株洲市妇幼保健院科普号

【摘要】川崎病是一种临床常见的发热出疹性疾病，近年来有发病增多的趋势。本文主要就川崎病的流行病学、主要表现和常见治疗方法进行回顾性总结，并对耐药川崎病的治疗提出看法。【关键词】川崎病；流行病学；回顾性川崎病（Kawasaki disease，KD）又名皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种免疫机制介导的全身血管炎综合征，为儿科较为常见的发热出疹性疾病。其免疫性血管炎症反应易致冠状动脉病变（Coronary artery lesions，CAL），目前已经成为最常见的小儿获得性心脏病[1]。近些年来，基层儿科医师对于KD的认识逐年提高。本文收集2010年1月至2015年11月，近6年间来我院住院治疗的37例川崎病患儿，对其疾病的发病特点、时间分布、治疗效果等进行回顾性分析，现将结果报告如下，供临床参考。1 材料与方法1.1 临床资料 2010年1月至2015年11月期间，我院儿科收治川崎病患儿共计37例，各年度分别为： 6例、、3例、5例、7例、8例、8例。1.2 诊断标准 美国心脏病学会2001年制定的川崎病诊断标准[2]：发热5天以上，伴有下列5项中至少4项：①四肢变化，急性期掌趾红斑，手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮；②多形性皮疹；③不伴有渗出液的双侧无痛性眼球结膜充血；④口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫性发红，草莓舌；⑤颈部淋巴结肿大（直径≥1.5cm）。所有病人均符合以上临床诊断标准。1.3 治疗方法 病人均采用中等剂量阿司匹林口服+静脉注射丙种球蛋白（IVIG）的治疗方法，如有IVIG无反应表现则加用糖皮质激素甲泼尼龙。阿司匹林是治疗KD的首选药物，长期以来与大剂量IVIG联合应用于KD的治疗。中剂量阿司匹林30-50mg/(kg*d)，分2-3次口服，热退3天后减量，逐渐减至3-5mg/(kg*d)，维持6-8周；如有冠状动脉损害，则口服至冠状动脉病变恢复正常。静脉注射丙种球蛋白在KD急性期的大剂量应用，是目前公认的有效治疗方法。本文观察对象主要采用静脉注射丙种球蛋白1g/(kg*d)×2天与阿司匹林联用的治疗方法。IVIG无反应是指KD病程10d内使用大剂量IVIG治疗36h后仍有发热，体温仍超过38℃者；或给药2～7 d后再发热并伴至少一项川崎病的主要临床特征者。大约有10-15%的川崎病病例属于这种类型，这部分患者更容易发生冠状动脉病变。本文对于无反应型病例采用IVIG追加+静脉注射甲泼尼龙的治疗方法。使用方法是甲泼尼龙2 mg/(kg*d)×3天静滴，后改用甲泼尼龙1.5 mg/(kg*d)口服，逐渐减量，连用6-8周。2 结果2.1 临床表现2.1.1临床症状与合并症 37例KD患者均有发热，平均发热时间为6.6±2.0天；皮肤多形性皮疹10例（占27.0%）；颈淋巴结肿大19例（占51.4%）；球结膜充血33例（占89.2%）；口唇潮红、皲裂31例（占83.8%）；杨梅舌36例（占97.3%）；急性期手足肿胀19例（占51.4%）；恢复期出现指（趾）端膜状脱皮13例（占35.1%）；卡介苗接种疤痕部位红肿5例（占13.5%）。37例KD患者中，合并其他疾病13例，其中合并支气管肺炎8例，合并腹泻6例，合并腮腺炎1例。2例病人病程初期被误诊为其他疾病，1例被误诊为急性腹膜炎，1例被诊断为急性淋巴结炎。住院天数最高13天，最低5天，平均8.8天（8.8±2.2）天。2.1.2 血WBC和CRP 血常规检查，WBC最高31.79×109/L，最低9.85×109/L，WBC升高34例（占91.9%），平均WBC计数（19.58±6.34）×109/L；CRP最高值172mg/L，CRP增高（＞10mg/L）21例（占56.75%），升高的CRP数值平均为63.8±42.8mg/L。