手术仍是治疗门脉高压,脾大、脾亢,食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病的较好方法。传统外科手术仍具有重要地位。 断流联合分流术(脾肾分流)优势: 能有效降低门脉压力,又能维持一定的门静脉向肝血流,有较低的复发出血率和肝性脑病率;较佳的消减腹水效果,有效降低门脾静脉血栓发生率,有效治疗门脉高压性胃病。 断流联合近端脾肾分流(即传统脾肾分流)适用范围更广:门静脉成为流出道时亦适用,而单纯断流则不适用。 中央型人工血管H搭桥脾肾分流术特点: 用胰颈体部脾静脉中段(故称中央型)。 不受切脾影响,既可用腹腔镜技术切脾,也可保脾。 用直径8mm人工血管,既限制了分流通道,又防止因持续性门脉压力引起的吻合口自发性扩张,有效防止了肝性脑病的发生。 脾静脉中段距左肾静脉最近,H搭桥吻合后不会扭曲。通畅率高于传统脾肾分流。 病例选择及围手术期准备: 有出血史,肝功CHILD A级或B级(包括伴中量腹水)。急性出血入院1-2周状态稳定后也可手术。 术前常规胃镜,三维CT,肾ECT。 术中测门静脉压力(FPP)。 术后常规抗凝治疗。 断流联合中央型人工血管H搭桥脾肾分流术是治疗门脉高压出血的新的手术方法,效果很好,为熊海波博士、主任医师首创,欢迎患者朋友前来就诊。
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征,其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和( 或) 血流量增加,门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成,临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张( gastroesophageal varices,GOV) 、食管胃静脉曲张破裂出血( esophagogastric variceal bleeding,EVB) 和肝性脑病等,其中EVB 病死率高,是最常见的消化系统急症之一。 EVB 的防治目的包括: (1) 预防首次EVB ( 一级预防) (2) 控制急性EVB (3) 预防再次EVB ( 二级预防) (4) 改善肝功能储备 EVB的诊断 出血12~24h内进行食管胃十二指肠镜(简称胃镜)检查是诊断EVB 的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血( 渗血、喷血) 、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头辅助GOV的诊断 多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法,尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高 CT门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环,与胃镜检查在GOV 诊断方面具有一致性,对孤立胃静脉曲张,也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具 磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像,磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV 肝弹性检测与肝静脉压力梯度( HVPG)具有一定相关性,也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断,但均不足以代替胃镜检查 部分非侵入性的指标来进行评价,如血小板计数、纤维蛋白原等,其GOV风险评估程度还需进一步确认提示EVB未控制的征象具有以下表现之一: (1)在药物治疗或内镜治疗后≥2h,出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液 (2)发生失血性休克 (3)未输血情况下,在任意24h期间,血红蛋白下降30g/L(红细胞压积降低约9%) 提示EVB再出血的征象 出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件(呕血、黑便或便血;收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/min;在没有输血的情况下血红蛋白下降>30g/L) 早期再出血:出血控制后72h~6周内出现活动性出血 迟发性再出血:出血控制6周后出现活动性出血。 GOV的分型与分级 本指南推荐我国的分型方法—LDRf分型,LDRf是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置(location,L) 、直径(diameter,D) 与危险因素(risk factor,Rf) 的分型记录方法,统一表示方法为: LXx:第一个X 为脏器英文名称的首字母,第二个x 是曲张静脉位于该器官的哪一段 D0.3-5: D0.3,D1,D1.5,D2.0,D3.0等 Rf 0,1,2 Rf 0,1,2: 危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数,静脉曲张破裂出血的相关危险因素有 (1)RC:RC阳性( 包括鞭痕征、血疱征等) 提示曲张静脉易出血的征象 (2)HVPG:用于判断GOV的发生及其预后 (3)糜烂:提示曲张静脉表层黏膜受损,是近期出血的征象,需要及时内镜下治疗 (4)血栓:无论红色或白色血栓都是即将出血的征象,需及时内镜下治疗 (5)活动性出血,内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血 (6)以上因素均无,但镜下可见新鲜血液并能排除非静脉曲张出血因素 位置(L) Le: 曲张静脉位于食管 Les: 曲张静脉位于食管上段 Lem: 曲张静脉位于食管中段 Lei: 曲张静脉位于食管下段 Lg: 曲张静脉位于胃部 Lgf: 曲张静脉位于胃底 Lgb: 曲张静脉位于胃体 Lga: 曲张静脉位于胃窦 Le,g: 食管曲张静脉与胃曲张静脉完全相通 Le,Lg: 食管曲张静脉与胃曲张静脉各自独立 Le,g,Lg: 一支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉完全相通,但还有胃孤立曲张静脉存在多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示 直径(D) D0: 无曲张静脉 D0.3: 曲张静脉最大直径≤0.3 cm D1.0: 曲张静脉最大直径> 0.3 ~ 1.0 cm D1.5: 曲张静脉最大直径> 1.0 ~ 1.5 cm D2.0: 曲张静脉最大直径> 1.5 ~ 2.0 cm D3.0: 曲张静脉最大直径> 2.0 ~ 3.0 cm D4.0: 曲张静脉最大直径> 3.0 ~ 4.0 cm 曲张静脉最大直径> 4.0 cm,按D + 直径数字方法表示 依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度 Rf0:无以上5个危险因素,无近期出血指征 Rf1:RC阳性或HVPG>12mmHg,有近期出血的征象,需要择期进行内镜下治疗 Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血,需要及时进行内镜下治疗 推荐意见1: EVB 的防治包括:(1)预防首次EVB(一级预防);(2)控制急性EVB;(3)预防再次EVB(二级预防);(4)改善肝功能储备 推荐意见2: 胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准,在胃镜检查时,应对GOV进行分级,指出静脉曲张轻、中、重度及所在的部位、直径、有无危险因素等 。