手指末节的水平或垂直碰撞,导致手指的伸肌腱Ⅰ区(终腱)和远指间关节(DIP)损伤。这种损伤导致手指屈与伸力量的不平衡和/或关节脱位,逐渐呈现手指末节无法伸直和下垂(drop finger),谓之锤状指畸形(mallet finger)。外伤是锤状指常见的原因,发育异常、类风湿、感染性关节炎也可以导致类似畸形。 外伤,有记忆或者未经意 指下垂逐渐呈现和加重DIP关节周围组织结构精致,没有柔软丰厚的皮下组织,皮肤与神经紧邻。 损伤愈合后1~2个月仍会红肿或不适 疤痕可以导致各种不适和功能障碍手指伸肌腱的终腱由尺侧和桡侧侧束和背侧的三角韧带聚合而成,为宽阔菲薄纤维结构,终止于远节指骨基底部,紧邻甲基和关节软骨。在儿童,止点区域为骺板。 甲基损伤时有发生,可导致甲畸形 儿童骨骺损伤,可导致骨发育异常外伤性锤状指畸形最常见Doyle-Ⅰ型:闭合损伤,带或者不带远节指骨基底的微小骨块。肌腱断裂和断裂后逐渐回缩,造成愈合后终腱延长。手指远指间关节的活动对终腱长度变化极其敏感。终腱延长0.5mm,伸直障碍10°;终腱延长1mm,伸直障碍25°。医疗干预的主要目标也在于此:减少组织裂隙,以期减免预后终腱延长和手指下垂。 肌腱的精确手术修复具有价值 积极治疗后,经常残留10°伸直障碍锤状指分型(Doyle)Ⅰ 闭合损伤,合并或不合并背侧小块撕脱骨折Ⅱ 开放性损伤——肌腱缺损Ⅲ 开放性损伤,合并皮肤、皮下组织、肌腱缺损Ⅳ Mallet骨折 A 儿童经骺板骨折 B 过屈位损伤合并软骨骨折面积20%-50% C 过伸位损伤合并软骨骨折面积>50%,存在早期或迟发远节指骨向背侧半脱位治疗方法保守治疗:将DIP关节固定在伸直位建议适用:指下垂30°以内,损伤早期支具:24小时制动8周,夜间制动4周钢针:骨穿钉固定6~8周,支具制动4周手术修复:精细缝合,消除组织裂隙建议适用:指下垂超过30°,损伤后期肌腱:精细缝合修复骨块:骨缝合、钢针阻挡DIP关节骨穿钉固定6~8周手术修复方法多种多样,参考文章:《早读 | 详解治疗锤状指的7种手术方法,你都掌握了吗?》关节融合手术:破坏关节理由:远指间关节功能占比很少理由:老年人,或者是修复失败病例理由:手术简单,效果确切DIP关节:去除软骨,促进关节内骨桥连接固定方法:钢丝缝合、钢针固定围手术期流程手术前血常规、凝血功能、血糖、X线片剪指甲、手部清洁卫生确认预约手术是否能按期进行安排好手术当日的陪伴人员安排好至少1周的在家休息时间手术前1小时口服抗菌药物手术后抬高患肢休息30分钟,减少出血陪伴人员帮助下,用合适交通工具回家在家休息至少1周,需要注意抬高患肢按医嘱定时口服抗菌药物如果伤口疼痛影响睡眠,使用止痛药物每隔1天伤口换药,敷料湿透及时换药手术相关事宜住院预约手术:办理住院手续门诊预约手术:门诊就诊、联系手术医师与手术医生保持联系( 0597-4892378)记住带好门诊病历和检查单。提前到达,等候手术。手术前需要签认手术同意单。手术费用目前大约:500元显微镜使用额外收费:800元示例手术图片2019-08-05,教学查房2019-08-06,示例手术皮肤切口,皮下分离层面在腱周膜浅层。指伸肌腱终腱断端肌腱缝合,肌腱断端内6条缝线通过。皮下筋膜的远断端与肌腱近端缝合。增加肌腱缝合强度,4条缝线通过断端。克氏针穿过关节固定,在张力缝合之前。皮肤切口仅缝合表皮、真皮。远期随访图片2013-10-09,手术2019-08-03,随访残余10°的下垂很常见。2013-10-09,手术2019-08-03,随访微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/QJ3fppJcbvfEBg4QyEe4IA
烧伤的临床与科研重点长期以来是严重烧伤临床治疗。上世纪九十年代末,在以色列召开的全球烧伤外科学术研讨会上通报,占伤病员总数4%的大面积烧伤伤员,消耗80%烧伤治疗资源,提出重视中小面积烧伤的倡议。现在中文文献检索,难于找到轻症烧伤诊疗临床实践的指导性建议;烧伤初级医疗,在不经意间还是没有被及时足够重视。现在估算的本地烧伤发病率大约是1/100人·年,其中超过95%病人可以门诊治疗;这些轻症烧伤病人往往没办法方便获得规范的烧伤治疗。解决这些现状的可行方法是改进烧伤救治网络建设和初级医疗非烧伤专科医生的烧伤临床实践技能培训。本单位在2016年-2018年完成编写完成烧伤初级医疗4篇章,包括(1)有儿烫伤预防方案,(2)烧伤急救,(3)烧伤急诊评估与处置,(4)烧伤门诊治疗。旨在完善本地公众资讯和改善本地烧伤初级医疗的人员培训。本文是4篇章的第4部分,针对包括诊所在内的本地各级门急诊非烧伤专科医生,归纳性总结门诊可能面对的情况,编写成门诊烧伤医疗工作的指导性建议。本文包括急诊处置(acute treatment)、门诊治疗(ambulatory treament),但不包含随访(follow-up care)和家庭照护者(Family Caregiver)教育。初级医疗急性烧伤首诊简洁流程,目的是简单明了说明接诊烧伤病人需要关注和转诊的一些问题,以及门诊诊疗方向性策略。