刘策医生的科普号

寰枕融合的形态生物力学分析刘策，周定标，余新光，乔广宇，孟祥辉[摘要] 目的：研究寰枕融合患者寰椎下关节面几何形态学特征。方法：35例寰枕融合患者CT扫描后，CT数据通过三维可视化软件重建寰椎下关节面和相关颅颈交界结构的几何形态。基于由Frankfort水平平面（FHP）、垂直于FHP的矢状平面和冠状平面构成的三维参考平面，测量关节面前后方向和侧方向空间成角。结果：35例中28例双侧、3例单侧寰椎下关节面前倾角大于10°，均表现为前后脱位、旋转脱位和颅骨下沉等不同类型的脱位。4例双侧关节面前倾角小于10°，除1例外均无明显寰枢关节无脱位。两侧关节面的空间成角呈现不对称者常见。结论：寰枕融合时寰枢椎之间承重关节常呈现不同程度的前倾和不对称，这种几何形态变化导致的关节生物力学变化有可能是寰枢椎脱位的直接原因。Morphological and Biomechanical Analysis of Inferior Articular Facets of Atlas in Patients with Occipitalization of Atlas LIU Ce, ZHOU Dingbiao, YU Xinguang, QIAO Guangyu, MENG Xianghui. Department of Neurosurgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, ChinaABSTRACT 略.KEY WORDS Craniovertebral junction malformation; occipitalization of atlas; CT; tridimensional reconstruction寰枕融合（Atlantooccipital fusion）又称寰椎枕骨化（occipitalization of atlas）、寰椎同化（Assimilation of atlas），通常指寰椎和枕骨的先天性融合，常伴有颈2-3融合，是一种较常见的先天性颅颈交界畸形。寰枕融合后寰枢关节的形态和功能发生改变，然而目前尚未见相关文献关注此时寰枢关节的几何形态及生物力学变化。本文侧重了解可能影响颅颈交界生物力学稳定性的寰椎下关节面形态学变化，对寰枕融合后寰椎下关节面的倾斜角度进行了三维几何形态学观察与测量。1. 材料与方法1.1. 临床资料 寰枕融合患者35例。1.2. CT扫描及三维可视化方法 略。1.3. 颅颈交界三维模型 略。1.4. 角度测量参考平面（图1） 略。1.5. 关节面平面的重建与角度测量（图1） 依次建立两个分别平行于两侧寰椎下关节面的断层平面。对关节面的拟合时注意分辨下关节面的完整形态，关节面常呈轻凹或轻凸，此时作关节面边缘的最佳拟合。于矢状面和冠状面测量关节面平面与FHP之间的角度，结果分别代表关节面前倾角和外倾角。其中关节面平面相对FHP向前和向外侧的倾斜分别赋予正值，而向后和向内侧的倾斜分别赋予负值。2. 结果2.1. 正常与寰枕融合时寰枢关节形态和承重模式的差异（图2） 正常寰椎成对的上关节面形似的漏斗，矢状断层可见寰椎上关节面成内凹（图2 A），头部屈伸运动较小影响寰枢关节对头部的承重关系和力学平衡。而寰枕融合时，头部的屈伸运动负荷直接传递至寰枢关节，此时寰椎下关节面与FHP之间角度反映寰枢关节承托头部时的稳定性（图2 B），其中前倾角反映关节的前滑脱趋势，而两侧关节面的空间倾斜角度（前倾和外倾）的对称性将影响寰枢关节的三维对位关系。2.2. 寰椎下关节面前倾角 两侧总前倾角（29.0 20.7）°（-12.0~78.9°），其中左侧和右侧分别为(28.8 21.5)°（-5.8~78.9°）和（29.2 20.2）°（-12.0~68.2°）。两侧前倾角相差（9.7 7.3）°（0.1~26.0°）。2.3. 寰椎下关节面外倾角 两侧总外倾角（30.5 17.7）°（-5.7~80.9°），其中左侧和右侧分别为（31.0 18.1）°（-5.7~80.9°）和（30.0 17.4）°（6.8~75.5°）。两侧外倾角相差（12.9 9.6）°（0.8~36.2°）。2.4. 寰椎下关节面倾斜角与脱位的关系 35例中28例（80%, 28/35）双侧、3例（8.6%, 3/35）单侧寰椎下关节面前倾角大于10°，定性判断均存在不同程度的前后脱位、颅骨下沉、旋转脱位等不同类型的脱位。4例（11.4%, 4/35）双侧关节面前倾角小于10°，除1例外均无明显寰椎关节无脱位。本组中表现明显旋转脱位者8例，见于两侧前倾角相差大于16°（5例）或两侧外倾角相差大于23°（3例）的病例中，满足相同条件的患者共有11例。即本组中两侧前倾角相差大于16°或两侧外倾角相差大于23°者有11例（31.4%, 11/35），其中8例（72.7%, 8/11）表现有明显的旋转脱位。图1 寰椎下关节面倾斜角的测量方法。A 建立测量参考平面。B 建立关节面平面。C、D 测量左侧前倾角。E、F 测量左侧外倾角。图2 A正常颅颈交界枕－寰－枢结构的形态关系。B 寰枕融合时，枢椎承托头部失去寰枕关节的衬垫作用，寰椎下关节面的角度直接影响寰枢关节的稳定性。3. 讨论寰枕融合时，骨性畸形的存在是导致颅颈交界区域生物力学特征发生变化重要原因[1-2]，然而目前尚未见详细的几何形态学证据。有作者将正常尸体标本的寰椎与枕骨固定制作寰枕融合模型[3]，用以研究其生物力学变化，然而这种模型与实际情况尚有较大区别，无法体现除寰枕关节功能丧失外的任何骨与关节畸形特征。本组采用在体模型，获取患者的颅颈交界螺旋CT扫描数据，然后采用三维可视化技术，测量关节面的三维几何角度。测量基准采用基于三维坐标系的相互垂直的轴位、冠状位和矢状位三个方向的重建断层平面，其中轴位平面平行于FH平面。FH平面最早由人类学研究者确定，被认为平行于地面，以该平面作为参考观察寰椎下关节面倾斜角可以较好反映患者在直立状态下寰枢关节承载头部的力学特征。枕-寰-枢结构是人体脊柱的一个特殊功能结构单元，承担头部的大部分运动功能，其中寰枕关节主要承担头部的屈伸运动，而寰枢关节主要承担头部的旋转运动，寰枕融合后，寰枕关节功能丧失，头部的屈伸功能由其它节段代偿。正常解剖形态的枕-寰-枢结构，寰椎居于枕骨髁和枢椎之间，起到类似衬垫的作用缓冲头部各种复杂运动时各关节所承受的载荷，是颅颈交界（上颈椎）所负担的复杂运动功能的枢纽。寰枕融合时，寰椎所负担的缓冲功能丧失，将导致颅颈交界各关节和韧带所承受的应力加重。因此通常认为，寰枕融合时韧带负荷加重发生疲劳，最终导致韧带拉伸形变无法维持关节对位关系发生脱位[1]。然而，本组解剖学观测证实，先天性寰枕融合时，寰枢侧方关节的关节面常出现前倾、侧倾等角度变化，这种几何形态的变化将引起的寰枢椎之间静力学和动力学特征发生变化，可能是韧带拉伸形变和关节脱位更为直接的原因。本组结果显示寰枕融合患者寰椎下关节面多数呈现向前倾斜的变化，相应的两侧关节面的前倾程度的不同，与寰枢椎脱位的程度和类型一致。这种关节面角度的变化将导致颈椎承托头部的受力平衡发生变化。因此在日常活动状态下，头部的重力和头部屈伸活动致使颅骨相对于枢椎的位置出现向前下滑落的趋势，这种脱位不仅为前后方向的错位，同时也有纵轴方向的位移亦即所谓的颅骨下沉（Cranial settling）。Naderi等报告两例颅骨下沉病例，根据该文中CT矢状和冠状图像所示，这两个病例实际存在寰枕融合。值得注意的是，这两个病例在齿状突切除术后即使已经枕颈植骨融合固定，颅骨下沉仍然进一步加重[4]。Goel等报告了相似的病例，但未经枕颈植骨融合固定，Goel[5]推测其原因为先天畸形致寰枢关节倾斜，导致寰椎于枢椎之上“滑脱”，引起寰枢椎脱位和颅底陷入。我们在临床上，也有发现相似的寰枕融合患者经齿状突切除和枕颈植骨线缆内固定术后，出现颅骨进一步下沉或前后脱位的现象。本组结果支持Goel的推断。寰椎下关节面倾斜角度变化等骨和关节的形态学变化是否完全来源于先天性发育异常值得商榷。根据Wolff法则，骨在生长期间保持与作用它之上的机械力相适应。有证据表明，脊柱关节突关节关节面所受应力变化可以导致关节的形态发生变化[6]。因此我们有理由推测，颅颈交界畸形关节的几何形态变化至少部分原因可能是由于寰枕融合后颅颈交界的应力应变变化，导致骨生长过程中发生变形，关节面变形进一步加重应力变化，进而发生恶性循环。根据文献复习和我院的病例回顾，临床难以见到婴儿和幼儿组患者，说明畸形、脱位等导致病情进展因素可能随着生长发育逐步加重，这一证据间接支持我们的推测。本组中无关节面前倾者，寰枢椎脱位仅见于1例且较轻，虽然我们尚不知关节未变形的确切原因，但至少说明没有出现应力应变的恶性循环时寰枢椎脱位的可能性明显减少。寰枕融合伴寰枢椎脱位导致齿状突压迫延髓或延颈髓交界是此类疾病病理变化特点，因而其治疗一般涉及两个过程，即切除齿状突的腹侧减压和枕颈融合内固定术。本组结果提示寰枕融合时寰椎下关节面呈现前倾的几何形态学变化，给单纯线缆固定方式的生物力学稳定性提出了新的疑问。目前大多作者认识到采用线缆技术结合以经关节螺钉为代表的螺钉内固定技术获得的三点式固定方法可以获得最佳的生物力学效果[7-10]，然而对于包含寰枕融合的先天性颅颈交界畸形患者，寰枢椎的畸形形态导致其不确定的解剖特征，椎动脉的走行变异更为复杂，给螺钉技术的安全性提出了更大的挑战[11]。尽管如此，一些作者已经将螺钉技术成功用于先天性颅颈交界畸形[12-14]，我们也已经开始螺钉技术的初步应用。Goel等对一组固定的寰枢椎脱位施行术中复位，显露侧块关节然后垫入定制网状钛片，然后施行C1-2钉棒固定，取得满意的结果，其报告的系列中部分病例为先天性寰枕融合[15,16]。基于寰枕融合时寰椎下关节面的几何特征，以及这种病例的颅骨下沉趋势，为获得更稳定的生物力学效果，对寰枕融合患者采用更稳定的内固定方式是必要的。总之，寰枕融合患者寰枢椎之间承重的侧块关节呈现不同程度的前倾和不对称是一种常见变化，这种几何形态变化导致的关节生物力学变化有可能是寰枢椎脱位的直接原因。分析关节面的倾斜角度，对于病情判断、手术指征的把握以及内固定方法的选择均有重要意义。参考文献 1. 周定标, 张远征, 余新光，等. 自发性寰枢椎脱位(附155 例报告)[J]. 中华神经外科杂志, 2000,16(5):270-273. 2. 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以前译的"Rhoton显微解剖第6章部分内容"Anterior operative approaches前方手术入路Theanterior approach was first used to reach lesions anterior to thespinal cord, and was subsequently used to expose lesions anterior tothe brainstem (Figs. 6.4, 6.5, and 6.9-6.11). The greatest advantage ofthe anterior approach is the direct route to the lesion, and the majordisadvantages are the contaminated field and the frequency ofcerebrospinal fluid fistula, pseudomeningocele, and meningitis afterthe exposure of intradural lesions by this approach. The depth of theoperative field was once considered a disadvantage, but the use of theoperating microscope has reduced the importance of that factor.前入路最初是用于到达脊髓前方的病变，后来被用来显露脑干前方的病变。前路的最大优点是可直接到达病变部位，而主要的缺点是术野污染，脑脊液漏、假性脑膜膨出多见，以及经此入路显露硬膜下病变导致脑膜炎。这一入路曾被认为术野过深，但是随着显微镜的应用，这种因素已经不再重要。Anteriorapproaches have been used to reach tumors of the atlas, axis, andclivus; for the resection and fixation of the odontoid process afterligamentous and osseous injury; for decompressing bony malformations ofthe craniovertebral junction, such as basilar invagination, whichcompress the medulla or spinal cord from anteriorly; and forapproaching aneurysms of the lower third of the basilar artery, thevertebrobasilar junction, and the upper part of the vertebral arteries.前方入路现被用于寰椎、枢椎和斜坡部位肿瘤的显露，齿状突韧带或骨损伤后齿状突的切除和固定，颅底陷入症等自前方压迫延髓或脊髓的枕颈畸形的减压术，以及基底动脉下三分之一、椎基底接合部和椎动脉上部动脉瘤的显露。