发布日期:2014年4月17日阅读对象包括:卫生保健人员医学专业协会癌症宣传社团卫生保健组织/医院出现子宫肌瘤症状正在考虑手术治疗的女性微创手术设备制造商(医学专科:病理学、内科医学、护理、产科/妇科肿瘤) 腹腔镜组织粉碎器是用于不同类型腹腔镜手术(微创)的医疗设备。包括治疗某些子宫肌瘤的手术,例如子宫切除术或子宫肌瘤切除术。粉碎术指的是将切除的组织划分成小块或碎片,常被用于腹腔镜手术,以便从小的切口取出的手术。目的: 患有子宫平滑肌瘤的女性在行子宫或子宫肌瘤切除术时,腹腔镜组织粉碎术传播癌组织的风险不可预知,尤其对体积超出了子宫的子宫肉瘤。对于症状性子宫肌瘤患者医疗服务提供者和患者应仔细考虑可行的替代治疗方案。根据现有的有效信息,FDA不鼓励子宫肌瘤患者在子宫切除术或子宫肌瘤切除术时使用腹腔镜组织粉碎术。问题的总结和适用范围: 子宫肌瘤是从子宫肌层组织发展来的良性肿瘤。大多数女性在一生的某个阶段将罹患子宫肌瘤(也称为平滑肌瘤),该病多数无任何症状。然而,在某些情况下,肌瘤也会出现症状,包括大量或长期阴道出血,盆腔压迫或疼痛,和/或尿频等症状,需要药物或外科手术治疗。许多女性选择接受经腹腔镜子宫或子宫肌瘤切除术,因为相对经腹部子宫切除术和子宫肌瘤切除术,这样可缩短术后恢复时间,降低感染风险。许多腹腔镜手术过程中需要使用组织粉碎器。 对于症状性子宫肌瘤的女性,其他的一些治疗方案是有效的。包括传统的子宫切除术和子宫肌瘤切除术(经阴道或经腹部);没有粉碎器的腹腔镜子宫和子宫肌瘤切除术;使用较小切口的剖腹手术(显微剖腹术);深思熟虑的子宫动脉栓塞术(以导管为基础的治疗子宫肌瘤的栓塞技术);高强度聚焦超声和药物治疗。证据表明,在可行的情况下,经阴道子宫切除术比腹腔镜或腹式子宫切除术具有更好的结局和更少的并发症。 重要的是,基于FDA对当前可用数据的分析显示:因子宫肌瘤接受子宫切除术或肌瘤切除术的,每350位妇女中就有一位可能潜在未知的子宫肉瘤——一种包括平滑肌肉瘤的子宫癌,如果腹腔镜组织粉碎术应用于这些未知的子宫肉瘤的女性,有可能将癌组织播散到腹部和盆腔内,显著缩短患者的有效生存期。因为没有可靠的方法来预测患有子宫肌瘤的女性是否为子宫肉瘤,FDA不鼓励子宫肌瘤患者在子宫切除术或肌瘤切除术使用腹腔组织粉碎术。对卫生保健组织的建议:·需要注意的是,根据当前可用的信息,FDA不鼓励患子宫肌瘤的女性在子宫切除术或肌瘤切除术中使用腹腔镜组织粉碎术。·对于可疑或已知的子宫癌症患者不要使用腹腔镜下子宫粉碎术。对于有症状的子宫肌瘤患者需仔细考虑所有可用的治疗方案。·彻底地讨论患者所有治疗的益处和风险。·对于经仔细评估后的个体患者来说,,腹腔镜组织粉碎术被认为是最好的治疗选项:·告知患者,子宫肌瘤可能包含意想不到的癌组织,腹腔镜组织粉碎术可能导致癌症播散,预后显著恶化。·值得注意的是,在粉碎术中,一些医生和医疗机构现在提倡使用标本“袋”,试图容纳子宫组织并减少腹部和盆腔播散的风险。对女性的建议:·咨询相关医疗服务提供者,讨论所有可用的治疗条件并权衡各自的风险和好处。·如果腹腔镜子宫切除术或肌瘤切除术被推荐,组织粉碎术将在您的手术过程中实施,请其解释为什么他或她认为该治疗方案是最适合您的。·如果您已经因子宫肌瘤切除了子宫或行肌瘤切除术,在手术过程中切除的组织通常需病理检测癌症是否存在。如果你被告知病理结果正常,而且您没有其他症状,您需与您的医生建立常规随访。如果症状持续或有复发,您应咨询其相应的医疗服务提供者。FDA行动: FDA关注接受腹腔镜组织粉碎术治疗子宫平滑肌瘤的女性和无意将未知的癌症扩散到腹部和盆腔的风险。为了提高对问题的重视并提供正确使用腹腔镜组织粉碎术的信息,FDA指导腹腔镜子宫和子宫肌瘤切除术的分碎器的制造商,回顾他们当前的产品标签是否为患者和供给者提供准确的风险信息,召开产科和妇科医疗器械咨询委员会讨论:1)腹腔镜组织粉碎术在治疗子宫肌瘤的临床作用;2)手术技巧和/或使用的配件,如粉碎术/标本袋,是否增强使用这些设备的安全有效性;3)对于腹腔镜组织粉碎术是否需要有关于癌症扩散风险的“黑框警告”。 FDA将对不良事件报告,同行评审的科学文献和从患者、卫生保健机构、妇科和外科专业的社会群体以及医疗设备制造商中获得的信息进行审查。向FDA报告问题: 及时报告不良事件可以帮助FDA确定并更好地理解与医疗器械相关的风险。如果你怀疑组织粉碎器和/或标本袋已发生故障或造成严重伤害或不利的结果,FDA鼓励您通过药品监督网页FDA安全信息和不良事件报告程序,提交一份自愿报告。受雇于FDA设备报告用户的健康保健专业人员,应该遵循由这些设施建立的报告程序。
1、人类乳头瘤病毒(HPV)分为两类:A.致瘤的(高危)。B.非致瘤的(低危)。30岁以内女性新感染HPV后持续性感染的很少,但超过30岁的女性更可能表现为持续感染,这与高级别鳞状上皮内瘤病(HSILs)发病率随着年龄增长而增加相符。反复发现同型HPV感染,提示发生高度病变的危险性2、最近引入的针对HPV 16和HPV 18的疫苗,只能防御大约70%的HPV16 和HPV18病毒感染导致的宫颈癌。3、细胞学检查结果阴性但HPV阳性该如何处理:A.12个月后复查。B. 阴道镜检查。细胞学和HPV均阴性,三年筛查一次。4、宫颈癌筛查应在21岁时开始。5、hpv高危阳性如何治疗?HPV比艾滋病还难缠的性病,美国已有2000万人感染,安全套也无法预防。不论男女都可能感染HPV,女性染病后甚至引致子宫颈癌,由于HPV通过皮肤直接传染,使用安全套也无法预防。HPV暂时仍属无法根治的病毒,而且容易扩散和引起癌症,病患者一般会因此感染上欲称“椰菜花的性病疣”,女性更可能患上子宫颈癌,美国每年有4800名妇女子宫颈癌丧命,数字较艾滋病还要高。6、高危型HPV常用治疗方法A.物理疗法:热破坏。B.手术:切除HPV部位(宫颈截除术)。C.药物治疗:一般阴道放置干扰素、口服抗病毒药物和中药治疗D.治疗性疫苗:目前还没有有效的治疗性疫苗。
