双相障碍又称双相情感障碍,是一种以情感或心境的异常改变(低落或高涨),伴有相应的认知、行为以及心理生理学方面紊乱为临床表现的严重精神障碍。双相障碍一般呈发作性病程,躁狂和抑郁常反复循环或交替出现,但也可以混合方式存在。双相障碍具有高患病率、高自杀性、高致残性、高复发性、高共病率的特点。双相障碍的治疗应坚持全程、综合、患者及家属共同参与的原则。规范化治疗有利于提高疗效、减少复发,改善患者的社会功能,为真正回归社会提供有利条件。全程治疗包括急性期、巩固期、维持期治疗。一、双相障碍急性期治疗:目的:控制症状、缩短疗程,力争达到安全缓解,以免症状复燃或加剧,疗程一般6-8周。双相躁狂治疗:药物治疗主要包括经典的心境稳定剂和第二代抗精神病药及部分经典抗精神病药,经典的心境稳定剂主要有碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平,近年来越来越多的研究以及越来越严格的研究设计用于评价抗精神病药,特别是非典型抗精神病药治疗躁狂发作的疗效,研究结果证实,与经典心境稳定剂相比,抗精神病药治疗躁狂起效快,疗效强,而且非典型抗精神病药的安全性更高。对全球精神专科医生具有较大影响的加拿大心境和焦虑治疗联盟(CANMAT)于2013年对双相障碍治疗指南发布了第四次修订版(CANMAT-IV),其推荐躁狂发作急性期一线治疗为碳酸锂、丙戊酸盐、非典型抗精神病药单一或碳酸锂或丙戊酸盐联合非典型抗精神病药利培酮、奥氮平、富马酸喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮缓释片治疗,症状严重的一般考虑碳酸锂或丙戊酸盐合并一种非典型抗精神病药,并可短期联合使用苯二氮卓类药,症状较轻者可单一使用情感稳定剂或非典型抗精神病药。碳酸锂治疗是躁狂发作急性期和复发预防的经典治疗方法,具有减少自杀风险、潜在的神经营养和神经保护作用,对典型躁狂发作、无共病焦虑或物质滥用疗效好。但对非典型躁狂(比如以烦躁为主的所谓烦闷型)、快速循环型、混合发作型效果欠佳,且碳酸锂起效较慢,迄今为止,最大样本的锂盐治疗躁狂发作的短期、安慰剂对照实验的结果显示,只有50%的患者在治疗后3周获得50%或以上的改善。因此临床上为达到更迅速及更安全的疗效,通常合并非典型抗精神病药,尤其是伴有精神病性症状的躁狂,碳酸锂治疗常用剂量600-2000/日,碳酸锂治疗浓度和中毒浓度较接近,故需严密监测血锂浓度,急性期治疗浓度为0.8-1.2mg/L,维持期浓度为0.6-0.8mg/L。丙戊酸盐相对于碳酸锂来讲,起效相对快,对以往锂盐治疗无效、临床表现为烦躁激惹型、快速循环型(即一年中障碍发作4次或4次以上)、混合发作的患者可优先选用,常规治疗剂量为750-2000mg/日。卡马西平由于种种原因,比如患者的耐受性存在较大的个体差异性、治疗时剂量和血药浓度与不良反应发生之间存在明显的个体差异、临床疗效与治疗剂量和相关血药浓度水平之间并无明显的量效相关性、肝药酶的诱导剂、生物半衰期短、个别严重不良反应如剥脱性皮炎等因素,目前临床上卡马西平只是作为锂盐、丙戊酸盐无效的备选药。双相抑郁:双相抑郁急性期的治疗目前还是一个很大的挑战,只有少数药物被证实有效,目前中国的防治指南推荐第一步是情感稳定剂,在疗效不佳的情况下,考虑情感稳定剂的基础上加用抗抑郁药或加用非典型抗精神病药或两种情感稳定剂连用,值得注意的是在目前的研究中,证实对双相抑郁有效的非典型抗精神病药只有喹硫平以及奥氟合剂(奥氮平和氟西汀)。临床上一般对于严重的抑郁、伴有自杀观念及行为的患者在情感稳定剂的基础上会加用抗抑郁药。为减少转躁的风险,抗抑郁药临床多选用SSRI 类药及安非他酮。SSRI类药中目前新版指南(CANMAT-IV)不推荐帕罗西汀,因为在目前大多数阴性结果的双相抑郁治疗研究中采用的大都是帕罗西汀。但实际上目前对于抗抑郁药的使用还有很大争议,不同的研究及荟萃分析结果相互矛盾,2013年的一项荟萃分析,对10项随机对照研究进行汇总,结果显示总体上抗抑郁药治疗双相抑郁有效。但抗抑郁药不宜用于当前混合发作或有快速循环病史的患者。双相障碍急性期电休克治疗在各国指南中均作为二线治疗,但如果症状严重比如严重自杀观念、极度兴奋、拒食以及难治性病例,为快速控制症状可首先考虑电休克治疗,然后再行常规一线药物治疗巩固及维持。二、巩固期治疗:目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复,一般而言,巩固期的治疗方案与急性期基本相同,并维持原有药物剂量,但一般抗抑郁剂建议停用,以减少转躁风险,在此基础上可配合心理治疗,比如认知行为治疗、家庭治疗等,此期一般抑郁发作4-6个月,躁狂或混合发作一般2-3个月,若无复燃可转入维持期治疗。三、维持期治疗:此期治疗目的是防止复发、减少残留症状及自杀风险、维持良好的社会功能,提高患者的生命质量。此期原则上延续巩固期治疗,视患者病情和药物适应症决定心境稳定剂和非典型抗精神病药单一或联合使用,原则上尽量减少非心境稳定剂剂量。 下表为治疗双相障碍的药物中FDA批准的各发作类型的适应症(注:√表示已批准) 发作类型制剂激越躁狂发作混合发作抑郁发作维持治疗阿立哌唑ü √√√卡马西平√√氯丙嗪√丙戊酸盐√√拉莫三嗪√(抑郁)锂盐√√奥氮平√√√√奥氟合剂√喹硫平√√√√利培酮√√齐拉西酮√√
