请仔细阅读以下内容:预约注意1.本次评估预约穿刺日期,务必在穿刺当日下午带好预约单及发票到1号楼4楼超声服务台取检查号。请仔细阅读预约单。2.若没有评估取得预约单,请在约定的日期带好发票并于下午1点30前到1号楼4楼超声6号诊室拿取号凭证后到服务台取检查号。3.穿刺前正常饮食。穿刺后注意1.按压穿刺点细针10-15分钟,粗针30分钟。2.敷贴24小时后可取下,取下前穿刺点要保持干燥。3.门诊患者取超声报告,病房患者不用取。4.五个工作日后至3号楼3楼病理科用发票取病理报告。祝您万事顺利!
平常工作中经常会偶然发现检查盆腔的患者有盆腔淤血的情况,因为病史有些内容不方便当面问,所以也就含糊的告诉她们去妇科咨询,网上看到一篇比较详细的解读,推荐给大家,如果觉得自己有符合的可能。可以到妇科找专家咨询,我并不是妇科医生。只是做个科普,文章内容来自网络。如果有错请联系我,谢谢原文链接: https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/leilei1398_422928842.htm 盆腔淤血综合征又称盆腔淤血症,为妇科常见病之一,是由慢性盆腔静脉淤血所引起的独特病变。 【病因病理】 (一)解剖学因素 1.静脉数量多。盆腔静脉,为了适应血液流动迟缓的需要,在数量上显著多于身体其他部位的静脉。静脉主干,常是两条伴随一条同名动脉;而子宫静脉、卵巢静脉均在3条以上。 2.静脉壁薄。缺乏外鞘及瓣膜,盆腔静脉与身体其他部位的静脉相比,壁薄,无由筋膜组成的外鞘,缺乏固有的弹性,因此,易于扩张,并形成众多弯曲的静脉丛,穿行于疏松的盆腔结缔组织之中。 3.盆腔多静脉丛。在盆腔,有卵巢静脉丛(蔓状丛),子宫阴道静脉丛、膀胱阴道静脉丛、髂内静脉丛、内阴静脉丛、痔丛及骶前静脉丛等七个静脉丛。(4)盆腔静脉丛彼此、相通膀胱,生殖器官和直肠三个系统的静脉丛,由于缺少瓣膜,所以彼此相通。上述特点。使得盆腔如受到相关因素的影响,则可导致盆腔静脉淤血而患病。 (二)体质因素 少数患者由于体质因素,静脉血管管壁组织显著薄弱,弹力纤维少,弹性差,易于扩张,而发生血流瘀滞,即使第一次妊娠,又不从事长时间站立或静坐的工作,同样可能罹患盆腔淤血症。 (三)力学因素 1.体位影响。长期从事站立或静坐工作者,盆腔静脉压力持续增高,易于造成盆腔淤血症。 2.子宫后位。虽然子宫后位不全部产生盆腔淤血症,但常常是引起盆腔淤血的重要因素。子宫体的静脉血,60%经输卵管卵巢静脉流出盆腔。子宫后倒时,使回流受到影响,因而处于淤血状态。 3.习惯性仰卧位。产后和流产后,子宫大而软,重量亦大,韧带松弛。若习惯于仰卧位睡眠,则易使子宫形成后位。 4.早婚、早育及孕育频繁。生殖器官成熟前就负担过重(性交、分娩)者,易发生盆腔淤血症。 5.便秘。便秘可影响直肠的静脉回流,痔丛淤血必然会引起子宫阴道丛淤血。 6.阔韧带裂伤。阔韧带基底部筋膜发生裂伤后,子宫静脉因失去筋膜的支持,从裂伤处膨出、曲张,同时又可使维持子宫正常位置最有力的主韧带薄弱,子宫后倾。 (四)植物神经功能紊乱 有人认为某些症状的出现,在很大程度上是植物神经功能紊乱的结果。但从治疗效果来看,手术后,绝大多数植物神经紊乱症状也一同消失。 (五)其他 子宫肌瘤、慢性盆腔炎、子宫颈糜烂等患者,在行盆腔静脉造影时,有的也显示盆腔静脉淤血影像;经前期也有类似盆腔淤血的症状。前者可视为一种并发变化,后者可考虑为盆腔淤血症的加重因素。 【症状】 1.下腹部疼痛。多数为慢性耻骨联合上区弥漫性疼痛,或为下腹部两侧疼痛,两侧疼痛程度不等,可同时累及一侧或两侧下肢,尤其是大腿根部或髋部,酸痛无力,多开始于月经中期。 2.腰骶部痛。疼痛部位相当于骶骨背部,经前期、久站或性交后加重。 3.性感不快。大多数患者,性交时有不同程度的疼痛,有时几乎难以忍受。不但当时疼痛,而且次日下腹痛,腰痛,白带多等症状都明显加重,因而对性生活厌烦害怕。 4.极度疲劳。患者多整天感到非常疲劳,几乎无力完成自己所担负的工作(包括家务)。 5.白带过多。半数以上患者有白带过多。白带的性状多为清澈的黏液,无感染征象。 6.淤血性痛经。半数以上有此症状。特点是经前数天即开始出现下腹痛,腰骶部痛或盆腔内痛,以月经前一天与当天最甚。一旦月经通畅流出,疼痛即明显减轻或消失。 7.淤血性乳房痛。患者自己能摸到乳房硬结,并有压痛,多予月经中期以后而随上述症状同时出现。