江苏省人民医院胸外科科普号

门诊经常有病人带着CT进入诊室忧心忡忡，询问之，体检CT发现肺部小结节了，一查网络百度，全是指向肺癌，担心自己就是肿瘤，导致寝食难安。我要告诉你们的是，首先看病不能依靠百度等网络媒体，不能像我们平常门诊里面对面就诊询问病史，体格检查以及仔细阅片等，网络里面鱼龙混杂，争议很大。如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。医生会根据(放射科及专科医生经验更丰富)结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，而“定期复查”发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。当医生判断结节恶性可能性较小时，还是建议患者要定期检查胸部CT。根据具体情况选择随访时间：三个月，6个月，一年等。当医生判断为恶性可能性较大时，应早期进行手术（胸腔镜）治疗。

肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。那么如何在术后来尽可能的保护“受伤的肺”呢？保持呼吸道通畅常规措施可以参照术前清理呼吸道的方法。对存在高危因素，如长期大量吸烟史、高龄、肥胖、合并 COPD、哮喘等基础性肺病或伴糖尿病等合并症患者，即使无痰液，预防性应用氨溴索也可以减少术后肺部并发症的发生。氨溴索大剂量应用可产生抗炎、抗氧化和清除体内自由基的作用，增加肺泡表面活性物质，对肺损伤有保护和治疗作用。雾化吸入短效抗胆碱能药物，一方面可以打开并湿化气道，改善患者的肺功能并利于排痰；另一方面可以减少粘液分泌，降低术后发生肺炎的风险。合理镇痛术后有效的镇痛措施则可促进患者早期的膈肌运动、咳嗽排痰，以此减少对肺功能的损害、减少肺部合并感染的发生。术后镇痛应综合运用各种镇痛方法，并在药物的用量上个体化。同时加强术后麻醉访视，避免过度镇静或呼吸抑制。此外，尽早去除不必要的胸腔引流可减轻患者疼痛。我们现在手术创伤明显减小，同时在术中应用精确的神经局部麻醉阻滞可以有效的降低疼痛级别。尽早下床活动术后早期恢复性运动锻炼是防止术后肺部并发症的重要手段，应增加患者的姿势调整，尽早下床活动，也可增加肩部运动；研究显示，在术后第二天或患者术后可以独坐时增加锻炼可以显著降低术后呼吸道感染和呼吸困难的发生率，并能显著缩短住院时间。术后早期下床行走对于降低肺栓塞风险也具有重要意义。合理的术后补液术后补液应尽可能采用口服或肠内的方式。禁食水的患者，术后静脉补液以晶体液为主。关于补液的量，目前研究较倾向于限制性或目标导向性补液方案。过多的液体加重心脏负担，使肺水增加甚至导致肺水肿，造成弥散障碍。术后肺功能康复术后肺功能康复（I COUGH）是一项为患者提供多学科合作式术后肺保护的研究，其采取的主要措施包括激励式肺量测定法、鼓励患者咳嗽和深呼吸、口腔卫生护理、患者与家属教育、早期且较频繁的床下活动（每天 3 次以上）以及抬高床头（30° 以上）等。我们单位现在就成立了专业性很强的呼吸康复中心指导平时的工作。研究证实，这种多学科合作式的肺保护策略显著降低了术后患者的肺炎发生率和计划外插管发生率。同时让“受伤的肺”早日恢复活力。肺部术后的康复需一系列有效措施的有机整合，是多学科协作的过程，除外科医师、麻醉师、康复治疗师和护理人员外，还包括患者及其家属的积极参与。对于胸外科手术而言，医患一起群策群力就可以最大程度的保护“受伤的肺”。

出现刺激性咳嗽的原因？ 一、肺癌切除过程中，势必影响肺内神经，神经受到影响以后，出现了咳嗽症状； 二、手术导致了胸腔内原有的生理环境改变，胸腔内通过粘连形成达到再次平衡，粘连过程会导致胸膜刺激，敏感性增加，从而导致咳嗽症状； 三、绝大部分肺癌切除术患者都是接受全麻，全麻中的气管插管会导致气道内粘膜敏感性增加，从而引发咳嗽症状； 四、术后胸腔内会有胸腔积液，胸腔积液可能引发咳嗽症状。这种术后咳嗽有其特点：①咳嗽并不在术后短时间内出现，一般出现在术后5-7天左右，有些呈现逐渐加重的趋势；②咳嗽有时与体位相关，有时与刺激性气味相关，有些老烟民甚至表示，手术以后再也无法忍受别人在自己身边吸烟，烟味会导致无休止的咳嗽；③咳嗽会在术后2个月-半年期间逐渐减轻。 面对术后咳嗽症状，患者应该做好哪些应对工作呢？ 1、应该避免不必要的恐慌。术后咳嗽的发生尤其时间特点，并具有自限性，症状会随着时间推移逐渐减轻，并不是说出现了咳嗽症状就一定代表肺癌病情的变化。为了减轻患者的心理压力，大夫一般会在出院时告知患者，术后很有可能出现咳嗽症状，这是一个比较正常的恢复过程，有了心理预期，很多患者朋友就安心多了。 2、术后应加强肺功能锻炼。我们发现，术后加强肺功能锻炼可以加速胸腔积液的吸收，加快术后胸腔内平衡的再次建立，故加强肺功能锻炼会加速咳嗽的恢复进程。 3、在术后1周-1个月期间，是咳嗽症状最重的阶段，可以含服甘草片等止咳药物缓解症状。 4、由于解剖原因，上叶切除术后的咳嗽症状会相对重一些。 5、如果超过3个月咳嗽症状仍没有好转迹象，应与医生取得联系，分析是否有其他原因。

