一、大三阳和小三阳的病情比较大三阳即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg),e抗原(HBeAg)和核心抗体(抗-HBc)均阳性,患者体内的乙肝病毒呈活跃复制状态,且其血液、唾液、精液、乳液、宫颈分泌液、尿液都可以具有传染性,应注意肝功能,发现异常应及时进行治疗。小三阳即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性,e抗原(HBeAg)阴性或e抗体阳性和核心抗体(抗-HBc)阳性。通常是人体针对e抗原产生了一定程度的免疫力。一般认为小三阳的传染性较小。但对于一些e抗原和e抗体均为阴性的人,它所感染的乙肝病毒可能是已经产生突变的病毒株感染,它不能表达e抗原和e抗体,但是如果检查HBV DNA依然阳性,表示病毒血症存在,仍然具有传染性,需要及时有效的采取治疗。乙肝小三阳患者可分三类:1、HBV DNA检测呈阴性,肝功能、B超等均长期正常,说明病毒已不复制,无传染性,无需治疗;2、患者HBV DNA低水平复制,肝功能正常或轻度异常,这种情况需要随访,以决定是否治疗;3、患者HBV DNA高水平复制(PCR>106),肝功能不正常,称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。它的特点是病毒复制活跃,传染性强,是乙肝病毒变异所致。这类患者比较严重,其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。值得注意的是:乙肝的严重程度,是不能单凭大三阳还是小三阳来判断的,应该根据肝功能、B超、HBV DNA等检测结果综合判断。大三阳不一定比小三阳危险,相反小三阳也不一定比大三阳安全。二、大三阳与小三阳的区别之盲从思想虽然大三阳和小三阳在病情上并没有明显的好与坏之分,但是在人们的认知上,乙肝大三阳更容易受关注,因为乙肝大三阳传染性相对较高,虽然对患者自身没有明显危害,但是对周围人群会造成心理压力,害怕被传染。因此大三阳患者自己也比较关心自己身体。于是很多疾病如肝硬化、肝癌等反而在早期就容易发现。而小三阳由于传染性小,往往被人忽视,包括患者自己都有一种松了一口气的感觉。晚期肝病反而相对不易被发现,造成后果比大三阳要严重。其实,有些小三阳DNA阳性者比大三阳治疗起来要复杂,因为此时小三阳可能已经是病毒变异了,病情控制和用药选择比较难以把握。这就是:“大三阳毒辣,小三阳阴险”这一说法的来源吧!因此,我们要将大小三阳一视同仁,都要时刻关注自己,把握时机,积极治疗。总之,无论大三阳还是小三阳,在肝功能正常,症状不明显时多表示病情稳定,可以不进行治疗的。有条件的可以通过调节身体免疫力,增强体质,对病情的发展是有利。当然,具体情况应该到正规的肝病医院进行详细检查,根据检查结果合理分析病情,确定病毒复制情况及治疗措施
说到胆囊疾病,大家第一个想到的肯定是“胆结石”,除此之外,还有一种胆囊疾病,是近年来比较高发的,它就是“ 胆囊息肉”!对于很多不了解胆囊疾病的群众来说,当看到检查报告单上赫赫的几个大字“胆囊息肉”时,心里难免有些担忧!有一部分人认为:不就是个息肉吗!又不疼,又没啥不适,不用管它!也有一部分人认为:虽然没有不适,但是毕竟也不是什么好事,万一癌变了呢!还是赶快切掉吧,以免夜长梦多! 其实,很多人发现有“胆囊息肉”都是体检时做B超时发现的,因为它通常没啥症状,少数人会感觉上腹部不舒服。那么,发现胆囊息肉,到底是放任不管?还是应该立刻切除呢? 01什么是胆囊息肉? 胆囊息肉,医学上又称之为“胆囊息肉样病变”,有的人体检发现这个问题,难免会联想到“癌变”等问题,从而担心不已。其实所谓“胆囊息肉样病变”是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称,又称胆囊隆起样病变。我们一般将“胆囊息肉样病变”分成以下几种类型: 1.胆固醇性息肉:又称为假性息肉,绝大多数的胆囊息肉属于这种类型,常为多发性,目前理论上认为此类息肉是不会癌变的,一般也不会产生症状; 2.