉的优点,可以在家中使用,是无中心静脉置管患者的可靠选择。 补液量必须注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应。研究显示,每日肠外补液量>1 L者,可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为1~1.5 L。 补液成分 5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压,促进利尿,并影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统。可选择性使用高张溶液,抑制体液潴留的恶性循环。经皮下输液补钾时需要密切监测。有文献报告,轻度低钾患者经皮下输液方式补钾,其氯化钾浓度范围为10~40 mmol/L。经皮下输液补钾的安全性数据尚不充足。 (2) 全胃肠外营养(TPN) TPN的主要目的是维持或恢复患者的营养,纠正或预防与营养不良相关的症状。TPN在MBO治疗中的作用存在争议,其一方面可延长患者的生存时间,另一方面可导致并发症,延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗,仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。Cozzagliao等的研究结果显示,TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分>50%,而且预期生存时间>2个月的MBO患者。 (3) 自张性金属支架 自张性金属支架可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者,禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高,在MBO的应用价值存在较大争议,因此应根据患者个体情况谨慎选用。多项临床研究结果显示,自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通,术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。 (4) 鼻胃管引流(NGT) NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。NGT可产生严重明显不适感,引起鼻咽部刺激、鼻软骨腐蚀、出血或换管或自发性脱出等并发症。 (5) 胃造瘘 胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者,慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)。PEG创伤小,是首选的胃造瘘方法。83%~93%胃造瘘患者的恶心、呕吐症状可能明显缓解。胃造瘘及间歇减压后,还可允许患者少量进食,让患者“恢复”胃肠道的积极功能状态,从而避免使用NGT所致的身心痛苦。 总 结 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织制定。参与该共识制定的专家包括癌症姑息治疗、肿瘤内科、肿瘤外科、普通外科、妇科肿瘤、影像学科等多学科领域的数十位全国知名专家学者。MBO专家共识的制定工作经历了临床调查研究、成立专家组、文献查阅、综合分析、撰写草案、多学科专家咨询研讨会、专家审议修改等多步骤工作。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版是在借鉴欧洲姑息治疗学会MBO治疗的指南及国外经验的基础上,结合国内临床实际情况,经过专家们一年多的努力达成的共识。晚期癌症及终末期癌症患者MBO治疗的主要目标是改善生活质量。MBO的治疗总则是个体化姑息治疗,应该根据患者疾病的阶段、病因及表现、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿,决策治疗方案。 由于晚期癌症MBO患者的个体病情及临床处理十分复杂,而且目前MBO的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题,因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践,进一步完善晚期癌症MBO处理的专家共识。

对于年轻女性乳腺癌患者，我们应追求对局部有长期较好控制的保乳治疗，应在与患者充分沟通的前提下，合理制定治疗方案。对乳腺癌保乳手术的局部复发应主要通过初始治疗中对乳腺癌病灶局部的处理和术后辅助治疗加以控制，即合理选择适合保乳人群，除外多中心或多灶性病变；保证术中切缘阴性；术后乳腺放疗对瘤床进行加量照射；根据辅助治疗指南进行术后辅助化疗和内分泌治疗；坚持长期随访，早期发现局部复发并进行治疗。我国女性乳腺癌的发病特点与西方有所不同，其中之一是发病高峰年龄前移，在40岁后已出现乳腺癌发病率的增加。根据WHO关于青年的定义，45岁以下属于青年人群，因此，我国有相当一部分青年乳腺癌人群，她们有着更为积极的社会生活状态，对自身形象的要求也更高。20世纪90年代以来，随着对乳腺癌认识的不断深入以及一系列大型前瞻性随机对照临床研究证实，保乳手术加术后放疗与传统改良根治术的疗效相近，保乳治疗已逐渐被医师和患者所接受。保乳治疗的适应证及禁忌证目前，对保乳治疗的适应证尚存在分歧，美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）B06试验将保乳治疗的适应证界定为：肿瘤最大直径≤4 cm；肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结；肿物可活动；肿物与皮肤、胸肌等无粘连；肿瘤与乳房比例适中，肿物切除后外观可接受。由于东方女性乳房普遍偏小，我们认为在采取保乳治疗时，肿物的最大直径不应超过3 cm。虽然各肿瘤中心对保乳治疗适应证的界定有所差异，但对禁忌证基本上已达成共识。2008年，《美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》对保乳治疗的禁忌证进行了总结：绝对禁忌证包括既往乳腺或胸壁放疗、妊娠期间放疗、钼靶提示弥漫的可疑或恶性钙化、病灶广泛且无法通过单一切口的局部切除达到切缘阴性和良好外形以及病理证实切缘阳性；相对禁忌证包括累及皮肤的活动性结缔组织病、肿瘤＞5 cm、灶状阳性切缘、已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女以及≤35岁的年轻女性。值得我们重视的一点是，该指南把年龄≤35岁的年轻女性列入保乳的相对禁忌人群，虽然有研究者认为，保乳治疗对于该人群的意义更为重要，但年轻女性乳腺癌有其自身特点，对这部分人群选择保乳治疗仍须谨慎。年轻乳腺癌的特点年轻乳腺癌有其自身的特点，如肿瘤偏大、雌/孕激素受体多为阴性、组织分化差、腋窝淋巴结受累及脉管受侵犯的风险高以及容易携带乳腺癌易感基因BRCA1/2的突变等。年轻女性乳腺癌难于早期发现，患者就诊时往往肿物偏大，保乳术后局部复发风险相对增高。难于早期发现的原因可能包括致密型乳腺钼靶X线的诊断率不高、对年轻女性缺乏定期有效的乳腺癌筛查等。有研究提示，乳腺超声和磁共振成像（MRI）可早期发现年轻乳腺癌，并可了解肿瘤浸润范围以及是否存在多中心或多灶性病变，有助于判断患者是否适合接受保乳治疗。对于年轻乳腺癌患者，在保乳手术前应进行充分的乳腺影像学检查，评估肿瘤大小，除外多中心病灶，并设计手术切除腺体的范围。乳腺MRI可对保乳手术的决策起到很好的辅助作用。