石家庄市第八医院心理失眠科科普号

因女性害怕男性阴茎插入阴道会疼痛，致使许多已婚夫妻几年甚至十几年中无法进行阴道性交，只要男方阴茎一碰到女方阴道口，女方就无法自控地夹紧腿、全身僵硬、阴道肌肉发生痉挛，恐惧的大声尖叫，导致阴茎无法进入或是已经进入的阴茎被阴道紧紧夹死，拔不出来。这种障碍医学上又称之为阴道痉挛。因羞于启齿，夫妻双方往往采取回避、自我性行为、替代性性行为、补偿性性行为等方式长期隐瞒，直到多年没有生育被家长强行带去医院检查时，女方才被尴尬地发现依旧是处女。性交恐惧不但大大伤害女性的自尊心，也对男性有很大干扰，有一些丈夫因为没有正常的性满足，渐渐变得性欲下降，勃起功能障碍，也有的丈夫演变成网络性视频的依赖者，至于吵架、出轨、离婚更是屡见不鲜。女性性交恐惧与社交恐惧、高空恐惧（恐高症）、幽闭恐惧、血液恐怖、小动物恐惧等所有人类的恐惧症都是同一个类的疾病，与人类大脑一些重要结构，如前额叶区、边缘系统视觉联合皮质、躯体感觉皮质、海马等激活模式不同有关，也可能与特殊的染色体基因突变相关，病因学非常复杂。恐惧症的患病率高达11.3%，女性比男性高一倍多，据此推算，女性性交恐惧发病率可能在3%左右。女性性交恐惧基本临床表现就是，明知道没有必要、不合常理，但对阴茎插入阴道的行为甚至相关想象都表现出不可自控的抗拒、逃避、焦虑，阴道局部和/或全身肌肉紧张性痉挛收缩，使阴道内性交无法完成。确立诊断还需要排除本身器质性疾病、发育畸形、酒药依赖、智力障碍、性取向影响以及两性关系中其他心理社会问题的干扰。年龄需要在18岁以上。症状存在6个月以上。以阴道痉挛为主要表现的女性性交恐惧在我国现有的医疗模式中，最便利有效的治疗手段就是行为治疗，即系统脱敏治疗。针对婚姻基础好、求治动机明确一致、彼此有信任度、双方没有心理疾病或明显人格问题的夫妻，完全可以在医生指导下在家庭中自己完成。家庭中性交恐惧系统脱敏治疗基本流程如下。第一步：夫妻必须与医生面诊1-2次。医生要详细了解两个人的成长史、婚姻史、性生活史，进行必要的躯体和精神检查、心理测查之后，才能为夫妻制定合适的步骤、疗程，经过协商，达成治疗同盟。同时，要花一定的时间训练丈夫，因为丈夫需要充当治疗师的角色。在面诊过程中，医生需要充分了解双方的性观念，因为有部分夫妻不但没有性交过，甚至不看、不摸对方的性器官，不知道对方身体的哪部分是性敏感区。针对这样的夫妻，不改变他们对性器官的偏见，修正他们的性观念，以后的治疗不可能成功。所以，在系统脱敏治疗开始前，先要完成一个“心理脱敏”的疗程，即要求他们彼此抚摸、观察对方的性器官，找到对方的性敏感区，达到能够为对方做口交的程度。鉴于女性剖特点，还要要求男方用镜子帮助女方了解会阴部的结构，两个人一起找到女性的阴道口位置。总之，要让原本很封建的人适度解放，对性的看法尽量科学起来，把生殖器和鼻子、嘴一样地公平对待，达到以后夫妻间谈到性就像谈柴米油盐一样自然的程度。心理脱敏非常关键，如果某一方完不成，则需要对其进一步做精神评估，因为其中不乏某种心理障碍的患者，常见的有强迫症、边缘型人格障碍、疑病症、双相情感障碍等。如果是，治疗将复杂化。第二步：接受20次左右的生物反馈治疗或是学习瑜伽呼吸、放松法，渐渐掌握通过良性的暗示，自我主动放松阴道和全身紧张状态下的肌肉张力。此步骤没有条件的可以删减。