赣南医学院第一附属医院乳腺外科科普号

每位女性都想知道怎样做才能将降低乳腺癌风险。一些因素与乳腺癌的发生息息相关--作为一名女性，例如你的年龄，你的基因是无法改变的。其他的因素--超重，缺乏锻炼，吸烟，吃不健康的食物--可以通过选择来改变。通过选择最健康的生活方式，你可以让你自己更有力量，将乳腺癌的风险降到最低。以下是乳腺癌的风险因素及如何降低风险：确定的风险一、作为一个女人作为女人是乳腺癌发生的最危险因素，据美国统计，今年浸润性乳腺癌的新增病例有大约190,000例，非侵袭性乳腺癌患者60,000例。二、年龄与其他疾病一样，当你年龄增加的时候你患乳腺癌的风险就将增大，大约有三分之二的浸润性乳腺癌发生在55岁以上的妇女身上。三、家庭因素近亲中如果有诊断出乳腺癌的患者，风险会增高。如果你的直系女性家属（妈妈、姐妹、女儿）被诊断为乳腺癌，你的风险将会加倍。四、基因将近5%~10%的乳腺癌患者被认为是由父母的异常基因遗传给孩子造成的。五、乳腺癌的个人史如果你已经被诊断为乳腺癌，你将有3~4倍的风险在另一个乳房或者同一乳房的不同部分出现新的病灶。这种风险有别于原癌复发的风险。六、30岁之前受到面部或胸部的辐射如果因为治疗另一种胸部肿瘤而接受放疗（不是乳腺癌），如霍奇金病或非霍奇金淋巴瘤，将会增加患乳腺癌的风险。如果你在青春期用辐射疗法治疗痤疮，也将增加患乳腺癌的风险。七、某些乳房变化如果你被诊断患有某些良性胸部瘤，患乳腺癌的风险会增加。有几种类型的乳腺良性病变增加患乳腺癌的风险。八、种族白人妇女比非洲裔美国人、拉美和亚裔妇女患乳腺癌的风险高。其中非洲裔美国女性在年轻的时候更有可能发展为更具侵略性、更恶性的乳腺癌。九、超重超重和肥胖的妇女与保持健康体重的女性相比，患乳腺癌的风险较高，尤其是绝经后的女性，超重也使乳腺癌患者复发的风险大大增加。十、怀孕史没有足月妊娠或在30之后生育第一胎的的女性比在30岁之前生育的女性，患乳腺癌的风险增加。十一、母乳喂养史母乳喂养可降低患乳腺癌的风险，尤其是母乳喂养超过一年。十二、月经史在12岁之前来月经和55岁之后进入更年期的女性患乳腺癌的风险更高。十三、使用激素替代疗法正在接受或曾经接受过HRT的女性患乳腺癌的风险更高。十四、饮酒研究一致表明，饮用含酒精的饮料如啤酒、葡萄酒和白酒会增加患乳腺癌的风险。十五、致密性乳房研究显示致密性乳房将使女性患乳腺癌的风险增加6倍，并且增加诊断难度。十六、缺乏锻炼研究显示，每周4~7小时的锻炼可有效降低患乳腺癌的风险。十七、吸烟吸烟导致很多疾病，并且增加绝经前女性患乳腺癌的风险。研究还表明，严重的二手烟暴露也会导致绝经前女性的患乳腺癌风险。新增风险一、维生素D水平低研究表明，维生素D水平低的妇女有较高的乳腺癌风险。维生素D可能在维持正常乳腺细胞生长方面其重要作用，并可能能够阻止乳腺癌细胞的生长。二、在晚上光照射几项研究表明妇女晚上工作，如工厂工人、医生、护士和警务人员，患乳腺癌风险增加。其他研究表明，妇女在高外照射光的地区居住有较高的乳腺癌风险。三、接触DES从二十世纪四十年代到六十年代，一些孕妇被给予DES防止流产，妇女服用DES本身就有较高患乳腺癌的风险，有一些女性在她们的母亲怀孕的时候就接受了DES，也增加了这些女性在日后患乳腺癌的风险。四、吃不健康的食物在所有的癌症中，饮食被认为30%至40%导致癌症的因素。没有食物或饮食可以让你远离乳腺癌。但有些食物可以使你的身体最健康，增强你的免疫系统，帮助你尽可能将患乳腺癌的风险降至最低。五、经常使用化妆品研究表明，化妆品中的化学物质可能会增加女性患乳腺癌的风险。六、食品中含有化学物质真正需要担心的是农药、抗生素和激素，对农作物和家畜施用可能导致人出现健康问题，包括增加患乳腺癌的风险。也有海鲜中的水银以及食品和食品包装中存在的工业化学品。七、塑料中的化学品接触研究强烈表明，一定量的接触塑料产品，如BPA中的化学物质，可能会导致癌症。八、接触防晒霜中的化学品当化学物质阻止强烈的紫外线照射时也意味着同时增加患癌风险。

