张明智医生的科普号

最近我在门诊接待一位65岁的发热患者，几个月前他被确诊为非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞型，应用R-CHOP方案化疗几周期后，出现发热，体温波动在39~40℃之间，医生给予应用很多种抗菌消炎药物，但效果不佳，持续发热一个多月。患者很是苦闷和焦急，问张大夫：“我这发热到底是怎么回事？我这发热还能控制么？” 实际上淋巴瘤病人常常会遇到这些问题。 医生在诊断和治疗淋巴瘤的过程中也同样会遇到这样的问题。 发烧看似简单的病症，但对淋巴瘤病人来说，诊断和治疗却是相当棘手和困难的事情。 有些淋巴瘤患者会出现发热、盗汗、体重减轻，这些称谓B症状。约10%的患者可以出现发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状，这些也可以是最早出现的临床表现。其中发热最为常见。约30%-40%的霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持续发热为起病症状，这类患者一般年龄较大，男性居多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热约见于1/6的患者。有的患者长期不规则发热，原因不明，2年后最终发现表浅淋巴结肿大，经活检后才明确诊断。也有少数患者表浅淋巴结无肿大，但长期发热，先为周期性，以后变为持续性，多方面检查不能确定原因，最后CT检查和穿刺证实为腹膜后淋巴瘤。 淋巴瘤患者常常有免疫功能紊乱和免疫功能低下。化疗药物可以抑制免疫功能，因而化疗后患者免疫功能低下更为突出。病人往往容易合并感染，特别是化疗4个周期后，病人的体质下降，免疫力极度低下，极易合并细菌、病毒或真菌感染。 淋巴瘤患者原有发热经化疗后疾病控制，发热消退，在疾病进展后可以再次出现淋巴瘤性发热。因此，淋巴瘤患者化疗几周期后，病人出现发热，这到底是感染性所致发热？还是淋巴瘤本身疾病进展引起的发热？ 这使许多医生、病人感到困惑。有时医生给患者应用了抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物，病人发热依旧，医生又给患者更换了新一轮抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物，患者依然发热。在医生给患者换了一轮又一轮抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物后，患者体温仍未得到很好控制。如果是感染性发热，不及时控制感染，那么已控制的淋巴瘤病情超过下一周期化疗时间，淋巴瘤病情会重新抬头，疾病进展；或者感染性发热按肿瘤性发热进行化疗，会进一步消弱病人的免疫功能和体质，感染会愈加难以控制。如果是淋巴瘤性发热，一直给予抗感染治疗，淋巴瘤病情会进一步发展。此时，医生很无奈，患者及家属很焦急，治疗过程似乎陷入了僵局。 那么，淋巴瘤患者顽固性发热真的无法认知，无法控制么？ 然而，淋巴瘤引起的发热和感染所致的发热是有一些鉴别要点的。 1、热型。淋巴瘤疾病引起的发热多表现为回归热型或弛张热型，有时一天之内体温波动较大，有时体温可自行降至正常范围。而感染性发热起病急骤，短时间内体温可升至很高，不经退热治疗的话很少自行降至正常 。2、引起发热的证据。感染性发热多可以找到感染灶或病原体，而淋巴瘤引起的发热病原学检查多呈阴性，常常可以发现淋巴瘤进展的证据；3、激素敏感性。感染性发热对激素治疗无效或短暂有效（持续时间约2-6小时），而淋巴瘤性发热往往对激素治疗有效（持续时间约24-48小时）。4、对一般状况的影响 感染性发热患者往往精神饮食差，可出现全身中毒症状，发热一段时间后体质往往下降；而淋巴瘤性发热，对患者一般状况影响较小；5、血象表现。感染性发热多出现白细胞、中性粒细胞升高，而淋巴瘤发热除特殊类型的淋巴瘤外，白细胞往往正常；6、发热前征兆 感染性发热在发热前多有寒颤，而淋巴瘤性发热患者往往不知不觉体温已升高；7、对抗病原体治疗效果 淋巴瘤引起的发热对抗病原体药物治疗无效，化疗有效；而感染性发热选用敏感抗病原体药物治疗后可以控制发热。 实际上，临床上还有一种热型，那就是体内内环境紊乱（包括内分泌功能紊乱、电解质紊乱、肝肾功能异常、免疫功能紊乱等），即中医所说的阴阳平衡失调所致的发热。这类病人既没有淋巴瘤疾病进展的证据，也没有病原体感染的证据。发热多在38°C左右，发热之前并没有寒战，患者喝点儿开水或活动出汗后体温会自动降至正常。发热对病人的体质多无大的影响。对这类病人的发热，处理应是调整体内内环境，补充或纠正内环境功能紊乱或生化指标，适宜的应用一些免疫调整药物。 总之，对上面三种热型，应分别进行不同的处理。临床上，有些患者可能是两种或三种热型的混合，对这些病人要多方兼顾，整体治疗。一些感染性发热的病人应用了多种强有力的抗病原体药物后发热仍未控制，应及时做相应的胸腹部检查，一定要排除是否是淋巴瘤病情进展。还有些发热的淋巴瘤病人经CT、核磁或B超检查后被认为是淋巴瘤疾病进展（例如：肺门、纵隔或腹膜后又发现新的病灶或原有病灶增大），反复更换化疗方案化疗后，效果不佳，最后再次活检或穿刺被证明是合并肺结核或肺鳞癌、消化道腺癌或软组织肉瘤。因此，发热难以控制或反复化疗效果不好的，应再次行CT、核磁或B超检查或/和肿块的再次病理活检，以明确诊断，避免误治。