疼痛的加剧与缓和与痛经相平行。有的患者,其乳房疼痛甚于盆腔疼痛,以致成为就诊的主诉。 8.月经改变。多数患者经血颜色发黑,部分患者经血量较多,常因兼有子宫肥大,而被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症。还有部分患者月经量反较前减少,但伴有明显的经前期乳房肿痛。 9.外阴肿胀,阴道坠痛。患者常感外阴肿胀或阴道坠痛,重者犹如分娩时的坠胀痛。 10.膀胱和尿道症状。约有1/3以上患者,经前期有尿意频数或排尿痛症状,易被误认为泌尿道感染。但尿常规检查正常。对某些症状严重者,进一步做膀胱镜检查时,可发现膀胱三角区静脉充盈和水肿。 11.直肠坠痛。部分患者,可有不同程度的直肠坠痛或排便时直肠坠痛,总有便意未完的感觉。 12.植物神经系统症状。绝大多数患者都伴有某些植物神经系统症状。 (1)一般神经系统症状。心情烦躁,易激动,情绪低落,夜梦多,多噩梦,故常有头胀痛。 (2)心血管方面。可有心悸和心前区闷胀不适。 (3)呼吸系统方面。有气短及气不够用的感觉,总想深吸气和叹息。 (4)消化系统方面。呃气、腹胀。自觉食欲差、消化不良。 (5)其他。全身到处均有莫可言状的酸痛不适,如肩关节及髋关节痛,手指发胀感,不少人还可有眼球胀感等。 【体征】 与上述主观症状的严重程度不相称。腹部检查唯一的发现是有压痛,部位多在耻骨联合上区,或在下腹两侧有深压痛,一般来说并不厉害,甚至没有一个恒定的特别明显的压痛点。妇科检查,可发现外阴浅静脉有时充盈、怒张,子宫颈肥大、水肿,多有糜烂,常呈紫蓝色,个别还能看见充盈的小静脉。子宫多为后位,稍大或正常,可查到一侧卵巢明显增大,触痛明显,常随后倒的子宫“脱垂”在直肠子宫陷凹内相当低的地方。附件区域虽有明显的压痛,但软如海绵。检查乳房,仅可触及乳头下方有弥漫性肿丈的乳腺组织,如在经前期,多伴有不同程度的触痛。 【诊断与鉴别诊断】 根据上述临床症状及体征,对绝犬多薮患者,即使不做盆腔静脉造影检查,也能做出正确诊断。在鉴别诊断方面,主要应注意和慢性盆腔炎相鉴别。本症在诊断和鉴别诊断方面有以下特点: 1.病人多为生育年龄妇女,有两次或两次以上的孕、产史,多在某次生产或流产之后不久,便出现上述症状,但无感染史。 2.自觉症状与客观检查。患者诉说的症状多而严重,但妇科检查仅能发现子宫颈肥大,着紫蓝色,多有糜烂;子宫后倾于骶骨凹内;猛一触动子宫颈或触抵后穹窿,就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛,子宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感,但如继续慢慢触摸则有一种软如海绵的感觉,并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的索条状物,也没有腹肌紧张及反跳痛。 3.常伴有经前期乳房肿痛及某些神经衰弱症状。 4.虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”,但却很少妨碍怀孕。甚至有在人工流产之后而被误认为是慢性附件炎,常常是尚未经过治疗,又再次怀孕。 5.治疗效果。对既往按慢性附件炎所进行的各种治疗均收效不大,甚至毫无效果。患者自觉有严重的妇科病,久治不愈。 6.盆腔静脉造影。诊断困难者,可借助盆腔静脉造影术,将造影剂注入子宫底部肌层内,按一定间隔时间连续摄片,以了解盆腔血液流出盆腔的时间,作为一种辅助诊断。 【预防】 针对盆腔淤血症的病因,采取预防措施,可以预防本病的发生。 1.加强计划生育宣传,做到晚、稀、少,提倡只生一个孩子,使生殖器官不仅在解剖上、生理功能上,而且在血管的性能上都能得到充分的恢复。宣传科学避孕方法,不要采用有害的体外排精避孕法。 2.重视身体锻炼,增强体质,以改善全身血循环。 3.加强产后卫生宣传,推广产后体操,防止产后大便秘结及尿潴留,以促使生殖器官及其支持组织的健康恢复与盆腔静脉的回流。 4.睡眠时,避免习惯性仰卧位,提倡两侧交替侧卧位,以利于预防子宫后倾。 5.对从事站立或坐位工作者,应开展工间操及适当的体育活动。 【治疗】治疗前,首先耍弄清病因,并判断病情的严重程度。 (一)轻症 患者针对有关病因,给予卫生指导,使患者对本症的形成及防治有充分的理解。如睡眠时改习惯性仰卧位为侧俯卧位;适当锻炼身体,对增进盆腔肌张力及改善盆腔循环,以及纠正便秘等多有良效。