烧伤住院标准烧伤面积(TBSA)住院治疗专科治疗儿童>5 > 15或三度>10成人>10 >30或三度>15烧伤深度(depth)深度烧伤BSA成人> 5,幼儿>1全层烧伤,集中部位直径>2cm环形深度烧伤特殊部位(Site)头面颈部、会阴、外生殖器手、足、重要关节特殊烧伤(Special)热压伤电、化学、放射线吸入性损伤特殊人群(population)基础疾病复杂,可能有不良结果糖尿病、心理和精神疾病孕妇特殊年龄(age)新生儿和婴儿(<1岁)高龄老人(>75岁)实际病情(truth)合并呼吸道烧伤合并其它严重损伤伤情与病情不符合其他(Other)怀疑非意外伤害社会原因成批烧伤管理策略有疑问(doubt admit)观察一个晚上第二天再评估烧伤发病率大约是1/100人·年,其中超过95%病人可以门诊治疗。健康资讯匮乏、错误资讯引导,多种原因导致大量轻症烧伤伤害者未能或不方便获得优质医疗。烧伤门诊诊疗(Ambulatory Management of Burns)急诊处置(acute treatment)门诊治疗(ambulatory treament)随访(follow-up care)家庭照护者(Family Caregiver)门诊治疗(ambulatory treament)主要内容是创面处理,归纳为6C:衣物(clothing)冷疗(cooling)清洁(cleaning)药物(chemoprophylaxis)覆盖(covering)舒适(comforting)衣物:沾染衣物、邻近首饰,立即去除滚烫、燃烧、沾染化学品,导致继续损害。衣物粘着不易移除,剪除未粘着,粘着留待清洗时压力冲洗移除。邻近首饰,立即去除。焦油和柏油残留物顽固难除,使用冷水和矿物油混合物。冷疗:如果不能显著减轻疼痛,就应放弃热力烧伤立即冷疗15-20分钟可以清除残余热。烧伤后约3小时内继续冷疗可以减轻疼痛,但如果不能显著减轻疼痛,就应放弃。合适温度是12℃(8-25℃),而不是冰冷物。大面积(>10%)、极端年龄应警惕低体温风险。清洁:清理、清洗,充分清洁是基本目标。经典方法:自来水和中性皂液清洗烧伤创面,然后用无菌盐水彻底冲洗干净。温热的金银花藤煎剂(调配渗透压:食盐1两/水10斤)浸浴或冲洗,温热与浸浴的方法能帮助更好清洁创面。消毒剂用于清洗烧伤创面的情况应被限制。完整水疱可以保留3-5天,有吸收趋势可以继续保留,无法吸收的水疱是深度烧伤的表现。可能破裂的水疱可以抽吸,穿刺口用抗菌药膏保护。破裂的水疱需要去除。药物:创面局部药物使用,基于创面评估评估坏死组织量“无\微斑\\菲薄\厚层\深层”,对应“一度\浅二\\深二\三度\四度”。门诊烧伤诊疗,辨识三度以上烧伤,转诊烧伤专科。肉眼不能轻易辨识的微斑坏死,归入浅度烧伤。肉眼轻易可辨识的苍白或黯红,大斑块判断为“菲薄”,成片视为“厚层”,这是诊断和治疗都比较难于权衡的深二度烧伤。肉眼轻易可见的坏死组织通常存留超过3~5天,细菌定植和入侵风险显著增高,门诊治疗安全与便宜的选择是抗菌药膜封闭。完整水疱是生物辅料,封闭创面效果优于普通辅料或药膏。浅度创面用生物辅料或油膏封闭。深二度烧伤创面使用抗菌药膏封闭。抗菌药膏首先推荐银离子制剂,次选“孚诺”或“百多邦”。开放创面有明显污染或者坏死组织量较多,都应考虑破伤风加强免疫,也应该考虑预防性全身抗菌素使用。但小面积烧伤创面如果能在第一时间有效处理,细菌定植和入侵的风险不高,很少需要全身抗菌药物预防性使用。损伤、坏死组织腐噬、组织修复都是炎症过程。熟知正常损伤后炎症表现,是辨识创面感染的基础。如果怀疑创面感染,就应当请专科医师协助评估和处置。覆盖:规避捆扎风险浅度烧伤微小创面无需包扎,油膜保护已足够。没有包扎的创面带来生活不便。开放创面优选包扎,包扎优势:减轻疼痛、不易丢失的药膜被覆、有效吸水与引流、舒适护理。优质细网眼纱布涂布或搓揉药膏,可以使药膜赋形,均匀且不易丢失。弹性绷带、弹性网兜、跨关节分部包扎、制作制式敷料,可以使外辅料不易松动。捆扎风险:(1)烧伤早期肿胀进展(2)条索缠勒。对应措施:(1)辅料前后合页替代单张环裹(2)连续条块替代大块环裹(3)跨关节叠瓦敷料(4)外辅料与绷带平整与压力均匀。敷料类型和更换时间间隔没有足够的文献证据,理解与认知创面临床表现成为主要凭据。更换敷料的频次范围从每天数次到每周1次,根据创面渗出液的性质和量而定。舒适:主要工作是镇痛使用镇痛药覆盖24小时,以减轻“背景痛”(background pain)。病人最差疼痛评分应<5,分值≥5影响睡眠、活动和情绪。对乙酰氨基酚(泰诺)和非甾体消炎镇痛药,单独或联用曲马多通常适用于轻微烧伤病人。烧伤病人在更换敷料和增加运动期间,经常需要“解救”药物(例如对乙酰氨基酚-可待因)或者更强麻醉药(例如吗啡)。
