现在发现肺结节的患者越来越多,很多患者夜不能寐,亚历山大,门诊时经常遇到这样的患者,即使在听了医生的专业讲解之后心情得到了暂缓的放松,但几天之后再次陷入深度焦虑之中。那么我们的肺小结节患者到底该怎么办呢?我们害怕肺小结节的原因不外乎是担心恶性可能,那么肺部小结节到底是什么呢?肺结节的定义肺部结节定义为肺部<3cm的占位,根据2017年Fleischner指南(这个可是权威指南)更新内容,肺部结节可分为实性结节和亚实性结节,亚实性结节又可分为部分实性结节(PSN)和纯磨玻璃结节(PGGN)
2018年《肺结节诊治中国专家共识》将我国肺癌高危人群定义为年龄40岁且具有以下任一危险因素者:嘉兴江南医院胸心外科王 细勇(1)吸烟20包年(或400年支),或曾经吸烟20包年(或400年支),戒烟
I期-IIIa期行完全手术切除的非小细胞肺癌(NSCLC),哪些患者需要行术后辅助治疗?1995年非小细胞肺癌协作组进行1,394例NSCLC患者的荟萃分析结果显示,与单纯手术组相比,手术加铂类为基础的化疗组5年生存率延长5%,自此奠定了术后辅助化疗在非小细胞肺癌治疗中的地位。术后是否辅助化疗应根据肿瘤分期而决定:1、Ia期,不需要辅助化疗,对于部分具有高危因素的Ib期患者可考虑行辅助化疗,高危因素包括:低分化肿瘤(如低分化神经内分泌癌)、侵犯血管、楔形切除、脏层胸膜侵犯、Nx等。2、II-III期:常规行辅助化疗。目前无论是中国还是国外的指南均推荐以铂类为基础的辅助化疗3-4个周期,但其有效性非常有限,5年生存率提高仅5%左右,有70%-80%的病人不能从辅助化疗中获益,且毒性反应大,例如NP方案治疗4个周期,3-4级以上的毒性反应发生率可达60%-70%。2017年,ADJUVANT研究第一个头对头比较术后靶向辅助治疗和术后辅助化疗,结果显示,与化疗组相比,靶向治疗组中位DFS由18.0个月延长至28.7个月,安全性方面,吉非替尼组也优于化疗组,自此奠定了辅助靶向治疗在IIIa期EGFR阳性患者术后辅助治疗中的江湖地位。好戏接连不断,在不久前结束的2020ASCO重磅发布了ADAURA研究结果。ADAURA(NCT02511106)是一项随机、双盲、全球性、安慰剂对照的III期临床研究,旨在评估IB-IIIA EGFRm NSCLC患者肿瘤完全切除后,分别接受奥希替尼和安慰剂(PBO)辅助治疗的疗效和安全性。结果显示奥希替尼是第一个在全球性临床试验中证实了IB / II / IIIA期EGFRm NSCLC在完成肿瘤切除后接受奥希替尼辅助治疗的患者的DFS显示出统计学显著改善和临床获益的靶向药物。奥希替尼辅助治疗为这些患者提供了新的有效的治疗策略。我相信不久的将来,非小细胞肺癌术后辅助治疗理念将发生翻天覆地的变化,患者生命的长度和质量将大幅改善。
现在越来越多的恶性肺结节被发现,很多患者就会好奇医生如何做到在术中准确找到肺结节的,其实这个问题到目前为止医生都还没有找到十分完美的办法,下面我详细介绍下现代医生是如何定位肺结节的。正常的肺处于膨胀状态,肺结节的位置可以通过CT及一些体表标志进行定位,手术开始后胸腔一旦打开,人为造成气胸,患侧的肺就会气球放气一样萎缩(如图,黑色代表结节)这时候的肺结节会产生相对位移,如何找到肺结节有时候确实是个难题,我们目前常常采用方法主要分为术前定位和术中定位,当然笔者更倾向于前者,手术医生跟参加战斗的战士一样都不希望打无准备之战,更好的术前规划会最大程度让患者受益,很多时候外科医生花在术前规划上的时间比单纯手术要多的多(当然这种时间是在患者感受不到的情况下占用医生休息时间完成的,我就自己经常做三维重建到半夜)术前定位的方法包括:1、CT引导下经皮肺穿刺注射染色剂、放置金属弹簧圈、Hook-Wire定位针、硬化剂等; hook-wire定位针 Hook-wire定位2、经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或弹簧圈等,但这个技术费用比较贵且对设备要求高,国内只有少数医院采用。3、三维虚拟定位,利用高分辨率的CT影像结合三维重建软件,完全个性化的呈现结节所在部位,精确规划手术切除范围,这个技术很NB,需要外科医生同时能很精通操作电脑,同时这个也是精准肺段切除的利器,以后我会专门介绍。术中定位包括:术中胸腔镜B超定位,术中CT定位(这个技术要求杂交手术室,对医院设备要求高,国内只有少数医院具备条件)当然以上办法各有利弊,往往需要有经验的医生根据患者具体的情况选择。
