靳飞医生的科普号

前言对于国人来说“破伤风针”的概念深入人心，上到九十九下到刚会走，受到外伤后都会第一时间想到去打“破伤风针”，可谓“闻风丧胆”，然而对于“破伤风针”的流言蜚语却从来没有停止过，你是否听到过以下说法：“破伤风针要24小时之内接种，否则就不能再打了”，或者说“打完破伤风针就不能再打其他疫苗了”。一方面源于大家对破伤风这类疾病非常的重视，也说明了其严重性，另一方面，我们对于破伤风的知识普及程度还不够。本文参照2022年最新版《外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识》，希望能为您答疑解惑，我们共同筑牢破伤风疾病的防护墙。什么是破伤风？破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌（破伤风杆菌）感染机体导致的一种急性感染性疾病,破伤风杆菌产生的一种外毒素即破伤风痉挛毒素，是破伤风的致病因子，可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛。重症破伤风患者可并发喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高达30%~50%，在无医疗干预的情况下病死率接近100%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。破伤风杆菌在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、动物和人类的肠道/粪便、表皮、生锈的钉子、铁丝网等等。破伤风的潜伏期通常为3~21天,但潜伏期长短与伤口类型有关,短者1d内，长者数月，潜伏期越短，病情越重；潜伏期长，病情相对较轻。什么是“破伤风针”？人类对于破伤风杆菌没有自然免疫力，需要借助主动或者被动免疫来预防。破伤风的主动免疫（绿色疫苗本里的）包括主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（TTCV）。TTCV包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）等。破伤风被动免疫制剂（需要到医院打的）包含破伤风抗毒素(TAT)、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。其特点是产生效应快，但有效保护时间较短:F(ab')2、TAT保护时间一般只有10天，而HTIG也只有28天。TAT的过敏率为5%~30%，F(ab')2与TAT相比，提高了有效成分抗体片段F(ab')2的相对含量，发生过敏反应的几率低，安全性高。而HTIG采集人用破伤风疫苗免疫供血浆者的高效价破伤风抗体的血浆产品，无需皮试。首选注射HTIG，在无条件接种HTIG且F(ab')2或TAT皮内试验阳性时，需要分次脱敏注射，以免发生剧烈过敏反应。要不要打“破伤风针”？我们平时所说的“破伤风针”，其实就是指破伤风的被动免疫制剂，需要根据患者的伤口情况，免疫功能，在正规的医疗机构及时接种。受伤后根据伤口情况可分为：1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（例如刀片割伤）。2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。3.污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。判断免疫功能：前文我们提到破伤风的主动免疫，是指将TTCV接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保护性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用可达5～10年。在我国婴儿童在第3月龄、4月龄、5月龄、18月龄各接种1剂DTaP，6周岁接种1剂DT。如果儿童已按疫苗说明书接种含百白破疫苗成分的其他联合疫苗，可视为完成相应剂次的DTaP接种。那么问题来了，我们要不要打破伤风的主动免疫针呢？下面这张图能帮你解决这个问题：也就是说：1.全程免疫（连续接种3剂后2周）且最后一次注射后的5年内。所有类型伤口，均不推荐打“破伤风针”，TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。2.全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。清洁伤口不推荐使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。不洁伤口及污染伤口应加强接种1剂TTCV（主动免疫，疫苗站内接种），不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。3.全程免疫最后一次注射已≥10年。部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，所有类型伤口均应接种1剂TTCV，以快速提高体内抗体水平，不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。4.免疫接种史不详或不足3次接种。清洁伤口仅需全程接种TTCV。不洁伤口和污染伤口在全程接种TTCV的同时应注射HTIG或F(ab')2/TAT。如果还是没看懂，我再简单说下，首先绿色疫苗本3、4.、5月，一岁半，六岁会打破伤风主动免疫，只有既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂且最后一针大于两周才起效的）的患儿，不干净伤口需要医院注射被动免疫“破伤风针”，同时去疫苗接种机构去打破伤风疫苗。其次，最后一针注射时间（包括加强针）大于5年，不干净伤口应该去补打破伤风疫苗，大于10年任何伤口都应该去补打破伤风疫苗。值得注意的是作为破伤风被动免疫的主力军破伤风人免疫球蛋白（HTIG）是用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。其制品中的抗体可能干扰活病毒疫苗（如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗）的反应，所以建议应在注射破伤风人免疫球蛋白大约3个月后再使用这些减毒疫苗。好啦，到此结束，希望通过这篇文章，让您更好的了解破伤风这类疾病，解答您心中疑惑，为您的健康保驾护航！