炎症性息肉:是胆囊炎反复发作过程中形成的局部组织增生,大部分合并胆囊结石和慢性胆囊炎,这种由于与胆囊结石同时存在,因此会产生相应症状; 3.腺瘤性息肉:又称为真性息肉,一般为单发性,只有不到5%的胆囊息肉属于这种类型,这才是真正意义上的肿瘤性病变,而且伴随其增大,癌变几率会逐渐增加。 02胆囊息肉的发病原因? 其实,胆囊息肉绝大多数都是胆固醇性息肉,胆固醇性息肉的形成原因是多方面的: 1.伴随着我们生活节奏的加快,肥胖人群比例的不断增加,越来越多的年轻人也加入到“三高”人群中,即高血压、高血脂、高血糖,这样的人群自然难以避免地会增加“胆囊息肉”的患病率。 2.也有一些研究认为,农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射、环境污染等与胆囊息肉的形成也可能存在相关性。 3.饮食中摄取过多的脂肪和胆固醇,饮食结构不均衡合理,不恰当的快速减肥,都会使得胆汁中胆固醇比例失调而引起胆固醇结晶形成,因此胆固醇性息肉也不仅仅是体重超标人群的“专利”。 4.生活起居没有规律,不按时吃早餐、熬夜等,会引起胆囊收缩和舒张功能紊乱,胆囊无法及时排空胆汁,胆固醇结晶就会附着在胆囊壁上,长此以往就形成“胆固醇性息肉”。 5.酒精需要通过肝脏进行分解和解毒,长期大量喝酒会直接对肝功能造成损害,引起肝功能异常,不仅容易造成脂肪肝、肝硬化,还会导致胆汁分泌和排出紊乱,继而增加胆囊息肉的发生几率。 03胆囊息肉有哪些症状? 多数胆囊息肉的症状轻微,甚至无症状,少数患者会有上腹部不适,可伴有腹痛,不适或疼痛部位在右上腹或右季肋部,少数可伴有向右肩背放射。 息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛,在合并结石时,可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。 04胆囊息肉会癌变吗? 我们最常见的胆固醇性息肉,是不会癌变的!而腺瘤性息肉,又称为真性息肉是有一定几率会癌变的。 05哪些胆囊息肉需要处理? 不需要手术 胆固醇性息肉(假性息肉),但是,也要结合有无症状和症状的程度。我们在临床上发现的所谓“胆囊息肉样病变”绝大部分不是真正的息肉,特别是那些在体检时偶然发现的“胆囊多发息肉”更不必要过于担心,因为它其实就是沉积在胆囊壁上的胆固醇结晶而已。 需要警惕 我们真正需要警惕的是胆囊腺瘤性息肉(真性息肉)和长期存在的胆囊慢性炎症所致的炎性息肉。真性息肉>1cm应考虑手术。对于有症状的胆囊息肉往往是炎性息肉,需要视症状程度决定是否手术。合并有胆囊结石,不管哪类息肉,不管有无症状均应该手术。 温 馨 提 示虽说绝大多数胆固醇性息肉不至于引起严重后果,但胆固醇性息肉的形成至少是身体在向我们提抗议了,警示我们的生活方式不够健康,或者饮食不合理、三餐不规律,没有注意锻炼身体,体重超标、“三高”人群等。胆囊息肉的治疗取决于胆囊息肉的性质,没有达到手术标准的情况下只需要定期规律复查就可以;对于存在潜在癌变风险,较大的胆囊息肉或观察期间达到手术指征的,建议尽早做腹腔镜胆囊切除手术。
专家简介:施宝民,中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治,尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。王晖,同济大学附属同济医院普通外科主治医师。擅长肝脏、胰腺肿瘤的外科综合治疗;胆道、肝内外胆管结石疾病微创治疗。参与国家自然科学基金项目1项、上海市卫计委科研课题1项,国家专利4项,参编论著3部,发表多篇中文及SCI论文。“优秀援滇志愿者”、“优秀扶贫专家”(援黔)。“达叔走了……”,2月27日,知名喜剧演员吴孟达病逝。令世人唏嘘的是吴孟达2020年年底确诊肝癌,因为癌细胞迅速扩散,从发现肝癌到去世,不到两个月的时间。与达叔恩怨情仇多年的星爷不免感慨道:“他是我那么多年的搭档和老友,现时我还无法接受。”