乳腺癌发病年龄越小往往提示存在携带乳腺癌易感基因的可能性越大。BRCA1基因突变携带者40岁以前罹患乳腺癌的风险是20%，70岁前的风险是80%。对于存在BRCA1或BRCA2基因突变的年轻乳腺癌患者，因考虑到以后残余乳腺和对侧乳腺癌复发或新发的风险，可行患侧乳腺癌改良根治手术、对侧预防性乳房单纯切除联合乳房再造。从治疗和预防乳腺癌的角度来说，这种治疗方法可能比保乳手术更为合适。保乳治疗后的局部复发问题有研究提示，年轻女性乳腺癌患者保乳治疗后往往有较长的生存时间，但每增加1年生存时间，乳腺癌局部复发的风险累计增加1%，这提示我们须重视年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发问题。保乳治疗的目的是提高患者的生活质量，但如果在保乳治疗的同时须面临较高的局部复发风险时，则须慎重考虑是否选择保乳治疗。 年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发高危因素除了肿瘤自身特点外，还与治疗因素相关。其中一个治疗因素是外科手术，包括手术范围、切缘状况和外科医生的熟练程度。充分且恰当的外科切除范围是降低保乳术后局部复发的基础。保乳手术乳腺切除术式包括肿物切除、区段切除和象限切除等。象限切除范围较大，局部复发的风险最低，但术后乳腺外观差；肿物切除虽对乳房外形影响最小，但术后乳腺局部复发风险有所增加。因此恰当的区段切除可较好地平衡局部外科根治和术后美容效果。对年轻乳腺癌患者行区段切除至少应保证2 cm的安全边界，术中冰冻病理检查确保切缘阴性。韦罗内西（Veronesi）等的研究表明，保乳手术切缘阳性患者的局部复发风险是阴性患者的1倍（17.4%对8.6%）。一项荷兰研究发现，40岁以下乳腺癌患者接受保乳手术后，切缘阳性者10年局部复发率高达58%，而切缘阴性者10年局部复发率为15%，表明对年轻乳腺癌患者行保乳手术时应务必保证切缘阴性，否则局部复发的风险会大大增加。另一个影响局部复发的治疗因素是术后的综合治疗。放疗作为保乳治疗的重要组成部分，其作用在多项大型临床试验中得到证实，保乳术后的全乳放疗已作为规范写入各种指南。由于年轻乳腺癌患者局部复发的风险高于老年患者，因此放疗作为局部控制的重要手段对年轻患者不可或缺。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）22881/10882试验对5569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳术后局部复发情况进行了研究，中位随访5.1年的结果显示，与40岁以上患者相比，40岁以下乳腺癌患者局部复发率明显增加，而对瘤床进行加量照射可将40岁以下患者的局部复发率从20%降至10%。目前保乳术后的放疗主要采用三维适形及调强技术，从而使对靶区的照射更均匀、对周围组织的影响更小。乳腺癌作为全身性疾病，术后的全身治疗如化疗、内分泌治疗的作用日益凸显，对降低乳腺癌保乳术后局部复发风险亦有重要作用。EORTC 10854试验纳入2795例乳腺癌患者，将其随机分为单纯保乳手术组和保乳手术联合术后36小时内CAF（环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶）化疗1周期组，结果发现，年龄＜43岁是局部复发的独立危险因素，联合1周期化疗后年龄＜43岁的患者局部复发风险大大降低。对于受体阳性的年轻女性乳腺癌患者，5年内分泌治疗可降低全身转移或局部复发的风险。保乳治疗后的心理关注对年轻女性保乳手术前及术后随访中的心理变化不应忽视。尤其须指出的是，患者接受保乳术后第一个月的心理状态如焦虑、压抑、对自我情感的控制等都优于接受乳房切除的患者。但随着时间的延长，保乳患者往往会因局部复发的风险而产生焦虑，此时更须专业医生给予指导，使患者在生理和心理上得到全面的康复。来自“中国医学论坛报” 张嘉庆 程琳

晚期复发转移性乳腺癌的解救治疗，与早期乳腺癌术后辅助治疗不同，既没有明确的共识，也没有完整的标准方案，充满着变数及争议,国内不同专业医生的解救治疗思路及策略更是迥然有异。晚期与早期乳腺癌治疗有何不同？晚期复发转移性乳腺癌有明确的靶病灶，可以明确评价药物疗效。然而，早期乳腺癌的术后辅助治疗只是针对可能存在的亚临床病灶，通过对整组病例的集体分析，了解某种方案是否提高了远期生存率，但无法看到近期疗效。辅助治疗方案的无病生存率、总生存（OS）率，与传统方案相比提高幅度很有限，所以必须通过成百上千甚至近万例患者的Ⅲ期随机对照临床试验才能得出有意义的结论。一旦得到结论，就为各种辅助治疗指南、共识的制定提供了Ⅰ类证据，而临床试验的方案也就照搬过来，变成了指南、共识的方案。与辅助治疗不同，在解救治疗中，任何一种药物或方案，都不可能是百分之百有效，即使有效也不可能永远有效，而临床上一旦发现无效就必须停药。这就是我们一直倡导的“效不更方，无效必改”。晚期乳腺癌的化疗方案众多，但却不会开展头对头比较的临床试验，因为对于每例患者药物疗效都是不可预测的变数，并没有绝对明显的优劣之比。因此，在治疗前不可能预测哪种方案肯定有效或是无效，更不可能规定用药的周期数。用一句话概括就是，“辅助治疗跟着人家的指南走，解救治疗跟着自己的疗效走”。辅助治疗强调“规范化”，解救治疗则更重视“个体化”。晚期乳腺癌解救治疗：联合抑或序贯？在晚期转移性乳腺癌解救治疗中，采用多药联合治疗还是单药序贯治疗，是一个倍受关注的问题。欧洲肿瘤学院转移性乳腺癌（ESO-MBC）工作组推荐首选单药序贯治疗晚期乳腺癌，但前提是无快速进展、致命性内脏转移、须快速控制的症状或病变。2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南罗列了复发转移性乳腺癌的首选单药方案及联合方案，但尚无强有力的证据表明联合化疗优于序贯单药治疗。一般常识和众多临床试验结果表明，多药联合化疗与单药治疗相比有效率可能会较高，但毒副反应也肯定较多，患者生活质量较差，而无进展生存（PFS）率乃至OS并无显著差异。在我国，临床决策时还应当考虑患者既往用药、身体条件及经济能力等因素。如果病情来势较凶猛，患者为初次接受一线治疗、身体条件较好、经济能够承受，那么可用多药联合化疗，争取更多的“有效”（完全缓解+部分缓解）机会。相反，如果病情发展相对缓慢、已用过多种药物、经过多线解救治疗、身体虚弱、经济困难，就不妨采用单药序贯治疗，只要能控制肿瘤不进展，就有希望争取达到“临床获益”(疾病稳定≥6个月)。现在已经明确，“有效”与“获益”的生存期并无显著差异。另外，多药联合化疗特别有效的患者若毒性反应太重而实在不能耐受，也可继续选其中一种药，虽然未必就是最主要的有效药物，但比全部停用好。解救治疗有哪些思路及策略？在解救治疗中，正确的治疗思路及策略可能比具体方案更为重要。药物治疗时机 对于术后局部复发的患者，全身药物治疗应当在局部切除或放疗之前而不是之后进行，否则就陷入了盲目用药的境地，既无法判断药物疗效，也无法确定用药时间。2009年NCCN指南也认为，如果癌症转移患者可能从手术和（或）放疗中获益，那么局部姑息治疗通常只在初步全身治疗获得缓解后考虑进行。药物选择 NCCN指南建议，不论雌激素受体（ER）阳性还是阴性，都可以先试用内分泌治疗。虽然能肯定其对ER阴性患者的有效率不会太高，但也不要随便剥夺患者可能获得轻松治疗的机会。不管选择哪一类药物，都要遵循“排除既往”的原则，不用既往辅助治疗用过、既往解救治疗未控制疾病、既往解救一度有效但继而无效的药物。对于既往解救有效，只因非病变进展原因停药者，尚可考虑再用。药物疗效评价 在解救治疗中，药物疗效评价是科学合理用药最重要的前提。实体瘤疗效评价标准（RECIST）为了避免病灶测量误差影响疗效判断，特别规定了靶病灶大小的最低限度。虽然日常收治的患者未必都能达到此要求，但应当学习这种清晰的研究思路、严谨的工作态度及缜密的具体规定，结合实际应用这些标准，提升医疗水平。其他 在解救性药物治疗中，还须要考虑如何保证化疗药物剂量、确定评价手段、划定评价时间、判断治疗效果、记录治疗过程、制定后续治疗方案。这是一个严谨、细致的系统工程，所有施行解救治疗的肿瘤内科、乳腺外科和放疗科医师都应注意这些关键细节，以保证治疗高质量地完成。来自“中国医学论坛报”

