【韩志刚医生的科普号的文章/病例】复旦大学附属妇产科医院影像科-好大夫在线

精选精选 SSG术后的注意事项

SSG手术患者术后注意事项较多，由于术后有人会不舒服，没有注意听到手术医师的叮嘱，特将注意事项陈列如下：1、下次月经后即可准备试孕（在排卵前后几天内隔天同房一次几率会提高），有效期在1年左右。2、术后禁止同房2周。3、口服抗生素（一般头孢类3天即可，其余药物遵开药医师医嘱或按说明书）。4、一般术后会出现阴道流血，正常情况下不会超过月经量，时间上不超过两周。

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精选精选关于输卵管因素导致的不孕症的介绍

女性不孕症中有20％～40％系因输卵管不通畅而不能受孕。在排除了外阴异常、阴道异常、卵巢异常、内分泌异常、精神神经异常、免疫因素、全身性疾病等不孕因素后，就需要进行子宫输卵管碘油造影，以诊断宫腔及输卵管病变。其中宫腔病变所占比例较低，多数为输卵管异常。一般输卵管异常的诊断按轻重一般分为：通而欠畅，通而不畅，通而极不畅，稍通和基本不通盆腔。其中前两种情况是较轻病例，通过药物抗炎治疗（包括西药或中药）后，怀孕的几率相当大，只要积极治疗，放松心情，合理时间同房，多数可以怀孕。如果一年后仍然未怀孕者可进行选择性输卵管插管（也即输卵管介入治疗）治疗。像通而极不畅等后面几种情况一般首先需要手术治疗，然后配合药物治疗，也有怀孕可能。输卵管手术治疗主要有以下两种：选择性输卵管插管及腹腔镜粘连松解术。一般认为，通而欠畅至通而极不畅患者应进行选择性输卵管插管治疗，输卵管近端阻塞患者也应进行此种治疗。而腹腔镜下松解粘连适合输卵管伞端粘连包裹稍通或不通盆腔患者及输卵管远端阻塞患者。不论是从成功率、费用、还是时间上来说，除了远端阻塞及伞端粘连包裹患者，都应该先进行选择性输卵管插管治疗。在成功率基本相同的前提下，两种手术费用等对比如下：1、输卵管插管2千元左右，腹腔镜2万元左右；2、输卵管插管无需住院，腹腔镜需住院；3、二者对盆腔炎症都进行术中药物灌注，但输卵管插管无需腹腔内操作，仅进行宫腔内操作。无需麻醉。

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精选精选不孕手术之一——选择性输卵管造影术（SSG）介绍

部分不孕患者是由于输卵管不通畅或阻塞导致卵子不能与精子结合而导致不孕，这种患者可通过疏通输卵管而解决问题，此手术是在X线透视下使用导管向输卵管内注射造影剂观察通畅程度，不显影者使用导丝疏通后注入药物，以改善输卵管通畅程度。手术时间约15到30分钟，费用大概在2000元左右，治疗期第二个月就可以准备怀孕，治疗结束6到12月内有效。手术在月经干净后第五天进行，术前禁止同房且需白带化验。术后禁同房、盆浴2周，口服抗生素5天。

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精选精选 HSG与SSG的术前准备

HSG(子宫输卵管造影）与SSG及FTR（选择性输卵管造影及再通术）的一般术前准备：首先确定月经规律（一般在25～40天左右），在手术前需先妇科检查，滴虫，霉菌等检查阴性，可进行预约，手术时间一般安排在月经干净之后的3到7天。之间不能同房。具体步骤：月经干净之后3天内到妇科门诊检查，检查合格后门诊医师开申请单及相关药物，之后到门诊大厅（HSG患者）或放射科（SSG患者）预约，在规定时间内至放射科进行检查或治疗。治疗后注意事项：术后2周内不能同房，不能盆浴，SSG患者须口服抗生素3天。

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精选精选子宫腺肌症的新治疗方法——介入治疗

子宫腺肌症是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。本病病因至今不清楚。多数学者认为与遗传、损伤如刮宫和剖宫产、高雌激素血症、病毒感染有关。子宫腺肌症多发生于40岁以上经产妇，主要症状为月经量增多和经期延长（40~50%），以及逐渐加剧的进行性痛经。妇科检查可发现子宫均匀性增大或结节装隆起。目前本病治疗尚无有效药物。GnRHa可使疼痛缓解，子宫缩小，但停药即反复。一般的手术治疗为全子宫切除术，对有生育要求的年轻患者可行病灶切除术，但术后易复发。介入疗法是治疗子宫腺肌症的有效方法，适用于任何年龄患者，对于生育没有影响，通过栓塞子宫动脉，可使病灶缩小，痛经消失或明显缩短，减轻，月经期及月经量恢复正常。介入手术具有见效快，反复少，伤口小（腹股沟约0.5cm），恢复快等优点，是目前最理想的治疗方法，