其实,令很多粉丝还没放下的知名音乐人、演员赵英俊,也同样因晚期的肝癌病逝,《送你一朵小红花》的忧伤旋律、《世界上不存在的歌》似乎是他为自己提前书写的挽歌。牛年新春两位艺人皆因肝癌离世,加上演员傅彪、歌手臧天朔......肝癌不仅是艺人的高危病,我们更不能忘记肝癌这个恶魔带走的还有书写过一个时代的魏巍、路遥这般巨匠的生命。普通人往往产生一个疑问:为什么肝癌一发现就晚期?得了肝癌,什么能挽救他们的生命?肝癌,可以预防吗?今天,请小伙伴们放下焦虑,一起来听同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师施宝民教授、王晖主治医师来为大家说说肝癌的话题!为什么肝癌从发现到去世这么快?许多肿瘤为人们人熟悉,是因为许多癌症患者会出现疼痛或者其他比较典型的症状,但是肝脏不一样,肝脏具有强大代偿和再生能力,通常30-40%的肝脏组织就足以维持人体正常的生理功能,所以肝癌在早期也不会出现明显的疼痛或者典型的症状, 一经发现,80%左右的患者属中晚期没有手术机会, 即使得到手术治疗的机会,手术后5年生存率也较低,原发性肝癌位居我国恶性肿瘤发病率第三位、死亡原因第二位。每年全球新患肝癌人数为62.6万人,55%发生于中国,而且一旦发生生长迅速,对于合并肝炎肝硬化的患者,其恶性程度更高,预后更差。普通人应该在生活中多关心自己,出现以下症状时,应该及时到医院,早期筛查、诊断、排除1) 出现上腹部钝痛、胀痛,可能伴有右肩部疼痛;2) 摸到腹部有包块、皮肤、眼睛变黄;3)经常乏力、食欲下降、消瘦、腹泻、“啤酒肚”等;切记,肝癌发现越早,治疗效果越好!近年来,随着人们健康意识提升,对肝癌发病隐匿和恶性程度高的特性认识逐步深入,使很多病人获得了早诊断早手术的治疗机会。例如:我们通常检查的癌胚抗原(CEA)和CA19-9对肝癌的诊断具有一定价值。腹部超声是临床第一线的早期筛查手段;CT和MRI是临床上最常用的影像学检查。PET-CT除了肝癌的术前诊断以外还具有鉴别良恶性、诊断淋巴结、腹膜、肺、胸膜等最常见部位的转移,以及隐匿性转移有重要价值。就是说有了新的武器,我们在诊断的战略上要早期执行。肝癌治疗效果能不能更好?肝癌虽然恶性程度很高,但不代表就没有治疗的希望。目前肝癌的治疗手段很多,包括肝移植、肝切除、消融、介入、靶向、免疫、放疗、化疗和生物治疗等多种治疗方式。现在多学科联合治疗(MDT)理念已经普及,多种治疗方式的科学合理联合可以有效提高肝癌患者的总体生存时间。通常意义上:1) 早期发现肝癌肿瘤<2cm,术后5年生存率可达90%;2) 早期发现肝癌肿瘤在2~5cm之间,术后5年生存率可达75%;3) 而在所有早期发现的肝癌中,5年生存率整体可达30%~40%。肝癌已经成为医学概念上一种可治的癌,通过早预防、早筛查、早诊断,早治疗以达到更好的治疗效果。当然,治愈后的肝癌也可能会复发,切记只有医生才是患者在病魔面前的坚强战友,遵从医嘱定期随访呦!对于肝癌,都有什么常规的方式治疗?众所周知,主要治疗手段仍是手术切除。有专家言,“没有切不了的肝癌,只有耐受不了的肝脏功能”。位于中央部位肝段或体积过大的肿瘤往往需要扩大左、右半肝切除,甚至需要联合肝外胆管切除、胆肠吻合等。每位外科医生都穷尽医师生涯,追求手术切除的彻底性,因此,术前分析肝脏状态和术后残肝体积(future liver remnant,FLR)对于降低术后剩余肝衰竭和死亡的风险至关重要,近些年来,三维可视化技术不断革新,肝体积测算在肝脏手术中的应用越来越广泛,帮助临床医生可以准确计算出残肝体积(FLR)和肿瘤体积等,结合标准肝体积和的概念和精准肝切除理念,合理解决了“该切多少”、“能剩多少”的问题。随着腹腔镜手术技术的进步和腹腔镜器械的发展,越来越多的学者也将腹腔镜技术运用于肝脏切除,进一步减小了手术的综合创伤。此外,肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,也是治疗终末期肝癌最有效的手段之一。