连专家都看不下去了—河南男科专家揭露“男科门诊的秘密” 压根治不好的病硬是被宰20万河南商报记者郑筱倩60岁的老曹曾被两家医院确诊为性病,最终又在另两家医院被证明没事。此前,央视焦点访谈播出《男科门诊的秘密》,再次将医院男科的猫腻揭露出来。昨日,河南省医学会男科分会组织了一场聚会,来自省中医院、郑大一附院、郑大三附院等的男科专家们,一起揭示男性疾病诊治的乱象。河南省中医院中西医结合生殖中心·男科王祖龙经历60岁老人被查出性病折腾一个月才“洗冤”老曹,郑州人,60岁,刚从一家事业单位退休。今年7月初,老曹发现自己的私处有两个红点,还有点痒。7月10日,他在公交车上发现,一家医院的广告非常有吸引力:专业看男科。老曹想,那就顺便去看看吧。到医院,医生一看红点,立刻断定是生殖器疱疹(性病的一种),让他检查确诊。验完血,不到三分钟,报告出来,老曹的疱疹病毒呈阳性。这对老曹来说犹如当头一棒,自己没干过啥出格的事啊,咋会得上这病。于是,老曹开始在这里输液治疗,可第三天他无意中发现所用药品更昔洛韦的说明书上说此药对很多脏器都有副作用,他怕了,交了1000多元医疗费走了。7月底,老曹老婆在网上查到四川一家医院号称疱疹中心。老曹到那儿一查,还是疱疹病毒呈阳性,治疗费用一计算,要一万多元。要这么多钱,老曹有点蒙,想起来的路上看到成都军区总医院,决定再去那儿查查。结果在那里化验两次,一切正常。不放心的老曹又回到郑州,在郑州的一家公立医院一查,还是没事。而生殖器上的俩红点,不知道什么时候已经没了。老曹真不知道该说什么好,来回折腾花了6000多元不说,这些日子天天提心吊胆,生怕亲朋知道,妻子也是每天逼问他干过啥荒唐事。行动男科乱象多专家都看不下去了7月29日,央视焦点访谈播出《男科门诊的秘密》,曝光男性病治疗的乱象。“男科诊治混乱是全国性问题,河南也存在,我们专科医生早看不下去了。”省医学会男科分会副主委、省中医院男科主任医师孙自学说,男科涉及的病症,主要包括男性不育症、性病、性功能障碍、前列腺疾病、男人特有性腺疾病。昨日,围绕央视报道,河南省医学会男科分会组织座谈会,省中医学院、郑大一附院、郑大三附院、郑州人民医院等省、市医院的男科专家坐到一起,目的就是说说河南男科现在的乱象。老曹的经历,在孙自学看来还算幸运的。他曾接诊一个患者,因不育,已寻医5年,花了15万元。他一检查,发现这个患者先天没有输精管,看再多年也不能治好。还有个患者,孙自学一接诊,发现他的睾丸容积只有一两毫升,属于先天缺陷。“正常为12毫升,低于10毫升就算异常,这个患者也同样没有治疗的意义。”孙自学说,这人多年来已花了20万元。原因不育等男科病人多了想治的也多了男科门诊为什么会这么混乱?孙自学说,因为市场巨大。河南省中医院男科1996年成立,那时一天也就七八个患者,到了2003年也才突破十个,而现在,每天患者已经上百了。郑大三附院的副主任医师杨险峰也说,他们医院男科2005年刚成立时,一天也只有三五个患者,现在达到七八十个。孙自学说,男科发展也就在这十年。一是大家愿意看病,二就是因为得病的人激增。省计生研究院研究员程立法说,上世纪90年代,他曾在河南两市五县做过调查,当时的不孕不育率为2.05%,现在据统计已经到15%。除了压力大、生活习惯、环境污染等,性病也是造成不孕不育的主要原因之一。孙自学说,这个庞大的市场自然吸引很多人来介入,现在很多患者,你要直接告诉他没事,他反而不相信你。他提醒大家,除了良好的生活习惯外,看病也一定要擦亮眼睛,理性治疗。提醒几大骗局请留神■炒作概念在座的专家一起总结了几大骗局。首先是炒作概念。省中医院主任医师王祖龙说,曾经有家医院,用了十几年的X光机准备报废,结果被另一家医院买走,“摇身一变”,成了德国进口仪器。而一位刚毕业的大学生,认为自己早泄,去了医院,直接做了阴茎背神经阻断和包皮手术,两个手术加起来一共才20分钟。“阴茎上的神经非常不好判断。”省医学会男科分会副主委、郑大一附院主任医师王瑞说,他做阴茎背神经阻断手术,都需要一个多小时,因为稍有不慎,切错神经,早泄最后就变成阳痿了。■没病找病王瑞有个同学最近被一家医院诊断为尖锐湿疣(性病的一种)。医生说在他胳膊上打一针,如果阴茎上起泡,就确诊无疑。结果还真如此。王瑞说,据他同学说,护士打针时,先用棉签擦了下他的阴茎。“玄机就在此,只要棉签上抹点发泡剂,抹哪儿都能起泡。”王瑞说。■小病说成大病王祖龙也举例说,比如有的男性会患上精索静脉曲张,这是常见病,甚至不用管。但一些医院,会先问患者有孩子没,如果说没有,就夸张地说,要是不手术,以后要不了孩子。而如果说有孩子了,就会说不做手术以后生殖功能会减退。程立法说,他就发现,很多男性疾病就是心理疾病,为啥,被这些说法吓的。■过度治疗“什么器官最容易背黑锅?”孙自学说,那就是前列腺。如今,不管是不育还是性功能障碍,经常源头都归结到前列腺。在他看来,慢性前列腺炎就像感冒,有症状了,治一治,而且都以药物为主。但他一位患者曾接受腔内消融治疗,结果形成血尿;还有的因损伤,堵死了射精管口。而王祖龙说,有位患者治疗性病,阴茎接受微波治疗,结果等有了痛感,阴茎已经焦了,最后只能切除阴茎。他一说,在场的好几位专家都说也遇到过类似病例。