肺癌术后我们一般三到五天就出院了，消化功能往往还没有完全恢复，所以饮食要适当清淡些，少量多次。对于饮食我们没有像中医的“发物”这种说法，坚持以下原则即可：1.多食用富含维生素A、C的水果和蔬菜。常吃含有抑制癌细胞的食物，如卷心菜、蘑菇、菜花、冬瓜、、胡萝卜、西红柿、大枣等。2.多吃粗粮及杂粮，少吃精米、精米，有利于体内有毒物质的排出。3.切记不要暴饮暴食，要规律饮食，定时定量，营养均衡。4.避免食用腌制、熏烤、烧焦、霉变、变质食物。5.尽量低脂肪饮食，饮食结构科学。6.建议常吃瘦肉、鸡蛋、酸奶、芝麻、瓜子、花生等营养价值高的食物。

随着社会的发展，及人们对健康的重视和保健制度的不断完善，定期体检已成常规，因此每年有较多的肺小结节病变被查出，为早期诊断，早期治疗赢得了宝贵的时间，对于肺部发现的孤立小结节，被检出者很忧虑，有时医生们也难下定论。因此对肺部结节形态的判断尤为重要。 对体检中发现肺部有结节的，我们应作下列检查，以便明确诊断。 一、胸部CT 普查，一般用胸部X线平片，如有可疑病灶，可作痰找脱落细胞和胸部CT。有CT平扫及平扫+增强，高分辨率薄层CT，CT血管成像，CT仿真内径等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构，切薄层，做增强，测数据等来评估肺小结节的良恶性，主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。 细支气管肺泡癌的CT主要表现是磨玻璃样结节（GGN），在CT上的病变部位肺密度模糊增加，在病灶内仍可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影（GGO），它由多种原因造成，如炎症，不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌（BAC）、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影（GGN）,癌结节成分大于50％，可能为细支气管肺泡癌（BAC）,病理上属于原位癌，五年生存率可达100％。 不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡癌（BAC）腺癌的前驱性病变，病灶一般在5mm左右，很少大于10mm，手术标本30％为良性病变，70％为不典型腺瘤样增上（AAH）随着病灶的增大，增浓，实质化或有细颗粒堆积，50％会发展成细支气管肺泡癌，10％-25％会成为侵袭性腺癌。因此，磨玻璃样病变在随访中如有上述变化，应积极作进一步检查，以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡，则为炎性病变，一般1-3个月复查CT。 在高分辨率薄层增强CT扫描中，不同病理类型的肺小结节的表现也有区别：高分化腺癌表现为磨玻璃样密度，边缘模糊；中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节，边界清晰；低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节，边缘有深分叶。如CT的纵膈窗内同时发现肺内和纵膈内有大于10mm的 淋巴结，则肺癌的可能性不能排除。 二、PET-CT 对那些疑似病例，病灶8mm-10mm之间的，可考虑行PET-CT检查。临床根据病灶内放射性浓聚到最高处的SUV最大值作为参考依据，肺内小结节，一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值 ，SUV＞2.5的倾向恶性可能性大。但支气管肺泡癌，类癌，含粘液成分高地肿瘤，高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性（即SUV＜2.5），但活动期炎症和感染，如结核、曲霉菌病，炎性假瘤，肉芽肿可出现假阳性。因此，SUV作为一个参考指标，需结合胸部CT等综合分析，如高度怀疑恶性的结节，建议作CT引导下肺穿刺细胞学检查，以明确诊断。PET-CT检查前应空腹，而且PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。 三、CT引导下肺穿刺 一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断：＜20mm的病灶，穿刺的成功率90％左右，大于20mm的病灶，穿刺成功率95％左右，穿刺从病灶中获取的组织，作细胞涂片和石蜡病理切片检查，如病灶中找到异型细胞或癌细胞，则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中，则可能出现假阴性结果，穿刺可有气胸，出血等并发症，术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。 四、纤维支气管镜检查 纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查，对肺小结节，如高度怀疑恶性可能，也可作此检查，纤支镜一般能进入亚段支气管。 纤支镜下肺癌的表现分为两大类：直接表现：外生性肿瘤，浸润性肿瘤，息肉样改变。