宫颈病变与HPV病毒感染宫颈癌前病变史人类乳头瘤病毒(HPV)分为两类 1)致瘤的和2)非致瘤的。感染致瘤的(或高危)HPV是宫颈上皮鳞状瘤变的必要而非充分的条件。因此,只有一小部分女性感染HPV后将发展至严重的宫颈病变和宫颈癌。目前认为,宫颈HPV感染可为一过性或者持续性感染导致的结果。大多数HPV感染是短暂的,对宫颈病变进展无威胁。只有一小部分感染是持续的, 但不论哪个年龄段持续感染HPV病毒1年和2年都强烈预示进展为CIN3或宫颈癌的风险。目前还不完全清楚哪些因素导致HPV病毒持续感染。HPV基因型别似乎是宫颈持续HPV感染和病变进展的最重要的决定因素。HPV -16具有最强致癌潜力,全球所有宫颈癌病例中,大约55-60%的患者与其有关;HPV-18是仅次之,10 - 15%的的患者与其有关。剩余的宫颈癌则与其他大概10种HPV基型别与关。已知的协同因素还包括吸烟、免疫抑制和HIV感染。人类乳头状瘤病毒感染常常见于青少年和20多岁的女性,随着年龄增长,感染率下降。大多数年轻女性,尤其是那些小于21岁的女性,能够通过有效的免疫应答在平均8个月内清除HPV感染,或85-90%的女性在8-24个月内将病毒负荷量降低至检测阴性。在这一人群中,大多数宫颈病变会随着感染的清除而自然消退。与一般看法相反, 30-65岁的女性,感染HPV后清除的过程与年龄无关。年龄在30及略长的女性,新感染HPV后持续性感染的很少,但超过30岁的女性更可能表现为持续感染,这与高级别鳞状上皮内瘤病(HSILs)发病率随着年龄增长而增加相符。考虑到低级别的病变或CIN 1,是急性HPV感染的一种表现,恢复至正常的几率大,因此期待治疗是可行的。而目前期待治疗对CIN 2是有争议的,问题在于难以准确诊断和理想治疗手段的不确定性。不同人诊断 CIN2时存在很大的差异,而且CIN 2的预后不像是一个特定的中间病变,更像是低级别和不容易通过组织学鉴别的高级别病变的混合。考虑到CIN 2分类的局限性,ASCCP和美国病理学学院采取了修订的双层组织学分级(低级的鳞状上皮上皮内病变(LSILs]和HSILs)来消除了CIN 2作为一个单独的类别的影响。在未经治疗的CIN 3患者的队列研究中,发现30年后浸润癌的累计发病率是30.1%,表明CIN 3有极大的风险发展为癌。宫颈细胞学筛查结果报告在美国广泛接受的是宫颈细胞学TBS报告(见下框1)。它自1988年以来已经进行了两次修订。 框一:2001年宫颈细胞病理学诊断报告方式 标本类型:指明巴氏涂片或液基制片或其他 标本质量: 满意评估(描述有/无 宫颈内口或宫颈移形带的细胞成分和其他影响质量的指标,如部分细胞成分被血遮盖、炎症等)。 不满意的评估(详细说明原因): -标本被拒绝/不作制片的标本(说明原因) -标本进行制片并做了检查,但因为什么特定原因而无法满意地对上皮的异常作出评估。 总分类(可选) 无上皮内病变或恶性细胞 其他:见解释/结果(如:年龄≥40岁女性的子宫内膜细胞) 上皮细胞异常:见解释/结果(详细说明鳞状上皮、腺上皮)。 解释/结果 未见上皮内病变或恶性病变:(在没有瘤变的细胞学证据时,要在前面的总分类和(或)报告的解释/结果中陈述是否有微生物或其他非肿瘤性的细胞形态特征): -微生物: 滴虫性阴道炎 真菌感染,形态符合念珠菌属 阴道菌群变异提示细菌性阴道病 细菌形态符合放线菌属 细胞形态改变符合单纯疱疹病毒感染; -其他非肿瘤性的形态特征(目录中未包括所有的病变,只作选择列举或报告) 出现相关的反应性细胞改变,如炎症(包括典型修复细胞)、放疗、宫内节育器(IUD)、子宫切除后涂片中出现腺细胞、萎缩等 其他(不全列出): -子宫内膜细胞(≥40岁)(如果未见鳞状上皮内病变则详细说明)。 上皮细胞异常 -鳞状上皮细胞 非典型鳞状上皮细胞(ASC) 无明确意义的非典型的鳞状上皮细胞(ASC-US) 不除外HSIL(ASC-H) 低度鳞状上皮内病变(LSIL)(包括HPV感染/ 轻度非典型增生(或)CIN1 高度鳞状上皮内病变(HSIL)(包括中、重度非典型增生,原位癌;CIN II和CINIII) 有浸润癌的可疑特征(如果怀疑浸润) 鳞癌 -腺上皮细胞 非典型腺上皮细胞 宫颈管细胞(不作特殊说明或在注解中说明) 子宫内膜细胞(不作特殊说明或在注解中说明) 腺细胞(不作特殊说明或在注解中说明) 非典型腺上皮细胞 包括宫颈管细胞,倾向瘤变 腺细胞,倾向瘤变 宫颈内膜原位癌 腺癌: 宫颈腺癌、 子宫内膜腺癌、 宫外腺癌、 不明来源的 (或不能分类的) 其他恶性肿瘤(详细说明) 辅助检查 对测试方法和报告结果提供一个简短的描述,这样就很容易让临床医生理解 自动化分析 如果用自动化程序来进行病例检查,说明设备和结果 建议(可选): 建议应当是简洁的, 并与专业出版物 发表的临床随访规范一致 (可参考相关的出版物) 人乳头瘤癌检测美国食品药品管理局(FDA)已批准几个用于检测宫颈的HPV DNA方法。他们估计宫颈脱落细胞中可查出15-18种的致癌性(“高风险”)HPV基因亚型。大多检测到的13-14种亚型也是最常见的高危基因型别。这些测试试剂应该按照FDA批准通过的的标注来应用,同时被认证、能满足临床要求的特定标准,未经批准不应使用。乳头状瘤病毒检测的适应症包括下列的情况:1、确定一个ASC-US细胞学结果的女性是否需要阴道镜检查(“映像检查”)2、对30-65岁和更年长的女性进行宫颈癌筛查时辅助细胞学的检查(“联合检查”)3、测试仅用于检测高危HPV的存在。测试低危HPV基因型别是无意义的,也不应该去测试。本文所引用的乳头状瘤病毒检测均是针对高危型HPV的。