蕈样霉菌病的诊断与治疗 蕈样肉芽肿（mycosis fungoides, MF）和Sezary综合征（Sezary syndrome, SS）是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤（cutanecus T-call lymphoma， CTCL）类型。蕈样肉芽肿占皮肤T细胞淋巴瘤新发病例的60%，而SS则仅占5%。蕈样肉芽肿是一种原发皮肤的成熟T细胞结外非霍奇金淋巴瘤（NHL）。Sezary综合征是皮肤T细胞淋巴瘤的一种红皮病性白血病变异型，以明显的血液受侵和淋巴结肿大为特征。在更新的皮肤T细胞淋巴瘤的EORTC和WHO分类中, 蕈样肉芽肿是一种以惰性表现为特征的肿瘤，而SS则以侵袭性为特征。然而，文献表明， 蕈样肉芽肿中部分患者可以发生向大T细胞淋巴瘤转化，其诊断标准是MF病灶活检中大细胞数量大于25%。 皮肤蕈样霉菌病，是原发于皮肤淋巴网状组织的恶生肿瘤，现已证实本病是T细胞，特别是T辅助细胞亚群起源的一种原发于皮肤的皮肤T细胞淋巴瘤。病程发展较慢，呈慢性进行性经过，但后期可累及淋巴结、骨髓及内脏，发展为全身性淋巴瘤。好发于中老年，但亦可见于青少年，男略多于女，男女之比为1.6~2.3:1。 疾病病因 病因尚不明了。遗传、感染和环境因素（化学制剂如空气污染物、杀虫剂、溶剂、吸入剂、去污剂、消毒剂；药物如上痛药、安定药、噻嗪类；某些职业如石油化学工业、纺织工业、金属制造业和机器制造业等）可能与本病的发生发展有关。近年来从某些cTcL患者的新鲜和培养的淋巴细胞中发现和分离出一种RNA逆转录病毒，即人类T细胞白血病／淋巴瘤病毒（human T-cell leukemia／lymphoma virus，HT－LY），并在患者血清中发现天然抗体，提示本病与病毒感染有关。病理形态 根据病程发展的不同程度所表现的组织学改变，一般将其分为3个阶段：①非特异性期。②浸润期。③肿瘤期。 （一）红斑期早期诊断困难，常仅在真皮上部见非特异性炎症浸润，但即使在早期，也时常可见亲表皮现象（epidermotrophism），即表皮内出现散在单个的单一核细胞，与周围角朊细胞之间有一透明间隔或晕将其分开。偶亦可见几个单一核细胞聚集一起，周围有一晕样间隔，提示为一小的pautrier微脓肿。此种亲表皮现象常提示为早期蕈样霉菌病，与通常备种皮炎中常见的细胞外渗(exOcytosis）不同之处在于蕈样霉菌病通常无或很少有海绵水肿。 （二）斑块期在大多数病例中，组织象有诊断价值。真皮上部出现带状多形性细胞浸润，包括正常淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和相当比例的蕈样肉芽肿细胞（核深染、外形不规则的T细胞）。在真皮下部也能见到斑片状浸润。表皮内出现亲表皮现象及pautrier微脓肿为本病有诊断价值的特征。与红斑期区别在于，斑块期表皮内的单一核细胞，有些是蕈样肉芽肿细胞，且不仅在表皮，在附属器上皮、特别是毛囊也可见散在单个核细胞侵入。 （三）肿瘤期可见两种组织学表现。有些患者为类似斑块的多形性浸润，但大多数病例中浸润主要由蕈样肉芽肿细胞组成，浸润伸展到皮下脂肪层；表皮可呈典型的亲表皮性或不受累，甚至在真皮上层出现无浸润带。另一些患者则浸润呈单形性，几乎完全由肿瘤细胞构成亲表皮性已不再是特点。在同一患者身上可见到由亲表皮性过渡到非亲表皮性的两种组织学表现。 临床表现 按病程发展中不同的3个阶段的变化，临床上出现相应的某些症状和体征： ①非特异性期：此期的前驱症状有发热、关节疼痛、皮肤瘙痒，继而出现皮疹。皮疹可遍及全身皮肤，但以下肢、腰背、颈项部为多见。皮损的形态多种多样，可为红斑、丘疹、风团、紫癜或呈水疱、苔藓样改变，表面伴有鳞形脱屑。皮损处的皮肤色泽迅速变暗，呈紫红色或紫褐色，此期可持续数月至数十年。 ②浸润期：由非特异性期发展而来，亦可一开始即为此期，表现为在原先皮损处或外表正常的皮肤上出现不规则浸润性斑块。斑块表面光滑，但亦可高低不平，呈暗红色。斑块可自行消退，也可溃破愈合后仅有色素沉着，可持续十多年不变，但一般于数月后即转入肿瘤期。 ③肿瘤期：在浸润性斑块的边缘或外表正常的皮肤上逐渐或突然出现皮下结节，呈半球形、分叶状或不规则形，直径大小为2~6cm不等，色灰白或棕红，很少溃破。但一旦溃破，局部常有剧痛，愈后留下萎缩的疤痕，伴有色素沉着。全身症状有消瘦、乏力、食欲减退、全身肌肉关节酸痛、发热等。 诊断 红斑期皮损临床及组织病理均无特异性，往往难于作出诊断；对那些形态和色泽特殊、瘙痒严重而又无明显抓痕及苔癣化、病程慢性进行性、皮损不典型、难以用一种皮肤病概括、用一般治疗长期难以控制者，均应怀疑本病，应及时作活检，必要时作连续切片或多次及各个部位取材，寻找单核细胞浸润表皮（亲表皮现象）而又无海绵水肿的特征性组织病理表现，而早期作出诊断。斑块期及肿瘤期，根据皮损结合组织病理表现可作出诊断。近年来抗T细胞抗原杂交瘤抗体的问世，对恶性淋巴瘤的分类和鉴别提供了可靠的依据。