第三步：系统脱敏练习比较顺利的脱敏治疗可以在2-3周内完成（避开女性月经期）。治疗一旦开始，需要比较密集的时间，所以，在治疗的当月内，不安排加班、出差或过多的社会活动。每次治疗都应该在安静舒适、隐蔽性好、温度适宜的房间中进行，夫妻要有默契，事先不饮酒，不过度疲劳，留足时间，酝酿好情绪，做充分的性前戏，男方尽量调动情绪，女方特别要学会自我陶醉，保持积极合作的状态。1、单指插入，每周3-4次。在充分前戏同时，男性侧抱女性，用四指按摩女性阴阜及阴蒂，感觉到女方阴道湿润有分泌物流出后，用一个手指，指腹向下，顺阴阜轻轻插入阴道，并不停地做颤动，刺激阴道腹面（肚皮这面）的前段，即容易引起女性性高潮的G点。此时，如果感觉到女方紧张、夹腿、阴道内有阻力，手指不要拿出来，可以停止刺激，轻轻第搔抓女方大腿内侧，亲吻乳房、耳朵等性敏感区。同时，提醒女方，按照生物反馈或瑜伽时学会的呼吸与放松方式，自我放松，并给予鼓励和良性的暗示。此时的女方则应努力想象：“现在我正躺在在蓝天下，在美丽的风景里，有爱自己的老公抱着自己……”想象：”我的阴道非常柔软，有一股温暖的潮水正从子宫中涌出，经过阴道向外流淌……”通过两个人的合作，女方会慢慢放松。当男方感觉到女方较前松弛的瞬间，立即将全部手指插到底，同时做抽插往复动样动作（模拟性交动作）。如果顺利成功，要保持手指在阴道里抽插、刺激至少2-3分钟，之后拿出来，半分钟之内最好再试着插入第二次，动作同前。如果女方配合良好，可以延长刺激时间，给女性一次完美的性体验；如果女方拒绝严重，男方要适度强迫，但不一定全部完成，只要记住操作失败发生在哪里，并在此次练习结束后，夫妻充分交流，找到下次进步的可能性。单指插入只要基本成功，就要连续至少2天，每天练1-2次，帮助女方记住这些良好的体验。2、双指插入，每周3-4次。顺利完成单指插入3次后，即可进入双指插入训练。每次还是从单指插入开始，只要单指不困难，立即放入双指，做模拟性交的动作，并注意对G点、阴蒂和宫颈的适度刺激，丰富女方高潮性体验，一次不短于2分钟，可以任意延长。3、假体插入，适当即可。两指插入没有问题后，大多数女性可以直接尝试性交。但有的女性仍对自己丈夫不够相信，需要借助阴茎假体的过度。购买质量可靠的假阴茎，尺寸与自己丈夫相当或稍小为好，放入前可以涂上润滑剂，练习自己放入或让丈夫放入。假体都自带电源，能够达到很好的性刺激作用。可以接受假体的女性不会再有阴道痉挛，但仍有少部分妻子还是拒绝丈夫的阴茎插入，此时要重新看医生，这里表现的不再是生理问题，有更加深层次的心理障碍，不能仅靠系统脱敏治疗来解决。4、真实性交。前三个或两个阶段的训练只要逐步通过，真是的性交既可以开始。此时，男方不必操之过急，第一次可能还是需要先插单指，然后两指，最后才能够允许阴茎的尝试。此间如果耗时较多，男方的阴茎可能已经失去了最佳硬度，所以，首次或前几次真正性交前，应该考虑服用类似万艾可一类的药物，此药物对心理性阳痿效果很好。在系统脱敏治疗过程中总会有失败，但失败不需要退回原点，只需要找到失败的关键位点，下一次直接从此点继续向前，就可以“螺旋形”地前进。影响女性性交恐惧家庭系统脱敏治疗成功的因素非常复杂，排除个别有心理疾病患者掺杂之外，常见的主要是以下几类：（1）动机不纯。