主要社会指南包括实验室外的使用,比如治疗后观察随访,实验室外的使用应限制在主要社会指南提到的适应症内。人类乳头瘤病毒基因型目前有两种FDA批准的HPV的DNA基因测试方法可购买经商业获得。一个针对HPV16、另一个针对HPV16或HPV18或两者都检测。指南建议基因型测试的指征是联合测试中巴氏涂片为阴性但高危HPV检测结果为阳性的30-65岁女性。人类乳头瘤病毒疫苗接种最近引入的针对HPV 16和HPV 18这两个最常见的致癌HPV基因型别的疫苗,使得宫颈癌初级预防前进了一大步。然而,这种疫苗的交叉防护能力有限,只能防御大约30%的非HPV16 和HPV18导致的宫颈癌。疾病预防控制中心的免疫实践咨询委员会(ACIP)和ACOG推荐疫苗适合应用于9-26岁年龄段的女性。ACIP主张在女孩可能会接触到人乳头状瘤病毒之前接种疫苗。然而,许多妇女往往在年长后或接触病毒后才接种疫苗。据预测,只有在疫苗广泛应用20年后才会看到宫颈癌发病的显著降低。 目前宫颈癌筛查仍然是保护妇女免受宫颈癌的最好的方法,筛查时不考虑HPV疫苗是否接种(7)。这些指南适用在一般人群中宫颈癌的筛查。可仅用HPV来筛查宫颈癌吗?HPV检测不应单独用于宫颈癌筛查。一些研究提供了原始数据,但随访的数据尚未足够。这些研究的第一轮数据表明,单独行HPV检查有一些好处,尤其是与单独的细胞学筛查相比能提高检出CIN 3的敏感性。不足之处是不清楚如何进一步评估许多患者阳性的HPV结果。随着这一重要问题的解决, 初始的HPV筛查可能在将来变得重要,尤其是因为最近的一个系统回顾和一个大样本人群观察研究都表明,与仅HPV检测相比,联合测试可能只有微弱优势。细胞学检查结果阴性但HPV阳性该如何处理?联合筛查中一个值得注意的问题是如何处理细胞学阴性但HPV阳性的妇女。在最近的一项研究中,这个结果在年龄超过30岁女性中发生率为3.7%。这一组发生显著病理改变的风险是较小的。总结11项随访了1-16前瞻性研究,发现12月内CIN 3的风险为0.8 -4.1%。这种发生癌前病变的低风险的使得阴道镜对于这类人群意义不大。年龄在30岁以上,细胞学检查结果阴性但HPV阳性的女性应该用下列两种方式中一种进行处理:1.12个月后复查。如果复查的宫颈细胞学检查结果为LSIL或更高或HPV仍然是阳性,应该行阴道镜。否则,病人转回常规筛查。2. 立即进行HPV基因型特异性检测,检查HPV-16,或HPV-16/18。HPV-16或HPV-16/18检测结果为阳性的女性应该立刻行阴道镜检。HPV-16或HPV-16/18结果为阴性者则12个月后复查, 其结果按图2进行处理。没有研究针对细胞学阴性和HPV阳性检查结果的不同处理方式进行比较。应用联合筛查复查的合理性来自于队列研究,其结果表明大多数的短暂感染会在12个月内清除。有队列研究报道,60%的HPV阳性、液基细胞学阴性的女性会在6个月内消除感染。一个单独的队列研究报道,67%患者的HPV感染在1年内清除。感染持续1年的将有21%在30个月内发展为CIN 2或更高的病变。在1年时重复联合检测可使一过性感染和没有致癌风险的大多数女性有足够时间清除HPV感染,并且发现有较高癌前病变风险的一小部分人去做行阴道镜。 FDA批准的高危HPV检测没有指定13或14种基因型可能出现哪一个。FDA已经批准且具体指出测试的基因型是HPV16或HPV-16/18。他们可能被用来确定一个有HPV阳性结果的妇女是否有16或18阳性。如果检测到HPV-16或HPV-18,那么在近几年之内患CIN 3的风险接近10%,这个风险高到足以有理由行阴道镜检 。这些测试可被用来作为HPV阳性但细胞学阴性者的替代方法,如果为阳性,建议病人立即行阴道镜检。如果结果是阴性的, 1年内复查 (因为一些来自其他基因型的风险仍然存在)。接种过HPV疫苗者是否应该改变宫颈癌筛查方式?接受过HPV疫苗者应该如同那些没有接种疫苗的女性一样,根据同样的指南接受筛查。两个目前批准的疫苗接种只针对两个致癌基因型HPV 16和HPV 18。这两个基因型与70%的宫颈癌发生有关。然而,尽管数据表明HPV疫苗对之前未受感染且由这两种基因型所导致的CIN提供了近100%的保护,但30%的源于其他(未包括在疫苗里)的HPV基因型所致的宫颈癌,仍然有可能出现 。当前ACIP建议允许疫苗接种到26岁,此时许多女性可能已经感染了病毒,这导致疫苗的功效大大地降低了。疫苗接种率远非100%,美国鉴于没有疫苗的注册登记的信息,所以往往很难确定哪些人接种过疫苗或接种过所有三种剂量的疫苗 。疫苗的长期有效性仍未完全证明。尽管HPV疫苗接种是预防宫颈癌的重要的一步,但它不影响宫颈癌常规筛查的必要性。 建议和结论的总结以下建议是基于良好的和一致的科学证据(A级):宫颈癌筛查应在21岁时开始。年龄小于21岁的女性不应该进行筛查,无论是否已有性行为或者存在其他行为相关的危险因素。21-29岁的女性应该仅行宫颈细胞学检查,且应该每3年一次。年龄小于30岁的女性不应行联合筛查。30 - 65岁的女性最好每5年进行细胞学和HPV检查的联合筛查30 - 65岁的女性, 每3年仅行细胞学检测是可以接受的。每年筛查是没有必要的。