不过,如果到了晚期,再进行肝移植也很难挽救患者的生命。早期肝癌病人做肝移植效果更好,但是必须满足以下条件1) 如果是单个的肝癌病灶要小于5cm;2) 如果是多发肝癌个数不能大于3个,且最大病灶直径不超过3cm;3) 没有大血管侵犯和癌栓也许有人会问,“傅彪”做了肝移植为什么没有能彻底治愈,如果“达叔”接受肝移植,是否可以挽救他的生命?现实的情况是这项手术已经很成熟了,除了供体短缺之外,肝癌患者的愈后是否理想还取决于很多复杂单因素。一项研究显示对于肿瘤体积较小、单发的病人,肝移植可获得更长生存时间。多项研究证实对局部晚期肝癌患者,除了手术切除以外结合一些医疗新技术,如新辅助治疗完全可能获得二次切除并取得生存获益。在接受肝移植前新辅助治疗的肝癌病人中,新辅助治疗减少了疾病的复发。所以,肝癌的现代治疗提倡以手术为核心综合各种手段,以达到针对个体化的改善所有的患者愈后的目标!年轻人群面临哪些肝癌风险?赵英俊因肝癌去世引发人们的疑虑——肝癌,是不是也在年轻化?我们参考一下全球和中国肝癌不同年龄的发病情况:1、全球肝癌的发病平均年龄存在地区差异,亚洲和非洲国家发病年龄多为30~60岁;2、日本、欧洲和北美平均发病年龄分别为69、65和62岁;3、中国、韩国平均发病年龄为52和59岁。2016-2018年14891例肝癌患者的研究中,男女患病比例为76.01%和23.99%。我国男性肝癌的平均发病年龄由2000年的58.80岁增加至2014年的62.35岁,女性由2000年的64.02岁增加至2014年的68.99岁。可以认为,超过40岁的人群就进入了肝癌的高发年龄,60—69岁年龄段成为我国肝癌高发人群,我国的肝癌平均发病年龄在上升,并且男性发病率远高于女性。此外,乙肝(乙型肝炎)患者患肝癌的风险是健康人的100倍!生活在“肝病大国”的国人人群中,乙肝仍是肝癌的高危因素。幸运的是随着国内乙肝疫苗普及后,乙肝感染得到有效控制,乙肝背景的肝癌患者也得到了有效的治疗。2015年发布的《中国脂肪肝防治指南》提示,随着中国脂肪肝患病率不断攀升达到12.5%~35.4%,脂肪肝将逐步取代病毒性肝炎,成为我国居民第一大肝脏疾病。如果说下一个最值得警惕的高危因素就是脂肪肝,有知名的肝脏病学教授提出:“再过四、五十年,下一批肝癌患者将从脂肪肝和酒精肝患者中发展而来。”专家建议,健康和自律的生活方式,远离酒精和药物的生活才是当代年轻人最大的“健康密码”。
胰腺癌是 “癌中之王”,死亡率高,治疗乏术。半个世纪以来,病人的5年生存率始终徘徊在5%左右,半数以上的病人在1年内死亡。然而,2020年美国国立卫生研究院(National Institutes o
「肝炎」是一个庞大的家族,一说到肝炎,大家第一个想到的大概就是乙肝了吧。其实,乙肝只是肝炎的一种,肝炎是所有肝脏炎症的统称。从医学的角度上说,肝炎是各种致病因子导致肝脏受到损害,表现为肝功能异常的肝脏炎症性疾病的统称。肝炎按发病因素分为: 感染性相关肝炎 遗传代谢障碍性肝病 药物性肝病 自身免疫性肝病其中最主要的因素就是病毒性感染肝炎。病毒性感染最常见的就是肝炎病毒(甲、乙、丙、丁、戊等),还有巨细胞病毒、黄热病毒和风疹病毒等。常见病毒性肝炎的传播途径甲肝和戊肝:通过消化道进行传播,像平时共用餐具就有被传染的可能。乙肝和丙肝:通过体液、血液和母婴传播,像同处一室、握手、拥抱、同桌就餐、共用厕所这些日常接触,一般是不会传染的。不要因为乙肝或丙肝病毒携带而疏远同事、朋友甚至是家人。对于患者而言,如果是在病毒活动期,就需要到专科医院接受检查治疗,积极就医才有利于恢复健康。肝炎一定会演变成肝癌吗?首先,我们要了解哪些人容易得肝癌: 乙型、丙型肝炎患者及肝炎病毒携带者 长期嗜酒人群 有糖尿病史人群 肝癌家族史人群 肝硬化患者「肝硬化」值得大家注意!很多人都有一个误区,肝炎和肝癌中间,还有一个肝硬化的过程。但事实上,有些肝炎患者确实跳过了肝硬化这一过程直接“究极进化”成了肝癌。所以千万不要心存侥幸,一定要积极的预防,并进行科学的治疗,这样才能守住这道健康大门。