烧伤急诊创面保护的利益 诊所、卫生院,甚至是县级急救中心,烧伤急诊处置往往是急送烧伤专科或外科病房。这种状况不符合优质创面治疗,同时造成伤者和家属焦躁累积。1、 减免创面加深2、 减免污染3、 改善疼痛4、 有效安抚烧伤伤害者创面基本问题 创面固然存在多种问题,医疗干预经常同时组合多种策略和方法,创面药物和材料也是一样。1、物理、化学和生物防护失效2、微环境不利3、微生态复杂多变 其他还包括机体过度炎症伤害和愈合妨碍,医疗干预的药物危害和未知错误等。一、重建被覆 皮肤是外界微生物入侵的第一防御,筋膜例比隔断墙,富血组织例比炎症战团。在开放性骨折和开放性手外伤,主张彻底清创和闭合伤口(重建被覆),理念亦适用于烧伤。创面封闭 评估坏死组织量“无\微斑\\菲薄\厚层\深层”1、完全封闭:坏死0,无需引流2、半封闭:坏死1,开孔引流3、可逆封闭:坏死0-2,可封闭、可引流生物敷料封闭、半封闭皮肤移植皮、仿皮、胶原凝胶仿皮膜片或喷膜剂表层干固封闭鞣酸收敛成痂、红汞干固微小擦伤10%SD-AG糊剂暴露干燥0.5%碘伏表层干燥抗菌防护膜抗菌喷膜剂保湿药膜可逆封闭油膏乳剂、霜剂凝胶烧伤水疱生物防护残留 柔韧的水疱壁具备生物防护能力。水疱完整的创面可以和一度烧伤一样简单保护(减轻炎症和止痛),无需额外的消杀或抗菌药物外用。水疱破溃风险,可以无菌抽吸。抽吸伤口和微小破溃使用抗菌药膏保护。烧伤后3-5天,水疱液成分和污染风险高。水疱破溃,污染风险高,完全清除水疱。化学烧伤,水疱液成分风险,不能保留。失去水疱壁防护的创面应重建被覆。二、微环境 微环境主要影响因素:创面坏死组织与炎症反应创面分泌物污染 急诊血管渗漏、保湿为主要目的的主动渗出、组织内炎症渗出、坏死腐败、残余附件分泌、组织脱落,创面分泌物目的和利弊各有差别。 随着各种渗出液的纤维素沉积,水疱创面逐渐形成紧粘基底的纤维素防护膜,如果没有污染或腐噬破坏,可尽量保留。 创面分泌物、药物残余、敷料碎屑、周边皮肤分泌和碎屑、近邻排泄物、意外污染等理化污染影响微环境。基本目标:充分清洁无菌\清洁\\污染\污秽\感染 充分清理创面和创面周围,使用冲洗和浸浴简洁方式,目标是足够清洁。 清理创面:角质与腐皮、坏死与分泌物。 清理近邻:毛发与肢甲、皮脂与碎屑。 不损伤活组织的切削剪除坏死组织。 充分清除痂皮等,以免遮蔽和隐匿积聚。 中性软皂液清洗油污。 低浓度双氧水辅助清洁污秽。 浸浴液:碘伏和高锰酸钾。 浸浴液:金银花藤煎剂。 调配浸浴液浓度:食盐1两/水10斤。第一原则:充分引流 普通吸水敷料(纱布) 高能吸水敷料(泡沫、海绵、活性炭、凝胶) 主动交换能力高级敷料 创面封闭负压引流(VSD)可控目标:微湿环境,避免干燥 封闭技术 保湿药膜三、微生态无\表面\\痂内\痂下\侵袭 创面坏死组织定植细菌,残余附件囊腔藏匿细菌。创面外细菌主要来自:邻近皮肤菌群、手卫生、环境、身体其他部位的感染灶。 创面感染主要因素是污染等级和坏死压力。积极清除坏死组织,是预防创面感染基本而关键的措施。 轻微烧伤的感染问题,主要是创面局部,最常见为细菌过度生长,而细菌侵袭不常见。细菌在创面侵袭正常组织,红肿等炎症反应征象如期呈现。 微生物定植并腐噬坏死是自然法则,微生物直接接触或侵入含血活组织才被机体识别为异己,控制细菌量与种类是预防微生物侵入伤害的合理做法,保持创面无菌不切合实际。 消杀化学品有害于活组织,不利于清洁创面;没有去油脂的正常皮肤和没有充分清洗的创面,消杀药物使用不能达到预期效果。预期不需要有创操作,没有新鲜损伤的创面,没有必要严格消杀。 “无菌”的想法是现在“换药技术”广泛存在的谬误,而更重要的“清理与清洗”在理解与做法上都不够“用心与仔细”。 用心与仔细清洁的创面不容易发生侵袭感染。民间土方药痂下感染具有破坏力。 新型银离子制剂在创面的适用宽度,足够于轻微烧伤创面预防感染。 百多邦可选用于耐药金葡菌定植创面。 不赞同非外用抗菌制剂用于创面。 不阐述与评价其他抗菌外用药物。3.1、坏死组织自溶\溶解酶\\干固\逐步清理\彻底清除 皮肤是外界微生物入侵的第一防御,筋膜例比隔断墙,富血组织例比炎症战团。在开放性骨折和开放性手外伤,主张彻底清创和闭合伤口(重建被覆),理念亦适用于烧伤。 坏死组织产生毒素、启动炎症、滋生细菌,是炎症与感染的关键因素,在技术能力可及的前提下尽可能“彻底清创”、立即重建生物被覆。 临床实践,对预期2周(日本、美国)或3周(中国)无法自愈的烧伤厚层坏死创面: 首选主要针对坏死压力危险的积极早期手术 次选主要针对愈合能力最终考量的保守等待 小面积厚层坏死立即切削清创,同时皮肤移植,有效缩短病程和改善预后。大面积厚层坏死和深层坏死危及生命,彻底清创作为救命技术实施。 菲薄坏死的混合度创面,切削磨刮均力有未逮,精准干固停留在设想,自溶和溶解酶辅助最常用,逐步清理是常用操作技术。 微斑坏死的创面意味着富血管真皮乳头层残留很多,能够在短期内通过自身腐噬能力清除。3.2、炎症反应创面炎症主题:修复与重塑 创面的自然过程是多因素多目标多形式的炎症反应。 坏死组织、污染、微生物侵害导致的炎症可干预与需干预。 过度炎症导致组织损害,控制和消除根源是明智之举。 幼儿只要有深度烧伤即常见发热,更多是因为坏死组织介导的全身性过度炎症反应,而不是直接意味着细菌侵袭血活组织,需要仔细分析区分。四、促进愈合减除妨碍>促愈药物 生物体结构损坏后即刻启动复杂有序并周全的修复程序,生物体的严重老化和特定疾病可能使程序启动和实施出现障碍。糖尿病、周围血管疾病、免疫性疾病、营养不良、皮肤病,是常见影响创面愈合的疾病。 创面局部的愈合妨碍是医疗干预基础项目,保暖、抬高和促进循环容易做好而经常被忽略,微环境和微生态有据可依,用心与仔细最能获益。 减除障碍是促进愈合的基础。促愈药物常用高活性生长因子,高活性药物在不够清洁的创面无法获得预期效果。药物效用视角,改善老年人血液低生长激素水平比创面使用促愈药物更有意义。 支持把问题创面转诊到烧伤专科 不评价外用生长因子的临床意义