肺癌手术从其核心内容而言包括两个方面:肿瘤的切除,纵隔淋巴结的清扫。一、单从肿瘤的切除来看,肺癌手术分为:楔形切除术,肺段切除术,肺叶切除术。我们将肺叶比作一个树叶,从而让大家能更容易理解手术的具体方式:(1) 肺楔形切除术 是指楔形癌块切除及部分肺段切除(黑色代表肿瘤,红色代表切缘)。(2) 肺段切除术 是解剖肺段的切除术。(3) 肺叶切除术在切除肿瘤的同时,为了更好的保护肺功能,在经典肺叶切除的基础上又衍生出了以下几种手术形式:(4)支气管袖状成型肺叶切除术 也是肺叶切除术的一种形式,因其涉及气管吻合成型,故而单独列出。这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺组织;(5)支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术 这种术式也是肺叶切除术的一种形式,主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外,还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺组织;(6)气管隆突切除重建术 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时,可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除,若还保留一叶肺叶时,应力争保留肺叶的气管隆突切除重建术。(7)全肺切除术 全肺切除术是指一侧全肺,即右侧或左侧全肺切除术,主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻,不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高,患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术,故需严格把握手术适应证。以上各种不同的术式适用于不同的情况,需要术前经过充分的评估和完善的检查才能确定,合理选择适合的手术方式十分重要,至于如何选择我们将在以后的专题中介绍。二、除了肿瘤的切除外,系统性的淋巴结处理同样十分重要,因为系统性纵隔淋巴清扫术,可对患者病情进行准确分期,合理制定手术后综合治疗方案,提高患者的生存期。部分身体条件较差如心肺功能差或年纪较大、肿块为外周肿块时,可在进行肺叶切除的同时需进行系统性的淋巴结清扫或淋巴结采样。据统计,进行淋巴结清扫的肺叶切除患者,五年生存期远超只进行肺叶切除的患者。三、当然,从手术的入路来看,肺癌的手术还分为:剖胸手术、胸腔镜手术(VATS)以及机器人手术(RAST),目前绝大部分手术都是采用胸腔镜手术的形式,剖胸手术也还存在着很大的应用价值,尤其是应对一些特殊肿瘤以及突发情况的处理上具有优势,短期内该技术不会消失。机器人手术由于对设备要求高、费用昂贵等原因国内开展的并不多,但同时还有一些争议需要更多的临床研究数据来支持。