间接表现：包括充血、水肿、狭窄。如镜下见到肿瘤，则可作病理学检查，如只有间接表现而无发现，可通过灌洗，并在灌洗液中寻找脱落细胞中的异形细胞。 五、支气管内超声下经支气管细针穿刺（EBUS-TBNA）或肺活检（TBUS-TBLB）。 EBUS主要用于探查纵膈淋巴结并导引针吸，活检紧靠支气管壁的淋巴结，通常认为淋巴结直径＞10mm，圆形，边界清晰，中心回声均匀，低回声是恶性肿瘤转移淋巴结；而直径小于10mm，边界模糊，中心回声不均，高回声的多为良性改变。 位于支气管旁的肺结节，也可通过EBUS-TBLB穿刺活检。 六、常用肿瘤标志物检测 标志物检测作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。 1、癌胚抗原（CEA）在非小细胞癌（NSCLC），早期较低，它与瘤体的大小密切相关，瘤体越大，CEA越高，腺癌较其他病理类型更高。正常值：吸烟0-5ng/ml，不吸烟0-2.5ng/ml。 2、神经元特异性烯醇化酶（NSE）在小细胞癌（SCLC）中NSE浓度升高，SCLC敏感度最高是NSE，与肿瘤分期正相关。正常值0-16ng/ml。 3、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）：NSCLC的部分病理类型可使其血清水平升高，正常值：0-1.5ng/ml。 4、细胞角蛋白19片段：CK19在肺癌中特异性较高而最为常用，正常值0-3.3ng/ml。在肾功能不全。肝硬化和慢阻肺患者中也会升高。 5、表皮生长因子受体（EGFR）在肺小结节术后确定为腺癌的患者中，作EGFR检测以便后续治疗。EGFR是酪氨酸跨膜蛋白受体，在肺癌中突变率为20％左右，以19外显子缺失和21外显子突变为主，在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗组中，有EGFR突变比无突变者有更高的疗效和疾病的控制率。 6、K-ras基因：RAS基因是人体肿瘤中常见的致癌基因。正常时能调控细胞的生长路径，发生异常时，导致细胞持续生长，K-ras蛋白是EGFR传导通路中一个关键的下游调节因子，K-ras基因突变与NSCLC靶向治疗药物吉非替尼，尼罗替尼耐药有关，因此检测K-ras基因的突变可作为EGFR靶向治疗耐药性产生的重要指标。 七、胸腔镜下肺小结节病理学检查 经胸部CT，痰检，PET-CT，纤支镜检查，经皮肺穿刺等检查，如仍有未明确诊断者，可作胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后，90°卧位，患侧在上，用胸腔镜微创技术，根据胸部CT定位，术中探查确定病灶部位，卵圆钳或肺叶钳夹住病灶，Endo-GIA直线切割缝合器，距肿块边缘2cm以上，切除病灶及周围肺组织。有两点需要注意：1、切下的肺组织中一定包含有病灶；2、切下的肺组织边缘没有肿瘤，且距肿瘤有一定的距离。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性，进一步作肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变，则仅作病灶切除。除小结节作活检外，对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如果冰冻报告与石蜡报告不符，常有5％的误差，对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的，则需要在二周左右内作第二次手术，即作肺叶切除和淋巴结清扫术。如果第一次切除的范围足够大，切缘阴性，无淋巴结肿大和转移，且患者不能耐受或不接受第二次手术，则应密切观察随访，每3-4个月复查一次胸部CT，如出现复发或转移，则应作放疗或靶向治疗，也可作射频消融。 治疗 对于已经确诊肺癌或高度怀疑肺癌的肺小结节，应积极治疗。做到早发现，早治疗，以达到治愈的目的。肿瘤的治疗分局部和全身治疗。局部治疗包括手术，放疗。全身治疗包括化疗，靶向治疗等。 手术治疗目前已发生了巨大的革新，胸腔镜微创手术成为常规，肺叶切除加系统淋巴结清扫是肺癌手术的标准术式，为了保留更多健康的肺组织，也有提倡作肺段切除的，尤其是位置比较深的病变通过肺段切除可以有效彻底的切除病变，本医疗组每年的肺段切除超过了200例，取得了良好的效果。如果病变位置浅通过肺楔形切除也能达到良好效果。对于高龄和肺功能不能耐受肺叶切除的肺癌患者，亚肺叶切除是很好的选择。 胸腔镜肺手术大大减小了手术创伤，手术视野比直视更清晰准确，出血很少，一般都无需输血，病人恢复快，使快速康复（ERAS）成为可能，一般肺楔形或肺段切除三天左右出院，肺叶切除加淋巴结清扫四五天出院，颠覆了传统手术“开膛破肚”“大伤元气”的观念。 手术切除范围遵从两个最大原则，即最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。