一、概念:1、 人格的定义:或称个性(character),是一个人固定的行为模式及在日常活动中待人处事的习惯方式,是全部心理特征的综合。2、 人格障碍的概念:指人格特征明显偏离正常使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式,这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面),明显影响其社会功能与职业功能。造成对社会环境的适应不良,病人为此感到痛苦,病人虽然无智能障碍,但适应不良的行为模式难以矫正,部分病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年或青少年期,并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病(如脑外伤、慢性酒精中毒等)所致,或继发于各种精神障碍则应称为人格改变。3、人格障碍的三要素:1、早年开始,于同年或少年起病2、人格的一些方面过于突出或显著增强,导致牢固和持久的适应不良 3、对本人带来痛苦和贻害周围4、流行病学资料:1982年我国12个地区精神疾病流行病学调查发现其患病率千分之0.13,1993年国内7个地区精神疾病流行病学调查的结果为千分之0.10,1999年黄悦勤等人以人格障碍问卷调查发现患病率为2.5%,接近国外数字(2%-10%)。二、人格障碍分类:对人格障碍做出科学的分类是困难的,目前一些人格障碍类型是从不同出发点提出的,比如:边缘人格和自恋型人格来自精神动力学说和心理治疗实践,分裂样型人格和强迫型人格是由欧洲现象学派提出的。目前ICD-10与DSM-4对人格障碍的分类非常接近,主要分为:偏执型、分裂样型、强迫型、表演型、反社会型(社交紊乱型)、边缘型、依赖型、焦虑型(回避型)、冲动型等三、 病因:1、遗传2、脑病理学改变:比如部分分裂型人格障碍患者发现有额叶皮质损害、脑室容积增加,部分反社会型人格患者发现有前额叶皮质容积减少,部分病人发现有脑发育延迟的特征等3、体内神经递质的改变4、其他:体内激素水平的改变、电生理(如:脑电图)的改变。四、人格障碍各型临床特征:(一)、反社会人格障碍特征 :1、高度攻击性:也有部分患者不具有攻击性,调查研究发现,15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁前无此类行为者更易于发生暴力。2、缺乏羞惭感,不能从经验中取得经验教训。3、行为无计划性:行为大多受偶然动机、情绪冲动或本能愿望所驱使,缺乏计划性或预谋。4、社会适应不良:因其行为与公认的社会规范有显著背离而引人注目,而患者本人对自己的人格缺陷缺乏自知力,不能从经验中取得教益,因此本症是一种持久的和牢固的适应不良行为模式。临床表现:此类人往往幼年有逃学、说谎、反复饮酒、偷窃、破坏公物。。。。。。反社会人格障碍一旦形成后趋于持续进程,在少年后期达到高潮,随着年龄的增长,在成年后期会有所缓和。(二)偏执型人格障碍:表现固执、敏感多疑、心胸狭隘、好嫉妒,自我评价高,拒绝接受批评,多挫折和失败过分敏感,如受到质疑则出现争论、诡辩,甚至冲动攻击和好斗,常有不安全感、不愉快感,缺乏幽默感,这类人经常处于戒备和紧张状态中寻找怀疑偏见的根据,常歪曲他人的中性或善意的言行,对事态的前后关系缺乏正确的评价,容易发生病理性嫉妒。此类病人常出现于信访部门或司法精神病鉴定场合。(三)分裂样人格障碍:又称关闭型人格障碍或内向性人格。男性多见,主要表现为退缩、孤独、沉默、不爱交往,不仅自己体验不到欢乐对他人也缺乏温暖,为人冷漠,爱好不多,过分敏感、害羞、胆怯、怪癖,对表扬和批评均反应不良,行为孤立,活动能力差,缺乏进取性,对人际关系采取不介入态度,缺乏性兴趣,难以和他人建立亲密关系,缺乏亲密的知心朋友。(四)强迫型人格障碍:这类人的特征为惰性、犹豫不决,好怀疑和按部就班,他们以高标准要求自己,希望所做的事完美无瑕,事后反复检验,苛求细节,为此常会有紧张、焦虑或苦恼。道德感过强、过于自我克制、过分自我关注和责任感过强,行事拘谨、小心翼翼,经常事先计划好所有动作,思想上得不到松弛,过分迂腐、刻板、固执。工作可以起得一定成绩及拥有稳定的婚姻,但挚友甚少。(五)表演型人格障碍:又称寻求注意型人格障碍。这类人以人格不成熟和情绪不稳定为特征。表现高度自我中心,放任自我,不为他人考虑,暗示性和依赖性特别强,常以自我表演、过分的做作和夸张的行为引人注意,极端情绪性,情感变化多端,易激动,对。对他人情感肤浅,这使得他们难以和周围保持长久的社会关系,他们常常渴望得到理解评价,感到容易受到伤害,好幻想,不能忍受寂寞,希望生活像演戏一样热闹,喜欢追求刺激,外表和行为不恰当,喜欢打扮得花枝招展卖弄风骚,言行举止可能类似儿童,情绪不成熟,极端情绪性,情感变化多端,易激动。(六)冲动型人格障碍:主要特征为情绪不稳定和缺乏冲动控制能力,暴力或威胁性行为的爆发常见,在受到他人的批评时尤为如此,此类人常因微小的刺激而突然暴发非常强烈的愤怒和冲动,自己完全不能克制,,他们在不发作时是正常的,事后对自己的行为感到懊悔,但不能防止再发。这种冲动发作也常因少量饮酒而引发。(七)边缘型人格障碍:以人际关系不稳定、自我意象、情感不稳定、显著地冲动性为特征。(八)焦虑型(回避型)人格障碍:其最大特点是行为退缩、社交预制、心理自卑,对负性评价敏感,面对挑战多采取回避态度或无能应付。他们多表现为因心理自卑,害怕参加社交活动,在人前沉默寡言、拘谨,行动中瞻前顾后,左思右想,按部就班,生活中安分守己,不做冒险的事,很容易因他人的批评和不赞同而受到伤害。(九)依赖型人格障碍:表现为缺乏自信,不能独立活动,感到自己孤独无助和笨拙,情愿把自己置于从属的地位,一切悉听他人决定,如为少年或儿童,衣食住行和空闲时间均由父母做主,为了获得别人的帮助,随时需要有人在旁边,每当独处时便感到极大的不适,缺乏自主性和创造性,处处委曲求全,害怕被遗弃。(十)自恋型人格障碍:主要特征是自我中心、表现癖和夸大。主要表现为自我中心,对他人的批评反应愤怒,自高自大,渴望得到别人的关注和赞美,与人相处缺乏情感交流,缺乏同情心、嫉妒心强。