已经证明，蕈样霉菌病真皮浸润中大多数T细胞（80％～90％）为T辅助细胞，仅20％一10％为T抑制细胞。 分期 蕈样肉芽肿协作组（the mycosis fungoides cooperative group, MFCG）制定的TNM分期系统已经成为MF和SS患者分期和分类的标准。最近，基于MFCG分期系统发表后MF和SS免疫组化、生物学和预后方面新的数据，ISCL和EORTC推荐对此分期系统进行修订。在这个修订的分期系统中，所有不同分期的患者应该具有明确的MF/SS诊断。T1期定义为小于10%的皮肤表面受侵，病变为斑片或斑块状，而T4则是至少80%皮肤弥漫受侵的红皮病。根据病变占体表面积（body surface area, BSA）的百分数来评价皮肤受侵的程度，患者的手掌（不包括手指）相当于0.5%的BSA。仅对临床上异常的淋巴结（直径≥1.5 cm）才进行活检来评价分期。除皮肤、淋巴结或血液外，其他内脏器官的受侵，应该经过影像学证实。血液受侵分为3种：B0为不具有明显的血液受侵（Sezary细胞≤5%)；B1定义为低肿瘤负荷（Sezary＞5%但未达到B2的标准)；B2为高肿瘤负荷，Sezary细胞大于1,000/μl。根据更新的分期系统，III期的患者进一步分为IIIA和IIIB两组，以区分血液受侵的程度（分别为B0和B1）。 治疗早期以增强患者免疫力为主。如干扰素肌内或皮损内注射，转移因子注射等。局部可选用氮芥外用治疗，X线或电子束照射和光化学疗法；红皮病型患者有条件者可应用体外光化学治疗（extracorporea1 photochemOtherapy）。晚期损害（淋巴结受累、广泛性皮损受累、特别是内脏受累）可采用化疗，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤为常用的细胞毒制剂，可单独或联合应用，或与局部氮芥治疗或电子束照射或光化学疗法联合应用，疗效更好。治疗中可同时应用芳香维A酸。靶向治疗药物主要是类视黄醇、全反式维甲酸(ATRA) 和贝沙罗汀( Targretin)。其他新兴靶向治疗药物包括组蛋白脱乙酰基酶(HDAC) 抑制剂、阿仑单抗(抗CD25抗体，Campath)、地尼白介素等。其中疗效较好者为HDAC 抑制剂，Vorinostat，该药是FDA 批准用于侵犯皮肤的T 细胞淋巴瘤的第一个HDAC 抑制剂。 维A酸[全反式维A酸（ATRA）和异维A酸（13-顺式维A酸）]用于治疗皮肤淋巴瘤已经有许多年。贝沙罗汀是一种新型的合成维甲酸类似物，它可以选择性地与维甲酸类X受体（RXR）亚单位（RXRa，RXRb，RXRg）结合，因而可以选择性地发挥其功能并可降低临床用药的毒性；它可以抑制造血系统及鳞细胞恶性肿瘤细胞系的生长；它可以诱导一些恶性肿瘤细胞系的程序化死亡；它可以抑制人鳞细胞肿瘤的移植生长。贝沙罗汀是美国Ligand制药公司研制的新型抗癌药，其口服软胶囊和外用凝胶剂获FDA批准于2000年在美国上市，用于治疗皮肤T-细胞淋巴瘤。2001年在欧洲市场获准上市。但该药未载入药典，我国也未进口，按新药审批办法，属于3.1类新药。已经有两项多中心临床试验评价了口服贝沙罗汀治疗难治的或顽固的早期和进展期的皮肤T-细胞淋巴瘤。对于早期皮肤T-细胞淋巴瘤，贝沙罗汀在300 mg/m2/d时耐受性良好，有54%的患者有效；进展期皮肤T-细胞淋巴瘤患者接受贝沙罗汀300 mg/m2/d时，可观察到45%的临床完全缓解率和部分缓解率；剂量超过300 mg/m2/d时，缓解率为55%，包括13%的临床完全缓解率。副反应是可逆的和可控制的。数种治疗方法联合应用可以更好的治疗疗效。最常使用的联合治疗形式是光治疗联合干扰素/全身应用的维A酸、体外光分离置换疗法联合干扰素或/和全身应用的维A酸。补骨脂素配合A 波紫外线照射联合干扰素α治疗IB期至IVB期的患者，可得到93%的总缓解率，中位缓解持续时间超过25个月。在另一项前瞻性III期试验中，低剂量干扰素α和补骨脂素配合A 波紫外线照射治疗早期蕈样霉菌病，可获得84%的完全缓解率。在体外光分离置换疗法、干扰素和贝沙罗汀联合方案的基础上加用补骨脂素配合A 波紫外线照射治疗蕈样霉菌病，可使病灶迅速、持久地缓解。在一个对晚期和预后不良的皮肤淋巴瘤患者的长期随访研究中，联合治疗模式（体外光分离置换疗法联合干扰素和/或全身应用的维A酸）与单独ECP治疗相比，缓解率更高（84%对75%）。接受联合治疗的患者中位生存期更长（74个月对66个月）。联合治疗耐受性良好。贝沙罗汀联合补骨脂素配合A 波紫外线照射、体外光分离置换疗法和/或干扰素也在晚期患者中获得更高的缓解率。全身维A酸治疗与生物反应调节剂的联合用于晚期患者也已经进行过研究。 下面分别谈谈各期的治疗： ⅠA 期治疗ⅠA 期属局部病变,治疗策略是局部治疗。常采用氮芥外涂或电子线放疗，二者远期预后相似，总体缓解率均在70% ～ 80%，皮肤恢复正常的中位时间为6 ～ 8 个月。中止治疗后，50%以上的患者局部复发，但再次治疗仍然有效。局部皮肤氮芥治疗是将氮芥掺入软膏基质或盐水中稀释后局部涂擦，每日一次，直到皮损消失为止，20% 可获超过10 年缓解期。其他治疗方法有、中波紫外线光疗法(UVB)、补骨脂素配合A 波紫外线照射(PUVA)等。