应及早治愈子宫颈糜烂,以利于提高本病的治疗效果。 (二)重症 患者有些患者病史较长,多年诊治无效。对此类患者,应首先使其对本症有治愈的信心,积极配合治疗。 1.非手术治疗 (1)体位治疗。每日中午,晚上,坚持依次先做10余分钟的膝胸卧位,再取侧卧位休息。 (2)体育活动。从运动医学的观点来看,适当的体育活动,如快步走、慢跑、体操,太极拳等,不但能增强心血管功能,而且还能有效地改善全身的血液循环。 (3)低盐饮食。尤其在月经中期以后,必要时可服用不需补钾的利尿剂,如环戊甲噻嗪,氨苯喋啶,氨茶碱等,也可用浓茶代替。 (4)雄激素的应用。严重乳房肿痛者,在症状出现前可服用少量甲基睾丸素。 (5)中医中药。本症宜活血化瘀,方用少腹逐瘀汤加减。 以上方法中,以(1)、(2)两项效果较好,且不需用药,但要使患者信服并积极执行,须做耐心的解释工作。其他方法也有一定疗效。 2.手术治疗 重症患者,非手术治疗效果不能巩固或无效时,可采用手术治疗。效果较好。 (1)近绝经期患者,可行经腹全子宫及附件切除术。 (2)对阔韧带裂伤造成的重症且较年轻的患者,不需再生育者,可经腹行圆韧带悬吊术、阔韧带筋膜修补术、直肠子宫陷凹闭合术或子宫骶韧带缩短术及输卵管结扎术。
甲状腺科普桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎(Hashimoto'sthyroiditis),又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是一种自身免疫性疾病,主要影响甲状腺。甲状腺是位于颈部前方的一个蝶形腺体,负责生产和分泌激素,调节人体的新陈代谢和生长发育。 早期发现很重要桥本氏甲状腺炎的病因桥本氏甲状腺炎的发病原因尚不完全明确,但研究表明,遗传因素、环境因素和生活方式等因素可能与其发病有关。在这种病症中,免疫系统错误地攻击并破坏甲状腺组织,导致甲状腺功能减退(甲减)。桥本氏甲状腺炎的症状桥本氏甲状腺炎的典型症状包括:1、甲状腺肿大:患者可触及颈部肿块,一般无疼痛,但在吞咽时可能感到不适。2、疲劳:患者容易出现疲劳、乏力、嗜睡等症状,与甲状腺功能减退有关。3、代谢降低:患者可能出现怕冷、体重增加、心跳减缓、便秘等症状。4、肌肉关节疼痛:患者可能出现肌肉酸痛、关节疼痛等症状。5、皮肤干燥:皮肤干燥、粗糙,头发稀疏。6、精神症状:患者可能出现情绪低落、焦虑、抑郁等精神症状。桥本氏甲状腺炎的诊断诊断桥本氏甲状腺炎的主要依据包括:1、病史:详细询问患者的症状、发病过程等。2、体格检查:检查甲状腺肿大、压痛等症状。3、实验室检查:血清甲状腺刺激激素(TSH、T3、T4)、甲状腺抗体(抗TPO抗体和抗TG抗体)等指标的检测。4、超声检查:了解甲状腺的形态和结构。5、组织病理学检查:甲状腺穿刺活检,观察淋巴细胞浸润的情况。桥本氏甲状腺炎的分期典型桥本氏甲状腺炎的病程可分为三期:即甲亢期、稳定期和甲减期。 1、甲状腺功能亢进期: 在这个时期,准确地说,应该称为“破坏性甲状腺毒症”。这是由于自身免疫反应导致甲状腺滤泡结构受损,使得储存在滤泡内的甲状腺素泄漏出来。甲状腺功能亢进症状通常较轻,持续时间较短,多数患者在这个时期可能没有明显感觉;只有少数患者会出现轻微的甲状腺功能亢进症状,如怕热、多汗、心慌、手颤、食欲增加、容易烦躁、体重减轻等。2、甲状腺功能稳定期: 也称为“甲状腺功能正常期”,在这个阶段,尽管患者的甲状腺组织受到炎症破坏,但其分泌的甲状腺激素仍能满足身体代谢需求。因此,这个阶段患者的甲状腺功能可能是正常的,患者通常没有明显症状,但甲状腺自身抗体水平可能会升高。部分患者可能终身停留在这个阶段,而另一部分患者可能会继续发展到下一个阶段。3、甲状腺功能减退期: 通常出现在病程的最后阶段,与甲状腺滤泡破坏过多,甲状腺激素分泌严重不足有关。在这个阶段,患者会出现一系列甲状腺功能减退症状,如怕冷、汗少、心跳过缓、食欲减退、腹胀、便秘、容易疲劳、反应迟钝、情绪低落、抑郁、体重增加、颜面部浮肿等。需要指出的是,上述三个阶段并不是每个患者都会经历的,具体情况还需根据个人的病情来判断,有的患者可能一直处于甲状腺功能正常期。需要注意的是,桥本氏甲状腺炎的病程个体差异较大,不同患者的症状和进展速度可能不同。定期进行甲状腺功能检查和超声检查,根据医生建议进行相应治疗,对病情的控制和改善生活质量具有重要意义。