Thetransoral route through the mouth and the posterior pharyngeal wall,referred to as the buccopharyngeal approach, is the anterior approachmost commonly selected. The basic transoral approach may be modified toinclude a transpalatine approach in which the soft palate, or both thesoft and hard palates, are opened, and a labiomandibular orlabioglossomandibular approach in which the lip, mandible, and possiblythe tongue and floor of the mouth are split to increase the exposure.Other types of anterior approaches are: the transcervical approachdirected through the submandibular area along the anterior border ofthe sternocleidomastoid muscle (31); the transcranial-transbasalapproach in which the clivus is reached through a bifrontal craniotomyafter resection of the sphenoid and ethmoid sinuses;the extended frontal approach in which the bifrontal craniotomy iscombined with an osteotomy of the orbital rims; and the transsphenoidalapproach directed under the lip, along the nasal septum, and throughthe sphenoid sinus to the upper part of the clivus.经口入路行经口和咽后壁，被称为口咽入路，是一种经常选择的前方入路。其基本的经口入路经改良后可包括：切开软腭或软腭硬腭均切开的经腭入路；切开唇、下颌，并可能切开舌以及分开口腔底部增加显露的唇下颌入路或唇舌下颌入路。其他类型的前方入路包括：沿胸锁乳突肌前缘直接经颌下区域的经颈入路；双额开颅切开蝶窦颌筛窦的经额－经颅底入路；联合眶缘切开双额开颅的扩大经额入路；经唇下、鼻中隔、蝶窦到达上斜坡的经蝶入路。Transoral approaches经口入路Forthe transoral approach, the soft palate is retracted to reach theanterior part of the atlas and axis, and the posterior pharyngeal wallis incised longitudinally in the midline (Figs. 6.4, 6.12, and 6.13).The mucosa and prevertebral muscles are elevated as a singlemucoperiosteal layer using subperiosteal dissection, and are retractedlaterally. To expose the clivus, it is often necessary to split thesoft palate in the midline. If added craniad exposure is needed,laterally based mucoperiosteal flaps may be elevated from the lowersurface of the hard palate, and the posterior part of the hard palatemay be removed. The mucosa covering the upper surface of the hardpalate should be retracted and not opened. This permits the pharyngealincision to be extended upward through the vault of the nasopharynx tothe posterior border of the vomer. When elevating the mucoperiosteallayer from the clivus, the lateral margins slope dorsally into“gutter-like” depressions in which the tissue becomes thicker and moreadherent. Depending on the lesion, the clivus, the anterior arch of theatlas, the dens, and bodies of C2 and C3 may be removed with a drilland rongeurs. The clival exposure between the occipital condyles is 2-to 2.5-cm wide and 2.5- to 3.0-cm long. Care must be taken to avoid thesixth through the twelve cranial nerves, the internal carotid arteries,the internal jugular veins, and the inferior petrosal sinuses that areon the periphery of the exposure. The most common lesions approached bythis route are in an extradural location. Opening the dura mater willexpose both vertebral arteries and the lower part of the basilar artery.对于经口入路，软腭被牵开以到达寰椎和枢椎前部，咽后壁于中线纵向切开。粘膜和椎前肌肉被作为一层粘膜骨膜层于骨膜下剥离后抬起并向两侧牵开。为暴露斜坡，经常需要于中线分开软腭。如需增加向颅方向的暴露，可于硬腭下表面向两侧翻开粘膜骨膜瓣，基底位于两侧，然后切除硬腭的后部，而覆盖于硬腭上表面的粘膜只需牵开而不必切开，通过这种方法，可以允许咽部切口向上扩大穿过鼻咽的穹隆部直至犁骨后缘。自斜坡上翻开粘膜骨膜层时，其侧缘向背侧倾斜进入“槽样”窝，此处组织变厚并粘连更加紧密。视病变情况，斜坡、寰枕前弓、齿状突、C2、C3椎体可以用磨钻或咬骨咬骨钳切除。枕骨髁间斜坡的暴露为2-2.5cm宽，2.5-3cm长。注意避开显露区域周边的6-12颅神经、颈内动脉颈内静脉以及岩下窦。通常经该入路显露位于硬膜外的病灶，而切开硬脑膜可显露椎动脉和基底动脉下部。To increase the exposure and reduce the operativedepth, the lip and chin may be incised vertically and a step-likemandibular osteotomy accomplished in the midline after removal of acentral incisor tooth. Spreading the mandibular edges laterally,without splitting the tongue, permits the tongue to be depresseddownward between the mandibular halves. If the exposure is stillinadequate, the tongue and floor of the mouth may be split in themidline. Spreading the mandibular-lingual halves exposes the pharyngealwall down to the level of the arytenoid cartilages. After dealing withthe lesion, the mucosa and musculature of the tongue and floor of themouth are reapproximated, the mandibular osteotomy is repositioned withwire, and the lip, chin, and submandibular region are carefully closed.为增加术野显露和减少操作深度，可在切除一个中切牙后于垂直切开唇和颏并于中线阶梯状切开下颌骨，然后向两侧分开，舌可下压置于两半下颌骨之间而不必切开，但是如果显露仍然不够充分，则需于中线切开舌和口腔底板（floor of themouth）。将两半舌－下颌分开后，咽后壁的显露可直达杓状软骨水平。处理病变后，舌的粘膜和肌肉以及口腔底板重新复位，用钢丝固定下颌骨，并仔细缝合唇、颏以及颌下区域等。Transmaxillary approach经上颌入路Transmaxillaryapproaches have been advocated for pathology extending to the upper andmiddle third of the clivus, which is difficult to reach by thetransoral approach (Figs. 6.12 and 6.14-6.16). Four different types oftransmaxillary approaches have been used (2, 3). In one approach, aLeFort I osteotomy is completed, and the maxilla and hard palate aredown-fractured into the oral cavity. In the second approach, called theextended maxillectomy, the LeFort osteotomy is combined with a midlineincision of the hard and soft palate and the halves of the maxilla areswung laterally. In the third approach, the unilateral lower subtotalmaxillotomy, half of the maxilla, and the hard palate are hinged on thesoft palate and folded downward into the floor of the mouth.The medial maxillotomy is a fourth and less extensive approachpermitting exposure of the clivus. It involves removing the medial partof the anterior maxillary wall and the part of the maxilla borderingthe anterior piriform aperture (Fig. 6.15). This provides an openingthrough the sinus and adjacent part of the nasal cavity that exposesthe clivus above the level of the upper side of the hard palate. Thesinus wall and the anterior piriform aperture can be reconstructed atthe end of the procedure. It can commonly be performed through adegloving incision, although a lateral rhinotomy incision would be usedif there is a need to extend the approach to the medial orbit (11, 12).对于侵犯斜坡上、中三分之一的病变，经口入路难于到达，提倡采用经上颌入路。