值得一提的还有「酒精性肝炎」,酒精性肝炎属于遗传代谢障碍性肝病,是长期过量饮酒所致的一种肝脏疾病。很多人觉得酒精性肝炎和脂肪肝一样,很日常也很普遍,但是你知道吗?酒精性肝炎也可以直接“终极进化”成为肝癌。最常见的症状就是腹胀、腹泻、腹痛,恶心、呕吐,食欲不振、体重减轻,伴随全身疲乏无力。对于酒精性肝炎患者,戒酒是最基本的治疗措施!如何把我们的肝脏保护起来?1.注射疫苗除了新生儿需要注射,没注射过疫苗,或是抗体失效的成年人也一定要进行补充注射。2.远离致癌物健康饮食,不吃发霉变质和隔夜的食物。发霉变质的粮食中可能会存在Ⅰ级致癌物——黄曲霉素。隔夜的食物中,尤其是绿叶蔬菜,更容易产生亚硝酸盐。3.戒酒酒在人体代谢过程中产生的乙醛对人体的毒性极大,早一天戒酒,就多了一分对自己身体的保障。4.积极锻炼养成良好的生活习惯,起居有规律,进行适当的身心锻炼,保持乐观的心态,从而增强自身免疫力和抵抗力。5.提早进行肝癌早筛肝癌早筛有助于发现早期甚至超早期的肝癌,在减少治疗成本的同时能大大提高治愈率。泛生子甘预肝癌超早期筛查是一种更前沿的肝癌早筛方法,它基于cfDNA液体活检技术,为肝癌早发现、早诊断、早治疗提供可靠易行的解决方案。
目前晚期肝细胞癌系统治疗一线药物包括:索拉菲尼、仑伐替尼和“阿替利珠单抗+贝伐单抗T+A方案”仑伐替尼于2018.9在中国获批,用于既往未接受过系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者的治疗。已进入医保,费用大幅度下降。临床观察发现,仑伐替尼对肝细胞癌和胆管癌都有一定疗效,与免疫治疗PD-1联合以后,可以达到“1+1>2“的效果。但仍有患者有一定概率的不良反应发生。浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科张启逸必须明确的将2级和3级的不良反应进行区别,低级反应(1、2级,不影响日常生活):可耐受且易控制。出现严重不良反应(3、4级,明显影响日常生活,或危及生命),应立即停止相关治疗。当严重不良反应缓解或降至1级及以下时,可适当减低药物剂量,重新开始治疗,对有多种并发症的老年患者更应密切关注治疗性相关不良反应的发生情况。仑伐替尼不良反应类型一、高血压高血压是肿瘤抗血管生成药物,特别是VEGF/VEGFR抑制剂最常见的不良反应之一,可以引起继发性高血压或使原有的高血压病情加重。从用药至高血压出现的中位时间为26天,多数为轻至中度升高,一般通过应用降压药可使血压得到良好控制。发生3-4级的为23%。二、蛋白尿从用药至蛋白尿出现的中位时间为6.1周,通常无症状,可逆性。 通过暂停给药或剂量下调而缓解,其中需要暂停给药的患者为6.9%,需要减量的患者为2.5%;无严重的肾脏损伤发生,一般无需特殊处理。3-4级的为6%。ACEI及ARB类药物可以降低肾小管内压力,进而减轻蛋白尿,降低可能的心脏不良事件。三、手足皮肤反应主要表现为手足的麻木感、烧灼感、红斑肿胀、皮肤变硬、起疱、皲裂以及脱屑,具有手指或足趾弯曲部位皮肤角化的特征,通常为双侧性,症状常常同时或接连发生,主要发生在手掌和足底,受力区往往症状更为显著。3-4级为3%。四、出血从用药至出血出现的中位时间为11.9周。3.2%的患者由于出血事件发生给药暂停,0.8%的患者发生减量,1.7%的患者发生停药。 3-4级的为5%。预防与监测: 所有患者都应监测凝血功能以尽早发现出血倾向,一般服药1-2周后开始监测。活动性出血、手术伤口完全愈合之前或择期手术1周之前,应暂缓本品使用。出血处理:甲床出血、鼻衄或皮下出血。上述出血症状多数是轻微的, 经过保守治疗后即可缓解1,2级: 对症治疗,继续服用仑伐替尼3级(需要输血/住院): 暂停用药,积极治疗,当小于等于1级时,下调剂量服用仑伐替尼4级: 永久停药,积极治疗五、乏力对于1~2级乏力,通常无需剂量调整;≥3级或持续不耐受的2级乏力,则需暂停用药并进行积极对症处理;乏力也可能是继发于甲状腺功能减退、抑郁、贫血或疼痛等原因,在排除可能引起疲劳的其他原因之后,可考虑使用精神兴奋药物(哌甲酯或莫达非尼),考虑助眠药物服用仑伐替尼早期发生因乏力所致用药暂停,重启治疗时需下调剂量;服用仑伐替尼晚期发生因乏力所致用药暂停,重启治疗时无需下调剂量。