有些女性治疗的目的不是为了治愈，只是为了生个孩子来掩饰自己的性交障碍，或是仅仅为了传宗接代。既然现代医学有别的办法可以实现她的目的，所以，治不治不重要。（2）丈夫的能力。因为是家庭治疗，前三个阶段丈夫充当了治疗师的角色，为妻子治疗过程中即使有正常的的生理反应，也得自我疏泄；到了第四个阶段，又突然成为了治疗师兼“当事人”，要有很好的性交能力，确实比较困难，需要有较好的心理、身体素质。（3）训练频率合理性。训练是一种后天强加的行为，生理反应和肌肉的记忆会很快消退，所以，密集的频率是成功的保障，不要训练一次休息好几天，否则下次的训练只能从头再来。（4）治疗联盟的建立。女性性交恐惧不仅仅是她个人的问题，丈夫的态度、行为方式也是促成妻子不能解脱的重要因素：过度迁就、过度冷漠、逃避、自我欺骗、找性替代方式等，也都是造成问题久拖不解的要因。如果想要彻底解决这个障碍，就要从改变认知开始，彼此建立信任，有困难及时向医生反馈，认真训练，大多数患者可以获得基本满意的性生活。

郁症是一种常见的情绪障碍性疾病，以心情显著而持久的低落为主要症状，并且伴有相应的思维、行为改变。 诊断抑郁症并不困难，但是病人的表现并不典型，作为核心的抑郁症状，往往隐藏于其他心理和躯体的症状中，含而不露，因而容易导致医生误诊、失治，甚至酿成严重后果。 应当警惕以下一些报警信号： 1.人逢喜事而精神不爽。经常为了一些小事，甚至无端地感到苦闷、愁眉不展。 2.对以往的爱好，甚至是嗜好，以及日常活动都失去兴趣，整天无精打采。 3.生活变得懒散，不修边幅，随遇而安，不思进取。 4.长期失眠，尤其以早醒为特征，持续数周甚至数月。 5.思维反应变得迟钝，遇事难以决断。 6.总是感到自卑，经常自责，对过去总是悔恨，对未来失去自信。 7.善感多疑，总是怀疑自己有大病，虽然不断进行各种检查，但仍难释其疑。 8.记忆力下降，常丢三落四。 9.脾气变坏，急躁易怒，注意力难以集中。 10.经常莫明其妙地感到心慌，惴惴不安。 11.经常厌食、恶心、腹胀或腹泻，或出现胃痛等症状，但是检查时又无明显的器质性改变。 12.有的病人无明显原因的食欲不振，体重下降。 13.经常感到疲劳，精力不足，做事力不从心。 14.精神淡漠，对周围一切都难发生兴趣，也不愿意说话，更不想做事。 15.自感头痛、腰痛、身痛，而又查不出器质性的病因。 16.社交活动明显减少，不愿与亲友来往，甚至闭门索居。 17.对性生活失去兴趣。 18.常常不由自主地感到空虚，自己觉得没有生存的价值和意义。 19.常想到与死亡有关的话题。 以上19条，假若有一条特别严重，或数条同时出现，就很可能是抑郁症发作的征兆，一定要提高警惕。 多数抑郁症患者还伴有躯体症状，如睡眠障碍、疼痛、乏力、胃部不适、食欲欠佳、心慌气急，以及各个系统的症状。隐匿性抑郁症患者往往没有情绪低落等典型症状，却以躯体不适为主。其特点是症状虽多，却以头痛、失眠为主，尤其是容易早醒。此外，还有昼重夕轻的昼夜节律，以及春秋季节重而夏季轻的季节性规律，并多有焦虑情绪，女性病人月经期焦虑症状加重