经上颌入路有四种不同类型：第一种采用上颌骨LeFortⅠ型截骨，然后上颌骨和硬腭向下折断置入口腔；第二种入路称为扩大上颌骨切开术，为LeFort截骨联合于中线的硬腭软腭切开，两半上颌分别摆向两侧；第三种入路是单侧次全上颌骨切开，一半上颌骨和硬腭悬于软腭向下翻转置入口底；第四种入路为内侧上颌骨切开的局限入路，可显露斜坡，它包括切除上颌骨前壁内侧部和梨状孔前缘的部分上颌骨，通过窦和邻近部分鼻腔形成的通道显露硬腭上表面水平以上的斜坡区域，窦壁和梨状孔前部可在手术结束前进行重建，通常该入路可采用degloving 切口（脱套切口？，指的自上唇下翻开面部），但是入路如需扩大到眶内侧仍需鼻旁切口。In the firstapproach, with a LeFort osteotomy, the upper lip is elevated and amucosal incision is made along the upper alveolar margin, extendingaround the molars on both sides (Fig. 6.16). The mucosa is stripped offthe anterior face of the maxilla below the infraorbital foramen. Thesaw cuts extend into the maxillary sinuses below the infraorbitalforamen and high enough to avoid the dental roots, and extending intothe nasal cavity leaving the branches of the internal maxillary arteryand the nerves to the maxilla and palate intact. The mucosa on thenasal surface of the maxilla is dissected off, and the nasal septum isdivided just above its attachment to the palate. The freed bone blockincludes, in one piece, the part of both maxilla and the maxillaryteeth situated below the infraorbital foramen with their intact bloodand nerve supply, which enters in the region of the infratemporal fossaand pterygoid plates. The fact that the soft palate is left intactreduces the incidence of speech and swallowing disorders. The intactmaxillary block, however, blocks access to the craniovertebraljunction, although it provides reasonable access to the upper andmiddle third of the clivus. In an effort to increase access to thecraniovertebral junction, the LeFort osteotomy has been combined with amidline incision of the hard and soft palate, thus allowing themaxillary halves, with their attachment, to be reflected laterally (3).The disadvantage of the procedure is the difficulty obtaining gooddental occlusion and proper functioning of the hard and soft palate.经LeFort截骨的第一种入路中，上唇翻开后沿上牙槽缘行粘膜切开，切口向两侧延伸环绕磨牙，自上颌骨前表面剥离粘膜至眶下孔下方。于眶下孔下方锯开进入上颌窦，位置需足够高以避开牙根，锯至鼻腔时需注意保全供应上颌骨和上颚的颌内动脉分支和神经。剥离上颌骨鼻腔面的粘膜，于鼻中隔与上颚连接处断开。完整的游离骨块包括部分上颌骨和其位置低于眶下孔的上颌牙，骨孔的血供和神经支配来自颞下窝区域和翼板，需予以保全。保全软腭可减少术后语言和吞咽功能异常，但完整的上颌骨块影响显露，虽然足以到达上中三分之一斜坡，却无法到达颅颈交界部。要显露颅颈交界部，需LeFort截骨联合于中线的硬腭软腭切开，然后将两半上颌骨块和其附着物向两侧牵开，这种方法的缺点是术后难以获得良好的牙齿咬合和正常的硬腭、软腭功能。In the lowersubtotal maxillotomy approach, the part of half of the maxilla, locatedbelow the orbital floor and infraorbital canal, is folded into thefloor of the mouth on a hinge of vascularized tissue, including theinternal maxillary artery and leaving the soft palate intact (Fig.6.14) (2, 11). The hard palate is divided in the midline, care beingtaken to preserve the soft palate. This opens a route through the nasaland oral cavities to the clivus, foramen magnum, and upper cervicalarea.低位次全上颌骨切开入路中，眶板和眶下管以下部分的一半上颌骨，连接包含颌内动脉的供血组织铰合部，向下折叠置入口底，而软腭予以保全。于中线切开硬腭时，需注意保护软腭。该入路通过开放一个经鼻腔和口腔的通道到达斜坡、枕骨大孔以及上颈部。Ineach of the approaches, the posterior part of the nasal septum andturbinates may be removed to expose the posterior pharyngeal wall andprovide access to the clivus and upper cervical vertebrae. Theseapproaches also provide ac cess to the sphenoid and ethmoid sinuses andthe sella, and the medial part of the floor of the anterior fossa. Theposterior part of the mucosa on both sides of the nasal septum may beprepared to provide flaps that can be folded into the clival defect forclosure. In addition, planning will allow for a temporalis muscle graftto be folded into the clival defect for closure. The incidence ofswallowing and speech difficulties is significantly greater with thoseapproaches in which the soft palate is divided than when it is leftintact. In each approach, plates and screws are positioned beforemaking the bone cuts to achieve satisfactory dental occlusion after theprocedure. The unilateral lower maxillotomy provides a more rapidrecovery of oropalatal function because only half of the maxilla isdisturbed, and the soft palate remains intact. That approach to theclivus is slightly oblique, but can provide as wide an exposure as isachieved with the approaches involving a bilateral maxillotomy.所有这些入路，均可切除鼻中隔后部和鼻甲，以显露咽后壁，到达斜坡和高位颈椎。同时，这些入路也可到达蝶窦、筛窦、蝶鞍以及前颅窝底内侧部。两侧鼻中隔粘膜的后部可作为补片向后折叠修补斜坡缺损，另外也可采用计划好的颞肌转移瓣修补。在这些入路中，需切开软腭者术后吞咽和语言功能障碍的发生率显著增多。这些入路均需在骨切开前定位钢板和螺丝钉，以期术后牙齿咬合满意。单侧低位上颌骨切开术由于只有一半上颌骨受累，且软腭保全，因而术后口腭功能恢复较快；这种入路到达斜坡的方向稍有倾斜，但是其显露的宽度与双侧上颌骨切开术相比不相上下。Transsphenoidal approach经蝶入路Thetranssphenoidal approach along the nasal septum may be used to exposethe upper third of the clivus (Figs. 6.9-6.11 and 6.17) (10). The vomeris resected to enter the sphenoid sinus and expose the floor of thesella turcica and the ventral surface of the clivus. The anterior nasalspine and the anterior part of the septal cartilage are preserved. Inapproaching the clivus, the floor of the sella turcica may be removedand the bony opening extended downward on the clivus to the inferiormargin of the sphenoid sinus. Lesions extending to the upper third ofthe clivus may be biopsied or partially removed through this approach.The sellar and clival openings are closed with fat or muscle and nasalseptal cartilage. The advantage of this approach is the lowcomplication rate, and the disadvantage is the small operative fieldlimited to the superior third of the clivus.经蝶入路可沿鼻中隔显露斜坡上三分之一。犁骨予以切除，进入蝶窦并显露鞍底和斜坡腹侧面，保留鼻前棘和鼻中隔软骨的前部。为到达斜坡，有可能需要切除鞍底，然后将骨窗向下扩大到斜坡直至蝶窦下缘。通过此入路可对扩展到斜坡上三分之一的病变行活检或部分切除。蝶鞍和斜坡的骨窗可用脂肪、肌肉或鼻中隔软骨填塞。这一入路的优点是手术并发症较少，缺点是术野小仅限于斜坡的上三分之一。