潘朝斌医生的科普号

潘朝斌中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科, 广东 广州（510000）【作者简介】潘朝斌,中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科主任医师、教授、博士生导师。主要从事头颈肿瘤、颌面部损伤、头颈部缺损修复重建的临床研究。现任中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会口腔颌面头颈肿瘤学组成员、中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会成员、中国康复医学会修复重建外科颅颌面组委员、广东省头颈肿瘤外科专业委员会副主任委员、广东省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任委员、广东省口腔医学会理事。美国M.D. Anderson Cancer Center（安德森癌症中心）头颈肿瘤科访问学者,国内外期刊发表及会议交流论文264篇,主持国家、省部级课题10项。在近30年的临床一线工作中,得到大众的广泛认可,连续入选岭南名医录。【摘要】舌鳞癌是最常见的口腔癌,易发生早期淋巴结转移,预后较差,目前治疗方案是以手术为主的综合序列治疗。近年来舌鳞癌治疗方式趋于规范化、个性化,本文从手术治疗、辅助放疗、化疗、生物治疗、功能康复和心理康复治疗、影响舌鳞癌预后的因素和随访制度等方面,对目前国内外舌鳞癌综合治疗方法和研究进展作一述评,旨在帮助了解舌鳞癌的最新治疗进展,为临床治疗提供参考。【关键词】舌鳞癌;手术;颈淋巴结清扫术;功能重建;放射治疗;化疗;生物治疗;综合序列治疗;预后【Abstract】ongue squamous cell carcinoma (TSCC) is the most common oral cancer, with early lymph node metastasis and poor prognosis. Surgery is the primary treatment based on sequential therapy for TSCC. The treatment of TSCC has evolved gradually in the past few years and has exhibited a trend of standardization and personalization. Several aspects of TSCC treatment are discussed in this article, such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, biotherapy, functional rehabilitation, psychological rehabilitative treatment, prognosis and follow-up systems. This article comments on the types of treatments and research progress for TSCC in China and abroad with the aim of providing a better understanding and references for clinical treatment.【Key words】Tongue squamous cell carcinoma;Surgery;Cervical lymph node dissection;Functional reconstruction;Radiotherapy;Chemotherapy;Biotherapy;Comprehensive and sequential treatment【基金项目】广东省自然科学基金项目（2016A030313196）;广东省科技计划项目（2017A020215037）;广州市科技计划（201704020130） 舌鳞癌（tongue squamous cell carcinoma, TSCC）是最常见的口腔癌, 约占口腔癌发病率的43.4%, 浸润性强, 淋巴结转移率高[1]。流行病学研究显示, 舌鳞癌的发病率与种族、年龄和性别有关, 在全球范围内呈上升趋势[2], 且发病呈年轻化趋势[3], 同时, 不良口腔卫生情况、酗酒与吸烟等也是舌鳞癌发病的促进因素。舌的解剖部位特殊, 决定患者的美观及语言、吞咽等重要生理功能, 因此舌鳞癌临床治疗方法的选择及其结果对患者生理和心理的影响都不容小觑。舌鳞癌患者5年生存率一直徘徊在50%~60%[4], 生存率之所以有差异, 除了患者病情特点不尽相同, 也有治疗方式的因素。目前临床上常用的舌鳞癌的治疗模式是以手术治疗为主, 辅助放疗、化疗的综合治疗模式[5]。因此, 改进手术治疗方法, 在肿瘤根治的前提下保留健康解剖结构, 尽可能降低复发转移, 修复重建舌缺损以提高患者的生存率和生活质量, 是临床医生一直追求的目标。目前口腔癌的治疗规范大多参考《美国国立综合癌症网络头颈部癌临床实践指南》, 温玉明等[6]也曾就舌鳞癌的规范化治疗提出了治疗规范, 都是遵循以手术+放化疗或生物治疗的综合治疗原则, 对具体患者执行个体化方案。现根据笔者的经验以及国内外文献对舌鳞癌临床综合序列治疗现状及进展做一述评。1 手术治疗舌鳞癌手术的三大要素为：原发灶处理、颈淋巴清扫的选择、舌缺损的修复重建, 针对患者个体特点个性化制定手术方式是规范化治疗的重要内容。1.1 原发灶及其周围组织的处理手术切除的根本目标是原发灶的彻底切除, 在此基础上尽量保留正常舌体组织, 达到最大限度保留舌的功能。目前多数学者认为, 手术切缘在肿瘤三维边界外1.0 cm的正常组织上是一个安全的切缘[7,8]。舌鳞癌是浸润性和侵袭性较强的肿瘤, 舌体本身是肌肉器官, 有着其独特的肌束走向和密集的神经血管束, 舌部周围有大量的淋巴系统, 舌鳞癌细胞沿着肌束走向、神经血管和淋巴系统浸润生长, 单纯沿安全边界切除不一定能切除深部肌束浸润前沿的肿瘤细胞, 加之电刀切除中的肌肉收缩, 很可能导致深面的肿瘤细胞残留, 因此现在更加提倡的是一种间室外科理念, 如舌中隔、人字沟、旁中隔和舌部周围附着肌群等相互构成的各个间室[9,10]。1.1.1 早期舌鳞癌的原发灶处理 临床诊断为cT1-2N0M0, 遵循间室原则行舌部分/半舌切除术（图1）, 因舌中隔在解剖上起着屏障作用, 不超过中线的舌鳞癌可沿舌中隔为内侧切缘行半舌切除, 半舌切除的间室边界定义为舌中隔、茎突舌骨肌、茎突舌骨肌韧带及下颌舌骨肌[11], 术中根据病理检测切缘组织的情况, 提高切除边界的准确性和正常组织保存量。舌体的灵活度, 特别是舌尖部分, 与语音清晰度关系密切, 所以当舌癌发生于舌侧缘且范围较小时, 术中可根据原发灶大小和范围考虑保留部分舌尖、包括舌体前部的口底部分, 使术后舌体的灵活度高, 利于患者的语音功能恢复。早期舌鳞癌预后较好, 因此更应重视功能的保存或修复。图1口腔结构冠状面示意图Figure 1Coronal image of oral structures1.1.2 晚期舌鳞癌的原发灶处理临床诊断为T3及T4的舌鳞癌视癌灶大小行半舌切除、超半舌切除甚至全舌切除。现有修复手段日渐成熟, 对于中晚期舌鳞癌以及内生性、侵袭性较强的舌鳞癌, 同时还要考虑把口底（针对舌腹鳞癌）、咽旁（针对舌根鳞癌）等处的肌肉组织一并切除, 正如张陈平[12]提出的“ 舌下口底间隙清扫” , 在这类患者中是根治术的不可忽视的步骤, 更晚期的患者应切除患侧舌骨及相对应的舌骨上肌群。