病人61岁,子宫脱垂十多年了,以前1-2年体检一次,未发现器官问题。这次住院子宫内膜厚度1.6cm,可见少量血流,宫内绝育环。考虑子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤,又有环,必须切除子宫。手术切下来的子宫打开后见:左侧宫角粘膜下肌瘤直径1.2cm,宫底正中子宫内膜息肉直径1.0cm,环多处嵌顿,很值。切除的子宫: 病人是外地的,当地医院建议不切子宫,阴道前、后壁上网片托上。因为怕网片并发症,难以接受。当地医院推荐网上咨询我,病人在好医生网上咨询后,就诊于我盆底门诊,子宫脱垂Ⅲ期(POP-Q),膀胱全部脱出,直肠脱垂重度,糖尿病。 用激素治疗一周后于2013—9—18日病人在全麻下行:阴道子宫全切,肛提肌、会阴体损伤肌肉群修补,阴道后壁、直肠放置异体生物补片,高位骶韧带和骶棘韧带阴道前后壁悬吊,手术三个多小时,很顺利,出血约300ml,阴道顶端深度至少八厘米。一般明天会排气,术后三天就可以出院了。脱垂病人是否切除子宫根据有无生育要求、器官有无病变、医生的手术习惯以及病人的意愿。 明天中秋节,这是第十例子宫脱垂使用天然异体生物补片,很成功,我很高兴没有一例患者复发。祝大家节日快乐,身体健康! 2013—9—22日,病人各项化验正常,体温正常出院。
1、患者63岁,身体较好。诊断:子宫脱垂2度,膀胱脱垂2度,既往压力性尿失禁。2013-3-19日手术: 阴道子宫全切、圆韧带加骶韧带缩短加固后悬吊、尿道折叠、膀胱及尿道放置Biodesign软组织再生修补材料。手术顺利,第二天就排气,五天拔尿管,能完全解干净尿,使劲咳嗽一点不漏尿出院。术后8周妇科检查:患者使劲咳嗽不溢尿,屏气后阴道至少8cm,前壁膀胱平平的、光滑,有弹性,而且很韧,组织很坚但不硬,完全不同于合成补片的粗、硬死板感觉。2、患者63岁,高血压病、冠心病。诊断:子宫脱垂3度,膀胱脱垂2度,直肠脱垂2度,阴道后壁缺损,会阴陈旧性3度裂伤(肛门括约肌部分裂伤)。 手术:阴道子宫全切、骶棘韧带加骶韧带悬吊、肛提肌加固,直肠阴道膈损伤修补,会阴体成形,阴道后壁放置Biodesign软组织再生修补材料悬吊加固。术后6周妇科查:阴道悬吊的很高,至少10cm,后壁很平,较自体组织有力量,有韧性,无缺损处,向下使劲顶端纹丝不动,后壁也不膨出。盆腹腔柔软,会阴体4.5cm。补片的力量稍差于前一个患者,主要是不到2个月,1个月后再复查。总结:Biodesign软组织再生修补材料2个月吸收,留下骨架结构的自体新生胶原纤维组织,无瘢痕、无异物、与自身融为一体。光滑,有弹性,而且很韧,组织很坚但不硬,尤其悬吊力量强。
阴部神经痛(Pudendal Neuralgia,PN)是一种无器质性病变、很难明确诊断和治疗的慢性阴道、外阴、肛管和会阴区剧烈疼痛, Boisson 等早在1966 年提出,紧接着Neill 和Swash 提出自发性的慢性肛门会阴痛可能源于阴部神经痛。阴部神经痛的发病率还不明确,它是一种同时累及男性和女性罕见的疾病。通常发病于40~70 岁之间。典型的女性患者表现为阴唇、会阴区或肛门直肠区痛,男性表现为阴茎、阴囊和会阴区痛。疼痛坐位时加重,站位时可缓解,躺卧或坐于马桶上时可消失,会阴部神经痛常被诊断延迟或误诊。 阴部神经痛,女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部,可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位,进行性加重,单侧发作。也可以是双侧性的,一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐,有时成烧灼样,常不能用镇痛药缓解。有报道指出,坐位时疼痛明显加重,许多患者卧位疼痛,难以入睡。患者可被伴随症状(如尿急)唤醒,很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛,这样可减轻神经的压力。该区域的皮肤可出现感觉过敏。阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型(运动、感觉、自主)。患者的病史常常是由自动恢复过程发展成慢性,渐进性加重过程,影响患者日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。
女性在当妈妈的同时,宝宝要通过阴道,或多或少会对盆底肌肉造成损伤。轻的通过产后恢复和训练,基本正常,稍重的会引起阴道松弛,再重的就表现为子宫脱垂,甚至排尿无力,排便无力,产生尿无力和便秘。阴道粘膜及肌肉弹性很大,粘膜可以从75px扩张到250px,肌肉包括环形和纵向,既能迅速扩张又能快速回缩。阴道松弛并不是单纯阴道松了,而是阴道周围的肌肉损伤后变成瘢痕,没有弹性、松了。托起阴道肌肉的主要肌肉是肛提肌群、阴道生殖膈肌、会阴体肌群和部分肛门括约肌群。只要将这些肌肉重新修复好,阴道就会恢复如初,尿不净和便秘就会解决。现在阴道修复存在几个误区;1、局部注射缩窄。任何填充物都没有人体肌肉组织的弹性那么好,那么有力量,那么有感觉。2、剪除松弛的阴道口和阴道壁组织。这不会解决阴道松弛,还会引起阴道瘢痕缩窄,性交痛。3、只修复一部分肌肉群。部分改善阴道松弛,未达到阴道翻新。我们今天谈的是阴道翻新。所谓翻新就是把旧的变成新的一样,这就要求我们要修复损伤的所有肌肉群,同时减少瘢痕形成。我们现在在盆腔器官脱垂手术中发现,库克Biodesign软组织再生修补材料具有粘膜、肌肉和肌腱再生能力,而且完全吸收,可以减少瘢痕,促进损伤的肌肉愈合,重新恢复阴道解剖和功能。 我们阴道翻新手术宗旨是:修复所有损伤的肌肉群,放置Biodesign软组织再生修补材料,绝对不要修剪膨出的阴道壁。