原发性手汗症(Palmar hyperhidrosis)是一种原因不明,由交感神经功能亢进引起、不受外界温度影响的手部汗腺异常分泌亢进的状态[1],约有3‰的亚洲地区年轻人患有手汗症,有高达12.5%的家族倾向。手汗症的治疗长期以来为一棘手问题,虽曾有许多治疗方法,但常常无效,Kux等[2]于上世纪5O年代首创胸交感神经链切断术治疗手汗症取得成功。近年来电视胸腔镜(VATS)下胸交感神经切断术治疗手汗症已有报道,成为一种微创、安全的手术并得以推广。我院自2005年2月至2012年2月应用电视胸腔镜行双侧T3-4交感神经链切断术治疗手汗症63例,疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组63例中,男37例,女26例。年龄16~45岁,平均年龄22.6岁。均以手掌多汗为主诉就诊,严重时双手出汗呈滴珠状。其中Ⅰ级轻度(潮湿)6例,Ⅱ级中度(显性出汗伴汗疱症)18例,Ⅲ级重度(汗滴)39例,共63例。入院后仔细询问病史并在必要时做相关检查以排除甲亢或其他疾病引起的全身出汗,术前常规做心电图、胸部x线片或CT,常规抽血化验等检查。1.2 手术方法 全麻双腔气管插管,术中监测生命体征及手掌温度。采取45°半坐位,两臂外展90°,取锁骨中线第1肋间及腋前线第3肋间两个12.5px小切口为观察孔及操作孔,采用5mm镜头胸腔镜,在脊椎旁沟内,肋骨小头前方看清交感神经链并确认第2肋骨后,在第3或第4肋骨表面水平电灼完全切断交感神经链,同时将切断范围沿肋骨向外延伸1.5~50px,以切断可能存在的交通神经束(kuntz束)。手术结束观察孔内留置一根临时胸腔引流管(带侧孔的小儿导尿管或输液管)并接水封杯或负压吸引,充分膨肺后与乔卡同时拔出。两个小切口无需缝合,对合皮肤后贴上无菌贴即可。同法实施对侧手术。1.3 术后处理 术后第1天拍胸部X片了解有无血气胸或肺膨胀不全,复查心电图,对比手术前后QT间期值。预防性抗生素治疗24小时,术后无需止痛,术后第2~3d即可出院。1.4 疗效评定标准 术后患侧手掌皮肤温度较术前升高1~3℃或更高,转干燥者为有效。手掌皮肤温度较术前增加<1< span="">℃或仍为潮湿者为无效。1.5 结果 本组所有患者术中血氧饱和度、心电监测未见明显变化,手术均在腔镜下顺利完成。平均手术时间31min。术中无一例大出血、心律失常、心跳骤停等严重并发症,无一例中转开胸或手术死亡。术后无一例Horner综合征、心动过缓、血胸等发生。术后并发症包括少量气胸(均20%以下)2例(3.2%),少量皮下气肿3例(4.8%),胸背部隐痛19例(30.2%),手掌皮肤干燥10例(15.9%),伴背部、足底多汗者11例(17.5%)。所有患者症状明显缓解或消失,其中39例重度患者中31例手掌明显转干,8例轻微潮湿;24例轻中度患者手掌全部转干;所有63例手掌温度上升≥1.5~3.0℃,有效率100%。术后恢复顺利,2~3d出院。出院后1~2周恢复正常学习或工作。术后随访时间1.5~28个月,无一例复发。2 讨论解剖学研究发现手部汗腺活动是由胸交感神经链支配的[4],其中枢位于第2~6脊髓节段。原发性手汗症治疗方法包括手术疗法和非手术疗法,非手术疗法有收敛剂、止汗剂、镇静剂和抗胆碱能药物等,但疗效甚微,作用不持久。胸交感神经链切断术治疗手汗症的机制主要是通过切断或切除胸交感神经链,阻断其发出的节后纤维随神经分布到上肢支配的皮肤汗腺,被认为是目前治疗手汗症的唯一有效的方法[5-6]。2.1 手术适应证 (1)原发性手汗症病程长经内科治疗无效或复发,显著影响患者日常生活和工作的中度以上病例。(2)已排除中枢神经系统疾病、甲状腺机能亢进或代谢亢进、神经焦虑症等基础病引起的继发性多汗症。(3)经胸部x线或CT检查无胸膜及肺部病变者。既往有胸腔手术史或心率<60次/分者为手术禁忌证。< span="">2.2 电视胸腔镜胸交感神经切断术的优越性 传统的开胸手术创伤大、并发症多、影响功能与美观,让多数患者难以接受。电视胸腔镜的出现彻底改变了手汗症治疗的现状,它具有创伤小,定位准确,安全可靠,术后恢复快,并发症少,疗效确切持久等优点,是一种理想的治疗方法。