PUVA 较UVB 穿透力更强，适于治疗侵犯真皮深层的病变。 ⅠB ～ⅡA 期治疗治疗策略仍为局部治疗。局部电子线放疗适宜于皮肤较为深度的病变，优于补骨脂素配合A 波紫外线照射。局部电子线放疗推荐总剂量为36 Gy，剂量到18 ～20 Gy时，休息1 周后继续，总疗程大于10 周。通常头顶部皮肤、会阴部、足跖(足底)、乳腺下褶皱或腹部皮肤褶皱处受量不够，需用6MeV 电子线局部追加20 Gy，治疗后完全缓解率为80% ～ 90%。局部单一给药无效者，可采用组合治疗，常用组合方式是氮芥+局部电子线放疗、氮芥 + 补骨脂素配合A 波紫外线照射、加用干扰素(IFN)或类视黄醇。 ⅡB 期治疗以综合治疗为主。如仅少数几个实体瘤，首选局部EBRT + HN2或EBRT + PUVA;如存在广泛实体瘤，则首选全身皮肤EBRT+ HN2、PUVA + IFN 或PUVA + 类视黄醇。ⅡB 期蕈样霉菌病全身EBRT 完全缓解率为45% ～ 75%。效果不好着加用干扰素。PUVA + 干扰素与单用PUVA 相比，能够提高ⅡB 期MF 的远期生存率，且完全缓解率提高33%。 Ⅲ期治疗 治疗方法为小剂量补骨脂素+ 低剂量长波紫外线照射。光分离置换法或光化学治疗可作为个别红细胞增多型MF 和Sezary 综合征初治首选治疗方法，该治疗方法对所有未侵及内脏或仅表现为局限性淋巴节病的患者治疗有效率为60%，可酌情选用。Ⅳ期治疗 主要采取放射治疗或INF － alfa 联合常规剂量化疗的姑息治疗。虽是姑息治疗，但治疗有效率仍可达80%，持续有效时间往往短于1 年。单药化疗是甲氨喋呤、依托泊甙、博来霉素、长春碱、氟达拉滨等。联合化疗方案可用CHOP 方案或CVP 方案。 预后 最重要的生存预后因素包括患者的年龄、皮肤受侵的程度和类型、总的分期（T-分类）、是否有皮肤外病变和外周血受侵。局限性斑片/斑块期的患者预后较好，而肿瘤期或红皮病浸润的患者预后较差，具有皮肤外病变患者的预后则更差。在一项包括525例蕈样霉菌病和SS患者的回顾性研究中，年龄＜57岁患者的5年OS显著高于≥57岁的患者（80%对56%）。疾病进展、发生皮肤外病变或蕈样霉菌病致死的风险与初始分期有关。

恶性淋巴瘤的常见临床表现有全身淋巴结肿大、发热、盗汗.发热可有四种热型: 即低热（37.5℃-38.5℃，多在疾病初期）、间歇热(一段时间发热,一段时间不发热)、弛张热（一天内体温波动在2度以上）、持续高热（39.℃以上）。发热的诊断是个复杂的问题。低热需要与结核病鉴别诊断。间歇热需要与免疫炎性疾病如Still病、木村病、Castleman病等鉴别诊断，也需要与自身免疫病如风湿病、干燥综合征、系统性红班狼疮、白塞氏病等鉴别诊断。弛张热需要与感染性疾病鉴别诊断。高热需要与严重感染性疾病、白血病、坏死性淋巴结炎等鉴别诊断。有些病人发热几个月、几年才明确诊断。在长期的发热中，有些医生给病人应用了抗结核药或很多抗生素。有些医生给病人间断或持续应用了糖皮质激素（俗称激素）。有些医生或病人把激素当成了退热药。这导致了滥用抗生素和激素。激素对淋巴瘤有杀灭抑制作用，但单用它的作用有限，或初始治疗有效，继续应用则肿瘤失去控制。单用激素无法治愈淋巴瘤，反而掩盖病情。滥用激素危害很大：①激素可使淋巴瘤的发热暂时退热、淋巴瘤结节暂时缩小，以后再取活检因淋巴瘤组织结构不典型或组织细胞坏死而无法作出明确诊断，给以后的诊断带来混乱，给以后的治疗带来困难。有些医生在给病人应用一段时间激素后去做淋巴结活检或骨穿，结果报告组织崩解坏死、结构难以辨认或细胞形态难以确定类型或来源。②激素也可使合并免疫炎症的淋巴瘤有所缩小。临床上经常遇到应用激素后退热、瘤块缩小，病人往往不再进一步诊治，经过一段时间后，重新发热，肿块又迅速增大，最终诊断为淋巴瘤，但病期已属晚期，贻误了最佳治疗时机。因此，奉劝各位医生和病人：莫把激素当退热药，应用激素要慎重，要有适应指征。滥用激素贻害无穷！在切取淋巴结活检和骨穿等检查时应停用激素5-7天以上，以防混淆检查结果。

张明智 胡滕鹏 一、 现状 最近，我们病房收治了一位来自湖南的21岁的淋巴瘤患者，病人虽然带着口罩，查房时仍然能闻到一股刺鼻的恶臭味，去掉口罩后，眼前的情景令我们大吃一惊：病人的鼻子整体被损坏了，代之于一个深深凹陷的底部凹凸不平的空洞，其上有脓性分泌物，追问病人，病人患的是一种叫做NK/T细胞淋巴瘤的疾病，已化疗6个周期，由于病情进展，鼻子的肌肉和骨骼都被肿瘤破坏，才出现这样一幕。 其实，我们病房经常会收到类似的病人。有些病人口腔上颚被肿瘤腐蚀成一个洞，吃饭吞咽食物时，食物会向上进入筛窦，由于食物残留，导致局部感染发热; 有些病人咽峡部被肿瘤损毁，吞咽食物时进入肺部，导致呛咳和肺部感染。 鼻腔淋巴瘤往往对人们的生命健康危害很大，病人往往有慢性鼻炎和鼻窦炎的病史。若干年后，转化为鼻部淋巴瘤。鼻部淋巴瘤常常有几种类型：NK/T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、粘膜相关淋巴瘤等，以NK/T细胞淋巴瘤发生率最高。 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（Nasal NK / T cell lymphoma）是一种特殊类型的非霍奇金淋巴瘤。