程予之

肌张力增高多考虑弱而强的代偿、协同肌的代偿，比如指深屈肌和指浅屈肌的高张，需要首先思考是不是掌内肌控制不良的力弱而引起的掌弓的失能而引起的掌外肌的代偿。同理足趾屈肌的高张也要思考是不是对于足内肌的失能导致的足弓（尤其是内侧纵弓）的代偿。其实协同肌的抑制比拮抗肌的抑制（甚至协同的功能间的抑制）更需要我们注意。拮抗肌的抑制虽然在理论上可以但是比较局限，应用的效果对于神经康复并不明显，就像临床上会用腘绳肌来抑制股四头肌的高张，往往会引起更多的问题。其实腘绳肌和股四头肌在姿势中是配合伸展或者屈曲的，而所谓的伸肌和屈肌也是人为的概念，在功能中往往可以相互转换，所以大家也不要被名词定义干扰，按照功能和姿势的使用和分析。股四头肌高张很有可能是四个头中有没工作的，剩下的出现了过度使用代偿的情况而导致的，如果是这个原因应用拮抗肌抑制不仅不会降张还会增加股四的张力，所以让股四头肌内部功能平衡是解决问题的关键，同样的思考也可以应用于上肢屈肌群。屈/伸肌张力高考虑是屈/伸的不平衡，即屈的不行所以屈得紧，伸的不行所以伸的硬。当然也有姿势稳定不良带来的功能肌的异常也有功能间的交互不良引起的肌张力异常，相应的其他问题日后再做思考记录。

摆动相的肌肉控制模式与支撑相的活动不同。摆动的需求几乎激发了所有下肢屈肌的协同作用。与此相反，对髋关节,膝关节和踝关节在支撑相的要求是有序的，通过各肌肉的重叠活动参与。摆动相的问题从上往下找（从近端开始考虑再向远端）支撑相的问题从下往上找（从远端开始考虑再向近端）背阔肌的上部和大圆肌的复合体在步行中有2次活动爆发，它们都出现在双支撑相。第一次就在同侧足跟着地之前，此时肩关节处于最大屈曲位且持续直至同侧摆动前期结束。步行中上肢的其他肌肉均没有参与上肢摆动（三角肌前束,冈下肌,胸骨,胸大肌锁骨头,菱形肌,肱二头肌,肱三头肌）说明上肢在步行中的摆动是绝大部分的参与继发于胸椎的旋转。腰椎在步行中以屈伸为主。头——胸——骨盆的结构的基本稳定性取决于髋关节的肌肉对骨盆的控制。髋关节的外展肌和伸肌这两个肌群，是骨盆控制的主演来源。躯干肌低强度的活动不会影响骨盆的运动。臀大肌上部和臀中肌在摆动相末期的后段开始活动，并且活动会一直持续到支撑相中期的中间时段，直到它们在支撑相中间时段处于放松状态，活动才慢慢减弱。臀大肌和臀中肌的功能性肌力需要强化。在步态中常见一些支撑相中期后的下肢内旋其主要原因为伸髋和髋外展肌群功能性肌力不足。躯干肌的低强度运动主要是维持姿势并形成力的高效传导。在支撑相中期中间时段腘绳肌开始参与伸髋。头——躯干——骨盆对侧最大位移出现在摆动相中期，与对侧支撑相末期有关联。双支撑相是重心从双腿间转移的关键。此时注意臀中肌的前部纤维和阔筋膜张肌的配合（出现生理性内旋）。

功能问题的解决程度是用使用模式来衡量的。就算是结构问题，最后也是依靠使用模式来预防和维持效果。而模式的控制、使用、维持及记忆其实是大脑的工作内容，所以无论是神经康复，运动康复，疼痛康复等康复到最后都是大脑工作方式的康复。大脑控制着我们各个系统指挥着各系统的工作，大脑又是一个比较强势的司令，下达的指令要执行，可以说我们的身体了解我们的大脑要做什么，可是大脑有时候会选择性的忽略身体的反馈，进而出现了很多的病理生理，代偿等。所以让大脑重视身体的反馈或者用一些小手段骗大脑可以作为手段暂时的使用，比如镜像疗法等。那么大脑在何种情况下更容易学习，其实是在对错之间，有对错的体会能够让大脑兴奋。太容易太难都不好，7对3错有可能是个好方案。如果大脑可以按照生理的方式恢复，我相信会随着使用越来越优化，康复更多的是给大脑创造一个便于生理性恢复或者说接近生理性恢复的机会。否则越来越差。那么这个机会如何建立，个人觉得接受正确并翻译出正确的信息能被大脑所识别和使用是第一步。无论何时大脑都是在通过感觉在采集着信息，通过采集的信息翻译信息又发出各种指令，所以信息的对错直接决定着指令的对错。周围神经约中有83%为感觉神经，17%为运动神经（上行传到通路比下行传到通路多也可以说明），这说明问题。异常使用模式的调整或者是正确使用模式的建立是在这个基础之上，否则建立起来的只是一种需要持续维持且会越来越差的代偿不是生理性的优化。那么如何的取舍是摆在我们面前的又一个课题，日后再做思考。康复：靶向的目标都该是干预高级中枢神经系统康复：尽量给大脑的生理性恢复创造有利的机会