黄象望医生的科普号

腰椎间盘术后早期深部感染的临床处理与疗效评价 黄象望湖南省人民医院骨科 湖南 长沙410005【摘要】 目的 探讨腰椎间盘术后早期深部感染的临床处理方法，评价其疗效。 方法 回顾分析湖南省人民医院骨科2006年5月至2014年5月腰椎间盘术后早期深部感染确诊病例，共17例。实施手术13例，行前路和(或)后路病灶清除+置管灌洗术；非手术4例，根据细菌培养及药敏试验使用抗生素（>4~6周）并卧床。达到感染治愈标准后的1~2周，佩戴外固定支具下床活动。 结果 13例手术治疗者术后24~48h腰痛VAS评分术前8.7±2.1分改善至术后3.2±1.3分，平均抗生素使用时间35±2d，2例患者因减张缝合术后4周拆线，其余均12~16d一期拆线，切口愈合良好；4例非手术者治疗约4周后症状明显改善，平均抗生素使用时间28±1d，腰痛VAS评分治疗前7.9±2.2分改善至治疗后2.3±1.4分。所有病例实验室复查白细胞、CRP正常和（或）ESR基本恢复正常，MRI复查信号均正常或有明显改善后予以出院，住院时间平均74±2.5d。随访6~60个月，均无感染复发情况，常规复查X线和（或）CT提示骨性融合，脊柱稳定性恢复，MRI提示信号正常或明显改善，达到临床愈合。 结论 腰椎间盘术后早期深部感染确诊后以有效抗生素治疗（＞4~6周）和卧床为主，若短期内药物治疗无效，体温和白细胞持续升高、C-反应蛋白（CRP）与血沉（ESR）持续不降或升高，或者影像学显示软组织或终板有破坏信号改变者应及时手术治疗，能迅速缓解疼痛、缩短病程，获得临床愈合。【关键词】 腰椎间隙；感染；治疗Treatment effect and processing method of early deep wound infection after lumbar discectomyHongzhe Liu, Xiangyang LiuDepartment of Orthopaedic Surgery, Hunan Provincial People’s Hospital, Changsha, China【Abstract】 Objective To investigate the processing method and treatment effect of early deep wound infection after lumbar discectomy. Methods Seventeen patients were reviewed which confirmed diagnosis of deep infection from May 2006 to May 2014 and were treated with antibiotic by bacterial culture and sensitivity test or clinical experience. 13 cases underwent surgical treatment including anterior and/or posterior removal of infection focus and catheter lavage at one stage，others were treated with bed resting at least 4~6 weeks. External fixation underwent before discharge until 1~2 weeks after standards cure of infection. Results VAS score of back pain improved from 8.7 ± 2.1 points to 3.2 ± 1.3 points with 13 cases underwent surgical treatment after 24~48 hours, and antibiotic average use time was 35 ± 2d, well healed wound were got including 2 patients of no tension suture after four weeks and the rest after 12 ~ 16d, while 4 cases underwent non-surgical treatment by 4 weeks improved from 7.9 ± 2.2 points to 2.3 ± 1.4 points, and the average antibiotic use time was 28 ± 1d. Laboratory WBC , CRP and ( or ) ESR of all cases returned to normal , MRI were normal or a significant improvement and the average hospitalization time was 74 ± 2.5d. All patients were followed up for 6 to 60 months and achieved clinical healing with no recurrence of infection , bony fusion and spinal stability which reviewed by X-ray, CT and ( or ) MRI. Conclusion Early diagnosis and effective antibiotics(＞4~6weeks) combined with bed resting should be undertaken firstly while early deep infection happened. Surgical decompression should promptly be taken if non-operative treatment is invalid in a short-term with rising temperature and white cell count， persistently elevated CRP and ESR， or destroyed end plate of vertebral body in radiographic images. Removal of infection focus may got clinical healing with the advantage of relieving pain rapidly and shortening the course of treatment.【Key words】 Lumbar intervertebral space; Infection; Treatment腰椎间盘手术后感染为较严重的并发症，随着腰椎手术方式的多样化与手术数量上的增加而呈逐年上升趋势。感染包括深部感染和切口浅表感染，浅表感染经换药、清创后较易控制，而深部感染因缺乏特异性，早期诊断非常困难，治疗亦十分棘手，临床疗效往往不尽如人意，如何缩短病程以减轻病患经受长时间的巨大身心痛苦？如何快速有效获得临床治愈以降低高额的医疗成本？均是我们当前需要探讨的重要课题。本文回顾分析了湖南省人民医院骨科自2006年5月~2014年5月收治腰椎间盘术后深部感染17例的临床资料，总结临床处理并评价其疗效。1 资料与方法1.1 一般资料 本组17例，男8例，女9例，年龄37~79（56±3.5）岁。其中，腰椎间盘突出症全椎板切除髓核摘除植骨融合内固定术后感染6例；腰椎间盘突出症半椎板切除髓核摘除植骨融合内固定术后感染4例；腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术后感染4例；腰椎间盘穿刺髓核溶解术后感染3例，发病时间为手术后4~18 d，平均7±2.5d。1.2 病例特点 （1）本组11例在术后原症状消失、缓解后4~15d内再度出现切口部位剧烈疼痛；6例脊柱活动明显受限，局部压痛明显。(2) 10例术后3~7d出现低热，38.2℃左右，4例术后 4~5d出现高热，达39.2℃，3例无发热。(3) 13例白细胞计数增多，达12~23×109L，10例血沉增快，达64~138mm/h，所有病例CRP均增高>20mg/L。 (4) 12例切口无明显红肿渗液，5例切口处渗液流脓。 (5) 本组17例下肢感觉及肌力、鞍区感觉、大小便均正常。 (6) 本组病例均行感染灶留取培养，5例为金黄色葡萄球菌，2例为铜绿假单孢菌，3例为大肠埃希菌，7例无菌生长。 (7) 本组17例MRI成像上出现病变椎体水平软组织及椎间隙T1加权像呈界限清楚的低信号，T2加权像出现病变椎体终板及椎间隙信号增强。1. 3 治疗方法 本组17例患者均予严格卧床制动，一般根据血培养结果和(或)感染间隙标本培养结果和药敏试验，应用敏感抗生素或经验性广谱抗生素用药5~7 d，若症状无缓解且体温和白细胞持续升高，CRP与ESR持续不降或者影像学显示终板有破坏应及时手术治疗。4例非手术治疗，静脉应用有效抗生素，应用时间根据体温变化及化验结果最短18d，最长42d，平均28±1d。13例手术治疗，其中对5例使用抗生素治疗无效的严重感染患者行前路病灶清除+后路原切口病灶清除灌洗引流术；8例行原切口感染间隙病灶清除灌洗术。其中术前即有内固定者10例未予取出，无内固定者3例，均仅作病灶清除灌洗术，灌洗管留置7~21d，拔管视血检结果及有无堵塞而定。术后继续给与抗生素治疗，细菌培养阳性者根据药敏实验给药，培养结果阴性者给与广谱抗生素，术后静脉抗生素应用时间根据切口、体温变化及化验结果最短21d，最长54d，平均35±2d。手术方式本组病例采用前后联合入路者，先行后路清创，再行前路病灶清除术。前入路手术常规从病变侧进入，病变累及双侧者，则从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧进入。作腹部倒八字斜切口，腹膜后入路显露。术中将椎旁死骨、脓液、病变侵犯的椎间盘组织及坏死的炎性肉芽组织彻底清除，注意彻底清除对侧病灶。后入路手术行后路病灶清除。术后标本常规行细菌培养并药敏试验、常规病理检查。 1.4 临床愈合标准及评价 ①感染彻底治愈标准：（1）有效抗生素治疗＞4~6周，腰部疼痛缓解或消失（VAS评分）；（2）体温正常，局部愈合、无压痛与叩痛；（3）实验室检查白细胞、CRP正常和（或）ESR正常；（4）X线稳定或有所改善，MRI信号有改善。②脊柱骨性融合、稳定性恢复评价：在感染彻底治愈的基础上复查X线和（或）CT提示稳定或改善明显，MRI提示信号正常或明显改善。2 结果本组病例中，4例非手术治疗约4周后症状明显改善，腰痛VAS评分治疗前7.9±2.2分改善至治疗后2.3±1.4分。13例手术治疗者术后24~48h疼痛症状即显著好转，腰痛VAS评分术前8.7±2.1分改善至术后3.2±1.3分，2~4周后症状明显改善，血象、血沉等基本恢复正常。2例患者减张缝合术后4周拆线，其余均12-16d一期拆线，切口愈合良好。所有病例达到感染治愈标准后的1~2周，佩戴外固定支具下床活动。实验室复查白细胞、CRP正常和（或）ESR正常，MRI复查信号均有明显改善后予以出院，住院时间最短57d，最长103d，平均74±2.5d。