2001年世界卫生组织分类中将其正式列为一种独立的淋巴瘤类型。此病好发于中青年男性,其临床病理表现独特,以鼻腔及面中部进行性毁损性病变为特征,进展快、侵袭性高、预后差,后期多因感染、大出血、衰竭而死亡。 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤是一种对人体危害大、严重降低生活质量的恶性肿瘤。如何预防其发生有着重要的意义。临床观察发现，鼻腔淋巴瘤的发生，尤其是鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者几乎100%合并有慢性鼻炎或鼻窦炎，且患者往往有多年的慢性鼻炎或鼻窦炎病史。 那么慢性鼻炎和淋巴瘤是怎样的关系呢？我们怎样才能够预防和治疗慢性鼻炎和淋巴瘤呢？二、从慢性鼻炎鼻窦炎到鼻腔NK/T细胞淋巴瘤 慢性鼻炎（chronic rhinitis）和慢性鼻窦炎（chronic sinusitis），是鼻腔和鼻窦粘膜及粘膜下层的慢性炎症性疾病，鼻窦炎必然同时合并有鼻炎，二者发病机制及病理生理过程相同，且相互关联。 当人体全身抵抗力降低，并受病毒、细菌等感染炎症刺激后，鼻黏膜内小动静脉呈慢性扩张并通透性增加 →周围淋巴细胞和浆细胞浸润 →黏液分泌增加，黏膜水肿。此时，鼻粘膜内处于免疫激活状态，NK细胞、巨噬细胞，T淋巴细胞、B淋巴细胞及浆细胞等在鼻粘膜内大量聚集，其中尤其以NK细胞及T淋巴细胞免疫作用占主导，T细胞可发育为表达NK相关标记的细胞毒T 细胞，即CTL细胞。细胞毒功能的NK细胞和CTL细胞在介导细胞毒过程中分泌毒蛋白——T 细胞内抗原(TIA1) 、孔形成蛋白2穿孔素(perforin) 和丝氨酸蛋白酶2粒酶B(GranzymeB)等。这些长期慢性刺激，可使黏膜、黏膜下层、骨膜和骨的组织增生、肥厚及息肉样变,甚至骨膜增厚、骨质被吸收，鼻窦壁变薄或骨质疏松。当长期慢性刺激致使鼻粘膜炎性增殖细胞发生基因突变产生瘤变时，NK细胞及T淋巴细胞迅速克隆性增生，分泌大量毒蛋白，对鼻腔鼻窦软组织甚至骨质可造成严重性破坏，出现外鼻及面部肿胀、麻木、疼痛，甚至典型的面部中线的破坏,如鼻中隔和(或)硬腭穿孔。这时便发展成为了鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（Nasal NK / T cell lymphoma）。 另外，一些资料和临床观察表明，EB病毒感染与慢性鼻炎和鼻窦炎、鼻腔淋巴瘤、鼻咽癌有一定的关联，EB病毒感染可以促进和加重慢性鼻炎和鼻窦炎，也可以促进炎性病变向恶性病变转化。综上可见，慢性鼻炎鼻窦炎的发病机制是鼻腔NK/T细胞淋巴瘤发病的基础，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤某种程度上来说是慢性鼻炎鼻窦炎的一种恶性进展。 因此，对鼻腔NK/T细胞淋巴瘤发生的预防应从慢性鼻炎鼻窦炎的预防开始。三、预防NK/T细胞淋巴瘤从预防慢性鼻炎及鼻窦炎开始 具体预防措施可分三层次进行，其一，预防鼻炎及鼻窦炎症发生；其二，急性鼻炎鼻窦炎时，预防其向慢性转化；其三，已患慢性鼻炎鼻窦炎时，预防其加重和向NK/T细胞淋巴瘤恶变。（一）增强机体抵抗力（1）加强锻炼身体，规律性进行体育运动。如每周1~2次，进行乒乓球、羽毛球、篮球、网球等球类运动，经常跑步、游泳、跳舞、健身操、及练习瑜伽、普拉提等，均有助于提高新陈代谢，增强对风寒感冒等的抵抗力。（2）增强对寒冷的适应能力。提倡冷水洗脸，或冷水洗浴；同时增加冬季户外活动，如晨练，慢跑等。冬泳，实际上是一种很好的提高耐寒能力的活动，据调查，有冬泳习惯的人患“上呼吸道感染”及“慢性鼻炎鼻窦炎”等的几率较普通人大大降低。（3）生活注意劳逸结合。熬夜、持续性超负荷劳动、缺餐少顿饮食不规律等均会产生躯体疲劳，使人体免疫系统无法达到正常的反应能力，致使免疫力低下，易发生呼吸道感染，或原有感染慢性迁延、加重。（二）避免感冒病毒传染“感冒”流行期间应避免与患者密切接触，尽量少出入公共场所。居室注意通风。有时可预防性口服抗病毒药物，如板蓝根、抗病毒口服液等。（三）合理治疗急性鼻炎及鼻窦炎，阻止其向慢性转化。 急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎症疾病，俗称“伤风”、“感冒”，可合并细菌感染，迁延发展为鼻窦炎(acute sinusitis)。因此当短期内受凉、感染，出现急性鼻炎及鼻窦炎的症状时，包括喷嚏、鼻塞、水样鼻涕或脓涕、嗅觉减退、闭塞性鼻音及周身不适、倦怠、头痛、发热等，应积极给予治疗。（1） 局部治疗：由于其针对性强，鼻塞等症状等缓解快, 是慢性鼻炎鼻窦炎主要的也是最有效的手段。a 鼻内减充血剂的应用，如盐酸羟甲唑啉喷雾剂，麻黄滴鼻液等，可缓解鼻塞症状，但注意少量间断应用，不宜超过7天，避免药物性鼻炎的发生。b 鼻内糖皮质激素的应用，如布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），具有良好的抗炎作用，能减缓鼻粘膜充血，而且安全性好，可较长期应用。