Transcervical approach经颈入路Thetranscervical approach, as performed by Stevenson et al., is directedthrough the fascial planes of the neck to the region of the foramenmagnum (Fig. 6.18) (31). It avoids opening the oropharyngeal mucosa,but is selected infrequently because of the depth of the exposure andbecause it is not a direct midline exposure. A tracheostomy, whichallows the jaws to be closed tightly, facilitates the exposure. TheT-shaped skin incision includes a submandibular incision from themastoid tip to the symphysis menti and an inferior extension carriedfrom the midpoint of the submandibular incision across thesternocleidomastoid muscle. The fascial plane between the pharynx andthe prevertebral muscles is reached through an exposure directed alongthe anterior border of the sternocleidomastoid muscle and between thecarotid sheath laterally and the esophagus and trachea medially. Theprevertebral fascia and muscles are retracted laterally to expose theventral aspect of the clivus, atlas, and axis. Structures that may bedivided from below to above to increase the exposure include theascending pharyngeal and superior thyroid arteries, external laryngealnerve, ansa hypoglossi, internal laryngeal nerve, lingual artery,hypoglossal nerve, stylohyoid muscle, anterior belly of the digastricmuscle, stylohyoid ligament, glossopharyngeal nerve, and thestylopharyngeus and styloglossus muscles. The anterior arch of theatlas and the odontoid process, and a 2 cmwidth of clivus extendingfrom the foramen magnum to the sphenooccipital synchondrosis may beremoved. Deviation laterally may damage the internal jugular vein,internal carotid artery, eustachian tube, and the ninth through thetwelfth cranial nerves.经颈入路直接通过颈部的筋膜层次间到达枕骨大孔区域（如Stevenson等所采用），它避免了切开口咽粘膜，但由于它不是一种直接中线显露，因此并不常用。气管造口，下颌咬紧，有利于手术显露。行T形切口，自乳突尖到下颌联合，然后自下颌下切口中点向下切开跨过胸锁乳突肌，于胸锁乳突肌前缘开始显露，经靠外的颈动脉鞘与靠内的气管和食道之间到达咽部与椎前肌肉之间层面。椎前筋膜和肌肉向外侧牵开，显露斜坡、寰椎和枢椎腹侧面。以下结构可从下向上分开增加术野显露：咽升动脉和甲状腺上动脉、喉外神经、舌下神经袢、喉内神经、舌动脉、舌下神经、茎突舌骨肌、二腹肌前腹、茎突舌骨韧带、舌咽神经、茎突咽肌以及茎突舌肌。可切除寰椎前弓、齿状突以及自枕骨大孔至蝶枕软骨结合2cm宽的斜坡。向侧方偏离有可能损伤颈内静脉、颈内动脉、咽鼓管以及第Ⅸ至Ⅻ颅神经。Transcranial-transbasal approach经颅经颅底入路Thesubfrontal-transbasal approach may be used to approach tumors of theanterior side of the foramen magnum if the tumor also involves andrequires resection of part of the ethmoid and sphenoid bones, and theclivus (Figs. 6.19 and 6.20). The transbasal approach, as performed byDerome,is made through a bicoronal scalp incision placed behind the hairlineand a bifrontal free bone flap situated strictly supraorbital withoutregard for the frontal sinuses. The subfrontal dura mater is separatedfrom the orbital roofs, the olfactory nerves are divided at thecribriform plates, and the extradural dissection is carried posteriorlyto the lesser wings of the sphenoid bone, the tuberculum sellae, andthe base of the anterior clinoid processes. Attempts have been made toleave the olfactory bulbs attached to the cribriform plate, but thishas usually not prevented the loss of the sense of smell seen commonlyafter these procedures. The clivus is reached after resecting theposterior part of the floor of the anterior cranial fossa, the upperpart of the walls of the ethmoid and sphenoid sinuses, and the floor ofthe sella turcica. Proceeding downward from the sellar floor, theclivus is removed to open the anterior margin of the foramen magnum.Separation of the pharyngeal mucosa from the front of the spine permitsexposure of the anterior arch of the atlas, and even the C2 and C3vertebral bodies. The nasal and pharyngeal mucosa are not opened in thetranscranial transbasal approach, but are commonly exposed in thoseprocedures that include a supraorbital osteotomy in addition to abifrontal flap. Dural defects are closed with a leak-proof duralsubstitute, more than twice the size of the defect, which is sutured tothe dura mater at the most remote margins of the exposure. The orbitalroofs and the remainder of the cranial base are reconstructed usingautogenous bone grafts. If the clivus has been removed, the graft abovethe ethmosphenoidal space is fitted into the edge of a vertical graftextending from the anterior margin of the foramen magnum or theanterior arch of the atlas to the floor of the sella. The advantages ofthe transbasal approach are that a tighter closure of the dura mater ispossible than can be achieved through the transoral approaches, thesubcranial mucosal planes can be preserved, and it can be combined withanother intradural approach without the high risk of infectionassociated with the transoral approaches. The transbasal ap- proach maybe combined with a transbasal-transsphenoidal route to gain access tothe sella turcica. In the transbasal approach the clivus and sphenoidbone can be resected more extensively than by the transsphenoidalapproach, but the subsellar area is hidden by the bulging dura in thetransbasal approach. Both approaches may be combined to permit removalof all of the clivus below the level of the dorsum sellae. Anosmia isthe only certain side effect. The most frequent complications arecerebrospinal fluid leaks, meningitis, and pseudomeningoceles.枕骨大孔前方的肿瘤如因肿瘤侵犯并需切除部分筛骨、蝶骨以及斜坡，可经额下-经颅底入路手术。按照Derome的方法，经颅底入路采用双额冠状皮瓣，双额游离骨瓣需严格位于中线，无需避开额窦。自眶顶分离硬膜，于筛板处离断嗅神经，剥离范围向后到达蝶骨小翼、鞍结节以及前床突根部。曾有人尝试保留嗅球与筛板的连接，但是这类手术术后嗅觉的丧失通常仍无法避免。切除前颅窝底后部、筛窦壁上部和蝶窦以及鞍底后可到达斜坡。从鞍底向下，切除斜坡后可显露枕骨大孔前缘。自脊柱前方剥离咽粘膜后，可显露寰椎前弓甚至C2和C3椎体。经颅经颅底入路不会开放鼻和咽粘膜，但是如果手术除双额瓣外还包括眶上骨切开者，则通常会暴露。以防漏硬膜替代物修补硬膜缺损，其大小需超过缺损范围两倍以上，缝合到显露区域最远端的硬膜上。眶顶和剩余颅底用自体骨移植重建，如果斜坡已经切除，将筛蝶窦上方的骨片与放置在枕骨大孔或寰椎前缘至鞍底的纵向骨片的边缘对齐。经颅底入路的优点包括：与经口入路相比，更可能达到严密闭合硬膜；颅底粘膜层可保留；可联合其它硬膜内入路，而不出现经口入路伴随的高度感染风险。经颅底入路可联合经颅底-经蝶途径到达蝶鞍。经颅底入路中蝶骨和斜坡的切除范围较经蝶窦入路可更为广泛，但是经颅底入路时鞍下区域隐藏在膨起的硬膜后，联合两种入路可切除鞍背水平以下全部斜坡。嗅觉丧失是仅有的确定副作用，其他经常发生的并发症包括脑脊液漏、脑膜炎以及假性脑膜膨出。Extended frontal approach扩大额部入路Theextended frontal approach is similar to the transcranialtransbasalapproach, except that it includes an orbitofrontoethmoidal osteotomy(Figs. 6.19 and 6.21) (28). It may also be used to approach tumors ofthe anterior side of the foramen magnum, especially if the tumorrequires resection of part of the ethmoid and sphenoid bones as well asthe clivus. The approach uses a souttar scalp incision, bifrontal boneflaps, and an orbitofrontoethmoidal osteotomy in which the supraorbitalridges, and part of the orbital roofs and possibly the upper nasion,the roof of the ethmoid sinuses, and the cribriform plate are removedin a single block. The resection of the lesion may involve anextradural or combined intradural-extradural approach. The clivus andforamen magnum are reached after resecting the posterior part of thefloor of the anterior cranial fossa, the upper walls of the ethmoid andsphenoid sinuses, and the floor of the sella. If needed, thesupraorbital osteotomy can even be tailored in size and site to includethe lateral orbital rims.扩大额部入路与经颅-经颅底入路相似，其区别在于前者包括眶额筛骨切开。改入路同样可用于处理枕骨大孔前方肿瘤，尤其适合需切除斜坡同时切除筛骨和蝶骨者。该入路采用souttar头皮切口，双额骨瓣，整块切除包括眶上缘、部分眶顶并可能包括上部鼻根、筛窦顶壁、筛板，达成眶额筛骨切除，切除病变可经硬膜外或联合硬膜内-硬膜外入路。切除前颅窝底后部、筛窦和蝶窦上壁以及鞍底之后，显露可到达斜坡和枕骨大孔。需要时，眶上骨切开大小和位置甚至可包括外侧眶缘。