年轻乳腺癌患者在西方国家较少见，但在我国乳腺癌患者中所占的比例较高。对于“年轻”的定义，一般指30岁、35岁或40岁以下，但多数人将35岁以下定义为“年轻”。国外资料显示，35岁以下女性乳腺癌的发病率仅为1.9%，而根据我们的资料，30岁以下乳腺癌占同期收治乳腺癌的2.6%。肿瘤流行病学研究发现，东方人群乳腺癌具有发病年龄早于西方人群的特征。年轻乳腺癌患者的生物学行为及患者再次发生乳腺癌的风险均与年长患者不同，这就导致了对这两个群体治疗策略的不同。临床、病理及生物学特点年轻乳腺癌患者具有以下特点：①较年长患者分期更晚，即使两者分期相同，年轻患者的预后也更差，这是由两组患者不同的生物学行为造成的；②更易出现骨髓微转移；③大部分是浸润癌，约70%为浸润性导管癌；④肿瘤细胞恶性程度高，并且多具有脉管瘤栓、广泛的导管内癌成分、人表皮生长因子受体2（HER2）过表达（阳性率为26%～44%）、雌激素受体（ER）阴性（阴性率为39%～80%）、S期细胞比例高以及P53和Ki-67过度表达等特点；⑤基底样乳腺癌或三阴性乳腺癌常见，在30岁以下乳腺癌患者中，34%为基底样乳腺癌，而基底样乳腺癌的总体发生率为14%～16%。治疗策略手术由于年轻患者可能具有侵袭性更高的组织学特点（广泛的导管内癌成分，细胞分级差，伴脉管瘤栓）以及更高的阳性切缘发生率，故一般认为年轻患者接受保乳手术治疗（BCT）后的局部复发（LR）率要高于年长患者。然而，目前关于年龄对局部复发的影响还有争议。有证据表明，治疗手段的改善可降低接受BCT的年轻患者的LR率。一项研究显示，切缘阳性、不确定、阴性的35岁以下患者的LR率分别为50%、33.3%和20.8%。这充分说明了须更加谨慎地处理年轻患者的切缘状态。另一项随机研究表明，放疗局部加量可使＜49岁患者的5年LR率由19.5%降低到10.2%。相似的，他莫昔芬（TAM）可使＜49岁导管原位癌患者的LR风险降低38%，而>50岁患者的LR风险只降低了22%。尚没有证据表明，接受BCT年轻患者的总生存（OS）率会降低。目前仍缺乏根治术后年龄对LR影响的权威性研究结论。切缘阴性、放疗局部加量的应用和辅助性全身治疗均可降低BCT后年轻患者的LR风险。年轻并不是BCT的禁忌证。内科治疗辅助化疗能有效降低＜50岁患者的复发风险。部分原因是在年轻患者中ER阴性者的比例较高，而且其肿瘤的生物学行为也不同于年长患者。年轻患者接受术前化疗可以降低疾病分期，使其更适于接受BCT，而免于接受影响美观的根治术。但目前尚没有关于新辅助化疗改善生存的报道。口服TAM 5年是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准治疗。芳香化酶抑制剂不适用于绝经前乳腺癌的治疗。卵巢去势也可能是一种有效的治疗方法。去势的方法包括卵巢切除和放疗，也可使用促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物来达到可逆的药物去势。早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的荟萃分析证实，＜50岁的患者可以从单独的卵巢去势治疗中获益。此外，一些随机研究结果说明，卵巢去势±TAM，与环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化疗的疗效相似。圣加仑（St.Gallen）的专家共识建议，卵巢去势联合TAM可用于部分绝经前具有中度复发风险患者的辅助治疗。一项临床研究发现，与环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶（CAF）化疗+戈舍瑞林相比，CAF+TAM+戈舍瑞林治疗能显著改善预后（5年无复发生存率分别为78%和67%）。妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略妊娠哺乳期乳腺癌（即与妊娠有关的乳腺癌）是指在妊娠期或产后1年内确诊的乳腺癌，其发病率占所有乳腺癌的0.2%～3.8%。70%妊娠哺乳期乳腺癌发生在30岁以下患者。我们曾回顾性分析了我院于1980年1月至2000年5月收治的129例30岁以下乳腺癌患者的临床资料，妊娠哺乳期乳腺癌占24.8%，与国内外报道相近。浸润性导管癌是妊娠哺乳期乳腺癌最常见的病理类型。大部分患者肿瘤分化差，常伴有脉管瘤栓。一般认为，妊娠哺乳期乳腺癌患者的预后较差。然而，纽金特（Nugent）等报告，妊娠哺乳期乳腺癌患者的5年生存率为57%，而非妊娠哺乳期乳腺癌患者为56%，无显著性差异。另外，达林（Daling）等发现，乳腺癌确诊前2年内有生育患者的预后要劣于确诊前5年内无生育的患者。原因可能是前者免疫监视能力的降低和妊娠期间激素水平的升高。妊娠和哺乳期前炎症状态引起的乳腺组织退化可能是这部分患者转移率较高的原因。在前述回顾性研究中，研究者在比较（非）妊娠哺乳期乳腺癌的生存后，又根据临床分期、腋淋巴结情况进行比较，也未见有显著性差异。因此我们认为，妊娠哺乳期乳腺癌只要分期与非妊娠哺乳期乳腺癌相同，且接受了正规的综合治疗，其预后可能并不差。妊娠哺乳期乳腺癌患者在妊娠期可能需要化疗，但应避免使用烷化剂，因其有严重的致畸作用而且有较高的致流产率。这类患者可使用蒽环类药物为基础的联合化疗方案，因其对胎儿的危害较小。国外学者报告，通过对52名母亲妊娠期间接受过CAF治疗的孩子进行随访发现，化疗并发症的发生率较低，孩子均很健康，在学校中的表现良好。然而，即便如此，对于是否须继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均应与患者充分沟通、权衡利弊后再作决定。小结 年轻患者的乳腺癌侵袭性较强，预后较差。与年长患者相比，接受保乳手术的年轻患者可能具有更高的局部复发率。预期寿命、生育问题和化疗导致的卵巢早衰风险是对年轻乳腺癌患者应关注的独特问题。因此，在治疗前对年轻乳腺癌患者的身体和肿瘤状况仔细评估、制订合理的治疗策略、更多关注这部分患者的社会心理问题，无疑将有助于提高其治疗效果。来自“中国医学论坛报”——徐兵河