男性下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)是泌尿外科及男科临床一组常见的症状群,在各年龄段患者中均极为常见。其病因及临床表现复杂多样,可涉及多个学科多种疾病。临床对其诊治尚存在不系统不规范和诸多困难,因此,为进一步提高泌尿外科医生对LUTS是认识,规范其诊断评估和治疗,中华医学会男科学分会组织国内20余位在该领域具有丰富经验和良好影响力的临床专家,结合国内外相关文献、指南和研究进展,经过反复讨论,共同制定本共识,对LUTS的定义,流行病学,常见病因,病理生理机制,诊断评估,治疗和随访等方面进行了全面阐述。1男性LUTS的定义LUTS是指一类与下尿路有关的症状群,它可能来源于膀胱、前列腺、尿道和/或邻近的盆腔器官,也可能来自于受类似神经支配的解剖结构,精神心理因素,中枢神经系统病变如脑血管硬化、帕金森病等也可能引起LUTS。LUTS最早于1994年首先由Abrams[1]提出。目前在国际上被广泛接受和应用的LUTS标准定义是2002年由国际尿控协会(InternationalContinenceSociety,ICS)制定,并于2019年进行了更新。LUTS包括三组症状:储尿期症状(尿频、夜尿、尿量过多、膀胱充盈期感觉异常含尿急、膀胱充盈感提高,降低,丧失、尿失禁)、排尿期症状(排尿等待、排尿费力,排尿困难、排尿缓慢或间断排尿、尿无力、尿线变细、尿流分叉或喷洒、终末尿滴沥,尿潴留)和排尿后症状(排尿不尽感和排尿后再次排尿,尿滴沥、尿急现象等)[2,3,4]。为了更好地指导临床实践和科学研究,本共识将男性LUTS单独列出。2LUTS流行病学2.1LUTS患病率欧美五国的一项调查显示:62.5%的男性报告至少存在一项LUTS症状。最常见的LUTS症状是夜尿,患病率为48.6%。男性储尿期LUTS症状的患病率(51.3%)高于排尿期(25.7%)和排尿后症状(16.9%)的总和[5]。一项亚洲地区问卷调查显示男性LUTS总患病率为62.8%,且随年龄增长显著增加[6]。一项包括2080例男性受访者的国内研究显示LUTS患病率为60.3%,存在所有3项ICS症状组的男性占24.2%。最令人困扰的症状是终末尿滴沥和夜尿。根据IPSS评分,至少存在中度症状的男性占33.8%。存在膀胱过度活动症(overactivebladder,OAB)症状的男性为21.4%[7]。即使在青少年人群中,LUTS也是普遍存在的,也呈随年龄增长而增加的趋势[8]。总之,在全球范围内,男性LUTS在各年龄段中均极为常见,不同研究显示整体人群LUTS的总患病率在13%~67%之间[9-10]。然而,男性LUTS患者的就诊率仅为26%~38%[6-7]。2.2与LUTS相关的危险因素现有研究显示与LUTS具有显著相关的危险因素包括年龄、代谢综合征如糖尿病,高血压,高血脂,肥胖等相关慢性疾病、ED、生活习惯(如酒精、咖啡因、吸烟、缺乏运动)、营养饮食等。另外,较低社会经济地位、反复泌尿道感染,前列腺相关疾病,种族和遗传以及药物副作用等可能也是LUTS相关危险因素。2.3LUTS的自然病程该类疾病进展缓慢,至今关于LUTS自然病程研究的大宗数据仍较匮乏。芬兰一项为期5年的随访研究,显示LUTS的所有症状均随时间呈显著性波动。最初无症状的男性,5年后出现某一特定症状的比例为1%~13%,而原有不同LUTS症状的男性,其症状自行缓解比例为22%~89%。随着年龄的增长,LUTS发生率上升,但自行缓解也更加常见,但夜尿缓解率较低[11]。一项基于13项有关夜尿自然病程研究的综合分析显示,每年有平均12.1%的患者可出现夜尿症状的自行缓解[12]。3引起LUTS的常见病因3.1BPH是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[13]。在尿流动力学上主要表现为BOO,在症状上则以LUTS表现为主,约有50%组织学诊断为BPH的男性,伴有中度到重度LUTS[13]。3.2前列腺炎及精囊炎两者可独立或同时存在,是泌尿男科常见疾病,也是引起LUTS的常见病因。其中前列腺炎国内报道患病率为6.0%~32.9%[14]。3.3泌尿系感染症状包括泌尿生殖道相关的症状和体征,如发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、脓尿等[15]。泌尿系非特异性感染及特异性感染如泌尿系结核、非淋球菌性尿道炎均可引起LUTS症状。3.4OAB是指一组以尿急(Urgency)为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,伴或不伴有急迫性尿失禁(urgeurinaryincontinence,UUI),同时没有证据提示尿路感染或其他明确的病理改变。OAB在尿流动力学上可表现为逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity,DO),也可表现为其他形式的尿道-膀胱功能障碍[16]。3.5夜尿症是一种极为常见的临床症状,是指夜间排尿超过1次。其特征是在主要睡眠期需要醒来排尿,每次排尿后都会进入睡眠或有意睡眠。夜间尿量过多,膀胱容量下降,OAB均可导致夜尿症。3.6神经源性膀胱是由于调控膀胱功能的各级神经控制机制出现紊乱而导致的逼尿肌收缩亢进或逼尿肌收缩乏力甚至无收缩等下尿路功能障碍[17]。3.7逼尿肌功能低下是指“膀胱逼尿肌收缩强度和/或持续时间减少,导致膀胱排空时间延长和/或无法在正常时间内实现膀胱完全排空”[18]。这是引起LUTS的一个常见原因。3.8尿道狭窄外伤和医源性损伤以及泌尿道感染是尿道狭窄最常见的3个病因。尿道狭窄的患者最常见的症状是下尿路症状、尿潴留或尿路感染。其典型的LUTS症状包括尿线变细、排尿费力、排尿缓慢、夜尿、尿频和排尿不尽等。