关于晚期舌鳞癌与下颌骨关系的问题, 目前强调保留下颌骨的连续性, 因此除了肿瘤直接浸润下颌骨骨膜时需要对下颌骨进行节段性切除, 另外的情况视肿瘤边缘与下颌骨表面的距离, 如有明显组织间隔则可保留患侧下颌骨, 切除原发灶连同口底区域时一并将肿瘤边缘附近骨膜剥离; 如肿瘤贴近下颌骨但未侵犯骨膜, 可考虑保留下颌骨下缘连续性的下颌骨边缘性切除[13]。而对于舌鳞癌侵犯了舌根区, 术前根据核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像评估判断肿瘤后界是否侵犯会厌前间隙（图2a）, 术中进一步确认肿瘤若未侵犯会厌前间隙, 可考虑保留会厌, 原发灶一并切除会厌前间隙组织（图2b）; 若肿瘤进入会厌前间隙内结缔组织或达会厌, 要根据具体情况考虑实施全舌切除（图3）, 并且根据误咽风险评估是否一并进行全喉切除。a：会厌和会厌前间隙; b：舌全切后会厌保留的情况。图2舌鳞癌侵犯舌根区, 会厌保留Figure 2Preservation of the epiglottis when TSCC invades the tongue basea：MRI检查示肿瘤组织侵犯舌根; b：术中切除全舌组织; c：选取股前外侧皮瓣; d：术后复查, 全舌为转移瓣修复。图3舌鳞癌侵犯会厌前间隙结缔组织后全舌切除Figure 3Total glossectomy when TSCC invades the connective tissue in the preepiglottic space1.2 颈淋巴清扫术式颈部转移是影响舌鳞癌预后的一个主要因素, 因此颈淋巴清扫是舌鳞癌手术治疗中非常重要的一部分。根据口腔颌面部淋巴回流分析, 舌尖和舌侧缘前1/3分别引流至颏下、颌下淋巴结[14], 舌侧缘中1/3引流至颈深上淋巴结（Ⅱ 区）, 该部位是舌鳞癌好发部位, 向Ⅱ 区转移可能性高。颈淋巴清扫正是沿颈部淋巴回流路径清除淋巴结群、肌肉、血管及神经, 最大限度减少肿瘤淋巴转移, 提高生存率。1.2.1 选择性颈淋巴清扫术对临床为T1-2N0M0的舌鳞癌患者, 建议行头颈部正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）检查, 若结果也为cN0的患者, 临床上一种处理为严密随访观察, 一旦出现颈部淋巴结转移立即行颈淋巴清扫, 另一种为选择性颈淋巴清扫术, 是目前较主流的选择。据大量文献统计报道, 在施行了选择性颈淋巴清扫术的这部分患者中发现, 颈部淋巴结的隐匿性转移发生率从8.2%到46.3%不等, 平均为25.9%[15], 而另一项早期口腔癌前瞻性研究试验中发现, 选择性颈淋巴清扫组较颈部观察组的3年无病生存率及3年总生存率均显著提高[16]。另外, 根据笔者临床实践经验, 由于少部分患者的依从性差, 未能遵医嘱随访, 易延误发现颈部转移灶, 因此, 对临床检查没有发现淋巴转移的患者行选择性颈淋巴清扫术是稳妥选择。选择性颈淋巴清扫是指选择性保留颈部一个或多个以上分区淋巴结。选择性颈清扫的概念和应用起源于19世纪, 随着颈清扫技术的发展, 20世纪来, 学者们将选择性颈淋巴清扫中的肩胛舌骨上颈清扫应用于口腔和口咽肿瘤, 对应口腔癌中的具体清扫区域类型和适应证见表1[17]。肩颈功能障碍、术中风险及影响术区美观是颈清扫术的并发症, 为减少这些并发症, 对术式的改良而同时不影响对肿瘤控制是临床医生一直努力的方向。近年来随着前哨淋巴结活检技术水平的提高, 以及对预测颈部淋巴结转移影响因素研究的深入, 如肿瘤浸润深度[16,18,19]、神经侵犯[20,21]、血管-淋巴管侵犯[22,23], 使临床医生对病情及术式的选择有了更好的判断, 减少了部分患者不必要的创伤和肩颈功能障碍。但是这些手段在原发灶切除的同期实施检测和判断比较困难, 通常需要二次手术, 因此临床开展应用也有一定的限制。1.2.2 根治性颈淋巴清扫术对于肿瘤范围较大, 临床未发现淋巴结转移的可视原发灶肿瘤大小和位置采取选择性颈清区域, 检查已有或可疑颈淋巴结转移的行全颈区域的根治性颈淋巴清扫, 当原发灶肿瘤侵犯对侧则采用患侧根治性颈清扫+对侧肩胛舌骨上颈清扫, 若对侧颈淋巴结转移则行双侧根治性颈清扫。不管是哪种术式, 对患者外形和功能影响都较大, 可以在确保清扫彻底的前提下通过改良颈清切口来改善患者的外形; 基于传统根治性颈清扫术的保留颈外静脉、胸锁乳突肌和（或）颈深神经丛术式可以减轻颈淋巴清扫后导致的功能障碍。同时要特别注意Ⅳ 区清扫时避免损伤左侧的胸导管或右颈淋巴导管而造成乳糜漏。对于晚期舌鳞癌特别是舌根鳞癌, 颈外侧上深淋巴结的清扫显得十分重要。这部分淋巴结靠近颅底, 包括颈内静脉前淋巴结和颈内静脉二腹肌淋巴结（位于二腹肌后腹下方, 也叫角淋巴结）, 角淋巴结收纳口咽部及舌根部的淋巴, 舌根鳞癌首先转移至该淋巴结[13], 因此, 这部分淋巴结是不能遗漏的部位。1.3 舌鳞癌术后修复重建舌体在口腔中起着吞咽、辅助发音和美观的功能, 对该器官的修复重建是临床实践中应日益重视的问题。当舌缺损较小, 不涉及舌尖、舌根、口底等功能区时, 直接拉拢缝合后的舌体功能可以由剩余舌体补偿, 当舌缺损达1/3以上并且包括了前述的主要功能区, 在患者全身情况允许的条件下应该修复重建舌体, 重建的目的除了恢复形态和尽可能补偿部分功能, 有时也是关闭创口的必须选择。目前常用的修复方法大致分为带蒂组织瓣和游离组织瓣两种。在选用修复手段的时候主要考虑因素是缺损大小、供受区条件和技术条件等, 其中缺损大小是首要考虑因素, 半舌缺损通常选用薄型皮瓣修复; 对于舌根缺损及超半舌缺损, 因为要保证舌修复后的体积, 达到舌腭接触, 通常选用复合肌皮瓣修复。供受区条件是指供受区血管情况（针对游离组织瓣）、供区发生淋巴结转移的可能性、患者对术后造成的供区损伤的接受程度等。技术条件如显微技术是决定能否选用游离组织瓣的基本保障。1.3.1 带血管蒂岛状组织瓣转移修复 带血管蒂组织瓣不受显微技术和器械的限制, 仍然是目前临床应用较广的修复手段。①胸大肌皮／筋膜瓣（胸肩峰动脉供血为主）, 该组织瓣的特点是组织量大, 通常供区血管位置恒定变异少, 可修复大范围的舌体及其周围组织缺损, 适合动脉硬化、高龄及颈部术区血管条件差而不宜进行血管吻合的患者。但女性患者应用此皮瓣时因皮瓣脂肪含量大, 可导致修复后组织液化和术后患者双侧乳房不对称, 此外血管蒂扭转张力过大, 局部肿胀时易引起皮瓣供血障碍都是它的局限之处。②面动脉瓣, 面动脉瓣同期修复舌鳞癌缺损不需另行手术切口, 皮瓣制取处使用颈清扫切口, 供区与受区距离短, 皮瓣转移方便而隐匿, 手术步骤简便易行。但是要注意因为颌下和颏下区是颌面部淋巴回流的主要区域, 因此是舌鳞癌淋巴转移的高发位置。在病例中仅针对临床检查和超声、PET-CT等辅助检查提示颈部淋巴结转移阴性的患者做此皮瓣修复, 术中发现的颏下及颌下淋巴结应先行淋巴结冰冻活检排除转移, 一旦发现转移则改用其他方案修复; 皮瓣制备时要求术者熟悉解剖, 注意保护好面神经下颌缘支和面动脉瓣的伴行静脉[24]。除此之外还有舌骨下肌皮瓣、锁骨上动脉岛状皮瓣等, 均为邻近瓣, 临床应用可根据具体情况选择。1.3.2 游离组织瓣修复 随着显微外科技术的日益成熟, 行游离血管吻合的组织瓣修复舌鳞癌术后缺损成为了术后舌体重建的主要方法。现在临床应用中, 同期修复舌半侧或大半缺损的游离皮瓣以前臂桡侧皮瓣和股前外侧皮瓣为临床医生首选。