随访6~60个月，均无感染复发情况。常规复查X线和（或）CT提示骨性融合，脊柱稳定性恢复，MRI提示信号正常或明显改善，达到临床愈合的评价标准。3讨论3. 1临床特点根据既往文献统计与观察，腰椎间盘术后早期深部感染病例的典型临床特点是：1、手术后腰部疼痛症状缓解后加重，但下肢的根性症状不明显；2、腰部肌肉痉挛性疼痛；3、体温可升高，多数为低热，血沉加快，而白细胞正常或升高；4、伤口常无红肿，但深压痛和叩击痛明显。剧烈的腰背痛是深部感染最突出的症状，活动时加重。由于早期深部感染的神经影像学检查经常阴性，加之缺乏特异性的检查，应充分认识本病的症状，如果术后早期出现严重腰痛、椎旁肌痉挛、脊柱活动受限和发热时，应警惕有深部感染的可能。本文17例患者均符合上述临床特点，与胡永胜等描述一致[1]。早期深部感染血检结果主要表现在ESR与CRP持续升高，ESR常＞60~80mm/h， CRP＞80~100mg/L，白细胞可达12~23×109/L，主要表现为中性粒细胞的升高。3.2 临床处理3.2.1早期及时的诊断腰椎间盘术后深部感染由于缺乏特异性，早期诊断困难。根据本组病例的临床特点，在诊断上应结合临床表现、实验室检查及影像学资料作出综合评估：1、症状主要表现为术前症状缓解，术后再次出现腰背部疼痛，腰部疼痛呈痉挛性、持续性的剧痛，卧床休息不能缓解，但无明显的神经根刺激症状[2]；2、体征主要是体温不高，或仅有低热，局部的压痛与叩痛；3、ESR与CRP升高在深部感染的诊断和治疗中有重要意义[3]。实验室检查主要表现为中性粒细胞的升高，通常白细胞升高不明显或基本正常，但是ESR与CRP持续升高具有一定意义，诊断敏感性分别为80%和64%～100%，特异性分别为38%和62%～95.8%[3,4]；4、X线早期无特异性改变，MRI检查具有诊断价值（敏感性93%，特异性97%），T1像上低信号，T2高信号，T1像增强后病灶更加明显，可作为临床影像诊断的“金标准”[5]。Bierry等[6]发现最早在感染2周时，MRI即能做出诊断，但是诊断依据并不是传统意义上的椎间盘的信号有所改变，而是相邻椎体的信号异常。深部感染的化脓性病变向邻近椎体扩展常经过椎间盘直接侵袭，深部感染累及的椎体一般累及1~2个椎体，很少超过2个椎体，椎旁脓肿较小，病灶内呈扩散的、均匀强化MRI信号，与结核灶内局限的、斑片状强化不同[7]，但最终确诊主要靠病理检查。因此，对于出现以上临床表现者应高度警惕，通过对ESR、CRP等动态观察，结合血培养及MRI等检查，以便早期明确诊断。3.2.2早期正确的处理感染一旦明确，即要求严格卧床休息制动，这既有利于缓解疼痛，又有利于炎症的限制和吸收。早期应大剂量静脉滴注可有效到达椎隙并穿透软骨终板的抗生素，如头孢唑啉或大剂量广谱抗生素等[8]。本组病例中，4例保守治疗者经过早期的及时处理，使用有效抗生素，1~2周即有明显效果，主要表现在腰痛症状的明显缓解或消失，治疗4周后疗效满意。3.2.3手术时机的选择对于保守治疗无效、感染症状明显恶化、出现脊髓受压症状、脊柱明显不稳定者，应早期行手术治疗[9]。在保守治疗的基础上，持续应用有效抗生素5~7d，连续复查血沉不降或升高，症状无明显缓解者，应积极手术治疗，以免引起硬膜外脓肿或椎管内感染、粘连，而导致脊髓神经损伤。及时行病灶清除术能迅速缓解症状，加快椎间骨性愈合，缩短病程。此外手术可以得到病理、致病菌及其敏感药物结果，便于采用有效治疗方式。我们的体会是早期怀疑有深部感染者即刻采取经验性用药，静脉使用广谱抗生素，因为此时尚无法获得病原细菌学的支持，常常等待药敏结果是在3~5日之后，往往错失最佳治疗时机，增加治疗难度。若5~7d用药仍无效，体温和白细胞持续升高、ESR与CRP持续不降，且影像学显示椎间隙终板有破坏者和（或）相应椎体水平软组织有感染迹象者应果断采取手术治疗，否则病情会急剧恶化，脓毒血症无法控制直至发展为感染性休克。本组病例中，尚有7例在本院行分泌物培养显示无菌生长，考虑入院前已行大剂量抗生素治疗所致。3.2.4 内固定去留的选择对于内固定是否取出的问题，目前尚有争议。大多数学者认为原则上应尽量保留，以维持脊柱稳定性，有利于感染的控制。对于钉道有感染或增强MRI显示钉道周围有异常信号改变者，往往提示内固定为感染源，应予以取出。本组病例钉道周围均未见明显异常信号，均予以保留内固定器。3.3 临床愈合标准与评价在临床愈合的问题上，目前尚无统一评价标准。Quinones等[10]提出手术治疗的3个基本原则：①彻底清除感染组织；②感染区域保持充足血运；③保存或恢复重建脊柱的稳定性。有鉴于此，我们根据以上原则，初步提出临床愈合的标准评价指标：①感染彻底治愈；②脊柱骨性融合、稳定性恢复。3.3.1感染彻底治愈在抗感染治疗问题上，目前尚无统一标准，大多数学者建议至少静脉使用6～8周，再口服6～8周[11]。Gaudias等[12]认为术后深部感染应等同于骨组织慢性感染的治疗，药物使用疗程最好为12周，若在初始症状出现2周内即开始正规的抗感染治疗，则治疗周期可缩短为6周。Grados等研究发现，静脉用药4周、6周、8周及12周时复发率分别为（>14%，10%，>15%，3.9%）[13]。可见长疗程的抗感染治疗一定程度上能降低复发率，但片面延长抗感染治疗的疗程意义不大，长时间静脉使用抗感染药物易产生细菌耐药及多重感染，因而应尽可能减少静脉用药时间，并提出常规静脉用药2~3周若CRP已恢复正常，可改为口服。Lam等[14]也建议静脉用药后，当CRP及ESR有50%下降，且没有不稳定引起的疼痛及神经功能障碍时，可考虑将静脉用药改为口服。Legrand等[15]在一项多中心研究的停药指征如下：（1）疼痛缓解，炎症表现消失；（2）体温正常；（3）CRP正常和或ESR正常；（4）X线稳定或有所改善。本文17例患者中，保守治疗的4例抗生素平均使用28±1d，使用时间达到4周；手术治疗13例抗生素术后平均使用35±2d，加上术前使用时间5~7d，亦达到6周。我们以此作为基础，结合Legrand等提出的抗生素停药指征，初步提出感染彻底治愈的临床评价标准：（1）有效抗生素治疗＞4~6周，疼痛缓解或消失（VAS评分）；（2）体温正常，局部愈合、无压痛与叩痛；（3）实验室检查白细胞、CRP正常和（或）ESR正常；（4）X线或CT提示椎体稳定或有所改善，MRI信号有明显改善。 经过本文17例患者的临床观察，上述标准在临床工作中切实可行，且是一种行之有效的评价方法。3.3.2骨性愈合及稳定性恢复多数学者认为，椎间隙术后感染的治疗最终目的仍是获得骨性融合，恢复脊柱的稳定性。很显然获得融合的前提仍然是感染能否彻底治愈，本组病例经过感染彻底治愈并获得随访6~60个月，常规复查X线和（或）CT提示骨性融合，脊柱稳定性恢复，MRI提示信号正常或明显改善，达到临床愈合的评价标准。需要指出的是，腰椎间盘术后早期深部感染在保守治疗与再手术处理的过程中，对于严重的感染，宁可较早切开，缩短病程，不应失之过晚。目前积累病例数还比较少，观察时间及随访亦有限，手术时机如何选择？内固定是否取出？感染是否彻底治愈？这一系列问题有待进一步总结与探讨。此外，临床愈合标准与评价指标尚需在大样本病例中进一步观察验证和不断完善。【参考文献】[1] 胡永胜，马原，沙吾体江，等.腰椎间盘术后椎间盘炎的诊断与治疗方法探讨[J].脊柱外科杂志， 2005， 3(3): 141-144.[2] Silber JS，Anderson DG，Vaccaro AR，et al. 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椎体后凸成形术治疗无神经症状的骨质疏松性椎体骨折【摘要】目的 评价椎体后凸成形术治疗伴椎体内真空征的骨质疏松性椎体骨折和塌陷的临床疗效。方法 2008年1月至2010年12月，应用椎体后凸成形术治疗31例伴椎体内真空征的骨质疏松性椎体骨折和塌陷患者，根据Krauss等的诊断标准均确为椎体真空征。采用视觉模拟疼痛量表X线测量计算伤椎前缘高度恢复情况，CT检查骨水泥渗漏情况。结果31例患者均顺利完成手术，骨水泥注入量为3～5ml，平均3.75ml，术后3d和术后3～6个月随访是VAS评分、ODI、伤椎前缘高度均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），术后3～6个月随访与术后3d比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后X线动力位片提示伤椎异常活动（开合征）消失。CT检查提示椎体真空腔内骨水泥充盈良好，4例（4椎）出现不同程度的骨水泥渗漏，术后无特殊不适，未发现神经损伤、肺栓塞，无死亡等严重并发症发生。结论PKP治疗伴椎体内真空征的骨质疏松性椎体骨折和塌陷患者，可有效缓解腰背疼痛，部分恢复骨折椎高度，重建脊柱稳定性，具有良好的临床效果。【关健词】 骨质疏松；脊柱骨折；塌陷；椎体后凸成形术Percutaneous kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral fractures and collapse with intravertebral vacuum sign【Abstract】Objective Associated with vertebral vacuum levy evaluation of vertebral kyphoplasty treatment of osteoporotic vertebral fractures and clinical efficacy collapse. Methods January 2008 to December 2010,the application kyphoplasty treatment of 31 patients with the vacuum levy vertebral osteoporotic vertebral fractures and collapse patients,according to Krauss other diagnostic criteria were diagnosis of vertebral vacuumsign.Using a visual analog pain scale VAS and Oswestry Disability Index ODI ratings clinical efficacy evaluation,through the X-ray measurements of the operative segments fractured vertebral anterior height restoration situation, CT examination of bone cement leakage. Results 31 cases were successfully completed surgery, the amount of bone cement injected3～ ～ 5ml，an average of 3.75ml，postoperative 3d and after 3 to 6 months follow-up,VAS scores，ODI the injured vertebra leading edge high compared with