(十一)其他人格障碍:包括循环型人格障碍、不适当型人格障碍、被动攻击型人格障碍、其他未特定的人格障碍。治疗原则:药物治疗合并心理治疗及环境治疗(教育、训练和管理相结合)1、药物治疗:具体患者具体治疗,对于情绪不稳定、有攻击行为患者比如边缘型人格障碍患者可给以情感稳定剂治疗,如碳酸锂、丙戊酸钠。冲动攻击行为较明显、伴有短暂精神病症状、牵连观念者可加用小剂量非典型抗精神病药,对伴有焦虑、抑郁、自伤行为的患者,如边缘型人格障碍患者可加用新型抗抑郁药,如氟西汀、舍曲林、文拉法辛等。回避型、强迫型患者往往伴有明显的焦虑,可加用抗焦虑药如奥沙西袢、阿普唑仑等。2、心理治疗:心理治疗对人格障碍是有益的,通过深入接触与他们建立良好的关系,以关心、诚恳的态度对待他们,帮助他们逐渐认识个性的缺陷所在,进而告诉他们个性是可以改变的,帮助并鼓励他们树立信心,从而逐渐改造自己的个性,重建健全的行为模式。治疗方法多样,通常包括有支持性心理治疗、认知行为治疗、精神分析取向治疗等,不同类型的患者心理治疗的侧重点不一,比如对于依赖型患者,要侧重提高他们的自主意识、重建他们的信心。对回避型患者要侧重消除他们的自卑心理,正确认识自己、提高自我评价,克服他们的人际交往障碍,可制定相应的计划鼓励他们逐渐参与人际交往,适当使用行为复现疗法,使患者重现焦虑情景,逐渐学会应对焦虑。对自恋型人格障碍患者侧重于消除他们的自我中心观,让患者逐渐认识到自己的行为是童年幼稚行为的翻版,使他们回到现实中来,同时帮助他们学会爱别人并接受批评。对分裂样型患者侧重于促进患者与他人建立亲密关系,为患者建立社会系统提供机会,帮助患者确定他人的情感和情感反应,从而增强他们共情的能力。边缘型人格障碍患者侧重于帮助他们学习如何控制及调节自己的情绪、建立稳定的人际关系。3、外科手术治疗:对一些严重的冲动控制不良患者,如反社会型人格障碍患者,可采用精神外科手术治疗,在大脑一定部位实行定向破坏手术,但手术可导致不可逆的脑局部损伤,故外科手术治疗应慎用。4、多数学者认为惩罚对人格障碍患者无效,应采用教育、训练和管理相结合方式,需要多方面紧密配合对他们提供长期而稳定的服务和管理,特别是卫生部门和教育系统的配合。对反社会型人格障碍患者必须从全社会着眼,采取综合治疗方针政策,从全局出发,调动社会各方面积极因素。
一、双相情感障碍的概念一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。西方发达国家90年代流行病学调查显示双向障碍终生患病率为5.5%-7.8%,双相障碍是一类临床常见且危害严重的重性精神疾病,多起病于成年早期,该病有明显的家族聚集性,其遗传倾向较精神分裂症、抑郁症等更为突出,遗传度高达85%,父母若一方患有双相障碍I型,其子女患双相障碍的几率约为25%,若父母双方均患有双向障碍I型,则子女患双向障碍的概率达50%-75%。。双相情感障碍的发病机制尚不清楚,目前认为是遗传、神经生化、神经内分泌、神经免疫、社会心理因素等共同作用的结果。二、临床表现典型躁狂发作表现:心情愉悦或容易发脾气,言语增多、高谈阔论,自我感觉良好、自信心膨胀,活动增多、精力充沛、爱管闲事,计划多但虎头蛇尾,行为挥霍或鲁莽,睡眠需要减少,性欲亢进。典型抑郁发作表现:情绪低落、对前途感到悲观,愉快感缺失即无法从生活中体验到乐趣,兴趣减退或缺失,即对什么都不感兴趣或既往感兴趣的事也变得索然无味,自我评价下降,觉得自己事事不如人,一无是处,自责甚至自罪,认为自己成了别人的包袱,注意力难以集中,自感记忆力下降,睡眠障碍,食欲下降,精力减退总觉得乏力,自感脑子反应迟钝,自杀观念或行为。三、临床现状它具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率、高共病率的特点,该病对患者的婚姻、子女、职业等诸多方面均有严重影响, 15~44岁人群中,在全球范围双相障碍为致残原因的第六位。该病临床上误诊率高、识别率低、自杀风险高,完全治愈率低,很多患者面临着抑郁的慢性迁延、转相的频繁、转相的突发等。四、提高识别率,还需要家庭成员的参与双相障碍从发病到准确诊断的平均延迟时间是5-10年,超过1/3的患者至少10年或以上才被确诊为双相障碍,其中60%的患者曾被误诊为抑郁症,近几十年来,大量的国内外研究均证明了双相抑郁与单项抑郁有诸多不同的临床特征,多数研究显示,与单相抑郁相比相比,双相抑郁患者发病年龄偏早(小于25岁),抑郁发作次数多或频繁发作,伴有非典型症状概率高,比如食欲旺盛、体重增加、睡眠增加,伴有精神病性症状概率高,共病多见,双相障碍的阳性家族史也是风险因素之一。造成误诊率高、识别率低的最主要原因是轻躁狂的难以识别,对于轻躁狂状态常被患者感受到抑郁缓解或作为一种快乐的情感体验,持续时间相对短暂和具有自我协调的心境状态,故轻躁狂患者极少自发报告这种情况,那么这时家庭成员的细致观察就显得非常重要,因此要减少误诊率,提高识别率,除了需要临床大夫需要不断提高临床诊疗能力,同时还需要家庭成员的共同参与。那么作为家庭成员对此能做些什么呢?首先:患者有过首发抑郁之后,要多关注患者情绪的波动、行为的变化、语量的多少、与人的沟通、内心的体验、言语的内容等的变化,尽可能地回忆患者是否有过持续几天的觉得心情愉悦,或发现脾气的变化,或变得勤快了,或一反过去的羞涩而表现健谈,爱吹牛,感觉不到困倦,工作能力提高,睡眠需求减少,创造性提高,有很多想法等,并向大夫详细表述。另外:密切接触的家庭成员也可以了解一些简单易操作的测查量表,并借助这些工具来筛查,有助于早期识别及提高警惕性。比如:32项轻躁狂症状清单。五、症状缓解后是否需要维持治疗?维持治疗的时间是多长?