乳腺癌改良根治术是乳腺科医生常见得手术方式，但要做好也很不容易。最近我做了一台手术，现展示给大家，希望我们共同学习，共同进步。1、上皮瓣游离2、内侧皮瓣与下皮瓣的游离3、外侧皮瓣的游离4、胸大肌表面游离腺体5、清扫胸大肌间隙淋巴脂肪组织6、切取的组织标本（为鱼尾形）7、清扫腋窝脂肪淋巴组织8、皮肤缝合与加压包扎9、手术结束

传统的肿瘤解剖病理分期 (如TNM分期，包括肿瘤大小、淋巴结转移数目、远处转移情况)对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。但由于乳腺癌是一种异质性肿瘤，其在组织形态、免疫表型、生物学行为及治疗反应上存在着极大的差异，传统病理TNM分期相同的患者对临床治疗的反应及预后可能会有很大差别。近年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上通常应用ER、PR、HER-2 及Ki-67可将乳腺癌划分为4类分子亚型（见附表）。 由于不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存截然不同，研究乳腺癌分子标志及分子分型对于指导临床治疗与判断预后有重要意义。比如临床上比较棘手处理的“三阴乳腺癌”（指ER、PR及HER-2均阴性；Triple-negative breast cancer）的乳腺癌，相当于分子分型的Basal-like型分子表达（特征为基底上皮分子标志物高表达（CK5/6或17，EGFR）以及ER或ER相关基因及HER-2或HER-2相关基因低表达），约占全部乳腺癌的10%～15%。三阴乳腺癌5年生存率不到15%，临床上往往作为一种预后差的乳腺癌类型代表。三阴乳腺癌多见于绝经前年轻患者，内脏转移、脑转移几率较高，病理组织学分级较差，多为3级，细胞增殖比例较高，且多伴p53突变，p53、EGFR表达多为阳性，基底细胞标志物CK5/6、CK17也多为阳性。三阴乳腺癌预后与肿瘤大小和淋巴结状况关系不大，复发迅速，1-3年是复发高峰，5年内是死亡高峰，脑转移发生率高，迅速出现远处转移而导致死亡。“三阴乳腺癌”内分泌治疗和曲妥珠单抗（Herceptin）靶向治疗无效，治疗上依靠化疗为主，化疗敏感性差并容易产生耐药。危险等级及内容1、低危患者：淋巴结阴性且符合以下标准：1，肿瘤直径小于等于2cm。2，肿瘤组织学分级Ⅰ级。3，无脉管瘤栓。4，HER-2无表达或扩增。5，患者年龄大于35岁2、中危患者：①淋巴结阴性且符合以下标准：1，肿瘤直径大于2cm。2，肿瘤组织学分级Ⅱ，Ⅲ级。3，脉管瘤栓。4，HER-2表达或扩增。5，患者年龄小于35岁。②腋淋巴结阳性（1-3个淋巴结转移）且HER-2无表达或扩增。3、高危患者：①腋淋巴结阳性（1-3个淋巴结转移）且HER-2表达或扩增。②腋淋巴结阳性（≥4个淋巴结转移）乳腺癌的分子分型与乳腺癌的疾病转归，患者的预后和治疗反应密切相关。不同亚型的乳腺癌在总生存期和无复发生存期上存在显著差异，其中LuminalA型的预后较好，而基地样乳腺癌预后较差。三阴性乳腺癌患者的总生存期劣于非三阴性乳腺癌的患者，三阴性乳腺癌患者无论淋巴结状态如何，均更易出现早期复发。