刘策 综述 周定标 余新光 审校【关键词】颅颈交界；内固定术Advances in posterior fixation techniques for craniovertebral junction LIU Ce, ZHOU Ding-biao, YU Xin-guang. Department of Neurosurgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, China【Key words】Craniovertebral junction；Arthrodesis颅颈交界区的后路内固定术通常指寰枢椎内固定术和枕颈内固定术，主要应用于先天畸形、外伤、炎症以及肿瘤破坏等各种原因导致的颅颈交界区失稳。寰枢椎脱位是颅颈交界区失稳的关键病理变化，因此各种内固定技术主要针对寰枢椎加以固定和植骨，即寰枢椎内固定术。有时寰椎或枢椎不具备完整的形态以适用寰枢椎内固定术，或者内固定需要跨越更多的节段以获得更好的稳定性，则需要将枕骨和上颈椎加以固定并植骨融合，即枕颈内固定术。近年来颅颈交界区的后路内固定技术发展迅速，各种螺钉技术、以螺钉为基础的钉板和钉棒技术的应用日益广泛。而传统的线缆技术在结合了螺钉技术后也形成了所谓三点式固定架构，其生物力学效果更具有优势[1]。改进的固定技术较好达成了所谓刚性固定，为患者提供了术后即时的稳定并有利于后期康复。本文回顾颅颈交界后路内固定技术的发展过程，并就其在常见的颅颈交界疾病包括先天畸形、类风湿以及外伤中的应用作一综述。颅颈交界后路内固定技术的演变后路寰枢椎内固定技术颅颈交界区后路内固定技术最早始于寰枢椎的线缆固定技术，各种线缆技术经过多年发展，目前在临床上应用较为广泛。在文献中引用较多的线缆技术有Gallie技术（1939）、Brooks技术（1978）以及Dickman和Sonntag报道的棘突间融合技术（Interspinous fusion）（1991）。这些线缆技术之间的差异主要在于植骨块的形状和相应的寰枢椎绑扎方式，也正是由于这些差异使得这些技术在安全性和生物力学稳定性上有着各自的特点。线缆技术的基本原理是通过线缆绑扎，将植骨块、寰椎后弓与枢椎椎板或棘突拉紧或贴紧，依靠远期植骨块的融合获得长久的稳定。然而各种线缆技术的共同缺点是术后难以提供足够的即时稳定性，尤其抗轴向旋转负荷较差，需要术后额外的外固定支持。1984年椎板夹（halifax clamp）开始应用于寰枢椎不稳的治疗。椎板夹通过两个夹片将寰椎后弓、植骨块与枢椎椎板拉紧固定在一起，避免了在寰椎后弓和枢椎椎板下方穿过线缆的风险，并且椎板夹夹片与寰椎后弓和枢椎椎板有较宽的接触面可以避免钢丝对骨质的切割作用, 特别适合类风湿性关节炎骨质疏松的病人。椎板夹技术虽然与线缆技术存在相似的架构，但是由于器械本身收紧更加牢靠，较线缆技术有更好的生物力学效果。但是椎板夹技术也存在自身的缺点，椎板夹的头端在固定时需要钩在寰椎后弓和枢椎椎板的下方，仅适用于寰椎后弓和枢椎椎板完整的病例；另一方面，椎板夹的头端有一定厚度，进一步减少了因寰枢椎脱位而缩小的椎管截面积。目前临床较常用的椎板夹系统是枢法模公司的Apofix 系统。1979年Magerl描述的经关节螺钉技术，开创了螺钉技术在颅颈交界区的应用。经关节螺钉技术通过螺钉穿过寰枢椎的侧块关节，具有令人满意的生物力学效果，尤其是可以完全消除旋转运动。其缺点主要在于损伤椎动脉的风险，对于非特指人群，有大约20％因枢椎关节间部的狭小容易损伤与之关系密切的椎动脉，至少有一侧不适合经关节螺钉固定[2]。即使寰枢椎的解剖本身容许螺钉置入，因螺钉需要有向前上较大的倾斜角度，患者可能因过于肥胖、胸椎后凸畸形等原因限制经关节螺钉技术的应用。1994年Goel等开始应用寰枢椎钉板固定，固定方式有别于经关节螺钉，分别在寰椎侧块和枢椎的关节间部植入螺钉然后通过金属板将二者固定在一起[3]，螺钉的角度不必象经关节螺钉技术一样需要较大的倾斜角度。此后发展的钉棒内固定技术与此方法具有相似的构筑[4,5]，万向螺钉与棒的连接较为方便。这两种固定方法与经关节螺钉技术的生物力学效果相似，一同被视作所谓刚性固定，术后可以获得较佳的稳定而不必辅以Halo-vest或Minerva支具等外固定装置。晚近，一种经椎板螺钉技术用于枢椎的螺钉置入[6,7]，代替关节间部螺钉或椎弓根钉，与寰椎侧块螺钉共同构成了新的钉棒内固定架构，其生物力学效果虽然不如前述螺钉技术[8]，仍然可满足较好的术后即时稳定性。后路枕颈内固定技术枕颈内固定术与寰枕内固定术有着相似的发展过程。最初的枕颈融合术仅用植骨块裱贴而不加以固定，1927年Foerster采用腓骨，1928年Juvara和Dimitriu采用胫骨，Kahn和Yglesias于1935年首次采用了髂骨。Cone和Turner于1937最早描述了经椎板下和枕骨下缘的钻孔穿过钢丝的线缆固定方法，这种方法与在寰枢融合应用的Gallie技术有着相似的架构并得以广泛应用，二者有时在文献中和临床的描述中有所混淆。1993年Jain等在寰枕融合病例采用一种特殊的线缆固定方法，在融合的枕骨大孔后缘上1cm处磨出一道水平的骨槽，形成一条被作者称为人造寰椎的骨桥，用以与枢椎椎板和植骨块绑扎在一起，这种方法则更加类似Gallie技术。线缆技术可显著增加植骨的融合率，但仍然不能提供足够的即时稳定性，患者仍需长期卧床或采用外支具固定。为提高生物力学稳定性，在线缆技术的基础上，产生了多种利用各种棒、环等加强器械结合线缆多节段绑扎的技术[9]，其中有代表性的如Locksley节间系杆技术（Locksley intersegmental tie bar technique）[9]、棒缆技术（Rod–Wire Techniques）等。1983年Roy-Camille介绍了枕颈后路钉板固定技术，分别用螺钉将钢板或钛板固定于枕骨、寰椎和枢椎。其中寰椎和枢椎的螺钉置入方法相似于寰枢椎固定，可选用寰枢椎经关节螺钉、枕寰关节经关节螺钉、寰椎侧块螺钉、枢椎关节间部或椎弓根螺钉[10]，甚至直接固定在棘突上[11]。钉板技术较线缆绑扎技术有着显著的优势，生物力学效果对比显示，采用钉板固定可以显著减少所需固定的脊柱节段数，提供足够的制动，防止疲劳效应，并避免纵向下沉。1999年Abumi首次将钉棒系统用于枕颈融合，钉棒技术的架构和生物力学效果类似于钉板[12]，由于采用万向螺钉且术中棒的塑型更为容易，以及模块化的组合方式，更好适应了不同患者解剖结构的几何形状差异，较钉板技术有着更广泛的应用空间。枕颈融合术与寰枢椎融合术最重要的区别是需要在枕骨上实施固定，安全牢固的枕骨固定方法一直受到关注。早期的线缆绑扎法，通过在临近枕骨大孔缘处所钻的骨孔穿过线缆进行绑扎。1990年一种针钉（Pin）被用于枕骨上线缆或棒的连接点，后来的文献中一般描述为Steinmann氏钉，术中将其塑形，可穿在枕外粗隆上。钉板系统被用于枕颈固定术后，枕骨的固定一般采用螺钉，螺钉被设计成钝头的非自攻螺钉。但是枕骨钉导致颅内血肿并非罕见，安放的部位不同生物力学稳定性存在明显差异，自枕骨中线向两旁越远拔出力越小。Naderi等认为枕骨钉的安全位置限定在项下线以下、中线和中线旁3cm处[13]。1999年Pait介绍一种特殊的由内至外的枕骨固定方法（Inside-outside技术），将一枚平头螺栓螺纹向外，栓头自枕骨上磨好的钥匙孔插入硬膜外间隙卡住，然后用螺母固定在钢板上。这种方法虽然应用并不广泛，但可能是迄今为止最为牢固的枕骨固定方法。颅颈交界后路内固定术的常见适应证与内固定方法选择。先天性颅颈交界畸形发生于颅颈交界的骨性畸形主要是骨的发育不良和分节不全，按照发生部位可以分为枕骨的畸形、寰椎的畸形和枢椎的畸形，同一患者常同时出现两个以上部位的畸形。临床最常见的先天性颅颈交界畸形为寰枕融合伴或不伴颈2-3融合，常同时合并扁平颅底。这类畸形常导致自发性寰枢椎脱位，枢椎脱位后向后上移位，压迫延颈髓而产生临床症状。对于这类复合畸形导致的脱位，可以尝试颅骨牵引复位，然而临床实践证实绝大多数难以明显复位。此类患者一旦出现腹侧压迫的临床症状，采取切除齿状突的腹侧减压连同同期或二期后路内固定是最适宜的治疗方法。寰枕融合伴寰枢椎脱位的后路内固定一般采用枕颈融合术。此类畸形骨性结构的几何形态变化复杂，个体差异极大，螺钉类内固定技术特别是经关节螺钉技术的应用受到极大限制，目前仍然以植骨块结合线缆绑扎方法为主，术后需要外固定。尽管如此，一些作者已经将螺钉技术成功用于先天性颅颈交界畸形[14,15]，我们也已经开始螺钉技术的初步应用。Goel等对一组经牵引不可复位的寰枢椎脱位施行术中复位，显露侧块关节然后垫入定制网状钛片，然后施行C1-2钉棒固定，取得满意的结果，其报告的系列中部分病例为先天性寰枕融合[16,17]。另一类常见的导致寰枢椎自发性脱位的畸形为齿状突不连（OS odontoideum）和齿状突终末小骨（Ossiculum terminale persistence）。其发病机理是齿状突各骨化中心不融合或在融合前因外伤造成完全性分离，其中发生在齿状突基底为齿状突不连而发生在齿状突中部则为齿状突终末小骨。因枢椎锥体失去齿状突及相关韧带的束缚，伴随着颈部的屈伸运动，屈颈时椎体向后方移位，对上颈髓的前方造成压迫，伸颈则多可复位。这类患者多为单一畸形。治疗上，无症状者可采用简单的外固定装置保守治疗，而对于失稳进行加重，或伴有颈痛症状，以及神经功能缺失者为后路寰枢椎融合术的适应证。后路内固定技术的选择上，如采用线缆技术术后需要辅助外固定装置。经关节螺钉、寰枢椎钉板或钉棒或者更稳固的三点式固定法（即经关节螺钉、寰枢椎钉板或钉棒结合线缆绑扎）能为患者提供即时的稳定，术后无需特殊的外固定装置或仅用颈围保护。类风湿类风湿关节炎可引起颈椎病变，其主要病理改变为寰枢椎半脱位、颅骨下沉(cranial settling)及下颈椎半脱位，是常见的也是全身最早发生的类风湿并发症之一，在晚期类风湿患者中发生率可高达86%，其中58%伴有神经功能损害[18]。病理改变的原因在于类风湿的免疫复合物沉积在关节软骨和滑膜并形成血管翳，交织、持续存在的急性、慢性炎症反应导致软骨的丧失和骨质的破坏，不仅造成齿状突的侵蚀，而且造成稳定寰齿关节的韧带复合体—横韧带、翼状韧带、尖韧带等的松弛和破坏，最终导致颅骨下沉和寰枢椎脱位。对神经系统的损害主要表现为对脊髓、延髓的压迫，是导致患者病情恶化甚至死亡的重要原因。因此，对类风湿性关节炎伴随颅颈交界失稳的危险性应予以高度的重视，早期诊断和治疗尤为重要。近年来，尽管对类风湿性寰枢椎不稳的治疗尚有争议，但大多认为应持积极的态度。寰枢椎融合术的适应证为寰枢椎脱位伴神经功能损害，如果患者表现为更严重的颅颈交界骨质侵蚀，出现所谓颅骨下沉，宜采用枕颈融合术。类风湿患者内固定方法的选择除了考虑固定的生物力学稳定性，还需要考虑两个特殊因素。其一，后路手术中常需要切除枕骨大孔后缘和寰椎后弓以获得充分减压，后弓形态的不完整限制了线缆技术的应用。其二，需要评估类风湿患者颅颈交界的骨质破坏和长期应用类固醇导致的骨质疏松程度，对于缺乏足够骨质硬度的患者在选择固定装置时要避免固定装置对骨质的切割或脱出造成内固定的失败[19]。外伤创伤性颅颈交界失稳见于寰椎、枢椎及其椎间关节和韧带损伤，其导致的生理关系的破坏和运动功能异常常合并或继发脊髓压迫或神经根刺激, 是一种极其危险的上颈椎损伤。损伤形式包括齿状突骨折、横韧带断裂、寰椎椎弓骨折（Jefferson's 骨折）、枢椎椎弓骨折(Hangman's骨折)及由此引起的寰椎脱位等。几种类型的颅颈交界外伤具有高度的不稳定性需考虑采用手术干预，包括寰椎骨折伴广泛寰椎侧块粉碎性骨折、寰椎骨折伴横韧带断裂、枢椎骨折伴横韧带断裂、II型齿状突骨折移位6mm以上、广泛的枢椎粉碎性骨折、Hangman's骨折伴C2-C3半脱位超过4mm和C2锥体成角大于11°。颅颈交界外伤性失稳的后路内固定术式及固定方法需要根据损伤的特点、骨性结构的完整性选择。