精神疾病的治疗要以患者为中心,既要考虑患者短期的症状控制,还要考虑到患者的终极目的就是回归社会,因此维持期的主要任务是防止复发,加强心理、社会及职业的康复,维持治疗可以降低复发的频率,延长间歇期,维持治疗时间越长,复发的几率越低,那就究竟维持多长时间?对此目前尚无定论,一般根据患者疾病发作的频率、治疗的敏感性、病程的长短研究报道,双相障碍首次复发的平均时间为2.9年,一次躁狂发作后有90%复发,躁狂在第一年中的复发率为51%,2年后为33%,四年后28%,即使维持治疗,在发病后的一年内仍有37%的双相障碍患者复发,5年复发率达73%。对于抑郁来讲,如果在第一次治疗后即获得痊愈,一年内复发率为33%,如果经两次治疗获得痊愈,一年内复发率为50%,如果经过三次治疗才获得缓解,高达50%的患者会在半年内复发。选择何时试停药要根据上述情况并结合服药后的不良反应去权衡风险获益比,因此如果患者服药后不良反应不明显,在保证定期检测各项监测指标如心电图、血常规生化内分泌各项、血药浓度等基础上,尽可能久地维持服药,国外有文献提倡应尽量无限期地持续维持,那是否能长期维持治疗,良好的家庭、社会支持不容忽视。本文系张喜梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
抑郁症是一种常见的情感障碍性精神病,以情绪低落、兴趣丧失、快感缺乏为核心症状,同时伴有睡眠障碍、自责自罪、精神运动性迟滞、认知症状等表现,世界卫生组织估计全球抑郁症患者高达12.1亿,是目前世界上十大疾病之一[1.2]。根据世界卫生组织发表的《2002年世界卫生组织报告》,抑郁症目前已成为世界第四大疾患,到2020年抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾病[3]。抑郁症已成为一个严重的全球性的精神卫生问题。 抑郁症的病因和病理机制迄今尚不完全清楚。目前临床上使用的抗抑郁药的作用机制大多是建立在单胺假说的基础上,主要涉及5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)递质及受体方面。临床常用的药物有选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性NE再摄取抑制剂(N R I s)、N E和D A再摄取抑制剂(NDRIs)、5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)、NE能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)、5-HT2受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)等。这些抗抑郁药虽然能够解决大量临床问题,但仍有些不足,如起效慢、疗效有限、诸多不良反应。随着分子生物学的发展,抑郁症发病机制的研究取得了较大进展。抑郁症的病理生理学研究表明,一些非单胺受体如:褪黑激素、氨基酸受体、促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)受体等也在其中并起重要作用。以非单胺受体为靶标的抗抑郁药已成为新型抗抑郁药研究的热门靶标。本文拟对非单胺受体为靶标的新型抗抑郁药的研究进展作一简要介绍。 一、褪黑激素受体激动剂最新的抗抑郁药阿戈美拉汀,是褪黑激素MT1和MT2受体激动剂以及5-HT2C受体拮抗剂,商品名Valdoxan。由法国施维雅公司(Servier公司)研发的第一个褪黑激素类抗抑郁药,能有效治疗抑郁症,改善睡眠参数和保持性功能[4.5],2009年2月获欧盟批准上市,用于成人抑郁症的治疗,是抑郁症治疗领域的一个新突破。它具有独特的作用机制:1)、激动MT1、MT2受体,调节昼夜节律紊乱.2)阻断5-HT2C受体,5-HT2C受体的拮抗可以解除对皮质中多巴胺、去甲肾上腺素神经元的控制,导致多巴胺、去甲肾上腺素释放的增加。3)最近Tardito等[6]的研究发现,阿戈美拉汀可阻止应激模型大鼠脑内谷氨酸的释放,而褪黑激素和5-HT2C受体拮抗剂却没有类似作用,提示,阿戈美拉汀的作用可能是两类受体相互作用的结果。该药与目前临床使用的抗抑郁药相比疗效好、起效快、安全性及耐受性均好,并能改善焦虑和睡眠。Hale等[7]随机双盲对照研究,与氟西汀对照,阿戈美拉汀不仅表现出更佳的抗抑郁效果,还能显著改善睡眠。Lemoine等[8]随机双盲对照研究中,阿戈美拉汀(一日25~50 mg)与文拉法辛的抗抑郁效果相当,但在改善主观睡眠方面,疗效显著优于文拉法辛。与帕罗西汀相比,Loo等[9]的研究报道对改善抑郁伴随的焦虑两者疗效相当,对严重性抑郁阿戈美拉汀疗效更优越,起效更快。不良反应的患者比例和不良反应发生事件数,与安慰剂组相比差异均无统计学意义。抗抑郁药物对性功能的影响是治疗中的常见不良反应,也是患者治疗不依从的重要原因之一,Kennedy等[10]研究发现,与文拉法辛组相比,阿戈美拉汀组性功能障碍的发生率显著降低。二、促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)受体拮抗剂 应激状态下,CRF激活下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPAA),作用于垂体前叶促皮质激素细胞,促进促肾上腺皮质激素(ACTH)的释放,ACTH进入血液后与肾上腺皮质的受体结合激活糖皮质激素合成与释放,负反馈调节抑制CRF从下丘脑进一步产生和释放,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA)系统紊乱是抑郁症主要的神经内分泌异常改变之一,抑郁症的HPA轴假说认为抑郁症的产生是由于HPA轴的极度活跃而且负反馈系统受损[11]。