B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断 GOV的出血危险因素包括: GOV程度、RC及Child-Pugh分级。GOV程度与曲张静脉直径呈线性正相关 轻度静脉曲张即曲张静脉直径<5mm,暂不需要行预防性治疗,但必须行胃镜随访 肝硬化的诊断一旦成立,即应定期进行胃镜检查,复查的频度取决于患者的肝硬化程度和静脉曲张程度 HVPG是进行风险评估的有效方法 HVPG>5mmHg(正常3~5mmHg)认为存在门静脉高压,HVPG>10mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子,对于EVB的患者HVPG>20mmHg是预后不良的有效预测因子 一般认为,HVPG<12mmHg者不会发生静脉曲张出血。HVPG较基线值下降>10%,认为治疗有效,再出血风险亦会显著下降。HVPG≤12mmHg或较基线值下降≥10%者(定义为“HVPG应答者”)不仅静脉曲张出血复发的机会减少,发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度(B,1)。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜(C,1),有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5~1年检查1次胃镜(C,1) 推荐意见4: 有条件的医院可进行HVPG检测,HVPG>5mmHg存在门静脉高压,HVPG>10mmHg可发生静脉曲张,HVPG>12mmHg可发生EVB,HVPG>20mmHg 提示预后不良 EVB的一级预防 EVB一级预防的目的:防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血,防止并发症的发生,提高生存率。不同程度静脉曲张的预防措施如下 无食管静脉曲张:非选择性β受体阻滞剂用于无食管静脉曲张者并无益处 轻度食管静脉曲张非选择性β受体阻滞剂是否应用于较小食管静脉曲张者具有争议 中、重度食管静脉曲张 药物预防:一项包括9项临床试验、966例患者的Meta分析评估了非选择性β受体阻滞剂和非活性药物预防首次出血的效果,结果显示非选择性β受体阻滞剂组首次出血风险明显降低,尤其是在较大食管静脉曲张、HVPG>12mmHg的患者中 非选择性β受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术(EVL)相比,预防效果相当。非选择性β受体阻滞剂通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力作用的同时,减少了细菌易位、腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生 卡维地洛有望成为新的预防药物,但其有效性和长期应用安全性尚有待进一步研究证实 辛伐他汀降低HVPG 的效果可与非选择性β受体阻滞剂叠加,但其长期应用的有效性和安全性尚需更大样本的研究 内镜预防 EVL用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效。一项近期的Meta分析纳入了19项随机临床试验、1504例患者,对比了EVL 和非选择性β受体阻滞剂的一级预防效果,结果显示两者在消化道出血率、病死率、出血相关病死率等方面差异均无统计学意义 药物联合EVL 治疗疗效不优于单用药物或EVL,且增加不良事件发生率 门体分、断流术预防 门体分、断流手术均通过降低门静脉压力减少首次出血风险,但其肝性脑病发生率明显升高,病死率反而增加。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和分流手术原理相似,因此均不适用于作为预防首次出血的措施 胃静脉曲张的预防 组织黏合剂组的胃静脉曲张出血率显著低于非选择性β受体阻滞剂组和未治疗组,与未治疗组相比,组织黏合剂组的生存率也更高 推荐意见5:不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防(B,1) 推荐意见6:轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C 级或RC阳性,推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血(B,1)。出血风险不大时,不推荐使用非选择性β受体阻滞剂(B,2)。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者,应定期复查胃镜(B,1) 推荐意见7:中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-PughB、C级或RC阳性),推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血(A,1)。出血风险不大者,首选非选择性β受体阻滞剂,对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL(B,2) 推荐意见8:普萘洛尔起始剂量为10mg,2次/d,可渐增至最大耐受剂量; 卡维地洛起始剂量为6.25 mg,1次/d,如耐受可于1周后增至12.5mg,1次/d; 纳多洛尔起始剂量20mg,1次/d,渐增至最大耐受剂量,应长期使用 应答达标的标准: HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者,若不能检测HVPG应答,则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50~60次/min(A,1) 推荐意见9:不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防(A,2)。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂(ACEI/ARB)类药物进行一级预防(B,2)。不推荐螺内酯用于一级预防(C,2) 推荐意见10:不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防(B,1)。不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防(A,2)。