2.1.3 超声心动图 本组37例中，有26例病人在急性期（发病1个月内）行超声心动图检查，发现无冠脉病变（CAL）21例（占80.8%），合并CAL共5例（占19.2%）。合并CAL病人均表现为冠状动脉扩张（0-3岁冠脉≥2.5mm），未发现冠状动脉瘤改变，其中双侧冠状动脉受累4例（占80%），单侧冠状动脉受累1例（占20%）。2.2 病例的年度分布 2010年6例（占16.2%），2011年3例（占8.1%），2012年5例（占13.5%），2013年7例（占18.9%），2014年8例（占21.6%），2015年8例（占21.6%），见图1。2.3 病例的季节分布 本组KD患儿9月发病例数最多（6例，占16.2%），数据缺乏典型季节分布倾向，见图2。2.4 病例的年龄和性别分布 本组KD患儿发病年龄分布在2月到7岁，平均年龄1岁7月±1岁6月，以＜6月组最多，为11例（占29.7%），6月-1岁4例（占10.8%），1-2岁7例（占18.9%），2-3岁9例（占24.3%），3-4岁3例(占8.1%)，4-5岁1例（2.7%），＞5岁2例（占5.4%），见图3。2.5 病例的性别分布 37例病例中，男性28例（占75.7%），女性9例（占24.3%），发病例数以男性较多。各年龄段男女发病例数见图4。3 讨论川崎病作为一种免疫机制介导的全身血管炎综合征，为儿科较为常见的发热出疹性疾病。基层儿科医师对于KD的认识逐年提高，典型病例不难诊断。本文中有2例病例在其他科室诊断为腹膜炎或淋巴结炎，经儿科会诊后很快确诊为川崎病，接受系统治疗后效果良好。3.1 发病情况 近年大量调查报告显示KD发病率有增高趋势，本组资料显示我市2011年至2015年的KD发病例数逐年增多。KD全年均可发病，但不同地区发病季节存在差异性，我国北京市、上海市、四川省、广东省、江苏省、陕西省等流行病学调查显示发病高峰多见于春夏季[3]，但本组病人缺少典型季节分布特点。本病多见于儿童，本组病人无新生儿发病患者，主要3岁以下患儿发病最多，计31例，占83.8%，与广州报告结果相似[4]，性别特征上，男孩明显多于女孩，本病例男女性别比3.11:1。3.2 KD的临床表现 KD的临床表现呈多样性。本组病人均存在发热，杨梅舌发生率最高，其次为球结膜充血，其他临床表现发生率依次为口唇潮红皲裂、颈淋巴结肿大、急性期手足肿胀、恢复期出现指（趾）端膜状脱皮、皮肤多形性皮疹。卡介苗接种疤痕部位红肿较少出现，但在其他发热性疾病中未见卡疤红肿的现象，故此表现对川崎病的诊断特异性很高，可认为具有早期诊断价值。实验室检查中，血WBC、CRP增高明显，符合各类文献报道，临床工作中应注意和感染性血象增高相鉴别。KD最严重的并发症之一是发生CAL，本组病人CAL发生率为19.2%，低于国内报道数据，与2010年韩国的报道相似[5]。3.3 KD的治疗效果 KD的治疗，主要采取阿司匹林和大剂量IVIG的联用用药。阿司匹林具有抗炎、抗血小板凝集作用，目前在使用剂量、使用时间和方法等问题上仍存在一些争议。美国通常应用80-100 mg/(kg*d)，分4次口服。而大剂量阿司匹林可抑制血管内皮细胞合成前列腺素，反而促使血小板聚集形成血栓，并可损伤肝细胞[6]。日本、台湾、韩国等推荐中等剂量阿司匹林用法。本文均使用的中等剂量阿司匹林的用法，即30-50mg/(kg*d)，分2-3次口服，热退3天后减量，逐渐减至3-5mg/(kg*d)，维持6-8周。大剂量IVIG不仅能迅速缓解症状，还能减少冠状动脉病变的发生，是治疗KD的基础药物。20世纪80年代应用IVIG一般为小剂量400mg/kg×5天，经过大量的临床研究，目前国际上推荐IVIG单次剂量2g/kg，10-12小时输入。但国内对IVIG应用剂量仍没有统一的标准。有研究认为，使用静脉注射丙种球蛋白1g/(kg*d)×2天，与单剂量2g/(kg*d)，治疗川崎病的近期疗效相当[7]。本文37例患儿中，34例接受了大剂量IVIG的治疗。在接受了阿司匹林和大剂量IVIG的患儿中，29例效果明显，在用药24小时内体温即降至正常；有5例对IVIG无反应，发生率14.7%。