随着生活水平逐渐提高，我们国人的健康意识越来越强，低剂量胸部CT体检的朋友越来越多，随之而来的是越来越多的肺部结节患者，门诊最常见问题就是：“医生，我这是良性的还是恶性的呀？”，下面简单的给大家介绍一下。 大小很重要，一般情况下，直径小于5mm的结节是良性的多无需处理，定期随访即可（随访时间根据结节大小，及有无实性成分而不同，具体参见下图）。特殊情况有：既往有其他恶性肿瘤疾病史的患者，新发小结节，要怀疑转移病变；小结节定期随访患者，进行性增大至5mm；我们手术过小结节进行性增大至4mm，术后病理原位癌，当然这类患者定期随访，暂缓手术也是不影响疗效的。 对于大于5mm的结节，要充分重视了，一般会根据您CT上结节的大小、形态、密度、周围有无毛刺、有无微小血管改变等等，给您一个倾向性的良恶性判断，必要时会建议您进一步行三维重建CT或是穿刺，甚至是胸腔镜微创手术。 随着普胸外科手术的二次革命性进展，一是胸腔镜手术，二是肺段切除术地位的确立，越来越多的小结节早期肺癌患者得到了最佳治疗，微创切掉了最少的肺，还解决了大问题。

肺癌的早期诊断和治疗肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益完善普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高。但是，对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否需要手术介入与何时介入为宜，仍是临床治疗的难题。此类肺部微小结节性病变有73%的恶性率，主要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为27%，主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤。由于肺部微小病灶直径较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，故难以根据临床症状推断结节性质。对于孤立性肺结节的诊断方法，目前主要是影像学检查，正侧位的立位胸片是肺结节早期发现的重要手段，简单无创易被患者接受。肺部CT检查是进一步鉴别诊断的好方法，但CT检查虽有助于发现病灶和病灶定位，在定性诊断方面却存在较大误差。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的检查，特别是肿瘤侵犯支气管时具有非常重要的意义，能进行定性诊断，并有较高的阳性率。但在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制，阳性率不高，在肺部小结节的鉴别诊断上价值不大。近年来，影像学的发展日益加快。特别是正电子发射体层摄影术（PET）的问世在肿瘤领域的影像学诊断上产生重大改变。PET从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖特点检测肿瘤，因此具有比CT扫描更大的敏感性和准确性。成为鉴别恶性肿瘤(malignant tumor)最有效的非创伤性诊断手段。但由于PET检查价格昂贵，且仅有少数大医院拥有该设备，难以普遍推广。同时，在一些葡萄糖代谢较高的疾病如活动性结核、急性炎症等也可出现假阳性。CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型肺癌的诊断准确率很高。但是尽管CT导向下经皮肺穿刺活检诊断符合率很高，但仍存在一定的误诊率和漏诊率。有学者认为有相当部分患者结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移。作者也认为肺部微小病灶楔形切除术与CT引导穿刺术比较，前者诊断准确率为100%，后者有假阴性；前者起到彻底治疗作用，后者仅起诊断作用，同时有血胸、气胸、咯血、癌种植的危险性和假阳性率，因此在实际临床工作中，对于经皮肺穿刺活检结果，临床应用应慎重。由于微小肺癌大多为早期肺癌，手术治疗效果好，手术范围小，对组织的损伤小，因此，如何早期及时诊断肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。如果延误诊断，随着肿瘤直径的增大，可出现淋巴结转移和远处器官组织转移而导致预后不良。对小结节性病灶应首先考虑是否有周围型肺癌，并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作鉴别。肺癌常见的CT表现： （1）分叶征：有深浅分叶之分。深分叶常规CT扫描可很好显示，细浅分叶以薄层高分辨CT及靶扫描显示为佳。以深分叶对周围型肺癌诊断价值大，而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表现分叶征共12例。（2）毛刺征：以远肺门侧显示概率最高。短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状，而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征”。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。 （3）血管集中征：以近肺门侧显示，其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高，是普通CT扫描的2倍。因为有的血管集中征仅存在于2～75px层面上，普通CT易漏扫。血管集中征亦可见于其他孤立性肺病中，但出现率较低。该征的出现与肿瘤的大小呈正比关系。（4）胸膜凹陷征：典型表现为三角型或喇叭状，肺尖及横膈处可为条形影，主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直，贴近瘤体。此征的显示亦以薄层高分辨为例。（5）空泡征：此征出现率不高。文献报道约30%左右。多见于恶性结节，良性极少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少。因此，此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义，此征象在常规CT扫描常无法确定，在薄层高分辨及靶扫描上显示确切。（6）磨玻璃征：仅见于细支气管肺泡癌。随着MSCT的普遍应用，发现越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节，这些结节与腺癌或癌前病变的关系密切，磨玻璃影可能与肿瘤鳞屑式生长模式（围绕肺泡壁生长，不破坏肺网架结构）或产生黏蛋白有关。Aoki等的研究表明，在小的周围型细支气管肺泡癌（bronchiolo-alveolarcarcinoma，BAC）的亚实性结节中，实性成分增加提示恶性程度增高。本组13例具有磨玻璃影的亚实性结节中10例为细支气管肺泡癌，3例实性成分增加的亚实性结节为中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和实性成分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典型的腺瘤增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）为癌前病变，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中发现AAH的典型表现为<10mm< span="">的磨玻璃样结节。在AAH和BAC的鉴别研究中，Takeshima等发现从AAH至局限性BAC（A型和B型），再进一步发展为腺癌（C型）是一个渐进的过程，在CT上从病变大小、磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部分所占比例等方面还不能区分AAH与早期局限性BAC。尽管如此，<10mm< span="">的单纯磨玻璃结节的发现均提示AAH或更为早期的局限性BAC形式。更为深入的研究将会提供更多的信息鉴别这两种病变。本组病例的结果进一步证实了上述六种常见的CT表现，仅不同征象的出现率有所不同，其中以磨玻璃样改变、分叶征及毛刺征的出现率较高，血管集中征及胸膜凹陷征的出现率稍低，而空泡征出现率相对较低。肿块的分叶征是由于肿瘤边缘部分的肿瘤生长率不一致及瘤内纤维组织增生收缩所致；肿瘤对周围肺实质的浸润可形成短毛刺；血管集中征是肿瘤内肺泡塌陷及结缔组织增生收缩使得周围肺血管向肿块聚集。胸膜凹陷征为瘤周纤维反应增生致胸膜收缩使脏、壁层胸膜间形成的一个含液体的死腔，而很少伴有肿瘤浸润。肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据CT征象，结合其它资料综合分析，并配合随访。鉴别要点：（1）肺癌：年龄>40岁，好发两上肺稍多；边缘短毛刺且趋向远肺门侧分布，边缘分叶，极少有钙化；有支气管阻塞及胸膜凹陷，少数有肺门及纵隔淋巴结节肿大；CT增强多在20～60Hu之间，而良性结节多<15hu;< span="">随访时生长速度中至慢，呈进行性增大。但值得注意的是病灶越小分叶越不明显，密度越淡而不均匀。（2）结核性结节：多发生于上肺尖后段或下叶背段，但也发生在其它肺野；结核球轮廓清楚，边缘光滑，有包膜时呈双边淡薄影，球形干酪结核则边缘模糊、毛糙不规则，少数分叶，但也为浅分叶；密度均匀或不均匀，部分有斑点钙化及环弧形钙化；有支气管引流及扩张，近病灶胸膜外粘连，邻近肺野有卫星病灶，结核结节肺门方向可有细小纤维条索影；随访一般半年左右不会有变化，抗痨治疗后可吸收变小、钙化，或长年无改变。（3）炎性假瘤：多位于肺的表浅部位，形态不一，可呈圆形、椭圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规则形。多为中等均匀密度，少数内见小钙化或小空洞；边缘多清楚而光滑，少数毛糙；增强扫描多数有较显着均匀强化，少数周边强化或不强化。（4）硬化性血管瘤：多数表现为孤立性肺结节或肿块，极少数表现为多发。下叶多于上叶，右肺多于左肺（1.5∶1.0）。胸部CT平扫具有肺部一般良性病变的特点，表现为边界清楚，光滑锐利，密度均匀，内部可见散在钙化点，部分病灶内可有大片不规则的钙化，难与错构瘤相鉴别。由于肺部微小恶性肿瘤(malignant tumor)生长缓慢，以月为单位观察其增长来判断定性是不可靠的，要以年为单位观察其大小变化。