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精选精选什么是子宫肌瘤的介入治疗？

子宫肌瘤是子宫最常见的一种肿瘤，主要症状为月经过多，盆腔包块，以及继发性贫血。诊断较为容易，通过B超或者磁共振检查一般就可以确诊。子宫肌瘤的传统治疗方法为开腹手术切除子宫或剔除子宫肌瘤，创伤大，而且切除子宫后患者心理上也不易接受。近十几年来，国内外学者采用介入疗法治疗子宫肌瘤，其疗效显著，能够解决经血过多，达到缩小瘤体的目的，使患者保留子宫而生活又不受影响。子宫肌瘤介入治疗的方法是指在DSA的引导下，经股动脉穿刺，在导丝引导下，将导管插入子宫动脉，进行药物灌注和栓塞，将子宫肌瘤的血管闭塞，使肌瘤去血管化，缺血缺氧，从而导致肌瘤细胞坏死，瘤体缩小，月经量减少，缓解一系列的临床症状。介入治疗适合绝大多数肌瘤患者，尤其是要求保留子宫及生育能力者，其他治疗无效或复发者，体弱合并其他内科疾病不能耐受手术者等。手术创伤小，仅需在腹股沟开一约0.5cm小伤口，介入手术后24小时拆除包扎，下床自由活动。