三阴性乳腺癌患者复发高峰出现于最初3年，并且尽管三阴性乳腺癌患者有更多患者接受了化疗，无论是入组到随访阶段，还是随访的最初5年内其远处转移、死亡、乳腺癌特异死亡风险都显著高于非三阴性乳腺癌的患者，但在5年后差异不明显。基地样乳腺癌（三阴性居多）相对于其他亚型，对含蒽环类的AC方案的近期疗效较好。分子分型对辅助治疗的影响最新公布的St Gallen共识将辅助化疗的适应症定义为：高Ki67指数、三阴性乳腺癌、激素受体阴性、Her-2阳性、组织学分级为3级。各分子分型应采取不同的疗辅助治策略。通常，Luminal A型乳腺癌应采取辅助内分泌治疗，而不宜积极化疗； LuminalB型中Her-2阴性，Ki67指数高者选用辅助内分泌治疗±细胞毒性治疗，而Her-2阳性（不论Ki67指数如何）患者选用细胞毒治疗+内分泌治疗+抗Her-2治疗；Her-2阳性者采用细胞毒治疗+抗Her-2治疗；基地样乳腺癌采用细胞毒治疗。对三阴性乳腺癌患者可考虑剂量密集型化疗，化疗方案应包括含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效。辅助化疗方案的选择既往的研究并不是根据分子分型设计的，因而难以根据分子分型进行个体化选择化疗方案，这有待进一步研究。NCCN指南推荐，高危患者可选择AC×4→T ×4 (具体：ADM60mg/m2d1，CTX600mg/ m2d1，21天1个周期，共4个周期；序贯TXT100 mg/m2d1，21天1个周期，共4个周期。)，FEC×3→T×3（具体：5-Fu500mg/m2d1，EPI100 mg/m2d1，CTX500 mg/m2d1,21天1个周期，共3个周期；序贯TXT100 mg/m2d1，21天1个周期，共3个周期。）TAC×6(具体：TXT75 mg/m2d1,ADM50 mg/m2d1,CTX500 mg/m2d1,21天为1个周期，共6个周期，所有周期均需G-CSF支持。)，密集化疗AC-P(2W)(具体: ADM60mg/m2d1,CTX600 mg/m2d1 ,14天为1个周期，共4个周期；序贯TAX175mg/m2d1,14天为1个周期，共4个周期，需G-CSF支持。)等方案；中危患者可以选择CAF×6、CEF×6、TC×4等方案；低危患者可以应用CMF×6、AC×4-6、EC×4-6,或根据患者的具体情况不使用化疗，单纯使用内分泌治疗等。总之，乳腺癌的基因分子分型与乳腺癌的临床病理特征、疾病的转归、患者预后和治疗反应密切相关。但目前临床上免疫组化检测没有统一的检测和评估规范，很难确切地进行分子分型。且既往的临床研究大多不是根据分子分型设计的，相关的研究需要进一步探索。目前临床根据术后复发风险因素同时结合分子分型来选择乳腺癌的治疗及治疗方案。早期乳腺癌的术后辅助治疗不同于局部晚期乳腺癌的新辅助治疗和转移性乳腺癌的解救治疗，因其在治疗过程中不存在可评估疗效的病灶，所以在对此类患者制定治疗方案的过程中，更应遵照循证医学证据，以使患者的治疗获益实现最大化。

一、乳腺增生病因：精神刺激可改变人体内环境，影响内分泌系统功能，导致某一种或几种激素的分泌出现异常。精神过于紧张、情绪过于激动等不良精神因素，都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久之，便形成乳腺增生，而这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。另外饮食结构不合理，如脂肪摄入过多，可影响卵巢的内分泌，强化雌激素对乳腺上皮细胞的刺激从而导致乳腺增生。