前臂皮瓣由桡动脉和头静脉/桡静脉供血, 解剖恒定, 具有血管蒂长、血管管径大、皮瓣轻薄等特点[25,26], 能最大限度模拟良好的舌体形态, 尤其适合半舌缺损的修复。经过游离前臂皮瓣同期修复和未行修复的舌鳞癌术后患者的语音清晰度对比研究, 发现大小合适的前臂皮瓣能充分保证舌体活动度, 虽然有少量辅音发音不清晰, 但与无修复手段的患者相比术后语音功能的恢复大大提高[27]。值得注意的是运用此皮瓣, 供区需植皮, 影响外观, 而且手术区域涉及桡神经, 要尽量避免神经损伤影响手部运动功能。股前外侧皮瓣通常用于超半舌、半舌口底切除或全舌切除后的修复（图3）, 由旋股外侧动脉前降支供血。此游离皮瓣的优点是血管蒂长, 组织量大, 可以制备成肌皮复合瓣, 同时重建舌及口底缺损, 还可以使用多个穿支制备成“ 一蒂多岛” 的瓦合皮瓣, 修复复杂的面部三维缺损。皮瓣供区隐蔽, 8 cm横径创面多可直接拉拢缝合。对此皮瓣的改良是仅制取股前外侧肌筋膜瓣, 保留完整的皮肤不造成取瓣区缺损, 同时使皮瓣更薄更柔韧, 组织量更适合修复舌体。除此之外还有足背肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腓肠内侧动脉肌皮瓣等, 临床应用均不及上述两种皮瓣广。根据以上3个环节, 术者在制定手术方案时需要从以下几点考虑：①确定安全恰当的原发灶手术切除边界; ②临床上无颈淋巴结转移（cN0）的患者考虑选用肩胛舌骨上颈淋巴清扫, 临床怀疑颈淋巴结转移（cN+）的患者考虑选用改良根治性淋巴清扫, 而临床有颈淋巴结转移患者采用根治性颈淋巴清扫; ③根据患者原发灶缺损大小和区域、患者性别及年龄特点、患者生活习惯等考虑选用皮瓣修复的种类。由于患者的预后与肿瘤浸润深度、肿瘤边缘距中线的距离有密切关系, 而与肿瘤二维大小无明显相关[28], 因此手术的效果显然是患者疗效的保障, 要保证手术效果需要临床医生从诊断到术式的选择和实施都遵循个体化、规范化。2 辅助放疗相比口咽等区域的其他口腔癌来说, 舌体结构较为独立, 肿瘤大多是局限在舌体的, 手术通常是最主要和有效的治疗方式, 放疗是术后辅助治疗的关键步骤。一系列研究表明对于晚期及病理分型较差的舌鳞癌, 术后的辅助放疗或辅助放疗联合化疗可加强控制原发灶, 提高生存率[29,30]。通常来说, 术后辅助放疗的适应证为：T3及T4期肿瘤; 手术切缘距离肿瘤边缘< 0.5 cm; 有淋巴-血管侵犯和（或）周围神经侵犯; 淋巴结转移阳性（含或不含淋巴结包膜侵犯）[29,31]。对于口腔癌患者, 术后放疗目的是更大限度的根除残存的肿瘤, 放疗的时机以手术后6周内开始效果最好, 手术后至放疗结束的时间最好不超过100 d[32]。而目前的放疗方法以调强放疗（intensity-modulated radiation）副作用低且放疗效果好[33]。另外, 温玉明等[6]对术后放疗采取高剂量率的近距离后装放疗, 是一种有效半径小的、不均匀放射模式, 对组织损伤轻微, 并发症少, 也能起到控制肿瘤的目的, 但对舌根癌需辅以外照射。3 化 疗手术+辅助放疗和/或化疗的结合是目前最为有效而完整的治疗方式, 旨在更大程度地保存器官完整度, 控制病灶, 改善生活质量和提高生存率。近年来还倡导术前诱导化疗, 又叫新辅助化疗, 是指手术和放疗前使用化疗, 在短期内减少肿瘤负荷并减轻肿瘤引起的各种临床症状, 使与放疗结合一起成为手术治疗之外的辅助治疗方式。据一项meta分析显示, 在口腔鳞癌中相比单纯的肿瘤局部治疗, 术后增加辅助化疗后其5年生存率提高了4%; 而相比手术+放疗这种治疗方法, 手术+放疗、化疗的手段使患者5年生存率提高了8%[34]。相比术后辅助化疗, 术前诱导化疗也有其不少优点如可以在未受破坏的血管系统给药; 一定程度上防止早期的微转移; 最大限度保存健康器官组织等, 据文献报道相比较单独的根治手术, 诱导放疗+诱导化疗+手术的方式获得了明显更高的生存率和较低的局部复发率[35]。我国的张志愿院士团队曾经在数年前进行的一项晚期口腔癌前瞻性临床试验研究发现, 术前TPF（多西紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶）诱导化疗在对化疗敏感的患者中可以有显著生存获益[36]。根据最新的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）肿瘤临床指南, 一致推荐口咽癌和有包膜外侵犯的头颈鳞癌患者行辅助化疗或放疗[37]。因此, 化疗手段的应用在舌鳞癌手术治疗之外也日渐显得重要起来。4 生物治疗早前主流的生物治疗方法是各种单克隆抗体和肿瘤生长阻断剂。单克隆抗体是通过阻断肿瘤的表皮生长因子受体从而影响肿瘤生长的信号传递, 如西妥昔单抗就是这一类药物[38]。而肿瘤生长阻断剂则有酪氨酸激酶抑制剂如易瑞沙和利多卡因[38]。2016年的NCCN头颈癌临床指南更新内容中推荐使用的两种免疫制剂分别是纳武单抗（nivolumab）和派姆单抗（pembrolizumab）。这两种均是程序性死亡受体1 （programmed cell death protein 1, PD-1）抑制剂, 由于PD-1与配体PD-L1和细胞程序死亡-配体2（programmed cell death 1 ligand 2, PD-L2）结合后, 通过降低Th1细胞因子的分泌、抑制T细胞的增殖和阻止细胞毒性T淋巴细胞诱导的肿瘤细胞凋亡来关闭免疫系统的激活。因此这类药物的机制在于使PD-1的表达受到抑制, 让细胞免疫系统继续发挥杀伤肿瘤细胞的作用。目前这种抗体阻断作用已经有了显著的治疗效果, 在一项361例复发性头颈部鳞癌患者参与的随机临床试验中研究得出与单一的标准二线化疗药物相比, 纳武单抗能明显提高患者的总生存数和1年生存率[39], 132例复发性或转移性头颈鳞癌患者的临床试验显示接受了一次或多次剂量的派姆单抗药物治疗的患者可获得了有意义的总体反应率[40]。因此美国食品及药物管理局对这两种药物在包括头颈部复发性和转移性鳞癌中批准使用[41]。在头颈鳞癌中, PD1抑制剂的效果是令人欣喜的, 不过仍然存在不少对这类药物反应不佳的患者[42], 要想获得良好的预后, 需要更好的肿瘤治疗靶点的发现和多种治疗手段的配合。5 功能康复和心理康复治疗一项多中心的临床研究表明, 语言功能和吞咽功能的恢复对提高舌鳞癌手术患者的生活质量至关重要, 而手术后恢复较差, 术后1年往往仍停留在基线水准[43]。在研究人员和语言治疗师指导下的术后吞咽功能障碍的早期干预治疗, 包括心理干预、空吞咽和唾液吞咽训练、进食习惯调整等, 证实有助于改善患者的吞咽功能, 提高生活质量[44]。除了吞咽功能外, 舌体还是参与发音的重要器官, 特别是舌前1/3在各种发音动作中发挥重要作用。不管是哪种修复手段均会不同程度地影响舌体的上抬和前伸运动, 加之手术使原本口底组织部分缺如, 更加限制舌体运动, 因此舌鳞癌术后的语音训练主要是为了增强舌和口底部分的代偿运动, 恢复舌腭接触, 然而目前规范的语音治疗方法仍待进一步研究确立[45]。随着社会心理医学的发展, 经济水平的不断提高, 医生应不只是关注如何延长生命, 还要重视术后的心理状态康复。心理状态的变化来自于患者术后生活质量的改变, 舌鳞癌患者术后面临的几个主要负面因素是吞咽和语言功能限制、生理性疼痛、颌面部外形变化, 使生活质量严重下降, 对患者的心理状态和社会行为产生负面影响。肖燕等[46]对口腔癌患者术后生活质量调查中发现, 患者手术造成的面部外形巨大变化给患者带来了很大心理压力, 另外也发现前臂皮瓣术后供区留下的瘢痕给患者特别是女性患者的心理影响较大。