河池市第一人民医院科普号

小儿肠系膜淋巴结肿大在儿科门诊中发生率极高，其原因有生理性和病理性之分，生理性淋巴结肿大儿童腹部B超检查是可以见到肠系膜淋巴结的最大长径一般小于1.0cm。病理性如下：一、概述：本病常与呼吸道、肠道感染有关，多见于7岁以内小儿，主要表现为发热、腹痛和呕吐等。治疗多以保守治疗为主，本病为自限性疾病，多数预后良好。二：病因：目前病因不明，多数学者认为与柯萨奇B病毒等感染有关。发病前常有上呼吸道感染病史。由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生、水肿、充血，但培养为阴性。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，细菌侵袭的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌。三、临床表现：大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发，临床有发热、腹痛、呕吐等表现。腹痛常以右下腹痛常见，呈阵发性、痉挛性痛，反跳痛及腹肌紧张少见。腹部压痛不固定，可随体位改变而变化。超声检查示肠系膜淋巴结肿大。四：肠系膜淋巴结炎的诊断标准是什么？肠系膜淋巴结炎的诊断需满足以下条件：①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）；②影像学检查有淋巴结肿大的证据（目前尚无统一的诊断标准，据参考文献显示，国内多数学者认为在一个切面内肠系膜区域显示3个以上淋巴结，最大淋巴结长径＞1.0cm，短径＞0.5cm，长径/短径＞2可以诊断为肠系膜淋巴结肿大）；③发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等。五、治疗：本病以保守治疗为主由于肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症，病情具有自限性，多数由病毒感染引起，如柯萨奇病毒等，而由细菌感染引起者实际较少，故是否使用抗菌药需依据具体病情确定。如果有细菌性感染的明确依据可以考虑抗菌药治疗，如青霉素类：阿莫西林克拉维酸钾等，头孢类等（过敏者慎用）；大部分病毒性感染患儿是无需使用抗菌药治疗。七：本病经积极对症治疗，多数预后良好。日常小儿需加强体质，保证充足睡眠及营养，预防感染。

河池市第一人民医院 神经外科（546300） 谭 翱 主任医师侧脑室肿瘤是指来源于侧脑室壁、脉络丛以及异位组织的侧脑室内肿瘤。约占颅内肿瘤总数的1.4%，占脑室系统肿瘤的44.7%，早期常无明显临床症状，易被忽视而漏诊，因肿瘤位置深在，毗邻重要的神经血管和神经核团，手术难度大、风险高，术前准备充分非常重要。我科对侧脑室肿瘤施行显微外科切除手术取得了良好疗效。临床表现首发症状为渐进性头痛伴呕吐、癫痫发作、视力减退或视野缺损、精神症状，有的亦无明显临床症。影像学检查CT所见肿瘤位于侧脑室内或源于侧脑室向外生长。 到MRI证实肿瘤位于侧脑室内或源于侧脑室向外生长确定采用手术入路和方法：根据侧脑室肿瘤生长的部位经皮质造瘘、脑沟或纵裂入路，均施行显微神经外科手术，避开重要的功能区和粗大的皮层引流静脉，若有侧脑室扩大，可行脑室穿刺缓慢放出脑脊液，使脑压下降而松弛，切开皮层2.5 cm～3.0cm左右，自动牵开器牵开脑组织进入脑室，一般设计手术路径长6.0 cm～8.0cm，有条件者术中可应用神经导航技术和内窥镜技术，进入脑室后要确认肿瘤基底、主供瘤血管（脉络丛前、后动脉为主），辨认脑室周边结构关系，对脑室侧外壁、中下壁及室间孔区神经血管（特别是漏斗区、丘纹静脉）避免过度牵拉和电凝。肿瘤切除根据大小、质地和血供情况，采取整块或分块摘除，术后病理检查。孟氏孔的显露和打通是侧脑室肿瘤手术的关键步骤之一，必要时可行透明隔造瘘。术后1～2d复查CT。脑室引流管留置3-7d，脑积水者无颅内感染情况下可行vp分流术。肿瘤尽可能全切。手术后临床症状明显改善或经治疗后均得到控制或好转、治愈。