还有许多人为因素和生活方式因素，人流，不生育或30岁以上生育，不哺乳，夫妻不和，含激素的保健品等等，佩戴过紧的胸罩，过紧的胸罩易压迫淋巴和血液循环，都有碍乳腺健康。二、乳腺增生临床表现：1.乳房疼痛为胀痛或刺痛，累及一侧或两侧乳房，一侧偏重多见，疼痛严重者不可触碰，严重影响日常生活及工作。疼痛以乳房肿块处为主，还可向患侧腋窝、胸胁或肩背部放射;有些表现为乳头疼痛或痒。2.乳房肿块肿块可发于单侧或双侧乳房内，单个或多个，好发于乳房外上象限，也可见于其他象限。肿块形状有片块状、结节状、条索状、颗粒状等，其中以片块状为多见。3.乳头溢液少数患者可出现乳头溢液，为自发溢液，多为淡黄色或淡乳白色，也有少者经挤压乳头可见溢出溢液。如果出现血性或咖啡色溢液需要谨慎，并可采取中医针灸按摩方法及时控制和治疗。三、乳腺增生的危害：1.常伴经期后延、经痛加剧、经量少、身倦无力、腰酸肢冷。2.肝郁气滞则会胸闷嗳气、精神抑郁、心烦易怒等不良症状。3.身体免疫力下降。4.乳房疾病影响女性的自信，重者影响夫妻感情等。5.癌变。虽然不是每一例乳腺增生都会恶变，但是乳腺癌人群都有乳腺增生史，这提示人们积极预防与治疗!四、乳腺增生早发现早治疗然而很多人都忽略乳房病变前的信号：经期前乳房胀痛、来月经乳房疼痛、乳头乳晕变色、腋下淋巴堵塞、副乳明显、乳房炎症、乳头内陷等这些被人忽略的表现。其实每个人都应该保养胸部!(包括男人也有得乳腺癌的)让我们一起来关爰乳房，扫除乳盲。乳房有小颗粒→小叶增生→乳腺增生→乳腺囊肿→纤维瘤→恶性肿瘤→乳腺癌。就是一个这样的过程，但这不是一个必然的过程，绝大部分女性一辈子就是只有乳腺增生。所以女性非常常见的乳腺增生，早发现，早治疗就可以了！

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）/导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）、肉芽肿性小叶乳腺（granulomatous lobular mastitis，GLM）。近年来该病发病率呈明显上升趋势，虽然是一组良性疾病，但常规抗生素治疗效果不佳，多次手术后仍易复发，脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。MDE/PDM 与GLM 有着相似的临床表现，但治疗方案截然不同，预后有别，加强这两种疾病的分类诊断对临床治疗策略的选择有重要指导意义，但目前临床医师对该病认识不统一，诊疗过程相当混乱。为规范NPM 的诊断和治疗，中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组撰写了《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识（讨论稿）》，随后在威海、哈尔滨、北京等地组织会议，并邀请多位国内专家集体讨论，对于证据不足的争议问题，采用专家投票方式表决，最终形成建议或共识，并根据反馈意见再予以修订及完善，以供临床医师工作中参考。本共识旨在帮助临床医师为NPM 病人选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医师应参考治疗原则和新进展并结合病人具体病情进行个体化处理。（完整版见附件）