c 鼻腔及鼻窦冲洗，可有助于清除鼻腔、鼻窦内分泌物，并起到抗感染抗炎等作用，部分患者一次或数次冲洗后即可获治愈；冲洗液可选用：生理盐水，生理盐水+庆大霉素+地塞米松，生理盐水+甲硝唑/替硝唑 +地塞米松。d 局部热敷、短波透热或红外线照射等，可促进炎症消退，改善症状。穴位（如迎香、鼻通穴等）针灸，或按摩，亦可减轻鼻塞。（2） 全身治疗：a）发汗及中成药治疗，如生姜、红糖、葱白煎水热服及解热镇痛药物（如对乙酰氨基酚等）可起到发汗功效；同时口服板蓝根冲剂、抗病毒口服液、感冒灵颗粒、莲花清温胶囊等，在早期均可减轻症状，缩短病程。b) 抗生素药物，在合并细菌感染时应用，如青霉素类、头孢类、氟喹诺酮类等，控制感染，改善症状。c) 中草药如党参、黄芪等的应用，以扶正固本，提高免疫力。 另外，变应性鼻炎（allergic rhinitis），俗称过敏性鼻炎，是鼻粘膜的变态反应性疾病，主要表现为鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞及嗅觉减退。对该类患者进行治疗时，除以上治疗外，辅以抗组胺药物，如氯雷他定（新康泰克）、氯苯那敏（扑尔敏），对抗变态反应，能够迅速缓解鼻塞和鼻腔粘膜分泌物多症状。（四）积极治疗慢性鼻炎及鼻窦炎，预防其加重或恶变。 对慢性鼻炎鼻窦炎应该充分引起重视，积极正规有效的治疗。原则是根除病因，恢复鼻腔鼻窦的通气功能。具体方法除上述的局部治疗和全身治疗外，对症状控制不理想的情况，可给予鼻腔手术和鼻窦手术治疗，如鼻中隔偏曲矫正、息肉及肥厚性鼻甲切除、上颌窦鼻内开窗术、前组筛窦开放术等，改善鼻窦引流及鼻通气，从而改善症状，减缓并消除慢性炎症，阻止其加重或恶变。

1. 影像学检查和血清学检查是重要的辅助检查手段，但不能作为最终诊断的依据。2. 病理诊断方法为:HE染色形态学+免疫组织化学,疑难病例加用遗传学诊断、流式细胞学诊断。3. 病理诊断标准为WHO 2001年恶性淋巴瘤分类标准。4. 骨髓穿刺细胞学检查必不可少。有些淋巴瘤根据骨髓和血像即可确诊。有些淋巴结活检误诊断为淋巴瘤，骨髓穿刺细胞学检查后发现是其他类型的白血病。5. 化疗前检查血、尿、粪常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图，纵膈CT(无经济条件者拍胸片)，腹部B超，LDH及LDH3，β2微球蛋白，免疫球蛋白及骨髓检查。常规胸片没有显示异常者并不等于纵隔淋巴结没有肿大。6.应用Ann Arbor或Cotswolds分期。特殊组织器官发生的非霍奇金淋巴瘤可采用专用的分期。

病理确诊后,在化疗前应全面做出临床诊断（包括亚类、亚型、临床分期），并评估低、中、高风险因素。例如：非霍奇金淋巴瘤—T细胞性—淋巴母细胞—Ⅳ期B（侵犯左颈部3、右颈部2、

凡是诊断中出现“倾向淋巴瘤”、“可疑淋巴瘤”、“不能排除淋巴瘤”等字句时，应继续检查和诊断，直至确诊，方能化疗或放疗。如果病理有争议，可进一步检查或到高一级的医疗单位会诊。决不允许试验治疗，因为抗癌药物可使淋巴结核或淋巴结炎的结节缩小，化疗后再取活检也因组织结构不典型或组织坏死而无法作出明确诊断，给以后的治疗带来困难。放疗以及大部分化疗药物，都具有免疫抑制作用，可促使隐匿的感染发展。放疗和化疗都有近期和远期毒副作用，没有明确诊断，严禁给患者随便应用。抗菌素也可使合并炎症的癌肿有所缩小。临床上经常遇到应用抗菌素后瘤块缩小，病人往往不再进一步诊治，经过一段时间后，肿块又迅速增大，最终诊断为淋巴瘤，但病期已属晚期，贻误了最佳治疗时机。

恶性淋巴瘤明确诊断主要依靠淋巴结活检。细针穿刺细胞学检查不准确且无法分出亚型。细针穿刺细胞学不能全面、准确的作出诊断，需取活组织病检。除非是表浅淋巴结无肿大的深部病变才应用穿刺细胞学检查。活组织病检时应选择大小适中（约2 -3CM 大小）的淋巴结，过大组织容易坏死，过小病理组织结构不典型。切取时应注意完整切除淋巴结，术中不要挤压，不要弄碎，中性福尔马林固定组织（不要用酒精固定，因为酒精会影响肿瘤组织表面标志的保持）。尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结活检，其顺序如下：滑车上淋巴结、颈部中下淋巴结、颏下淋巴结、腋下淋巴结、腹股沟淋巴结。颌下淋巴结肿大多与口腔内炎症有关，腹股沟淋巴结肿大常与下肢感染如足癣感染有关。

在人们生活中常有人在患感冒或其它感染后，颈部、耳后、腋下或腹股沟处可出现如玻璃球大小的结节，局部红肿压痛，这就是患了淋巴结炎。 细菌沿淋巴管侵人淋巴结所致淋巴结炎。但并不是每个人遇到细菌感染就会发生淋巴结炎，只有在人体抵抗力下降时，才容易发生本病。长期的营养不良，贫血及其他慢性疾病使抵抗力明显下降时，感染细菌后易发生淋巴结炎。引发本病的细菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。（一）淋巴结反应性增生 淋巴结是机体重要的免疫器官之一，淋巴结肿大常见有二种情况： 1、良性肿大，如淋巴结反应性增生或非特异性淋巴结炎：包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。