桥本氏甲状腺炎的治疗目前,桥本氏甲状腺炎缺乏病因治疗,临床主要采取对症治疗和随访观察。桥本氏甲状腺炎的现实治疗目标并不是让抗体(TPOAb、TGAb)转阴,而是纠正甲功异常。超声在桥本氏甲状腺炎中的作用 超声在桥本氏甲状腺炎诊断中具有重要作用。事实上,有些患者在体检时通过超声发现甲状腺回声异常,进而进一步检查确认桥本氏甲状腺炎。超声检查具有无创、便捷、安全等特点,成为桥本氏甲状腺炎筛查和诊断的重要手段。超声发现甲状腺回声异常,主要包括以下几点:1、甲状腺体积增大:桥本氏甲状腺炎患者甲状腺体积通常呈弥漫性增大,回声不均,超声检查可以直观地显示这一病变。2、甲状腺质地变硬:桥本氏甲状腺炎患者的甲状腺质地通常较硬,超声检查可以呈现为实质回声不均匀,这与正常甲状腺组织有所不同。3、结节形成:部分桥本氏甲状腺炎患者可能出现甲状腺结节,超声检查可以发现甲状腺内低回声或混合回声结节。4、血流异常:超声可以观察甲状腺内的血流分布,桥本氏甲状腺炎患者甲状腺内血流通常正常,但部分患者可能出现血流异常。 当超声发现上述异常时,医生会建议患者进行进一步检查,如血清甲状腺功能指标、甲状腺细针穿刺活检等,以便确诊桥本氏甲状腺炎。确诊后的注意事项确诊桥本氏甲状腺炎后,患者需要注意以下几点:1、定期复查:根据医生的建议,定期进行甲状腺功能检查(TSH、T3、T4)和抗甲状腺抗体检测(抗TPO抗体和抗TG抗体),以监测病情变化和治疗效果。2、用药治疗:根据医生的处方,按时服用甲状腺激素制剂,并定期复查以调整药物剂量。不要随意增减药物剂量或停药。3、健康饮食:保持均衡饮食,避免过量摄入碘盐,但并非无碘饮食。适量摄入富含硒、锌、维生素D等对甲状腺有益的营养素。避免过多摄入甲状腺功能抑制食物,如豆类、花椰菜等。4、适量运动:保持适量运动,如散步、游泳等,有助于改善甲状腺功能和身体健康。5、减轻压力:保持良好的心理状态,学会应对压力,避免过度焦虑和紧张。可以尝试进行深呼吸、冥想等放松技巧。6、定期体检:除了甲状腺相关检查外,还应定期进行全面的体检,以便及时发现和处理其他潜在的健康问题。7、遵医嘱:密切配合医生的治疗和建议,如有疑问或不适,及时就诊和咨询医生。 在确诊桥本氏甲状腺炎后,患者需要密切关注病情变化,遵循医生的建议进行治疗和调整生活方式。保持健康的生活方式和饮食习惯,有助于控制病情和改善生活质量。
治疗前 患者发现甲状腺囊性结节,预硬化前评估,同时发现同一侧近峡部处有一个TI-RADS 5类结节,大小为0.25×0.29×0.32cm。同侧的囊性结节位于甲状腺下极后下方,大小约3.31×2.78×2.14cm,不能排除甲状旁腺来源。虽然甲状腺TI-RADS 5类小结节可随访观察,但患者同侧有囊性结节预做硬化治疗,甲状腺TI-RADS 5类小结节的病理结果会影响治疗方式,故预穿刺将以上两枚结节同时纳入。 治疗中 1.对甲状腺内微小结节进行穿刺。 2.甲状腺下极后下方的囊性结节穿刺时抽出无色透明液体,立即将该液体加做甲状旁腺素检测。 治疗后 治疗后7天 病理结果: 1.甲状腺微小结节考虑为甲状乳头状癌,检测到BRAF基因V600E突变。 2.甲状腺下极后方囊性结节病理未提示恶性。 检验结果: 甲状腺下极后方囊性结节抽出液的甲状旁腺素测定为523.6pg/ml,高度提示此囊性结节为甲状旁腺囊肿。
说起“脂肪肝”,相信绝大部分读者都不陌生,很多患者体检得知自己有脂肪肝后都会问一句:大夫,我的脂肪肝重不重?是轻度,中度,还是重度? 那么超声真的能够分辨脂肪肝的严重程度么? 这要从脂肪肝的超声图像特征说起,弥漫性脂肪肝声像图特点是肝实质回声增强,脂肪堆积越多,回声越强,后方回声衰减越明显。 传统观点认为,脂肪肝的诊断依据肝脏的超声表现可分为3级,即 *轻度脂肪肝—肝回声轻度散射增加,可见隔肌和肝内血管边界; *中度脂肪肝—肝回声中度散射增加,隐约可见膈肌和肝内血管边界,伴后方回声轻度衰减; *重度脂肪肝—肝回声明显增加,肝右叶后段显示不清及隔肌和肝内血管不清无法辨认,伴后方回声明显衰减。 但是根据超声图像判断脂肪肝程度是很主观的,是不准确的。因为: ●检查者不同,脂肪肝分度会不同; ●仪器不同,脂肪肝分度会不同; ● 即使同一个人使用相同仪器,如果仪器调节不同(如超声频率等),脂肪肝分度也会不同。当然很轻的脂肪肝和很重的脂肪肝还是能够通过超声检查区分的。 ● 而且很多人的脂肪肝超声分度结果和病理或实验室检查(肝功能,血脂等)并不匹配。 所以脂肪肝严不严重,看血脂和肝功能的表现更可靠。不要再问超声医生脂肪肝重不重了,需要关注的信息医生都会在报告里写明,做完检查尽量保持安静,让医生集中精神出报告!