基于存在肿瘤播散的潜在风险, 美国食品与药品监督管理局(FDA)于2014年4月17日建议医生在子宫切除术时停止使用子宫粉碎器。对于成千上万罹患子宫肌瘤且需要治疗的妇女,其治疗方式可能将因此项建议而发生改变。据保守估计,在全美每年近50万例全子宫切除术中,大约40%会使用到子宫粉碎器。 FDA做出这一安全警示的背景源于《华尔街日报》的一系列有关使用子宫粉碎器存在潜在风险的报道。两位较早开始使用该类器械的波士顿医生发起了停用子宫粉碎器的倡议。电动子宫粉碎器是一种带有管状刀片的能量器械,在子宫肌瘤剔除或全子宫切除的手术中常常需要使用到,藉此避免传统的开放性手术带来的长手术切口。但根据FDA的调查,术中使用该器械粉碎子宫或肌瘤组织时存在播散某些未知肿瘤(如子宫肉瘤)的潜在风险。在一个医疗器械安全警告匮乏的时代,FDA引用了一项数据分析,认为每350例行子宫肌瘤切除术的患者中即有1例其实是子宫肉瘤,而该患者一旦术中使用子宫粉碎器切碎组织,造成肿瘤腹腔内播散,将显著降低其生存时限。FDA发言人表示,基于上述原因,因为术前难以有效辨识子宫肌瘤中是否混杂肉瘤成分,FDA建议在为子宫肌瘤患者施行腹腔镜下子宫切除术或肌瘤剔除术时不要使用子宫粉碎器。“一般来说,不提倡施行这种手术”,FDA科学中心主任及设备与放射学中心的首席科学家威廉姆斯·马塞尔医生认为,“如果确实需进行该项手术,应明确告知患者手术有造成肿瘤播散的风险” 值得关注的是,研究已经表明使用这一能量器械于腹腔内旋切未除外恶性的组织,在没有任何保护措施的情况下会大大增加恶性肿瘤细胞在其他组织表面种植机会以及提高肿瘤分期的风险。因为子宫肉瘤通常难以于手术切除前做出明确诊断,极易被误诊为子宫平滑肌瘤,往往要在术后经由病理医生才得以确诊。 41岁的艾米·里德是6个孩子的母亲,也是波士顿贝丝.以色列医院的一名麻醉医生,她目前正经受一场厄运。2013年10月份,她接受了全子宫切除手术,术后迅速进展为晚期子宫体癌。其就诊的波士顿布里格姆与女子医院承认因子宫粉碎器的使用导致了病情的加重。FDA在去年12月即开始了相关的回顾性资料分析,“一些被媒体高调报道的病例进入了我们的视野,”发言人马萨尔提到,“这也提醒我们,子宫肌瘤的治疗方法还有很多,例如无需子宫粉碎器的阴式子宫切除术、经腹子宫切除术或者是非手术治疗手段(包括药物及高能聚焦超声治疗) FDA的警示迅速引发反响。麻省总医院妇产科主任伊萨克.希夫医生说道:“我已经立即通知暂停使用这种器械直到有进一步信息告知为止”。布里格姆与女子医院妇产科罗伯特.巴比艾利主任本周四通过邮件告诉手下所有手术医生“立即停用子宫粉碎器,静待进一步的通知。”为回应有关肿瘤播散风险的关切,这两家医院已经明显收紧了子宫粉碎器使用的范围。 FDA估计,自90年代子宫粉碎器问世以来,妇产科医师使用这种器械已开展了将近5万例子宫肌瘤手术,并避免了大切口和相对较长的恢复时间。 一般来讲,FDA不会直接干涉医生的医疗实践活动,但是如果医生不理会FDA发布的相关禁令或警示倡议,可能会面临不断的诉讼浪潮。“事实上,FDA这一警告使得持反对意见的医生临床实践时更有可能达不到相应的医疗监护标准,”哈佛法学院健康法律政策与生物伦理学专业的格伦.科恩教授说道,“其次,这将增加术前未获有效告知的患者们胜诉的机会。”纽约威兹与卢森伯格律师事务所合伙人之一的罗伯特.J.戈登说道:“医生必须在医疗监护标准内开展其医疗行为,FDA对某种术式做出的评价会长时间成为陪审团采信的医疗监护标准。” 马塞尔医生认为虽然肿瘤播散风险的发生率现在才成为讨论的焦点,但临床机构已经意识到这种手术与癌症播散的风险是形影相随的。同时,他也指出,相较于腹腔镜术时使用子宫粉碎器带来的风险,那些替代的手术方式带来的风险一点也不少,因此,在这方面患者应该享有充分的风险告知。 自去年12月以来,随着对该问题关注度的升温,已有妇科协会组织开展了有关子宫粉碎器的回顾分析。针对FDA的警示,美国妇产科协会说他们也已经开始回顾分析相关资料,以对风险进行评估。“我们意识到问题背后的紧迫性了”,马塞尔医生回应道:“较年轻妇女而言,年老者发生隐匿性子宫肉瘤的风险更高”。 部分妇科学者已就没有子宫粉碎器的情况下如何开展微创手术的话题各抒己见,例如在标本袋内手工切碎瘤体。而此前,妇科医生们甚少在全子宫切除术或子宫肌瘤剔除术中有使用标本袋的习惯。许多知名的医院已经告诫医生使用粉碎器碎瘤时必须在标本袋中进行。FDA拟在今夏召开公共咨询委员会会议专门就标本袋是否能有效提高子宫粉碎器的使用进行讨论。FDA指令子宫粉碎器生产商亦应“检讨目前的产品标签说明,以使患者及产品使用者更全面准确地了解有关风险。”尽管马塞尔医生提到标本袋也“并非十全十美”,存在包括阻碍术者视野在内等等缺点,FDA仍然注意到事情已经悄悄开始发生变化。隶属强生的全球最大碎宫器生产商-爱惜康公司的发言人说公司将遵照FDA的要求检讨产品标签说明,并支持咨询委员会召开会议的计划。他指出,强生碎宫器使用说明书中一直建议医生用粉碎器旋切恶性肿瘤组织或可疑组织时使用保护性的标本袋。该发言人还提道:“FDA发布的这一警告非常重要,我们支持任何有助于提高患者安全性的措施,这也是我们一以贯之优先重视的问题。”FDA推荐对那些实施过全子宫切除术或肌瘤剔除术的无症状且术后病理检查良性的患者进行“常规随访”。但对于“术后症状持续或复发的患者,应该去咨询经治医生。 戴安娜·朱克曼是非盈利性机构——国立妇女与家庭研究中心的主席,一直提倡医疗器械的使用应该更加严格规范。她说FDA的声明应该会产生重大影响。“FDA既然发出如此强烈的警告,那么手术医生使用该类器械时会如何做出选择呢?”她说到,FDA的举措“将挽救许多生命。”