骨二科,指南本地化,健康教育降低住院病人深静脉血栓风险理解血栓预防相关指南血栓预防指南要求医院根据实际情况制定血栓预防临床策略该手册基于英国国民健康服务系统(NHS)关于深静脉血栓预防的健康教育内容,根据国内静脉血栓相关指南略作修改。读者对象是住院病人,同时也针对他们的家属和陪护。现代医学要求医生根据病人实际情况、不同病情制定个体化治疗方案该手册帮助你理解在医院可能实施的护理和治疗方法,而不是对深静脉血栓疾病及其预防措施的详细阐述。如果你认为有必要,你可以继续向你的主管医师咨询医疗措施相关内容。手册中包含治疗和护理建议,对象为:所有成人(年龄≥18岁)住院病人(包括接受单日住院者)不包含下列对象:年龄小于18岁门诊就诊病人就诊于急诊部但尚未住院者在家疗养或在养老院的老年病人在家疗养或在养老院的瘫痪病人缩略语VTE静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)DVT深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)PE肺栓塞(pulmonary embolism,PE)NHS英国国民健康服务系统(National Health Service,NHS)NICE英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)ACCP美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)IPC间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)AES抗栓袜(Anti-Embolism Stockings,AES)VCF腔静脉滤器(vena cava filter,VCF)GP全科医师,家庭医生,社区医生(General Practitioner,GP)HRT激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)下肢深静脉血栓(DVT )在身体不舒服并且缺乏活动时容易发生DVT深静脉血栓(deep vein thrombosis , DVT),常发生在腿部。如果凝血块脱落,则可以通过血流到达肺部,这种情况叫做肺栓塞(PE),可以致命。DVT和PE两者称为静脉血栓栓塞症(VTE)。外伤可以启动凝血机制,目的是止血。缺少活动可以使血流变慢,而易于凝固。不健康状态也可以使血液变得暂时“粘滞”。“脑血栓”、“心肌梗死”,是一种“血栓”。疾病状态和缺乏活动时容易发生DVT。住院病人,DVT风险增高。需要进行血栓风险评估和预防。DVT发生风险一定程度上与为什么住院和将进行什么治疗有关,例如是否需要手术。一些人有着固然“风险因素”,以至于更容易发生DVT。例如,如果是孕妇或近期生产,就会有着特殊的风险因素。DVT危险因素在入院时,你的主管医师将对你进行DVT风险评估。住院后,不管病情是否变化,在24小时内将进行再次评估。如果有下列情况,你在面对DVT风险:超过90分钟的手术,或超过60分钟的腿部、髋部、腹部手术。炎症疾病手术或腹部疾病手术,例如阑尾炎至少3天限制在床上、没有帮助无法步行、每天大部分时间躺或坐。比平时活动明显减少、手术、严重损伤同时具有其它情况:癌症治疗期间年龄大于60岁在心脏病监护病房(CCU)治疗脱水易栓症(一种血液易于凝固的疾病)严重超重(体重指数超过30以上)健康状况不良,例如心肺问题;传染病,例如肝炎;炎症性疾病,例如风湿性关节炎自己或近亲有DVT病史使用含雌激素避孕药(复合避孕药)激素替代疗法(HRT)治疗中静脉曲张静脉炎(疼痛、肿胀)怀孕或生产后6周内妇女的DVT危险因素如果是孕妇或生产后6周,会额外面对独立的风险因素至少3天限制在床上、没有帮助无法步行、每天大部分时间躺或坐。癌症治疗期间年龄大于35岁在心脏病监护病房(CCU)治疗脱水大量失血或输血治疗后易栓症(一种血液易于凝固的疾病)严重超重(体重指数比怀孕前增长30以上,或怀孕早期快速增长)健康状况不良,例如心肺问题;传染病,例如肝炎;炎症性疾病,例如风湿性关节炎自己或近亲有DVT病史孕期疾病,如先兆子痫该次怀孕预期或已经生产超过1个(双胞胎或多胞胎)静脉曲张静脉炎(疼痛肿胀)手术(包括剖宫产)如果有DVT风险,主管医师还要评估住院治疗期间是否要面对出血问题。这工作要在使用药物预防DVT之前完成。如果出血风险大于DVT风险,就不能使用预防DVT的药物。这是因为这些药物使抗凝,从而导致出血风风险增加。出血相关的危险因素在使用药物预防DVT之前,主管医师要评估是否会面对出血问题。已经在出血导致血液系统问题的疾病,例如肝功能衰竭。已经在使用抗凝药物,并已知增加出血风险(例如,华法令)腰椎穿刺后,硬膜外或腰脊麻后4小时内,或将在此后12小时内施行这些操作。近期中风(脑出血)懼患血小板减少症(血小板数量低下),这种血液疾病凝血障碍、出血风险增加。未控制的重度高血压未治疗的遗传性血液问题,例如血友病、温韦伯氏病,这些疾病凝血障碍、出血风险增加。