性心理障碍的器官在人体的位置、主要结构与功能是怎样的。性器官在人体的位置、主要结构均不在这里叙述。人类以及所有的生物的性功能都是生存的基本需要，也是种族延续和社会发展的基础，但人类的性行为除符合生物学的需要和心理的需要外也受传统观念、种族、社会文化和法律所制约，凡不背离上述条件的都属于正常的性行为。反之，由于违背对方意志强制性的性行为给对方造成某种程度心理和躯体损害，或违背国家法律规定者都属于不正常的性行为。什么是性心理障碍：过去曾有性倒错、性变态之称现以废弃不用，统称为性心理障碍，此词较为贴切。此词是泛指性行为的心理和行为明显偏离正常，并以这种不正常的性心理需求和不正常的性行为引起性兴奋达到性乐高潮满足与性欲为唯一或主要方式的一组性心理行为异常；而对正常异性的性爱关系绝大部分持厌恶态度，或全部遭到破坏。此外无与之无关的精神方面的症状。性心理障碍是怎么得的：虽然自19世纪的早期就有不少的学者在生物学因素方面进行探讨，精神分析学派、行为主义学派以及后来综合理论派都进行过不少的探讨研究，至今也没有一个大家所公认的结论，来解释所有的性心理障碍。但可能与下列因素有关系，①儿童或少年早期受到过家庭或周围环境中不良的性刺激；如父母与大子女同居同睡，童年时代的性游戏。②儿童少年早期就有特殊的性兴趣，性偏见或性偏好，如特别喜欢异性的衣物，青春期性萌芽性心理性行为就偏离了正常；③家庭中存在有严重的生活事件，如双亲不平等的待遇，经常处于心理压力或生活困境难以摆脱导致焦虑郁闷的情绪；④淫秽色情物品的诱惑，导致长期持续的手淫。⑤青年时期异性恋遭过阻挠或挫折，对异性产生难以纠正的偏见，有强烈的恨；⑥个性较自由、胆怯、羞涩、腼腆、缺乏男子汉气魄的人容易发生性心理障碍。也有不少学者研究认为性心理障碍的人没有什么特殊的个性特征。得了性心理障碍有哪些表现：以下分为性指想障碍、性身份障碍、性偏好障碍三大类叙述：（一）性指向障碍：即引起性兴奋的对象指向的不是同种异性的人，而是①同种同性的人，如同性恋、恋童癖；②同种异性的人如恋老人癖；③同种异性的尸体如恋尸癖；④异种异性的动物如恋兽癖；⑤无生命的物品如恋物癖。同性恋：简单的说就是以同性为满足性欲的对象，对异性成员缺乏性爱关系。同性恋者往往从幼年时代起就表现出来被人忽视的一些迹象如好与异性玩耍，好穿异性衣服，做游戏时好扮演异性角色，好玩异性的游戏，如有一女孩6岁时就喜欢爬墙上树、踢球等男孩的游戏，不喜欢女孩的游戏，青春期后以与嫂嫂同性恋哥哥发现才来求医。此外同性恋者说话腔调、动作、行为、选择的工作都是异性的，此时同性恋的倾向性是模糊和不甚明显的，也是不被人察觉的，到青春期开始就明显的暴露出对同性产生爱慕之举。同性恋发生在男性称为男性同性恋，如发生在女性则称为女性同性恋。同性恋与异性恋两极之间是个连续性的带谱，也就是说一端是同性恋另一端是异性恋，两极的连续之间是存在着不同程度的同性恋和异性恋的。比如纯粹的同性恋者对异性毫无兴趣甚至厌恶，与同性对象之间既有情爱又有不正常的性行为；有的同性恋者不论任何原因能与异性结婚还能生子，但其正常的性活动质量明显下降，所谓的家庭根本谈不到什么温馨和幸福，有婚后不久就离婚；还有的同性恋者只是对同性性对象生活上的照顾、经济上不分、却没有实际性爱行为；还有的同性恋者对同性是真正的恋爱，即使受男大当婚女大当嫁的舆论所压“结婚”但却无任何真正的爱恋倾向，所以在中国精神疾病分类第三版中有同性恋和双性恋两个词。