近年来，IVIG无反应型KD的发生率有明显升高趋势，美国一项研究显示，圣地亚哥地区2006年IVIG无反应型KD发病率高达38.3%[8]。本文观察对象中，有5例对IVIG无反应，发生率13.5%。IVIG无反应型KD的治疗，目前仍无统一标准，治疗方法主要有：IVIG追加治疗、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、乌斯他丁等。本文对于无反应型病例采用IVIG追加+静脉注射甲泼尼龙的治疗方法。Ogata等的研究认为，IVIG追加+静脉注射甲泼尼龙（IVMP）是IVIG无反应型KD有效而安全的治疗方法[9]。Jibiki同样认为，IVIG+激素治疗IVIG无反应型KD是安全的，较单独使用IVIG追加或者单独使用激素治疗，其CAL发生率更低[10]。本文5例患者均采用追加IVIG+IVMP的治疗方案，均能迅速的缓解发热、皮疹等临床症状。糖皮质激素能加重KD本身的血液高凝状态，其应用于KD 的治疗一直存在争议。本病例使用IVMP后，均出现了血小板增高的情况，但经口服抗血小板凝集药物，均能较快的缓解，从目前门诊追踪的情况来看，亦没有出现长期血液高凝，或冠状动脉病变情况。参考文献：[1] New burger JW, Takahashi M, Gerber MA, ET al.Diagnosis, treatment, and longterm management of Kawasaki disease: astatement for Health Professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditic is and Kawasaki Disease [J]. Circulation, 2004, 110:2747.[2] 黄铮,吴平生.美国心脏病学会（AHA）川崎病诊断指南[J].岭南心血管病杂志.2003,9(4):301[3] 朱美华,梁敏,王志坚,等.1991至2001年与2002年至2011年川崎病临床特点的异同[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(9):686.[4] 潘晶莹,白玉新,朱华.我国川崎病的流行病学特征[J].国际儿科杂志,2013,9()40:466.[5] Park YW,Han JW,Hong YM,et al.Epidemiological features of Kawasaki disease inKorea,2006-2008[J].Pediatr Int,2010,53(1):36.[6] 汤昔康,覃丽君,范毅敏,川崎病并发心肌梗死5例报告[J].新医学,2013,44(4):243.[7] 张根,李新萍,常丽.不同剂量丙种球蛋白联合阿司匹林治疗小儿川崎病的疗效分析.临床荟萃.2015.30(5):572[8] Tremoulet AH, Best BM, Song S, et al. Resistance to intravenous immunoglobulin in children with Kawasaki disease [J]. J Pediatr, 2008, 153(1):117-121.[9] Ogata S, Ogihara Y, Honda T, et al. Corticosteroid pulse combination therapy for refractory Kawasaki disease: A randomized trial [J]. Pediatrics, 2012, 129(1):e17-e23.[10] Jibiki T, Kato I, Shiohama T, et al. Intravenous immune globulin plus corticosteroids in refractory Kawasaki disease [J]. Pediatr Int, 2011, 53(5):729-735.