在入院时,医疗小组将评估DVT风险和出血问题风险;住院后,不管病情是否变化,在24小时内将进行再次评估。通过这些评估,医疗小组继续确认用于DVT预防的药物或其他方法能够:DVT预防方法论不是每种治疗都能适合于你,选择依据是你的实际情况。如果对这些个体化治疗存在疑问,或者发现与本册子不相符合,请询问你的主管医生。适合于你使用方法正确,以获得最佳效果不再有未决问题降低DVT风险—入院前如果正在使用含雌激素口服避孕药(复合避孕药)或正进行激素替代治疗(HRT),而又需要进行手术,医疗小组将建议在手术前4周暂时停用这些药物。如果停止使用复合避孕药,医疗小组会继续建议使用其他避孕方式。如果需要进行手术而又已经使用抗凝药物(例如,阿司匹林),主管医师将进行出血风险评估,并权衡手术前停用药物1周的利弊。阿司匹林和类似药物可以增加手术中和手术后出血风险,并且,如果具有DVT风险,这样的防护还不足够。不管是什么原因住院,医疗小组都将考虑使用其他方式进行DVT预防,并与你沟通。对于有些手术,可能需要进行区域麻醉(使身体一部分区域麻痹的麻醉方式)。区域麻醉比全身麻醉导致DVT的风险较低。如果区域麻醉适合,主管医师会与你沟通麻醉方式选择问题。手术前4周暂停避孕药和激素替代治疗(HRT)阿司匹林、华法令和类似药物可以增加手术中和手术后出血风险。通常在入院时需要询问的问题我什么时候才能恢复使用复合避孕药或HRT?我可以继续使用其他药品吗?我已经使用阿司匹林。这不能防止DVT吗?已经使用华法令(或肝素)。入院后还需要继续用药预防DVT吗?我在手术时能进行区域麻醉吗?降低DVT风险—住院期间在住院期间,有多种方法可供主管医师用以帮助你降低DVT风险。他们将确保你摄入足够水分以免你发生脱水。一旦你能够活动,他们就会促进你活动。如果你要进行当日出院的手术,而又具有DVT风险;主管医师将制定DVT预防治疗计划,包括手术后在家的继续治疗。根据你的风险因素,你将接受:间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)抗栓袜(Anti-Embolism Stockings,AES)抗凝药物,可以稀释血液,预防血栓形成。间歇充气加压装置(IPC)穿在腿部或足部(也叫足脉冲装置或“足泵”)。这种装置每隔一段时间自动充气。在充气时产生压力,压力加快腿部血液循环。尽可能坚持使用IPC,不管是在躺或坐。你的主管医师会教你如何正确使用IPC,并定期检查,以获得最佳效果。抗凝药物根据你的风险因素,可能需要使用肝素或磺达肝癸钠。这些都是抗凝药物,这些药物稀释血液,有助于阻止血栓形成。肝素和磺达肝癸钠常规注射给药。如果你施行全髋或全膝置换手术,则以达比加群或利伐沙班替代。这些药物也是抗凝剂,是片剂。低分子肝素,是安全与常用的药物。肝素是动物内脏提取制品。如果不能接受,有合成物可供使用;主管医师会与你沟通这些药物中哪个更适合于你,以及其各自的优缺点。抗栓袜(AES)AES(也叫做“弹力袜”)是以降低DVT风险为目的的富有弹性的长袜。AES挤压足部、小腿和大腿,加快血液在下肢的循环。在穿戴AES之前,主管医生先测量你的腿部以保证尺寸合适。如果你的腿部出现肿胀,他们会重新测量并更换新的AES。AES的尽可能持续使用很重要;不管白天或晚上,不管住院或出院后,直到恢复到你平时的活动量。你的主管医生会教你如何使用AES。他们也会定期检查是否正确使用并提供帮助,以获得最佳效果。在使用AES的时,如果腿部有溃疡或伤口,则需要特殊处理。在使用AES期间,要求每天脱下例行皮肤清洁和检查。如果有疼痛或不舒服、挫擦伤或水泡、局部皮肤颜色改变,则必须停止使用AES。如果近期中风、周围动脉疾患(下肢动脉狭窄)、周围神经疾患(感觉神经损害)、坏疽、近期皮肤移植手术、湿疹、皮肤脆弱、心衰肺水肿、AES材料过敏、腿部严重肿胀、无法获得型号合适的AES,则不能使用AES。腔静脉滤过器(VCF)如果具有DVT高风险,而又不能使用抗凝药物,也不能使用AES或IPC,则需要使用临时VCF。这是一种伞形装置,置入大静脉以捕获血栓,从而阻止血栓往肺部移动。降低DVT风险—出院时出院后,你的家庭医生(General Practitioner,GP)将接管DVT预防相关医疗。在本地,卫生院的医生是你的GP;村/街区卫生所的医生也可以完成这项任务。在你离开医院之前,主管医生会专门交代沟通,并发放相关的宣教材料。目前本地医疗状况,出院医嘱和这份手册就是宣教材料。主管医生会交代以下事项:回家后如何施行治疗。继续治疗时间。如何发现你是否可能发生了DVT或PE。如果你觉得可能发生DVT或PE时:寻求医疗帮助的重要性,以及该与谁联系。遵循上述建议非常重要!通常在出院时需要询问的问题我要穿AES多长时间?如何料理AES?我要使用抗凝药物多长时间?如果我无法自己注射药物,该怎么办?如果出现问题我该联系谁?如果我觉得可能发生DVT或PE该怎么办?如何发现可能发生DVT或PE在出院后需要留意一些征象,这征象能够提示可能发生DVT或PE。如果出院后发现以下情况,需要立即寻求帮助:腿部疼痛和肿胀。腿部皮肤发热或颜色变化(红、苍白或蓝色),手术区域外的瘀伤。腿部浅表静脉显得比正常更大或者是发现它们比原来粗大。呼吸急促。感到胸部或上背部疼痛。