3.9膀胱肿瘤部分膀胱癌患者可以尿频、尿急和尿痛为首发症状,常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。膀胱肿瘤侵犯膀胱颈口或后尿道,可导致膀胱出口梗阻,导致排尿困难。3.10输尿管下段结石尤其是膀胱壁内段或嵌顿于膀胱开口部位结石,可刺激膀胱三角区自主神经,导致出现以尿频尿急尿痛为主的LUTS症状。3.11膀胱异物下尿路异物并不少见,各种材料如电线、塑料、笔杆、安全针、磁珠等均有报道[19]。医源性因素如因盆腔手术将丝线、纱布及其他异物遗留于膀胱内;输尿管结石术后双J管脱落至膀胱内;导尿管断入膀胱内;疝气补片侵蚀到膀胱内等。3.12精神心理异常精神心理因素对于患者下尿路症状有着不可忽视的作用。自主神经系统调节紊乱时,会增高盆底和尿道括约肌交感神经的兴奋度,造成尿道的压力增大,导致逼尿肌不能有效运作,进而加重排尿困难[20]。降低患者的焦虑程度,则能够有效的促进患者下尿路症状的恢复[21]。3.13其它膀胱结石、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、腺性膀胱炎、盆腔脂肪增多症、肛肠疾病如肛周脓肿、盆腔动脉硬化和中枢神经系统病变等均可引起不同程度的LUTS症状。4LUTS的病理生理机制男性LUTS的病理生理学机制相当复杂,并未完全阐明,其中涉及调控前列腺、尿道和膀胱的神经网络,以及对下尿路结构起支持作用的盆腔神经和血管网络。现有研究认为引起LUTS的可能机制包括:4.1信号通路改变①一氧化氮(NO)/cGMP活性下降;NO对下尿路的平滑肌张力有普遍性的抑制作用,因此NO缺乏可能是引起LUTS的原因之一[22]。②Rho激酶活性升高:该通路上调被认为在调节尿道和膀胱的张力和收缩,以及膀胱的不自主收缩中起重要作用[23]。4.2激素及其受体的变化①性激素及其受体的变化:雄激素可以通过多种途径影响前列腺的增生从而导致LUTS。雌雄激素间的相互作用最终引起膀胱出口结构的改变,从而导致LUTS。②下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)激素及其受体的变化:精神心理因素与LUTS关系密切,下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)可调控应激反应介导的躯体反应,如盆腔痛觉过敏。应激反应诱导的抑郁可激活CRF途径,从而通过该途径影响膀胱的功能[24]。4.3神经兴奋性改变①交感神经过度活跃:研究表明交感神经系统过度活跃和与膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction,BOO)相关的LUTS之间存在重要关联。②传入神经活动增强:膀胱的传入神经通路在LUTS发病中的重要作用已被证实[25]。4.4其他机制①下尿路动脉粥样硬化和缺血:良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH)、LUTS与动脉粥样硬化危险因素如高血压、糖尿病和心脏病之间存在着很强的相关性[26]。导致下尿路血管功能障碍的其中一个可能因素是与年龄相关的eNOS信号通路的下调[27]。另一个可能机制是下尿路缺血导致的缺氧诱导因子(hypoxiainduciblefactor,HIF)途径的激活,引起前列腺腺泡细胞和间质细胞的凋亡减少和各种生长因子的过度表达[28],进而引起BPH并出现LUTS。②炎症:慢性炎症是BPH/LUTS和心血管疾病公认的共同危险因素[29],也是抑郁症和LUTS的共同病理生理机制[30-31]。炎症因子可通过影响中枢5-羟色胺能通路,上调下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)通路,及降低副交感神经的活动性而影响排尿中枢[32]。③中枢神经系统病变:阿尔兹海默症和帕金森病等患者可通过影响大脑皮质的结构和功能,导致LUTS[33-34]。5LUTS的诊断评估5.1病史和症状评估(推荐)详细询问患者具有哪些LUTS症状以及持续时间。是否存在相关伴随症状,如有无尿痛、有无勃起功能障碍、有无精神心理状态异常,尿量、尿液颜色改变;既往史有无盆腔手术或外伤史、有无糖尿病、高血压、血脂异常等代谢综合征病史,有无性传播疾病、神经系统疾病史、有无相关心脏疾病史、精神心理疾病史;有无服用影响膀胱出口功能或导致LUTS症状的药物史等[35-36]。对患者主观症状及感受的评估可以借助相关量表进行。应用最为广泛的是国际前列腺症状评分(InternationalProstateSymptomScore,IPSS),生活质量(qualityoflife,QOL)评分和国际尿失禁咨询委员会男性下尿路症状量表(InternationalConsultationonIncontinenceModularQuestionnaireforMaleLowerUrinaryTractSymptoms,ICIQ-MLUTS)[37]。频率-尿量表(Frequency-VolumeChart,FVC)和膀胱日记(BladderDiary,BD)是评估LUTS类型和严重程度简单有效的方法。FVC记录排尿时间和尿量,BD除记录排尿时间和尿量外,还记录摄入液体量、尿失禁发生时间、尿垫使用情况、尿急程度、尿失禁程度等,用以更加详细评估膀胱功能。推荐采用3d或7d的FVC评估LUTS患者的排尿症状;对有显著储尿期和夜尿症状的LUTS患者进行评估,推荐采用至少3天的BD[38-39]。