临床常呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。 2、恶性肿大：如恶性肿瘤的淋巴结转移，或原发于淋巴结的恶性肿瘤等。 各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生（reactive proliferation of the cervical lymph node），尤以颈部淋巴结常见。其原因很多，包括细菌、病毒、毒素、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。如乳腺增生、甲状腺瘤等都可引起颈部或腋下的淋巴结反应性增生。淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm.镜下，由于致病原因不同，淋巴结反应性增生的成分和分布情况不同。淋巴结反应性增生为良性病变，但肿大的淋巴结常与淋巴结的肿瘤混淆，但其治疗和预后差别很大，应注意鉴别。滤泡增多、滤泡外淋巴组织增生是淋巴结反应性增生中最常见的，淋巴结组织学结构紊乱，滤泡外淋巴组织内核分裂像比较常见，但均是正常核分裂。恶性淋巴瘤中的核分裂像数量常与其恶性程度相平行，可出现异常核分裂像。临床上需要鉴别的疾病除恶性淋巴瘤外，还有淋巴结核、淋巴结炎以及转移癌等。 1.非特异性反应性淋巴滤泡增生 非特异性反应性淋巴滤泡增生（nonspecific reactive follicular hyperplasia）的主要特点为淋巴结肿大，淋巴滤泡增生，生发中心明显扩大。淋巴滤泡数量增多，不仅分布于淋巴结皮质，并可散在于皮髓质交界处和髓质内。滤泡大小、形状不一，界限明显。生发中心明显扩大、增生，内有大量各种转化的淋巴细胞，核较大，有裂或无裂，核分裂像多见，并有多数吞噬细胞，细胞质内含有吞噬的细胞碎屑。生发中心周围有小淋巴细胞环绕。在滤泡之间的淋巴组织内可见浆细胞、组织细胞及少数中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。淋巴窦内的网状细胞和内皮细胞增生。 反应性淋巴滤泡增生易与滤泡性淋巴瘤混淆，后者的淋巴结结构破坏，滤泡大小形状相似，界限不明显。滤泡内增生的细胞呈异型性，但类型比较一致，核分裂像较少，一般不见吞噬异物的巨噬细胞，增生的淋巴细胞为单克隆性；而反应性淋巴滤泡增生时增生的淋巴细胞为多克隆性。 2.血管滤泡性淋巴结增生 血管滤泡性淋巴结增生（angiofollicular lymph node hyperplasia）为一种原因不明的淋巴结肿大，又称巨大淋巴结增生（giant lymph node hyperplasia）、Castleman淋巴结增生症（lymph node hyperplasia of Castleman，Castleman disease）、淋巴结错构瘤、血管瘤性淋巴错构瘤、良性巨淋巴瘤、滤泡性淋巴网织细胞瘤、淋巴组织肿瘤样增生、血管滤泡性纵隔淋巴结增生、胸内巨大淋巴结、良性胸腺瘤等，是一种特殊类型的淋巴结增生，不是肿瘤也不是错构瘤。可发生于任何年龄。 血管滤泡性淋巴结增生最常发生于纵隔淋巴结，也可见于肺门淋巴结及颈部、腋窝、肠系膜、阔韧带和腹膜后淋巴结。淋巴结明显肿大，直径3～7cm，可达16cm，常呈圆形，包膜完整，界限清楚，切面呈淡黄白色，粗颗粒状或分层状结构，有时有灶状硬如软骨的区域，无出血、坏死。3.血管免疫母细胞性淋巴结病 血管免疫母细胞性淋巴结病（angioimmunoblastic lymphadenopathy）又称免疫母细胞性淋巴结病（immunoblastic lymphadenopathy），多发生于中、老年人。主要表现为发热，体重减轻，全身淋巴结肿大，肝、脾肿大，皮肤斑丘疹，瘙痒，并常有多克隆性高丙种球蛋白血症和溶血性贫血。 免疫母细胞性淋巴结病的主要病变为全身淋巴结肿大，淋巴结直径一般约为2～3cm，灰白色，质软，活动，有时有压痛。镜下可见淋巴结的结构消失，淋巴滤泡和淋巴窦不明显。淋巴结内有大量免疫母细胞和转化的淋巴细胞浸润。有时还有多数浆细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和上皮样细胞。毛细血管后小静脉明显增生呈分支状。血管内皮细胞肿胀增生。淋巴结间质内可见无定形伊红色蛋白样物质沉积。除淋巴结外，肝、脾、骨髓和肺内也可见类似病变。这种疾病的原因和性质尚不清楚。有些病人在上呼吸道病毒感染后发病，有些病人发病前有用某些药物如抗菌素的病史。过去曾认为本病是T细胞调节障碍引起的B细胞过度增生。近年来的研究发现，在很多病人是T细胞淋巴瘤。基因重组研究证实为单克隆性T细胞增生。目前认为本病可能是免疫系统功能障碍引起的克隆性淋巴细胞增生，在此基础上出现恶性细胞株大量增生，发展成为恶性淋巴瘤。本病预后差别很大。约半数病人不经任何治疗可生存2～4年，约25％用激素治疗或并用其他化疗药物可缓解。有些病变为进行性，可发展为恶性淋巴瘤，预后不佳。到晚期由于免疫功能低下，多数病人死于继发感染。 （二）急性淋巴结炎 急性淋巴结炎常继发于其它化脓性感染性疾病。淋巴结迅速肿大，压痛。若患者抵抗力较强，可无全身症状，不需治疗也可自愈。