咯血。手册说明这本小册子由外二科翻译和编辑成册,历时约3个月,草稿完成于2012年8月。由于语言掌握水平的限制,翻译过程显得艰难;可能存在错误,并且在中文表述上也存在缺憾。我们鼓励本单位各级科室和其他单位使用册子中关于血栓预防的内容,包括节段选用和完全拷贝。我们欢迎来自于任何单位和个人的批评和建议,希望这些批评和建议只针对小册子内容。小册子内容主要参考文献:《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》(2007,中华医学会外科学分会血管外科学组)《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(2009,中华医学会骨科分会)《Venous thromboembolism:reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital》(NICE,2010)《Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines》(ACCP,2012)拓展资源下列组织机构能为可能具有DVT风险的住院病人提供更多信息和帮助。Anticoagulation Europe, 020 8289 6875British Heart Foundation, Heart HelpLine: 0300 330 3311H.E.A.R.T. UK – The Cholesterol Charity, Helpline: 0845 450 5988Lifeblood: The Thrombosis Charity, 0207 633 9937中文网站:血栓之窗(中国)中华医学会胸心血管外科学分会(中国)血栓顾问(台湾)台湾血栓与止血学会(台湾)
掌背皮瓣有7个常用皮瓣:第①②③④掌背动脉皮瓣,第1掌骨背⑤桡侧⑥尺侧皮瓣,⑦掌背尺侧皮瓣。一、掌背动脉皮瓣掌背动脉皮瓣大多使用掌背动脉皮支血管为蒂,不需要使用主干。为了更远转位,可以切断掌背动脉主干,使用指蹼动脉为蒂。也可以进一步在更近段的血管切断,或使用沟通支血管为蒂,以获得足够长的血管蒂。第1掌背动脉(顺行蒂)第2掌背动脉皮瓣(传统)第2掌背动脉皮瓣(拓展)第3掌背动脉皮瓣二、第1掌骨背侧皮瓣第1掌骨背侧,分别在桡侧和尺侧均有血管神经束,走向指背,与指动脉背侧支沟通链接。以指动脉背侧支血管为蒂,可以形成第1掌骨背桡侧、第1掌骨背尺侧皮瓣,皮瓣营养血管逆行血供。用于修复拇指缺损。第1掌骨背桡侧皮瓣第2掌骨背桡侧皮瓣三、掌背尺侧皮瓣尺动脉腕上皮支的下行支,走行在掌背尺侧,与指动脉背侧支沟通链接。以指动脉背侧支为蒂,可以形成逆行皮瓣,修复小指组织缺损。微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/fvahRSXFaXIN8JLQyeSbPw
大鱼际皮瓣,手术方法简洁,可以在腕部神经阻滞麻醉下施行,可以在诊所等初级医疗单位实施。因为皮肤相近,修复指端,可以使得指端保持丰满圆润,并且有指纹,有良好外形。使用鱼际皮瓣修复指端,如果需要很厚的组织,神经恢复可能会不够完整。这点也需要额外添加年龄的考虑。整形理念,充分考虑供区损伤,可以使供区的影响变得很小。这是2012年的病例。可以看见指端“丰润”。这是2015年的病例。可以看见纵轴指端的“圆润”。这是2016年的病例。可以看见供区损害。指端感觉,几乎就是指端的功能。指端外形,也是指端的外观与功能。指端皮下组织缺失很少,游离皮片更容易恢复感觉,鱼际或足底内侧供区皮肤外观更相近。指端皮下组织缺失很多,甚至神经血管组织已趋于外露,需要重建丰润指端,没有带神经的皮瓣可能会感觉恢复不够完整。指端皮下组织几乎完全缺失,带神经的组织瓣最适合,最常适用踇趾腓侧组织瓣。丰满圆润,并且感觉完整的指端才好用。指端贴骨疤痕,圆锥状指端,不敢有触碰,这种指端额外限制手的日常活动。鱼际皮瓣掌握好,用于修复指端软组织缺损简洁、易行、容易推广。微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/MhT-TrBJoZIMX4HfQBbnDg
显微技术改良微型腹壁带蒂皮瓣的临床效果饶金梅刘志荣谢春生练至真福建省武平县医院364300通讯作者:练至真sdcivony@qq.com【摘要】目的前瞻性对比研究显微技术改良微型腹壁带蒂皮瓣的临床效果。方法分析对比手指软组织缺损的微型带蒂腹壁皮瓣(皮瓣比例1:2~1:3)手术传统手术与显微手术的手术时间、皮瓣成活情况、远期臃肿。结果显微手术的手术时间增加约1.4倍,皮瓣的水疱和边缘坏死少,最终成活没有明显差别,没有远期皮瓣臃肿,比较传统手术有明显改善。结论微型腹壁随意皮瓣应用显微技术保证确实的营养血管轴,皮瓣血供更可靠,皮瓣即刻修整更安全更彻底,合理满足手指软组织缺损的创面形态和组织量需求,无需远期臃肿的整形手术,临床效果优于传统手术,可为有效的改良方式。【关键词】手,手指,皮肤缺损,腹部皮瓣,显微技术微型带蒂腹壁皮瓣传统手术经常不能合理满足手指软组织缺损的创面形态和组织量。国内外对皮肤微血管构筑[[1]、[2]]、腹部皮瓣的血管和微血管解剖做了大量研究[[3]],微型腹壁皮瓣可以用微小血管作为营养血管轴。