5.2体格检查(推荐)在病史采集的基础上,应对患者进行深入细致的体格检查,发现患者重要阳性体征,获得可靠真实完整的体检信息。主要需进行外生殖器检查,局部神经系统检查(包括运动和感觉)和直肠指诊。5.3实验室检查主要包括尿液分析(推荐)、血清前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen,PSA)检测(50岁以上推荐),肾功能检测(可选)等[3,38,40]。5.4辅助检查5.4.1尿流率测定(可选)尿流率测定是一种最基本的无创尿动力学检查,广泛用于下尿路整体功能的评估[38]。5.4.2残余尿测定(可选)残余尿量增加可能是BOO和/或逼尿肌功能不良所致[41-42]。5.4.3影像学检查(可选)超声是一项简单便捷,经济实用的影像学检查,可用于泌尿系统、腹膜后、膀胱残余尿及前列腺的评估。推荐LUTS患者在接受治疗前,使用经直肠超声评估前列腺体积及形态[38],并可对前列腺中叶进行评估,从而指导治疗方式的选择。对膀胱残余尿过多、血尿、有泌尿系结石病史的LUTS患者,推荐行上尿路超声检查[38]。膀胱尿道造影:不推荐用于LUTS患者的常规诊断,但它可能有助于膀胱输尿管反流、膀胱憩室或尿道病变的检测。逆行尿道造影可用于评估可疑尿道狭窄[38]。5.4.4膀胱尿道镜检查(可选)对于有镜下或肉眼血尿史、尿道狭窄史、可疑膀胱肿瘤伴有LUTS的患者,在诊断评估时应行膀胱尿道镜检查。5.4.5尿动力学检测(可选)尿动力学检测需要经尿道放置测压管,为侵入性的有创检查,因此,该检查通常只在保守治疗失败后的患者中应用。大多数膀胱尿道异常功能状态可通过尿动力学检查确定[38]。在男性LUTS中,最常用尿动力学技术是充盈期膀胱压力容积测定和压力-流率测定,是评估膀胱尿道储存和排空尿液功能状态的金标准。OAB可通过其尿动力学检测显示DO的存在而判断,即在充盈期存在逼尿肌的不自主收缩为特征。压力-流率测定是鉴别BOO存在的主要依据,并可分辨逼尿肌功能低下与BOO[4]。影像尿动力主要是指间歇同步X线成像和造影剂填充膀胱压力流率测定和压力流率测定。充盈时,影像学检查通常在后前轴进行,可显示膀胱形态、膀胱输尿管反流或盆底活动。排尿时,通常使用45°侧位投影,可以显示BOO的确切位置。当对排尿期LUTS症状的发生原因不确定时,可使用影像尿动力学[38]。5.4.6盆底神经电生理(可选)LUTS的发生发展与盆底功能障碍(pelvicfloordysfunction,PFD)密切相关,常伴随着盆底神经肌肉损伤。目前,PFD的诊断主要依靠盆底超声、盆底肌电等技术。盆底神经电生理的评定对于PFD和LUTS的早期诊断、鉴别诊断、治疗和预后判断均有重要意义。神经电生理检测技术包括:①同心圆针肌电图;②单纤维肌电图;③表面肌电图;④神经传导速度检测;⑤体感诱发电位;⑥延迟反应(如F波)和反射活动(H反射、骶反射等)[43]。5.5多学科诊治(multi-disciplinarytreatment,MDT)(可选)在初步评估患者病情后,如患者病因、病情复杂,涉及多个系统的复杂、疑难疾病,应充分发挥MDT的优势,全面评估患者病情,为患者提供个性化、精准化的科学诊疗方案。6LUTS的治疗男性LUTS的病因众多,发生发展过程各异,对应的发病机制,临床表现和治疗方法可能也迥然不同。因而,通常应根据患者的临床症状结合相关检查,对其原发病因做出分析判断,如为明确的病因所致,应首先针对原发病进行药物或手术治疗。如不能明确病因或缺乏有效手段去除病因,则主要根据其症状严重程度选择观察等待、药物或手术治疗。6.1观察等待(WatchfulWaiting)对于可排除感染、肿瘤、结石、异物等明确疾病及继发损害的轻度LUTS(IPSS≤7)甚至中度以上LUTS(IPSS≥8)患者,如生活质量未受明显影响,可选择观察等待。多数轻中度LUTS患者症状可保持多年稳定,极少进展。观察等待的患者应进行患者教育和定期随访监测,避免患者出现疾病进展及相关并发症。必要时应给予药物或外科干预。困扰症状和残余尿量增加是观察等待失败的最强预测因子[38]。6.2药物治疗应根据不同患者的主要症状特征,针对性地选择治疗药物和组合方案。以改善储尿期症状为主的药物有M受体拮抗剂、β3受体激动剂、抗菌药物、抗利尿激素类似物等。以改善排尿期症状为主的药物主要有α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂(5-ARIs)、磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5Is)、植物制剂等。同时,α受体阻滞剂,M受体拮抗剂及植物制剂等均可改善排尿后症状。因而,临床上,常需要根据患者的症状特征和不同药物的作用特点进行综合考虑和个性化选择,并根据用药后效果进行方案调整。6.2.1α受体阻滞剂目前临床应用的药物主要为选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪)及高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛,萘哌地尔,赛洛多辛)。α1受体阻滞剂治疗后数小时至数天即可改善症状。急性尿潴留BPH患者接受α1受体阻滞剂治疗后成功拔除导尿管的机会明显增高[44]。6.2.1M受体拮抗剂常用的M受体阻滞剂有托特罗定、索利那新、丙哌唯林。在患有中度至重度LUTS且主要有膀胱储尿期症状的患者中,M受体拮抗剂单一疗法可显著改善尿急,UUI和24h的排尿频率[45]。