因此在不宜更换修复手段的时候, 要注重对患者进行术前和术后的心理评估和疏导, 术后护理方面做好营养支持和功能锻炼指导, 加强心理护理, 调动家属的积极性, 多与患者交流, 降低其焦虑程度和心理负担。6 影响舌鳞癌预后的因素和随访制度国外一项资料分析显示手术配合放疗或化疗后的患者约20%会在第一次治疗后的2~3年内复发[47], 因此患者经过综合治疗后需要严密的随访, 这是保证良好预后的重要环节。有资料显示, 76%的复发口腔癌是在术后2年内被诊断出的, 而这部分患者仅60%是有症状表现的[48,49], 也就是说如果没有规律的术后随访, 那么近40%的复发口腔癌患者将被遗漏而错过治疗时机。结合国内外经验, 术后复诊间隔第一年内1~3个月, 第二年2~4个月, 第三年到第五年6~12个月[47]。主要以临床检查为主, 必要时辅助CT或MRI检查。综上所述, 舌鳞癌作为口腔癌中最常见的肿瘤, 其易复发和早期淋巴结转移的特点值得临床医生重视, 治疗中需要广大临床工作者根据患者肿瘤病理特点和临床分期进行个性化治疗方案选择, 既要确保肿瘤得到根治, 同时要将功能保留和修复重建放到重要考虑方面, 关注患者术后康复训练, 达到尽可能降低舌鳞癌复发率和转移率, 提高生存率, 并最终提高患者术后生活质量。参考文献（略）（编辑 张琳 曾曙光）

治疗前 主诉：左上颌骨骨化纤维瘤切除术后复发10月余 现病史：2012年9月发现左上颌无痛性肿物于外院切除，病理示：左上颌骨青少年砂粒体样骨化纤维瘤; 2016年自觉颊部肿胀疼痛，2018年10月于外院就诊行：左上颌肿物探查术+切取活检术，病理示：左上颌骨骨化纤维瘤左上颌骨复发伴感染。2019年1月起左颊皮肤破溃伴脓液流出，左上腭肿物增大。2019年9月17日经我院门诊拟诊断为：左上颌骨化纤维瘤;收入我院。 既往史：2012年于外院行：左上颌骨肿物切除术；2018年于外院行：左上颌骨肿物探查术+切取活检术 治疗中 术中根据术前数字化设计，切除肿瘤并制取皮瓣 治疗后 治疗后180天 面部外形良好，对称自然，疤痕隐蔽。于腓骨上行种植牙修复，外形美观自然，咬合关系恢复。 治疗后30天 腓骨生长良好、伤口愈合良好，无感染、异物排斥等并发症

腮腺肿瘤占唾液腺肿瘤的80%，腮腺肿瘤中80%为良性肿瘤，最常见的为Warthin瘤及多形性腺瘤［1］。腮腺肿瘤的治疗方法主要以手术为主［2］。本文主要介绍腮腺良性肿瘤在不同位置的手术切除术式、神经及腮腺导管的处理、术后常见并发症的预防及处理。1腮腺肿瘤的诊断对于发生在腮腺区的肿块，术前需对肿块进行定性诊断，区分包括囊肿、炎症、淋巴结增生、结核、肿瘤在内的多种疾病，若确定为腮腺区肿瘤，需进一步确定肿瘤的良恶性，以此决定肿瘤的切除方式及是否保留面神经。腮腺区肿瘤位置的深浅、肿瘤与面神经的复杂解剖关系、腮腺的生理功能使切取活检成为禁忌，因此，使用超声引导下的细针吸取细胞学检查（fineneedleaspirationcytolo⁃gy，FNAC）、超声检查、计算机断层扫描、磁共振成像、术中快速冷冻切片病理检查等辅助检查为肿瘤定性显得尤为重要，最终的诊断金标准为术后病理及免疫组织化学检查。目前常用的辅助检查技术中，B超可通过边界回声有效地鉴别诊断良恶性肿瘤；腮腺造影后的CT检查可以明确肿瘤与周围重要组织的解剖关系；99m锝核素显像可提高对沃辛瘤的诊断准确率。俞光岩等［3］认为针对临床怀疑为腮腺肿瘤的患者，可先通过B超确定有无占位性病变及该病变为囊性还是实性；针对位于腮腺深叶的肿瘤或是广泛侵袭的恶性肿瘤，可通过CT明确肿瘤范围及其与重要解剖结构的关系；对于怀疑为沃辛瘤并位于腮腺后下极的肿瘤，可辅以核素显像帮助诊断；对于怀疑为结节型舍格伦综合征者，则可通过腮腺造影辅助诊断。超声引导下的FNAC创伤小、操作较方便、并发症少，有利于早期诊断腮腺区肿块，但该方法亦存在误诊、造成恶性肿瘤种植的可能性，因此，可配合术中快速冷冻切片病理检查，在术中明确肿物性质，为手术切除的安全范围提供依据。2腮腺不同位置的良性肿瘤的切除术式2.1腮腺浅叶良性肿瘤的切除术式腮腺良性肿瘤中，大约有80%发生在腺体浅叶，手术切除作为治疗腮腺浅叶良性肿瘤最有效的治疗方式，其成功取决于两个原则：①在不破坏肿瘤包膜的情况下完全切除肿瘤；②解剖并完整保存面神经及其分支［4］。从19世纪Bernard首次实行腮腺肿物切除手术起，早期针对腮腺肿物的主要术式是单纯剜除术，但由于该术式未完整切除肿物包膜，术后容易导致复发。目前腮腺浅叶肿瘤的手术切除方式可分为经典的腮腺浅叶切除术（superficialparotidectomy，SP）以及近年来兴起的腮腺浅叶部分切除术（partialsuperficialparotidectomy，PSP）［5］。腮腺浅叶切除术作为经典的腮腺浅叶肿瘤治疗方式，是指在发现腮腺浅叶良性肿瘤后，将腮腺浅叶及肿瘤完全切除，面神经解剖完整［6］。该手术方式是在完全切除肿瘤的基础上保留面神经的功能，但由于腮腺浅叶组织被切除及腮腺导管被切段，同时进入浅叶的部分面神经分支被切断，导致腺体唾液分泌功能减退，患者出现不同程度的口干症状及面神经麻痹症状，影响患者术后生活质量。近年研究表明，对于腮腺浅叶的肿瘤，小范围切除（切缘距离肿瘤1cm以上）亦可达到治疗目的，同时复发概率并不高于腮腺浅叶切除术，术后并发症发生率也明显降低［7］。因此，有学者针对腮腺浅叶较小的良性肿瘤提出了腮腺浅叶部分切除的术式，即将肿瘤及肿瘤周边部分正常腺体组织一并切除［8］，从而达到保留更多正常腺体组织，减少面神经损伤、Frey综合征、涎瘘等并发症的目的。2.2腮腺深叶良性肿瘤的切除术式根据面神经总干及其分支经过的平面，可以将腮腺分为浅叶及深叶，腮腺深叶与茎突、茎突附丽的肌肉以及颈内动、静脉及IX⁃XII对脑神经紧密相邻，腮腺深叶肿瘤常常突入咽旁及颞下窝等位置，因此腮腺深叶肿瘤的切除一直是临床上的一个难点［9］。传统的腮腺深叶肿瘤的术式使用Blair切口，在切除腮腺浅叶解剖面神经后，进一步切除腮腺深叶肿瘤［10］，但由于该方法对腮腺功能损伤较大，学者们提出了不同的保留腮腺浅叶并切除腮腺深叶肿瘤的术式，其中包括经颈入路、下颌角劈开并下颌骨外旋入路、颌下⁃下唇切开⁃下颌骨旁正中劈开入路、内镜辅助经口入路、内镜辅助经下颌下入路等术式。经颈入路切除术式为自下颌骨前中份于下颌骨下缘3cm左右处从颈部皮肤自然皱褶处切开直至胸锁乳突肌前缘处，在充分暴露保护拉开下颌下腺、面神经下颌缘支、胸锁乳突肌、副神经、二腹肌、舌下神经及舌神经等重要结构后，扩大切除腮腺深叶肿瘤［11］，但该术式由于切口限制，常常由于暴露术野不足导致手术困难。下颌角劈开后，外旋下颌骨的入路术式可充分暴露重要的神经与血管，视野较清晰，但研究显示［12］，该方法并发症较多，包括颞下颌关节慢性疼痛不适、张口受限、下唇麻木等，甚至引起咬合功能紊乱。颌下⁃下唇切开⁃下颌骨旁正中劈开入路对于腮腺深叶良性肿瘤或是有一定边界、无需牺牲面神经的低度恶性肿瘤，可清晰地显露腮腺床、颞下窝、咽旁间隙及颅底等间隙结构，但该方法创伤大，下唇的切口亦较影响美观［9］。内镜辅助经口入路切除腮腺深叶肿瘤可以最短路径到达肿物处，并具有愈合快、住院时间短等优点［13］。但由于将Ⅰ类切口变为了Ⅱ类切口，因此术后感染风险也相应增加；同时内镜由于在咽旁隙中活动范围及角度受限，术中易出现内镜能看见肿瘤而器械不能到达的情况［14］。内镜辅助下经下颌下入路由于由外部切开，可以很好地避免内镜可看见肿瘤而器械不能到达的情况，同时下颌下切口为Ⅰ类切口，也减少了术后感染的风险，兼顾了外入路及内镜入路二者的优势［10］。