日前,国内首台全进口骨科手术机器人MAKOplasty在上海市第六人民医院完成安装调试。据介绍,这套机器人具有令人惊叹的精确性的RIO机械臂系统和创新性的髋膝关节假体系统。今日,上海六院成功完成了国内首例机器人辅助膝关节单髁置换手术。 今天一大早,上海六院的一体化手术室内就忙开了,国内第一台机器人辅助膝关节单髁置换手术将在今天开展。经过了将近一个月的设备安装和调试,手术人员的培训,万事俱备,只欠东风。 昨天下午,来自拥有超过500例机器人关节置换手术经验的美国专家Frederick. F. Buechel医生向我院关节外科同仁详细介绍了Mako 机器人辅助骨科手术系统的工作原理,亲自演示机器的操作并详细介绍了手术技巧。张先龙教授带领下,关节外科手术团队亲手体验了机器人的操作,对Mako机器人有了感性认识。之后,Buechel 医生和手术团队详细研究了今天手术两位患者的影像学资料,进行了精密的术前计划,为今天的手术做好的充分的准备。 上午9点,伴随着机器人的启动,手术正式开始。张先龙教授亲自操刀为一名70岁男性病人进行国内第一例机器人辅助膝关节单髁置换。切开,显露,安装示踪器,注册…一切按部就班的进行着,在检查软组织张力和运动轨迹后,再次微调假体的计划位置。随着机械臂带动着磨钻进入患者的膝关节,开始了骨床的打磨。机械臂在张教授的操控下准确地在患者病损的关节表面打磨着,几分钟后,完全按照术前计划的假体安装骨床就准备完毕。安装试模假体,检测关节活动对位关系,一切近乎完美。当张先龙教授安装完单髁假体后,作为助手的王俏杰医生再一次发出由衷的感叹,这就是精准医疗! 这是一款完全解剖型单髁假体,使用传统的切割操作技术无法精确的准备骨床,手工打磨更是无法完成,但是当有了人工智能机械臂的机器人辅助,把不可能变成的了现实。手术者可以完全按照患者的解剖形态,精确到毫米地重建磨损的关节面。并且,手术中还能根据患者的软组织张力和运动轨迹,微调术前计划,实现手术的个体化和精准化。由于采用计算机导航结合打磨技术,可以通过一个小切口完成所有的操作,不需要传统的假体的定位和切骨,大大减少了出血和软组织损伤,做到了真正的微创。从目前已有的临床结果来看,其结果优于现有的其他单髁置换系统。尤其是关节遗忘评分(forgotten joint score)(患者忘记自己做过手术的评分)高达76,远远高于普通的膝关节置换。 术前,双下肢全长片 医生在术中可以看到的非常直观的假体植入三维影像,精确显示假体位置和力线情况 术后C臂机透视显示假体安装角度近乎完美,与术前计划毫厘不差 第二台机器人辅助单髁置换手术由陈云苏教授主刀完成,对另一位62岁女性患者进行了单髁置换。值得称道的是这款解剖型单髁尺寸十分齐全,针对中国病人,尤其是女性患者骨骼较小的特点,设计了超小的1号假体,并且未来还会有更小的0号假体,这极大的解决了以前进口假体不适合骨骼娇小的国人的问题。 我们期待着这台机器人能为更多的中国患者进行精准关节置换,让更多的中国关节疾病患者享受的精准医学带来的福利。 公司介绍 MAKO公司成立于2004年(NASDAQ:MAKO)。MAKO是一家追求创新的公司,致力于不断前进的骨科事业,发展创新的,高品质的机器人和外科植入物。 MAKOplasty包括具有令人惊叹精确性的RIO 机械臂系统和创新性的髋膝关节假体系统。二者突破了传统工具的限制,用微创的手术方式,精确植入假体,恢复自然的髋关节和膝关节。新一代MAKOplasty将为患者带来美妙的治疗效果。 产品介绍 新一代MAKOplasty得力于具有令人惊叹精确性的RIO 机械臂系统和创新性的髋膝关节假体系统,二者突破了传统工具的限制,目标是对每位患者进行个性化的设计,做特异性的假体置换,以恢复髋膝关节自然的运动。MAKOplasty术前应用3D视图技术,精确计划假体的大小,位置和力线,提前设计并限定截骨范围,导航下精确植入假体。独特的假体设计达到了真正的的解剖学置换,从而带来更优秀的远期疗效。 MAKOplasty膝关节系统针对早到中期膝关节骨性关节炎患者,可进行单间室或多间室的假体置换。允许医生术中实时调整膝关节力线和软组织平衡。并通过微创的手术方式保留更多骨质和组织,病人恢复更快。 MAKOplasty髋关节置换手术可以通过机械臂精确限定关节锉进入的深度并指导方向和角度,从而达到手术更加精确和安全的目的。