寰枢椎融合常用于单纯齿状突骨折、横韧带断裂，如采用经关节螺钉技术或C1-2钉板或钉棒技术也可用于Jefferson's 骨折等寰椎和枢椎侧块仍然完整的病例[3,4]。而枕颈融合术具有更广泛的适用性，可结合适当的后路减压。在各种术式中，尽管损伤椎动脉之虞使得包括经关节螺钉、钉板和钉棒技术在内的各种螺钉技术的应用受到一定限制，但优异的生物力学效应使得此类技术仍然是目前主要的发展方向。颅颈交界后路内固定技术的现状与展望颅颈交界包含了复杂的关节、神经和血管结构，在这一枢纽结构区域应用内固定技术的关键在于兼顾安全性与稳定性。应用于寰枢椎融合或寰枕融合的各种线缆技术的缺点是生物力学稳定性相对较差，尤其不足以对抗旋转负荷，因而往往需要术后结合外固定支具，但其优点主要是几乎没有损伤椎动脉的风险，手术过程中也无需特别的放射影像学监测或导引技术的辅助，因此目前在临床上的应用依然广泛。经关节螺钉、钉板、钉棒等各种螺钉类内固定技术的生物力学优势受到肯定，而结合了线缆技术抗屈伸负荷优势和螺钉技术抗旋转负荷优势的三点式固定，可能是目前最具生物力学稳定性的固定方法[1]。螺钉技术的应用因损伤椎动脉之虞受到一定限制，尤其对于形态更为复杂的各种先天性颅颈交界畸形如先天性寰枕融合伴寰枢椎脱位，骨和关节复杂的畸形形态对螺钉的安全置入更是一个挑战。尽管螺钉类内固定技术有损伤椎动脉的风险，然而通过术前详细的影像学评估、改良手术器械和影像导引技术可以提高其安全性[20]，椎动脉损伤和螺钉位置偏差等风险已经可以控制在较低的水平[15]。甚至对于复杂的先天性颅颈交界畸形，部分作者也已经开始了螺钉类内固定技术的应用[14,15]。随着螺钉技术在颅颈交界后路内固定术的应用，术后满意的骨性融合率也得到了临床证实[15]。目前各种颅颈交界后路内固定技术均不能适用于所有病人，在临床应用选择上需要结合患者的病情特点、设备条件以及术者的技巧和习惯。回顾近年的文献，结合使用线缆、经关节螺钉、钉板或钉棒甚至椎板夹等多种技术可能是一种趋势，有目的的选择多种技术相结合的内固定方法不仅具有更好的生物力学稳定性，同时提供了更广泛的适用性，例如一侧枢椎关节间部不适于螺钉置入者可采取单侧经关节螺钉结合线缆技术。可以预见，着眼于提高内固定技术安全性的三维影像学评估、导航或导引技术的研究将是一个重点，随着这些研究的进展，通过个性化的评估每一例患者颅颈交界的解剖和生物力学特点来选择恰当的内固定技术甚至单独设计特定的内固定器械可能是未来的发展方向。总结综上所述，随着生物力学研究进展和医疗器械的不断开发，颅颈交界区域后路内固定技术在近几十年来发生了相当大的演变。目前一些传统技术如线缆技术仍在临床上广泛应用，其临床价值值得肯定。以经关节螺钉技术和钉棒技术为代表的各种螺钉类内固定技术有着更优异的生物力学稳定性，但损伤椎动脉之虞使其临床应用受到一定限制。结合线缆技术和螺钉技术的三点式固定技术近年来受到关注[1]，提示具有结合以往多种技术的生物力学优势。多种病因可以导致颅颈交界失稳，表现为极其复杂的畸形和脱位变化。尽管有很多种类的后路内固定技术可供选择，然而对具体病况选择恰当的手术策略，不仅需要掌握颅颈交界的解剖和生物力学特点以及特定疾病的病理学知识，更需要熟练的外科技巧。参考文献 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近年来，外科各个专科都掀起了微创的外科理念，影响相当之深远。目前一般的微创概念是小切口、腔镜的应用。毋庸置疑这在神经外科也是微创的主要目标。但是，神经外科学界一直有把减少术中不必要的脑损伤作为微创的一个重要概念，神经外科专科的一个重要杂志起名叫做“中国微侵袭神经外科杂志”而非“微创神经外科杂志”，可能正是承袭了上述理念。功能区巨大脑膜瘤一直是神经外科的一个挑战，由于肿瘤巨大、供血丰富、毗邻不可损伤的重要血管等因素，手术损伤邻近重要功能结构导致患者重残甚至死亡的例子时有出现。对于功能区巨大脑膜瘤的手术，贯彻微创、微侵袭理念可以显著改善疗效。对于此类手术，个人有以下体会，按照手术的步骤探讨如下。首先是精确定位，无论是术前CT或者术中导航，目的都是从手术切口划定阶段就能够合理确定手术显露范围，即足够又要避免过分。其次是麻醉配合，术前和术中与麻醉医生充分的沟通，术中适当时机合理采用脱水、过度换气、血压控制等措施，均有助于减少术中牵拉、减少术中出血。第三，尽可能减少脑持续性牵拉。以往我们做大型脑膜瘤手术，为了减少出血，经常采取整块切除的方式，但是分块切除、瘤内切除缩小瘤体的方法可以有效减少分离瘤周时对周边脑组织的牵拉，借助先进手术器械（例如Ellman射频刀）的帮助是可以很好实现的。第四，显微镜下仔细分辨瘤周蛛网膜界面，保护重要血管，特别要重视回流静脉的保护。上面所述是我的一些实际体会，和前辈、专家的理念是一致的。当然还有很多重要因素，例如神经功能检测的应用虽非必需但价值是巨大的。以下提供我的一个病例，以期交流。术前术后4小时

我发誓，全力以赴、坚定不移的践行以下誓言： 我的行医之路将敬畏前辈先师一步一步艰难积累的知识财富，并会毫无保留将我所掌握的一切继续传承。 我所有的医疗行为都将视患者的病情所需而施行，既不过度依赖也不轻易忽视医疗手段的实际价值。 我谨记尽管医学与科学一样是审慎的过程或者结果，但是医学包含了温情、同情和理解，这有时是手术刀和药物所无法比拟的。 我不会羞于说“我不知道”，为了治愈患者我会毫不犹豫请求同道的帮助。 我将尊重患者隐私，他们对我和盘托出的事情并非要让他人知道。对生与死的敬畏，我须如履薄冰。如果上天给了我机会去拯救一个生命，我会感谢，但我要确信知道我有这个能力，对于这个令人敬畏的职责我必须满怀谦卑之心正视自己能力的有限。尤为重要的是，我不是上帝。 我要记住我所治疗的不是一张体温单、一个肿瘤的生长，而是一个活生生的病人。疾病会影响到病人的家庭和经济的稳定，对这些相关问题的关注同样是我的职责。 我将尽我所能致力疾病预防。上医治未病，防患于未然。 我是这个社会中的一员，对人类大家庭肩负特殊的责任，人类的身心是脆弱的。 如不违誓言，我将尽享生活与工作，生为所敬，逝为所思。我将持之以恒履行医生的神圣天职，终生以治愈患者为乐。 备注：看了别人翻译的（见参考2），觉得不够达意，按照自己的理解重新翻译了一下！［参考1］英文版 HIPPOCRATIC OATH: MODERN VERSION I swear to fulfill, to the best of my ability and judgment, this covenant: I will respect the hard-won scientific gains of those physicians in whose steps I walk, and gladly share such knowledge as is mine with those who are to follow. I will apply, for the benefit of the sick, all measures [that] are required, avoiding those twin traps of overtreatment and therapeutic nihilism. I will remember that there is art to medicine as well as science, and that warmth, sympathy, and understanding may outweigh the surgeon's knife or the chemist's drug. I will not be ashamed to say "I know not," nor will I fail to call in my colleagues when the skills of another are needed for a patient's recovery. I will respect the privacy of my patients, for their problems are not disclosed to me that the world may know. Most especially must I tread with care in matters of life and death. If it is given me to save a life, all thanks. But it may also be within my power to take a life; this awesome responsibility must be faced with great humbleness and awareness of my own frailty. Above all, I must not play at God. I will remember that I do not treat a fever chart, a cancerous growth, but a sick human being, whose illness may affect the person's family and economic stability. My responsibility includes these related problems, if I am to care adequately for the sick. I will prevent disease whenever I can, for prevention is preferable to cure. I will remember that I remain a member of society, with special obligations to all my fellow human beings, those sound of mind and body as well as the infirm. If I do not violate this oath, may I enjoy life and art, respected while I live and remembered with affection thereafter. May I always act so as to preserve the finest traditions of my calling and may I long experience the joy of healing those who seek my help. —Written in 1964 by Louis Lasagna, Academic Dean of the School of Medicine at Tufts University, and used in many medical schools today.［参考2］网上转载较多的一个版本希波格拉底誓言-现代版 我宣誓要尽我最大的努力和我的最好判断力去实现我的誓言： 我将非常尊重和学习我们的医学前辈历尽千辛万苦所获得的科学成果及医学知识。 我也将十分乐意去传授这些知识给我的后来者及未来的医生。 为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗的措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗。 我将牢记尽管医学是一门（严谨的）科学，但是医生本人对病人的爱心、同情心、及理解有时比外科的手术刀和药物还重要。 我不知道的时候就要说“我不知道”， 我不应该为此感到羞愧。 如果其它的专业人士能帮上我的病人的忙，我会请求他们的帮助。 我将尊重病人的隐私。 我知道病人告诉我的有关他们疾病的情况别人不应该知道。 极为重要的是我的工作常常与病人生死有关。 如果经我治疗救了一条命， 我会感谢所有帮助过我的人。如果病人经我治疗无效而死， 这个非常重大的责任应当促使我虚心检讨我自己的不足。 同时， 我要记住，我是医生但不是上帝，（我不能因为一个病人的罪恶而耽误他的治疗。） 我要让自己记住， 我不是在治疗一张病人发烧的记录纸也不是恶性肿瘤本身, 而是一个活生生的人。 他的病可能会影响到他的家人以及造成沉重的家庭经济负担。 我的责任是要考虑到所有的这些事。 这样做，才是真正替病人着想。 我将尽可能的参与预防疾病工作。 因为预防永远胜过治疗。 我将记住我永远是社会的一员。 我对社会也负有一定责任。 我知道组成这个社会的成员可以是心身健康的也可能是不健康的。 我会遵循我的誓言， 这样我会生活和行医愉快。 我活着的时候希望得到大家的尊重， 我离开人世以后希望大家记住我为他们做过的有益的事。对于来求助于我的病人，我一定要拿出我最精湛的医术， 当看到他们身体康复的时候我会倍感愉快。 （这是由Louis Lasagna在1964年改写的现代版的希波格拉底誓言， 现今在美国被很多医学院采用。Louis Lasagna是Tufts大学医学院的校长。）