preoperative significantly improveddiferences were statistically significant （p＜0.01），after 3 to 6 months follow-up and postoperative 3d difference was not statistically significant （p＞0.05）；postoperative X-ray power-bit chip prompt abnormal activity （fractured vertebralopening and closing of the levy） disappear CT examinations showed vertebral the vacuum cavity bone cement filling good，4 cases （4 vertebra）with varying degrees of bone cement leakage, no special discomfort after surgery, found no serious complications of nerve inury,pulmonary embolism, nodeath. Conclusion PKP treatment of osteoporotic vertebral fracture associated with vertebral vacuum levy and collapse of the patients,which can effectively alleviate back pain and partial restoration of fractures of vertebral height,reconstruction of spinal stability, with good clinical results.【Key words】Osteoporosis; Spinal fractures;Kyphoplasty伴椎体内真空征的骨质疏松性椎骨折和塌陷现象最早由Kummell[1]描述，临床上，约10%椎体骨质疏松性骨折会发生椎体真空现象[2]，患者通常表现为持续性、顽固的疼痛症状，而神经无损伤[3]。保守治疗效果不佳，需早期发现并选择合适的手术治疗方法[4]，我院脊柱外科应用PKP微创治疗无神经症状的伴椎体内真空征的骨质疏松性椎体骨折和塌陷31例，取得了良好的较满意的临床疗效，报告如下。资料与方法一、临床资料病例入选标准：①既往有骨质疏松性椎体压缩性骨折病史；②符合Krauss等[5]的椎体真空征诊断标准，CT伤椎内有空气征，X线动力片有开合征，MRI T1加权橡呈低信号，T2加权像及脂肪抑制像上表现为界限分明的高信号区；③经卧床等保守治疗2个月以上，现患者仍有病椎部位疼痛及叩痛，转变体位时疼痛加剧，难以站立及行走，卧床休息后缓解；④无脊髓或神经根受损症状；⑤CT检查提示伤椎后缘骨质完整，脊髓无明显受压。病例排除标准：①椎体爆裂型骨节脱位者；②合并神经系统损伤；③有下肢或全身血管栓塞病史、凝血功能障碍等；④对造影剂或骨水泥过敏；⑤椎体骨折越过椎体缘，或椎体后缘骨质不完整；⑥有严重心、肺疾病，难以耐受手术者。2008年1月至2010年12月我院对符合上述纳入标准的31例患者施行PKP术，男7例，女24例；年龄65～84岁，平均70.4岁。累及节段：骨折部位T8椎体1例，T11椎体4例，T12椎体8例，L1椎体10例，L2椎体5例，L3椎体3例。二、手术方法全部手术均采用局麻，患者俯卧位，调节支架使伤椎过伸位。C型臂X线机透视判断椎体复位情况。如复位欠佳，可采用手法按压复位，恢复椎体高度和生理前凸。手术采用山东威高公司提供的椎体后凸成形术器械。先用C形臂X线机透视正侧位标准像以确定伤椎及伤椎两侧椎弓根投影并标记。拍正位像时，投照方向平行于椎体终板，两侧椎弓根的形态对称并与棘突间距相等。常规消毒铺无菌巾，皮肤进针点于棘突旁开2～75px，穿刺针尖于椎弓根外上缘位置（左侧9、10点位置，右侧2、3点位置）刺透骨皮质。穿刺针针轴与矢状面穿刺角度呈30°～45°。在侧位片上，穿刺针尖穿至椎体后壁时，正位显示的针尖须处于椎弓根内壁外侧，避免穿刺针进入椎管。X线透视下，侧位显示针头位于椎体前中1/3时，正位显示钻头应位于棘突处，尽可能将穿刺针置于椎体真空腔内，然后依次放置导针、扩张套管、工作套管建立工作通道。术中常规取病理活检，然后放入可扩张球囊。扩张球囊（球囊扩张压力一般不超过300psi），尽量争取矫正后凸畸形，但不过度追求完全恢复椎体应有高度。取出球囊，将处于拉丝期的聚甲醛丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥低压注入椎体，不要过于追求完美，水泥量3～5ml即可，C型臂X线机监视注入过程，等骨水泥固化后拔出工作通道，丝线间断缝合，无菌敷料覆盖创口。三、术后处理术后注意监测下肢感觉，卧床24～48h后可下地行走，术后常规口服钙尔奇D、阿仑膦酸钠治疗骨质疏松，定期门诊随访。四、疗效评价记录术前、术后3d、术后3个月腰痛情况（视觉模拟评分法，VAS）和Oswestry功能障碍指数，对患者进行功能康复评价。拍伤椎术后正侧位及动力位X线片、CT，了解伤椎开合征情况，并测量手术前后伤椎前缘高度，了解骨水泥在伤椎内填充及有无外渗情况。五、统计学分析采用spss14.0软件进行统计分析，计量资料采用表示，两组患者计量资料的比较采用独立样本t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。结果一、基本情况所有患者均顺利完成手术，手术时间45～60min，平均52min；单椎体注入骨水泥3～5ml，平均3.75ml。未发现神经损伤、肺栓塞，无死亡等严重并发症发生。术后常规HE染色病理学检查证实椎体死骨形成。31例均获随访，随访时间64～8个月，平均26个月。二、疼痛改善情况患者术后24h内腰背部疼痛均有明显缓解。术后3d时VAS评分、ODI分别为（2.8±1.7）分、31.6±8.4与术前（8.6±1.3）分、78.3±8.5比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），术后3个月随访时VAS评分为（2.3±0.8）分、ODI为23.7±2.3，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），与术后3d比较差异无统计学意义（P＞0.05）。四、并发症发生情况4例（4椎）出现不同程度的骨水泥渗漏，椎体渗漏发生率12.9%(4/31)，未出现骨水泥椎管内渗漏，椎间隙渗漏1例，工作通道尾部，即伴有“拖尾征”2例，椎体前方渗漏1例，渗漏未对前方大血管造成危害，术后无特殊不适。讨 论骨质疏松性椎体骨折保守治疗多可治愈，急性疼痛症状在6至8周后缓解或只有轻微的腰痛。1895年Kummell发现部分患者经保守治疗后腰部痛痛症状不缓解或进一步加重，并在数周或数月后出现迟发的椎塌陷和侯凸畸形，造成严重的生活障碍，影像学检查发现，这类骨质疏松性椎体压缩骨折X线片及CT扫描往往会出现椎体内“真空现象”。随后众多学者对这一现象进行了描述，如迟发性椎体塌陷[6]、椎体内真空征[7]、椎体缺血坏死[8]、椎体假关节形成[9]、椎体内裂隙征[10]等。现大多数学者将伴椎体内真空征的骨质疏松性椎体骨折和塌陷统称为Kummell病[11]。从描述椎体内真空现象以来尽管有许多相关的文献和临床研究，其发病机制仍有争议。骨不连和假关节[12]、椎体缺血性坏死、椎间隙气体通过终板骨折裂隙弥散入椎体内是主要的3种观点[13]。在两个大型的回顾性研究中发现约10%椎体骨抽疏松性骨折出现椎体内真空现象[2-3]，骨质疏松性骨折发生真空现象的多位于胸腰段（T12与L1），本组病例T12与L1有18例，其它椎体13例，因为从胸腰段承受的压应力最大，这些地方的骨折更容易引起疼痛，患者通常表现为持续性、顽固的疼痛症状，而神经无损伤。Pappou[14]等认为骨质疏松性椎体压缩骨折伴椎体真空征患者随着时间推移会出现骨折椎体电陷、后凸畸形加重，容易导致脊髓神经症状出现。而骨折椎体伴真空征如预后欠佳，易继发椎体塌陷以及相邻椎体塌陷骨折[15]。因此，早诊断、及时正确治疗是关键，可避免后凸畸形加重、椎体进一步塌陷及继发脊髓神经损伤。本组病例术后24h内腰背部疼痛均有明显缓解，术后X线动力位片提示伤椎异常活动（开合征）消失，CT检查提示椎体真空腔内骨水泥充盈良好，随访期间，手术椎体未再发生骨折及塌陷。根据患者的神经症状，治疗策略不尽相同。对于没有神经症状的患者，手术的目标是消除骨折部位的活动度并重建脊柱序列。目前主要手术方法是椎体成形术[16]或椎体后凸成形术[17,18]，充填骨水泥稳定椎体，使疼痛消失。一些学者[4.12 ]认为椎体成形术具有良好的疼痛效果，椎体高度恢复有限，在后伸位X线片上看，手术通常只能恢复1～3mm。Yoon等[18]认为椎体后凸成形术更能够达到较好的复位和注入足量骨水泥稳定椎体，使不愈合的椎体获得更好的稳定。本组病例均在过伸体位下实施PKP，椎体注入骨水泥3～5ml，平均3.75ml，得到了良好的止痛效果，并且椎体塌陷得到较好纠正，考虑与Kummell病椎体内不稳定、过伸体位使塌陷区域重新张开及球囊扩张恢复病椎高度有关。我们也认为椎体后凸成形术能够使不愈合的椎体获得更好的复位和固定，同时手术较安全。PKP术并不能用于所有类型的Kummell病患，神经功能受损的患者，手术是为了脊髓减压并恢复脊柱的生理曲度。手术方式包括后路减压与经椎弓根截骨短矫形，前路减压并植骨融合术，前后联合入路手术等[19]。但上述方法存在技术难度高、手术创伤大、风险大等缺点，且Kummell病患者大部分为高龄患者，手术耐受能力差。因此应根据患者的神经症状，选择合适的治疗策略。对于无神经症状的Kummell患者，椎体后凸成形术结合体位复位治疗，可有效缓解腰背疼痛，部分恢复骨折椎高度，减少局部后凸畸形，重建脊柱稳定性，安全有效的治疗方法，临床效果满意。对于神经功能受损的患者手术矫形是关键。本组病例数较少，需不断增加病例积累远期疗效尚需进一步随访观察。参考文献1.Kummell H.Die rarefizierende Ostitis der Wirbelkoerper.Deutsche Med.1895;21:180,181.2.Lane JI,Maus TP,Wald JT,Thielen KR,Bobra S,Luetmer PH.Intravertebral clefts opacified during vertebroplasty;pathogenesis,technical implications,and prognostic significance.AJNR Am J Neuroradiol.2002;23(10):1642-1646.3.McKiernan F, Jensen R, Faciszewski T.The dynamic mobility of vertebral compres sion fractures.J Bone Miner Res.2003;18(1):24-29.4.Sugita M,Watanabe N,Mikami Y,et al. 