低危险度淋巴结阴性并具备所有以下特征：①pT≤2 cm；②病理分级为1级；未侵犯肿瘤周边血管；③无HER－2／neu基因过表达或扩增；④年龄≥35岁。 中危险度 淋巴结阴性并具备以下中的一项： ①PT＞2 cm； ②病理分级为2－3级； ③有肿瘤周边血管侵犯； ④HER－2／neu基因过表达或扩增； ⑤年龄＜35岁； ⑥淋巴结阳性（1～3个淋巴结受累），并且无HER－2／neu基因过表达或扩增。 高危险度 ①淋巴结阳性（l－3个淋巴结受累）和HFR－2／neu基因过表达或扩增 ②淋巴结阳性（4个或4个以上淋巴结受累）治疗推荐内分泌治疗有反应 内分泌治疗反应不确定 内分泌治疗无反应低危险度 ET ET 不适用中危险度 ET CT→ETCT＋ET CT→ETCT＋ ET CT高危险度 CT→ETCT＋ ET CT→ETCT＋ ETCTCT：化疗 ET：内分泌治疗化疗药物及选择原则 ①辅助治疗仅用内分泌治疗而未用过化疗的患者可以选择CMF 或CAF／AC方案，不过临床上很少见到。 ②辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案（蒽环类联合紫杉类），如CMF辅助治疗失败的患者，部分辅助治疗用过蒽环类和（或）紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案； ③蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有XT（卡培他滨联合多西他赛）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案， ④紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐；可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。 内分泌药物及选择原则 ①一般不重复使用辅助冶疗或一线治疗用过的药物； ②他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂； ③芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素（醋酸甲地孕酮／甲羟孕酮）或氟维司群； ④既往未用抗雌激素治疗者，仍可使用他莫昔芬或托瑞米芬； ⑤ER阳性的绝经前患者可采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。

实体瘤的疗效评价标准 ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 、RECIST ) 。细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量来评价其抗肿瘤作用，1979年WHO ( World Health Organization ) 确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准。20多年来，这个标准被国内外的研究者和研究组普遍采用，但WHO的标准存在如下问题：(1)由WHO确定可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，疗效判断在各研究组间各不相同。(2)最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。(3)PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤 ( 可测量肿瘤病灶的总和)不明确。(4)新的诊断病变范围的影像学方法，如CT和MRI己被广泛的应用。因此，多年来造成了对于单个药物、联合化疗方案及治疗方法各研究组之间的疗效评价存在差异而难以比较，往往导致不正确的结论。针对以上问题，1994年EORTC ( European Organization for Research and Treatment of Cancer )、美国NCI ( National Cancer Institute ) 和加拿大NCI在回顾普遍使用的WHO疗效评价的基础上，进行了充分的交流和讨论，以后又相继的召开了多次会议，讨论和完成尚未解决的问题，直至1998年10月在包括学术界、企业、官方当局的会议上取得了一致的意见。在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法，保留了WHO标准中的CR、PR、SD、PD。RECIST首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI杂志上正式发表。 抗癌药物的疗效评价至少包括三个不同的目的：(1)在早期临床试验中，客观肿瘤疗效是试验药物或方案的预期目的，其结果是决定该药物或方案是否值得进一步研究的依据，体现在II期临床研究中。(2)在许多临床试验中，对于某一病种的特殊病人群体，是否获益是该试验的预期目的，这些临床试验常常需要随机对照或历史对照。在这种情况下，预期客观肿瘤疗效常用临床获益的其它方法代替最终研究目的 ( End points ) ，如到死亡时间 (Time to death、TTD)、疾病进展时间 ( Time to progression、TTP )、生存、无进展生存 (Progression-free survival、PFS )和包括生存质量 ( Quality of life QOL)的症状控制。由于随机变量和选择的偏差、已知和未知因素的影响、在小样本和非随机对照临床试验中是难以 不受影响的，以致提供假阳性的结果。一个新药或方案的最初评价最有效和经济的方法是在充足样本大规模的III期临床研究前先进行小规模的试验。(3)肿瘤疗效是临床医生、病人继续治疗和研究项目是否继续进行的依据。1. 肿瘤病灶的测量(1) 肿瘤病灶基线的定义 肿瘤病灶基线分为可测量病灶 ( 至少有一个可测量病灶 )：用常规技术，病灶直径长度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变 (包括小病灶即常规技术长径 <20mm或螺旋CT <10mm ) 包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。 (2) 测量方法 基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。临床表浅病灶如可扪及的淋巴结或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色照片。胸部X片：有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用CT扫描。CT和MRI：对于判断可测量的目标病灶评价疗效，CT和MRI是目前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹、盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的方案。超声检查：当研究的终点是客观肿瘤疗效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶进展。细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR 和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。2. 肿瘤缓解的评价 (1) 肿瘤病灶基线的评价 要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病灶至少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。可测量的目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。非目标病灶：所有其它病灶应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。(2) 缓解的标准 目标病灶的评价 CR ：所有目标病灶消失。 PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。 PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 非目标病灶的评价 CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。 SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。 PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。3. 总的疗效评价 (见表1) (1) 最佳缓解评估 最佳缓解评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发 ( 最小测量记录作 为进展的参考 )；虽然没有PD证据，但因全身情况恶化而停止治疗者应为“症状 恶化”并在停止治疗后详细记录肿瘤客观进展情况。要明确早期进展、早期死亡及不能 评价的病人。在某些情况下，很难辨别残存肿瘤病灶和正常组织，评价CR时，在 4周后确认前，应使用细针穿刺或活检检查残存病灶。 (2) 肿瘤重新评价的频率 肿瘤重新评价的频率决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周 期 ( 6~8周 )的重新评价是合理的，在特殊的情况下应调整为更短或更长的时间。治疗 结束后，需重新评价肿瘤决定于临床试验的end points，是缓解率还是到出现事件时间 (Time to event、TTE ) 即到进展/死亡时间 (Time to progression、TTP / Time to death、TTD ) 如为TTP / TTD那需要常规重复的评估，二次评估间隔时间没有严格的规定。(3) 确认 客观疗效确认的目的是避免RR的偏高，CR、PR肿瘤测量的变化必须反复判断证实， 必须在首次评价至少4周后复核确认，由试验方案决定的更长时间的确认同样也是合适的。SD病人在治疗后最少间隔6~8周，病灶测量至少有一次SD。对于以无进展生存 ( Progression-free survival、PFS ) 和总生存 ( Overall survival、OS )为end points的临床研 究 并不需要反复的确证肿瘤大小的变化。 (4)缓解期 是从首次测量CR或PR时直到首次疾病复发或进展时。 (5)稳定期 是从治疗开始到疾病进展的时间，SD期与临床的相关性因不同的肿瘤类型、不同的分 化程度而变化。 缓解期、稳定期以及PFS受基线评价后随诊频率的影响，由于受到疾病的类型、分期、 治疗周期及临床实践等多种因素的影响，至今尚不能确定基本的随诊频率，这在一定程度 上影响了试验end points的准确度。 PFS/TTP 在一些情况下 ( 如脑肿瘤或非细胞毒药物的研究 ) PFS/TTP可考虑为作为研究的end points，尤其是非细胞毒作用机制的生物药物的初步评估。 (7)独立的专家委员会 对于CR、PR是主要的研究end points，强调所有缓解都必须被研究外的独立专家委 员会检查。4. 结果报告 试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须判断对治疗的疗效 ( Intend to treatment、ITT )，每个病人都必须按如下分类 CR、PR、SD、PD、死于肿瘤、死于毒性、死于其它肿瘤、不明 ( 没有足够的资料评估 )。所有符合标准合格的病人都应包括在RR的分析中，所有PD和死亡都应考虑为治疗失败。结论是基于符合标准的病人，其后的进一步分析可在病人的不同亚群中，并提供95%的可信限间隔。 5. WHO与RECIST疗效评价标准比较见表2。表1 总疗效评价_________________________________________________________________目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效_________________________________________________________________ C R CR 无 CR CR 未达CR/SD 无 PR PR 无PD 无 PR SD 无PD 无 SD PD 任何 有/无 PD 任何 PD 有/无 PD 任何 任何 有 PD________________________________________________________________表2 WHO与RECIST疗效评价标准比________________________________________________________________疗效 WHO RECIST(两个最大垂直径乘积变化) (最长径总和变化)________________________________________________________________CR 全部病灶消失维持4周 全部病灶消失维持4周PR 缩小50%维持4周 缩小30%维持4周SD 非PR/PD 非PR/PDPD 增加25% 增加20%病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD_________________________________________________________________实体瘤疗效评价标准更新 2000年公布的实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.0版，作为一种抗癌新药Ⅱ、Ⅲ期临床试验的疗效评价方法，至今已被广泛应用。近年来由于肿瘤治疗方法和药物不断改进，尤其是大量的非细胞毒性分子靶向药物进入临床试验，对该标准的质疑开始出现。例如，评价肿瘤负荷是否一定需要10个靶病灶？对不以客观缓解率为主要研究终点的临床试验，是否需要确认疗效？以生存为终点的临床试验患者是否一定要有可测量的靶病灶？非细胞毒性靶向治疗药物临床试验如何运用RECIST？如何应用FDG-PET和MRI等新的影像学技术？如何评估淋巴结？为此，RECIST需要更新。 2009年，RECIST修订版首次公布。与RECIST 1.0版一样，RECIST修订版也运用基于肿瘤负荷的解剖成像技术进行疗效评估，故被称作1.1版，而不是2.0版。RECIST 1.1版具有循证性，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）实体瘤临床试验数据库中6500例患者、18000多处靶病灶的检验数据，主要针对靶病灶的数目、疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面作了更新。解读：可测量靶病灶数目 在RECIST 1.1版中，用于判断疗效的可测量靶病灶数目从最多10个、每个器官5个改为最多5个、每个器官2个。 该标准规定，可测量的靶病灶包括：在5 mm薄层CT上长径≥10 mm、淋巴结短径≥15 mm；在对比度良好的胸部X线平片上长径≥20 mm；体表病变，如弯脚测径器可测量的皮肤结节等，若≥10 mm也可作为可测量病变，应通过有标尺的彩色照片明确标示其大小，若成像技术能评估应首选成像技术评估。不可测量的非靶病灶是指确实不可测量的病灶，如软脑脊髓膜病变、腹水、胸膜心包膜渗出液、炎性乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、成像技术不能重现的腹部肿块或包块等。该标准还新增了短径≥10 mm、＜15 mm的淋巴结为有病理意义的淋巴结。 可测量病变中特别提到了骨性病变、囊性病变和已局部治疗病变。骨扫描、PET和X线平片不可用于测量骨病变，但可用于确定其存在与消退。对于伴有可识别的符合可测量标准的软组织病变的溶骨性或溶骨成骨混合性病变，如果可用断层成像技术（如CT或MRI）评估，则可作为可测量靶病灶。非囊性病变和囊性病变同时存在时，应首选非囊性病变作为靶病灶。若病变位于先前放疗或局部治疗过的区域，则不视为可测量病变，除非其出现进展。 