女性压力性尿失禁是女性常见病和多发病,35%~45%的女性有不同程度的尿失禁症状,其中压力性尿失禁占大多数,且随着年龄增加,发病率增高,症状加重,严重影响了患者的生活质量。随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高,压力性尿失禁日益受到重视。 (一) 定义:国际控尿协会( International Continence Society, ICS) 的定义:是指在没有逼尿肌收缩的情况下,由于腹内压的增加(如咳嗽、喷嚏、运动时)导致尿液不自主地由尿道外口溢出。特点:在正常状态下无漏尿,而在腹压突然增高时则尿液自动流出。(二)临床流行病学1、患病率 患病率有差异,一般介于23% ~45%之间, 重度尿失禁在3%~10%,约半数为压力性尿失禁,余为急迫性尿失禁和混合性尿失禁。国外报道41.6%~81%,美国约有15%~60%,国内报道约40%, 40 岁及以上妇女中, 每增加10 岁, 压力尿失禁增加10% , 至60岁以上达61.54%2 相关因素⑴ 年龄 通常认为年龄与压力性尿失禁患病率有关,随着年龄的增加而增加,Minassian等提出SUI发病高峰年龄为45-55岁, 原因:( 1)随年龄增大,器官出现退行性变,膀胱容量逐渐减小,膀胱逼尿肌弹性、收缩性下降,导致膀胱不稳定性较年轻时增强。(2)机体衰老,尿道周围和盆底组织萎缩,这些萎缩的组织对维持尿道压力和支持膀胱的功能明显减退。(3)绝经后,雌激素分泌下降,受雌激素影响的胶原纤维合成减少,而胶原纤维是盆底支持组织的主要成分,胶原纤维含量的下降会导致盆底组织支撑力量减弱;同时,雌激素水平的下降,还会使雌激素作用的靶器官如尿道黏膜萎缩,尿道长度缩短,进而导致尿道周围闭合压下降。 ⑵ 生育 ① 妊娠 妊娠期间的尿失禁患病率高于非妊娠期。妊娠期间发生率约23%~67%,妊娠晚期发生率为35.6%~65.1% ,产后三个月发生率为13.0%~31.1%,产后1年患病率为22%。原因:妊娠期激素水平变化,使盆底组织胶原纤维含量减少,连接减弱,尿道周围组织支持力量减弱;孕期体重增加,子宫增大,增大的子宫上推膀胱,使膀胱尿道位置上升,膀胱颈呈现漏斗状,容易发生尿失禁,膀胱颈的这种改变在分娩后自行回复。增大的妊娠子宫压迫右髂静脉致血液回流障碍时, 如果长时间得不到缓解, 就会使盆底组织缺血、缺氧而导致代谢紊乱。妊娠期间庞大的子宫的压迫,膀胱容量减少,易出现尿急和尿频,再加上妊娠期活动不方便,更易发生尿失禁。② 分娩方式既往研究认为,选择性剖宫产的产妇产后SU I的发病率比阴道分娩者明显降低,剖宫产(梗阻性难产)后SU I发生率与自然分娩相似, 经阴道分娩使下一次妊娠出现尿失禁的危险性增加5.7倍,而剖腹产并不增加下一次妊娠出现尿失禁的危险性。但需指出的是,剖宫产只能减少SUI 的发病率,不能完全避免产后尿失禁的发生,基于妊娠本身也可使盆底组织受损,增加尿失禁发生的危险,而剖宫产对母儿具有一定的危险性,因此目前不提倡以预防产后尿失禁为理由行剖宫产。 经阴道分娩导致压力性尿失禁的可能机理是:①在分娩过程中肌肉和结缔组织变弱和受到牵拉,使盆底松弛; ②在分娩过程中出现自然裂伤或需要外阴侧切,盆腔器官因支持组织受损而发生位置改变; ③在分娩过程中盆底组织受到牵拉可以损伤阴部神经、盆神经以及盆底的肌肉和结缔组织,可能影响尿道横纹括约肌对腹压升高及时产生收缩反应。③分娩次数 产次是压力性尿失禁的危险因素, 妊娠次数、分娩次数与SUI 的失禁程度呈正相关关系,研究显示,经产妇尿失禁发生率为59% ,明显高于未产妇,而且尿失禁发生率有随着产次增加而增高的趋势。④ 初次生育年龄:生育年龄过大,SUI发病率较高。⑤其他产科因素 会阴切开、产钳助产、胎儿体重、产后开始劳动时间等与SUI的发生也有密切关系。通常认为巨大儿由于体积较大,在妊娠及分娩过程中容易对子宫、膀胱颈及尿道周围组织的牵拉过度,并且造成产程延长,从而发生尿失禁。产后开始劳动时间过短,会加重盆底在孕产期已有的损伤,导致尿失禁的发生。尿失禁与产钳/真空吸引、外阴侧切和会阴缝合有强烈相关性 ⑶盆腔脏器脱垂( pelvic organ p rolap se, POP) 盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩。SUI和POP紧密相关, 50%的POP患者伴有SUI, 80%的SUI患者伴有POP ,而且盆腔脏器脱垂程度与SUI的严重程度呈明显正相关关系。 ⑷种族和遗传史遗传因素与SUI有较明确的相关性,SUI患病率与其直系亲属患病率显著相关。不同种族之间尿失禁患病率也有差别,白人患病率高于黑人,分别为27%和14%。 ⑸ 肥胖 已经明确肥胖是尿失禁的致病因素或加重尿失禁的程度。①肥胖患者腹压较正常人高,而长期高腹压状态易引起盆底器官脱垂,尿道下移,进而发生压力性或混合性尿失禁; ② 肥胖所增加的重量可以向下挤压盆底组织,使盆底的肌肉、神经和其他结构长期受到应力和牵拉作用而变弱。 ③体质量增加后,可能增高SU I发病的易感性,反之,减轻体质量会降低易感性; ④肥胖可继发膀胱内压增高和尿道高活动性; ⑤由于肥胖患者多有血脂异常,还损伤血液流动以及膀胱神经的分布。 近来又有证据显示腹型肥胖人群更易患SUI,腰围臀围比更能体现超重和肥胖人群的体形差别,并随着,高体质量指数(BMI)和腰围的增加而增加,多因素分析认为腰围是SUI较敏感的患病危险因素。3 可能相关的危险因素 ⑴子宫切除一般发生在术后6-12月,子宫切除后出现尿失禁的可能机制是: ①激素机制(对妇女来说,子宫切除加卵巢切除就是手术停经) ; ②手术过程中对盆底神经的损害; ③连接膀胱和周围盆壁的肌肉筋膜组织受损。流行病学研究表明子宫切除与尿失禁有关,但目前此问题仍有争议。单因素分析发现经腹全子宫切除手术后尿失禁患病率升高,而有学者经多因素分析提示全子宫切除术与尿失禁的发生无明显相关。 ⑵ 雌激素 停经和雌激素丧失在尿失禁发生中的作用尚有争议。 现阶段,用激素替代疗法对SU I进行治疗仍存在争议。 ⑶ 疾病史 Fritel等认为糖尿病、利尿药的使用、尿路感染、既往妇科手术、便秘、大便失禁、会阴缝合、锻炼、放疗、提肛肌功能受损、儿童期遗尿、呼吸病、夜醒、、痴呆、中风、压抑、充血性心衰等可能是压力性尿失禁的危险因素。下尿路感染 尿路感染与尿失禁的发生也有密切关系,尿路感染后膀胱对刺激的敏感性增加,容易出现尿急、尿频,严重者出现急迫性尿失禁。