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脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗黄象望【摘要】：目的：探讨脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗方法和疗效。方法：本院2002年2月至2010年2月诊治12例脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤。均在术后3小时后发生，全瘫5例，半切综合征3例，单肢瘫3例，死亡1例。颈椎术后8例，胸腰椎术后3例，腰椎术后1例。结果：本组患者经随访1年至8年，平均3.5年。完全恢复7例，大部分恢复4例，死亡1例。结论：脊柱手术有很大的风险，正确评估术前脊髓受压程度，术中预防，术后严密观察，发生后早期诊断，大剂量甲强龙冲击治疗，可不同程度保护和挽救脊髓功能。【关键词】：脊柱术后；脊髓缺血；再灌注；损伤；MP冲击脊柱手术后病人发生瘫痪，过去总认为是手术直接对脊髓的损伤。不而言喻，基层医师畏惧脊柱手术的开展。回顾分析我院2002年2月至2010年2月脊柱手术后发生脊髓、神经根缺血再灌注损伤11例（死亡1例），将治疗进行回顾研究，以其为脊髓缺血再灌注损伤的预防提供参考，报导如下。1.资料与方法1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄为28—65岁，平均42.1岁。脊柱手术后脊髓缺血再灌注损伤的时间均在3—8小时发生。手术部位：颈椎术后8例，胸腰椎术后3例，腰椎1例。麻醉清醒后四肢均能活动。术后3小时患者表现肢体沉重、乏力、麻木、进行性加重，症状从双下肢开始向双上肢发展，直至四肢不能运动，痛、触觉减退（术前已留置导尿管），肛门指检乏力松弛，类似脊髓休克表现。再次行MRI检查，排除急性血肿压迫脊髓、及金属内置物占位损伤。一旦确诊为脊髓缺血再灌注损伤，立即使用MP冲击。按美国脊髓损伤协会（FDA批准），甲基强的松龙（MP）方法。发病均在3—8小时内。①MP 30mg/kg + NS 100ml ，15—30分钟内静注，休息30分钟。②MP 5.4mg/kg/h，后23小时，ivgtt，计时计量泵入。③20%甘露醇125ml ，ivgtt ，Q8h（5—7天）。④ 人血白蛋白 50ml ivgtt Bid。⑤营养神经：神经节苷脂、恩经复。质子泵制剂：奥美拉唑80mg ivgtt Q8h(5—7天)，第二、三天使用MP 1000mg/天。在冲击治疗时，密切观察病人消化道出血情况、及心功能失常的变化，备用心脏起搏器。脊柱手术前依据MRI受压程度，术中开椎管前予以甲基强的松龙500—1000mg，15分钟药脉注入，预防脊髓灌注损伤。2.结果本组12例，完全瘫痪5例，半切综合征3例，单肢瘫3例，死亡1例。3.讨论回顾分析我院近10年脊柱手术减压内固定术后3—8小时内发生类似脊髓休克的表现12例。术后均再行MRI排除急性血肿压迫、内固定物挤压椎管和直接压迫脊髓的因素。行四肢肌电图检查，否定存在急性神经细胞的脱髓鞘的内科疾病。脊髓缺血再灌注损伤是原发性脊髓损伤后的继发性脊髓再损伤，是造成神经细胞损伤的一个重要因素。可引起四肢瘫痪、脊髓半切，甚至损伤脑干，引起死亡的严重并发症。诊断依据：1.警惕脊髓严重受压节段，减压后有可能发生SCII；2.手术减压史；3.SCII在术后3小时后发生；4.运动、感觉由下肢向上肢发展；5.再次MRI排除血肿、机械性损伤；6.大剂量MP能挽救脊髓功能。确诊后按美国急性脊髓损伤研究协会，按标准大剂量甲基强的松龙（Methylpredisolone,MP）冲击治疗，按脊髓缺血再灌注损伤发生的时间窗进行选其方案。脊柱术后发生的脊髓缺血再灌注损伤多在3小时内发生。（手术结束、麻醉清醒后，病人四肢均能活动。）患者感觉四肢沉重、全身麻木、乏力，由下肢向上肢进行发展，渐渐加重。甲基强的松龙是一种人工合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液，作用强，起效快，具有增加脊髓血液、减低脊髓脂质过氧化反应 退性变的作用。研究表明MP对脊髓缺血再灌注损伤有预防和治疗作用（1）。但确切的作用机理不完全清楚。MP治疗脊髓缺血再灌注损伤的临床结果引起了广泛关注并渐渐被普遍接受（2）。MP生物半衰期为12—38小时，40%—80%MP以结合蛋白的形式存在，不能通过细胞膜及血脑屏障，具有水溶性，脂溶性较差。脊髓缺血再灌注损伤的发生机理不明，但国内外很多学者在预防和治疗方面进行了很多的研究。探索脊髓缺血再灌注损伤的机理，可能与氧的自由 介导的脂质过氧化反应，钙离子超载，兴奋 ，前列腺等因素起重要的作用还没得到公认。1986年Mury（3）提出缺血 适应概念，在 组织器官中较长时间，组织器官缺血先经历短暂缺血 缓和减轻缺血再灌注损伤所造成的手术是一种内 保护机制。在抢救和保护脊髓功能方面，尽量缩短缺血时间（4）murakam 缺血时间长，临床症状， 不可逆。研究发现，MP可使脊髓损伤大鼠神经因子的含量增加。促进轴突的再生，减少早期神经CELL的凋亡。抑制症反应，减轻水肿，抑制血管活性，前列腺增生，增加脊髓血流，抑制氧自由基的脂质过氧化反应。稳定CELL膜， 膜，增加Na+、K+、ATP酶的活性。钙离子通道阻滞剂：钙离子细胞内 ，是导致神经系统细胞毒性死亡的最后必由途径（5）由于缺血期Na+、K+、ATP酶活性降低，造成细胞内Na超载，后者激活细胞膜上的Na+、Ca++交换目的，因而再灌注时随Na+ 移回细胞外，尽量Ca++入细胞内形成钙超载。钙超载不但使神经细胞退变，加重脊髓缺血再灌注损伤。为防止细胞内钙超载，往往用钙离子通道阻滞剂，国内赵凤东证实，尼莫地平可通过减少细胞内钻 ，扩张血管增加脊髓血 等途径保护脊髓，减轻脊髓再灌注损伤（6）。尽量缩短缺血时间。发现缺血时间长，临床症状差，导致不可逆，murakami（7）采用球串， 阻塞，造成缺血模型，阻塞时间10、15、20、30min，再灌注后48小时观察神经功能和神经病理。缺血预适应（Ischemia preconditioning IPC）是指在较长时间，组织器官缺血先经历短暂缺血可以缓解和减轻缺血再灌注损伤所造成的损伤，是一种内源性保护机制。1986年Mury（8）首先提出此概念。IPC在不同程度，不同器官组织及临床患者中得到证实（9）。高压氧的应用，高压氧（HBO）可明显提高血液和组织氧含量，改善部分缺血低氧状态，恢复CELL功能。机理：1.细管再增生；2.减少组织出血渗出，减轻水肿，改善微循环；3.恢复增加组织能量供应；4.减少部分组织 前列腺素产生；5.抑制中性粒CELL CELL粘附；6.增高 活力及 稳定反应产物手术后早期发生脊髓损伤可能原因（10）血肿压迫，内置物直接压迫，脊髓自身疾病 髓鞘疾病术后加重，血肿块早期发生、MRI可确诊，二次清除血肿有些恢复，脊髓水肿和内置物压迫一般发生较晚，水肿在术后24小时，48—72小时达高峰。内置物的压迫发生早期可能 损伤所致，术后即刻出现瘫痪，如为内置物挤出椎管空间，患者多伴在发生颈、腰部活动时 反复刺激而加重肢体的瘫痪症状。本组12例，有神经损伤，颈椎术后7例，胸、腰椎3例，腰椎1例。术后发生了不能用血肿或内置物损伤来解释，仍考虑为神经根的缺血再灌注损伤，机理是不明确的。有1例胸椎TB患者，T8/9 TB ，先在胸腔镜下行病灶和 清除术。再行胸椎后路减压，病灶清除椎弓根内固定术，麻醉清醒后，双下肢活动正常。3小时后双下肢不能运动，MRI检查椎管内无血肿和内固定挤占，考虑脊髓缺血再灌注损伤，立即使用甲基强的松龙冲击疗法，30mg/kg，15分钟冲击，休息45分钟后，按5.4mg/kg/h ，ivgtt 计时计量泵入。第二天重复5.4mg/kg/h一次，护胃、脱水、营养神经治疗+抗TB药治疗。第三天左下肢能屈伸，肌力Ⅱ—Ⅲ级，两周后双下肢肌力在Ⅲ级左右，三个月后下床扶拐行走，二年后行走来院复查，肺部无TB，胸椎TB已融合，内固定无松动，血沉、TB抗体均正常。过去认为TB病人和手术病人禁用激素，防止TB扩散和影响切口愈合。该患者大剂量使用MP并没有出现TB扩散和影响切口的愈合，个人认为临床只有慎用，今后需大病例统计才能说明问题。脊柱手术后脊髓缺血再灌注损伤存在诸多的困惑，如1.脊髓可发生缺血再灌注损伤，神经根可发生缺血再灌注损伤吗？2.结核病人发生脊髓缺血再灌注损伤，能大剂量使用MP吗？3.如何有效控制盒预防细胞器官的再灌注损伤？4.如何早期诊断SCLL损伤？5.大剂量H是否能影响切口愈合？有待进一步研究。4.参考文献（5）Tator CH, Fehling MG. Review of the scondary injury theory of acute soina cord trauma with emphasis on vaswlar mechanisms[J]. J Neurosurg 1991.75; 15-26.（6）赵凤东 王昆正 等 152HT 观察尼莫地平在脊髓损伤中的保护作用[J], 中国矫形外科杂志,2007.7.(12):1181-1183Rectenwald JE,huber TS,martin TD, et al, Functionl outcome after thora 2 coadcoabdmind aortic ancurtic aoneur ysm repair[J].J Vasc surg, 2002,35 (4) :640-647. （7）Murakanmi H3 Tsukube T. kawanishi Y, etal trancranial myogenic motor 2 evoked poteutial after transient spinal cord ischemia perdiets meurologic outeome in rabbits[J], J vasc surg, 2004 ,39 (1) :207-213.（8）Sakmoto. K. Yonoki Y, kiwagata. M, et al histogical proleatirou against ischemia zreprfusion inhury by ealy ischemic preconditiou in rat retina[J]. Brain Res,2004.1015(122): 154-160. （10）刘郑生、王俊生、王征等 甲基强的松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的应用价值[J] 中国脊柱脊髓杂志，2004，14（5）:271-274