一、诊前须知1、做无痛输卵管造影需要挂影像介入门诊2、子宫输卵管造影检查属于自费项目，费用大概一千元。3、白带检查合格后一般1~2天内可预约手术。4、除法定节假日外均出门诊和手术。二、就诊流程1.月经干净后不要同房，月经干净后第2-3天看门诊，化验白带常规（立等可看结果）结果正常，体温<37.5摄氏度，无感冒及呼吸系统疾病，近期无下腹部疼痛等症状，即可以开申请单预约子宫输卵管造影。2.HSG一般预约在月经干净后第3-7天做（排卵期前）。3.HSG手术时间一般5分钟左右，手术不痛，只有轻微的腹胀、腰酸、发热的感觉。因此，也不需要打麻醉针。4.HSG后注意事项：（1）术后2周内禁止同房、禁止盆浴。（2）口服抗生素3-5天。（3）术后可有少量阴道出血，一般不超过月经量，时间不超过7天。（4）1个工作日后到门诊放射科自助打印机自取报告。（5）最快——子宫输卵管造影术后，如输卵管显示通畅，下个月经周期可以试孕。（6）如果发现试孕成功（排卵期试孕提高受孕成功率），尽早到医院检查一下，排除宫外孕的情况，万一是宫外孕，发现越早，治疗效果越好，把宫外孕对输卵管的影响降到最低。（7）双侧输卵管通畅只是成功怀孕的一个环节，如果有月经不调、排卵不好、内分泌问题、精子质量差等或者其他问题，需要看相应的妇科门诊或内分泌门诊等。

1.月经干净3-7天2.月经干净后至造影前禁止同房。3.测体温，体温平静状态下不能超过37.5度4.化验白带，符合要求才能做。5.化验尿HCG，排除已怀孕的可能。6.做碘过敏试验（使用非离子型碘造影剂不需要做碘过敏试验）7.造影前排空膀胱。

有很多患者不清楚为什么要做子宫输卵管造影？其实，当很多不孕的妇女朋友50%左右的原因是由于输卵管原因造成，那么检查子宫、输卵管的形态、功能很重要，具体有以下几个原因：1.查找不孕的原因；如子宫、输卵管先天性发育畸形，未发育等；有些人子宫发育畸形，比如单角子宫、双角子宫等发育畸形的情况也是可以引起不孕的。2.探查子宫及双输卵管的形态功能状况。如宫腔粘连；输卵管不通畅、堵塞积水等。当然，子宫粘连或者宫腔粘膜无法让受精卵着床也可以引起不孕，而输卵管堵塞了，精子和卵子无法汇合受精就更不能受孕了，所以，能够查出这些原因后，医生会进行具体处理。3.多次中孕自然流产史，怀疑子宫颈内口闭锁不全者，宫颈机能不全的评判等。4.观察有无盆腔粘连。当输卵管伞端粘连的话就会引起输卵管难以抓拾受精卵进入输卵管内，从而无法运送至子宫着床。子宫输卵管造影就是评判是以上内容最简洁和有效的方法。

经常听到有女性朋友在接受诊断性放射线，比如胸部x片，口腔x线照射，或者腹部x线照射后，发现怀孕了，或者怀孕期间因为疾病原因不得不接受x线照射了，于是身边朋友甚至很多医生都告诉她，孕期受到了照射会造成胎儿畸形，趁早终止妊娠，引产了事。谁也不想有个不健康的孩子，于是刚刚有的满腔欢喜和对宝宝的憧憬立刻被身心的双重伤害所替代。一个小生命就被扼杀在胚胎期了。我每次看到都感觉心痛难耐。 孕期受了照射真的会影响胎儿吗? 怀孕期间因诊断的需要可能接受的放射性诊断措施有x线照射，超声波，核磁共振，CT扫描，或者核医学诊断。其中，x线照射是最常见也是最容易引起孕妇和家属惊恐的。这来源于公众的普遍认识，认为X线照射会伤害胎儿，甚至引起畸胎。中国自由的堕胎政策又导致孕妇为避免畸胎的可能而选择堕胎的非常常见。 的确，高剂量的离子射线如x线会对胎儿造成很多严重损伤，如流产，胎儿生长障碍，小脑畸形，智力发育障碍，提高儿童恶性肿瘤风险。 但诊断性的x线有危险吗? 根据美国放射学会，美国妇产学院，美国食品药品监督局的临床指导，绝大多数诊断性的放射性检查是不会造成胎儿伤害的，如果非说有也是非常非常低的。而美国放射学会明确的说单次诊断性的x线检查的受照射剂量根本达不到能造成胚胎或者胎儿伤害的剂量。因此单次诊断性的x线照射不能成为堕胎的理由。我一再在这里强调这个诊断性三个字，因为治疗性的放射线剂量会远远超过诊断性放射，那是另外一回事了。 一些女性在知道怀孕之前因为某些原因照射了放射线，因此惶恐不安，加上一些医生也错误的建议，导致这些女性一咬牙为了健康的孩子只好选择堕胎了。而一旦怀上孩子了，也还是有可能因为某些疾病或者意外需要使用x线检查做出正确诊断。那我们来看看数据，看看诊断性的检查会不会造成胎儿损伤，甚至畸胎。 胎儿接受的x线照射如果剂量低于50毫Gy（gy是一种放射剂量单位，1gy等于100 rad，50毫Gy也就是5 rad，等于5000毫rad）是不会对胎儿造成健康影响的。胎儿只有受到高于100毫gy的照射才可能出现健康问题，而尤以孕8到25周间最为敏感。