侧脑室肿瘤可分为起源于脑室壁和脑室内组织属原发性和起源于邻近脑组织并长入或侵入侧脑室的属继发性两种。一般生长缓慢，多为良性肿瘤，早期常无特殊临床症状，当肿瘤增大阻塞脑脊液循环通路或压迫侵犯邻近脑组织结构时，才出现相应的临床症状。临床上多数患者有单侧或双侧阻塞性脑积水，产生头痛多为发作性、间隙性加重，可伴有强迫头位、呕吐，步态失调和智力改变、精神障碍和癫痫发作，也有视力减退、视野同向偏盲，或肢体的运动和感觉障碍。 侧脑室的肿瘤部位深，毗邻组织机构神经血管、神经核团、脑深静脉，手术风险大，肉眼下手术的致残率和死亡率高，显微镜下操作可达到尽可能全切肿瘤和最小损伤的目的。术中特别要注意保护脑室壁、丘纹静脉以及周边的丘脑前部、外侧内囊等重要结构。 显微手术切除侧脑室肿瘤体会及注意事项（1）术前应对肿瘤的部位、生长方式、供血充分了解，选择对脑组织损伤最小、手术路径最短的入路；（2）减少对脑组织牵拉；（3）脑沟回入路可减少脑皮层的损害范围，保护好脑皮层表面的回流静脉，以免术后的顽固性脑水肿；（4）肿瘤的处理，显微镜下操作，低电流电凝，防止热能对周围脑组织损伤，在肿瘤和脑室内组织之间的蛛网膜层间隙分离，充分利用脑室的生理性空间和肿瘤囊变产生的病理性空间显露术野；（5）探查孟氏孔是手术中的主要步骤之一，必要时可行透明隔造瘘，建立脑脊液循环通路，解除脑积水；（6）生理盐水反复冲洗术区至清亮，尽量避免血性液体、肿瘤和脑组织小碎片和肿瘤囊液在脑室内残留；（7）术中使用棉片保护好四周，避免血液流入脑室系统，尽量不使用止血纱或明胶海绵止血，以免术后漂移，阻塞脑脊液循环通路；（8）术后需严密观察瞳孔、意识及生命体征变化；（9）术后最主要并发症是感染和脑积水问题，脑室内引流管争取早日拔除，进行腰穿置管。

1，基本原则 转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持； 除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主； 对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径； 肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过1个月的采用PICC。2，方式的选择 ——经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。 ——肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。 ——经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘； ——经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。3，监测（1）体重计算理想体重男性=50+0.91*（身高cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）（2）营养监测 营养监测项目及监测频率项目 初始 稳定血常规 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（è 111%~125% IBW：超重è 90%~110% IBW：正常。恰当能量储备è 80%~89% IBW：轻度能量储备不足è 70%~79% IBW：中度能量储备不足è ，肌酐清楚率