六、甲状腺功能减退未发现3-4级甲状腺功能减退; 对于1~2级甲状腺功能减退患者,一般无需调整剂量,可给予左旋甲状腺素治疗以缓解症状;应在仑伐替尼治疗开始前及治疗期间定期监测甲状腺功能。甲状腺功能减退症应根据标准医学实践进行治疗,以维持甲状腺功能正常。定期监测促甲状腺激素(TSH)水平,并根据患者的治疗目标调整甲状腺激素给药以达到适当的TSH 水平。七、腹泻对于1~2级腹泻,一般无需调整剂量;可通过饮食调整、酌情给予洛哌丁胺、复方地芬诺酯(苯乙哌啶)、胃肠道黏膜保护剂(如蒙脱石散)及黄连素等治疗; 对于3级(比基线增加≧7次/天)腹泻,暂时停用仑伐替尼,同时积极止泻和支持对症治疗,注意补充水和电解质,维持水电平衡和防止酸碱紊乱;直至腹泻缓解至0-1级,下调剂量重新开始用药。 对于4级腹泻,应终止服用仑伐替尼,并给予积极止泻及对症支持治疗。八、骨髓抑制血小板减少定期监测血常规(服药后第一个月内每周一次,之后每两周一次);1至2级血小板减少通常不需剂量调整;3至4级:暂停用药,应考虑输注血小板、止血敏及激素(泼尼松等),恢复至≤2级时下调剂量重新开始服用仑伐替尼治疗(若为首次发生,重启治疗时无需下调剂量) ;必要时应用集落刺激因子或白细胞介素,刺激巨核细胞的生长和分化中性粒细胞减少计数小于0.5×109/L时,应用抗生素预防感染,保护隔离并停药;发热及合并感染,给予广谱抗生素治疗,可考虑应用集落刺激因子如粒/单核细胞集落刺激因子等当不良反应等于或低于2级时,下调剂量重新开始服用仑伐替尼(若为首次发生,重启治疗时无需下调剂量)九、肝功能异常肝脏毒性不良反应为血胆红素升高(14.9%)、谷草转氨酶升高(13.7%)、谷丙转氨酶升高(11.1%)、低白蛋白血症(9.2%)、肝性脑病(8.0%)、γ-谷氨酰转移酶升高(7.8%)和血碱性磷酸酶升高(6.7%)。从用药至出现肝脏毒性不良反应的中位时间为6.4周。开始治疗前应监测肝功能,之后治疗期间最初2个月每2周监测一次,随后每月监测一次。HCC患者应监测其肝功能是否恶化(包括肝性脑病);若发生肝脏毒性,可能有必要中断给药、调整剂量或停药;对于1~2级肝脏毒性,一般无需调整剂量;对于3级或持续不耐受的2级不良反应,应暂停服用仑伐替尼,缓解至0~1级或基线时,下调剂量重新开始仑伐替尼治疗;对于4级不良反应,应终止服用仑伐替尼,并给予积极治疗。参考仑伐替尼说明书中文版.Kudo M et al. Lancet. 2018 Mar 24;391(10126):1163-1173.美国国家癌症研究院. 常见不良反应事件评价标准(NCI-CTCAE 4.0版)
肝囊肿是常见的肝脏良性疾病,临床多见的是先天性、非寄生虫性肝囊肿,女性多于男性,囊肿位于肝右叶多于左叶,可从几毫米至占据整个肝叶。发病机制一般认为是肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞,导致管腔内分泌物潴留所致。多数无症状,但较大囊肿可出现上腹部饱胀,右上腹隐痛,发热等感染表现,需要进行治疗。治疗方法包括: 腹腔镜囊肿开窗或囊肿切除术、开腹囊肿开窗术或囊肿切除术,超声或CT定位囊肿穿刺硬化剂治疗。开腹手术创伤较大,而硬化剂介入治疗复发率高。随着微创外科的发展,腹腔镜肝囊肿开窗术可以在腹腔镜直视下切开囊壁,双极电凝处理囊腔,具有创伤小,恢复快,术后复发率低等优点,已成为目前肝囊肿首选治疗方式。手术适合于以下肝囊肿患者:1) 有症状的先天性肝囊肿直径> 5cm,并逐渐增大2)边缘性囊肿,囊肿与肝内胆管不相通。3)多囊肝( 主要位于左肝表面) ,排除寄生虫性,肿瘤性肝囊肿及肝内胆管囊性扩张。4)无法排除肝脏囊腺瘤者