CRF促使垂体前叶分泌ACTH主要是经由CRF1受体介导,CRF1是HPA轴的首要调控因子,中枢CRF系统异常可能是抑郁症重要的病因学机制之一[12],CRF1受体拮抗剂通过下调亢进的HPA轴及调节负反馈机制而起到治疗抑郁症的作用。众多研究表明CRF1受体是新型抗抑郁药的潜在靶标。目前已研发出一些基于此靶标的非肽类小分子化合物,但只有一部分进入Ⅱ期临床试验,包括NBI-30775/R121919和NBI-34041, 是由Neurocrine Biosciences公司与葛兰素史克公司合作开发。值得注意的是,此类化合物显效与动物的应激水平和自身焦虑程度有关。在一项开放性的临床试验中,R121919明显缓解患者的焦虑抑郁症状及改善睡眠,但患者的HPA轴功能仍正常,即CRF1受体拮抗剂可在不影响下丘脑-垂体-肾上腺轴基础活性情况下对抗CRF介导的病理性应激反应,从而提示其副作用可能较低[13]。但CRF1受体拮抗剂能否上市并广泛使用?对哪些症状敏感?是否对HPA轴过度激活的患者更有效?是否可改善现有抗抑郁药的不足,比如延迟效应和复发率等。对此还需大量广泛研究。有学者认为联合治疗将很有可能加快抗抑郁药物的起效时间,考察现有抗抑郁药与CRF1受体拮抗剂联合应用是否更具有优越性,也是很有前景的研究[14]。三、氨基酸类 近年来,氨基酸类神经递质,尤其是谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)在抑郁症发病机制中的作用越来越受到人们的重视。磁共振光谱(MRS)研究表明[15],不服药的急性抑郁症患者顶叶皮质GABA水平下降,谷氨酸水平升高。谷氨酸是中枢神经系统的一种重要的神经传导因子,刺激性神经传导因子功能失调在抑郁症的病原学和病理生理学中起着重要的作用,谷氨酸受体对刺激性的神经传导、神经生长和突触可塑性有着重要的作用。对谷氨酸受体的研究,目前热点集中在N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体复合物,研究表明,对NMDA受体具有拮抗作用的药物或化合物,如拮抗谷氨酸受体上的谷氨酸、甘氨酸、多聚胺、锌离子以及离子载体识别位点的药物等都在抑郁症的动物模型中具有和三环类抗抑郁药物同等的效果[16]。NMDA受体拮抗剂氯胺酮最初作为一种分离麻醉剂而应用于临床,最新的研究发现氯胺酮可能是一种潜在的、作用迅速的抗抑郁药[17],能有效缓解难治性抑郁症患者的症状[18],Phelps等[19]对26例难治性抑郁症患者同样采取注射低于麻醉剂量的氯胺酮治疗,结果发现其能明显快速缓解抑郁症状。副作用除了部分病人出现轻微的知觉障碍外,未出现其他方面的副作用,Price等[20]的研究还发现,静脉注射氯胺酮24h后,26名有自杀意念和自杀企图的难治性抑郁症患者对自杀的认知都有明显的改善。其作用机制还不清楚,有人认为可能在单胺能系统激活后通过复杂的机制作用于NMDA受体,而这一复杂的过程可能又需要经过时间和量上的积累后再去与NMDA受体发挥作用,氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂可能能将上述复杂过程的时间缩短。此药作为麻醉剂和致幻剂及对认知功能的损害,长期使用所带来的毒副作用,使其用于抑郁症治疗受到限制。但进一步研究其快速起效的机制将有助于解决目前抗抑郁药起效延迟的现象,给临床带来新的期待。 四、其他类 此外,近年来还发现速激肽(P物质)受体、精氨酸加压素受体等也参与了抑郁症的发病过程。例如给健康男性静脉输入P物质可以引起与抑郁症相似的情绪、睡眠及内分泌指标的改变。这些都逐渐成为新型抗抑郁药研发的作用靶点。另外抑郁症的许多症状都有可能是由于血液和脑脊液前炎症因子增加所致。相反,长期的抗抑郁治疗能够减弱大脑和血液中激活的巨噬细胞释放前炎症细胞因子,这就提示前炎症因子拮抗剂也有望成为新的抗抑郁药。到目前为止,经历50多年的发展,抗抑郁药取得了很大的成功,但仍有很多不足,如起效慢、疗效不佳、易复发及诸多的不良反应。为了解决现有抗抑郁药物的起效滞后问题,提高有效率,增加安全性,人们采取了很多措施,如药物合用、双重甚至三重作用机制的抗抑郁药物的研究开发、不同作用机制的尝试探索等。这些方法在安全性和起效时间等方面有不同程度的改进,但仍远远不能满足目前临床的需要,尤其在起效时间和复发率方面。随着人们对抑郁症发病机制的深入了解,相信将会发现更多快速、高效、安全的新型抗抑郁药物。
在身边经常会看到很多老人在树荫下棋盘旁对弈,小区活动广场也每每能见到很多老人翩翩起舞,同样也能看到迈着沉重的步子、形单影只、长吁短叹的老人,也有闭门不出、郁郁寡欢甚至患上抑郁症的老人,那么,哪些老年人容易得抑郁症呢?(1)刚退休特别是城镇中的老年人,退休之后社会活动圈子缩小,常常觉得无事可做,或做什么事都觉得不适应,容易产生孤独感、无用感。(2)退休前为领导干部的老年人,退休之前习惯了众人簇拥的感觉,退休后总是处在一种“人在茶凉”的感慨中,难免会产生失落、空虚和困惑感。(3)性格内向、朋友少的老年人,遇到不愉快的事不愿找人倾诉,也无适当倾诉的对象,情绪得不到宣泄。(4)无兴趣爱好的老年人(5)丧偶的老年人(6)躯体疾病多的老年人,一方面要面对疾病本身的折磨,另一方面因增加家人的负担,往往容易产生感觉自己无用、自卑、成了家人的累赘的心理。(7)家庭社会支持少的老年人(8)家庭矛盾明显: 夫妻不睦、子女不孝,处在这种环境下的老年人往往会觉得生活无望,对未来产生绝望感。(9)文化层次低、对抑郁症没有任何认知的老年人在疾病的初期不懂及时的调理、干预,任病情进展,容易发展为抑郁症。我国人口日趋老龄化,老年人作为我们社会的特殊群体,老年抑郁症愈加突出,因此我们全社会都应该给予老人充分的关爱和支持,防患抑郁症,让老人能安享晚年。