多节段脊髓型颈椎病的个性化手术治疗选择黄象望，盛斌【摘要】目的：探讨颈椎多节段脊髓型颈椎病（CSM）的个性化手术治疗方法及疗效。方法：2002年2月至2010年2月，共98例，男57例，女41例，3节段为78例，4节段20例，分别采用颈椎前路减压术，两节段椎体次全切除减压+钛网植骨、钛板内固定术。单节段减压人工椎间盘置换术+1节椎体次全切除减压钛网植骨+钛板内固定术18例。颈后路椎管扩大成形+椎弓根钉植入固定术。术后复查X光片，观察植骨融合稳定情况，采用JOA评分功能。结果：手术时间：前路为90—140分钟，平均120分钟；后路：120—220分钟，平均170分钟。术中出血量：前路手术130—600ml，平均200ml；后路手术200—800ml，平均650ml。术后随访12—36个月，平均24个月，全部病例均获骨性融合，融合时间3—9个月，平均6.5个月。术前JOA评分（5.8±3.2）分，末次随访时JOA评分为（13.2±2.5）分，与术前比较有显著性差异（P＜0.01）。改善率为78.6%，优良率90.1%。结论：多节段颈椎间盘突出或其他退变性的因素所致的脊髓型颈椎病。根据临床症状和体征+MRI影像学改变。采用个性化的手术减压、植骨融合内固定术可获得肯定的疗效。【关键词】：脊髓型颈椎病；多节段；前、后路减压术 颈椎前、后路减压植骨融合内固定术，目前是一种经典的治疗脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM）的方法。现基层医院普遍在开展，但对多节段颈椎间盘突出及退变因素所导致的严重型脊髓颈椎病的手术入路和内固定的选择，是摆在脊柱外科医生面前的一道难题。我院从2002年2月至2010年2月，治疗98例多节段脊髓型颈椎病，个性化的采用了多节段颈前路和后路减压植骨内固定术。疗效显著，现报告如下：1.资料与方法：受压节段：3个节段病变78例，4个节段病变20例。98例患者，其中男57例，女41例，年龄53—76岁，平均58.5岁。临床表现为：全身乏力、双下肢踩棉花感，胸腹束带感，尿流不尽68例；四肢腱反射减弱98例；躯干及四肢区域性痛、触觉减弱76例；霍夫曼征阳性84例；巴氏征阳性92例；髌踝阵挛阳性65例。术前均行X光（动力片）、CT、MRI检查，显示颈椎序列变直或反曲者86例；颈椎失稳46例；X光侧位片测量发育颈椎管狭窄者42例；继发性颈椎管狭窄56例；CT显示连续性颈后纵韧带骨化16例；黄韧带骨化63例；MRI显示脊髓高信号形成76例；脊髓空洞形成16例；多节段颈椎间盘突出73例。术前均行肺功能、胸锁乳突肌和四肢肌电图测定。请神经内科会诊，排除内科疾病，术前高血压、糖尿病患者均调至正常值。进院前用过扩血管药物和激素者，必须停药10—15天，才进行手术。严格执行颈前、后路方法进行3—5天的体位训练、床上训练大小便1—3天以上。2.手术方法：麻醉方式：气管插管全麻① 颈前路减压手术：仰卧位、肩下垫薄枕，头部两侧置沙袋固定。采用颈前右侧横切口，皮肤切口约6—200px，潜行分离颈阔肌、沿胸锁乳突肌内侧缘与内脏鞘间隙逐层分离，钝性进入颈前间隙，剪开椎前筋膜。显露两侧颈长肌，见椎体凹陷，椎间盘突起呈白色。在椎间隙置定位针，C臂透视定位。准确后，上、下椎体置Casper撑开器扩大间隙。刮匙刮除椎间盘纤维环及髓核组织。如上位椎间隙需进行人工椎间盘置换者，清理好终板和上位椎体下缘增生骨赘，在椎间隙的两侧潜行刮干净纤维环组织，彻底减压。测量椎间隙的宽度、深度和高度，试模合适后，选择与试模匹配的人工椎间盘假体（mobi-c）植入椎间隙。C臂透视、修整假体的正确位置：满意后拆除Casper撑开器。在人工椎间盘置换椎节的第2、3间隙采用先切除椎间盘纤维环和髓核组织。撑开椎间隙后，用直咬骨钳（小号）在椎体上行次全切除，出血点用骨蜡止血，留置碎骨块备用。3mm枪式咬骨钳呈八字型咬除后壁、修整骨窗和上、下椎体的终板及两个间隙的4个角（神经根减压）测量骨窗的长度，选30px大小的钛网修整好，充填骨粒，嵌入骨槽，植入合适的钛板和四枚螺钉，再次透视，满意后清点器械、纱布，对数后缝合各层。置负压引流管48小时。佩戴颈托3个月。手术减压前30分钟，用1000mg甲强龙，预防脊髓再损伤。② 颈后路椎管扩大成形术：术前常规头颅牵引。病人头颅俯卧在头颅架上，头及躯干呈30—45度倾斜，高于心脏，防术中渗血过多。头环牵引固定在牵引架上，防头颅下滑、损伤脊髓，用宽胶布在后脑勺上固定。消毒铺单，切口上至枕外隆突下方，下至C7/T1间隙。直切口逐层分离，从下至上剥离棘突旁肌肉组织。边剥离边用纱布条填塞止血，肌肉剥离至C2棘突附着处（C2/C3间隙即可），下至C7/T1间隙。如颈椎管严重狭窄和颈椎不稳患者，需行颈椎弓根钉内固定，在所需固定椎节的关节侧块处按“田”字划分，C3—C7在侧块四分法的外上限，呈外展40—45角度钻孔，确定四周为骨道再置钉。C臂透视位置好即可。在C3—C7侧块内缘与椎板交界处呈“V”型，咬除骨槽。术者侧为门页，对面为门轴。将门页侧椎板咬断，从C7—C3椎板逐一开门。开门为45度，即1—37.5px宽达到减压目的。椎弓根钉置棒后再开门。将门页在37.5px宽的位置上。减压前使用甲强龙1000mg，预防脊髓再损伤。清点器械、纱布，对数后缝合各层。术后佩戴颈托3个月。一．疗效评估：1.颈前路手术 术后1周、3个月、6个月、12个月行X片、CT观察情况。人工椎间盘置换患者，X光片的正侧位、过伸过屈动态片，未见间隙变窄和假体陷塌、松动。椎骨融合节段高度测量，采用Emery〔1〕等方法，测量最初及骨性融合后侧位X片上融合多节段高度。即分别于上位椎体上方和下位椎体下方终板作一横线。确定上下终板的中点，两点间的垂直距离即为融合节段高度。于术后1周内及12个月后摄X光片，对比测量融合节段高度的丢失情况。融合判断的标准为骨小梁通过间隙，动态X光片侧位示椎间及棘突无异常活动。2.颈后路手术术后1周、3个月、6个月、12个月行X片、CT观察情况。未见内固定松动和关门现象。均采用JOA评分评价患者术前、术后神经功能的评分。改善率=（术后JOA评分—术前JOA评分）/（17—术前JOA评分）×100%；分级：0—4分为严重；5—8分为重度；9—12分为中度；13—16分为轻度。达75%以上者为优；50—74%为良；25—49%为中；25%以下为差。共98例，JOA评分：术前平均为5.8分，末次随访JOA评分为13.2±2.1分，平均提高7.4分。二．结果手术时间：前路手术约90—140分钟，平均120分钟；后路手术约120—220分钟，平均170分钟；手术出血量：前路手术约130-600ml，平均200ml；后路手术约200—800ml，平均650ml；本组手术顺利完成，无脊髓、神经损伤，无脑汁液漏，切口均甲级愈合，术后随访12—36个月，平均24个月，术后均3个月、6个月、12个月复查X片、CT，无内固定松动，假体下沉，椎间隙正常，均骨性愈合。颈椎前路：末次随访JOA评分为（13.2±2.1）分，与术前比较有显著性差异（P<0.01< span="">）；改善率为74.5%±18.2%；优良率为90.1%；颈椎后路：手术11例，术前JOA评分：4—13.5分，平均8.3分；术后末次随访JOA评分：14.2分，提高6.5分；改善率为56.3±12%；优良率为76.3±16%。统计学处理采用SPSS 11.0统计学软件包，功能改善率的显著性差异用X检验，计量资料用t检验，P<0.10< span="">有统计学意义。三．讨论脊髓型颈椎病在老年人中比较多见，其产生的原因多为颈椎退变所致。单节段或多节段椎间盘突出，压迫脊髓为主要因素。术前临床症状、体征+影像学检查（MRI）明确责任间盘，为治疗提供依据。由于退变所致的关节突内聚和椎体后下缘的增生使颈椎管产生继发性狭窄和增生所致的脊髓和神经根直接压迫，产生CSM和神经根受压的症状。贾连顺认为患者病程不要＞6个月〔2〕。现代医学的发展，推动了现代影像学、现代力学和现代材料学的进步和提高。人们原来视为颈椎手术禁区的部位，现在市级医院普遍开展。减除脊髓受压，植骨融合内固定即刻稳定椎节，成为了一种经典的手术。但对多节段脊髓型颈椎病的手术治疗、术式的选择是脊柱外科医师面前的一道难题。术中出血量的增加，长节段植骨的融合，及术后颈椎活动和功能的影响。融合后临邻近节段的退变，内固定松动，假体下沉，术后神经功能的恢复等诸多问题，医师们都得有一个全面的思考。手术是治疗CSM最直接有效的方法〔3〕。对于3个椎间隙存在脊髓受压的CSM手术方法的选择，目前尚存在众多争议〔4〕。对于CSM外科手术的主要目的是解除造成脊髓受压和损害的致压物。常用的手术入路分为颈前和颈后路手术。前路手术是直接减压、即刻稳定椎节；后路手术是通过扩大椎管，脊髓后移间接减压，从而解除脊髓的压迫。无论是前路直接减压，还是后路的间接减压都能达到缓解症状的目的〔5〕。对于颈椎序列变直或后凸者，2—3个间隙椎间盘突出。多个椎体后下缘骨赘形成压迫脊髓，局限性的后纵韧带骨化患者，采用颈前路2—3个椎体及椎间盘切除术，采用肽网植骨+锁定钢板内固定术。不足之处是长节段的植骨内固定缺乏内在的稳定性〔6〕。颈椎的微动产生假关节导致 融合或不融合。目前为解决长节段植骨块的不融合、钉板螺钉松动的问题，近几年来采用了近节间隙人工椎间盘置换的非融合技术，次全切除一节椎节减压+植骨。如果后纵韧带骨化与硬脊膜粘连严重，减压时必须在灯光充分下小心分离。否则可产生脑汁液漏，本组前路手术未发生一例脑汁液漏和食道漏的并发症。对于发育性、继发性颈椎管狭窄（椎管矢状径 / 椎体矢状径，直径<0.75< span="">），多节段椎间盘突出合并颈椎管狭窄的患者，后纵韧带骨化（连续型）前路切除存在较大的风险，可选择后路手术，间接减压。合并有椎节不稳者还可行颈椎弓根钉固定术。但颈后路置钉有一定的风险，需经过陡峭的学习过程，掌握一定的理论知识，具有一定的资质的专科高年资医师才能操作，否则是灾难性的。全椎板切除减压术已经很少应用CSM的治疗。20世纪70年代末，椎管扩大成形的推广应用。在关节突内侧缘作V型骨槽，不破坏椎间关节的稳定性，椎管开门后植骨，保留了后部的椎管结构，避免了颈椎失稳。由于椎管扩大成形可以防止过多的瘢痕组织产生脊髓受压。后凸畸形越严重轴性症状越明显，Wada〔7〕对41例单开门患者随访11年，40例出现轴性症状。参考文献1. Emery SE, Bolesta MJ, Robinmson anterior cervical fuson comparison of standard and modified techniques spine,1994.19(6):6602663.2. 贾连顺、袁文、陈宏生等脊髓型脊椎病外科干预及其影响因素。中国医学科学院学报。2005.27（2）：1152169.3. 贾连顺，脊髓型颈椎病的研究进展[J].临床骨科学报 2000.3（1）：75—764. Wang JC. Mcdonou PW, kanim LE,et all Increased fiusion rates with cervical plating for hree level anterior cervical disceetomy and fusion [J] I spinel 2001:26(6):643-646. 5. Yoshida, Tamaki T ,kaw akamim, el al indication and clinical results of laminoplasty for ceruical myelopaty stensis[J]. spine, 1998(23):23916. Okada K, shirasakin. Hayashih, et al treatment of cervical spondylotic myelopathy by enlargem of the spind canal anterurly hlowed by arthrodensis[J] J bone Joint surg[Am] 1991.73:352-364. 7. Wada E, suzukj S. Kanazawa A, et al. subtotal corpectoniy versus laminoz platy for moltieve spondywic myelopafty[J]. spine, 2001.26(1):1443.