2.3以耳垂为坐标原点，切除不同象限腮腺肿瘤的入路设计经典的“S形切口”又称为Blair切口，该切口是由耳屏稍上方沿耳屏垂直向下切开，继续围绕耳垂向后上切开至耳后区后，沿下颌骨升支后缘纵行向下，抵达下颌角后，绕过下颌角，在下颌骨下缘约2cm处继续平行于下颌骨下缘切开［15］。这种切口切开范围广，能充分暴露术区，可将腮腺组织及腮腺肿瘤共同切除，并在视野清晰的条件下解剖保护面神经总干及各分支，对于位于腮腺各个区域的肿瘤都有较好的适应证，因此成为了腮腺肿物切除手术中的经典切口。但该切口在患者耳前、颈部及下颌下产生较为明显的“S”形瘢痕，影响美观，并会影响患者心理，对患者后续生活造成困扰。为了兼顾腮腺肿瘤手术视野清晰及不影响美观，可以耳垂作为坐标原点，平行于耳屏于耳垂前作一直线作为Y轴，过耳垂作Y轴垂直线作为X轴，可将肿瘤所处位置分为前上、前下、后下及原点区等象限，根据肿瘤所在的象限、肿瘤大小、肿瘤所处深度等因素综合考虑可设计不同的个性化改良切口。对于经典的Blair切口，可以理解为由耳屏前切口、下颌骨升支后切口及平行于下颌骨体部下缘的的三大切口组成（图1）。图1腮腺肿物切除的Blair切口对于腮腺良性肿瘤，采用腮腺区域性切除术既可达到切除肿物并防止肿物周围卫星灶残留，亦可保留一定的腮腺功能［16］。因此，在切除不同象限的腮腺肿瘤时，通过综合考虑肿瘤大小、肿瘤深度等因素后，可改良组合三大切口中两个切口或是单个使用其中一个切口。当腮腺良性肿瘤位于前上象限，大小相对较小时，可选择单纯作耳前切口即可充分暴露术野，若肿瘤位置较前，位于面颊中份，则可考虑采用常规耳前切口基础上切口向上延伸进入颞部发际内，距发际边缘约0.5~1cm，此类切口不仅美观性较好，还能减少损伤耳大神经造成的局部麻木。当腮腺良性肿瘤位于前下、后下象限及原点区，即腮腺下极时，并且肿瘤直径小于4cm时，可采用单纯下颌骨升支后切口，即从耳垂后上约1cm处开始做切口，沿下颌升支直至下颌角下约2cm处，再转折平行下颌骨下缘向前约3cm，研究表明，该切口可缩短手术瘢痕、减轻组织炎症反应、降低Frey综合征的发生概率。为使患者术后瘢痕隐蔽，在改良Blair切口（modifiedBlairincision，MBI）的基础上，发展出了腮腺肿瘤改良面部除皱切口（modifiedrhytidectomyincision，MRI）。该切口是从耳屏上方于耳屏内侧切开，切至耳屏前切迹后绕过耳垂行至耳后沟，沿耳后沟切开进入耳后发际线约1cm后，平行于发际线继续切开3~5cm即可（图2）。图2腮腺肿物切除的改良面部除皱切口Upile等［17］通过尸体解剖测量验证了改良面部除皱切口与改良Blair切口在处理腮腺不同区域肿瘤时，具有等同的暴露效果。针对直径≤5cm的腮腺肿瘤，Graciano等［18］进行的临床对照研究证实改良面部除皱切口的术区暴露效果与改良Blair切口并无差异，但由于改良面部除皱切口的隐蔽性佳，美容效果良好，因此更受年轻人及女性患者的青睐，选用该切口时，需注意避免翻瓣厚度太薄及游离缘夹角太小，规避切口远端皮瓣坏死的可能［19］。改良面部除皱切口可视为由耳屏前切口、耳后沟切口及发际线内切口三大切口组成。有学者提出，虽然耳前切口较小，但瘢痕仍较明显，因此，针对腮腺后下极的良性肿瘤，也可在改良面部除皱切口的基础上去除耳屏前切口，只保留耳后沟及发际线内切口，在充分暴露术野的前提下获得更好的美容效果［20］。此外，吴平凡等［21］认为发际线内切口由于破坏毛囊，仍可能产生较为明显的瘢痕，因此对于腮腺下极直径小于3cm的小型良性肿瘤亦可只采用耳后沟切口，即从耳垂下方沿耳后沟作4~5cm长的切口，利用皮肤的弹性及延展性翻瓣，在充分暴露术野的情况下达到切口隐蔽性好的效果。针对界限清楚、位于耳垂下或耳前且直径小于3cm的腮腺浅叶良性肿瘤，笔者运用改良耳周切口，即自耳轮脚根部沿耳屏游离缘偏内侧向下至耳屏前切迹，经耳垂后斜行向上至耳廓后沟，形成类如“V”型切口［22］，取得了较好的临床效果（图3）。图3切除腮腺下极肿瘤的改良耳周切口该方法的耳屏前纵切口设在耳屏缘偏内侧及面部与耳轮脚和耳垂的交界处，由于此处皮肤相对松弛，且手术切口与纵向皮纹平行，因此瘢痕相对较为隐蔽；下颌支后缘区切口设在耳垂后沟及耳廓后沟，与Blair切口相比，切口大部分藏于耳前皱褶及耳后，颌后及颌下无瘢痕。除此以外，该切口可根据手术范围适当向耳后发际延长切口，通过适当的牵拉，可以充分暴露，并完整切除肿瘤，并能达到瘢痕隐蔽、美容效果较好的目的［23］。与Blair切口相比，该切口的翻瓣范围相对较小，因此对于腮腺恶性肿瘤、腮腺后下部及深叶肿瘤暴露效果相对较差，适应证相对局限。通过分析肿瘤的性质、大小、位置、深度并综合考虑患者年龄、性别、美观要求等因素后，可改良使用各种“S”型、“V”型、“N”型切口，通过不同的排列组合达到在治疗肿瘤的基础上尽量满足患者的美观要求。2.4内镜下切除腮腺良性肿瘤相对于传统切口下切除腮腺良性肿瘤，内镜辅助下切除腮腺良性肿瘤更符合现代微创外科的治疗理念。2000年，Lin等［24］首次报道了在内镜辅助下的腮腺手术，取得了较好的手术效果。内镜能提供足够的手术视野、切口美容性高、术后恢复快、并发症少等优点［25］。根据肿瘤的位置、大小以及深度等因素，内镜下切除腮腺良性肿瘤可选择耳屏前、耳后沟、颌后等切口入路。内镜能提供高亮度、高放大率及大视野角度等良好的手术条件，在视频放大监控条件下，可清晰识别包括面神经分支在内的多种组织，并有效解剖［26］，同时术中翻瓣区域也较传统腮腺手术切口入路小［27］，减轻了手术创伤。Zhao等［28］通过临床对比内镜辅助切除与开放性切除腮腺肿瘤发现，内镜组切口大小、术中出血量、引流量、术后疼痛评分、术后外观满意度均有改善，同时炎症反应及激素改变也低于开放性手术组，减少围手术期机体紊乱，促进术后恢复。当然，内镜辅助手术也存在其局限性，对于腮腺较大的肿瘤、怀疑为恶性的肿瘤、急性炎症期涎腺炎、存在放疗史、面瘫或复发性肿瘤的患者使用较难［29］，还不能完全替代传统的开放式腮腺手术，需根据患者的具体情况选择个性化手术方式。3腮腺良性肿瘤切除术中的神经与导管的处理3.1对于面神经的处理面神经主干从茎乳孔穿出时，位于茎突与乳突之间的间隙内。在茎突孔前缘相当于乳突尖上方约1cm处，距皮肤表面深约2cm处，面神经便向前、向外并稍向下经外耳道软骨与二腹肌后腹之间，前行越过茎突根部的浅面进入腮腺，而后横过颈外动脉及下颌后静脉的外侧，在腮腺肿瘤切除术中，面神经的处理是术中的关键步骤，在术前应该对面神经是否受侵犯及受损程度作出初步评估，既是为了制定恰当的手术方案，决定是否保留面神经，也是为了让病人与家属对面神经受损及所带来的面瘫有充分的思想准备及理解。腮腺良性肿瘤一般不会直接侵犯面神经，术前也不会表现出面瘫的症状。在手术中，可采用腮腺浅叶部分切除术加面神经解剖术分离肿瘤及面神经，面神经的解剖可根据肿瘤所在部位、移动性及解剖标志准确定位并找出面神经主干或分支，顺行或逆行法解剖暴露术野内的面神经，避免损伤。3.2对于耳大神经的处理耳大神经纤维来自第2或第3颈神经，为颈丛浅支中最大分支，绕胸锁乳突肌后缘行向前上，在颈阔肌深面沿颈外静脉后方上行，至腮腺下方分为两支，前支分布于腮腺区皮肤，后支分布于耳廓后面及乳突部皮肤。在腮腺肿瘤切除术中，为了方便切除肿瘤及其周围部分腺体组织，尤其是腮腺下极肿瘤，耳大神经常常被牺牲。耳大神经被切断后，由其支配的耳廓及其周围皮肤会产生异常感觉，给患者生活带来诸多不便。在切除腮腺区肿瘤时，根据切口翻瓣后，在颈阔肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻瓣，充分暴露出手术视野，再于同一层次向后解剖显露胸锁乳突肌浅面，于耳垂下4~5cm处，在筋膜下与胸锁乳突肌前缘的交叉处寻找耳大神经，耳大神经紧贴胸锁乳突肌表面，主干位于颈外静脉后方1.0cm，均纵行向上，解剖出耳大神经主干。