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精选精选新英格兰医学杂志关于子宫肌瘤介入疗法的最新报道

子宫肌瘤栓塞术Uterine Fibroid Embolization 斯科特·C·古德温美国加利福尼亚大学欧文分校放射学系一位45岁的绝经前黑人妇女（孕3产2，有1次自发性流产史），因月经过多和痛经进行性加重10年而就诊。她不想再要孩子。医师体检时发现，她的子宫增大、质硬、无压痛。卵巢未触及。过去的实验室检查显示患者间断出现可用补铁纠正的轻度贫血，但她最近出现了较严重的贫血，并且处理经血越来越困难。门诊超声检查显示子宫壁内有多个肿块，符合子宫肌瘤，这些肌瘤的体积一直在缓慢增大，最大肿块的最大测量值为6.5cm。附件正常。病人的妇科医师向她推荐子宫切除术。然而，病人不想接受子宫切除术，她的妇科医师建议将子宫肌瘤栓塞术作为备选方案。她被转给一位介入放射学医师，该医师为她预约了一次磁共振成像（MRI）扫描。MRI的结果证实了超声检查的结果，并排除了子宫腺肌病。这位介入放射学医师与病人讨论了用子宫肌瘤栓塞术替代子宫切除术的问题。应该向这例病人推荐什么治疗方法呢？临床问题子宫肌瘤是绝经前妇女中最常见的女性生殖道肿瘤之一。在一项纳入接受输卵管绝育的17～44岁妇女的研究中，子宫肌瘤见于9%的白人和16%的黑人1，尽管子宫切除术后的病理检查显示其患病率更高2。据报告，该病的总发病率为29.7例/1000病人-年，不同年龄组之间有相当大的差异3。大多数研究显示，最高发病率见于40～45岁的妇女4,5。黑人患子宫肌瘤的危险是白人的3倍6。虽然子宫肌瘤为良性，但可引起相当多的症状。最常见的症状是月经过多，并经常由此导致缺铁性贫血。痛经、盆腔疼痛和压迫、性交疼痛、尿频、尿急和其他盆腔症状也可发生。这些症状经常严重到需要进行手术干预。在美国，子宫肌瘤是子宫切除术的最常见适应证，每年共施行30万例去除子宫肌瘤的子宫切除术。2000年，治疗子宫肌瘤的总费用估计为21亿美元7。这些费用中70%以上与子宫切除术直接相关。策略和证据子宫肌瘤是子宫的良性单克隆肿瘤，由平滑肌细胞及胶原、纤连蛋白和蛋白聚糖这些细胞外基质组成8。虽然我们目前已经清楚子宫肌瘤的生长受雌激素、孕酮和多种生长因子的影响，但并不知道什么因素启动子宫肌瘤的生成9。在儿童中见不到子宫肌瘤，而且妇女绝经后子宫肌瘤有消退的趋势，这些事实提示了性腺类固醇的作用。子宫肌瘤的生长导致子宫增大。位于子宫黏膜下部位的子宫肌瘤以及毗邻子宫内膜层的肌壁间子宫肌瘤，与经血过多相关4，而存在大的子宫肌瘤或子宫整体增大与局部压迫、疼痛或压缩效应相关。大多数子宫肌瘤的血供来自子宫动脉（图1）。 1997年，子宫肌瘤栓塞术在美国进入临床应用16，此后人们进行了多项大规模观察性研究17-21。这些研究显示，85%~95%病人的月经过多得到改善，在盆腔疼痛、压迫和尿道症状方面的改善率据说与前者相似。用子宫动脉栓塞术(UAE)或子宫切除术治疗子宫肌瘤试验(EMMY，ClinicalTrials.gov编号NCT00100191)，是一项多中心随机临床试验，研究者在荷兰的177例病人中对子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术进行了比较22,23。栓塞组病人比子宫切除术组病人康复得快而且住院时间较短(住院2.0天对5.1天)，但再次住院率较高(11.1%对0%)。两组病人的健康相关生活质量都有显著和（程度）相似的提高，24个月时，自认为对结果至少“中度满意”的病人比率也相似(栓塞治疗组为92%，子宫切除术组为90%)。在接受子宫切除术的病人中，对治疗结果“非常满意”者的比率高于接受栓塞术的病人(45%对34%)，而且24%接受栓塞术的病人症状复发，后来需要施行子宫切除术。栓塞或手术治疗子宫肌瘤的随机临床试验(REST，当前有对照的临床试验编号ISRCTN23023665)，是一项英国的多中心研究，该研究中的157例病人被随机分配接受手术(子宫切除术或子宫肌瘤切除术)或栓塞治疗24。研究者发现，治疗后两组之间的健康相关生活质量没有差异，尽管手术组妇女报告的症状减轻程度更大。手术组在初次住院期间发生的主要不良事件比栓塞治疗组多，而出院后的情况则相反。在中位数为32个月的随访期间，接受栓塞治疗病人的再次介入治疗可能性，远远高于接受手术的病人(20%对2%，P<0.001)。栓塞组病人中第1年有10次介入治疗，大概是因为栓塞治疗未能缓解症状，在后续随访期间又有11次介入治疗。另一项长期研究显示，治疗后的5年期间，20%接受栓塞治疗的病人需要再次介入治疗25。治疗子宫肌瘤的治疗通常适用于有症状而且症状严重到病人不能接受时。目前尚无证据表明没有症状或只有轻微症状的病人可从干预治疗中获益。例外的情况有可能包括出现严重贫血，或输尿管梗阻导致肾积水的病人26,27。药物治疗对一些有子宫肌瘤症状的病人有用。对乙酰氨基酚和非类固醇类抗炎药(NSAID)经常能有效地缓解与子宫肌瘤相关的疼痛，虽然这些药物不能减少出血。各种激素疗法，包括雄激素类固醇、米非司酮以及促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂，都已经显示可减少子宫体积和失血。然而，大多数这些治疗都未在随机临床试验中接受过评估，并且在很多病例中，激素疗法的益处似乎不能长期维持26,27。另外，许多病人不想考虑采用激素疗法或不能很好地耐受该疗法。对于需要干预的病人，当前的主要治疗选择包括子宫切除术、子宫肌瘤切除术、子宫内膜消融术(当月经过多是主要适应证而且子宫内膜的解剖状态合适时)和子宫肌瘤栓塞术。在这些操作中作出选择取决于病人的年龄、症状、并存症和生育计划，以及子宫肌瘤的特征26,27。在为特定病人选择最适治疗方案时，与一位有经验的专家就治疗选择进行全面探讨很重要。