借问脊病何处治，众人遥指省人医微创脊柱外科技术上新台阶微创脊柱外科（minimally invasive spine surgery，MISS）是通过特殊手术器械，经微小切口完成。在理论上的优点：1. 组织剥离少； 2. 术后疼痛轻； 3. 住院时间短； 4. 出血少； 5. 功能恢复早。主要表现在影像学，显微镜，内镜空心螺钉技术，管状牵拉装置，纤维光学照明和影像导航方面。在这些技术的辅助下，许多传统的脊柱手术能以微创方式展开，但不能替代所有的脊柱手术。严格掌握适应症是手术成功的最关键因素，选择合适病例至今仍是脊柱外科手术中最具挑战性的环节。脊柱十年磨一剑，总结出以下体会：1. 要熟悉解剖毗邻关系；2.要有开放手术的经验作基础；3. 严格掌握各类微创技术的适应症和禁忌症；4. 陡峭的学习曲线过程；5. 熟悉各类并发症的处理；6. 与病人良好的沟通能力。微创脊柱具有一定的风险和难度：1. 神经和脊髓不同程度的损伤，血管及硬膜的损伤给病人带来严重后果；2. 肥胖病人及翻修手术，复杂的并发症；3. 学习曲线陡峭，耗时长；4. 手术时间延长；5. 不可避免接受X射线照射。以上均影响了脊柱外科微创技术的应用与开展。我院脊柱外科团队迎难而上，开展了：1. 内镜技术；2. 管道扩张减压技术；3. 经皮固定技术；4. 椎体成型技术。站在了全省的前沿。脊柱十年磨一刀，神经脊髓鞘上雕，疏通神经解麻痛，扩开椎管见三效。（运动、感觉及括约肌功能）典型病例介绍一、 内镜技术九十年代初开展了后路椎间盘镜（MED）技术，镜下摘除腰椎间盘。2009年开展脊柱全内镜手术，经椎间孔入路/经椎板间入路摘除腰椎间盘手术。手术适应症为：1. 年龄在50岁以下；2. 发病时间短（或初发），在3个月以内；3. 腰椎间盘突出（未脱出及游离）。 MED（椎间盘镜）治疗腰椎间盘突出症 MED方法：镜下显露脊髓神经根清晰，摘除椎间盘彻底、安全、有效、住院时间短，病人乐于接受。 术前MRI术中椎间盘镜下摘椎间盘髓核手术伤口 术后第一天恢复良好 经椎间孔入路+射频消融术治疗椎间盘突出症 术前MRI 手术器械 术中穿刺 手术伤口 摘除的椎间盘髓核术毕症状消失，直腿抬高试验正常 二、 经皮内固定技术对于老年性骨质疏松性骨折和单纯的椎体压缩性骨折病人，不合并椎管内占位和脊髓神经症状者，在X光监视下定位，在所需固定椎节上经皮椎弓根螺钉进行复位内固定术。 术中所见及透视 术后伤口三、 管道扩张系统管道扩张系统+光学内镜系统（Quadrant技术），经多裂肌椎间孔入路，摘除椎间盘突出的髓核和极外侧型椎间盘，同时进行上下椎节置钉与椎间融合（俗称TLIF技术）。四、 椎体成形术 单纯性骨质疏松性椎体压缩性骨折、椎体血管瘤、老年椎体转移瘤、椎体骨折后后凸畸形均可采用PVP和PKP技术。PVP单纯采用骨水泥灌注伤椎，PKP采用球囊扩张再灌注骨水泥进行填补，均可增强伤（病）椎的高度和强度，即刻止痛。颈3椎体血管瘤经颈前路PVP 术前MRI 术中穿刺定位 术后X线透视 骨质疏松性骨折PKP（Kumml病）术前MRI片 术中术后透视 黄象望 刘宏哲撰写编者按：骨科医学中心现有病床260张，开设脊柱、创伤骨病、关节外科以及小儿骨科四个亚专科。在骨科医学中心黄象望主任的领导下，亚专科沿着骨科医学中心制定的发展轨迹有了长足发展。脊柱发展微创外科，创伤骨科发展周围神经疾病的诊治，骨病和血管肌皮瓣移植手术，关节外科发展运动医学，小儿骨科发展儿麻及脑瘫整形，3~5年骨科医学中心将发展7~8个独立的医疗护理单元。目前脊柱外科团队讲团结，谋发展，工作开展有序，沿着医学中心发展规划的方向不断扩大。自搬迁至新大楼以来，住院床位超过100%，手术量明显增加。

【摘要】目的：观察全内窥镜经椎间孔入路摘除腰椎间盘髓核突出的临床效果。方法：2009年3月-2010年2月收治26例患者，L4/5 18例，L5/S1 8例，其中男性19例，女7例，年龄25-65岁，平均43.2岁。于术前、术后1个月及末次随访时进行视觉模拟疼痛评分(VAS)，末次随访时按改良Macnab标准评价临床疗效。结果：手术时间60一130min，平均86min。术后住院时间5-8d．平均5.1d。无手术并发症及转为开放手术者。随访平均6个月以上。术前VAS评分为6.93±1.15分，术后3个月为2.2±0．57分，与术前比较均有显著性差异 (P症；内窥镜；椎间孔入路；椎间盘切除术目前经皮从椎间孔入路全内镜辅助下摘除突出的椎间盘髓核是脊柱外科中的一种超微创技术。该技术具有创伤小，不破坏腰椎结构，术后恢复快等优点，我科从2009年6月-2010年2月采用Hoogland 等[1]设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术经椎间孔治疗腰椎间盘突出症患者，疗效较好，报道如下：1. 临床资料与方法1.1一般资料 共收26例患者，男性19例,女性7例，年龄：25-65岁。平均43.2岁。 L4/5椎间盘突出 18例。L5/S1椎间盘突出 8例。椎间孔外型4例，椎间孔内型9例，纤维环突出型13例。术前均行X线片，CT或MRI检查均无滑脱或不稳。病程：20-90天，平均61天，均经保守治疗无效。腰痛为主的12例，单侧肢体疼痛为主伴不同程度麻木14例。患侧肢体肌力减退，直腿抬高试验及加强试验阳性。既往腰椎无外伤手术史。1.2手术方法 手术采用局麻，患者采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。局麻进针点，插入一个18G的针到椎间孔安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与美兰混合的对比显影液，行椎间盘造影，观察椎间盘的形态。然后，退出21G或22G的针，插入导丝，沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆，在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。如果需要额外的局麻，用21G的针插入套管之间向小关节突注射局麻药。沿着套管放置环锯，去掉小关节突远端增生的骨质，扩大椎间孔。扩完椎间孔后，取出环锯，沿着导杆放置工作套管。确定放好工作套管以后，取出导杆。用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。庆大盐水连续灌洗镜下手术区域，见突出、变性的髓核组织呈深蓝色，摘除突出的髓核后，通过调整椎间孔镜还可以清楚地看到神经根，转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。然后用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。最后，退出工作套管，缝合切口。1.3术后处理 术后卧床1-3天后即可佩戴腰围下床室内活动。术后用药：甘露醇注射液 125ml 静滴 bid×3天，地塞米松15mg 静滴 qd×3天，预防性抗生素3-5天，5-7天出院。术后一周开始行五点式腰背肌功能锻炼。术后佩戴腰围一月，3个月和末次随访时进行腰痛和腿痛VAS评分。以spss13.0软件进行统计学分析，P

前 言退变性腰椎侧凸（Lumbar degenerative scoliosis，LDS）是骨骼成熟以后继发于腰椎间盘及腰椎骨关节退行性改变而出现的脊柱侧凸，以顽固性腰背痛和下肢神经根症状为主要表现的常见疾病［[1]］。随着我国现代社会人口老龄化的加剧以及人们生活方式的转变，退变性腰椎侧凸逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要疾病，就诊人数不断增加, 并且呈逐年上升趋势[[2],[3]]，因此退变性腰椎侧凸也日益成为严重的社会经济问题。由于退变性腰椎侧凸患者高龄且常合并其他退行性腰椎疾病及其他系统疾病，治疗上较单一的腰椎退行性疾病复杂，手术难度及风险较大[[4]]，对脊柱外科医生是新的挑战，并引起诸多学者高度重视，成为新的研究热点之一。退变性腰椎侧凸患者常主诉腰腿部疼痛，其发生率为60％到85％[1]，表现为腰背部酸胀、疼痛，持续时间长，药物治疗不易缓解。腰痛多在负重直立位时出现，坐位或蹲下休息不能缓解，平卧位可明显缓解，有学者称为“姿势性腰背痛”。部分患者同时出现肢体麻木，肌力减退，部分患者出现一侧或双侧下肢感觉减退和行走无力。现有研究表明要确定疼痛的确切起源部位并不容易，侧凸可能只是引起疼痛的原因之一[3,[5]]。退变性腰椎侧凸疼痛的原因可能包括椎间盘退变，躯干不平衡，腰椎不稳，关节突关节增生，椎管容积的变小,椎间孔狭窄， 凹侧神经根的受压及凸侧神经根的牵拉，以及由于脊柱侧弯椎旁肌牵拉劳损等所致。其发病机理，腰腿痛的因素及神经根受压特点还有待进一步研究，目前手术治疗的主要目的是解除神经根压迫，缓解疼痛，改善生活质量。腰椎关节突关节是各脊椎间除椎间盘以外重要的运动单位，其与脊柱的屈伸、旋转等活动密切相关。关节突关节的形态与方位对脊柱运动方向和稳定性具有重要影响。目前较多研究表明腰椎关节突关节角度与腰椎退行性疾病有关[[6],[7]]，但是对其在退变性腰椎侧凸中的研究鲜有报道。在退变性腰椎侧凸发病机制中，是椎间盘退变引发的侧凸，还是由关节突关节退变所引发，是腰椎侧凸加重了椎间盘和关节突关节的退变，或两者皆为互相影响，对此目前仍无定论。腰椎间孔是椎管侧方的窗口，神经根从硬膜囊发出，通过椎间孔离开椎管。神经根与椎间孔及其周围软组织的解剖关系十分密切，椎间孔狭窄可导致神经根的卡压，文献报道，在各种神经根卡压症中，由椎间孔狭窄引起的神经根卡压症约占10%[[8]]。明确退变性腰椎侧凸患者神经根受压的特点不仅有助于做出正确的诊断，还可确定手术的减压范围，避免术中减压不彻底和盲目扩大减压范围。本次研究是在X-ray片上测量腰椎Cobb角，对腰椎进行MSCT薄层扫描，测量腰椎关节突关节角及椎体旋转度数，同时将腰椎扫描数据导入医学重建软件，进行椎间孔3D重建，利用软件的测量功能测量L1～5椎间孔的横径和纵径，通过对以上测量资料进行统计分析，探讨退变性腰椎侧凸的影像学变化特点及发病机理，以期进一步提高对退变性腰椎侧凸的诊治水平。材料与方法一．一般资料为2006年10月至2009年12月就诊于湖南省人民医院骨科门诊、病室的患者，征得其知情同意，诊断为退变性腰椎侧凸患者69例。入选标准:腰椎无先天性畸形、结核、肿瘤、骨折、重大骨代谢疾病和脊柱其他节段没有明显侧凸。其中男30例，女39例; 年龄50～78岁, 平均63.5±9.73岁； 病史3个月～16年，平均4.2年，为LDS组。同期收治的非脊柱疾患的患者68例，为对照组。对照组的入选标准：无腰椎疾患，腰椎无侧凸或侧凸骨质疏松至椎体塌陷与腰椎侧凸共同导致椎间孔垂直方向的纵向狭窄。本文利用MSCT腰椎间孔重建，测量对照组L1～5椎间孔横径及椎间孔纵径，其测量结果与国内陈家强等人[13]用游标卡尺对24具正常成年男性尸体腰椎间孔(L1～5)的纵径及横径测量结果基本一致，说明利用MSCT腰椎扫描3D重建测量腰椎间孔纵横径方式可以反映实体标本的情况，操作简便，准确度高，是腰椎间孔大小测量的理想方法。对照组左右两侧腰椎间孔横径及椎间孔纵径对比无差异，结果与以往文献研究结果[[32]]相一致。退变性腰椎侧凸患者的神经根在椎间孔或椎间孔外侧区域受压是很常见的，许多作者证实神经根受压经常出现在侧凸的凹侧，L4、L5神经根是最常被累及的。Toyone等[[33]]认为发生侧方滑移的下位椎体的上关节突压迫凸侧神经根和上位椎体的下关节突压迫凹侧的神经根是下肢症状的原因。Deviren等[[34]]研究报道，退变性腰椎侧凸患者神经根压迫，通常发生于侧凸的凹侧，很少患者压迫发生于凸侧，侧凸的凸侧或凹侧神经根致压在统计学上并无明显差异,只是在不同的神经根节段存在差异。Kim等