本组应用12.5px小切口,创伤更小,更隐蔽,符合微创外科的要求,患者乐于接受。2.3 胸交感神经链切断范围 各家报道不一,目前证实有T2~3、T3~4等交感神经链切断术均能有效治疗手汗症[7]。大量实验与临床资料证明,绝大多数手部的交感神经支配来自T2~T4节段。刘彦国等[8]认为较低的单一位置的T3、T4交感神经切断术在手汗症中效果肯定,有效率均为100%,但T4交感神经链切断术显著减少了手术副作用的发生,且能使术后患者手掌保持一种微微潮湿的状态,就像一种接近正常人的状态,更加值得推荐。我们采用T3、4交感神经链切断,同时将切断范围沿肋骨表面向外延伸1.5~2.0 cm,以切断可能存在的交通神经束(kuntz束),疗效确切,有效率为100%,术后代偿性出汗发生率为11/63(17.5%),无一例Horner综合征,术中操作简单,手术时间短,效果确切。2.4 并发症的防治 手术并发症一般较轻、较少。(1)气胸、皮下气肿:预防的方法包括术后常规放置胸腔闭式引流,切口放入导尿管排气并行负压吸引或接水封杯,充分膨肺后拔除等。我们采用导尿管排气并行负压吸引,麻醉师充分膨肺,并维持气道正压几秒钟后与乔卡同时拔出,效果好。本组仅有2例气胸和3例皮下气肿,均未做特殊处理自行吸收。(2)出血:常见的原因是奇静脉或肋间血管紧靠交感神经链,在切断神经时误伤血管,右侧较左侧多见。另外肺尖粘连游离时出血也可见。我们采用节段式切断T3或T4交感神经链,避免伤及血管,术中小出血可用电凝止血或钛夹钳夹。手术操作精细、动作幅度适中是完全可以预防出血的,本组无出血的并发症。(3)代偿性多汗:这是自首创这种术式60余年来始终探究的问题,也是最常见的并发症,给患者带来新的烦恼,文献中报告的发生率为30%~75%[9],其机制未明。近些年来,有学者采取减小交感神经链切除范围或降低切断的节段能显著减少代偿性出汗等副作用的发生[8]。我们常规切断T3或T4交感神经链,本组有l1例(17.5%)术后发生背部、足部不同程度代偿性多汗,较文献报告为低,多数患者的症状轻微,且能逐渐缓解,无需特殊处理。(4)Horner综合征:是最严重的并发症,由于直接或间接损伤星状神经节导致同侧瞳孔缩小,眼睑下垂、眼球内陷和颜面部无汗。本组无一例发生,我们认为关键在于术中准确定位T2交感神经干及对交感神经干的正确处理。首先,胸顶最高位能见到的常为第2肋,第1肋常被黄色脂肪组织覆盖而无法看到。其次,用电凝操作时要迅速精确,尽量减少热传导损伤星状神经节。总之,电视胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症能够取代传统开胸手术方式,该方法创伤小,并发症少,操作简单,恢复快,瘢痕小,患者易于接受,临床值得推广。
随着食管外科的进展,手术范围的扩大,手术方法的改进,食管癌术后胃排空障碍发病率未见明显下降趋势,并越来越受到人们的关注。2000年9月~2009年3月,我科行食管癌手术627例中,术后并发胃排空障碍18例。现就其诊治体会作一总结。1 临床资料1.1 一般资料本组18例患者,其中男12例,女6例;年龄45~76岁,平均年龄59.3岁。所有患者病理均证实为食管癌而行手术治疗,其中行左颈、右胸、上腹三切口食管癌根治加食管胃颈部端侧吻合术11例,右胸、上腹两切口食管癌根治加食管胃右胸顶吻合术2例,左进胸食管癌根治加食管胃弓下吻合术5例。所有病人均选择胃代食管重建上消化道,二野或部分三野淋巴结清扫,平均清扫淋巴结数9.4个,淋巴结转移10例。术后胃排空障碍表现均发生于术后5~10天,平均7.1天。患者主要临床症状为停止胃肠减压、进流质或由流质改为半流饮食时,出现胸闷、严重时有呼吸困难,上腹部饱胀不适,恶心、呕吐,吐出胃内容物,吐后症状减轻。查体:两肺呼吸音清,未闻及明显罗音,上腹部饱满,无胃肠型及包块,肠鸣音减弱。胃肠减压可引出大量胃液,每天500~1000mL,平均700mL。