M受体拮抗剂会增加残余尿量,应严密随访治疗过程中残余尿量的变化。残余尿量>150ml时M受体拮抗剂应慎重应用,逼尿肌收缩无力时不能应用。6.2.3β3受体激动剂米拉贝隆是首个被FDA批准的用于治疗OAB的β3受体激动剂,可以显著改善储尿期LUTS如尿频、尿急及UUI症状。米拉贝隆禁用于未控制的严重高血压患者,服药期间应监测血压。6.2.4抗菌药物对于泌尿系感染引起的排尿期LUTS,应使用抗菌药物治疗。常用的一线治疗可选择左氧氟沙星或第二、三代头孢菌素。绝大多数急性非复杂性膀胱炎患者经短程疗法治疗后,尿菌可转阴,LUTS症状可消失。6.2.5抗利尿激素类似物醋酸去氨加压素是一种抗利尿激素类似物,它是目前用于夜间多尿的治疗。常用剂量为0.2~0.4mg睡前1h给药。6.2.65-ARIs目前有两种5-ARIs应用于临床:度他雄胺和非那雄胺。对于中重度LUTS,前列腺增大(>40ml)和/或PSA水平升高(>1.4~1.6μg/L)的男性,应考虑使用5-ARIs治疗。5-ARIs可降低IPSS,缩小前列腺体积,提高Qmax,降低急性尿潴留发生和需要手术治疗的风险。该药起效缓慢,故不适合短期使用。6.2.7PDE5Is欧洲已批准他达拉非用于LUTS的临床治疗。他达拉非可明显减轻LUTS症状[46],一般可在治疗开始1周内起效[47]。对于45岁以上同时患有LUTS/BPH和ED的性活跃男性,他达拉非治疗可同时改善这两种情况[46]。具有低体重指数和重度LUTS的年轻患者从PDE5Is治疗中获益最大[48]。6.2.8植物制剂植物制剂如锯叶棕果实提取物、番茄红素等,具有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。适用于BPH/LUTS的治疗。6.2.9联合治疗根据不同患者的症状特征,可选择α1阻滞剂+5-ARIs,α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂,α1受体阻滞剂+PDE5Is,5-ARIs+PDE5Is等两种甚至多种药物进行联合治疗。但联合使用非高选择性a1受体阻滞剂(多沙唑嗪或特拉唑嗪)时,需警惕直立性低血压的发生,注意不同药物服用间隔时间,并减少PDE5Is的用量[49-50]。6.3物理治疗LUTS症状复杂多样,有时单纯药物治疗效果不佳,而近年来多种物理治疗手段如电、磁、微波、冲击波等,应用于临床取得一定的疗效。6.3.1电生理治疗临床上将应用低频脉冲电流(1000Hz以下)治疗疾病的方法称为低频电疗法或电生理治疗。电生理治疗可以增加肌纤维周围毛细血管数量,提高肌纤维耐受力;可抑制交感神经引起血管扩张,刺激肌肉节律性收缩,释放乳酸、ATP等扩血管物质,松解轻度肌肉粘连,改善局部血液和淋巴循环,促进静脉和淋巴回流,加速有害产物清除,改善局部营养代谢,减轻组织和神经纤维间水肿。电生理刺激穴位可改善患者的尿失禁等LUTS症状[51]。对于前列腺增生伴膀胱过度活动症[52-53]、脊髓损伤相关的神经源性膀胱[54]均具有良好疗效。但目前电生理治疗尚无统一的治疗方案和操作规范,不断探索并确定电生理技术治疗不同LUTS症状的最佳参数,并形成相应的操作规范和治疗方案,可促进电生理技术在男性LUTS临床治疗中的推广应用。6.3.2低能量冲击波治疗可以明显改善慢性前列腺炎患者盆腔疼痛症状[55]。可以改善OAB患者及压力性尿失禁患者膀胱最大容积、尿流指数与生活质量[56-57]。6.3.3磁疗法研究发现磁波治疗仪能够显著降低患者IPSS,QOL评分,明显改善患者尿频、夜尿、排尿困难等症状,提高患者生活质量[58]。国外研究还发现电磁场治疗还可改善前列腺体积,且疗效持续1年以上[59]。6.3.4微波热疗采用双极前列腺射频热疗系统治疗LUTS取得较好疗效[60]。对于无尿潴留史或前列腺手术史,前列腺体积在30~100ml之间的BPH患者,微波热疗技术是替代TURP和α受体阻滞剂的有效方法[61]。6.4传统医学治疗6.4.1针刺治疗主要包括毫针和电针,针刺不同穴位,可有效改善患者IPSS评分,增大尿流量,提高生活质量[62-63]。电针优于单纯针刺治疗,深刺优于浅刺[64-65]。6.4.2灸法治疗艾灸可作为辅助治疗,能有效缓解前列腺增生所致的排空不全等症状,改善生活质量[66]。此外特殊灸法如雷火灸,隔物灸等亦能显著改善临床症状。6.4.3推拿治疗推拿按摩可通过物理力学刺激调节气血,从而达到治疗目的。多项研究表明推拿可以消除或缓解患者临床自觉症状,提高生活质量[67]。6.4.4穴位贴敷穴位贴敷是中医特色辅助治疗,临床多项研究表明其能有效减少残余尿,改善生活质量[68-69]。6.4.5穴位埋线穴位埋线对病情轻度与中度患者在改善膀胱残余尿量、前列腺体积、最大尿流率等方面有显著效果。6.4.6气功治疗研究显示通过太极治疗12周后能有效改善患者LUTS症状,提高生活质量,并对睾酮有显著影响[70]。此外,研究发现通过易筋经锻炼能延缓BPH和LUTS的发展[71]。6.4.7中药辨证治疗根据中医辨证论治原则,可将不同LUTS患者分为:肾气亏虚,中气下陷,气滞血瘀,湿热蕴结,肾虚血瘀,肾虚湿热,湿热瘀阻,脾肾两虚等证型,从而选择不同的方药进行治疗。6.5男性LUTS的手术治疗中重度LUTS症状明显影响生活质量,保守治疗无效,且有明确手术指征时,可考虑行手术治疗。