按惯例肺内结节3、6或12个月内结节增长不明显，多考虑良性结节，但国外研究发现肿瘤<15mm< span="">，则肿瘤被机体肿瘤免疫(tumor immunity)相对抑制，处于免疫平衡状态生长缓慢，一旦平衡被打破，肿瘤会迅速增长。有报道认为，恶性肿瘤(malignant tumor)细胞生长倍增时间中位数为120d，肿瘤生长至直径10mm需10年，鳞癌长至直径20mm需8年，腺癌则需6年，当肿瘤>20mm后会迅速长大和转移。肺内良性结节是医患双方均难以决定是否开胸手术的原因，但术前诊断不能明确，手术有一定的创伤等给患者心理上带来压力。近年来微创手术的发展为肺部小结节手术提供了更好的选择。特别是电视胸腔镜（VATS）技术的迅速发展更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。VATS具有损伤小、视野显露充分、影像清晰、术后并发症少等优点，是治疗该类疾病的一种非常理想的方法。对于良性的肺部小结节，通过微创手术在获取病理诊断的同时也以最小的创伤去除病灶，尤其是祛除了患者严重的心理负担，显着提高了患者的生存质量。而对于小肺癌，VATS的治疗效果可达到传统开胸手术的水平，同时避免了不必要的开胸创伤。根据文献报道，无淋巴结转移的小肺癌患者5年生存率>80%，特别是原发小肺癌越小，淋巴结微小转移率越低。对早期肺癌的术后化疗，大多数学者不主张进行，尤其对肺泡细胞癌，有学者认为其预后好，无化疗必要，是否妥当有待进一步探讨。Ⅰ期小肺癌是极早期的，远处转移率较低，手术是根治性的。无淋巴结转移者，可不进行化疗或放疗。说明肿瘤的超早期治疗，不但起到根治性效果，还可免除化疗给患者带来病患。有淋巴结转移者，需进行化疗。本组对1例肺腺癌伴淋巴结转移及1例鳞癌发现肺门及隆突下淋巴结转移的患者均进行了4个疗程的化疗。早期小肺癌术后化疗对患者的预后是否有利，有待进一步研究。综上所述，对于肺部小结节性病变的患者，由于存在恶性病变的可能性，早期及时诊断肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。VATS技术的迅速发展更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。小肺癌早期诊断(early diagnosis)和手术治疗能提高患者的生存期和改善预后。但小肺癌不完全是早期肺癌，在发现后经手术治疗时，一些患者已有微小淋巴结转移，术后对这类患者应当进行适当的化疗。

1.术后保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的分泌物,是防止并发症的有效措施。协助排痰方法有叩背法:患者取坐位，护理人员站在床边，将手成杯状，以增加共振力量，使痰松动。从患者肺底部开始。在胸部或背部行有力叩击，应自上而下，从边缘到中间，同时嘱患者咳嗽并用手按压手术侧胸廓，吸气时及时放松，咳嗽时加压，以减轻伤口疼痛，雾化吸人；术后常规雾化吸人3天左右，每次15-20分钟,烟雾不能过大;当患者咽干口渴而影响了咳嗽时,可酌情含漱或饮少量温开水。2.胸腔引流管的护理:肺叶切除术后安置引流管在于及时将患者胸内积气、积液、积血引流至体外，使余肺得以及时复张，有助于胸内残腔的消灭。因此，术后平卧6小时后则改半坐卧位，以利于引流。应注意观察水封瓶盖有无松动，管子有无脱开扭曲或打折。为了保持水封瓶引流管，防止血块堵塞管腔，注意观察水封瓶内水柱动情况、引流液的性质、颜色、量,并做好记录。3. 早期活动，注意休息、止痛。适当给予镇痛，常用的止痛方法有镇痛泵等，鼓励患者早期活动，术后第2天可坐在床边，病情许可亦可稍微站立，3天后可在室内活动。早期活动可促进身体各机能的的恢复，增加肺的通气量，活动有利于痰的排出，亦可使积血、积气、积液通过引流管排出,促进肺复张。4. 做好饮食护理。术后清醒后6小时给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，利于提高机体组织修复力及防御能力。5. 加强肢体功能锻炼:由于术后卧床时间较长，术后6小时后应每2小时翻身1次并按摩皮肤受压部位,术后第2天嘱患者使用上肢梳头、端碗，从头顶触摸对侧耳廓等动作，其目的是锻炼患侧的胸大肌，预防患侧上肢费用性瘫疾。

由于社会的进步和人们生活水平的提高，人口老龄化已经成为当今世界普遍存在的问题。美国人口普查局预测，到2030年美国65岁以上人口将翻倍、达到七千万，80岁以上将占总人口的5.4%；癌症是60-80岁高龄病人的首要死亡原因，其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我国，肺癌已经成为癌症致死的首要病因。老年病人有其身理特点：随着年龄增大，各种合并症如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺病、糖尿病等的发病率明显增加，对麻醉及手术干预有着不利的影响；胸廓弹性回缩力减退，呼吸肌衰弱，胸壁顺应性下降，呼吸费力，以及对于低氧、高二氧化碳血症时通气反应的减弱，导致呼吸功能减退。此外，Martini等报道原发性肺癌术后再次发生原发性肺癌的可能性明显增加，发病率每年增加约3%，存活5年以上的病人面临着极大的再次发生原发性肺癌风险。