外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作，尤其是外伤后的预防处置，降低破伤风发病率及病死率，中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组参考《2017年世界卫生组织破伤风立场文件》，以及国内外最新研究进展，制定了本指南。 一、破伤风免疫制剂 破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（TTCV）。TTCV包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）等。 破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素(TAT)、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。其中F(ab')2 是在原有使用马血清生产TAT工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab')2 的相对含量，使之安全性较TAT得到较大提高。在HTIG难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择TAT。 二、外伤后破伤风预防处置的基本流程 外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求，破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下： （一）根据伤口的情况进行分类 在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。 具体分类如下： 1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。 2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。 3.污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。 （二）判断患者的免疫功能是否正常 仔细询问影响患者免疫功能的既往病史、用药史，判断患者免疫功能状态，根据患者的免疫状态给予患者适宜的预防方法，后文详述免疫功能受损人群外伤后破伤风的预防推荐。 （三）破伤风的被动免疫 破伤风的被动免疫主要指将外源性抗体如HTIG或F(ab')2/TAT注入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的短期应急预防。其特点是产生效应快，但有效保护时间较短：F(ab')2/TAT保护时间一般只有10天，而HTIG也只有28天。F(ab')2 与TAT相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。 既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂TTCV）的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应肌注HTIG进行被动免疫。HTIG难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择TAT。 HTIG用量为250～500IU/次，单次注射，接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。 F(ab')2/TAT用量为1500～3000IU/次，接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。因F(ab')2/TAT作用维持时间仅有10天，对伤口污染严重的患者，应当考虑F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。注射前应当将1500IU F(ab')2/TAT用10 ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验，皮内试验阴性方可肌内注射。注射F(ab')2/TAT后，应当观察至少30min。如果皮内试验阳性，应当改用HTIG。 如果患者应当进行破伤风被动免疫，但无接种HTIG条件且F(ab')2/TAT皮内试验阳性时，可采用F(ab')2/TAT脱敏注射：将F(ab')2/TAT稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30min。第1次注射10倍稀释的F(ab')2/TAT 0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，30min后即注射第2次0.4ml，如仍无反应则30min后注射第3次0.8ml，如仍无反应即将安瓿中未稀释的F(ab')2/TAT全量作肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。