微型腹壁皮瓣使用显微技术保证确实营养血管轴,皮瓣血供更可靠,皮瓣即刻修整更安全更彻底,合理满足手指软组织缺损的创面形态和组织量需求,无需远期臃肿的整形手术,临床效果优于传统手术,报告如下。1.资料和方法1.1.临床资料2011年1月—2016年1月,应用微型带蒂腹壁皮瓣修复手指软组织缺损的病例158例,男122例,女36例,年龄3~68岁(43±4)。致伤原因:切割57例,挫伤51例,热烧伤33例,爆炸伤7例,电接触损伤7例,蛇伤6例。急诊手术122例,非急诊手术36例。损伤部位:拇指31个,其他手指167个。皮瓣最大面积约11cm×3cm,最小约3cm×0.5cm。不计其他皮瓣或皮肤移植,微型带蒂腹壁皮瓣总数量162个。1.2.手术方法1.2.1.传统手术,略。1.2.2.显微手术 术前患者健康手寻找舒适位置并对称投影标记腹部供区位置。臂丛神经阻滞麻醉+局部麻醉或全身麻醉,使用上肢气压止血带进行手术。常规彻底清创,依据创面形态设计皮瓣。从皮瓣远端开始切开,根据组织需要量确定切开深度,并在此层面分离皮瓣少许;肉眼观察皮瓣末端血供模式,手术显微镜4~12倍放大辅助下进一步识别皮肤微小血管规律,逆行追踪血管树上一级小血管,边追踪边设计边切开,直到足够皮瓣长度。经验性预测皮瓣失神经萎缩,保护血管轴的前提下切除多余脂肪,最终形成周边平整中央略臃肿的效果。如果追踪微小血管发现提早出现深层穿出的主要上级血管枝,夹闭试验观察皮瓣末端出血;如果出血不够富足,游离该动脉(独立),按设计继续游离皮瓣,血管与皮瓣同时转位;如果出血富足无差别,切断该动脉,使用血管链跨越1个供区的皮瓣。皮瓣最终的蒂部血管大多是非知名动脉,无需探究其来源知名动脉。皮瓣蒂部继续设计局部皮瓣形成皮管蒂,副皮瓣为不超过主皮瓣厚度的菲薄皮瓣。供区直接缝合。术后7~14d断蒂,根据需要在断蒂同时进行补充整形。2.结果2.1.162个皮瓣,剔除随访不足3个月的7例次,共155个。皮瓣比例1:2以内的44个,均为传统手术,皮瓣比例超过1:2的28个中只有3例传统手术,不纳入分析(另文)。皮瓣蒂宽与皮瓣长度比例在1:2~1:3之间的83个,传统手术24个,显微手术59个,纳入分析。2.2.记录分析两组的手术时间、皮瓣水疱或边缘坏死、皮瓣成活、远期臃肿(整形手术能显著改善)。2.3.结果显示显微手术组平均时间为传统手术的1.4倍,皮瓣水疱或边缘坏死较少,皮瓣成活相差不大,没有远期臃肿。P< 0.052.4.典型病例例1 男性,44岁,机器绞伤,食指远端背侧皮肤坏死。按病人意愿选用腹壁皮瓣。皮瓣比例1:2.2,显微手术。术后14天断蒂,没有臃肿。(图1)例2男性,男性,42岁,热压伤急诊,食指远节背侧软组织缺损。皮瓣比例1:,3,显微手术。术后14天断蒂,没有臃肿。(图2)。图1(见病例展示) 男性,44岁,机器绞伤食指远端背侧皮肤坏死。皮瓣比例1:2.5,显微手术。没有臃肿。图2 (见病例展示) 男性,男性,42岁,热压伤急诊,食指远节软组织缺损。皮瓣比例1:,3,没有臃肿。3.讨论手外科中大约有1/3的病例需要做皮肤移植[[4]],并经常需要用到皮瓣修复。手指皮肤缺损有多种带蒂皮瓣[[5]]和游离皮瓣可以使用。传统腹壁皮瓣有臃肿、固定、多次手术等缺点;经过多种改良,这些缺点逐步得到改善,更突出其供区创伤小的优势[[6]]。手指软组织缺损有形态和组织量的要求,带带腹壁皮瓣修复还要求位置舒适,随意型微型腹壁皮瓣传统手术方法无法合理满足。作者应用显微技术追踪微小血管的血管树,使随意型微型腹壁皮瓣具备可靠营养血管轴,这种方法使得皮瓣的部位与方向要求不再严格。国内外对皮肤微血管构筑[1、2 ]、腹部皮瓣的血管和微血管解剖做了大量研究[3]。这是微小血管作为营养血管轴的腹壁皮瓣的解剖学基础。显微手术组的皮瓣所用的营养血管多数相当于柏树令[1]所描述的第3级皮肤小血管。本次研究,皮瓣比例1:2~1:3的微型腹壁皮瓣应用显微手术与传统手术比较,显示出一些优势。(1)手术时间1.4倍,除了追踪血管和即刻修整皮瓣所花费时间,可能还与显微器材准备与使用的熟练程度、显微镜下操作熟练程度有关;(2)皮瓣水疱和边缘坏死减少,可能与优质皮瓣血管床有关;(3)皮瓣成活没有差别;(4)远期臃肿有显著差别,与显微镜下保护营养血管可以大胆即刻修整皮瓣有关。综合结果显示,微型腹壁随意皮瓣应用显微技术保证确实的营养血管轴,皮瓣血供更可靠,皮瓣即刻修整更安全更彻底,合理满足手指软组织缺损的创面形态和组织量需求,无需远期臃肿的整形手术,临床效果优于传统手术,可为有效的改良方式。[1]郭志勇,丁红梅,尹知训等.人体皮肤微血管构筑的三维可视化[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(4):653-656.[2]柏树令,李吉.国人皮肤微血管的三维构筑及其规律性[J].微循环学杂志, 1995,01:12-14.[3]Forli A,Voulliaume D,Comparin JP.The abdominal flap-graft for coverage of soft tissue defects of the dorsum of hand and fingers in burn patients[J]. Ann Chir Plast Esthet, 2005(02):146-153.