100毫gy的剂量在通常的诊断性x线照射根本不会使用到，除开钡灌肠，小肠连续成像，或者放射性治疗时才有可能达到这样高的剂量。 根据美国放射协会和妇产协会的数据，孕妇接受单次胸部x线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02–0.07毫rad。记住，高于5000毫rad才会造成胎儿损伤。单次腹部x线平片胎儿受到的照射量为100毫rad，肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1 rad。乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad。钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4 rad。头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1 rad。腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5 rad。 也就是说，普通x线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且通常孕期需要做x线检查时候，孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的，更进一步降低受照剂量。除开钡灌肠和小肠连续成像，绝大多数造影剂荧光检查也只会给胎儿带来毫rad的剂量。CT造成的照射依照射数量和成片距离会有不同。盆腔CT可能会给胎儿带来高达1.5 rad的照射，但放射科医生通过使用低剂量技术是可以将它降低到接近250毫rad的。 2013年末，美国妇产科学会公布了新的关于孕期牙齿保健的指南，第一次毫不含糊的说孕期是建议尽早做口腔保健，口腔清洗，包括做牙齿的x线检查。 所以，可以总结一下了。 常规齿科x线检查，头部x线检查，四肢x线检查，以及胸部x线检查，包括乳腺钼靶检查，或者头胸部CT是不会对胎儿造成损伤的，儿童期癌症的风险提高也可以忽略不计。需要做腹部检查时请与医生商量。所以如果孕期因为疾病的原因，或者受到创伤确实需要做x线检查且没有更佳替代，是不需要因此担心会造成胎儿危险而拒绝检查。你的健康不但对自己，对你的孩子也是最重要的。 那在知道怀孕前受到照射会影响胎儿吗? 怀孕前两周内如果女性接受了高于10 rads的x线照射，可能会杀死胚胎。但是这是一个0或者1的问题，也就是说如果胎儿存活了，就不会有问题。 但是确实有孕妇接受胸部x线检查结果孩子畸形了是怎么回事? 记住，不接受照射，同样会有4%-6%的新生儿有各种种类的畸形，但绝大多数是轻微的，比如胎痣，多一个手指或脚趾等。孩子有畸形不是诊断性放射线的结果。 那超声波对胎儿有害吗? 超声波使用的是一种声波，不是离子射线。目前为止，从没有过诊断性超声波造成胎儿损伤的报道出现，包括多普勒彩超。孕期超声波是安全的，这也是为什么现代妇产科产检不用x线，而常规用超声波。 那磁共振安全吗? 磁共振同样不使用离子射线，而是使用磁场改变体内的氢离子能量状态而成像。所以是不会对胎儿造成损害的。所以当需要检查胎儿中央神经系统发育情况或者确诊胎盘前置等胎盘异常时，磁共振是最佳选择。 美国妇产科学院给出的关于孕期x线检查的具体指南： 1.应该告知孕妇单次x线检查是无害的。低于5 rad的x线照射不会造成胎儿损伤，也不会造成畸胎。 2.孕期如果需要诊断性x线照射做诊断检查，对于高剂量射线的担心不应该成为阻止或者放弃检查的原因。但如有可能，可以考虑其他替代性检查，如超声波或者磁共振，代替x线检查。 3.孕期超声波或者磁共振是安全的。 4.如需要多次x线照射，应该咨询放射线专家，计算胎儿可能受到的总照射剂量，以便指导诊断。 5.孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌，不可使用。 6.放射性造影剂如可能应尽量避免。只有在确保使用的益处远大于可能对胎儿的损伤才可以考虑使用。 对于孕妇以下是注意事项： 1.首先，也是最重要的，如果你怀孕了，或者怀疑怀孕了，告诉你的医生。这不光是x线照射，其他用药的选择，都会很重要。 2.如果你怀孕期间需要做x线检查，记得告诉你的医生，你是否近期做过相似检查。也许这次的检查就可以省掉。 3.总之，如果你怀孕了，或者怀疑怀孕了，请咨询医生，不管是做任何方面的检查。但不必要做无谓的担心，更不是堕胎的理由。