在以客观缓解率（ORR）为主要研究终点的Ⅱ期临床试验中，要求所有入组患者必须至少有1个可测量的靶病灶，最多5个，每个器官2个，尽可能代表所有受侵的器官。应选择CT或MRI重现性好、能反复测量的病灶, 并推荐独立的专家委员会复核确认。但对于以至疾病进展时间（TTP）、无进展生存（PFS）率等疾病进展（PD）指标为主要研究终点的临床试验，不强调一定要有可测量的病灶，只有不可测量的非靶病灶者也可入组。解读：疾病进展定义 根据RECIST 1.1版，PD的定义不仅仅为原靶病灶长径总和增加20%，还包括其绝对值增加5 mm，出现新病变也视为PD。另外，该标准对非靶病灶PD也作了进一步细化。 目前越来越多的靶向药物临床试验以PD作为研究终点。根据RECIST 1.1版，多个靶病灶中的单个病灶消失后又重新出现不足以证明其为PD，而是需要所有病灶的长径总和达到PD标准或其绝对值增加5 mm。当一个靶病灶在随访中散裂为多个病灶时，应将各单个病灶长径相加。当多个靶病灶融合时应取其最大长径。 出现明确新病变如脑转移者，不管基线时是否进行过脑部成像检查，都评价为PD。因健康状况下降而中止治疗者，如无靶病灶/非靶病灶的客观证据，则不能评价为PD，而是症状恶化。即使在中止治疗后，仍应尽一切努力记录病情的客观进展情况。 当患者仅有不可测量病灶时，确实不容易定量检测其肿瘤负荷的增加。此时若要评价患者病变的明确进展，可以采用一种有用的模拟测试，以确定基于不可测量病灶的总肿瘤负荷增加量是否相当于符合PD标准的可测量病灶的增幅（肿瘤负荷增加73%等于可测量病灶长径总和增加20%）。例如，胸膜渗出从少量增加到大量，癌性淋巴管炎从局部进展为弥漫，或根据临床试验方案足以要求改变治疗方法。解读：新影像学技术价值 RECIST 1.1版指出，疗效评价时若要在肿瘤解剖体积测量的基础上增加功能评估尚待积累大量数据。功能评估可补充用于新病灶评价。 目前，对于胸部病灶，首选的疗效评价成像技术为对比度良好的X线平片和CT，X线平片对新病灶的分辨率与CT相比较差，CT比MRI更适合用于评估。CT是目前RECIST中最常用的疗效评估手段和重复性较好的解剖学成像技术，进行胸、腹、盆腔扫描时应遍及所有的感兴趣解剖范围。CT扫描的厚薄变化可影响病变的测量和对新病变的检出，其标准应为5 mm薄层CT，因其可显示所有的10 mm可测量病灶。随访采用的成像技术必须与基线相同，以保证肿瘤测量的重现性。基线未作CT扫描而出现的病变均视为新病变，提示PD，因此基线CT扫描的范围应包括原发灶、所有最常见的转移部位及所有体征和症状出现的部位。 在某些情况下可采用MRI，如全身扫描。MRI有良好的对照、立体和时间分辨率，但影像采集包含了各种变量，大大影响了成像质量、病变的能见度和测量。超声检查由于操作独立，其结果必然是主观的，不能保证每次采用的技术和测量方法都相同，在后期独立评估时不能重现，因此不能用于测量病灶的大小。若超声检出新病变，建议通过CT或MRI证实。内镜可用于证实病理CR或明确病理CR后的复发。肿瘤标志物不能作为评价肿瘤客观疗效的指标，但若基线值高于正常水平，评价CR时其水平必须正常。组织细胞学在某些病例中用于区分残留病灶的PR或CR，鉴别治疗期间出现的渗出是治疗副作用导致还是PD。 目前氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影（FDG-PET）等功能成像技术得到了很大的发展，但仍无法完全代替解剖成像技术用于评估疗效。尽管FDG-PET被越来越多地应用于临床分期和残留病灶检测，但将其加入肿瘤解剖体积测量评估疗效尚缺乏数据支持。在新病灶出现时，PDG-PET检查可补充CT扫描用于评价PD。基线FDG-PET为阴性、随访为阳性是出现新病变的信号。如无基线PDG-PET，而随访中出现PDG-PET阳性但未被CT证实，则应增加随访CT扫描，如此部位确实出现新病变，PD日期应为首次出现PDG-PET阳性的日期。若随访PDG-PET阳性病灶与此前的CT扫描所示病灶部位一致，而且解剖成像显示其为非进展，则不能评价为PD。其他 有病理意义淋巴结疗效评估 RECIST 1.1版将短径＜10 mm的淋巴结视为正常淋巴结而不给予记录和随访。短径≥10 mm和＜15 mm的淋巴结被视为有病理意义的不可测量非靶病灶。CT扫描中短径≥15 mm的淋巴结可作为有病理意义的可测量靶病灶，疗效评估时靶病灶总数目可将其包括进去。应特别注意的是，如果将淋巴结作为靶病灶进行疗效评估，则在基线及随访中淋巴结应在同一解剖区域，淋巴结即使缩小到＜10 mm的正常范围，其总长径之和也不能记录为0。在评估CR时必须确认每一个淋巴结均＜10 mm。 疗效确认的必要性 对于以ORR为主要研究终点的临床研究，必须进行疗效确认。但以总生存（OS）为主要研究终点的随机对照Ⅲ期临床研究不再需要疗效确认。来自“中国医学论坛报” 冯奉仪

原分期点击可看清新版TNM分期更新要点T分期本次国际肺癌分期的最大变化在于T分期，主要体现在以下几个方面。⒈将T1期进一步划分为T1a期（≤2 cm）和T1b期（>2 cm，≤3 cm），这是因为在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b者的5年生存率有一定差异（51%对47%）；⒉将T2期进一步划分为T2a（>3 cm，≤5 cm）和T2b（>5 cm，≤7 cm），其原因是在没有淋巴结转移的患者中，T2a和T2b者的5年生存率相差14%（45%对31%）；⒊将以往分期中肿瘤>7 cm的T2期归为T3期，原因为两者具有相似的中位生存期；⒋将以往T4分期中原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3期，这是因为此类患者的5年生存率（25%）明显优于T4期患者（7%）；⒌将以往M1分期中原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4期，因为此类患者预后与T4期患者相似，甚至优于后者（5年生存率：10%对7%）；⒍将以往分期中胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）的T4期患者归为M1期，这是由于此类患者的5年生存率仅为2%，明显劣于T4期患者（7%）。N分期新版N分期与第6版相似，并无显著变化。但其中有一点须要提示：在研究进行时正电子发射体层摄影（PET）尚未被广泛应用，因此在临床分期中没有PET的相关资料。此外，在分析中还发现几点有趣的现象：一是淋巴结转移部位与肿瘤原发部位相关，其中左上肺癌易发生5/6区淋巴结转移（78%），右上肺癌易发生4R区淋巴结转移（68%），中叶或下叶肺癌易有7区淋巴结转移（65%）；二是淋巴结转移数目与患者预后相关，其中单个N1淋巴结转移、多个N1淋巴结转移、单个N2淋巴结转移、多个N2淋巴结转移者的5年生存率分别为48%、35%、34%和20%，具有显著差异。但由于上述研究的样本量较小，尚不能将这些发现纳入新版分期之中，其是否能够应用于临床还有待于进一步研究的证实。M分期新版分期将M1期细分为M1a和M1b：M1a指对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔（或心包）积液；M1b指胸腔外的远处转移。如此分期的原因在于，胸腔外远处转移者预后最差（中位生存期为4~7个月），而胸膜转移者和对侧肺转移者的中位生存期分别为7~10个月和9~11个月。不同T分期、N分期及M1期患者的生存情况见表1~4。