Landi等研究认为近期有尿路感染发生尿失禁的机率比没有尿路感染的高3.46倍。慢性呼吸系统疾病和便秘 慢性呼吸系统疾病如长期咳嗽、慢性阻塞性肺病及习惯性便秘能够引起腹压持续性增加而促使SU I的发生。糖尿病与心脑血管疾病 Maggi等报道患有糖尿病者发生尿失禁的危险是未患有糖尿病者的2倍。高血压引起的尿失禁与高血压患者经常服用一些药物有关。此类药物易导致刺激性干咳,增加腹压,进而继发尿失禁。同时,也与高血压容易引起脑血管意外有关,脑血管意外而导致尿失禁主要原因有: ①病灶直接破坏了排尿高级中枢与其下位排尿中枢之间的联系,从而导致排尿障碍; ②脑卒中的并发症如失语、行动不便导致不能及时排尿; ③应用了影响排尿功能的药物如三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物等,这些药物易引起排尿无力,继发尿潴留、充盈性尿失禁等。有心血管疾病的妇女易患SU I,原因是心血管疾病本身以及治疗这些疾病的药物均可加重尿失禁的症状,如α肾上腺素受体拮抗剂可以抑制膀胱颈部关闭引发SU I;利尿剂可抑制尿液的重吸收使肾脏产生的尿液增加,进而加重原有的尿失禁症状。 ⑷ 生活方式 吸烟:有争议,吸烟者尿失禁患病率高可能与以下因素有关:①烟草中的尼古丁可以刺激膀胱不稳定收缩; ②吸烟可以干扰胶原的合成; ③吸烟引起慢性咳嗽可以增加腹压,加重尿失禁的发病。饮酒、咖啡文献报道也能够增加SUI患病风险。体育锻炼对SUI的发生也有影响,他们认为适度锻炼可使盆底肌肉收缩有力,有利于减肥,降低心脑血管疾病的发生,是SUI发生的保护因素,高强度锻炼人群(如运动员)腹腔压力过大,造成盆底组织损伤,诱发SUI。⑸饮食 全脂肪摄入(特别是饱和脂肪酸)与SUI发生明显相关,胆固醇摄入增加也增加患SUI的风险。微量元素锌和维生素B12与压力性尿失禁的发生呈正相关。碳酸盐饮料是压力性尿失禁的危险因素,面包降低压力性尿失禁的危险性。 碳水化合物是SUI发病的保护因素。⑹其他 职业、学历、居住类型:与尿失禁发生有关。从事体力劳动者易患SU I,可能与长期从事体力劳动容易引起腹压增加有关,重体力劳动SU I患病率53.0%,家庭妇女18.0% ,脑力劳动者15.4%。,高学历是SU I的保护因素,这可能与高学历者脑力劳动比例较大、产次少、保健意识强有关。 (三) 病理生理机制1 早期理论; 认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用,在膀胱颈位置下降时导致尿失禁;2“吊床”(hammock )假说: 1994年De Lancey 提出 耻骨尿道韧带形成的尿道下“吊床”是支撑尿道、防止膀胱颈下移、维持尿自控的主要解剖结构。腹压增加时,通过“吊床”的收缩对尿道发生挤压作用,继而尿道关闭压升高,关闭尿道达到控制排尿,而不是尿道在腹腔内受到腹内压作用的结果。当支持组织薄弱或者受损时即发生尿失禁症状。(四) SUI分型两大类3型:(1) 尿道移动度增加型:因为盆底松弛,膀胱颈及近段尿道下移,当腹压增加时,压力不能传递到近段尿道,而使原来的尿道膀胱压力梯度不复存在,故发生漏尿。根据尿道移动的程度分为两型:I型:尿道和膀胱颈的下降小于2cm,Ⅱ型;尿道和膀胱颈的下降大于2cm,(2) 尿道内括约肌缺陷型(Ⅲ型):由于盆腔广泛手术、尿道手术或损伤或神经性病变等使得近段尿道和膀胱颈对合不良,长期处于开放状态,若腹压增加时将导致漏尿。(五) SUI治疗原则进展基于前述两种理论学说,发展了很多外科治疗方法。1早期治疗方法: 目的在于提升膀胱颈的位置,使其恢复到正常解剖位置上来, 即位于盆腔内,但都存在症状复发和发生尿路梗阻的问题。耻骨后膀胱颈悬吊术 经阴道膀胱颈悬吊术 耻骨阴道悬吊术 2 新近治疗方法:则主要是加强尿道周围支持结构的作用,而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之间的夹角。1) TVT手术原理 “无张力性尿道中段悬吊术”:1996年瑞典人Ulmsten发明类似腹直肌筋膜膀胱颈悬吊手术。①TVT手术悬带是人工材料聚丙烯网带,而不是自身腹直肌筋膜;②TVT手术模拟“吊床”解剖结构,悬吊尿道中段(而不是悬吊膀胱颈),无张力支托尿道中段,从而加强和完善耻骨尿道韧带功能,同时又增强尿道下阴道壁“吊床”作用及与耻尾肌的连接;③TVT手术没有抬高膀胱颈,也未减少膀胱颈的活动度,只是对尿道形成强有力的支托,近段尿道得以稳定,患者排尿时使尿道下段,盆底功能形态无改变。④术后成纤维细胞长入网带,加固尿道中段结缔组织,防止压力性尿失禁⑤TVT简化了手术步骤,提高了治疗效果,保证了长期治疗效果。⑥手术是在阴道和下腹皮肤切开3个1厘米的小口子, 手术时间短,有效率达95%以上。⑥术中需膀胱镜确定膀胱无损伤。2) TVT-O手术的优越性 大腿内侧根部“经闭孔无张力性尿道中段悬吊术”:2002年首次报道,迄今报道的创伤最小的压力性尿失禁术式 完全经外阴、阴道完成 穿刺路径不经耻骨后间隙,而是经两侧闭孔的耻骨降支,更符合耻骨尿道韧带的自然解剖 穿刺更远离膀胱、尿道和耻骨后间隙,吊带置入路径更短 减少了器官损伤和出血、血肿等并发症的发生 术后不易发生尿道梗阻和尿潴留 术中不需要膀胱镜检查 比TVT手术更简单、更方便,手术时间更短,手术切口更小,术后几乎看不到瘢痕 手术安全性进一步提高,并能在尿道中段下形成支撑 注意事项 术中应确保吊带放置无张力 术后注意是否存在感染、血肿、尿道受压、排尿困难、逼尿肌不稳定等常见并发症 术后1~2周后可进行日常活动 术后1月避免提重物和剧烈运动 术后1月避免性生活 总之,TVT-O术操作简便、手术创伤小、吊带悬吊程度可随意调整,尤其无膀胱损伤并发症。对年老,有内科合并症的患者无疑是最好的选择。