X线钡剂造影及胃镜检查示:18例患者吻合口及幽门均无梗阻,胃轻中度扩张,胃蠕动正常3例、减弱或消失15例。本组均无明显的水电解质及酸碱平衡失调,无引起胃排空障碍的基础疾病(如糖尿病、结缔组织疾病等),未应用影响平滑肌收缩的药物。1.2 治疗方法一般治疗 (1)禁食,持续胃肠减压,吸出胃内容物,减轻胃负荷,促进胃张力恢复。(2)加强肠内外营养支持,提供足够热量,适量输注白蛋白、全血或血浆。(3)纠正水电解质紊乱,保持酸碱平衡,补充微量元素及维生素,保持内环境稳定。药物治疗 (1)胃复安、吗丁啉:是一种多巴胺受体拮抗剂,对食管和胃的平滑肌有显著的促动力作用,能促进胃的排空。(2)西沙必利:是一种新型的促动力药,其作用是激活5一羟色胺第4受体并作用于胃肠道壁内神经末梢,促进乙酰胆碱释放,发挥胆碱能作用,对整个消化道平滑肌均有促进作用。(3)红霉素:作用原理是直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,对胃有显著促动力作用[1]。近年来临床实践表明,对糖尿病胃乏力和胃术后特别是迷走神经切断术后胃无力疗效显著。功能性胃排空障碍者通过以上方法多能痊愈,少数胃功能恢复不好者可应用胃镜对幽门进行适当扩张;保守治疗无效者应及时行剖腹探查解除病因,必要时行幽门成形或胃空肠吻合,机械性胃排空障碍应及早行手术治疗。2 结果治愈标准为胃肠减压每天引流量等。3.2 诊治体会(1)食管癌术后胃排空障碍出现后应立即禁食,持续胃肠减压,以缓解症状并减轻对吻合口及胃的张力。(2)胃肠动力药物能促进平滑肌收缩,增强胃蠕动,协调胃肠运动,加快胃排空,大多能减轻患者的相应症状。但是由于个体差异大,有时效果不显著[3]。(3)禁食期间注意维持水、电解质及酸碱平衡,酌情输入全血、血浆或白蛋白以纠正负氮平衡,同时辅以肠内营养。对于经济困难的病人我们通过肠内营养管注入水、牛奶、无渣汤等流质,可以达到在较好的营养支持;另外在部分病例中使用胃液转流(胃液经空肠营养管回输)的方法,此举可有效地补充丢失的胃液,为一种简单而实用的方法。(4)心理安慰:重视心理疏导治疗,本组中有3例病人出院2~3天后症状消失,就是通过改变环境来减轻心理负担达到治疗目的。此外,施术者本身对手术应充满信心,耐心坚持等待一段时间,也为保守治疗提供前提条件。(5)胃镜不仅对诊断有帮助,同时对胃壁也是一种适度刺激。本组中有4例病人经胃镜检查后症状在1~2天内明显好转,因此,胃镜不仅是检查方法,同时也是一种有效的治疗措施。(6)对上述保守治疗均无明显效果,在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者,才考虑再次手术探查[4]。3.3 预防术前准备充分:包括减轻患者的心理负担、改善患者一般情况。术中应注意游离胃既要充分又要避免过度,尽可能松解腹腔内的粘连带;保持原有生理曲度;勿扭转,上提勿过度;吻合后,将多余胃体还纳腹腔;固定胸腔胃于纵隔,勿使胃挂入胸腔;常规切断食管裂孔处的部分膈肌,使食管裂孔充分扩大,防止术后狭窄;必要时加幽门成形术。术后加强营养支持,防止水、电解质及酸碱平衡紊乱[5]。参考文献:[1] 雷勇,岳殿超,王吉甫.红霉素对Billroth II式术后和胃肠动力的影响[J].中华实用外科杂志,2001,21(6):371[2].赵崇伟.等。食管切除全胃重建食管木后胸胃功能的测定与临床应用。中华外科杂志1993;31[3] 周丽琴,邱社祥,杨殿才,等.贲门癌术后胃瘫综合征的诊治体会.北华大学学报(自然科学版),2001,2(5):418~420[4] 王志刚,刘凤林.胃瘫治疗的进展.国外医学.消化系疾病分册,2002,22(1):P8~11[5] Kendall BJ,Kendall ET,Soykan I,et a1.Cisapride in the long terratreatment of chronic gastroparesis:a 2-year open—label study.J lntMed Res,1997,25(4);182~189