青年男性一旦在短时间内发现乳房快速生长，在排除乳腺癌的情况下，应考虑乳腺增生肥大，首先应分析最近有无服用有关药物（见表），或雌激素类药物，最近体重有无变化。大多数病人只有10～20％出现自觉疼痛症状，约1／3有触痛。检查时乳房外形很好，类似于年青女性的乳房，也可呈现出小的乳晕，其下有一圆盘状肿块，硬如橡皮，与皮肤和基底组织无粘连。90％的病人，增大的乳房位于中心，大多数累及双侧，但可以不对称，大约80％的病人为双侧同时增大。可以看到增大的乳房向前突出，直径增大，但乳头增大较为罕见，通常不到2％。乳晕增大仅见于少数病人。有5％的病人有乳头退缩。服用过雌激素的病人可以发生乳头溢液，这些病人病史较长，多半是用雌激素治疗前列腺肿瘤的病人。应用影响泌乳的其他药物如酚噻嗪、利血平、甲基多巴等也可引起乳头溢液。男子女性型乳房不同于乳腺癌，如果出现乳头血性溢液、肿块增大、皮肤溃疡、坚硬不对称、淋巴结肿大，应怀疑是乳腺癌。但应知道男子女性型乳房病人偶尔也可发现乳腺癌。另外，遇有乳房增大，还应与脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、脂肪堆积（假性男子女性型乳房）相鉴别。表与男子女性型乳房有关的药物类雌激素类药物雌激素、海洛因、雄激素促性腺激素抑制睾酮的药物安体舒通、西咪替丁、醋酸氯羟甲烯孕酮、安妥明洋地黄、异胭肼中枢神经系统制剂酚噻嗪、安非他明、三氯抗抑郁药、交感神经变更因子细胞毒性药物白消安、长春新碱、亚硝脲机理不明药物甲基多巴、利血平、安定

乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。1抗雌激素通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。1.1他莫昔芬（TAM）TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起血脂水平变化并潜在损害心血管系统。1.2托瑞米芬TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］1.3雷洛昔芬属选择性ER调节剂，它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能，使骨矿物质密度增加，血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低，而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症，1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实，停经妇女连续5年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时，与TAM相比，雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔芬获准治疗此适应证，未来有望替代TAM而成为绝经后妇女预防乳腺癌的首选药物。2 AI通过抑制芳香酶的活性，阻断卵巢以外组织中雄烯二酮和睾酮经芳香化作用转化成雌激素，由此达到抑制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。AI仅适用于绝经后患者，根据化学结构可分为非甾体类和甾体类药物两类。2.1非甾体类AI2.1.1氨鲁米特对ER阳性患者更有效，对骨转移者的疗效较TAM好，对肝转移者疗效较差。氨鲁米特早先曾一度用作绝经后转移性乳腺癌经TAM治疗失败后的标准二线治疗药物，后因其不良反应较严重并常致患者因此中止治疗，故现已不常用。氨鲁米特也不应联用TAM，否则疗效不增而不良反应却会增加。2.1.2来曲唑对芳香酶具有选择性和竞争性的强力抑制活性。