患者,女性,65岁,大学退休老师,病史3年,初期主要表现失眠,入睡困难为主,最初曾服用扎来普隆分散片,出现头痛,后改用酒石酸唑吡坦、佐匹克隆,疗效均不明显,之后换用氯硝西泮、艾司唑仑等苯二氮卓类药,能改善睡眠,但大多用后常次日头晕、无力困倦,尤服用氯硝西泮期间明显,并出现“脚踩棉花”之感,而且又恐成瘾,心理负担较大,并逐渐形成极度关注失眠的优势观念,每每上床时就开始担心睡不着,为此逐渐出现心烦、头晕、头痛,有时胸闷、胃部不适等躯体不适,曾内科检查无相关阳性发现。 分析:首先,该患者为老年女性,临床表现入睡困难为主,用药上首先回避长效苯二氮卓类药,尤其氯硝西泮,因其肌松作用较强,引起共济失调,容易导致摔跤,理论上宜选择半衰期短的无肌松作用的非苯二氮卓类药,尤其扎来普隆和酒石酸唑吡坦,但患者不能耐受或疗效差,该患者对传统苯二氮卓类药疗效好,在疾病初期可以短期使用中短效苯二氮卓类药,比如艾司唑仑、劳拉西泮等,可以阻止失眠的持续发展,患者对该类药物成瘾性、依赖性的副作用心理负担较重,可以给予解释性心理辅导,消除患者心理压力,但推荐使用不超过4周,失眠改善后逐渐减停药物,同时代之以非药物治疗直至恢复正常睡眠。下一步治疗方案:目前该患者发展为慢性持续性失眠,焦虑、躯体化症状明显,仔细检查患者,发现存在轻度抑郁,目前患者治疗方案可以考虑劳拉西泮或奥沙西泮合并曲唑酮治疗,焦虑症状改善后劳拉西泮或奥沙西泮逐渐减停,劳拉西泮或奥沙西泮及曲唑酮具体剂量可根据患者病情及耐受性决定,该患者抑郁为继发,且程度较轻,剂量不超过100mg/日即可,若疗效不好,再进一步评估患者,重订治疗方案。
失眠的药物治疗失眠症的药物治疗经历了巴比妥类、苯二氮卓类、非苯二氮卓类药物三个阶段,并逐渐向高效、高选择性、副作用小的方向发展。第一代安眠药—巴比妥类安眠药 这类药治疗指数低、容易产生耐药性、依赖性和成瘾性、药物之间的相互作用较大、次日清晨可出现头晕、困倦等宿醉效应、中等剂量即可抑制呼吸、停药后容易出现反弹性失眠和焦虑、精神不振甚至震颤等戒断症状、对肝肾功能影响较大,目前临床上已很少使用。第二代安眠药—苯二氮卓类药物 在过去的四十年中,苯二氮卓类药物成为治疗失眠症最常用的药物,占据了处方量的95%而取代了巴比妥类药。苯二氮卓类药物品种甚多,但主要在作用持续时间上有所不同,临床根据药物半衰期长短分为长效、中效和短效(见下表)。药名起效速度半衰期(小时)氯硝西泮居中26-49 长地西泮 快30-60 长劳拉西泮 居中10-20 中等艾司唑仑 快12-17 中等奥沙西泮 慢5-12 中等阿普唑仑居中10-15 中等硝西泮 居中23-29 长咪达唑仑 居中1.5-2 短三唑仑 快 短苯二氮卓类药物能快速诱导患者入睡、减少夜间惊醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量,但也改变了通常的睡眠模式,使浅睡眠延长,快眼动睡眠(REM)时间缩短。目前临床常用的苯二氮卓类药物,如:氯硝西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、马来酸咪达唑仑、佳乐定、硝基安定等可以较好地改善患者的睡眠障碍同时缓解焦虑症状,此外,还有抗惊厥和肌松作用。苯二氮卓类药物各有特点,如三唑仑吸收快、起效快,无蓄积,无后遗作用,但容易形成依赖,停药后容易出现反弹性失眠和焦虑。氯硝西泮起效快,临床用于除镇静催眠抗焦虑外,还可用于精神病人兴奋的控制,但半衰期较长,宿醉效应明显,容易引起共济失调,老年人慎用,劳拉西泮和奥沙西泮,两者都是安定的终末代谢产物,不需在肝脏进行代谢,肝病和老年患者常选用。氯硝西泮和地西泮抗惊厥作用相对较强,临床可用于抗癫痫治疗,地西泮对癫痫持续状态也有很好效果。临床一般可根据药物药效和半衰期、不良反应以及患者失眠的具体情况来选择。总体上来讲,早醒患者宜选择半衰期相对长些的药物,但长效药物更可能在清醒时间也遗留作用,与用药相关的跌倒和呼吸抑制更多见。入睡困难患者宜选择半衰期相对较短的药物,短效药物首次服用对睡眠的诱导更有效,但短效苯二氮卓类药物比长效苯二氮卓类药物更易诱发依赖性,有些短效药物可能更易导致反弹性失眠。苯二氮卓类药物较之巴比妥类药相比耐受性好,副作用相对较小,但剂量较大或敏感患者也可出现困倦、嗜睡、头晕、顺行性遗忘、低血压、心率加快、消化道症状等,老年人还可能引起尿失禁,长期使用也可产生依赖性,骤停药出现戒断反应。临床催眠药物的短期使用推荐为4周以内,逐渐撤药可以最大限度地减少戒断症状和避免失眠可能复发而引起焦虑。 第三代安眠药—非苯二氮卓类 苯二氮卓受体具有多样性,分布在中枢神经的有BDZ1和BDZ2两种,前者与镇静作用有关,后者主要与认知、记忆、精神运动功能有关,临床常用的传统苯二氮卓类多数既能同BDZ1受体结合,又能同BDZ2受体结合,因此既有镇静催眠作用,又会导致认知和精神运动功能的损害,而非苯二氮卓类选择性作用于BDZ1受体,因而在发挥镇静催眠作用的同时不会产生认知和精神运动功能的损害。这一类药物具有快速诱导睡眠、延长睡眠时间、明显增加深睡眠、清醒后无宿醉效应、对精神运动和认知功能的影响小、不易产生耐受性和依赖、停药后反跳症状轻微、对心血管和呼吸系统影响小的特点,另外该类药大多是通过细胞色素P450(CYP450)多途径代谢的,并非像苯二氮卓类药主要是通过CYP3A4代谢,因此,与许多内科药物合用的相互作用小。目前临床常用的有佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦。 