邬冬强肺癌的全称“原发性支气管肺癌”。近年来,其发病率及死亡率均以惊人的速度上升。我国肺癌发病的重点在城市,发病率男性为癌症发病的第一位,女性为癌症发病的第三位。肺癌的治愈率很低,因为肺癌尚属于一种很难治愈的癌症;究其原因在于“病程进展快,发现、诊断和治疗则太晚”。治愈肺癌的对策应该是早期发现、早期诊断和早期治疗,其中最关键的是要早期发现。肺癌按癌块生长位置的不同分为中央型肺癌和周围型肺癌两种。早期肺癌是指国际肺癌分期中的第一期癌,即癌块直径小于3厘米或直径3厘米以上但尚未出现局部淋巴结或远处转移。早期肺癌的常见临床症状有咳嗽、咳血、发热和胸痛等。如能警觉身体出现的这些“蛛丝马迹”并迅速就诊,则可及时发现一些早期肺癌。但是在现实生活中,却有一些早期肺癌缺少甚至全无临床症状。这样的早期病例常常是在体检时无意中发现的。有临床研究资料显示,这种无症状的早期肺癌并非少见,其病例数占全部早期肺癌的三分之一。研究发现,无症状的早期肺癌大多属周围型肺癌。这种原发于小支气管末端、直径仅2厘米左右的小癌块,生长初期对小支气管黏膜的刺激轻微,较少甚至不会出现咳嗽、咳血等症状,人们自然不易察觉,更不会主动就诊。待癌快增大或出现转移到达第二、三期甚至第四期等中、晚期肺癌时,则难以治疗,预后不佳。要发现无症状早期肺癌,只有从提高防范意识,重视定期防癌检查人手。实施定期防癌检查,重点在以下三类肺癌高危人群:(1)男性,45岁以上,有吸烟史,特别是吸烟指数在4OO以上者:吸烟指数=吸烟史年数×每日吸烟的支数。例如,某男士已有20年吸烟史,每日吸2O支香烟,其吸烟指数为20×20-400。有调查分析资料指出,45岁以上男性吸烟指数大于4OO者,其肺癌发病率为同性别同年龄非吸烟者的9.9倍。(2)有肺癌流行史的工矿企业中长期直接接触原材料和产品的人群:目前已证实能引起职业性肺癌的致癌物有石棉、砷化物、二氯甲醚、铬化合物、镍化合物、煤烟、焦油、石油中的多环芳烃、矿井空气中污染的放射性物质长期接触这些致癌物可致癌。(3)60~80岁老年人:这个年龄段正处在癌症发病的高峰期,属许多癌症的高发人群,也是肺癌的高危人群。加之这个年龄段受被动吸烟、环境污染的时间较长,也是引发肺癌的危险因素之一。人们应该学习一些肿瘤知识,具备一定防癌意识。如果属于高危人群,应主动作定期防癌体格检查。这里所指的“定期”,一般以6个月为宜。有调查研究证实,对高危人群每年做一次检查,发现的早期肺癌仍相对较少,而中、晚期患者较多。因此,多数专家建议,“定期”还是该定为6个月。高危人群做到主动定期防癌检查,就能及时发现无症状早期肺癌,大大提高肺癌的治愈率。
邬冬强 杜开齐 张志豪武警浙江省总队医院胸心外科 浙江嘉兴临床资料患者,男性,53岁,农民,因“反复咳嗽、发热4月余,伴胸闷1月”于2007年4月18日入院。17年前有“右上肢骨外骨肉瘤手术史”(具体不详)。胸片及胸部CT提示:右侧胸腔大量积液伴部分包裹性改变,右肺部分膨胀不全考虑,右胸膜钙化(图1)。查体:体温37.3℃,全身浅表淋巴结未触及肿大,右侧胸廓饱满,右侧呼吸运动度减弱,右侧胸背部见一细引流管接引流袋,可见少量淡黄色胸液(外院放置)。右肺语颤减弱,右下肺叩诊呈浊音,右肺呼吸音低,左肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率82次/分,律齐,未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分,两下肢无浮肿。入院查24小时动态心电图提示窦性心律、偶发室上性早博,腹部B超提示肝内多发钙化点、胆脾胰双肾双肾上腺未见明显占位,头颅CT未见明显异常,肺功能提示中度限制性通气功能障碍,血常规示WBC8×109/L、HGB127G/L、PLT220×109/L,肝肾功能示ALT52U/L、AST23U/L、ALB35.8G/L、BUN4.32mmol/L、CRE77.6umol/L。