[摘要] 目的 分析寰枕融合畸形伴寰枢椎脱位时侧块关节的形态学变化与脱位的三维特征。方法 寰枕融合畸形伴寰枢椎脱位36例，行螺旋CT扫描后数据以DICOM格式传送至三维可视化工作站，重建颅颈交界区三维模型，按照骨性畸形、寰齿关节、侧块关节的次序观察骨性畸形及寰枢椎脱位的三维特征。结果 寰枢侧块关节呈关节滑脱者57侧（79%）、关节整体变形前倾者61侧（85%）和关节面分离者11侧（15%）。对照两侧对称或不对称侧块关节的形态变化与脱位时寰椎与枢椎的三维位置关系，本组寰枢椎脱位的三维分型可归纳为三种：对称型（14/36例，39%），即两侧寰枢椎侧块关节呈大致对称的关节滑脱和关节整体变形前倾；旋转型（13/36例，36%），为两侧寰枢侧块关节呈显著不对称的关节滑脱和关节整体变形前倾；分离型（9/36例，25%），为至少一侧侧块关节出现关节面的完全分离。结论 寰枕融合畸形时先天性的关节发育异常、继发的关节变形以及韧带的疲劳拉伸等多种因素及其相互作用，是寰枢椎脱位发生的根本原因。采用三维可视化方法直观地观察和分析寰枢椎脱位及寰枢侧块关节形态，对于手术决策和内固定方案选择等具有重要价值。[关键词] 寰枕融合畸形；寰枢椎脱位；三维可视化Morphological changes of atlantoaxial facet joint and the three-dimensional characteristics of atlantoaxial dislocation in patients with assimilation of the atlas LIU Ce*, ZHOU Ding-biao, YU Xin-guang. *Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100091 China[ABSTACT] Objective: To explore the morphological changes of atlantoaxial facet joint and the three-dimensional (3D) characteristics of the joint dislocation in patients with assimilation of the atlas which accompanied by atlantoaxial dislocation. Methods: Thirty-six patients were analyzed. The CT data sets of the craniovertebral junction of the patients were obtained by spiral CT scan. After the CT scan, the DICOM files were transferred to the 3D visualization workstation. 3D characteristics of atlantoaxial dislocation in association with the bony malformation were studied in the virtual environment. Results: Multifold anomalies of the atlantoaxial facet joint existed, including joint slippage in 57 sides out of 72 sides in 36 patients, skeleton deformity in 61 sides, and facets separation in 11 sides. 3D classification of atlantoaxial dislocation can be summarized as three types, including symmetrical type (39%) which representing the approximately symmetrical joint slippage and/or skeleton distortion, rotational type (36%) which representing apparently asymmetrical joint slippage and/or skeleton deformity, and separate type (25%) which representing the separation of the facets of the joint. Conclusion: In patient with assimilation of atlas, interactional multifold factors, including developmental anomaly, secondary skeleton deformity and relaxation of ligament, may be the fundamental causes of atlantoaxial dislocation. Intuitional 3D visualization of the atlantoaxial facet joint and atlantoaxial dislocation is of great clinical value with regard to the surgical strategy.[KEY WORDS] assimilation of atlas; atlantoaxial dislocation; three-dimensional visualization作者单位：100091北京，解放军总医院第二附属医院神经外科（刘策）；100853北京，解放军总医院神经外科（周定标、余新光）寰枕融合畸形又称寰椎枕骨化或寰椎同化，常伴有颈椎2-3融合，是一种常见的颅颈交界区（Craniovertebral junction, CVJ）畸形。此类疾病的关键病理变化是在骨性畸形的基础上容易发生寰枢椎脱位（Atlantoaxial dislocation）而导致延颈髓交界区压迫。我们在先期的研究中发现，寰枕融合时，寰椎侧块下关节面的前倾可能是导致寰枢椎之间发生脱位的重要原因。这一发现提示，分析寰枢椎脱位的特征时，详细了解侧块关节即关节小面关节（Atlantoaxial facet joint）的形态学变化可能具有重要价值。本文中，我们基于螺旋CT图像的三维可视化技术，对一组寰枕融合伴寰枢椎脱位病例进行了观察与分析，探讨其侧块关节的形态学变化及脱位的三维特征。资料与方法略结果一、寰枕融合伴寰枢椎脱位时寰枢侧块关节的畸形特征通过病例间的对照和与正常解剖对照，观察关节面形态变化、上下关节面的对位关系和关节面间距，发现寰枕融合伴寰枢椎脱位时寰枢侧块关节具有多样的形态变化，可归纳为关节滑脱、关节整体变形前倾和关节面分离三种畸形特征（图1）。关节滑脱表现为寰椎下关节面向前超出枢椎上关节面前缘，关节面仍保持相互贴近；关节整体变形前倾表现为寰椎下关节面向前倾斜变形，寰椎前后弓水平以下侧块呈向前下的楔状，而枢椎上关节面向腹侧移位前倾，其前缘超过枢椎锥体前缘呈唇状；关节面分离特征表现为寰椎侧块关节发育不全和/或严重关节变形前倾，寰枢椎侧块的对应关节面相互分离，该侧寰枢椎之间对应的承托部位为寰椎后弓与枢椎上关节面后部或关节间部。本组36例共72侧侧块关节中，具有关节滑脱特征者57侧（79%），关节整体变形前倾者61侧（85%），关节面分离者11侧（15%）。同一侧块关节可表现多种畸形特征，其中关节滑脱和关节整体变形前倾常同时出现。二、寰枕融合伴寰枢椎脱位时脱位的三维特征与分型本组36例寰枕融合伴寰枢椎脱位的寰椎与枢椎的三维对位关系，主要表现为寰椎向前下移位、枢椎向后上移位的脱位特征，同时可伴不同程度的侧屈、陷入及旋转。三维观察寰齿关节（寰椎前弓—齿状突关节），常呈不同程度的纵向和斜向错位分离。准确的寰齿间距（Atlanto-Dens Interval，ADI）可在三维模型的参考下定位寰椎前弓和齿状突对应关节面的中心点后，在通过两中心点的矢状断层平面上测量，或者直接在三维模型上测量。同一病例的两侧寰枢侧块关节可呈不同程度、近对称或不对称的畸形形态。按照两侧侧块关节的畸形特征和相应的寰枢椎三维对位关系变化，本组36例寰枢椎脱位可归纳为三种类型：①对称型（14/36例，39%），两侧寰枢椎侧块关节呈大致对称的关节滑脱和关节整体变形前倾，寰枢椎的空间对位变化主要表现为屈曲和陷入的脱位关系；②旋转型（13/36例，36%），两侧寰枢侧块关节呈显著不对称的关节滑脱和关节整体变形前倾，寰椎和枢椎的空间对位变化可同时包含不同程度的旋转和侧屈，齿状突常偏向一侧；③关节面分离型（9/36例，25%），至少一侧侧块关节完全分离，该侧寰枢椎之间的接触位置是寰椎后弓外下缘与枢椎的上关节面后部或关节间部。讨论以寰椎前弓—齿状突间距（ADI）的增大判定寰枢椎脱位有助于了解寰枢椎脱位时齿状突向后的移位及相应的延颈髓交界受压程度[1]，但ADI的变化难以全面反映寰枢椎脱位的三维特征如旋转、纵向脱位等。侧块关节（Facet joint）作为寰枢椎之间的主要承重关节，在寰枢椎脱位时的形态变化能较好反映寰枢椎实际的三维对位承托关系和相应的功能变化。但是寰枢椎的位置深在，周边骨骼结构解剖复杂，特别是存在寰枕融合时，侧块关节形态难以通过X线平片或两维CT图像加以分析。近年来医学图像的三维建模和可视化技术的应用为一些难以获取人体标本的解剖学研究提供了可行的方法。我们先前已经报道了通过CT三维重建和可视化技术分析先天性颅颈交界区畸形[2-4]，本文进一步采用基于螺旋CT图像的三维可视化方法针对性地观察寰枢椎脱位，较好显示了包括侧块关节在内的三维解剖形态学变化。以往我们理解前后型寰枢椎脱位时，由于寰椎向前、枢椎向后错位，导致ADI增大；同时侧块关节因寰椎下关节面向前超出枢椎上关节面前缘而造成滑脱。然而，我们在近期的研究中证实，寰枢椎脱位病人的侧块关节常表现为两关节面整体前倾[3]，因此寰枕融合伴寰枢椎脱位时，虽然寰齿关节表现为寰椎前弓与齿状突间的前后分离，但侧块关节除前后滑脱外尚有前倾，侧块关节的这种变化特点，为临床上寰枕融合伴寰枢椎脱位时通常难以通过牵引复位的现象[5]，提供了一个合理的解释。本组中9例至少一侧寰椎下关节面与枢椎上关节面没有直接接触，寰枢椎之间对应的承托部位在寰椎后弓或融合的枕骨大孔—寰椎后弓与枢椎关节间部之间，寰椎侧块常发育不全，表明寰枕融合时寰椎侧块的先天性发育不良，也是寰枢椎脱位的重要原因之一。本组对寰枢侧块关节畸形的形态分析方法的不足是仅采用了定性判断的方法，未能确定一套比较精确且易于理解和应用的定量分析程序。我们预期在进一步的研究中采用更复杂的计算机形态测量学手段，以期获得详尽的定量数据，是对现有定性判断结果的补充和验证。本组侧块关节的形态学观察，对理解寰枕融合导致寰枢椎脱位的病理因素和过程有了一些新的提示。传统认为，寰枕融合时，由于寰枕关节功能丧失，特别是当同时伴有颈椎2-3融合时，寰枢椎之间受到过多的屈伸负荷，韧带结构特别是齿状突相关韧带逐步被拉伸，最终导致寰枢椎脱位。然而本组结果提示，寰枕融合时寰枢椎脱位的发生可能具有更复杂的原因，可归纳为三种：①寰枕融合时寰枢椎之间受到过多的负荷，导致韧带逐步被拉伸；②寰枕融合时寰枢椎之间过多的负荷，造成骨的形态逐渐出现与作用在它之上的机械力相适应的形变[6]，最终导致承重的侧块关节整体变形；③寰椎尤其是侧块的发育不良导致寰椎与枢椎间异常的承托关系，这种异常至少是部分病例寰枢椎脱位的重要原因。虽然一般认为寰枕融合伴寰枢椎脱位通常难以通过牵引复位[5]，本文结果也提示这种寰枢椎脱位常伴有侧块关节本身的畸形，不存在能够解剖复位的侧块关节形态，但是目前对于此类寰枢椎脱位的复位尚存一定争议。国内王超等采用经口齿状突松解术后以颅骨牵引逐步复位，然后采用枕骨至枢椎的钉板系统加以固定[7]。印度学者Goel等则单纯采用后路手术，同样在颅骨牵引下，切开侧块关节囊后在上下关节面之间垫入定制的钛片（平均10mm长，8mm宽，4mm厚），然后以钉板系统固定[8]。二者均达成了某种意义上的“复位”，Goel则称之为重排列（realignment）。我们认为，上述方法均使寰枢椎一定程度上恢复了合理的对位关系，然而如从侧块关节形态来看可能不能认为寰枢椎已经复位，只是一种重排列，实际上侧块关节在此情况下可能处于更不稳定的关节面错位状态。这种推测我们已通过对部分病例的三维可视化寰枢椎模拟复位得到初步证实。也正因如此，寰枢椎重排列后有必要采用较坚强的内固定方法，以保证术后维持这种对位关系。对照观察两侧侧块关节的形态，并在此基础上确定寰枢椎脱位的三维分型具有重要临床价值。本组将寰枢椎脱位的三维分型归纳为三种，即对称型、旋转型和分离型，较好反映了脱位的三维特征，同时也在一定程度上表明了脱位程度。其中尤应注意的是分离型脱位病人至少一侧侧块关节完全脱位并丧失了在寰枢椎之间的承托作用，此时寰枢椎之间的稳定性更加堪虑。以往分析寰枢椎脱位的方法中，Steel寰椎椎管三分规则认为在寰椎平面齿状突、脊髓、和代偿间隙各占1/3，通过寰枢椎脱位时代偿间隙的变化可以了解脊髓的受压程度。然而寰枕融合伴寰枢椎脱位时，寰椎常有不同程度的发育不良、变形甚至后弓缺如[4]，在此类病人测量寰椎径线的准确性值得商榷。本组对寰枕融合伴寰枢椎脱位的侧块关节形态学观察方法，侧重了解寰枢椎之间的形态生物力学变化，可指导手术内固定方法的选择。而Steel三分法原则侧重了解寰枢椎脱位时脊髓的受压程度，以指导实施手术减压的必要性。二者从不同角度对寰枢椎脱位的病理变化加以观察和判定，在临床上可以结合应用。目前先天性颅颈交界区畸形伴寰枢椎脱位的外科治疗一般需要两期手术，包括经口齿状突切除术和后路内固定术，其中后路内固定术有多种方法可供选择，包括Brook技术、Gallie技术、棘突间融合技术（Interspinous fusion）等线缆固定技术和经关节螺钉技术、钉棒固定技术、钉板固定技术等螺钉类内固定技术[9]。