多种原因可引起主动脉局限性或节段性扩张及膨大,形成主动脉瘤。发生在胸主动脉各部的主动脉瘤称为胸主动脉瘤。按照主动脉壁病变层次和范围,胸主动脉瘤可分为:①真性动脉瘤,其瘤壁包含正常主动脉的所有层次;②假性动脉瘤,瘤壁仅有主动脉的外膜及周围纤维组织;③主动脉夹层动脉瘤,主动脉壁发生中层坏死或退行病变,内膜破裂后,血液在中层形成血肿并向远处延伸。按照解剖部位又可分为:主动脉根部瘤(主动脉窦瘤)、升主动脉瘤、主动脉弓部瘤与降主动脉瘤[1,2]。胸主动脉瘤是预后极其恶劣的疾病,若不及时诊治,自然死亡率极高[3],其基本治疗方法是切除瘤体并置入人造血管或带膜支架封堵夹层动脉瘤的破口,根据瘤体位置与范围的不同可采用不同的方式或联合应用[2]。该手术难度大、并发症多、死亡率高,至今仍是对外科医生的挑战。[手术指征] 有症状的胸主动脉瘤,无论大小,必须治疗。若无症状,升主动脉瘤达5.5cm或降主动脉瘤达6.5cm均为手术指征;对于马凡综合征或家族性主动脉瘤,升主动脉瘤达5.0cm或降主动脉瘤达6.0cm为手术指征[3]。[主动脉根部瘤与升主动脉瘤]主动脉根部瘤与升主动脉瘤常造成主动脉瓣环扩张,临床上表现为主动脉关闭不全(aortic incompetence,AI)。少数囊性主动脉瘤可在不中断主动脉血流的情况下将其切除并缝补主动脉切口;然而,一般情况下需建立体外循环与心肌保护后完全切除瘤体、用人工血管恢复主动脉的连续性,并彻底纠正AI。若主动脉瓣环无明显扩大,左右冠脉开口无明显上移,可先行主动脉瓣置换,再用人工血管置换升主动脉(Wheat手术,图1);若瘤体累及主动脉根部,冠脉开口上移,或主动脉壁过薄难以与人工血管缝合,应行Bentall手术,即用带瓣人工血管组件完成主动脉瓣置换、升主动脉移植,同时移植左右冠状动脉[4,5,6](图2)。Bentall术式自从1968年诞生以来,被世界各地广泛采用并多次改进,大大降低了患者作者单位:210029,南京,南京医科大学一附院胸心外科的手术死亡率,一度被认为是治疗主动脉瓣环扩张症的标准方法;而近年来倾向于,若瓣叶正常或基本正常,施行保留自身瓣膜的手术能维持比较符合生理的血流动力学,效果优于换瓣手术[7,8,9]。二叶型主动脉瓣通常也行保留瓣膜术[10]。若瓣叶钙化、破溃穿孔或游离缘过长应行换瓣术。主动脉根部瘤的保瓣手术可分为两类:主动脉根部重建和主动脉瓣再植[7,11]。1.主动脉根部重建(remodeling) 主动脉根部包括四部分:主动脉环(即左室-主动脉交界)、瓣叶、主动脉窦(即Valsalva窦)和窦管交界。(1)若升主动脉瘤引起窦管交界直径增大,使三个瓣叶交界(commissure)分别向外移位而造成AI,可以用直径略小于三个瓣叶游离缘平均长度的聚酯涤纶管替换升主动脉,人工血管直接缝在窦管交界[12](图3)。(2)若患者不仅窦管交界增大,主动脉窦也被累及,可将移植管一端剪成舌状突起,根据主动脉窦被累及的数目相应地置换一个、两个或所有主动脉窦。一般无冠窦最易累及,其次右冠窦。多数人三个窦都需要置换[8,12](图4)。(3)若还伴主动脉环的扩张,必须通过主动脉环成形术加以纠正[11,13]。2.主动脉瓣再植 (reimplantation) 分离主动脉根部,剪去三个扩大的主动脉窦,只留下与主动脉环相连的少许动脉壁和冠脉开口周围的纽扣样的主动脉壁(图5a,b)。用多根4-0聚酯线在左室流出道紧靠瓣叶下方从内向外行水平褥式缝合;沿左室流出道左半边的缝线应顺着左右瓣叶交界的扇形轮廓,沿左室流出道右半边的缝线应共面且与瓣叶基部最低位置相当。选择直径等于三瓣叶游离缘长度平均值的涤纶管,将其一端剪出一个扇形缺口(高度不超过5-6mm),使其与左室流出道缝合之后可以与左右瓣叶的交界吻合(图5c)。缝合时,让左半边的缝线在人工血管上的针距与在左室流出道(左室心肌组织)的针距相等,而右半边的缝线在移植管上的针距小于在左室流出道(纤维组织)的针距,从而完成主动脉环成形,使重植后的瓣叶可以彼此良好地接触。再将三个瓣叶交界分别重新悬吊在移植管内,并完成冠脉移植和远端吻合[9,11] (图5d)。图5所示的手术中,瓣叶被置入圆柱形人工血管,患者不再拥有主动脉窦。