6.5.1良性前列腺梗阻(benignprostaticobstruction,BPO)的手术治疗BPO患者具有中重度LUTS症状明显影响生活质量,且保守治疗无效,或出现下列任一并发症,建议手术治疗:①反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留);②反复血尿,药物治疗无效;③反复泌尿系感染;④膀胱结石;⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。若患者出现与BPO相关的腹股沟疝、严重痔疮或脱肛,应建议手术治疗。BPO的手术方式多样,临床医生可根据患者病情和经济条件、医生自身经验及医院硬件设施选择最适手术方式[72]。主要手术方式包括:①单极经尿道前列腺切除术(monopolartransurethralresectionoftheprostate,M-TURP)和经尿道前列腺切开术(transurethralinci-sionoftheprostate,TUIP);②双极(等离子)经尿道前列腺切除术TURP(bipolartransurethralresectionoftheprostate,B-TURP)术或剜除术;③开放性前列腺切除术;④前列腺激光治疗前列腺钬激光剜除术(holmiumlaserenucleationoftheprostate,HoLEP),532nm绿激光前列腺汽化术(photoselectivevaporizationoftheprostate,PVP),前列腺的半导体(二极管)激光汽化术,前列腺铥激光汽化或剜除治疗等。⑤经尿道前列腺柱状水囊扩裂术(transurethralcolumnarballoondilationoftheprostate,TUCBDP);⑥前列腺段尿道悬吊术(prostaticurethrallift,PUL);⑦腹腔镜和机器人辅助单纯前列腺切除术;⑧前列腺动脉栓塞(prostaticarteryembolization,PAE);⑨其他技术在国际上该领域应用的技术还包括iTIND前列腺支架植入术,AquaBeam影像引导下机器人水消融术[73],Rezūm对流射频水蒸气热疗[74]等。TUIP适用于前列腺体积<30ml且无中叶增生者,M-TURP适用于前列腺体积30~80ml的患者[38]。B-TURP的疗效与M-TURP类似,但其围手术期并发症发生率更低[75-77]。在缺乏腔内泌尿外科设备的情况下,或对于前列腺体积>80mL的患者,开放手术仍可以作为BPO的治疗选择[78,79]。与TURP相比,HoLEP留置尿管时间和住院时间更短、出血量更少,但手术时间相对较长[80-81]。180WPVP和半导体激光汽化术与TURP或双极剜除术相比,具有类似的临床疗效和安全性[82-83]。TUCBDP操作时间短,术中风险较小,患者耐受度高,可作为有严重合并症不能耐受长时间手术的老年BPH患者的一种新选择[84]。6.5.2OAB的手术治疗传统OAB手术方法包括膀胱扩大术,尿流改道术等,该类手术方法只针对严重低顺应性膀胱或者小容量膀胱。其长期疗效及相关并发症缺乏充分的临床研究进行支持,因此应慎重考虑并充分告知患者相关风险。随着新型药物和手术器械的不断发展,近年逐渐涌现出一系列新型的OAB微创治疗方法,包括:逼尿肌内A型肉毒杆菌毒素(botulinumtoxinA,BTA)注射,胫后神经刺激(posteriortibialnervestimulation,PTNS)以及骶神经调节(sacralneuromodulation,SNM)等方法。微创手术治疗具有创伤小,并结合新型药物的优点,具有一定的综合优势。在一种OAB微创治疗手段疗效不满意的情况下,可以尝试另一种微创手段[85]。6.5.3尿道狭窄的手术治疗主要治疗方式包括如下四种:①尿道扩张术:其远期和近期复发率均较高,尿路狭窄长度>2cm时其成功率下降至20%[86]。②尿道内切开术:适用于单段,原发,长度<1.5cm的尿道球部狭窄,在狭窄长度>1.5cm时其手术效果较差[87]。③尿道支架置入术:多与尿道内切开术同时开展,适用于复发性尿道球部狭窄,其短期效果令人满意,但其长期转归,存在肉芽过度增生、感染以及支架移位等并发症[88]。④尿道成形术:按其术式可分为尿道端端吻合术和移植物替代尿道成形术,前者又可分为横断性和非横断性两种。非横断性尿道端端吻合术仅适用于狭窄长度<1cm,且狭窄程度较轻的病例。移植物替代尿道成形术主要适用于狭窄长度>2cm的复杂性尿道狭窄,可用移植物包括膀胱黏膜、口腔黏膜、舌黏膜、直肠黏膜、带蒂包皮以及阴囊皮瓣等[89]。6.5.4神经源性膀胱的手术治疗神经源性膀胱的治疗目的按优先次序依次为保护肾功能,重建部分控尿能力以及改善患者生活质量[90]。手术主要包括以下三种:①经尿道膀胱颈/内括约肌切开(除)术:适用于PVR增多,上尿路积水,保守治疗无效者。该术式可一定程度上使患者摆脱对于导尿管的依赖,缓解肾积水,保护肾功能,降低PVR[91],但同时也可能出现术后尿失禁等并发症。②逼尿肌内注射BTA:BTA除可用于治疗OAB外,对于神经源性逼尿肌功能亢进同样具有一定疗效[92]。③人工尿道括约肌置入术:适用于神经源性膀胱尿道外括约肌功能失调性尿失禁且膀胱低压的患者,禁用于逼尿肌功能亢进,膀胱挛缩,膀胱输尿管反流,上尿路积水以及患者精神异常的情况[93]。6.5.5其它疾病的手术治疗6.5.5.1间质性膀胱炎间质性膀胱炎的一二线治疗分别是行为治疗和药物治疗,在上述方案均无效的情况下可以考虑行手术治疗。①膀胱镜下水扩张,该术式可以有效缓解疼痛,有效期可长达6个月[94]。②膀胱镜下Hunner溃疡电灼术。