目的：探讨齿状突合并周围性骨折的个性手术治疗方法。方法：我院2002年1月-2008年12月共收治36例齿状突合并周围性骨折患者，其中男26例，女10例。入院后行X线片，CT或MRI检查，诊断齿状突合并周围骨折，根据个性化分别采用Apofix，齿状突螺钉，枕颈融合术，C1-2椎弓根钉内固定术治疗，均获成功。结果：36例患者术前诊断齿状突合并周围骨折41处，术中发现周围骨折5例5处，共46处骨折，术中36例患者手术顺利，术后随访3个月—3年，骨折均已骨性愈合，内固定无松动。JOA评分：术前中度14例、轻度22例，术后平均提高3~5分。术后JOA评分改善率平均为84．2％，疗效为优或良32例。结论：齿状突合并周围骨折是齿状突骨折的一种特殊类型，根据骨折脱位的个性变化，采用不同的治疗方法，疗效满意。报道如下。关键词：齿状突；骨折；手术治疗寰枢区位置深在，解剖结构复杂,X线检查较隐蔽骨折常较难发现，临床治疗也常存在争议[1]。齿状突作为寰枢运动的中轴，其骨折约占所有颈椎骨折的20 %，当齿状突骨折合并周围骨折时可以导致寰枢椎不稳定从而导致急性或迟发性颈髓损伤甚至危及病人的生命 。现笔者报道36例以齿状突骨折为中心，合并其周围骨折的病例，探讨其治疗策略。1 资料及方法1.1 一般资料我院2002年1月——2008年12月共收治36例齿状突合并周围骨折患者，男26例，女10例，年龄为22—58岁，平均年龄39岁。术前均行X线、CT或MRI检查。入院时间：伤后6～8h12例，1～5d8例，6～14d10例，3周以上3月内4例，3个月以上2例。车祸、重物砸伤头颈部24例，平地跌倒、头不慎撞墙等较轻外力12例。按受伤部位分为：单纯齿状突骨折17例目前多采用 Anderson2D’Alonzo 分类(1974 年) 分为三种类型，其中Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型4例；齿状突合并枕髁骨折2例；齿状突合并寰椎单弓骨折4例；齿状突合并寰椎双弓骨折6例；齿状突合并寰椎侧块骨折2例；寰椎合并枢椎椎弓根骨折3例；单纯枢椎骨折2例。所有患者均行手术治疗，手术时间:伤后3～5d内手术者23例,伤后6～14d手术者9例,3周以上4例,平均10d。按JOA评分标准(总分17分) [2]:术前脊髓中度损伤14例，22例轻度损伤。合并其它部位骨折的予以复位固定，合并有严重内科疾病的予以相关科室会诊按其治疗。1.2 方法：本组36例均行手术治疗，入院后均摄寰枢椎张口位和颈椎侧位 X线平片、 寰枢椎 CT平扫及三维 CT 重建, 以了解寰枢椎侧块、 椎弓根骨质和复位状况。 在 X线和 CT片上测量寰齿间距( atlanto- dental interval, ADI)、 枢椎椎弓根宽度和高度, 并确定螺钉的进钉点和方向, 作为术中参考。术前颈部制动，牵引复位，物理降温或保暖，吸氧，应用激素、脱水药物、能量合剂和神经营养药等，预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮，对于排尿障碍患者留置导尿定期排尿，对于有尿路感染者予以庆大盐水冲洗每日1-2次，对2例陈旧性骨折患者术前3d行口腔护理，积极作好术前准备。对于12例伤后6～8h内入院者,按美国脊髓损伤协会的标准,对急性脊髓损伤、严重不完全瘫及全瘫，伤后8h内应该使用大剂量的甲基泼尼松龙（Methyprednisolone,MP),方法是第1小时首次冲击量为30mg/kg体重,于30min内静脉输入,继而以5.4mg/kg/h连续23h静脉滴注,再以500mg/d维持3～5d。根据骨折的分型以及牵引复位的程度选择手术方法。手术共36人，26例患者经颅骨牵引后能完全复位或大部分复位，脊髓症状改善明显，直接行前路或后路内固定术。10例患者牵引后骨折复位不明显，其中4例经牵引后脊髓症状改善不明显者先行前路口咽松解术后行后路内固定术，6例患者牵引后脊髓症状有改善行原位后路内固定术。本组患者中8 例单纯横行Ⅱ型齿状突骨折患者行前路螺钉内固定术。28例患者行后路内固定：5例齿状突骨折合并寰椎或枕骨骨折当寰椎不宜置钉时行后路颈枕融合术，18行后路寰枢椎椎弓根螺钉固定术，2例齿状突骨折合并寰枢椎骨折不伴侧块及枢椎椎弓根骨折行Magerl技术，3例行后路Apofix椎板钩固定术。术后处理：伤口负压引流24-48h；给予适量抗生素预防感染;雾化吸入3d;对于口腔入路者,予口腔消毒护理2周;术后2-3d除脊髓损伤外均离床下地；常规颈围领固定3个月。1.3 评定标准：以日本骨科学会JOA评分标准检查其改善程度,JOA评分改善率[术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%]在75%以上为优,50%～75%为良,25%～49%为可,25%以下为差。2 结果手术顺利，术前及术后6个月JOA评分：术前中度14例、轻度22例，术后平均提高3~5分。36例手术患者术前JOA评分为2～14分，平均7．8分；术后6个月JOA评分为8～15分，平均提高13．7分。术后JOA评分改善率平均为84．4％，疗效为优或良有29例。经术后6～12个月的随访，36例均末出现较严重的并发症，患者神经系统症状均有明显改善，伤后3～5d进行手术者尤为明显。术后6个月颈椎x线片示前路手术已获得骨性融合，未出现钢板螺钉松脱、移位、断裂等并发症；随访3个月~3年，齿状突骨折及其合并存在的周围骨折均愈合，与齿状突骨折有关的脊髓损伤大部分恢复（本组1例未恢复者为合并胸腰椎骨折伴截瘫，齿状突合并周围骨折未导致颈脊髓损伤）。3 讨论3.1 齿状突合并周围骨折的分类及其作用机制齿状突任意两结构以上的组合均可发生骨折或韧带损伤，齿状突合并的周围骨折包括[3]：齿状突骨折；枕髁骨折；颈1骨折（①寰椎单弓、侧快骨折 ②Jefferson骨折）；颈2骨折（①枢椎骨折 ②Hangman‘s骨折）；病理性骨折（肿瘤、结核等）。主要是创伤（交通事故：占57%~81%），Althoff在尸体上进行力学测定，认为枕颈区骨折是由于过伸、过曲位+水平剪切，轴向压缩力共同作用结果。枕颈区的稳定性由骨性结构和韧带结构共同构成，齿状突为枕颈区运动的中轴，横韧带是维持寰枢关节稳定的主要韧带结构,寰椎前弓与横韧带共同完成对齿状突的运动限制,从而能够保持枕颈区生物力学上的稳定。受向前或后应力的瞬间,位于横韧带与前弓之间的齿状突可能受到来自横韧带或前弓的剪切力作用而出现骨折，同时可合并寰枢椎或枕骨骨折。齿状突骨折即丧失了枕寰枢解剖结构的中轴使枕寰枢关节失去控制,枕颈区骨折块的移位及强大的致伤暴力作用使寰椎横韧带损伤及相邻部位骨折成为可能。3.2齿状突合并周围骨折的治疗进展目前针对齿状突合并周围骨折的手术方式很多，总结起来分为如下几种：1937 年 Turner 和Cone 首先采用枕颈融合术（后路单纯植骨）治疗寰枢椎不稳定。Gallie于1939年首次描述了寰枢椎后路椎板下钢丝固定术。Brooks法是在Gallie法基础上改良的，Brooks法与Gallie法的不同之处在于钢丝自寰椎后弓穿出，进一步贯穿枢椎椎板下方。Brooks法的固定强度明显大于Gallie法,对侧屈和旋转动作的限制力更大。但是，Brooks法手术需在寰椎后弓和枢椎椎板下面穿钢丝，增加了损伤脊髓的可能性。Fielding 等[4 ]提出对寰枢椎不稳定，采用后路寰枢椎融合术, 它可保留寰枕关节的活动。Fang提出前路经口腔咽后壁切开, 切除齿状突,行寰枢椎两侧侧块融合术。Barbour于1971年经外侧入路行寰枢外侧关节螺钉（由寰椎侧块至枢椎体）固定寰枢椎。由于钢丝技术具有操作困难、在椎管内穿钢丝有损伤脊髓的可能，促使Tucker于1975年设计了后路椎板夹固定技术（halifax术），其抗寰枢椎轴向旋转强度与抗向前平移刚度均优于钢丝内固定, 在halifax术的基础上，枢法模公司改良设计了Apofix内固定器械[5]，Apofix 较 halifax具有结构更为简单、操作方便、不影响 MRI检查等优点。但由于椎板钩自身体积较大，放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙，从而影响植骨的面积，影响融合率，并且椎板钩有疲劳性松动等不足之处，Frymoyer报道椎板钩的内固定并发症可达31%[6]。由于钢丝、椎板夹技术要求患者寰枢椎后部结构完整，而在临床上部分患者具有寰椎后弓和（或）枢椎椎板骨折或缺如，对于这类患者，就不能用钢丝和椎板夹作固定，关节突螺钉内固定术是由 Magerl 和Seeman于1987年设计，螺钉经枢椎椎弓根至寰椎侧块，经该法固定后的抗侧屈及抗旋转作用均较理想，可为寰枢椎提供稳定（即使是寰椎后弓缺如者）。但该技术要求术者对解剖非常熟悉、术前要求解剖复位、手术操作难度大、且一定要在X线监视下进行。寰枢椎椎弓根螺钉固定术是新近提出的一种固定方法，在该技术中，固定寰椎的螺钉路径是经寰椎后弓、后弓峡部至寰椎侧块内，研究表明[7]：寰枢椎椎弓根螺钉的抗屈伸性能稍弱于Magerl螺钉，而与Brooks钢丝相当；在抗旋转方面与Magerl螺钉等效，因此，寰枢椎椎弓根螺钉可以满足前后和左右方向的稳定性。该技术的优点是：进钉角度小，可在直视下进行，不需要X线监视。对于齿状突骨折Bohler和Nakanishi在 1982 年发表用 2枚螺钉固定齿状突治疗齿状突骨折的经验。生物力学表明[8]：前路齿状突螺钉内固定术提供的强度、刚度及稳定性均为正常的50%。相对于传统的齿状突骨折的外固定治疗和齿状突切除术，其优势在于：能保存寰枢关节大部分运动功能、骨折端加压固定牢固、手术创伤小、无需直接暴露齿突、不干扰齿状突的血运、有利于骨折愈合、术后外固定时间短；不足之处在于：不可用于齿状突骨折移位或成角以及齿状突病理性骨折者；有螺钉断裂或变形的可能；发生脑脊液漏和脊髓损伤的比率高。该技术的适应证为无移位Ⅱ型或不稳定的Ⅲ型齿状突骨折。王超等[9]于1999年设计了前路经枢椎椎体至寰椎侧块螺钉固定术， 该手术的即刻稳定性较好，内固定牢固，但不便于植骨融合，而需加行后路植骨融合。适用于只有当颈极度后伸时寰椎才能复位而难以行后路内固定术的病例。Richter等比较了几种寰枢椎后路内固定的生物力学特性 ,包括 Gallie技术、C1,2经关节螺钉技术、C1,2经关节螺钉技术联合 Gallie技术、枢椎峡部螺钉结合寰椎爪、C1,2经关节螺钉技术联合寰椎爪、寰枢椎侧块螺钉技术 ,六种技术比较后得出 ,后两种技术优于其他技术 ,其维持侧屈、旋转及屈伸的稳定最好。3.3 齿状突合并周围骨折的手术治疗手术主要针对经非手术治疗无效或有神经功能损害的枕寰枢椎骨折及不稳者。术前一般先行牵引，判断脱位是否可复位，不可复性脱位需行手术治疗，可复性脱位先行非手术治疗，如果非手术治疗效果欠佳，应及时手术治疗，以免错过手术时机。