由于耳大神经位置浅表，距离腮腺肿瘤较远，因此解剖保护较面神经简单，保留耳大神经能避免患者因耳部及周围皮肤的长期感觉障碍带来的心理压力和精神负担。Beck等［30］认为，在切除腮腺恶性肿瘤时，常需要将腮腺与肿瘤一并切除，而保留耳大神经有利于保留的腺体组织及腮腺导管恢复形态及功能。因此，在腮腺肿瘤切除术中，应尽量仔细分离，解剖保护耳大神经。3.3对于腮腺导管的处理腮腺导管的体表投影相对固定，为鼻翼口角连线中点与耳屏切迹连线的中1/3段，即颧弓下缘1.5cm处从腺体前缘穿出平行于颧弓走行，在腮腺肿瘤切除术中常用于定位面神经上、下颊支。目前对于腮腺良性肿瘤提倡使用腮腺浅叶部分切除术，即完全切除肿物及肿物周围部分正常腮腺组织，保留腮腺主导管也可让残留腮腺组织分泌的分泌液顺畅通往口腔，减少术后发生涎瘘可能，利于创口的愈合。但也有学者认为，在行改良部分腮腺浅叶切除术后，结扎腮腺导管延伸至浅叶的主要分支可大大减少唾液回流至术后死腔，避免术后发生涎瘘影响创口愈合［31］。在腮腺肿瘤切除术中，目前更提倡在根治肿瘤的情况下，尽量保存正常腮腺组织及腮腺导管，保留腮腺功能。4术后常见并发症的预防及处理4.1面神经损伤在腮腺肿瘤切除术中，若术中出现意外损伤面神经，可立即进行面神经断端一期无张力缝合，并使用类固醇进行治疗，对恢复面神经功能较为重要［32］。若无法进行无张力一期神经缝合，可考虑使用包括腓肠神经、耳大神经等供体神经进行神经移植［33］。也有学者认为，在手术中采用超声刀具有安全高效的优点，且由于热损伤小，可大大降低术后暂时性面神经损伤症状的发生率［34］。面神经术中电生理监护亦可通过观察面神经功能在术中的实时变化，达到确认面神经位置及保护面神经的作用，降低术中误伤面神经的风险［35］。4.2涎瘘临床上可根据进食咀嚼时术区流出液增多的表现、流出液生化定性分析含有淀粉酶以及腮腺造影等方法诊断涎瘘。据报道显示，腮腺术后涎瘘发生率可达到14%［36］，防治涎瘘发生的总体思路可以概括为抑制唾液分泌，阻止唾液漏出及加快术区愈合。因此，为预防腮腺肿瘤手术导致涎瘘，要求术者充分解剖保护腮腺导管，充分结扎切除区域的分支导管，同时术后充分负压引流，合理局部加压，要求患者饮食戒酸戒辛辣，必要时可口服抗胆碱药物。4.3Frey综合征Frey综合征又称为耳颞综合征，是指腮腺肿瘤术后进食时同侧颞部、耳前部皮肤出现一过性出汗、潮红和异常感等症状。目前大部分学者认为发生原因是迷走神经再生学说，即原支配腮腺的副交感神经性分泌神经的节后纤维错位再生，支配到附近失去神经支配的汗腺及皮肤血管，导致患者进食时发生面部潮红及出汗。预防Frey综合征的主要措施是在横断腮腺内的神经节后副交感神经末梢与上覆皮肤组织之间建立和维持屏障，阻断神经错位生长［37］。临床可使用胸锁乳突肌瓣、颞肌筋膜瓣、腮腺咬肌筋膜瓣、游离脂肪组织移植、异种脱细胞基质等方法填充修复，这些充填物能有效填充术腔缺损，减小术区凹陷程度，可在腮腺内副交感神经末梢与皮肤、汗腺之间建立屏障，防止神经错位生长，预防Frey综合征的发生。4.4耳周感觉异常在腮腺肿瘤切除手术中，患者出现耳周、耳垂感觉异常不适的主要原因是术中损伤了耳大神经［38］。关于耳大神经在腮腺肿瘤手术中的处理方式已在上文阐述。笔者认为，保留耳大神经有助于提高患者生活质量，避免患者由于耳周感觉异常造成无法及时避险导致耳周组织受伤，亦有助于患者心理健康。因此，应在术中仔细解剖保护耳大神经，避免损伤。4.5复发腮腺良性肿瘤术中切除不全、摘除过程中破裂、卫星灶未切除完全是主要复发原因。因此，为防止肿瘤复发，应在术前根据体查结果、影像学资料等综合评估肿物大小，确认肿物切除范围，在手术过程中于安全范围切除肿物，同时注重无瘤原则，避免肿瘤破裂种植。对于复发的腮腺区肿瘤，应尽量根据原手术的瘢痕去进行切口设计，尽可能扩大范围切除，可采取浅叶甚至全叶切除。若肿瘤与面神经并无过度粘连，可尽可能尝试保留面神经，若对面神经有所损伤，需尽量修复面神经［39］。5小结根据腮腺良性肿瘤的性质、大小、位置、与面神经的关系以及患者对于美观的要求等不同因素，在保证手术治疗效果的前提下，术者应在尽量减少术后并发症的基础上尽量做到切口更加隐蔽，例如术后瘢痕较隐蔽的“V”型切口，以达到兼顾美学与功能的最佳治疗效果。在针对手术效果及术后美学这对问题上，还需不断发掘二者的平衡点，尽可能发展更多的手术切口方式。针对腮腺手术的各种并发症，应做到术中充分预防，若在术后出现，则应尽早干预，做到早发现、早治疗。参考文献[1]LarianB.Parotidectomyforbenignparotidtumors[J].OtolaryngolClinNorthAm,2016,49(2):395⁃413.doi:10.1016/j.otc.2015.10.006.[2]JeongSH,KimHY,LeeDH,etal.Facialnerveneurorrhaphyduetounexpectedfacialnerveinjuryduringparotidglandtumorsur⁃gery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2020,277(8):2315⁃2318.doi:10.1007/s00405⁃020⁃05931⁃x.[3]俞光岩,马大权.北京大学口腔医院唾液腺肿瘤研究50年回顾[J].北京大学学报(医学版),2015,47(1):1⁃7.doi:10.3969/j.issn.1671⁃167X.2015.01.001.YuGY,MaDQ.ReviewofsalivaryglandtumorsinPekingUniver⁃sityStomatologicalHospitalinthepast50years[J].JPekingUni⁃versity(HealthSciences),2015,47(1):1⁃7.doi:10.3969/j.issn.1671⁃167X.2015.01.001.[4]PatelSG.Editorialonsuperficialorpartialsuperficialparotidecto⁃myforthetreatmentofprimarybenignparotidtumors[J].JSurgOncol,2020,122(7):1296⁃1297.doi:10.1002/jso.26220.[5]卢海彬,马雯男,于慧，等.腮腺浅叶部分切除术与浅叶切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤的回顾性研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(12):901⁃905.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2017.12.002.LuHB,MaWN,YuH,etal.Retrospectivestudyofpartialsuperfi⁃cialparotidectomyandsuperficialparotidectomyonsuperficialparotidbenigntumor[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2017,31(12):901⁃905.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2017.12.002.