佐匹克隆:环吡咯酮类的第三代催眠药,系抑制性神经递质r-氨基丁酸受体激动剂,除较强的镇静催眠外兼有抗焦虑、抗惊厥与肌肉松弛作用,但对早醒延迟时间的作用相对较小,所以,佐匹克隆更适合于人睡困难、睡眠深度不够、不能耐受日间残余作用的失眠症患者。最为常见的不良反应是令人不适的味道,即口苦,其他较为常见的是非特异的消化道症状和头痛、头晕等中枢神经系统症状。右佐匹克隆:佐匹克隆有R和S两种对映异构体,其中S异构体(目前中文翻译名词为右旋佐匹克隆)是有效成分。由于去除了R异构体的干扰,右旋佐匹克隆较佐匹克隆达峰时间更短、活性成分半衰期更短,因此在服用剂量降低的情况下,能够保持原有疗效,并可能起效更快、宿醉效应更低。唑吡坦:咪唑吡啶类催眠药,该药对BDZ1受体的高选择性和对受体γ-GABA的ω亚型的高亲和力使其催眠作用强大,可明显缩短入睡时间,减少觉醒次数。因此在发挥镇静作用的同时对精神运动功能和认知功能没有损害,该药具有较强的镇静、催眠作用,抗惊厥、抗焦虑和肌肉松弛作用较弱,治疗剂量下不产生蓄积和残余作用,长期服用不会产生耐药性。扎莱普隆:属吡唑并嘧啶类化合物,选择性地作用于GABA—BZl受体复合物,是迄今为止惟一的睡眠诱导效应与精神运动功能损害相分离的药物,具有入睡快,日间“宿醉作用”、成瘾性、认知损伤和反弹性失眠非常少的特点,由于其半衰期较短,不能有效地延长睡眠持续时间,但在夜间醒后难以人睡时,可以再次应用。适用于入睡困难和夜间醒后难以入睡患者。主要不良反应为恶心、口干、头晕、头痛及消化不良等非特异性反应。值得注意的是,尽管非苯二氮卓类药有些潜在的优势,但有些患者对非苯二氮卓类药物不再有反应时反而可能对传统的苯二氮卓类药反应良好,而且近来非苯二氮卓类药导致意识障碍(如:梦游)的个案不少。虽然使用催眠药可能会阻止短期失眠持续发展为慢性原发性失眠,但同时也应该看到,所有失眠患者所期望达到的目标是能够在不使用催眠药物的情况下恢复可接受的睡眠模式,催眠药对慢性原发性失眠和短期失眠的益处及风险相差无几,但有些风险如耐受性、依赖成瘾性甚至出现顺行性遗忘的风险将随着使用期限增长而增加,因此失眠的非药物治疗如催眠疗法、认知行为治疗、森田治疗等心理治疗也非常有必要。另外有些慢性长期失眠患者曾多种镇静催眠药疗效均欠佳,此时应详细了解患者产生失眠的原因及评估患者是否存在抑郁等精神疾患,并针对病因调整方案。特殊人群的失眠治疗在精神科,各种精神疾病患者都可能伴随失眠的症状,失眠可能是精神病本身的症状之一,也可能是精神病的并发症状,失眠常常是精神疾病发生前的危险因子。不同的精神疾病,导致失眠的原因和失眠的特点也各不相同,治疗失眠时应结合精神疾病的特点及不同阶段采取不同措施。精神分裂症患者失眠的治疗:精神分裂症患者的失眠可能是疾病本身伴有,也可能继发于精神症状比如幻听的干扰、妄想的支配或者受妄想导致的情绪影响等,也可能是抗精神病药导致的夜间焦虑。精神分裂症患者的睡眠障碍可能以入睡困难和浅睡眠多见。此种患者经系统的抗精神病药治疗后,随着精神病症状的改善,继发于精神病性症状的睡眠障碍也大多随之改善,同时很多抗精神病药本身也具有镇静催眠作用,但精神症状的改善有一段过程,且往往在疾病的进展期,患者受精神症状的影响伴随焦虑、紧张恐惧等,因此在急性期短期应用苯二氮卓类药是必要的,可以缓解焦虑、紧张,同时改善睡眠,症状控制或睡眠改善后逐渐减停苯二氮卓类药,在疾病的缓解期或不伴焦虑紧张的情况下出现失眠,首选新型非苯二氮卓类药,如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆。 抑郁症患者失眠的治疗:失眠是抑郁症患者最普遍的症状,有时可能是患者主观的唯一症状,尤其是老年患者,抑郁的主观体验不深,躯体化症状和失眠可能是最突出症状。抑郁症患者失眠往往以入睡困难和早醒多见,因抗抑郁药起效较慢,且很多抗抑郁药尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂早期易致焦虑失眠,因此,在抗抑郁药尚未发挥作用时应短期给予镇静催眠药,可以尽快改善睡眠、缓解焦虑、稳定情绪,临床上此阶段使用具有抗焦虑作用的苯二氮卓类药更常见,焦虑改善后逐渐停用,后期如果仍有失眠,首选新型非苯二氮卓类药。如果失眠是患者最突出的主诉,那么在选用抗抑郁药时可选择镇静作用相对较强的,如米氮平、曲唑酮。米氮平是新型抗抑郁药中唯一对组胺受体(H1)强拮抗作用的药,曲唑酮50-100mg/日通常被当做催眠药使用,该药不具抗胆碱能的副作用,老年患者使用比较安全。焦虑患者的失眠治疗 焦虑是担心发生威胁自身安全和其它不良后果的情绪体验,焦虑障碍常分为广泛性焦虑和惊恐障碍。此类患者由于存在过度焦虑、过度警觉,可导致入睡困难或睡眠维持困难,主要表现为睡眠潜伏期延长,入睡后觉醒次数增多,觉醒时间增加。治疗上一般在抗抑郁药的基础上加用具有抗焦虑作用的苯二氮卓类药,苯二氮卓类药中具有抗焦虑作用的主要有阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、氯硝西泮、地西泮,临床劳拉西泮和奥沙西泮使用更多见,因氯硝西泮、地西泮半衰期长,临床除患者早醒明显且其它药物疗效欠佳外,一般较少用,但在持续性高度焦虑时地西泮和氯硝西泮更适宜。阿普唑仑是一种高效苯二氮卓类药,可用于惊恐障碍和社交恐怖,但阿普唑仑因较劳拉西泮和奥沙西泮容易产生依赖,宜短期使用,抗抑郁药为第二代抗焦虑药,长期使用无依赖性、成瘾性。抗抑郁药起效后停用苯二氮卓类药,随着焦虑的改善,失眠大多得到改善,若焦虑改善后仍存在失眠可考虑加用非苯二氮卓类催眠药即上面所介绍的扎来普隆、唑吡坦等。如果焦虑为发作性,比如:惊恐障碍的发作,最好用劳拉西泮或奥沙西泮,可在应激事件发生或预期将发生前服用。