对于大多数被认为适合进行干预的病人来说，子宫肌瘤栓塞术是一种合理的选择。子宫肌瘤栓塞术的禁忌证很少。所有妇女在手术前都必须接受一次全面的妇科评估和盆腔检查。另外，需要采用超声或MRI进行子宫影像学检查，以评估子宫肌瘤的大小、位置和数目。在手术前进行的实验室检查通常包括全血细胞计数、凝血功能检查、代谢指标和妊娠试验。子宫肌瘤栓塞术的操作者应该是一位接受过正确的培训并有经验的专业医师，通常是一位介入放射学医师29,30。这种操作是一种经皮血管造影技术，在一个放射学环境中使用电视透视成像方法进行。病人在手术期间通常处于镇静状态。术者将一根小口径基础血管造影导管插入患者的股总动脉，并使用导丝推进，跨越（腹）主动脉分叉并进入对侧髂内动脉。然后，术者将基础导管或一根放在基础导管内的更小口径微导管推入子宫动脉，并通常定位在远端的横向动脉。获得一张动脉造影图以观察子宫肌瘤供血动脉丛的解剖结构(图2A)。然后用颗粒栓塞材料进行栓塞。最常用的栓塞剂包括聚乙烯醇颗粒、trisacryl明胶微球体和明胶海绵。栓塞材料注入后被动脉血流带到肌瘤的滋养血管。这些血管首先被阻塞，因为它们比正常子宫肌层的血管分支粗和血流量大。当子宫肌瘤的血供被阻断但子宫动脉内仍有缓慢血流时，停止操作(图2B)。然后将导管移到同侧髂内动脉，在另一条子宫动脉内重复上述操作。手术后，病人通常在医院专门的介入放射学病房留观一晚。手术后数小时，大多数病人有中重度盆腔疼痛，需要静脉注射麻醉药品和使用NSAID治疗。一项研究显示，根据0～10分（数字越大表示疼痛越剧烈）直观模拟量表显示的疼痛严重度平均分判断，患者接受治疗后最初24小时的疼痛严重度为3分，而第1周的疼痛严重度为4.9分31。然而，严重程度可以有很大变化，约20%的妇女在第1周期间的直观模拟量表评分超过7分。病人通常还有持续多日的全身不适、疲乏和肌痛。约三分之一病人有轻微发热，只有2%病人的体温超过38.5°C。大多数病人在术后7~14天内恢复工作和其他正常活动。许多病人有持续多日的轻度阴道流血、滴血或褐色阴道分泌物，经常持续到（术后）第1个月经周期。患者可能有短期月经失调，但大多数妇女在治疗后2~3个月内恢复规律的月经周期。在手术前有月经过多的病人中，月经出血量通常在（术后）第2个或第3个经期减少32。盆腔疼痛、痛经、压迫和尿道症状减轻的时间进程通常与前者相似，并且大多数病人在术后3个月时症状缓解19,33。在一项收集了美国多家全国性保险理赔数据库资料的研究中，子宫肌瘤栓塞术的平均费用是8293美元，这个数字包括了住院和医师的费用34。第1年的平均总费用是13270美元，这个数字包括了后续操作、影像学检查、用药以及住院和门诊的费用。不良反应在一项纳入3160名接受子宫肌瘤栓塞术妇女的注册研究中，注册者中主要并发症（根据介入放射学学会临床实践指南的定义)的发生率在初次住院期间为0.66%，在术后第1个月为4.8%21。持续或反复疼痛以及恶心加起来占这些并发症的50%以上。在一项连续纳入400例病人的单中心研究中，主要并发症的发生率在第1年中为4.3%35。恢复期的最常见症状群是由盆腔疼痛、发热和全身乏力组成的栓塞后综合征。该综合征通常可用止痛和解热剂进行处理，尽管当患者出现更严重的症状时有可能需要延长住院时间或再次住院。鉴别该综合征与感染很重要，感染是一种不太常见但可能很严重的并发症。不确定领域子宫肌瘤栓塞治疗尚未解决的主要问题是对未来妊娠的影响。前文已经提到，卵巢功能在术后可能很少受到损害。栓塞术可能影响子宫内膜和胚胎植入以及妊娠过程，这也是可以预料的。在一项栓塞术后56例妊娠的系列报告中，17例妊娠以流产告终。在33名活产婴儿中，24名为剖宫产。有6例产后出血47。胎盘异常如前置胎盘或胎盘植入，有可能导致出血危险增加，并且在某些病例有可能导致子宫切除48。最近发表的一项涉及捷克共和国布拉格妇女的随机研究数据，为比较栓塞术与子宫肌瘤切除术对生育的影响提供了基础。研究者纳入了121例病人，其中63例被随机分配接受子宫肌瘤切除术，58例被分配接受栓塞术49。在研究者报告时，40名妇女已打算在子宫肌瘤切除术后受孕，26名妇女打算在栓塞术后受孕。与接受子宫肌瘤切除术的妇女相比，接受栓塞术者不能受孕的相对危险较高（栓塞术的相对危险为2.22），而且自发性流产的相对危险较高(相对危险为2.79)。对于想在近期（术后2年内）受孕的妇女来说，这些结果显示子宫肌瘤切除术较好。目前尚未获得生育方面长期转归的资料。指南美国妇产科医师学会(ACOG)“基于良好和一致的证据（A级）”得出的结论是：“对于经过合适的选择并希望保留子宫的妇女来说，子宫动脉栓塞术是一种安全有效的选择”50。ACOG还建议，对于希望保留受孕能力的妇女，在考虑栓塞术时要谨慎，因为少数病人可能发生年龄相关性闭经，并且有胎盘异常的可能性。介入放射学学会以及欧洲心血管和介入放射学学会指出：子宫动脉栓塞术适用于“子宫肌瘤引起的症状使患者的生活方式发生了显著改变时，特别是子宫肌瘤对膀胱或肠道产生了肿块效应，以及（或）患者有长期功能失调性子宫出血，伴有严重痛经，或正在引起严重贫血时。”51 结论和建议本文开头小病历中描述的病人，有明确的子宫肌瘤症状，并且她的子宫肌瘤从解剖学结构看适合用栓塞术治疗。她没有该操作的任何禁忌证。她不想再要孩子，并且正在寻找一种创伤性比子宫切除术小的治疗。重要的是，病人要有机会与一位能解释手术的相对危险和益处的医师（最好是一位有临床经验的专家）讨论其治疗选择。由于她的症状已持续加重10年，保守治疗不太可能被她接受，但应介绍这种选择。激素疗法可能也适合讨论，虽然目前不清楚它们是否能够提供持续的益处。在子宫切除术与栓塞治疗之间进行选择时，必须告知病人采用栓塞治疗时恢复较快和早期并发症较少，但她有大约20%～25%的可能性需要接受后续有创性干预。对于这例不想接受子宫切除术的病人，子宫肌瘤栓塞术可能是一个合适的选择。（NEnglJMed2009;361:690-7.August13,2009）（吕国平译）