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防(C,2) 推荐意见11:推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防(B,2) 推荐意见12:根据LDRf分型进行治疗时机选择:Rf0,D0.3:(一级预防)不治疗,每年一次内镜检查; D1.0: 择期EVL或每半年一次内镜检查(B,1); D1.5:食管静脉曲张择期内镜下硬化剂治疗(EIS)+贲门部组织胶注射,或每3个月到半年一次内镜检查; 食管以外曲张静脉组织胶注射,或每3个月到半年一次内镜检查(C,2)。Rfl:3个月内进行治疗 肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程 药物治疗 一般处理 肝硬化急性GOV大量出血者,早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症(感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等)、有效控制出血、监护生命体征和尿量,有条件者入住ICU。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。 血容量的恢复 早期降低门静脉压力药物的应用 一项包括15个临床试验的荟萃分析,比较急诊内镜治疗和药物治疗(血管加压素±硝酸甘油、特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽)的效果及安全性,结果发现药物治疗具有更少的副作用,而与内镜治疗效果相似。药物治疗是各级医院、各级临床医师均容易获得的可快速掌握的技能。因此,在怀疑食管静脉曲张破裂出血时,药物治疗应作为首选的一线方案。尽管部分患者应用β受体阻滞剂也可有效降低门静脉压力,但它也可降低血压和增加心率,因此在急性出血期不建议使用 用法:十四肽生长抑素250~500g/h,奥曲肽25~50g/h,持续静脉点滴,一般使用3~5d。国内多中心研究发现,比较奥曲肽25、50μg/h,72h内控制静脉曲张出血率分别为71.8%、91.7% 推荐意见13:急性GOV出血,生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法,疗程3~5d(A,1) 推荐意见14:抗生素可降低GOV再出血率及出血相关病死率,作为肝硬化急性GOV出血的辅助治疗(A,1) 推荐意见15:PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率,作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗(B,1)。 推荐意见16:生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗,可提高内镜治疗的安全性和效果,降低内镜治疗后近期再出血率,一般应用不超过72h(A,1) 推荐意见17:药物治疗失败者,根据医院现有的技术条件和医生经验,早期实施内镜或TIPS治疗(B,1)。对于Child评分B级或<14分的C级患者,在行最初的内镜或药物止血后72h(最好24h内)可考虑行TIPS治疗(C,2) 推荐意见18:三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法(B,1)(三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用,在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗)。 推荐意见19:麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗GOV出血的效果和安全性(B,2) 推荐意见20:Child-PughA/B级患者,药物或内镜治疗失败者,早期外科手术仍是控制急性GOV出血的有效方法(A,1) 二级预防的时机:既往有食管静脉曲张出血史或急GOV出血5d后开始二级预防治疗,更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前,应常规行增强CT/磁共振成像(MRI)检查及门静脉系统血管重建,了解肝动脉血供及门静脉系统侧枝循环情况。常规B超检查明确门静脉系统有无血栓 食管静脉曲张再出血的危险因素:目前临床证据显示,肝硬化Child-PughC级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张(直径>20mm)或伴RC、血疱征是GOV再出血的高危因素。HVPG>18mmHg,可能是GOV再出血最可靠的预测指标,需要临床进一步验证 食管静脉曲张出血的二级预防 急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者,1~2年内再出血率高达60%,病死率达33%。因此,二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗 二级预防的目的:根除食管静脉曲张,减少再出血率及病死率 推荐意见21:未接受一级预防的患者,二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗(A,2)或二者联合治疗(A,1) 推荐意见22:对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者,可改为内镜治疗(B,1) 。如果内镜或外科手术治疗不可及,可以联合应用单硝酸异山梨酯(B,2) 推荐意见23:TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗(B,1),根据医院条件和医生经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架(A,1) 推荐意见24:Child-PughC级者优先进入肝移植等待名单,根据医院条件和医生经验,选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”(B,1) 推荐意见25:肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂(B,1) 推荐意见26:内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效,应根据医师经验、患者意愿选择何种治疗方法(C,1) 推荐意见27:Child-PughA/B 级患者,内镜下组织黏合剂注射(B,1)、外科手术(A,1)、TIPS(B,1),均能有效控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血 推荐意见28:Leg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张(C,2) 推荐意见29:需重视对原发疾病的治疗,如抗病毒和抗肝纤维化等治疗(A,1)。扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等(B,1)