较重者局部红肿热痛，非常伴有畏寒发热、头痛等症状，通过及时的抗菌消炎治疗，红肿即能消退，但有时因炎症引起组织增生，可遗留一个小硬结。若炎症未能及时控制，扩散到淋巴结且互相粘连，严重者可形成脓肿。（三）慢性淋巴结炎 多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病。 局部淋巴结肿大，最初在常见部位，如：颌下、颏下、颈深上、颈侧区淋巴结肿大，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，轻度压痛或无压痛、边界清、活动无粘连。病情继续发展，淋巴结炎症波及周围组织时，淋巴结触诊不活动。有时肿大的淋巴结反复消退和肿大。二、治疗A.急性淋巴结炎治疗（一）采用外用药物治疗，可外敷舒筋活血,消肿止痛,活血散淤,祛风散寒的传统中医外科膏药治疗."膏药外敷治疗，局部渗透力强，药物分子经皮肤吸收参与血液循环，直达病处，并通过皮肤传导至经络、筋骨，激发肌体的调节功能，促进功能恢复而达到快速治愈目地。口服清热解毒、软坚散结的中药。（二）适当应用抗生素（三）患者平时应注意劳动保护,避免外伤，若有皮肤损伤则应及时处理,防止感染蔓延。若患有扁桃体炎、龋齿、手指感染、足癣、疖痈等也应及时抗菌消炎或做适宜的治疗以控制感染。平日应注意锻炼身体，增强体质。饮食宜清淡，营养宜均衡，忌食辛辣刺激食品。（四）适量应用免疫增强剂或免疫调节剂。B. 慢性淋巴结炎主要是治疗原发炎症病灶。1.不喝酒 2.不吃辛辣食物. 3.用些免疫调整药物. 4.中药治疗。有些慢性淋巴结炎的肿大淋巴结可长期存在。C. 淋巴结反应性增生由于致病原因不同，淋巴结反应性增生的成分和分布情况不同而治疗方法有所不同。本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。来源:考试大-临床执业医师

颈部肿块的鉴别诊断(四)1. 布氏杆菌病 有长期发热多呈弛张热部分呈波浪型最具特殊性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触史血清凝集试验有助于诊断。2. 恙虫病 为恙虫病立克次体感染传播媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死结褐色痂称焦痴焦痂附近淋巴结肿大压痛不化脓全身浅表淋巴结轻度肿大皮疹常于第5～7d出现斑疹或斑丘疹胸背腹部较多部分病例可有肝脾肿大自然病程3周左右外斐反应Oxk株阳性可确诊3. 风疹 风疹病毒引起的常见呼吸道传染病多见于小儿淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义发热1～２后皮疹迅速布满躯干及四肢手掌及足底常无疹淋巴结肿大最常见于耳后枕骨下颈后部为其特征皮疹一般持续3 d后消退肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复.4. 麻疹 多见于小儿起初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑（Koplik spots）为本病早期特征发热3～５d出疹手心足底亦有疹出疹时全身淋巴结肝牌可肿大.5. 猫抓病 主要通过猫的抓咬所致的急性传染病以往认为是一种病毒目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后1－2周相应引流区域淋巴结肿大有压痛有的淋巴结可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌.6. 钩端螺旋体病 常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占20％全身淋巴结肿大15％最常见为腹股沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过1:400效价为阳性有较高特异性和灵敏性。7.猩红热 淋巴结肿大多在颈部及颌下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型A组链球菌生长8. 黑热病 患者有高热肝脾淋巴结肿大贫血白细胞减少骨髓中可找到利什曼小体。11.兔热病 是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大呼吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应。9.鼠咬热 由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿大有压痛皮疹等.10. 腺鼠疫 淋巴结肿大为流行时最先出现的病变腹股沟淋巴结最先累及依次为腋下颈部淋巴结常有较重的全身症状淋巴结肿痛可软化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊。12. 弓形虫病 又称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症状确诊有赖于病原及免疫学检查。