并且，病人可能同时存在一侧或双侧肺部的多发性结节，据Henschke等报道肺部多发性结节的发病率为23%，其中12%为恶性。因此，老年肺癌病人接受肺部手术时对于其正常肺组织的保存、肺功能的保护极为重要。与肺叶切除术相比，解剖性肺段切除术能够更有效地保存肺功能，减少围手术期并发症，尤其适合于老年早期肺癌病人。 近十年来，随着临床诊断学技术的提高，如低剂量螺旋CT的筛查，高分辨率CT、CT三维成像、PET-CT和纵膈镜、超声支气管镜（EBUS）的应用，早期非小细胞肺癌（NSCLC）的准确诊断和分期水平得到很大地提高。Yendamuri等对美国流行病学监测的最终结果（SEER）数据库的分析发现，Ia期NSCLC占原发性肺癌的比率由1998年的0.98%增加到2008年的2.2%。由于大量的回顾性研究发现NSCLC中≤ 2 cm肿瘤的手术预后更好，2007年IASLC的第七版国际肺癌分期把T1期分为T1a（≤ 2 cm）和T1b（>2 cm，≤3 cm）。肺腺癌的研究也是近十年来肺癌研究的重点，2011年IASLC/ATS/ERS推出了新版的肺腺癌分类，以原位腺癌（AIS）取代原来的单纯型细支气管肺泡癌（BAC），以鳞屑状生长为主、浸润成分小于5mm的微侵袭腺癌（MIA）取代原来的BAC伴局灶浸润。这两类病人淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活。其中AIS和非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入侵袭前病变。因此，对于早期、恶性程度低的肺癌，采用“解剖性肺段切除术加淋巴结清扫术”能否达到肿瘤学上的要求，已经成为研究的重点。目前，美国和日本正在进行多中心、前瞻性、随机性Ⅲ期临床研究（CALGB 140503、JCOG0802/WJOG4607），比较肺叶切除术和肺段切除术治疗T1a期肺癌的效果。肺叶切除术目前是治疗早期NSCLC的“金标准”，而解剖性肺段切除术仅成为心肺功能差、不能难受肺叶切除术病人的一种妥协性手术。近来，日本的Okada、Nomori、Koike，以及欧美的D’Amico、Swanson、Schuchert、McKenna等学者，在解剖性肺段切除术用于治疗T1a期NSCLC方面进行了大量的研究和分析，结果发现：其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均明显优于肺楔形切除术；而与肺叶切除术相比，其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均无明显差异，其优势还在于术后并发症少、死亡率低，能够在彻底切除肿瘤的同时最大限度地保存正常的肺组织，尤其适合老年和心肺功能差的病人。 电视胸腔镜（VATS）肺叶切除术应用于临床已经有20年的历史，与开放肺叶切除术相比，其优点在于：围术期出血少，胸管放置时间及住院时间短，肺功能保存好，全身炎症反应轻，对机体免疫功能影响小，病人对于术后化疗的耐受性增加，并发症、死亡率低，符合美容要求，肿瘤学效果相似。目前，VATS肺叶切除术已经成为治疗早期NSCLC的标准术式。尽管VATS解剖性肺段切除术在手术难度及复杂程度上均明显高于VATS肺叶切除术，但是其除了具备VATS肺叶切除术的优点外，还能够最大限度地保存肺功能，是手术方式微创和肺组织微创的结合，可以实现“真正的微创”。 结合国外文献和我们的经验，VATS解剖性肺段切除术在治疗早期肺癌方面的适应症如下：1.临床Ia期NSCLC：肿瘤恶性程度低，即GGO≥50%，血液肿瘤指标CEA、NSE、SCC、CYFRA21-1正常；2.有肺切除史或肺内多发病变需同时切除；3.疑为转移性结节，位置深，紧邻段血管、段支气管，无法行楔形切除术；4.年龄>75岁，或有多种并发疾病；(5).心肺功能差、不能耐受肺叶切除术。 我院自2010年9月至今，完成VATS解剖性肺段切除术共计122例，已经涵盖所有肺段。其中，2010年9月至2012年11月采用VATS解剖性肺段切除术治疗Ia期NSCLC 50例【30】，平均手术时间191.5±50.4m，平均术中出血49.2±54.6ml，平均胸管引流3±1d，术后住院时间5±2d。术后房颤2例，皮下气肿2例，未出现持续漏气及大咯血、肺扭转等严重并发症，无手术死亡。切缘宽度平均为2.2±0.8cm，切缘宽度均>肿瘤直径。切除淋巴结总数平均12.6±2.8枚、6.0±1.5组，均为阴性，其中N2淋巴结平均8.4±1.8个、4±1.4组。生存率100%。