Dombernowsky等［4］报道了一项旨在比较两种剂量的来曲唑（0.5 mg/d和2.5 mg/d）与口服甲地孕酮（MA）160 mg/d二线治疗ER或孕激素受体（PR）阳性或未知的绝经后晚期乳腺癌疗效的临床研究。551例患者均为抗雌激素治疗失败后局部复发或远处转移的乳腺癌患者，其中188例服用0.5 mg来曲唑，174例服用2.5 mg来曲唑，189人服用MA治疗。研究结果显示，3组的总客观缓解率依次分别为13%、24%和16%。其中0.5 mg和2.5 mg剂量治疗组之间以及2.5 mg和MA组之间均有显著统计学差异，尤以2.5mg剂量组疗效更佳。2.5 mg剂量组的缓解期和到治疗失败的时间也长于其他两组。在到肿瘤进展的时间上，2.5 mg组优于0.5 mg组，但与MA组无显著差异。2.5 mg来曲唑组的耐受性明显优于MA组，两组不良反应的总发生率分别为37.4%和48.7%，有统计学差异。2.5 mg来曲唑组发生严重不良反应、心血管不良反应、体重增加以及因不良反应而终止治疗的例数也均明显少于MA组。来曲唑用作二线内分泌药物治疗绝经后晚期乳腺癌患者高度有效且安全。BIG1-98试验是一项比较来曲唑和TAM用作乳腺癌辅助治疗5年疗效和安全性的多中心、随机、双盲、Ⅲ期国际临床研究［5］。研究结果显示，来曲唑能够显著提高ER阳性的绝经后乳腺癌患者的无病生存率，具体数值为84.0％，而TAM组是81.4％（P=0.003），即来曲唑降低复发风险19％。来曲唑也能较TAM降低远处转移风险27％（P=0.006）及全身治疗失败（定义为自随机分组到全身复发的时间，包括出现第二原发肿瘤或任何原因所致死亡）的风险17％（P=0.02）。BIG1-98研究证实来曲唑用作辅助内分泌治疗具有很好的疗效并且副作用小，患者依从性高。来曲唑相关不良反应的总发生率为37.4%，常见不良反应包括恶心、头痛、疲乏、外周水肿、潮红、皮疹、呕吐、便秘，偶也见致骨骼肌疼痛、呼吸困难、胸痛、咳嗽、病毒感染、严重肝和肾功能损害等症状。2.1.3阿那曲唑具有强力芳香酶抑制作用。一项多中心Ⅲ期临床试验［6，7］比较了阿那曲唑与MA治疗既往TAM失败患者的疗效，结果显示两药的临床获益率相似，但阿那曲唑组在生存率方面明显优于MA组，耐受性也更好，故可替代MA用作标准二线治疗药物。两项分别在北美及欧洲地区进行的大规模Ⅲ期临床随机、双盲、多中心研究还比较了阿那曲唑和TAM治疗绝经后晚期乳腺癌的疗效。这两项研究数据的合并分析结果显示，阿那曲唑治疗绝经后妇女晚期乳腺癌的疗效至少和TAM相当。其中对已知为ER阳性患者，阿那曲唑治疗患者到肿瘤进展时间中位数比TAM明显更长（P<0.05）。阿那曲唑和TAM治疗的耐受性相似，但阿那曲唑组的血栓栓塞事件和阴道出血的发生率更低。阿那曲唑一线治疗绝经后妇女晚期乳腺癌有效，并可考虑用作首选一线药物，特别是对ER阳性的患者。阿那曲唑的不良反应主要为胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻和厌食）、潮红、阴道干燥、皮疹、乏力、抑郁和头疼；不太常见的副反应有体重增加、外周组织水肿和出汗等。2.2甾体类AI2.2.1福美坦选择性AI，不影响肾上腺激素的合成，故用药期间不需要补充糖皮质激素，适用于TMA等内分泌治疗无效的患者。一项Ⅲ期临床试验显示，使用福美坦治疗患者28%达到缓解，缓解持续时间为13~33个月，另有26%患者疾病达到稳定，疗效显著优于氨鲁米特和MA。福美坦为肌内注射剂，每2 wk注射1次，主要不良反应为注射部位疼痛、潮红、皮疹和恶心等。