病人最后一次注射F(ab')2/TAT后，应观察至少30min。 （四）破伤风的主动免疫 破伤风的主动免疫，指将TTCV接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保护性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用可达5～10年。 对于未全程接种疫苗或接种史不明确的外伤患者，应尽快完成疫苗的全程接种，以便获得长期保护。≥6岁儿童及成人的TTCV全程接种程序见表1。接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射，或按照说明书接种。 表1 ≥6岁儿童及成人TTCV全程免疫接种程序 表2 国家免疫规划疫苗儿童免疫程序 三、外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用 （一）一般人群 外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合伤口性质与既往免疫史综合判断，原则如下： 1.全程免疫且最后一次注射后的5年内。 所有类型伤口，均不推荐使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。 2.全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。 清洁伤口不推荐使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。不洁伤口及污染伤口应加强接种1剂TTCV，不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。 3.全程免疫最后一次注射已≥10年。 部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，所有类型伤口均应接种1剂TTCV，以快速提高体内抗体水平，不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。 4.免疫接种史不详或不足3次接种。 清洁伤口仅需全程接种TTCV。不洁伤口和污染伤口在全程接种 TTCV的同时应注射HTIG或F(ab')2/TAT。 以上描述详见表 3。 表3 破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用 （二）免疫功能受损人群 免疫功能受损的外伤患者可以安全使用TTCV。有条件的情况下可进行破伤风抗体测定，以评价疫苗接种后的免疫效果，并指导TTCV加强免疫剂次的使用。 1.免疫功能轻度受损外伤患者。 实体器官移植手术后使用常规抗排异药物的患者、服用糖皮质激素和常规免疫抑制剂的患者、慢性肾功能不全进行透析治疗的患者、CD4细胞计数≥300/μL的艾滋病患者，此类人群接受破伤风主动免疫后抗体滴度较正常人群衰减快，外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用在遵循一般人群的使用原则基础上，考虑所有伤口均将加强免疫的时间间隔缩短至5年。有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平。 2.免疫功能严重受损外伤患者。 实体器官移植后使用抗CD20单克隆抗体的患者、非实体肿瘤化疗患者、CD4细胞计数 部分既往接受过破伤风全程免疫的造血干细胞移植患者移植后失去保护，应在移植后12个月重启破伤风基础免疫。有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平。移植后重启破伤风基础免疫的效果与正常人群相近。在移植后12个月内如果受外伤，可考虑注射HTIG或F(ab')2/TAT给予临时性保护，不推荐注射疫苗。 四、潜在外伤高危人群的暴露前免疫 既往无破伤风免疫史的高危人群，如军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等，建议按表1的推荐程序尽早完成暴露前免疫。 通俗易懂： 首先疫苗本3.4.5月，一岁半，六岁，只有既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂TTCV且最后一针大于两周才起效的）患儿，不干净伤口需要本院注射免疫球蛋白，更应该去社区免疫机构抓紧去打破伤风疫苗。 其次，最后一针注射时间（包括加强针）大于5年，不干净伤口应该去补打加强针，大于10年任何伤口都应该去补打加强针。

增生期的疤痕一般出现在伤后一个月左右。这一时期一般需要经过3-6个月，甚至长达1-2年以上。临床表现是愈合伤口的疤痕从开始的微凹逐渐填平伤口处，继之高出皮肤表面。色泽由淡粉转变为血红，明显充血状表现。质地变硬。出现痒感，严重者，瘙痒影响工作和睡眠休息，甚至产生疼痛。这一时期一般不宜手术治疗。各种非手术治疗常常是仅有的选择。由于目前对之缺乏一种简便，效果显著，价廉，副作用小的治疗手段，造成这一时期的治疗方法五花八门，鱼龙混杂。但是所有这些治疗措施绝大多数不能改变疤痕的最终结局，仅能缩短这一过程而起到的作用。但是，合理的治疗它能改善临床症状和美观，为进一步治疗提前做好准备。由于医疗上缺乏简便疗效满意的治疗手段。所谓的医疗新技术和方法如雨后春笋，层出不穷。也年复一年地被淘汰。患者往往仅是临床的尝试者。发达的互联网推波助澜，治疗前后照片对比真伪难辨，使求医者茫茫然，上当受骗不在少数。 