韩志刚副主任医师复旦大学附属妇产科医院影像科

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精选精选宫颈癌的治疗---动脉化疗栓塞

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈的移行带是宫颈癌的好发部位。目前认为在移行带的发生过程中，宫颈上皮化生过度加上外来物质刺激，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。随着CIN的发展，突破基底膜浸润间质形成浸润癌。一般从CIN发展成为浸润癌需10~15年，但有25%在5年内发展成浸润癌。宫颈癌病理上分为鳞癌（约占85%）及腺癌（约占15%）。宫颈癌的常见症状为阴道流血和阴道排液。早期常无症状，宫颈可光滑与慢性宫颈炎无区别。由于宫颈细胞学筛查的应用，使得宫颈癌得以早期发现和治疗。治疗方法包括外科手术，化疗和放疗，以及化疗与手术结合。宫颈鳞癌对化疗敏感，疗效也好。以往医生多采用静脉化疗的方式，患者反应大，脱发明显，而动脉化疗栓塞则明显降低了化疗后痛苦，脱发情况大为改善。而且在化疗后栓塞肿瘤血管，明显缩小肿瘤，甚至部分患者达到组织学治愈的效果。对于Ia~IIb期宫颈癌先行动脉化疗栓塞，再行外科手术切除，术后患者生存期明显好于单纯手术治疗患者。对于晚期患者，动脉化疗栓塞不仅能够对原发肿瘤进行治疗，同时也对盆腔、阴道转移灶（直接蔓延是宫颈癌的主要转移途径）进行化疗，是痛苦小，疗效好的治疗方式。

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医学科普医学科普哪些情况需做胎儿磁共振

胎儿磁共振检查已经进行了二十余年，理论和实践均证明这是一项安全的检查。哪些情况的孕妇需要做胎儿磁共振检查呢？主要有以下几种，1.超声筛查发现胎儿异常。2.由于孕妇肥胖等原因导致超声不能显示胎儿部分器官。3.胎儿神经系统发育异常；颅脑肿瘤，脊髓病变。4.胎儿肺部病变。5胎儿肾积水，囊肿，肿瘤等。总之，磁共振在胎儿神经，呼吸，泌尿系统疾病的检查中有比较明显的优势，是早期检查胎儿病变的重要检查方法。本文系韩志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

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经典问答经典问答输卵管堵塞怎么才能怀孕？

患者：月经是否规律：初次月经年龄：每次经期天数：平均月经周期天数：月经量、颜色、腹痛情况：最近一次月经日期和状况：结婚年龄：怀孕次数：流产次数：生育次数：上海红房子医院影像科韩志刚：如果病情是输卵管近端阻塞，可以先做输卵管插管（SSG）疏通输卵管，手术成功后有效期约1年，可在1年内试怀孕，如果是远端阻塞可以做腹腔镜手术，这都是能够辅助自然怀孕的方法。如果想直接做试管婴儿，双侧输卵管阻塞的患者也符合条件。

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