枕寰枢椎骨折与不稳治疗的主要目的是解除脊髓压迫，恢复枕寰枢椎解剖关系，稳定脊柱，防止继发损伤。Chirossel等[10]提出枕寰枢椎不稳的治疗分三步:通过X线测量了解畸形的分类以及动态X线检查了解不稳的程度和类型;(2) 通过临床体检、常规和动态MRI检查了解神经损害情况，有无畸形和骨性压迫；（3）根据畸形和不稳的原因及类型选择最合适的治疗方案。治疗方法的选择取决于寰枢椎不稳及脱位的类型、原因以及并发神经、韧带损伤的情况等。枕髁骨折治疗上 Ⅰ、Ⅱ型为稳定型可采用非手术治疗，Halo-Vst架固定；Ⅲ型不稳定，尤其当合并齿状突骨折时加重上颈椎的不稳，可考虑行枕颈融合术。寰椎骨折同时合并齿突骨折当AdI正常、齿突无移位应用Halo架固定三个月，当AdI>5mm、移位>4mm应先行牵引复位后再手术治疗。枢椎椎弓根骨折Ⅲ型骨折是需要手术治疗的骨折，可行后路椎弓根螺钉固定植骨融合术，以获得植骨的融合和骨折的愈合。对于齿状突骨折且横韧带完整我们建议行前路齿状突螺钉，对于横韧带断裂者行后路融合手术。既往治疗齿状突骨折常用后路寰枢融合术，此种手术方式虽然稳定了上颈椎,但代价是丧失了寰枢关节的正常生理活动范围。前路螺钉内固定 ,不需要植骨 ,骨折愈合率明显增高,并且对上颈椎活动度没有明显限制 ,且手术创伤小 ,患者术后恢复快。因此齿状突骨折应尽量选择前路进行内固定术。但不是所有的 II型骨折都适合前路螺钉固定 ,总结认为: ①陈旧型骨折 >3个月 ; ②伴有横韧带断裂者; ③高龄、严重骨质疏松者 ,短颈畸形; ④骨折为粉碎型; ⑤齿状突有移位如颅骨牵引后复位不良者 ,有以上情况,应慎重考虑手术。对于不适合前路空心加压螺钉固定的齿状突骨折 ,可以采用后路融合手术 ,包括:寰枢椎后路钢丝Gillie 和Brooks 技术 或椎板夹固定技术 Halifax和 Apofix 技术 ,寰枢椎后路经关节侧块螺钉固定术 Magerl 技术 ,寰枢椎椎弓根螺钉内固定术 ,并寰椎后弓发育不全、寰枕融合及寰椎骨折的病人需行枕颈融合术。齿状突骨折合并周围骨折有以下情况时应选择后路寰枢椎经椎弓根固定融合：① 寰枢椎横突单处或多处骨折；②寰椎环单处或双处骨折；③ 寰椎侧块冠状面骨折（单侧）；④枢椎侧块和椎弓根骨折。但寰椎粉碎性骨折明显波及椎弓根或侧块者 ，以及侧块分离旋转移位过大者，由于置钉困难，应避免使用寰椎椎弓根钉固定。枕颈固定融合:对于合并寰椎骨折、寰椎侧块爆散性骨折、寰椎矢状面Jefferson骨折（骨折线与钉道方向一致）、枕骨髁骨折、寰枢椎钉道严重破坏或畸形的患者，仍应采用枕颈固定融合或其它治疗方法。后路手术时应尽可能减少融合节段，以免影响上颈椎的旋转功能。研究表明 ,枕颈融合术后枕颈部的屈伸和侧屈运动范围比单纯寰枢椎融合术减少20%,且长节段固定加速了融合相邻节段的早期退变 ,出现颈椎后凸和鹅颈畸形 ,严重影响了颈椎损伤后的恢复 ,造成很多不必要的并发症。总之 , 对寰枢椎不稳及脱位的认识和治疗均有了很大的进步，但各种术式都存在或多或少的弊端，也未达到完全理想的生理需要。单纯的减压和复位不能纠正寰枢关节不稳，而内固定虽然能稳定寰枢关节，但又丧失了寰枢关节的运动功能，导致术后病人头颈活动特别是旋转活明显受限，久之其上下关节易继发退变和不稳。恰当的手术方式是治疗齿状突合并周围骨折以最大限度地恢复颈椎的生理功能的基础 ,而术式的选择则取决于术者的临床经验以及病人的相关临床因素 ,包括病人的年龄、齿状突骨折的类型、骨折的移位、骨折的成角以及发病到就诊时间 ,等等。应根据各种治疗方法的适应证及禁忌证采取相应的手术方式和内固定类型 ,以取得满意的临床疗效。[1] 谭明生,张光铂.浅谈寰枢椎脱位的治疗选择与手术适应证 中国脊柱脊髓杂志2006年第16卷第5期 [2] 李家顺,贾连顺.颈椎外科学 [M ].上海:上海科学技术出版社,2004,167. 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（主）“腰椎间盘突出”用哪种疗法最好（副）专家认为要依据患者临床体征强调个性化治疗记者 杨蔚然 通讯员 谭晓冬 梁辉指导专家 湖南省人民医院脊柱外科黄象望 主任、主任医师【核心提示】常言说，脊柱是多病之源。确实，有些人干一天家务，感觉比上班还累。专家提醒，长期弯腰、久坐、久站都很易患腰椎间盘突出症，如电脑工作者、司机、会计、办公室人员等。腰椎间盘在20岁以后就开始逐渐退变老化，在一些不正当体位如坐位、弯腰搬重物或不正确的扭动情况下，会导致腰椎间盘向后侧方突出，当压迫脊神经根时，会引起急性疼痛，并引发脊神经根炎症，从而导致躯体相应部位的疼痛或不适，青壮年人群高发。保守治疗者须绝对卧床休息【临床案例】陈先生，29岁，平日身体健壮，喜欢运动。一天他和儿子玩耍，将儿子抛起来用手去接，突然感到腰部剧烈疼痛，连走路都困难。后入院经X线和CT检查发现，陈先生的腰椎间盘破裂，髓核突出压迫了神经。专家建议其保守治疗，陈先生在床上躺了整整1个月。【专家释疑】保守治疗即非手术治疗，适应症的选择主要包括：病程在3个月内，初次发病，症状和体征不明显者；青少年患者；合并严重的内科疾病而不能耐受手术的患者。在保守治疗中，最重要的是患者必须绝对卧床休息，无论何种原因导致的腰椎间盘突出患者，疼痛是首发症状。治疗的目的是减轻椎间盘内的压力，消除疼痛。而椎间盘内的压力在坐位时较大，平卧位时最小，因此必须绝对卧床，待症状缓解后再考虑下床活动。此外，针灸理疗、骨盆及双下肢的牵引治疗、类固醇类药物硬膜外注射治疗等方法，患者可酌情选用。药物治疗主要是起到脱水、镇痛及营养神经及辅助治疗的作用。卧床休息治疗应注意，要求卧硬板床；仰卧时，腰部需垫薄枕，让躯干肌肉放松；要严格坚持卧床。即使症状允许下床，也不能做腰部屈伸动作；卧床中需坚持在床上大小便，如不能适应，可搀扶下地大小便。理疗也应注意，急性扭伤诱发的腰椎间盘突出症，伤后应休息1～2天再进行理疗。腰部有化脓性疾病、湿疹或皮炎、伴有活动性肺结核的，不适宜理疗。带有心脏起博器患者禁用交频电疗及磁疗。理疗过程中，如症状加重者，可暂停治疗。传统手术方案强调个性化治疗【临床案例】王阿姨，55岁，下腰椎术后3年，再发腰痛，加重1年，现病史反复腰腿痛4年，加重并左腰腿痛3天，后在全麻下行腰椎滑脱，减压植骨内固定术，痊愈出院。【专家释疑】中老年人为什么容易患腰腿病？这是退行性病变后的一种症状。随着年龄的增加，脊柱易产生老化（退变）、易出现肥大性脊柱炎、颈及腰椎失稳、老年性驼背畸形等，均可出现颈、腰椎疼痛。腰椎间盘突出的患者采用阶梯疗法，目前学术界已达成了共识。对于符合手术指征的患者，如3个月以上的系统保守治疗无效者；腰腿痛持续治疗1周以上，疼痛无缓解者；症状、体征及影像学改变典型的；病情严重影响工作和生活的；患者本人有要求的，可以根据病人情况，选择个性化治疗方案。传统方法主要包括开窗式、半椎板或全椎板切除减压摘除髓核的方法。对于同时合并有腰椎不稳者或严重椎管狭窄者，需扩大减压。切除关节突大于2/3者，需考虑使用内固定植骨融合的方法治疗。此外，还有人工腰椎间盘置换和髓核置换术，经10多年临床疗效观察，行腰椎间盘置换术的椎节大都出现了骨化现象，故此法使用在腰椎上有下降趋势。“椎间孔镜技术”正在推广发展中【临床案例】史女士，48岁，因腰痛合并右下肢疼痛2年，后病情加重入院。诊断腰椎间盘突出症，曾在多家医院就诊，均建议其采用传统开放手术治疗，患者因不愿接受，后到省人民医院求治，采取局麻下椎间孔镜髓核摘除+射频消融术，术后疼痛解除，3天后患者下床活动，1周后康复出院。【专家释疑】微创手术治疗主要包括注射药物溶解髓核（溶胶酶类等）和经皮穿刺椎间盘手术。经皮穿刺椎间盘手术目前应用较多，目前主要有椎间盘切吸术、臭氧、等离子、激光、射频消融等治疗方法，还有腰椎后路内镜下摘除腰椎间盘髓核组织（MED）手术。微创手术种类繁多，疗效各异。21世纪初“椎间孔镜技术”的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，优于以往的臭氧、胶原酶溶解术等，是目前最微创、最安全、最经济的技术。目前，在国外该手术已成为治疗脊柱疾病的主导手术方式；国内在北京、上海以及广州等地，已普遍开展并快速发展中。微创技术优点是创伤小、出血少、恢复快、患者易接受。但受到以下因素制约：设备昂贵，不是每个医院都可以购置；术式选择困难；需具有熟练技术的操作者；属于局限性手术。对于病程时间长，神经根瘢痕粘连严重，同时合并有腰椎（真性）滑脱或椎体后缘离断所导致的椎管严重狭窄者，不宜选择微创手术，否则其疗效将受影响。那么术后的病人如何预防复发？首先必须求诊于专科医师，选择个性化治疗方案。对于腰椎不稳的患者，摘除突出髓核的同时，应予以后路内固定植骨融合的方法，才可使疗效满意。

——椎间孔镜治疗腰椎盘突出，刀过无痕她不是“人鱼姑娘”，却和“人鱼姑娘”一样，每走一步都如同在刀尖上跳舞，疼痛难忍，后来发展到翻个身都痛得锥心，这就是慢性腰椎间盘突出（俗称“老腰突”）患者王女士的悲惨生活。饱受腰痛并右下肢疼痛2年的她被诊断为腰椎间突出症（L4/5），曾在湖南省多家医院就诊治疗，但由于对开放手术很畏惧，不愿采用传统手术治疗，最后经患友介绍，在湖南省人民医院接受了局麻下“椎间孔镜下髓核摘除+射频消融术”，轻松告别了疼起来直要命的“腰魔”。手术当天，在医生的指导下，史女士俯卧在手术床上，在X线的监视定位下，医生熟练地在直径仅为7毫米左右，相当于一个钥匙孔大小的小切口内置入了PELD（椎间孔镜），在放大的显微镜下，高清晰、高精度地为她切除了压迫神经根的腰突组织。术后，困扰史女士多年的老腰病就消失得无影无踪了，术后3天她就轻松下床活动开了，1周后就出院了。长期以来，治疗椎间盘突出多采用开刀的方式，要切一条长达10厘米的口子进行手术，术后需要2周左右才可以下地活动，术后大约3个月才能恢复正常的生活与工作。而且手术创伤大，出血多，甚至还会引发各种不同的并发症，往往令很多病人望而生畏，因此很多人都会拒绝进行开放手术治疗。而现在采用的国际上流行的“椎间孔镜下髓核摘除+射频消融手术”使用的是局麻，所以没有疼痛感，患者神智清醒，有知觉，能够清醒地与医生互动。术中穿刺针若扎到了神经，患者便会产生疼痛反应，医生可以及时地进行调整，从而规避了传统手术损伤神经的风险。同时，手术进行中，医生可以在放大镜下直接观察椎间盘纤维环髓核突出部位并进行摘除，手术的目的直接准确。该手术适合各年龄段、各类型椎间盘突出病人，尤其适用于极外侧型椎间盘突出和椎间孔型椎间盘突出的患者。此外，与MED（椎间盘后路镜技术）相比，椎间孔镜技术采用侧方入路，对椎管和神经没有干扰。此外，椎间孔镜与椎间盘镜技术相比，它还具有不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响的优点及术后不会在后方重要结构处留下瘢痕而导致椎管和神经粘连的优势。“采用微创技术治疗脊柱疾患是目前的发展趋势，尤其是21世纪初出现的椎间孔镜技术，进一步将椎间盘突出症的微创治疗推向了一个全新的高度，它是目前最先进、超微创、最安全、较经济的技术。在国外，该手术已经成为了治疗脊柱疾病的主导手术方式，在国内，北京、上海、广州等地也已普遍开展运用。湖南省人民医院也斥巨资从德国引进‘Thessys椎间孔镜系统’，并成功开展了这一技术，为不少患者解决了锥心之痛。同时，医院还作为国内、省内椎间孔镜技术培训基地，在向省内外推广此项技术。”脊柱外科主任黄象望表示。