疤痕增生期主要是该组织内的纤维细胞功能表现的异常活跃，自身内在的调控能力失去平衡，产生了大量的无需要的胶原纤维蛋白。这一时期的预防和治疗方法主要是围绕这一环节进行的。治疗方法也是一方面使之产生的数量减少，另一方面使之降解的速度加快，最终回到正常水平。 疤痕增生期的治疗 这一时期的疤痕一般不适合手术干预治疗。一线的治疗方案常常是局部弹性压力法+物理康复疗法+相应的外用器械（如硅胶贴片或凝胶）或外用药物法。合理的治疗，大部分伤口疤痕可取得满意的效果。最大的优点是这些方法对人体没有多大的副作用。儿童，大人都可以应用，而且许多措施可以医生指导后，自己可以实施，无需过多的花费。但是，缺点是治疗需要持续较长时间，坚持是硬道理，整个疤痕增生期都有效。这也无形之中增加了患者的生活麻烦和负担。 一、疤痕增生期一线常用抗疤痕方法 1.弹性压力法 该方法往往在一线治疗方案中是效果比较理想的方式。方法简便又价廉。无副作用。属首选治疗措施。实际应用时应注意的要领: 压力治疗要均匀。 在凸出或凹陷区域应垫以柔软舒适有一定弹性的材料做衬垫。 压力不应过大，但应持久最好全天佩戴。尤其是避免过大的压力引起静脉回流障碍。通常以感觉紧而无明显不舒适为度。 方便穿脱。 2.物理康复治疗 这一方面包含的内容较多。主要是使过多的胶原蛋白纤维尽早消退。以祛郁活血为主。常用的有按摩推油，功能锻炼，红外线理疗以及相关的各种措施。尤其是对大面积疤痕联合应用，对于改善临床症状效果较好。 3.外用药物或器械 疤痕增生期的外用药物治疗虽然说市面上的种类繁多，但效果大都不理想。原因主要是两方面:其一确实没治疗作用。其二实验研究显示作用大而临床应用效果差。这主要是人体皮肤包括疤痕皮肤具有良好的抵抗外界物理、化学、微生物等侵袭的屏障能力。药物一般很难通过之而达到组织内的有效浓度。 外用器械类的主要产品是硅胶贴片和凝胶。作用机制目前还不清楚，可能与其水合作用有关。临床应用有一定的疗效，尤其止痒效果尚好。最大的优点是没有副作用。适合各个年龄的人群。 应用时应注意的问题 长时间应用。整个疤痕增生期都可。 可反复应用。 国产或进口产品效果不会有明显差距。 夏季应用因不透气应间隔一段时间再造用。 结合弹力服饰效果会更好。 二、疤痕增生期的二线抗疤痕治疗方案 如果增生期的疤痕经过一线治疗不能控制，进一步治疗是非常必要的。但这些治疗必须由医院的专业大夫实施。主要的治疗节点是抑制疤痕内功能活跃的成纤维细胞，清除疤痕内细胞外基质和减少其营养的供给相应的促进细胞合成的各种因子。 目前临床常用的有效治疗方法是:1.药物疤痕注射，2.染料激光治疗，3.放射治疗。各种方法都有不同程度的副作用。不可乱用。 1.药物治疗 增生性疤痕一线治疗方法如果不佳，二线药物治疗则是较好的选择。药物的治疗主要是从一下途径达到治疗作用的： 抑制疤痕中成纤维细胞的活性或细胞凋亡。 加速疤痕中细胞间质的降解。 调控信号通路的表达。 调控营养素的摄取。 皮质类固醇激素类药物是目前治疗疤痕增生最常应用的药物。大量的临床应用证实了它的有效性。其主要作用机制是通过抑制疤痕中成纤维细胞脯氨酰羟化酶的合成从而使胶原的合成减少，同时也能诱导该细胞胶原酶的产生而使其胶原降解加速而起作用的。此外，其抗炎，抗过敏作用也是重要作用环节。为了降低该类药物的全身毒副作用，临床一般应用长效局部药物注射的方式进行治疗。如曲安奈德10-20 mg/次，间隔2-4周，对于小面积的疤痕增生治疗数次一般可取得良好的效果而无明显的全身副作用。应用时由于瘢痕组织致密注射时内压较高，会引起明显的痛疼，常加入局部麻醉药如利多卡因以减少痛苦。无针头注射装置也是较好的选择。如单独应用临床效果不佳，也可与其它药物如5-氟尿嘧啶等相关药物联合应用。 2.激光治疗 特定设计的激光治疗仪器也是治疗增生期疤痕的有效方法。其作用原理是:特定波长的激光对人体血液红细胞中血红蛋白作用敏感，能量被选择性强吸收，使之灼伤坏死，最终完成该区域的毛细血管阻塞，血液供应减少而达到摄取的营养素减少，继之达到疤痕减少的目的。 实际临床情况是由于单脉冲穿透组织的能力有限，往往不超过1毫米，因而对增生期疤痕表面因充血所致的红色去除较好。此外，由于东方人较西方人色泽较深，正常情况下该激光对疤痕表面的皮肤也有灼伤作用，应用时应该注意。 3.放射线治疗 放射线对人体组织细胞具有直接的杀伤作用，使其变性坏死。根据这一作用，设计出合适剂量的放射线应用于增生期疤痕的治疗。目前常用的途径一是配合手术，X线直接在术后1-7天内照射。另一种方式是制作成放射性同位素贴片贴在疤痕增生区域。前者应用方便，但是需要有该设备的医院进行；后者容易造成放射线环境扩散污染。放射线治疗中最大的缺陷是照射剂量从红斑期到水泡期非常窄。很容易造成皮肤坏死而形成慢性溃疡等严重并发症。 转

饵激光（波长2940nm）是一种固体激光，处于光谱中人眼看不见的红外区，位于水的吸收峰值，因此水对该波长近乎100%的吸收。 2940nm铒点阵激光与水有较高的亲和力，通过水的极大吸收率，利用局灶性光热作用形成环形组织凝固带与热损伤带，刺激周围胶原蛋白新生，改善胶原蛋白的排列、结构，通过在瘢痕处形成多个三维立体的柱形微小热损伤区达到美化瘢痕的效果，而且对于毛囊、皮脂腺体、大汗腺不造成任何损伤，不仅很好的修复瘢痕，还可保存皮肤的完整性，较非剥脱性点阵激光穿透更深。 适用人群：外伤性疤痕；痤疮性瘢痕。 注意事项： 1.激光术后30min给予局部冷敷; 2.归家后去掉覆盖纱布，均匀涂抹重组人源胶原蛋白3次/日至术后10天; 3.次日每日3次凝胶敷料（微赛恩）至表面结痂脱落（至术后约7天，每次先胶原蛋白后凝胶敷料）; 4.丝芙美抗瘢痕软膏待表面焦痂掉落后（约术后7天）开始涂抹，睡前清水清洗瘢痕处，擦干均匀涂抹薄层覆盖，使用疗程至最后一次激光治疗后6个月。 5.激光瘢痕患者1.5-2个月进行第二次激光，激光磨削疗程为4-6次。