加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激达到快速康复的目的。加速康复外科可降低并发症发作风险达47%之多。ERAS是给您“+”健康,“-”负担,让患者顺利度过围手术期。浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科张启逸一、术前饮食管理根据营养筛查NRS评分,评分大于3分的患者邀请营养科会诊,使用特殊营养制剂,改善患者营养状况。提议术前服用碳水化合物饮料,麻醉诱导前2小时禁水,6小时禁固体食物。二、术前呼吸功能锻炼吹气锻炼法:将气球吹起,每日三次,每次15分钟;呼吸器锻炼法:使用专门呼吸器。三、术前肠道准备研究表明,肠道去污并不能缩短住院日,泻药易引起益生菌粘附减少。因此,肝胆手术患者常规不做术前灌肠。但对于需要行胰十二指肠切除术需要多个肠道吻合或者肝胆手术涉及结肠的患者,推荐清洁灌肠,以减少肠道内的宿便。四、手术和麻醉术中需要多学科联动,包括手术团队、麻醉团队和护理团队的协作。手术团队根据病情选择最适合患者的手术方式,对于病变位置合适的患者,推荐腹腔镜手术,精细操作、缩小切口、减少创伤及术后疼痛。麻醉团队:因病选择、 合理组合、 安全有效、 少用吗啡类镇痛药。控制补液速度和量。护理团队:室温控制、 体温监测、 液体加温、 减轻手术应激。腹腔镜肝脏手术后的疤痕五、预防术后恶心呕吐术后恶心呕吐风险因素包括:女性、非吸烟者、运动不良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片类药物。有2个或以上风险因素的手术患者应当采用多模式方式预防术后呕吐。可选择胃复安、选择性5-HT受体拮抗剂、地塞米松联合。六、术后疼痛管理术后采用多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或方法。由于作用机制不同而互补,镇痛作用相加或协同,同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低,而达到最大效应/副作用比。七、术后泌尿引流预计术后尿潴留高风险的患者,留置导尿,除非有其他适应症,经尿道导管应在术后1-2天内移除。八、术后营养鼓励患者术后2小时开始经口进食。经口营养补充(约200ml,高能量食品,每日2~3次)应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。对于胃肠手术等术后早期不能经口进食的患者,应制定合理补液套餐,全面补充电解质,能量以及纠正可能的酸碱紊乱。九、刺激肠蠕动限制性补液,量出为入。减少麻醉镇痛泵PCA使用时间。术后给予口服缓泻药和咀嚼口香糖是安全的,并可能会加速胃肠蠕动。对于麻痹性肠梗阻或术后胃瘫患者,可以尝试针灸。十、术后早期活动术后长期卧床的危害严重:胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肌肉强度下降、肺功能降低、组织氧合下降、血栓栓塞(肺栓塞、下肢静脉栓塞)。对患者术后早期活动的推荐方案:给患者独立的环境,手术后当天下床活动2小时,之后每天下床活动6小时。早期活动缓解术后疲劳,提高睡眠质量,减少并发症,利于早日恢复日常活动。
在门诊,经常有患者问马跃峰医生,“我这个胆囊结石或者胆管结石能不能微创手术治疗 ” ?一般我的回答是没有问题!可以采用微创手术方法。之所以这样回答,是因为我们大连大学附属中山医院的胆石病微创外科具备了治疗胆石病所需要的全部微创手术技术。目前胆石病治疗的微创技术包括:腹腔镜手术类、内镜手术类(胆道镜、十二指肠镜)和穿刺介入结合胆道镜及碎石技术。这些微创技术都具有各自独特的微创治疗优势,但同时也具有各自的局限性。单一技术不可能包打天下!比如腹腔镜技术可以完成大多数普通外科腹部手术,但要进行微创保胆取石、取息肉手术,就需要结合胆道镜技术,才能取净结石和取净息肉;对于胆道结石,腹腔镜也需要结合胆道镜技术,有时还要有碎石技术,有时对于胆总管直径0.6-0.8cm的正常范围情况的胆总管结石,腹腔镜手术切开胆总管就有胆管损伤较大、后期有发生胆管狭窄风险的缺点,而此时通过十二指肠镜进行逆向胰胆管造影取石技术(ERCP技术,也通俗称为经口十二指肠镜取石手术)就非常有优势,不会对胆管造成损伤。