当然,除药物治疗外,心理治疗也同样重要,比如认知行为治疗可以分析导致焦虑的认知成分,矫正患者的不当认知运用认知重建,降低焦虑水平,改善睡眠,放松训练所产生的松弛反应也可以起到抗焦虑、改善睡眠的作用。创伤后应激障碍(PTSD)患者的失眠治疗 PTSD是指在遭遇突发性、威胁性或灾难性事件后,个体延迟出现和长期存在的一种精神障碍。睡眠问题在PTSD患者中表现非常突出,可以说睡眠障碍是PTSD的标志性症状之一。PTSD患者的睡眠障碍可表现为入睡困难、早醒、梦魇、床上有关的恶魔惊醒、睡眠潜伏期延长等。大多数患者的睡眠紊乱是创伤后的正常初始反应,一般较短暂,但由于睡眠紊乱可先于PTSD而不是其结果,所以应把它作为独立的治疗靶目标,目前治疗主要为行为和药物治疗为主,行为治疗目前使用较广泛的是肌肉放松、想象暴露疗法等,药物治疗以非苯二氮卓类药为主,PTSD患者不推荐使用苯二氮卓类药,一是其成瘾性、依赖性等诸多不良反应,另外,有研究发现苯二氮卓类药对PTSD患者疗效并不优于安慰剂。
人生的路上不是都铺满鲜花,伴随的都是掌声,而是会遭受种种的不如意,考试的不理想、工作中晋升的挫折、失恋、婚姻的破裂、亲人的生离死别等,当现实与期望达不到统一,就容易发生心理问题。那么,怎样才能跳出这些心理阴影呢?(1)找人倾诉:别让折磨你的感受憋闷在心里,赶紧找一位你最信得过的亲朋好友,把你的烦恼、你的彷徨、你的痛苦倾诉出来,哪怕你的亲友除了安慰的话以外,并没有任何可以帮你走出困境的实质性办法,你也会有一种一吐为快的解脱感。(2)换个角度,学会感动:在承受着心理压力的时候,不妨换个角度想,比如当你为自己婚姻失败而伤感时,想想你健康的身体,比残疾人是多么幸运,记住:上帝是公平的,当他为你关上一扇门时,必定会为你打开一扇窗。(3)做最坏的打算:如果你眼前的处境不太妙,不要茫然,不要逃避,试想一下最糟糕的结局,做好最坏的打算,你就会发觉,其实眼前的这些不如意与最坏的结局相比应该并不算什么,还有很大的差距。(4)疯狂运动:人们常说的:四肢发达头脑简单,是不无道理,人们在生理上极度劳累疲乏的时候,就不会再去胡思乱想了。所以,当你的内心世界正遭受困扰的时候,不妨去疯狂运动一番。另外,可通过听音乐、聚会甚至购物等适合自己的方式来促进排解心中的郁闷。对自己必须有客观的评价,目标不要定的过高。学会自我减压,以平和的心态待人和处事。如果您做到了这些,相信那些不良事件对您来讲只是过眼烟云。
同样遭受婚姻的失败,有人能很快走出阴影,有人从此一蹶不振,掉进抑郁症的深渊,那么什么人容易遭遇抑郁症呢?抑郁症“偏爱”哪些人呢?(1)家族成员中有患精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症的人群发病率高,如:父母双方中一方患抑郁症,其子女抑郁症的患病率为25%,单卵双生子抑郁症的同病率为50%。(2)不良的社会环境:婚姻的不如意、经济状况差、人际关系不良、离婚、分居、独居的人群。(3)人格不健全:一般性格焦虑、冲动、敏感、追求完美、谨小慎微、固执、刻板的人容易患抑郁症。(4)儿童时期遭受不良经历:如儿童期缺乏双亲的关爱、儿童期受虐或其他不良经历比如父母过于严厉。(5)躯体状况:慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病为抑郁症的高发人群,如:恶性肿瘤、甲状腺功能低下、糖尿病、冠心病、帕金森病、癫痫等,有调查显示,抑郁障碍在癌症病人中发病率达33%一42%,心肌梗死后数日内达45%,脑卒中后的2周内达47%;(6)共病精神活性物质的滥用和依赖,如酒精依赖患者。(7)女性的患病率是男性的2倍,尤其在女性的怀孕、流产、分娩后、更年期等特殊阶段是抑郁症的高发期。(8)处于高度压力、激烈竞争中的人群,由于失望、挫折、丧失信心,导致心理失衡。(9)处于应激状态的人群,如:某些社会事件、天灾人祸的受害者等。
双相障碍治疗:双相障碍急性期治疗:双相躁狂:药物治疗主要包括经典的心境稳定剂和第二代抗精神病药及部分经典抗精神病药,经典心境稳定剂主要有碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平,近年来越来越多的研究以及越来越严格的研究设计用于评价抗精神病药,特别是第二代抗精神病药治疗躁狂发作的疗效,研究结果证实,与经典心境稳定剂相比,抗精神病药治疗躁狂起效快,疗效强,而且非典型抗精神病药的安全性更高。对全球精神专科医生具有较大影响的加拿大心境和焦虑治疗联盟(CANMAT)于2013年对双相障碍治疗指南发布了第四次修订版(CANMAT-IV),其推荐躁狂发作急性期一线治疗为碳酸锂、丙戊酸盐、第二代抗精神病药单一或碳酸锂或丙戊酸盐联合第二代抗精神病药利培酮、奥氮平、富马酸喹硫平、阿立哌唑治疗。双相抑郁:双相抑郁急性期的治疗目前还是一个很大的挑战,只有少数药物被证实有效,目前中国的防治指南推荐第一步是情感稳定剂,在疗效不佳的情况下,考虑情感稳定剂的基础上加用抗抑郁药或加用非典型抗精神病药或两种情感稳定剂连用,值得注意的是在目前的研究中,证实对双相抑郁有效的非典型抗精神病药只有喹硫平以及奥氟合剂(奥氮平和氟西汀),临床上一般对于严重的抑郁、伴有自杀观念及行为的患者在情感稳定剂的基础上会加用抗抑郁药,为减少转躁的风险,抗抑郁药临床多选用SSRI 类药及安非他酮(不伴精神病性症状),SSRI类药中目前新版指南(CANMAT-IV)不推荐帕罗西汀,因为在目前大多数阴性结果的双相抑郁治疗研究中采用的是帕罗西汀。但实际上目前对于抗抑郁药的使用还有很大争议,不同的研究及荟萃分析结果相互矛盾,2013年的一项荟萃分析,对10项随机对照研究进行汇总,结果显示总体上抗抑郁药治疗双相抑郁有效。但抗抑郁药不宜用于当前混合发作或有快速循环病史的患者。双相障碍巩固期及维持期治疗:心境稳定剂和非典型抗精神病药单一或联合使用,