[6]YuGY,XinP.Conservativeandfunctionalsurgeryinthetreat⁃mentofsalivaryglandtumours[J].IntJOralSci,2019,11(3):22.doi:10.1038/s41368⁃019⁃0059⁃9.[7]张敏,贾志宇,刘树妍,等.腮腺良性肿瘤浅叶部分切除术与浅叶切除术的循证医学分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(9):875⁃882.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2019.09.019.ZhangM,JiaZY,LiuSY,etal.Partialsuperficialparotidectomyversussuperficialparotidectomyfortreatmentofparotidbenigntu⁃mors:evidence⁃basedmedicineanalysis[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2019,33(9):875⁃882.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2019.09.019.[8]RohJL,KimHS,ParkCI.Randomizedclinicaltrialcomparingpartialparotidectomyversussuperficialortotalparotidectomy[J].BrJSurg,2007,94(9):1081⁃1087.doi:10.1002/bjs.5947.[9]HuangG,LuL,LiuY.Thetreatmentoflargetumorinparotiddeeplobebyparamedianmandibulotomyapproach[J].JPractSto⁃matol,2011,27(4):565⁃567..[10]YanB,WeiW,YangXT,etal.Resectionofdeep⁃lobeparotidpleomorphicadenomaviaendoscopictranssubmandibularapproach[J].ChinJOtorhinolaryngolSkullBaseSurg,2020,26(02):143⁃147.doi:10.11798/j.issn.1007⁃1520.202002008.[11]HorowitzG,Ben⁃AriO,WasserzugO,etal.Thetranscervicalap⁃proachforparapharyngealspacepleomorphicadenomas:indica⁃tionsandtechnique[J].PLoSOne,2014,9(2):e90210.doi:10.1371/journal.pone.0090210.[12]SavoldelliC,RighiniC,ReytE,etal.Lateraltransmandibularroutefordeep⁃lobeparotidtumorexcision[J].RevStomatolChirMaxillofac,2009,110(3):150⁃154.doi:10.1016/j.stomax.2009.03.007.[13]ChanJY,Tsa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如果舌头长溃疡，不少人的第一反应都是上火，江西省一位优秀教师王女士便是如此。以为自己上火了，四处求医问诊，将凉茶当水喝，病情却丝毫没有好转，溃疡反而越来越大。最后，经过多方了解，王女士不远千里从老家江西慕名来到广州，找到中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科的潘朝斌教授就诊，经过治疗后目前已顺利出院。 舌溃疡经久不愈合被误诊为口疮 两个月前，王女士就出现了疑似舌溃疡的症状，鉴于教学任务繁重，王女士没有太在意，听从亲戚朋友的意见，误以为是口疮。吃了几个星期的中药，舌溃疡丝毫没有改善，溃疡面经久不愈合越长越大，连说话、吃东西都成问题，严重影响教学工作以及日常生活。 后来，王女士来到中山大学孙逸仙纪念医院求诊，找到口腔颌面外科潘朝斌教授。凭借着多年的丰富临床经验，潘朝斌教授高度怀疑患者两侧舌头都是癌。经过切取活检后证实的确为癌，患者本人及家属闻之色变，如晴天霹雳。 随后，潘朝斌教授耐心给患者及其家属普及舌癌的知识，并提供了个体化治疗方案：右侧舌体肿瘤非常小，可局部扩大切除，拉拢缝合观察即可。左侧肿瘤较大做半舌切除，同时用一侧小腿上的胫后动脉穿支皮瓣来巧妙地修复左侧舌缺损，并重建出舌头的形状。 由于游离皮瓣需要将受区供区的血管吻合成功才能成活，而术中患者血管非常细，直径仅为1mm，因此吻合血管的难度非常大。凭借过硬的血管吻合技术，经过6小时的奋战，潘朝斌教授及林钊宇博士克服困难带领团队顺利完成手术。目前，王女士已康复出院。 “尽管手术非常成功，但王女士在溃疡经久不愈合的两个月时间里由于诊断不明确，浪费了最佳的治疗时机，半条舌头不得不切除。”潘朝斌教授说，如果在溃疡发现的早期及时就诊，可能对患者的生存与生活质量有更大的改善。 如何分辨是口疮还是舌癌？ 潘朝斌教授介绍，我们平常说的口疮，专业上称为“口腔溃疡”，外观为小圆形或椭圆形，表面覆盖灰白或黄色假膜，边界清楚，周围黏膜红而微肿。口腔溃疡具有周期性、复发性、自限性的特征，一到两周左右自愈。而舌癌多发在舌缘处，呈溃疡或浸润性质硬，疼痛性肿块性生长，具有无自限性的特征。因此，一旦遇到口腔溃疡超过2个星期不愈，应立即到口腔专科医院或者口腔颌面外科就诊，以免贻误病情。 据最新文献报道，口腔癌已居全身恶性肿瘤发病率的第十位，男性中甚至排到第九位，而其中舌癌是最常见的一种，占据口腔癌发病率第一位，舌癌多发生于一侧，像王女士这样发生双侧舌癌的情况极为罕见。 潘朝斌教授建议，为了预防舌癌市民应避免嚼槟榔、抽烟等不良嗜好，拆除刺激舌体或黏膜的不良修复体（假牙），减少口腔刺激因素。同时，还应养成良好的口腔卫生习惯，培养正确的口腔保健意识，定期到正规医院口腔科进行口腔检查。

术前照片 术后照片

手术前舌癌病灶舌癌切除同期舌再造术后3个月

一. 什么是口腔癌？广义的口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤。包括舌癌、牙龈癌、腭癌、颌骨中央性癌、口底癌、口咽癌、唇癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌症等。其中最常见的是舌癌。从组织学上区分，包括鳞状细胞癌，疣状癌，肉瘤，恶性黑色素瘤等；其中以鳞状细胞癌占绝大多数。二.口腔癌的发病情况我国口腔癌患病率相对较低，口腔癌在全身各部位癌症中排位在10名以后，但是口腔癌却是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，仅次于鼻咽癌，居头颈部恶性肿瘤的第2位。口腔癌可发生于任何年龄，以40～60岁为发病高峰。近年来，口腔癌呈现出以下新特点：一是舌癌发病率的增长速度甚快，已接近占到所有口腔癌症的一半；二是口腔癌的患病年龄一方面有年轻化的趋势，20～30岁青年患者并不少见；三是近年来女性患者逐年增多。三 口腔癌的成因 癌症的外在致癌因素有物理的，化学的和生物的等因素，这些因素与免疫、遗传和代谢等内在因素共同作用，使正常细胞转变成恶性细胞而发生癌变，癌的发生是多因素，多阶段和多基因长期作用的结果。