子宫内膜异位症( 内异症)是生育年龄妇女的多发病、常见病,发病率呈明显上升趋势,可达10-15%,占普通妇科手术的30%以上。内异症所引起的痛经、下腹痛和性交痛等,严重地影响妇女的健康和生活质量,也是不育症的主要病因之一。内异症的发病机制不清,病变广泛,形态多样,且有浸润、转移和复发的恶性生物学行为,成为难治之症。内异症的诊治已经成为当代妇科的热点问题,其基础及临床研究在新世纪的开始,进入了一个新的阶段。一、对内异症发病机制的认识内异症的发病学说纷纭众多,但仍以内膜细胞随经血逆流种植为主导理论,关键在于科学解释、模型建立和临床循证。经血逆流至盆腔是常见的,甚至是生理现象,但多数人并未罹患内异症。内异症的现代定义是,内膜细胞在异位生长、发育、出血,并引起症状。内膜细胞逆流种植需要具备4个基本条件:(1)内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔;(2)经血碎片中的细胞必须是活的;(3)内膜细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上;(4)内异症在盆腔的解剖学分布必须与脱落的内膜细胞的种植原理相一致。如是,内膜细胞将要突破3道“ 防线”,即:(1)腹水;(2)腹腔细胞,主要是巨噬细胞、自然杀伤细胞等;(3)腹膜细胞外基质。因此,内膜细胞就必须完成粘附.侵袭.血管形成这样的“ 三部曲”。在这一过程中,雌激素、局部环境的多种酶、细胞因子等都起到相当的作用。至今的研究启示我们,内异症患者和非内异症患者的在位内膜的分子及生物学特质就有差异,这些差异之源乃是基因差异。所以,基因差异是内异症患者与非内异症患者在位内膜的根本差异;是异位内膜与在位内膜之间的一种差异;是不同人(即患者与非患者)经血逆流及经血内膜碎片能否在“ 异地”粘附、侵袭和生长的关键;是解释内异症的家族倾向或遗传性的原由;是内异症基因治疗的理论基础。 研究子宫在位内膜将是发病机制探索的新靶点。在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学、遗传学等的特质,将对逆流至异地的内膜的“ 命运”起决定作用,所谓“在位内膜决定论”。至少,它为我们全面理解、诠释,乃至修正sampson学说,提出新的思路。可能sampson的学说一直无法解释某些部位的内异症,体腔上皮或副中肾管(苗勒管)上皮化生假说可以解释诸如子宫腺肌症、阴道直肠内异症以及胸腔等部位的内异症发生。二、内异症的临床诊断腹腔镜检查,是目前公认的内异症诊断的金标,准,但对所有可疑内异症患者均施行腹腔镜检查也非万全之举。寻找特异性和敏感性均佳的标志物,是今后的方向。加拿大对求诊者的血清、子宫内膜进行多种因子的综合检测分析,推出新的诊断试验(metrio test),其阳性预测值为95%,阴性预测值为75%。根据我国情况,如能将以下5 项临床及检验指标加以分析,也可以成为新的诊断模式,即:(1)症状(痛经、下腹痛、性交痛或统称慢性盆腔疼痛);(2)不育(原发性或继发性不育,特别是继发性不育);(3)盆腔检查(附件包块、直肠窝结节、触痛等);(4)2 超声扫描(附件区无回声区、内部点状细小增强回声,壁厚、界限不清以及其他部位图像);(5)血清ca125水平大于35mlu/ml,一般为50-80mlu/ml。三、内异症的治疗原则及个体化内异症的治疗原则,是减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。为达到这一目的,腹腔镜手术是最好的治疗,卵巢抑制是最好的治疗,助孕技术和妊娠是最好的治疗。此外,还要根据患者的年龄、婚育状况、症状轻重、病变程度以及以往的治疗经历,选择不同的治疗对策,即所谓治疗个体化。 应强调手术,特别是腹腔镜手术是第一选择。因为它可以明确诊断,明确病变程度、类型,并进行切除、破坏及减灭病变,分离粘连,恢复解剖,有助于妊娠;可以减轻症状,减少及预防复发。同时,药物治疗也是必要的,因为深部病灶、隐蔽的病变可能被遗留,况且有镜下病变或新生病变。无论是经典的假孕疗法、假绝经疗法,理论基础是建立低雌激素、高孕激素或高雄激素环境。近年来,最流行使用的药物是促性腺激素释放激素类似物.四、内异症与不育及慢性盆腔疼痛不育是内异症的主要问题,内异症是不育的主要原因之一,30%以上的不育症是内异症造成的。严重的是,内异症所致不育的原因多种、机制叠加,有解剖及功能的、内分泌的、免疫的、生物学的、生化学的,以及局部环境的,甚至性交疼痛也是。于是,有的学者将诸因素综合评分为内异症生育指数(EFI),以估价患者的生育能力及对策。手术可以增加受孕的机会,单纯药物治疗难以改善患者的生育状况,复发率高,只能缓解症状。GnRHa是重症内异症治疗和助孕准备的重要选择。手术加药物治疗可减少复发,并可作为助孕的先期治疗。故而人工辅助生育技术是内异症不育者的重要治疗手段。也许,我们常要为比较或选择促排卵-人工授精抑或体外受精-胚胎移植而颇费踌躇,但这要根据每个患者的年龄、病变程度、治疗情况多因素考虑,或以EFI作为参考。妇科医生和生殖内分泌、助孕技术专家合作非常重要,因为约1/3体外受精A胚胎移(IVF-ET)求助者是内异症。现今,我们已初步形成了这样一个诊治模式:(1)首先进行腹腔镜检查,明确诊断,去除病灶,解除解剖学因素;(2)进行内分泌检查,解除其他不育因素;(3)对轻、中度内异症,期待半年给予指导;进而行选择促排卵-人工授精如不成功,则行IVF-ET;(4)对重度内异症,或用1-3y月 GnRHa即行IVF-ET,或直接行IVF-ET。总之,要抓紧术后半年这一“黄金时机”,要“速战速决”。