风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。临床上常见的心脏瓣膜病变有： 1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 2、主动脉狭窄或关闭不全。 3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 4、联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。 二尖瓣关闭不全症状主要来自肺动脉高压和低心排血量。轻度二尖瓣关闭不全患者常无症状；较重的病例常感到疲乏无力(心排血量降低所致)或体力活动时心悸，呼吸困难(肺淤血)。风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动，感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，75%的二尖瓣关闭不全患者发生房颤,房颤可增加左房的压力。左室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿,咯血和右心衰的症状。二尖瓣关闭不全常比二尖瓣狭窄出现症状较晚且轻；但并发有二尖瓣狭窄时，症状常出现的早且重。主动脉瓣狭窄症状 代偿期的主动脉瓣狭窄患者可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠，呼吸困难(劳力性或阵发性),心绞痛、眩晕或晕厥。甚至突然死亡。 ① 心绞痛： 20%到60%的病人可发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口严重程度的增加而增多。心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重，瓣口面积常小于0。8平方厘 米。心绞痛可发生于劳累后，也可发生在静息时，表明与劳累和体力活动不一定有关。其产生的机制可能与心肌缺氧、耗氧量增大，左室收缩期室壁张力过高有关。 ② 眩晕或晕厥：约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其时间持续可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿斯综合症或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时在静息状态，突然体位改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。 ③ 呼吸困难： 劳力性困难往往是心功能不全的表现，常伴有疲乏无力。与静脉压阵发性升高。随着心力衰竭的加重，可出现阵发性夜间呼吸困难。端坐呼吸。咳粉红色泡沫样痰。 ④ 猝死： 约有20%到50%的病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的，致命的心律失常。如心室颤动(室颤)等有关。 ⑤ 多汗和心悸： 此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常。患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关。三尖瓣狭窄症状 三尖瓣狭窄的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏(低心排血量)。常诉右上腹不适或胀痛(肝淤血)及周身水肿。颈脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的瘀血。患者常诉食欲不振。恶心，呕吐或嗳气等。少数三尖瓣狭窄患者还可发生晕厥，周期性紫绀(经未闭孵圆也发生右向左分流)或胸骨后不适。患者可有呼吸困难。可能由于呼吸肌疲劳所致。但从不发生阵发性呼吸困难。急性肺水肿或咯血（并发肺部感染或肺梗死者例外），如明显的二尖瓣狭窄患者没有肺淤血的症状，提示存在三尖瓣狭窄的可能性。三尖瓣关闭不全症状 无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全和不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为：乏力，全身水肿，腹水，及肝瘀血引起的右季肋区和右上腹胀痛。胃肠道瘀血所出现的食欲减退。消化不良，以及颈静脉瘀血所致的颈静脉怒张。由于收缩期返流入右房的血液搏动可传导到头颈静脉，因此，有颈部或腹部静脉搏动感。特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。在许多三尖瓣关闭不全患者中，当病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱，乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。治疗原则 瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存在狭窄与关闭不全，到出现明显临床症状时都需要手术治疗。对病变瓣膜进行修复或者置换。这类手术开始于二十世纪五六十年代，技术上非常成熟，疗效显著。风湿性心脏病的手术治疗 对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且属手术适应症者，可作人工瓣膜替换术，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。