虽然没有确切的证据显示单一的因素会导致口腔癌的产生，但许多研究显示多重因素会提高口腔癌之发生率。慢性刺激是一般所接受的较重要原因之一，包括机械性刺激与化学性刺激。 慢性刺激之形式有许多种，其中较受注意的是嚼槟榔、吸烟、喝酒、梅毒、阳光照射、营养缺乏、放射线治疗、不良口腔卫生及补缀物、职业等可能原因；另外年龄、性别、种族及地理区域亦会影响口腔癌之发生率。四 口腔癌的癌前疾病有哪些?癌前疾病是指在某种因素的作用下可以发生癌变的独立的疾病。与口腔癌有关的癌前疾病主要包括以下几种：1、白斑。口腔粘膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样，颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5%。2、红斑。口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，癌变率高达90%。舌、口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。3、扁平苔癣。扁平苔癣为一种常见的口腔粘膜病，其癌变率在1%左右，以糜烂型，萎缩型和斑块型较易恶变，部位以颊、舌、口底粘膜为最常见。4、口腔粘膜下纤维性病变。口腔粘膜下纤维性病变被认为与咀嚼槟榔有关，有1／3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛，口干，口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇、舌等部位。 五 早期口腔癌的表现有哪些??1、口腔颌面部出现新生物，表面颗粒状，菜化样或早期出现溃烂、疼痛等症状。2、舌、颊等部位出现不明原因的疼痛，麻木。3、牙齿不明原因的疼痛，迅速松动、脱落等。4、口腔或颜面部的溃疡两周仍不愈合者。5、不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及侵润块。 ? 六 怎样预防口腔癌?1、积极参加口腔癌的防癌宣传，了解预防口腔癌的知识，认识口腔癌的危害性。2、保证营养，保持口腔卫生。讲究营养的平衡，消除或减少致癌因素，力戒烟酒，及时治疗残根，残冠，去除不良刺激。3、积极处理和治疗癌前疾病。4、不讳疾忌医，发现病变应及早就医，力争做到癌的早期发现，早期诊断和早期治疗，并坚持定期检查七 自我检查自我检查是一种防癌的好方法，以下即针对各部位口腔癌的临床症状及照著镜子做口腔自我检查的方法，加以介绍。 （1）脸部的对称性 先看脸部左右是否对称，包括表面皮肤及上下颌骨。在表面皮肤的检查上，先观察颜色是否相同，注意突出的地方如痣、硬块是否比先前变大，或颜色改变。 （2）唇 下唇之鳞状细胞癌常无痛、生长缓慢，且较少向深层侵犯及远处蔓延。检查时以手将上下唇先后往外翻开，注意这部位每一地方之颜色或某些地方组织有异常情形如溃疡或突起、白斑。长期抽雪茄或烟斗者，其放置部位常与肿瘤位置相关联。（3）牙龈 牙龈癌常会疼痛，且刷牙时易造成流血，常以溃疡形式存於附著牙龈上，并易侵犯至其下之齿槽骨。由于牙龈癌常会造成牙龈组织之丧失与齿槽骨之暴露，甚或造成牙齿动摇，因此患者与医师皆须与慢性牙周疾病做正确之鉴别诊断。 检查时将唇往外翻，使牙龈部份露出，同时注意颊侧及舌侧，查看颜色是否有异，注意表面是否有肿块、溃疡、出血及不正常之牙齿动摇。牙龈鳞状细胞癌较易对其下颌骨产生侵犯，侵犯下齿槽神经时会有下唇感觉麻木情形出现。（4）颊黏膜 颊部内面是口腔癌好发之部位，表面常呈乳头状或溃疡状，近咬合面处常易被牙齿咬到。起始常以白斑病变存在，癌病变部位有时会痛，但并不显著，有时会有烧灼感。检查时以两手指头开颊部，使此处黏膜露出，此部位平常较易被遮住，因此较不易注意到其变化。 （5）舌及口底部位 舌部亦是口腔癌常发生之处，且预后很差。舌癌初期常以小溃疡表现，并逐渐向深层及远处侵犯使舌失去其正常之活动性，造成吞咽及讲话之困难。舌癌初期常表现疼痛症状，随著病程进展而疼痛加剧，甚至会传导至颈部及耳部。 舌癌常发生于舌侧面，而舌腹面较少。由于位于舌下，口底部之口腔癌需仔细检查后才能发现，不过患者常会自觉干涩感或刺激感。检查时将舌头伸出嘴外左右摆动，查看舌头的活动性，正常情形应很灵活，否则应注意舌根或边缘是否长了肿块。然后将舌头卷起查看舌腹面，看左右舌缘，口腔底部组织，还要用手指触摸舌及口腔底部有无突起或变硬。 （6）上腭（亦称口盖，在口腔上方） 对抽烟者而言，此处为易发口腔癌之处，起先多以白斑表现，随后再发癌病变；肿瘤本身为乳突状或外生性，而较少扁平或溃疡者。检查时站在镜子前，将头向后倾，口张开即可见到，注意有无任何粗糙表面或突起之处。 （7）颈部两侧 由于头颈部有丰富之淋巴网路，因此癌细胞常易沿此造成局部之颈部转移，而使颈部淋巴结无痛性肿大，质地变硬并附著於邻近组织而缺乏可动性。检查时以手触摸颈部两侧看有无硬块，包括颈部各区之淋巴结群。八 口腔癌治疗 一般而言，口腔癌只要早期发现，现代的外科技术可以把口腔癌完全地铲除，并且仍然保持正常的脸型及饮食的功能，并获得痊愈；如已属晚期，则常需外科手术、放射线及化学药物等综合治疗。在治疗方面根治性切除和整复重建外科并重，整体考虑提高患者生存率和生存质量。强调肿瘤首先是切净；然后恢复咀嚼、吞咽、语言以及呼吸等功能；最后考虑尽可能恢复外形容貌。1 根治性切除手术的特点无论是年轻人还是老年人，对于鳞状细胞癌的治疗而言，大多是以手术根治性切除为主的综合治疗，第一次手术切净是治愈的关键，如果手术未切除干净，尽管术后放疗或/和化疗能抑制癌细胞的生长，在目前阶段，治愈的可能性几乎不存在。所以，应大力提倡术中常规手术切缘的病理检查，力求一次手术切净。在治疗口腔颌面皮肤粘膜恶性肿瘤中，为覆盖创面，尽可能恢复外形和功能，常常需要组织器官的重建整复。常用的修复瓣有：中国皮瓣（即带血管游离移植前臂桡侧皮瓣）；胸大肌肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣，腓骨复合瓣等。2 放疗治疗方式主要有外照射及腔内照射两类。在外照射方面，调强及适形放疗对于最大限度地保存正常组织、增加靶区的剂量，起到了很好的作用。对晚期肿瘤，姑息保守治疗方法应用相对较多，特别是舌根部癌，可以考虑单纯放疗。核素125 I粒子组织间放疗局部控制率高，不良反应小，特别对腺源性肿瘤效果较好，且能保留面神经。3 术后化疗化学治疗（化疗）目前仍属辅助治疗，用于手术前或与放疗配合应用。术后化疗宜在术后2－3周开始为佳。目前，瘤体局部化疗也逐步开展，缓释库新抗癌观念初获成效，利用药物缓释技术和注射技术，使抗癌药物浓集在肿瘤局部，可持久地杀死癌细胞，既提高了疗效，又减少了毒副作用。临床资料报道，用于头颈部癌的化疗药物主要有甲氨喋呤（MTX）、博来霉素（BLM）、顺氯氨铂（DDP）和5-氟尿嘧啶（5-FU）。九 我院口腔颌面外科特色(:国家级重点临床专科) 中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科是我国较早开展口腔癌防治的单位，为我国第一批临床重点专科.有一批具有丰富口腔癌诊治经验的专家教授，依托本院强大的综合实力，强调口腔癌的综合治疗，开展多项口腔癌同期修复治疗手段，已挽救了数以千计的口腔癌患者的生命。对部分晚期口腔癌患者采取综合序列治疗，使晚期患者得到治疗机会，并取得满意效果。近年来还在恢复病者的语言、咀嚼和吞咽等功能方面做了大量的临床研究并取得成果，提高了口腔癌患者的生存质量，在广大患者中享有很高的声誉。