[4]王澎寰.手外科学[M].人民卫生出版社,2000:75-164.[5]练至真,谢春生,郑斌等.带蒂皮瓣修复手指深度烧伤创面[J].福建医科大学学报,2014,(1):60-62.[6]顾玉东.提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志, 2009, 25(5):257-257.典型病例图片资料档案:2011-11-22,热压伤2012-04-18,指端缺损,腹壁皮瓣修复2013-01-312013-07-022014-04-142014-06-28,手指,电击伤2015-09-142016-12-08大型腹壁皮瓣也放一个病例展示2017-06-08
指背皮瓣通常不是优选,是因为供区影响的考虑。指背皮瓣也不是不可选,或者说很糟糕。指背皮瓣做得精致了,做到通达了,也经常为可选,并且优质。如果病人通过了自己的正确思考,并且最终选择。尊重病人选择,也是一种优选。我们把病例资料做成微信、放在网页,方便查询,也就是为了病人可以更直观更感性认识各种修复方式的得失。2011.02.16,邻指皮瓣邻指皮瓣传统的做法,破坏指背静脉。我们把皮瓣远段的静脉保留完整。邻指皮瓣可以做随意皮瓣、筋膜皮瓣、血管蒂皮瓣、带皮神经的皮瓣。放大的图片可以看见“显而不露”的指动脉背侧支。2014-12-13 邻指皮瓣邻指皮瓣通常用于修复更重要的指掌侧皮肤软组织。指掌侧通常需要带神经的优质皮瓣。皮瓣包含指神经背侧支。供区,使用中厚皮片,可能在短时间内不好看。我们通常用带真皮下血管网的厚皮片。2011-10-13,指动脉背侧支轴型皮瓣2012-08-17,指动脉背侧支轴型皮瓣指背皮瓣经常超比例很多,受到质疑;只好把名称叫齐全了,“指动脉背侧支血管皮瓣”;手术中可以看见指动脉背侧支和指神经背侧支;看见营养血管,并且司辖区不会超出太多,皮瓣安全。上面一个病例和这个病例都是电击伤,但实际中还是看见了安全的营养血管。2012-11-29,指动脉背侧支血管蒂皮瓣拇指的指背很重要,掏一下裤口袋就可以知道。这个病例可以有很多更好的选择;尊重病例选择,同时,这种方式也不是一无是处;除了手术简单到可以在门诊做以外,可以带神经,可以很放心修建甲廓,这不是每个其他选择都可以轻易达到的效果。
指动脉走行沿途不断发出皮肤营养血管,这些营养血管很小,有如以草本植物根系。用指动脉1条主干,牵着几棵草苗,可以是顺行,也可以逆行。指动脉皮瓣牺牲手指的1条主要血管,同时要保全神经。手术的损伤和手术的简易程度,不算是很好的选择。基础学习(2013-03-30,拇指多指畸形,次要指解剖)2011-08-16 指动脉皮瓣修复指端缺损(不成功的案例)指动脉皮瓣代价不小,移植区和供区出现任何问题,都会令人沮丧,并且措手无策。2016-01-22 指动脉皮瓣修复指端缺损传统方法是指动脉携带邻近的岛状皮肤软组织。供区在手指侧方。需要分离指动脉和保全指神经。提高缝合质量等级。既然指端需要,既然牺牲了手指主干动脉,我们的方法:皮瓣携带所属皮神经束支,使指动脉逆行皮瓣成为带神经皮瓣。皮瓣的营养神经缝合在对侧指神经上。2013-01-16,废弃指,指动脉皮瓣对于老年人病例的手部严重损伤,我们会建议病人主动放弃毁损严重的手指,使用废弃指组织修复邻近手指。这个病例获得了早期锻炼机会,但没有有效的康复训练。1年后随访是在康复科病房医学摄影,因为手损伤后大约10个月发生了中风。2016-10-04,废弃指,指动脉皮瓣这也是一个老年病例,主动废弃损伤最严重的手指,指动脉皮瓣修复邻近手指软组织缺损,这样可以最大限度获得早期康复训练的机会,但是这个病例同样没有满意的康复训练结果;设想,如果选择更复杂的修复重建方式,需要延迟康复训练开始时间,应该难于获得更好结果。
大鱼际皮瓣,手术方法简洁,可以在腕部神经阻滞麻醉下施行,可以在诊所等初级医疗单位实施。因为皮肤相近,修复指端,可以使得指端保持丰满圆润,并且有指纹,有良好外形。使用鱼际皮瓣修复指端,如果需要很厚的组织,神经恢复可能会不够完整。这点也需要额外添加年龄的考虑。整形理念,充分考虑供区损伤,可以使供区的影响变得很小。这是2012年的病例。可以看见指端“丰润”。这是2015年的病例。可以看见纵轴指端的“圆润”。这是2016年的病例。可以看见供区损害。指端感觉,几乎就是指端的功能。指端外形,也是指端的外观与功能。指端皮下组织缺失很少,游离皮片更容易恢复感觉,鱼际或足底内侧供区皮肤外观更相近。指端皮下组织缺失很多,甚至神经血管组织已趋于外露,需要重建丰润指端,没有带神经的皮瓣可能会感觉恢复不够完整。指端皮下组织几乎完全缺失,带神经的组织瓣最适合,最常适用踇趾腓侧组织瓣。丰满圆润,并且感觉完整的指端才好用。指端贴骨疤痕,圆锥状指端,不敢有触碰,这种指端额外限制手的日常活动。鱼际皮瓣掌握好,用于修复指端软组织缺损简洁、易行、容易推广。微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/MhT-TrBJoZIMX4HfQBbnDg