尽管Hunner溃疡仅在5%~10%的患者中可以观察到,对病灶的电灼切除可显著改善间质性膀胱炎的症状。该术式产生的症状改善可维持长达1年之久[95]。③膀胱逼尿肌内注射BTA对间质性膀胱炎的症状同样具有一定治疗作用。④膀胱全切及尿流改道术。6.5.5.2膀胱结核(挛缩)继发于结核病的膀胱挛缩,在经过规范抗结核治疗并且病情得到控制后,可行膀胱扩大术或者膀胱切除/尿流改道术。6.5.5.3输尿管下段结石及膀胱结石(异物),膀胱癌输尿管下段结石及膀胱结石(异物),膀胱癌等也可以导致尿急、尿频、尿痛和排尿困难等LUTS症状在此种情况下应治疗原发病作为首要原则。根据情况行输尿管镜下或膀胱镜下碎石取石术;膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤电切术或者膀胱全切尿流改道术等。绝大多数患者的LUTS症状在肿瘤、结石等原发病因解除后均能得到解除。7LUTS的患者教育和随访患者教育包括科普知识宣讲、生活方式指导、饮食调整和合理用药指导等。随访目的是评估疾病进展、疗效和相关的副作用或并发症,提出进一步解决方案并防止疾病进展[96]。随访的评估应包括病史、体检、膀胱排尿日记及其他必要的辅助检查;对于手术后患者,则应关注术后恢复情况等[97]。7.1患者教育7.1.1科普知识宣讲不同病因与病情的LUTS患者应了解常用的治疗方法,包括观察等待、药物治疗或手术治疗,以及选择治疗方法的依据、价值和意义,并了解有关注意事项。如BPH患者通常会关注前列腺癌发生的危险性,因而应该告知患者,在LUTS人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群并无差别[98],同时向患者提供前列腺增生和前列腺癌的相关科普知识及如何进行定期随访和检测等。7.1.2生活方式指导多中心随机对照研究证实,对行为方式的改进可以减轻LUTS客观症状[99],常用方法包括戒烟、适当体育锻炼、避免过量饮水、膀胱功能训练(即伴有尿频症状的患者可以鼓励适当憋尿,以增加膀胱容量),同时避免过度憋尿[100];优化排尿习惯,即放松排尿、二次排尿和排尿后尿道挤压等;精神放松训练,即伴有尿急的患者可以采用分散尿意感觉、转移注意力,如采用挤捏阴茎、呼吸练习和会阴加压等,转移对膀胱和如厕的注意力,以改善LUTS;进行盆底肌肉功能训练,并记录排尿日记[101]。7.1.3饮食调整注意控制饮食、控制体重,积极预防高血糖、高血脂、高血压等代谢综合征,避免摄入辛辣食品、酒精、咖啡因等刺激性食物;改变液体摄入习惯,在保证每日必需的1500~2000ml液体摄入量后,减少晚间或外出等特定时间的液体摄入量[102]。7.1.4合并用药指导BPH患者常伴有其他全身性疾病需同时使用多种药物,应帮助该类患者了解和评价这些合并用药的情况。如扩张血管药物,可使前列腺充血,增加尿道阻力;抗组胺药物可以阻滞乙酰胆碱活性,使膀胱逼尿肌收缩力减弱,导致排尿困难。某些精神病类药物、平喘类药物和胃肠解痉镇痛类药物等也可引起排尿困难[103]。故需提醒患者慎用利尿剂、三环类抗抑郁药、抗痉挛药和抗组胺药、抗帕金森病药物和钙通道阻滞剂等,这些药物均可能加重LUTS症状。必要时可在相关专科医师指导下进行调整以减少合并用药对LUTS的影响。7.2随访定期随访监测的目的主要是掌握患者的病情发展变化,了解是否出现病情进展,相关并发症和(或)手术指征。根据症状评估结果和患者意愿,为其提供进一步治疗建议,并调整治疗策略。随访内容应根据患者年龄、LUTS症状和病因等基本情况进行选择,主要包括经直肠前列腺指检、尿常规、血清PSA、IPSS、尿流率、泌尿系超声和残余尿测定等。处于观察等待阶段的患者,可在观察6个月后进行第一次随诊,之后每年一次[104],如果LUTS症状加重或出现手术指征,可及时改变治疗方案。处于药物治疗阶段的患者可在服药后1~3个月进行第一次随访,之后每年一次[104]。LUTS患者经过各类手术治疗后,建议术后1个月进行第一次随访,评价治疗效果及相关并发症,此后随访可视患者的病情变化而定
郑州大学一附院泌尿男科1.忌烟酒(烟中的苯丙芘蒽尼古丁有致染色体畸变作用,酒精可直接损伤睾丸);2. 忌辛辣食物(诱发生殖系感染和炎症);3.少食芹菜,大蒜(具有杀精作用);4.多食新鲜蔬菜(富含维生素)、海产品(富含肉碱);5.多食富含维生素C的水果(例香蕉,西红柿,葡萄,橘子等);6.常饮用茶叶(富含维生素,抗氧化剂)7.避免高温(泡澡,桑那,厨师,锅炉工,面包工);8.避免射线(电焊,X线照片,电脑,无线电通讯,电台,微波);9.避免毒物污染(农药如二溴氯丙物,油漆,化工车间,塑料制造,蓄电池,焊锡);10.避免服用有害生育的药物 (1)化疗药物,(2)一些降压药物,(3)过量的激素,(4)抗酸药物,(5)免疫药物 ,(6)抗颠痫药物, (7)一些抗生素(新霉素,红霉素,庆大霉素,尿素,甲硝唑,呋喃西林,柳氮磺胺芘啶)11.避免久坐,避免内衣过紧(导致局部通风不良而阴囊升温);12.避免劳累,避免免疫能力下降;13. 保持平和和良好的心理状态;把握女性排卵期,确立最佳怀孕期