有学者提出保瓣手术中应该重建主动脉窦[14],这可通过在主动脉环水平和窦管交界水平行人工血管折叠术来解决[15],也可以直接使用一种带主动脉窦的新型人造血管[16]。David TE等[15,17]比较了根部重建和瓣膜再植两种术式8年后的生存率和AI(>2+)罹患率,后者效果明显优于前者,并分析其原因可能是:①根部重建后的主动脉环术后易继续扩张,而固定在涤纶管内的主动脉环不可能再扩张;②相对于瓣膜再植术而言,在根部重建术中对可能合并的瓣叶脱垂行检查与评估较为困难。David认为尤其是在马凡综合征患者,瓣膜再植效果显著优于根部重建[10,15]。若患者合并严重AI宜行瓣膜再植术,若患者是二次手术宜行根部重建术[10]。虽然Yacoub MH [8]和David TE[17]都在保瓣手术中获得了令人满意的临床效果,术后复发的AI却阻碍了保瓣手术的广泛采用。为避免和减少术后AI,术中选择直径合适的人造血管至关重要但不易把握[9]。在确定窦管交界的直径方面,Morishita等[18]通过对127个尸体心脏的解剖学研究,验证并推荐了两个等式(图6a):①窦管交界直径=瓣叶交界的弧距AmB;②窦管交界直径=1.15×瓣叶交界的直距AB;David指出了Morishita研究方法的局限性并给出自己的等式:窦管交界直径=0.7×弧AnB之长(这里用弧AnB之长代表三个瓣叶游离缘长度平均值,因为每人三个瓣叶游离缘长度不尽相同)[15]。关于主动脉环直径,David等人给出:①主动脉环内径=4×瓣叶高度/3,外径=内径+(4~6mm),其中瓣叶高度指从瓣叶游离缘中点到瓣叶附着缘中点的距离[9];②主动脉环直径=(1.5~1.6)×瓣叶高度[17];③主动脉环直径=(0.8~0.9)×瓣叶游离缘平均长度[17];④主动脉环直径=(1.15~1.20)×窦管交界直径[11];并指出主动脉环直径小于瓣叶游离缘平均长度[11]。瓣叶的基底部长度与游离缘长度之间约为1.5倍关系[11](图6b)。[主动脉弓部瘤]弓部瘤的处理复杂,死亡率高;弓部夹层更是如此,以往多采用药物治疗,除非发生了破裂[2]。根据弓部瘤的位置选择置换主动脉的部位,根据动脉瘤是否侵犯远端弓部和弓降部及侵犯程度,可以选择半弓置换、全弓置换、或远端弓部-降部置换 [19]。对于远端弓部和降主动脉瘤,Borst HG等人于1983年提出的“象鼻手术”被认为具有一系列优点[19],被很多学者采用或改良[20-23]。在此基础之上,Karck M等人[24]采用了一种称为“冻结象鼻(frozen elephant trunk)”的新技术,其与传统象鼻的区别在于所用的人造血管一端带有可展开的“Z”形金属支架;认为采用此技术后,原本需要二期手术或很复杂的一期手术才能处理的胸主动脉瘤可通过较简便的一期手术解决。Usui A等人[25]指出,已经有关于此术后中枢神经系统损伤发生率相对较高的报道,并认为脊髓损伤可能是由栓塞造成。对此,Usui A提出主动脉切开后顺行灌注双侧腋动脉可能会起到预防作用。在保护中枢神经系统方面,当前采用的方法为深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA),加用或不加用逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)或顺行脑灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)。但何为最佳方案,仍有争议。1.对RCP仍褒贬不一:Safi HJ及其同事[26]1993年对11个升主动脉瘤与主动脉弓部瘤患者经上腔静脉行RCP获得了满意效果,认为RCP可降低弓部手术脑卒中的发生率;又在1991年至1999年307个弓部瘤患者中,比较了未行RCP的41个患者和行RCP的266个患者,术后30天脑卒中的发生率分别是9.5%(4/41)和1.1%(3/266),从而进一步确认了这一结论。但Griepp RB[27]早在1997年的论文中就对RCP的效果提出了质疑。Moon MR等人[28]比较了从1996年至2000年弓部手术中单用低温停循环(HCA)的36人与术中用HCA附加RCP的36人,认为:①加用RCP不降低弓部手术后的死亡率和神经系统并发症,②经股动脉逆行复温后,暂时性神经功能障碍(transient neurologic dysfunction,TND)发生率增高,从而建议在远端吻合完毕之后应顺行复温。