2.2.2依西美坦意大利Pharmacia公司研究开发的第三代AI，1999年在英国首次被批准上市，此后又陆续在美国、德国和北欧一些国家上市。依西美坦能与体内芳香酶不可逆地结合，但它对肾上腺皮质激素和醛固酮的生物合成均无明显影响。一项多中心、随机临床试验在769例经TAM治疗无效或治疗后又复发的绝经后妇女乳腺癌患者中比较了依西美坦25 mg/d和MA 40 mg，qid两方案的临床作用［8］。结果表明，依西美坦治疗的总有效率较MA高（分别为15.0%和12.4%），中位生存时间也明显大于MA（P=0.039）。接受依西美坦治疗的患者，其肿瘤再度恶化的时间晚于MA治疗患者（分别为20.3 wk和16.6 wk，P=0.037），到治疗失败的时间也较MA组长（分别为16.3 wk和15.7 wk）。依西美坦用作绝经后妇女晚期乳腺癌二线治疗药物的疗效优于MA。另一项Ⅱ期研究考察了依西美坦25 mg/d与TAM 20 mg/d一线治疗的疗效，结果显示依西美坦组的临床获益率为58%，高于TAM组的31%，由此提示依西美坦一线治疗晚期乳腺癌亦有良好疗效。依西美坦的主要不良反应有失眠、皮疹、全身及腹部疼痛、厌食、呕吐、抑郁、脱发、末梢或双足肿、便秘和体重下降等。3 LHRH类似物通过负反馈作用抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素(GnRH)，同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH，从而减少卵巢分泌雌激素。LHRH类似物的代表性药物为戈舍瑞林。戈舍瑞林可抑制脑垂体促黄体生成素的合成，从而引起男性血清睾酮和女性血清雌二醇水平的下降，但其用药初期反会致使暂时增加男性血清睾酮和女性血清雌二醇的浓度。戈舍瑞林适用于用激素治疗的绝经前期及绝经期妇女乳腺癌，它每4 wk用药1次，可在无组织蓄积的情况下保持有效的血药浓度，在肝、肾功能不全患者中的药代动力学也无明显变化，故不需要调整剂量。患者在初次使用戈舍瑞林后约21 d其血清雌二醇浓度开始受到抑制，后者能随以后每28 d 1次的继续治疗而维持在绝经后水平。戈舍瑞林治疗会引起明显的骨质丢失（6个月疗程结束时椎骨骨矿物密度平均下降4.6%，停药6个月后恢复到低于基线值2.6％），故已知有骨代谢异常的妇女使用戈舍瑞林时应谨慎。戈舍瑞林的其他不良反应包括皮疹、潮红、头痛、抑郁、阴道干燥及乳房大小的变化等。4孕激素通过改变体内内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH，或通过PR作用于乳腺癌细胞。此类药物主要有甲羟孕酮（MPA）和MA，它们对绝经前及绝经后的患者均有效，其中对ER或PR阳性患者疗效更佳。孕激素对TAM治疗无效者也有效，对骨转移的疗效优于TAM。不过，由于孕激素会致肥胖、乳房胀痛、阴道出血及其可能存在的致血栓症等副作用，所以很少用于术后内分泌治疗，而主要用于改善食欲、增加体重、保护骨髓功能和提高化疗耐受性等。5结语TAM长期用作乳腺癌的标准激素治疗药物，AI用于经TAM治疗后的二线治疗也有近20年的临床实践。迄今大量的研究业已证实，在TAM一线治疗转移性疾病或TAM辅助治疗后疾病有进展时，用第三代芳香酶抑制剂作为二线治疗是恰当的。对于具高风险深度静脉血栓栓塞和肺栓塞病人，AI由于在此方面的发生率比TAM低，故可用作一线内分泌治疗药物。随着高选择性和高效第三代AI的广泛应用，AI的临床重要性已显著增加。