余无殊。完善各项检查后,于2007年4月25日在全麻下行右剖胸探查、右全肺切除加淋巴结清扫术。术中探及胸膜增厚,胸腔广泛粘连,约300ml黄色胸水,右肺内巨大肿块,约21×17×10cm大小,表面高低不平,部分质地硬,部分呈囊性感,右肺完全受压不张(图2)。术中顺利切除右全肺。手术病理报告为:右肺巨块型骨外骨肉瘤,(隆突下)7只(肺门)3只(下肺静脉旁)2只淋巴结慢性炎、支气管残端阴性(图3)。术后患者恢复良好,随访至今无不适及肿瘤复发迹象。讨论骨肉瘤亦可发生在骨骼以外的器官和软组织内,称为骨外骨肉瘤(EOS)或软组织骨肉瘤,是一种罕见的高度恶性的软组织肉瘤,自1941年Wilson首次报道后至今有文献记载的仅4OO余例。本肿瘤的病理学征象与骨的骨肉瘤基本相同,应具有肿瘤骨和骨样组织。镜下所见:瘤细胞成梭形、圆形或椭圆形,大小不一,形态不整。部分瘤细胞呈团状增生,细胞深染,核大染色深,核丝状分裂多见。可见较多的多核巨细胞,核大而畸形,核膜厚。核染色质粗,核仁数目多,并有骨样组织及幼稚的软骨存在。EOS的发病率低,仅占软组织肉瘤的1.2%,骨肉瘤的3.7%~4.6%[1]。与骨肉瘤好发于青少年不同的是,EOS多见于中老年患者,平均发病年龄为50.7~54.6岁,男女发病没有显著差异[l]。本病最常累及四肢[1],下肢占46.6%,以大腿和臀部最易发生,上肢占20.5%;其他躯干、胸腔(心脏、肺、胸膜)和腹腔内少见[2,3,5,6]。EOS极易发生局部复发和远处转移,Lee曾报道复发率45%,转移率65%,一般复发和(或)转移多发生在诊断后的3年内。最常见的转移部位是肺,其次是区域淋巴结、骨、肝脏、心脏[4]等。肺内骨外骨肉瘤均表现为软组织肿块,可以有不均匀强化,典型表现可见其内索条或块状致密瘤骨或周边一些骨针所形成的高密度影,多数呈棉絮状、斑块状,CT均能很好地反映这些X线表现,并可以提示本病,X线平片对本病诊断帮助不大,仅能看到部分钙化影,其确诊仍需活检或术后病理。本例患者17年前有右上肢骨外骨肉瘤手术史,此次肺内肿瘤要考虑转移及原发均有可能。肿瘤巨大,手术暴露困难。术后患者恢复良好,至今无不适,手术价值大。参考文献l Sablof B,Munden RF,Melhem AI,et a1.Extraskeletal osteosareoma of the pleura.MR Am J Roenthenol,2003,l80(4):972.2 Olgyai G,Horvath V,Kocsis J.et a1.Extraskeletal osteosarcoma in the gaJlbladder.Magy Seb,2003,56(2):57—60.3 Cook PA,Murphy MS,Innis PC,et a1.Extraskeletal ostoosareofi\"m of the hand:a case report.J Bone Joint Surg Am,1998,80(5):725—729.4 Minami H,Wakita N,Kawanishi Y,et a1.Primary osteosarcoma of heart with sevel3e congestive heart failure.Jpn J 3"home Cal~ovasc Surg,2OO0,48(9):607—609.5 曹来宾,刘吉华.骨肉瘤影像学诊断.放射学实践,2001,16:272.274.6 Sordillo PP,rlajdu SI,Magill GB,et a1.Extraosseous osteogenic8alx3oma:a review of 48 patients.Cancer,1983,51:727 —729.