对于年老体弱,不能耐受手术麻醉等情况的患者,腹腔镜技术和ERCP技术可能风险都很高,而采用穿刺技术+胆道镜技术(PTCS技术)可使得老年患者在非常低的风险下取出结石。由此我们可以看出,同一个疾病可以有很多种发病情况、可发病在不同的人群,而不同人群也有不同要求和选择,因此符合患者实际情况的个性化治疗非常必要,这就对当代医生提出了更高的要求。马跃峰主任强调,胆石病的微创专科化治疗,是针对同一类疾病配备了多种治疗技术手段,医生会根据疾病实际情况、患者自主需求、自身情况(经济情况、身体情况)等因素综合考虑,从而制定出最符合患者的微创治疗方案,这是是技术上的MDT模式。如果不是专科化的治疗,比如传统普通外科大一统的模式,科室仅仅掌握了有限的微创治疗手段,难免会陷入王婆卖瓜,自卖自夸的情况,患者也就不能完全保证活动最近的治疗方案。
肝癌的系统治疗始于2007年索拉非尼的问世。从2017年开始,随着K药和O药在肝癌治疗中研究结果的公布,肝癌治疗进入了免疫治疗的时代。2021年NCCN指南、2021年CSCO指南、2020年CACA公布的共识,都推荐肝癌一线治疗使用免疫联合方案。随着更多研究结果的公布,免疫治疗在肝癌治疗的地位不断得到提升。从国内外指南中可以看到肝癌的一线治疗方案分为三类,第一类是免疫检查点联合贝伐珠单抗,如T+A方案,第二类是免疫检查点抑制剂联合TKI方案,最后一类是TKI方案,如近年来获批的仑伐替尼、多纳非尼等。2021年NCCN指南、2021年CSCO指南、2020年CACA公布的共识,都推荐肝癌一线治疗使用免疫联合方案。从2020年第五版的NCCN指南,一线治疗优先推荐方案包括TKI和免疫联合治疗。从2021年第二版的NCCN指南来看,一线优选推荐方案仅仅有免疫联合贝伐方案,其余TKI的方案都在其他推荐方案里面,所以,在NCCN指南中,免疫联合贝伐珠单抗已经成为了唯一一线优选推荐方案。为什么中外指南里,免疫联合方案的推荐力度在不断的加强?接下来,我们分享两个关键的临床研究。第一个是IMbrave150,在2021年更新了的OS/PFS的数据,ITT人群的OS达到19.2m,这是首个证实OS和PFS均优于索拉非尼的PD-L1联合方案。国内研究者使用国产的PD-1信迪利单抗和抗血管生成药物,同样获得了显著的疗效,能显著延长肝癌患者的PFS和OS,使肝癌患者死亡风险下降达43%。因此,免疫联合抗血管生成药物在肝癌治疗指南中的推荐得到不断提升,是由于这些联合方案生存获益非常明确,是现在唯一PFS以及OS均优于索拉非尼的方案,同时两个研究都是III期随机对照的研究,证据级别高。除了免疫联合贝伐珠单抗外,我们可以看到国内指南还推荐免疫联合TKI的方案,这个方案的潜力如何,指南是根据哪些研究结果进行推荐呢?首先是“可乐组合”,即是帕博利珠单抗联合仑伐替尼,相关研究是KEYNOTE524,这是Ib期研究,入组未经治疗的不可切除的肝癌患者,按RECIST1.1标准,ORR达36%。但是这相对早期的小样本量的研究,其真实疗效尚需更多的研究,尤其是III期的随机对照研究来证实。那么在免疫时代下,TKI如仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼,该如果重新定位他们的地位呢?以索拉非尼为研究对象的SHARP和ASIA-PACIFIC研究结果告诉我们对比安慰剂,索拉非尼一线治疗HCC,OS得到了显著延长,并且不同地区的患者亚组均有OS获益。仑伐替尼开展了与索拉非尼头对头的非劣效研究,ORR显示出显著性优势,OS也显示不劣于索拉非尼。2021年多纳非尼上市,做的是非劣效转优效的研究,最终结果虽然PFS对比索拉非尼没有差异,但是其OS却是TKI中首次超越索拉非尼的,提高了1.8m。但总体而言,TKI的疗效存在瓶颈,单药的生存获益不如免疫联合方案。无论是指南还是多个研究的荟萃分析,都同样证实免疫联合方案是一线的优选方案。肝癌的治疗,正在迎来一个免疫治疗的时代。