表1 不同T分期患者的生存率表2 不同cN分期（临床N分期）患者的生存率表3 不同pN分期（病理N分期）患者的生存率表4 M1期患者的生存率表5 ⅢA期亚型表6 ⅢA期治疗方案及预后新版TNM分期及其对临床实践的意义根据我院2001-2002年接受手术切除的1284例非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床资料，我们对新旧TNM分期系统在临床治疗和预后评估方面的意义进行了评价。结果显示，与旧分期系统相比，应用新分期系统后患者例数变化最大的是ⅠB期（由456例减至276例）和ⅡA期（由47例增至239例），在5年生存率方面，ⅠB期（由43.6%升至48.9%）和ⅡB期（由26.6%升至30.1%）患者生存率有所提高，而ⅡA期患者生存率有所下降（由47.4%降至37.5%）。按照新的分期系统对NSCLC的预后影响因素进行分析发现，性别、年龄、吸烟史和病理类型都不是NSCLC的预后影响因素（P>0.05），而T分期、N分期、TNM分期、手术方式、断端是否阳性、术后辅助放疗（Ⅲ期）、术后辅助化疗（Ⅱ期和Ⅲ期）、淋巴结清扫个数和淋巴结清扫组数均是预后的显著影响因素。Cox回归分析显示，T分期、N分期以及淋巴结清扫个数是NSCLC独立的预后影响因素，其中淋巴结清扫个数为0~4个、5~8个、9~12个和13个以上的患者预后有显著差异。Ⅰ期与ⅢA期的治疗策略对于Ⅰ期NSCLC患者，手术仍是目前首选的治疗手段。对于参加临床试验、不能耐受手术以及不接受手术的Ⅰ期患者，可选择放疗作为主要的治疗手段。在第7版分期中，ⅠA期和ⅠB期患者的5年生存率分别为50%和43%。值得强调的是，术后辅助化疗并不能使ⅠB期患者获益。ⅢA期患者是高度异质性群体，其治疗模式及预后差异较大。参考最新的TNM分期及近年来的相关文献，ⅢA期患者的总体5年生存率为19%。根据淋巴结状态的不同可将ⅢA期患者进一步分为5组（见表5），对于ⅢA0~2期患者，应采用手术为主的综合治疗模式；对于ⅢA3~4期患者，应先给予诱导治疗，诱导治疗后降期的患者首选手术治疗，其他患者则以非手术治疗为主（见表6）。来自“中国医学论坛报” 王长利

临床特点化疗药物引起的DAD是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约为0.03%~3%，临床表现类似于急性间质性肺炎（AIP），属于弥漫性肺间质疾病（ILD）。该并发症预后凶险，死亡率高达72%。各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用中几乎均有诱发DAD的报道，如早期用于肺癌的博来霉素、烷化剂，近年应用的吉西他滨、紫杉醇等药物。博来霉素诱发的肺损伤发生率为6%~10%。一项研究显示，在141例接受博来霉素联合方案化疗的霍奇金淋巴瘤患者中，肺毒性的发生率达18%，其中24%的患者死亡。年龄、肾功能下降和开始治疗时肿瘤的广泛程度均可能在DAD的发病中具有一定的作用。应用博来霉素诱导的肺纤维化可建立动物模型，用于研究肺纤维化的发生机制及治疗。其他化疗药物所致的DAD与博来霉素也有很多相似之处。最新的靶向治疗药物，如吉非替尼和厄洛替尼亦可引起DAD。2003年，伊努（Inoue）等报告了4 例非小细胞肺癌（NSCLC）患者服用吉非替尼后引起AIP，其中2例死于呼吸衰竭，另外2例应用激素治疗后获救。根据尸检和胸部CT显示的双侧弥漫分布的磨玻璃样改变，患者被诊断为DAD。临床分析认为，患者有胸部放射治疗史，且一般状况较差。此后，马克里斯（Makris）等报道了对1例55岁吸烟、Ⅳ期、左上叶鳞癌的患者行连续3周期化疗、5个月后口服厄洛替尼治疗的观察结果。该患者在治疗前无肺部疾病或呼吸困难，于厄洛替尼治疗2个月后出现双肺间质浸润, 停药2周后因呼吸衰竭就诊，经氧疗、皮质激素、环磷酰胺治疗无效而死亡。安多（Ando）等的回顾性分析显示，在84家机构、1976例接受吉非替尼治疗的NSCLC患者中， 有70例（3.5%）发生ILD， 31例（1.6%）死亡，所有患者均有胸部放疗史。多因素分析显示，与ILD 有关的预后因素包括男性（OR=3.10）、吸烟史（OR=4.79）和既往合并间质性肺炎（OR=2.89）。在全球开展的临床研究发现，在日本以外地区接受吉非替尼治疗的92821例患者中，间质性肺病的总发生率约为0.28%；而在日本地区接受吉非替尼治疗的65527例患者中，发生率约为1.7%（数据截至2004年6月2日），且已有致死性病例的报道。但在所有随机对照临床试验中，对照组亦有肺纤维化的发生。且统计分析表明，吉非替尼或厄洛替尼组的ILD发生率与安慰剂对照组相当，无显著差异。但此类研究的对照组均为以往治疗失败的患者，因此肿瘤相关治疗（包括以往的化疗）与ILD的发生可能相关。发病机制DAD的发病机制尚不完全清楚，目前认为有以下几个方面。机制一化疗药物所致的肺泡Ⅰ型和Ⅱ型上皮损伤，其中有细胞因子和氧自由基的参与。氧自由基产生的具体原因不明，但实验室可检测到化疗后氧自由基的增加。炎症细胞和免疫细胞的激活以及DNA损伤等可能为其主要机制。细胞的氧化损伤存在显著的个体差异，在部分人群中，抗氧化剂谷胱甘肽酶缺乏会导致氧自由基大量存在，肺泡上皮通透性增加，肺泡内纤维渗出，从而产生DAD。博来霉素钝化酶在肺和皮肤中含量较低，各年龄段人群均相对缺乏，且70岁以上老年者尤甚，因此老年人群更易发生肺泡损伤。动物实验显示，一些抗氧化物质可预防和减少博来霉素导致的肺损伤，表明氧化损伤在DAD的发生过程中有重要作用。机制二化疗药物通过直接损害肺泡毛细血管内皮导致肺损伤。博来霉素钝化酶的基因多态性是博来霉素导致肺纤维化个体差异的遗传基础，根据该酶活性的不同可将实验小鼠分为敏感群（C57BL/6）和非敏感群（BALB/c），有报道称在人类中亦有类似情况的存在。机制三化疗药物可导致免疫细胞介导的细胞损伤。化疗药物引起的DAD在开始阶段可在支气管肺泡灌洗液中检测到多种细胞因子，包括趋化因子、肿瘤坏死因子，并见到多种炎症细胞聚集。组织学早期表现为肺泡炎，在肺泡和间质内充满炎症细胞，如肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，晚期则以肺间质纤维化为主。其他组织学改变包括肺泡上皮细胞坏死、肺泡Ⅱ型上皮增生和透明膜形成。纤维细胞增生或活化亦与免疫损伤等相关，并有多种细胞因子的参与。有研究显示，无胸腺裸鼠可对抗博来霉素诱导的肺损伤，表明免疫机制在发病中具有重要作用，而严重联合免疫缺陷（SCID）鼠却不能对抗博来霉素诱导的肺损伤，提示T 淋巴细胞并未发挥决定性作用。对肺泡液中的免疫细胞检测发现，与免疫性细胞因子相关的RNA可能被化疗药物激活，并诱导胶原蛋白合成。动物实验显示，肺泡灌洗液中炎症性细胞因子、 抗体（抗肿瘤坏死因子α、抗转化生长因子β）及可溶性受体（如人肿瘤坏死因子α 受体或白介素1受体）浓度较高，这些均可与相关蛋白结合，导致肺纤维化的发生。肺泡巨噬细胞在DAD发生中发挥了主要作用，虽然化疗药物如何激活肺泡巨噬细胞的机制尚不完全清楚，但肺泡巨噬细胞释放的细胞因子、脂代谢产物和氧自由基在DAD的发生中贯穿始终。机制四病毒和各类病原微生物感染可能是DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的继发表现。化疗药物诱发的肺部并发症多种多样，其发病机制亦较为复杂，其中以弥漫性肺泡损伤（DAD）最为严重。 图1 一例68岁非小细胞肺癌（NSCLC）患者于抗肿瘤治疗前的胸部X线表现图2 该患者于抗肿瘤治疗后第8天胸部X线示双肺浸润影图3 抗肿瘤治疗前的胸部CT表现图4 抗肿瘤治疗后第12天胸部CT示双肺磨玻璃影图5 患者于抗肿瘤治疗后第13天死亡，尸检病理示肺水肿、成纤维细胞增生、嗜中性粒细胞浸润和透明膜形成，诊断DAD链接 抗肿瘤治疗致DAD一例诊断标准化疗药物相关性弥漫性肺间质疾病（ILD）可在用药后数周至数年后发病（多在1~6个月），但临床表现类似于严重急性间质性肺炎（AIP）的DAD往往在用药3个月之内发生，且表现均非特异性，包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听诊可闻及双肺罗音。偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭。对化疗药物诱发的DAD，目前尚无诊断标准，与AIP尚无法鉴别，主要根据肿瘤药物治疗史和临床表现，常须排除其他原因所致的肺部疾病。病理活检对病情发展、分型和鉴别诊断有所帮助，可进一步排除感染、肿瘤浸润等病因。病理诊断可确定病变性质，但不能确定病因，要结合临床肿瘤治疗史进一步鉴别。化疗药物诱发DAD的胸部X线表现变化较多，典型的表现为胸膜下双侧分布的斑片样阴影，同时伴有肺体积的缩小，亦可出现小结节病灶，病变演变可发展为蜂窝肺。肺部CT可确定纤维增生的范围和位置，但不推荐将其作为化疗药物诱导的肺损伤的筛查方法。由于非特异性结节类似转移病灶，因此，须仔细进行鉴别或动态观察。肺功能检查存在假阳性和假阴性的可能，是否可将其作为肺功能监测的筛查方法目前尚不清楚。痰检查有助于进一步排除感染，无痰患者可导痰或行支气管肺泡灌洗液检查。虽然灌洗液检查非特异性，但其可排除感染或转移性病变。DAD的发生与化疗药物的剂量存在相关性。一项研究比较了博来霉素剂量超过500 mg/m2与450 mg/m2以下诱导的肺毒性。结果显示，药物剂量超过500 mg/m2时肺损伤的发生率增加了4倍，但当药物剂量小于50 mg/ m2或快速注射时亦可增加肺毒性的发生率。此外，使用博来霉素后，吸入氧分压过高可增加肺毒性。胸部放疗能增加博来霉素和吉非替尼诱导的肺毒性，无论在治疗前或治疗后行胸部放疗，均显著增加肺毒性的发生率和严重程度。肾功能不全可增加博来霉素诱导的肺毒性，这是因为80%的博来霉素通过肾脏快速排泄，表明药物代谢功能对药物的毒性有较大影响。早期研究还发现，肺毒性的增加与同时应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF，非格司亭）有关，但随后的研究并未证实这一点。治疗策略一旦疑诊患者有化疗药物导致的DAD，须立即停止所用的化疗药物，并且不建议再次应用同类药物。糖皮质激素目前尚无随机对照研究比较糖皮质激素与其他抗炎药物对化疗药物引起的DAD的治疗作用，仅有一些病例报道部分患者应用糖皮质激素治疗有效。约50%的患者应用糖皮质激素后可短暂缓解症状，但有时病情在糖皮质激素减量过程中会复发。目前，有关泼尼松应用剂量方面的研究尚未开展，多数学者建议按照1 mg/kg 给药，持续治疗数月（具体根据临床表现和过程确定），然后递减。在糖皮质激素治疗中，部分患者除了肺损伤所致的磨玻璃样表现获得改善外，一些相关的肺结节病灶亦可消退，且发现有肺内小结节病灶的患者往往预后较好。化合物除糖皮质激素外，一些动物实验发现很多化合物可能对化疗药物导致的肺损伤具有保护作用。氨磷汀（amifostine）是一种有机硫化磷酸化合物，在组织中，被碱性磷酸酶水解脱磷酸后，成为具有活性的代谢产物WR-1065。其化学结构式为 H2N-（CH2）3-NH-（CH2）2-SH，其中巯基能清除组织中的自由基，所以氨磷汀能减低顺铂、环磷酰胺及丝裂霉素等药物的毒性。有实验发现，氨磷汀能显著减少博来霉素诱导的仓鼠肺损伤模型的肺纤维化程度，但在其他老鼠模型中，有报道其可能增加博来霉素诱导的肺毒性。己酮可可碱（pentoxi-fylline）通过抗肿瘤坏死因子a（TNFa）抑制小鼠试验性博来霉素诱导的肺毒性。吡非尼酮（pirfenidone）是一种新型抗纤维化药物，在博来霉素诱导的仓鼠肺损伤模型中，其可减少肺功能的下降和胶原沉积的标志物羟脯氨酸的积累，作用机制与其减轻炎症反应、减少转化生长因子（TGFβ-1）的表达有关。延迟使用吡非尼酮亦有一定保护肺脏、阻止肺纤维化形成的作用。松弛素（relaxin）是一种细胞因子，可在体外抑制TGFβ诱导的Ⅰ型、Ⅲ型胶原表达，抑制小鼠博来霉素诱导的纤维胶原积累和肺透明膜形成。应用博来霉素前，服用红霉素能减少肺内中性粒细胞数量，下调中性粒细胞介导的弹性蛋白酶含量。此外，血管紧张素Ⅱ受体激动剂和伊马替尼在动物试验中亦有一定的抗纤维化作用，这些化合物的作用还有待进一步研究。来自“中国医学论坛报” 白春梅 王毓洲

从广义上讲，癌痛分为2类：第一类是持续性基础（背景）疼痛，即长时间持续稳定的疼痛，通过定时给予固定剂量阿片类药物治疗，可缓解疼痛至可耐受水平；第二类为爆发性癌痛，以散在发生、瞬间疼痛加剧为特征，疼痛强度可超出患者已控制的基础疼痛水平。已有研究显示，爆发性癌痛平均发作时间为30分钟（1~240分钟），64%的爆发性癌痛持续时间低于30分钟，87%事件性疼痛低于60分钟。爆发性癌痛虽有平均30分钟的自限性，但其疼痛强度可由中度疼痛快速达到剧烈疼痛。 第11届欧洲姑息治疗年会共有4场爆发痛相关专题演讲，涉及爆发性癌痛的定义、评估方法、病因、分类、新疗法、新药等各研究领域，此外，还包括爆发性癌痛对患者身体、心理及经济负担影响的专题研讨。从这些专题演讲中，可以看出癌痛治疗理念以及人们对导致癌痛治疗效果不佳现状的认识均有所完善或提高。现将大会有关爆发性癌痛的研究进展作一简要综述，与读者分享。进一步明确爆发性癌痛定义及特点所谓爆发性癌痛（BTCP），是指对于已形成相对稳定、持续、适当控制的基础（背景）疼痛的患者，其短暂疼痛强度增强的感受。爆发性癌痛不是单指一种疼痛，而是包括一系列不同性质的疼痛。因此，其诱发因素有多种（如肿瘤相关、治疗相关等），病理、生理机制也可能不同（如伤害性疼痛、神经源性疼痛及复合性疼痛）。而由于诱发因素、病理、生理机制等相同，爆发性癌痛与基础疼痛的关系最为密切。 不同患者之间，其爆发性癌痛的临床特征存在显著差异，而对于同一患者，随着时间的推移，其疼痛特点也会发生变化。然而，爆发性癌痛常常被患者报告为频繁发生、急性发作、持续时间短、强度为中至重度。口服吗啡并非控制爆发性癌痛的理想药物 使用救援药物是规范性癌痛的基本治疗方法。与定时用药不同，救援药物是需要时使用。对于活动性疼痛或非自发性疼痛的患者，药物应在预计发生疼痛前使用。许多患者最常使用的救援药物为阿片类镇痛剂，而不是非阿片类镇痛药物或辅助镇痛药物。 救援药物的传统用法是口服固定剂量的即释或速释吗啡（或其他阿片类镇痛药物），然而从药效学和药代动力学学角度考虑，口服吗啡或氢吗啡酮、羟考酮等阿片类镇痛药物并非治疗爆发性癌痛的理想药物，因其并不符合事件性爆发性癌痛的特点。口服吗啡镇痛起效时间慢（20~30分钟），达到峰值作用需60~90分钟，因而导致镇痛作用延迟或不能及时缓解疼痛，而药物作用持续时间长（3~6小时）也增加了副作用。 胃肠道外途径给药的吗啡属于快速起效（5~10分钟）的镇痛剂，反复给药可延长作用时间。但由于其临床使用复杂或患者不愿意采用胃肠道外给药的方法，因而限制了胃肠道外途径给药的吗啡在临床上的应用。新药及新疗法 爆发性癌痛的治疗体系包括评估、针对疼痛病因的治疗、疼痛本身的治疗（针对症状治疗）及再评估。鉴于爆发性癌痛包括一系列不同性质的疼痛，因此，并无一项适合于所有患者治疗的“金标准”，而可能需要制定个体化的治疗策略。爆发性癌痛合理治疗方法的选择依赖于疼痛相关因素（包括病因、病理、生理机制及疼痛的临床特点）和患者自身因素（包括疾病分期、患者的状态和偏好）。 理想的救援药物有如下特点：有效、起效迅速、作用持续时间短、耐受性好、副作用小、患者愿意使用、容易获得且费用低廉。 芬太尼口腔泡腾片 一种含有芬太尼的甜唐锭，可通过口腔黏膜迅速吸收。在临床研究中，芬太尼口腔泡腾片镇痛起效较吗啡、羟考酮和氢化吗啡酮更迅速（P