1） 永久性停经的判断标准：年龄≥50岁，化疗后或服用他莫昔芬药物期间闭经至少12个月，且E2和FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平者。年龄在45-50岁，化疗后或服用他莫昔芬药物期间闭经至少24个月，且E2和FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平者。年龄＜45岁者，由于卵巢功能恢复的概率较大，原则不考虑用AI，除非行卵巢切除。2） 子宫不完整或子宫切除且保留卵巢的患者 年龄≥50岁，化疗后满1年，且1年内至少连续3次测定E2和FSH水平均达到绝经后水平年龄在45-50岁，化疗后满2年，且2年内至少连续3次测定E2和FSH水平均达到绝经后水平年龄＜45岁者，由于卵巢功能恢复的概率较大，原则不考虑用AI3） 激素检测：推荐激素检测时间间隔以＞1个月为宜测定结果判断：FSH＞40U/L且E2＜30 pg/ml 4) 年龄＞60岁或双侧卵巢切除患者直接判定为绝经

乳腺癌术后，无论单侧或双侧手术，均使女性胸部的曲线美消失。成功的手术在经过一个时期之后，癌症对生命威胁的心理压力逐渐减轻乃至消失，不少患者希望重新恢复胸部原有的曲线美，让生活更加充实。这是国内美容整形外科医师所碰到的越来越多的问题之一。乳癌手术是一种破坏性手术，作为治疗手段，目的是解除癌症对生命的威胁。而乳房重建手术作为胸部曲线美的重建手段，有皮瓣乳房再造和假体隆乳术。因皮瓣乳房再造对机体组织损伤大，且供瓣区组织有限，显然乳房体积增大受限，而且可能发生某些并发症，其中包括：⑴ 双侧乳房不对称：再造乳房形态不美。⑵ 切口瘢痕：在再造乳房周边会呈现一圆形缝合瘢痕。可能出现瘢痕增生。⑶ 再造乳房纤维化。因此，在皮瓣转移再造乳房难以形成丰满的乳房形态时，可在二期进行硅胶囊乳房假体充填术，以获得较大的再造乳房形态。对虽行乳癌根治术，但胸壁组织保留较完整者（尤其是保留了胸肌），则以假体隆乳为佳，手术切口可选在原手术切口愈合处，在尽量隐蔽的 一侧，如果原切口瘢痕大，可同时切除瘢痕，进入胸大肌下间隙。行单侧还是双侧隆乳术，可视健侧乳房大小及患者要求而定。随着手术技术的提高，在腹部可以提供足够组织量的情况下（中等程度的肥胖，因为过度肥胖者容易出现脂肪液化），目前完全可以单纯应用腹部横形腹直肌肌皮瓣进行塑形、固定，可以获得非常理想的效果。

乳房肿瘤切除时可以同时行乳房再造吗？乳房是哺乳器官，也是女性美的象征。丰满匀称的乳房可以显示女性健康的体形与曲线。乳房缺失不仅影响女性体形美和行走的平衡，也常妨碍社交活动，给工做和生活带来许多不便。对于大多数乳癌术后的病人，癌的威胁逐步被乳房畸形缺损所替代，这是多数乳癌患者正常的心理状态，在国外，大约60％的乳癌患者在切除乳癌的同时，要求立即行乳房再造。对于部分Ⅱ、Ⅲa期乳癌患者，原则上不是一期乳房重建术的适应症，但患者如果有重建的要求，应根据具体的病情予以选择：乳癌的局部肿瘤体积较小，无淋巴结转移， 或淋巴结转移在3～4枚以下，乳房形态正常，具有复发低危因素的病例。无论病情如何，患者拒不接收乳房切除，可在切除的同时争取一期重建。乳房肿瘤在什么情况在行肿瘤切除时，不能同时行乳房再造？对一般妇女而言，得了乳癌，为了根治，只要乳癌切除后不再复发，也就心满意足了。但有些人却因失去乳房而烦恼，不愿去公共浴池和游泳池，夏天再热也要带上厚乳罩。选择服装或其他活动以及外出受拘束，甚至走路也觉得失去平衡，非常苦恼，要求乳房再造。对于Ⅲb和Ⅳ期病例，原则上没有行乳房重建术的必要。因这类病人具有高复发危险因素，其生存时间较短，对于强烈要求者，为了不破坏其胸部轮廓，或是放弃外科治疗以放疗替代，或单纯摘除肿瘤。孕、哺乳期乳癌不宜行Ⅰ期乳房再造，需在乳癌治疗2年后，行Ⅱ期重建。