张卫星 赵高贤 孟庆军 赵润璞 白悦心 我院以带蒂肾上腺背部皮下移位术治疗柯兴病52例。在采用左侧带蒂肾上腺背部皮下移位 ,右肾上腺全切方法的基础上 ,我们试用双侧肾上腺带蒂背部皮下移位术 ,治疗16 例 ,随访 4~48 个月 ,效果满意 ,且优于单侧背部皮下移位的方法。临床资料1.一般资料:1993~1997 年柯兴病患者 16 例 ,男性4例 ,女性12例 ,年龄16~65岁 ,平均 3019 岁。病程6 个月~2 年 ,均有典型的柯兴病症状及体征(向心性肥胖、 多血质、 高血压等) 。其中 ,3 例尚有低血钾 ,女性有9例月经紊乱或停经 ,男性 3 例性功能低下。血浆皮质醇及 24 小时尿 17 羟皮质类固醇、 17酮类固醇均高于正常。蝶鞍部CT检查有1例稍增大。术后组织病理检查 ,双侧皮质弥漫性增生11例 ,双侧皮质结节性增生4例 ,左侧皮质弥漫性增生且右侧皮质结节性增生1例。 作者单位:450052 郑州,河南医科大学第一附属医院泌尿外科(张卫星、 赵高贤、 孟庆军、 白悦心) ;河南中医学院附属医院外科(赵润璞) 2. 方法:全麻或硬膜外麻醉 ,双 11 肋间切口。先行左侧手术 ,显露肾周筋膜。于外上方处剪开 ,钝性游离肾脂肪囊显露肾上极 ,探查肾上腺 ,游离、 结扎肾上腺中、 下血管 ,保留肾上腺上极血管及周围结缔组织 ,使之形成一蒂状结构 ,蒂根部附着于膈肌 ,长约5~6 cm ,宽 115~215 cm。无张力地将腺体经11肋间拉至背部皮下。切取腺体下极组织 10 %~20 %(术后送病理检查) ,用银夹数枚标记残留腺体利于术后拍片复查。同法进行右侧手术。术后常规应用皮质类固醇类激素 ,逐渐减量 ,并于10~14 d停药。14例得到随访 ,随访时间 4~48 个月 ,无死亡率 ,未见复发者。其中有 3 例于术后 6、 11 和 12 个月 ,有轻微肾上腺皮质功能低下的表现 ,以小剂量强的松口服可维持。余11例皆停用激素 ,临床症状基本消失 ,血压正常 ,体重下降 10~20 kg ,女性月经恢复正常。2例女性患者在术后 2~3 年怀孕 ,并顺利分娩 ,男性性功能得到改善。血浆皮质醇及 24 h 尿17羟皮质类固醇、 17酮类固醇和嗜酸性白细胞计数基本回到正常。CT检查发现有 3 例侧银夹稍滑向深处 ,余皆在背部皮下原移位处。讨论柯兴病的治疗有多种手段 ,双侧肾上腺全切术使症状立即得到缓解。但易发生肾上腺皮质危象及nels on综合征 ,且需终身补充皮质激素。肾上腺一侧全切时 ,另一侧大部切除的关键在于切除量的多少。虽经蝶窦垂体瘤摘除术可作为病因治疗的方法 ,但仍有一些患者远期疗效不甚满意[1 ,2 ]。肾上腺自体移植或种植术 ,手术不易成功 ,易发生皮质功能低下。我院于1991 年开始采用的带蒂肾上腺背部皮下移位术[3 ],几年已成功治疗52例柯兴病患者。带蒂肾上腺背部皮下移位术的基本方法是 ,游离结扎肾上腺中、 下血管 ,保留肾上腺上血管及结缔组织 ,形成一长约5~6 cm ,宽约115~215 cm的血管蒂 ,就近拉至背部皮下。虽然临床研究与观察未见将左侧肾上腺背部皮下移位 ,右侧肾上腺全切术后有复发者 ,但有些患者发生皮质功能低下 ,考虑可能为左侧移位的肾上腺存活不太满意造成的。据我们尝试双侧肾上腺皆行背部皮下移位术的体会 ,手术成功关键在于: (1)双侧经 11 肋间切口要合适。开始(尤其双侧移位时)我们行上腹部横切口入路 ,肾上腺显露较困难 ,血管蒂紧张 ,移位不甚满意。我们将普通的 11 肋间切口改良 ,向上延长至骶棘肌外缘 ,切断相应部分膈肌 ,胸膜返折向后上推移 ,使得腺体移位途径短而直 ,便于就近拉至皮下。(2)肾上腺上极不要做过多的游离 ,以免蒂中的血管破坏过多 ,影响肾上腺的存活。在肾上腺中、 下极游离结扎后 ,上极稍做游离 ,使得血管蒂无张力地拉至背部皮下即可。(3) 左肾上腺中心静脉较长 ,汇入左肾静脉 ,而右肾上腺中心静脉较短 ,大多直接汇入下腔静脉 ,且邻近肝脏 ,故右侧手术难度较大。开始的几例由于缺乏经验 ,操作要倍加小心。结扎右中心静脉时尤要注意 ,线结不要脱落。由于解剖的情况 ,右侧血管蒂的形成不要勉强 ,否则施行右肾上腺全切术。(4)术后平卧位 ,将双腰部垫高 ,以免腺体受压影响存活。我们为16 例柯兴病患者进行了双侧带蒂肾上腺背部皮下移位术 ,结果表明腺体存活良好是成功的 ,术后活检均获取存活肾上腺皮质结构。一般认为肾上腺通常只有一支肾上腺静脉起主要作用 ,肾上腺上、 中、 下动脉均有其伴行的静脉 ,但在功能上处于次要地位 ,发育较差 ,管径细不易发现。当中心静脉阻塞或结扎后 ,伴行静脉就会发挥作用[4 ],肾上腺上动脉是肾上腺的主要供血支。这些解剖生理特点是肾上腺血管蒂存活的基础。肾上腺保留过多易造成复发 ,保留过少导致皮质功能低下。传统的一侧肾上腺全切 ,另一侧肾上腺次全切 ,肾上腺保留10 %~20 %即可维持正常的生理功能。而本术式两侧肾上腺各保留70 %~80 % ,保留腺体较多 ,主要考虑下列几种因素: (1)肾上腺拉至背部皮下 ,生存环境发生改变 ,不利生长。(2)游离肾上腺形成蒂的过程中 ,对肾上腺的血供破坏较多;肾上腺中、 下血管结扎 ,相应区域的肾上腺组织逐渐萎缩、 变性 ,仅由肾上腺上血管营养残留的肾上腺组织 ,相当于功能性肾上腺大部分切除。(3)移位肾上腺形成蒂拉至背部皮下有一定张力 ,肾上腺保留较少。一旦形成皮质功能低下 ,无满意的办法补救。若症状复发则可局麻下再次切除部分腺体[5 ]。本组随访结果无复发 ,仅有 3 例皮质功能稍低下 ,表明腺体的保留量是合理的。3 例皮质功能低下 ,其原因可能为: (1)腺体保留过少或个体差异所造成。(2)血管蒂游离过多 ,血供差。(3)蒂张力过大。CT检查3例侧银夹稍滑向深处也表明了这点。另外 ,柯兴病患者术前常规行蝶鞍部 CT扫描 ,若发现垂体瘤 ,不采用该方法治疗。这类患者究竟能否使用这种术式以及疗效如何 ,有待以后研究及探讨。