【关键词】心肺复苏；心搏骤停； 影响因素 自20世纪60年代的胸外心脏按压和口对口人工呼吸（ABC原则）扩展到基本生命支持（BLS，DABC原则）、高级生命支持、后续生命支持等集成，不管心搏骤停(CA)的原因如何，其处理大致相同。如何迅速准确判断且抓注CA 5 min抢救的黄金时间，是临床提高心肺复苏(CPR)成功率的重要环节。现对随机抽样本院急诊科和心内科30例CA患者的CPR抢救资料进行分析，报告如下。1 临床资料1.1 病例：随机抽样2000年1月—2005年5月本院急诊科和心内科30例患者的临床抢救资料。A组(CPR成功、基本存活、正常出院)16例，男12例，女4例；年龄(613±104）岁；心室纤颤(室颤)14例，心脏停搏2例。B组(CPR最终不成功)14例，男10例，女4例；年龄(638±87）岁；室颤7例，心脏停搏5例，无脉搏性电活动2例.1.2 方法：均按文献〔１〕推荐的BLS操作。首次电击量为200 J，第2次为200～300 J，第3次为360 J；复苏时间10 min内不用碳酸氢钠；脑保护措施包括使用甘露醇、激素、速尿，控制抽搐和采用低温疗法（30～32 ℃）。1.3 统计学方法：计量资料用均数±标准差(x[TX－]±s)表示，t检验；计数资料用率表示，χ2检验。P＜005为差异有统计学意义。2 结 果2.1 CA发生地：A组CA发生在院前3例、院内13例；B组发生在院前8例、院内6例。2.2 胸外按压开始时间及持续时间：A组开始时间为（25±05）min,持续时间为1～90 min；B组开始时间为（62±30）min，持续时间为30～60 min。两组比较差异有显著性(P＜005）。2.3 电除颤持续时间：A组(14例)持续时间为（35±14）min，B组(7例)持续时间为（74±35）min。两组比较差异有显著性(P＜005)。2.4 气管插管、人工呼吸开始时间：A组（10例）开始时间为（82±20）min，B组(14例)开始时间为（82±18）min，两者比较差异无显著性(P＞005）。2.5 胺碘酮与利多卡因使用情况：顽固性室颤者经电除颤2～3次后，9例静脉注射胺碘酮，成功8例，成功率889％，无效1例；12例静脉注射利多卡因，成功2例，成功率为16.7％，无效10例。两者比较差异显著(P＜001）。2.6 肾上腺素应用情况：A组中10例应用肾上腺素首剂1 mg，隔3～5 min可重复，增加剂量为2、4和6 mg，总剂量01～02 mg/kg；B组14例均用肾上腺素，首剂1 mg，重复时不增加剂量。 27 疗效：根据自主循环判定标准，A组自主循环恢复5例（50０％），持续时间为1～90 min；B组自主循环恢复4例（286％），但持续时间仅为（305±87）min。3 讨 论 本组院前急救11例，抢救成功3例，〖ＪＰ〗成功率273％；院内抢救19例，成功13例，成功率684％。因此，应加强对社区群众“120”急救系统呼救的普及宣教工作，使其熟练掌握徒手CPR技术，提高CA的社区急救成功率。近年来，对有关单纯CPR的研究有了一些新认识。单纯CPR又称为仅胸外按压CPR。徒手CPR的ABC程序中最重要的是循环。本组资料表明，胸外按压越早，电除颤越早，抢救成功率就越高。 气管插管是急重症患者抢救过程中的重要环节，是气道管理的金标准。一旦患者出现CA或发生生命垂危、呼吸衰竭，应当机立断进行气管插管接人工呼吸机，并进行电除颤以促进窦性心律恢复〔2〕。本资料显示，复苏成功组与非成功组在人工呼吸机使用时间上差异无统计学意义，表明CPR中循环系统的恢复是首要问题。 胺碘酮已被证明可改善院外CPR患者的入院存活率，其作用优于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室性心动过速或室颤可改善电转复的效果。 对于肾上腺素剂量问题目前尚有不同观点：一种观点认为，大剂量肾上腺（0.12-0.20)mg/kg可提高冠状动脉灌注压，增加心、脑血流量，因而能提高自主循环的恢复率；另一种观点认为，大剂量肾上腺素的危害是降低心排血量，并容易出现复苏后高血压和心动过速，不能增加患者24 h存活率，也不改善其神经系统功能。对本组患者，我们倾向于首剂给予肾上腺素1 mg，以后重复时增加剂量。 参考文献1 Guidelines 2000 for CPR and ECG〔Ｊ〕. Resuscitation,2000,46:13.2 秦英智.机械通气患者监护的现状〔Ｊ〕.中国危重急救医学，2003，15：398-400作者单位：546300, 广西河池市第一人民医院作者简介：谭显武，男，副主任医师。