对于经口齿状突切除术，术前明确侧块关节的三维形态有助于避免术中对融合、变形、脱位、旋转的寰枢椎结构的误判。而对于后路内固定术，术前确定寰枢椎脱位的三维分型则为手术策略的制定提供了重要参考依据。例如旋转型和分离型脱位，如采用纵向稳定性较好但轴向不稳定的线缆内固定技术，其术后寰枢椎的稳定性可能仍有不足，而采用单纯或结合使用螺钉类内固定技术则较为可靠；而对于对称型脱位，寰枢椎之间对称的侧块承托减少了潜在的旋转不稳定因素，纵向稳定性较好的线缆内固定技术提供的术后稳定性较为值得信赖。总之，寰枕融合畸形伴寰枢椎脱位时侧块关节的形态学观察提示，寰枕融合畸形时先天性的关节发育异常、继发的关节变形以及韧带的疲劳拉伸等多种因素的相互作用，共同促成寰枢椎脱位发生。采用三维可视化方法直观的观察和分析寰枢椎脱位及寰枢侧块关节形态，对于手术决策和内固定方案选择等具有重要价值。参考文献[1] Shen FH, Samartzis D, Herman J, et al. 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Neurol Med Chir (Tokyo). 2005,45(10):512-517.[9] 刘策, 周定标, 余新光. 颅颈交界后路内固定技术进展[J]. 中华神经医学杂志. 2006,5(12):1281-1283.A：寰椎下关节面前倾并向前超出枢椎上关节面前缘（箭头）呈关节滑脱；B：寰椎下关节面前缘仍与枢椎上关节面对齐，但枢椎上关节面向腹侧变形移位，前缘明显超出枢椎锥体前缘呈唇状（箭头），使侧块关节呈整体变形前倾。C：寰椎侧块发育不全，寰枢侧块关节的对应关节面相互分离，寰枢椎之间的承托为寰椎后弓与枢椎上关节面后部。图1 寰枕融合伴寰枢椎脱位的寰枢侧块关节形态学变化Fig.1 Morphological variations of atlantoaxial facet joint in patients with assimilation of the atlas

1. 全部垂体瘤中约40%为泌乳素瘤2.大多数女性患者的泌乳素瘤为微腺瘤3.非泌乳素型垂体瘤，泌乳素也有可能升高4.90-95%的泌乳素瘤患者肿瘤大小并不进行性增大，因此控制肿瘤体积并非治疗的目的5.泌乳素微腺瘤治疗目的是降低PRL水平、恢复正常性腺功能、解决不孕，而巨腺瘤患者缩小和控制肿瘤大小也是治疗目的。4.卡麦角林的治疗效果较溴隐亭更好，包括在服药耐受性和方便性、减少泌乳素分泌、恢复性腺功能以及缩小肿瘤体积等方面5.泌乳素升高而MRI未发现垂体瘤者，也要服药治疗。6.女性患者高泌乳素血症有1/3为自限性，而妊娠也有可能促使泌乳素分泌功能恢复正常，高泌乳素血症女性过了更年期后泌乳素水平有可能恢复正常想了解更多请看：http://liuce.haodf.com/wenzhang/81231.htm

什么是三叉神经痛三叉神经痛是发生在头部最粗大的神经之一三叉神经的一种慢性疼痛。其特征是剧烈、间断发作、突然的烧灼般或电击样面部疼痛，每次发作持续时间数秒至2分钟不等，而后迅速缓解。这种剧烈的疼痛常难以忍受，可造成严重的生理和心理影响。三叉神经是人体大脑底面发出的十二对颅神经中的第五对。三叉神经有三个分支，分上、中、下三部分将面部（包括口腔）的感觉传导至大脑。第一支即眼支，其末梢分布到眼裂以上的前额部；第二支即上颌支，其末梢分布到脸颊、上颌、牙、上唇、牙龈以及鼻的一半；第三支即下颌支，其末梢分布到下颌、牙、牙龈以及下唇。发生三叉神经痛时，可有一个以上的分支受累。是什么导致的三叉神经痛一般认为三叉神经痛多为三叉神经出脑干部位受到血管压迫所致，其压迫可导致神经的保护性外衣即髓鞘受到磨损。三叉神经痛有可能代表了人体的一种老化过程，随着年龄的增长，血管延长迂曲后贴近神经，并导致神经受到血管搏动的冲击。三叉神经痛也有可能在多发性硬化患者出现，而多发性硬化的病因是全身多处髓鞘退化。因肿瘤生长压迫、破坏髓鞘时也可能造成三叉神经痛。髓鞘的退化，可造成三叉神经向大脑传导异常的信号，进而造成疼痛症状的出现。在部分病例，造成三叉神经痛的病因不明。三叉神经痛的症状特点是什么三叉神经痛的典型症状表现为突然发作、剧烈、触电样、刀割样疼痛，疼痛的典型部位常为一侧下巴或面颊。疼痛也有可能双侧均有，但不同时出现。发作频繁者每次发作数秒的疼痛反复重复，持续几小时或整天。这种频繁的发作经数周或数月后可突然自行缓解，再次发作前的缓解期可表现为无任何疼痛、刺痛、麻木或持续的酸痛。患者可因日常生活中的普通刺激如谈话、进食、咳嗽、洗脸、剃须、刷牙、打哈欠或吹凉风等触发剧烈而突然的疼痛。疼痛可仅局限于面部的一小部分区域，也可扩散。夜间患者睡眠时疼痛很少发作。如50%以上的疼痛发作表现为突然发作、间断出现、刀割样或触电感锐痛，可伴有烧灼感，则为三叉神经痛I型；如50%以上的疼痛表现为持续的酸痛或烧灼感，则为三叉神经痛II型。三叉神经痛的另一特征是反复发作一段时间后停止一段时间而后再度出现，随着这一过程周而复始，病情可逐步恶化，缓解间期逐渐缩短。疼痛发作的逐渐加重对患者日常生活的影响日益严重，病人可能对自己的行动极为小心，不敢说话、洗脸、漱口，进食也很少，以免诱发疼痛发作。什么人易患三叉神经痛三叉神经痛高发于50岁以上人群，但各个年龄段均可发病。女性多于男性。一些证据表明三叉神经痛呈一定家族性，其原因可能在于遗传了相似的血管形态模式。三叉神经痛的诊断方法目前尚没有一个单独的检查方法能够确诊三叉神经痛。三叉神经痛的诊断主要依据患者病史中对症状的描述，体格检查以及全面的神经系统检查。要注意与具有相似症状的疾病相鉴别。例如，带状疱疹神经痛可表现为面部疼痛、丛集样头痛；三叉神经损伤（手术、外伤等导致）可出现神经痛，表现为钝痛、烧灼痛、锥痛等。由于不同病因所引起的疼痛可具有相似的特征，而这些病因又相对较宽泛，因此有时正确诊断三叉神经痛比较困难。但明确疼痛的病因极为重要，病因不同治疗方法就可能不同。三叉神经痛患者一般均需要行磁共振检查，以除外肿瘤、多发性硬化等因素所致症状性三叉神经痛。通过磁共振检查有时能够显示血管和神经的关系，而增强磁共振血管成像则能够更清楚的显示血管走行以及邻近脑干部位神经的受压情况。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗方法有药物、手术以及一些补充疗法。抗癫痫药物一般具有阻断神经放电的作用，用于三叉神经痛的治疗通常有效。这些药物包括卡马西平、奥卡西平、托吡酯、氯硝西泮、苯妥英钠、拉莫三嗪、丙戊酸等，加巴喷丁、巴氯芬可作为二线用药或与其它抗癫痫药物联合用药以增加疗效。三环抗忧郁剂如阿米替林、去甲替林可用于治疗持续疼痛、烧灼、酸痛等症状。典型镇痛药和阿片类镇痛药对于抑制三叉神经痛所致锐痛和周期性疼痛发作通常无效。如果药物治疗未能缓解疼痛，或者出现难以耐受的副作用如过度疲劳等症状时，则可考虑采用外科治疗方法。三叉神经痛的外科治疗方法有多种，常根据患者的偏好、身体状况、曾经的手术、是否存在多发性硬化、以及三叉神经受累分支等加以选择。部分手术可在门诊进行，而其它的需要住院行全麻下的手术。大部分手术方法均会造成一定程度的面部麻木，且即使术后开始效果满意三叉神经痛仍可复发。根据手术方法的不同，还可能发生诸如听力丧失、平衡失调、感染以及中风等风险。神经根切断术 是一类通过选择性切断神经纤维以阻断疼痛的治疗方法，通过这种方法治疗三叉神经痛会造成一定程度的永久感觉障碍和面部麻木。有多种形式的神经根切断术可用于三叉神经痛的治疗。● 微球囊压迫介入治疗 该法采用全麻下，经皮穿刺三叉神经的出颅口之一卵圆孔，然后将球囊导管导入Meckel’s 腔压迫三叉神经节。● 甘油注射法 通过细针穿刺卵圆孔，然后向 Meckel’s 腔注入甘油，作用于三叉神经半月节。● 射频热疗法 通过穿刺卵圆孔，置入热电偶针头，利用射频电流和热凝控温，阻滞三叉神经传导痛觉的神经纤维。● 立体定向放射外科治疗 采用计算机引导聚焦射线照射三叉神经出脑干部位，使神经逐渐产生破坏，进而阻止其向脑干传递痛觉信号以达到治疗目的。该法疼痛的缓解一般需要数月。微血管减压术 微血管减压术是所有三叉神经痛外科治疗方法中手术创伤最大的一种方法，但也是疼痛复发率最低的一种方法。该法采用全麻，显微镜下利用耳后的小骨窗直接显露三叉神经出脑干部位，在此发现其被血管压迫的部位，通过分离其与神经的粘连并它们之间置入垫片或类似材料而解除微血管对神经的直接压迫和刺激，以达到从病因上解除三叉神经受压，缓解疼痛发作。与神经切断术所不同的是，微血管减压术通常不会造成面部麻木。但是个别情况下，部分患者术中发现没有血管压迫，可能采取感觉根部分切断以保证术后解除疼痛发作，此时仍会造成相应神经分布区永久性感觉麻木。三叉神经痛的治疗还包括一些补充疗法，通常与药物治疗相结合。这些方法各有一定的有效率，包括针灸、生物反馈、激素治疗、营养治疗以及神经电刺激等。本文系刘策医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

纯属我个人见解，不宜全信！先说一个真实的故事。几年前，我2岁的女儿在我老丈人家，十几岁的小姨子背着女儿出去玩，跑的时候背绊倒，女儿飞出头着地，撞了个大包被送到附近医院。我得知后赶去，正是医生商量是否检查头CT，我自己仔细给女儿看了以后，决定不查CT！为什么呢，当然可以简单说我是医生我懂。不过事实上我只是认为有严重问题的可能性非常小，这一次我是家属，我愿意承担这个风险以避免女儿又要灌镇静药物，又要接受放射线照射！（如果不是作为患者家属身份，而是作为医生身份的话，我确实不敢这样，因为我回答不了这样一句话“你能否保证孩子绝对没有问题？”）好了，那又为什么我认为女儿的伤出现严重问题的可能性非常小呢？有以下几个原因：1. 受伤机制清楚，头部着地受伤，着地部位是前额，这种受伤机制出现颅内出血或血肿的可能性小。2. 受伤后立即哭闹没有昏迷史。3. 查体情况，孩子没有发现神经系统异常表现。4. 我相信万万一有问题，我及时发现再进一步检查甚至手术，一般能够保证救治成功。对照一下我看过的病例：孩子从床上掉到地板上，哭闹，来到医院精神良好，反应灵敏。检查头上没有明显损伤痕迹。儿童在学校被其它小朋友用手打伤头部，没有昏迷史，没有头皮明显损伤（孩子说某一个地方压着痛）中学生在学校踢球摔伤头部，无昏迷史，感到头晕。头面部有明显的皮肤挫伤。这些例子，伤情都比我女儿轻许多，但是家属着急的心情溢于言表。“您可千万保证孩子没有问题呀！”，我的回答是颅内有问题的可能性很小，但保证绝对没有问题我不能说。该不该做CT检查？这个问题一直在困扰我。现在我们转到我想聊的核心话题，作为普通人如何在受到头部外伤后，自我判断颅内损伤的可能性。昏迷或者意识不清的我们不说，因为这种情况下已经无须判断了，赶紧医院！对于轻伤者，首先看看怎么受的伤，术语是头部着力机制。拳头／棍子／石头直接击打头部，叫加速性损伤（意思是头部被外力作用而移动）。对于加速性损伤，一般除非力量非常之大，足以突破颅骨的保护，造成颅骨骨折后才能伤到颅内。什么叫力量大，这样解释，对于成年人，用拳头打头部，如果不在颞部（太阳穴处）的话，我相信拳头骨折的可能不比颅骨骨折的可能性小。再清楚点说，这种受伤机制下，如果致伤力量大到导致颅骨骨折或颅内受损的话，一定会导致严重的头皮损伤，这样的伤即使意识清楚，一般也无须判断了，赶紧医院！至于手或拳头打伤、头顶小包、脑门小包等，损伤颅内的可能性很小。加速性损伤如果是刺刀、尖刀这样的锐器或者尖角器物，颅骨骨折的可能性则不一样，不过同样是，可能不必判断了，头皮的损伤您就需要赶往医院！摔倒头部着地叫减速性损伤（意思是头部在运动状态下停住）。首先减速性损伤最容易造成颅内的出血、血肿，但是由于颅骨和其内脑的解剖特点，枕部着地（后脑勺着地）的减速性损伤最容易造成颅内出血，如果是后脑勺着地受伤并造成有昏迷史，那么无论伤者后来是否很清醒，都必须及时就诊检查CT。前额部着地造成颅内出血的可能较小。是否有昏迷史非常重要，有昏迷史伴近事遗忘本身就已经足够确诊脑震荡了。车祸如摩托车造成头部外伤，您还是别自己判断了，去医院！老年人，您也是别自己判断了，打麻将着急都能造成脑出血，去医院！

最常见的颅颈交界区畸形基本概念基本指的是同一种疾病的几个名词：先天性寰枕融合／寰椎同化／寰椎枕化对应的英文是congenital occiput-atlas fusion/assimilation of atlas/occipitalized atlas...中英文名词都很混乱，但无非是一个意思寰椎和枕骨连在一起了！愿意的化，大家可以仔细分析分析这些词汇，虽然指的是一个病，但是显然不同用词提示造词者对这个病的发病原因认识有不同的倾向性。理解这个病我们首先要了解一个枕骨和脊椎胚胎发育的概念，实际上枕骨从胚胎起源上至少有一部分是和脊椎同源，所以有枕椎的概念！然后是脊椎胚胎发育构成中有一个重新分节的过程，segmentation，原有骨节分为上下两半，相邻的下一半和下一节的上一半重新组合在一起。好的，颅颈交界区胚胎发育过程中出现了问题，导致枕骨和寰椎长到了一起。科学点说，寰椎的前体前寰椎（pro－atlas）没有按正常分节分出来。所以有了上述复杂的术语命名。寰椎同化assimilation of atlas，暗示寰椎被收编了！寰椎枕化occipitalized atlas，则指明被枕骨收编了！国内包括我个人在内，习惯于用寰枕融合，就是说寰椎和枕骨长在一起，不管它什么原因。这样的结果造成了一种混乱，因为有这样一种手术叫做寰枕融合术，简称也叫寰枕融合！你看乱不乱，所以我个人宁愿多说几个字，先天性寰枕融合！表明态度，这时人家自己长出来的，不是你们大夫作手术作的。下面给出一个例子！这个病人还伴有颈2－3融合。