在对RCP效果不佳原因的探讨中,有人认为是因为在行RCP时,由于侧枝的开放,只有一小部分血液真正进入大脑[19,29]。关于RCP可以“冲刷”出可能造成栓塞的空气和粥样物质的说法,仍是有人赞同[19,29,30],有人怀疑[30]。2.近年对ACP的应用增加:Hagl C等人[31]在分析了717例主动脉升部与弓部手术结果后指出,若脑保护时间介于40min~80min,脑保护方式的不同并不影响卒中的发生率,但ACP可明显减少TND的发生率。在弓部瘤或夹层的处理中,顺行选择性脑灌注(antegrade selective cerebral perfusion)可有效地保护大脑,有利于复杂的全弓置换术[32]。ACP优点之一是可以避免采用深低温,从而减少停循环的时间。若脑保护时间超过30min,ACP是最安全有效的方法[29]。但Kouchoukos[29]警告说从当前的文献报道看,ACP尚未彻底解决脑卒中问题。3.关于单纯用DHCA:单纯用DHCA的安全时限为30~40min,降温的目标温度以脑电图提示脑电活动停止为指征,不一定强求患者体温要达到多少度[29]。Svensson LG及其同事[30]比较了分别采用DHCA+RCP、DHCA+ACP以及单纯用DHCA三组患者的神经功能,认为单用DHCA效果最好。但作者指出,在他们的研究中,ACP没有显示出优势可能是由于停循环时间较短;若停循环时间超过60min,很可能会得到不同的结论。 [降主动脉瘤] 降主动脉瘤手术最大的问题仍是如何防止和减少脊髓损伤。防止术后截瘫的策略可分为两类,第一类侧重于恢复适当的脊髓灌注压(spinal cord perfusion pressure,SCPP),包括维持足够的体循环压力、大动脉灌注、重要血管再植、脑脊液引流和远端弓部灌注等;第二类侧重于在SCPP不足时减少脊髓所受的细胞毒损害,包括使用药物和使用低温(局部或全身)等[33]。虽然不乏证实这些方案有效的文献[34-37],但各有其不足[33]。其中,肋间血管再植的困难之一在于,由于个体差异,真正对脊髓血供起关键作用的肋间血管在不同患者不 尽相同,术中难以辨认[38,39]。有人主张移植所有的肋间血管,但脊髓易因近端主动脉钳夹时间过长而发生缺血性损伤[38]。为了减少术中移植的盲目性,Minatoya K等人[39]采用术前借助血管造影辨认大前根动脉(great anterior radicular artery,GRA,被认为是供应脊髓胸腰段最重要的动脉)的方法,但与术前未行造影的对照组相比,预防截瘫的效果并不明显。Halstead JC等人[38]推荐了一种方法,可在切除降主动脉瘤变部分时保留几乎所有的肋间血管(图7),从而可有效地维持脊髓的血供且避免了费时的血管移植。作者称,此法的可行性还表现在:保留下来的肋间血管开口之间的主动脉后壁组织不会在术后复发。其远期效果也许还有待于事实的进一步验证。 对于脊髓损伤的预防,脊髓缺血的监测技术起着重要的作用,包括对躯体感觉诱发电位(somatosensory-evoked potential,SSEP)和对运动诱发电位(motor-evoked potential,MEP)的监测[33,40-42]。术中行SSEP与MEP监测,可在脊髓发生不可逆缺血性损伤之前及时发现其缺血状态,此时立即采用保护措施可有效地防止术后截瘫的发生。比较起来,MEP(尤其是肌源性MEP)探测脊髓缺血的敏感性和特异性均优于SSEP[41]。MEP与截瘫的相关性更好是由于MEP检查的是前角运动神经元,SSEP反映的只是后柱的感觉神经元,而这两者的血供状况并不相同[41,42]。SSEP还有一个缺陷就是其信息有10~30min的延迟,而术中往往没有这一段等待时间[42]。但MEP也有不及SSEP之处:MEP会对患者造成明显的电击痛苦,从而不适用于术后监测。由于术中监测只能同步显示脊髓的通路状况,并不能预测术后的并发症,所以术后监测也很重要 [33];对于已从麻醉中苏醒的患者来说,这只能通过SSEP完成[41,42],所以SSEP与MEP应互补利用。参考文献:1.陈孝平主编.外科学.北京:人民卫生出版社.2002.518-20.2.Sabiston DC, Spencer FC. 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