在我们的工作中见到确有一些同性恋者由于认识到自己的心理和行为不符合社会文化背景、国情和道德规范而被人指指点点更不符合法律的规定，而本人心理上行为上又极不愿意与异性结合不能良好的适应社会，因此而感到苦恼反复求医甚者企图自杀，而也有坚持同性恋而杀人的报道。人类的性爱应是异性，虽然有些在儿童少年甚至青年期阶段曾出现过与同性有爱慕的心理倾向，但长大成熟后几乎都能发展为正常的异性恋，相对的少数人或极个别的人性心理发育被阻滞，同性恋爱慕倾向固定下来。儿童少年及青年早期的同性爱慕倾向不是同性恋，生活在无异性的环境中的正常人或异性恋的条件被剥夺时，如在深山老林人烟稀少、保密工作的需要等也可能出现暂时同性相爱恋的形式，只也决不能称为同性恋，这只不过是偶尔的和极个别的暂时现象而矣。同性恋一词的解释很简单，其内容细节也较复杂多样。一方是主动真正的同性恋，另一方可能是被动同性恋；被动方可能是不知不觉上圈套者，也可能是贪图同性恋者的小便宜，也可能是暂时籍以自慰者，真正主动去给同性恋者的爱恋倾向确实是真真切切，当被对方推开后痛苦难忍受，杂志上曾报道过真正同性恋者为了被恋的人找到男友而将其杀死的案例。我们曾诊治过一女性同性恋的学生连续搞过多个女友，当对方觉察出不对头时就匆忙离开，甚至为此而转学，她最后交的女友对她的爱慕之情先是拒绝后又正常结交男朋友，当被同性恋者发现后认为她背弃诺言 另寻新欢出现严重的“嫉妒”心理而对女方大打出手，对被恋正常的女方男朋友也不饶恕。她自己认为很对，被老师拉来看心理医生。另有一男性同性恋者自幼就喜欢男性，青春期后更明朗化喜欢英俊男性，但在同事和父母的压力下但又不喜欢与异性结合而恼怒万分，曾割腕自杀未遂，乃至生活在痛苦之中。有一位女性同性恋者与自己女同乡是同学产生暧昧关系最终发展成同性恋，同吃、同住、同消费、合影。其主动同性恋身材高于对方，并身着男装、系领带、穿男式鞋帽、手套，说话男人口气、走路男人姿势、选择男人做的工作，反复多次要求变性，曾住院检查结果完全是女性内生殖器，六项激素测定也完全符合正常女性的激素水平，不允许被动同性恋离开结婚，对方也表示认同服从。几年后同性恋者不知何种原因还是与男性结婚并生一子，仍然要求医生改变外生殖器，对自己的小孩也非常爱，拿户口本到派出所改掉户籍上的性别，让孩子称其为爸爸，并姓自己的姓。以上同性恋者的例子着男装和强烈的要求改变性别的动机和目的都是为了以男人身份出现，这并不是异性装扮癖也不是单纯的易性别癖，当然我们也见到过几种性心理障碍同时存在的人。恋童癖：多是以男性儿童和少年（7、8—12、13岁）作为发泄性欲的对象，爱恋的儿童多是邻居、小学生等。恋童癖者几乎都是男性，其中也有的是同性恋者或异性恋者，异性恋者对其配偶只不过是维持虚假的爱恋关系，而在秘密进行着的恋童才是真正的爱恋情怀，他们明明知道这是不正常的性行为，所以常有内疚、羞耻、罪恶的感受，但他们自己往往又是得寸进尺，不能纠正直至被揭露受到法律制裁才肯罢休。另一种即不是同性恋也不是异性恋而是单纯的恋童癖，有的是对儿童或少年实施性虐待行为，（多以口—生殖器接触或鸡奸形式），可能是出于某种仇恨习惯成癖。恋童癖多是青年人，中年人（50岁）也有。因为儿童或少年都没有一般性知识，可能还用些诱惑或其他手段使少年儿童无法脱身受到身心暴力的摧残，这有违于儿童保护法。这与强奸女性儿童或少年的性犯罪同样。恋老人癖：恋老人癖既有年轻女性也有男性，他们发泄性欲的对象是老年人，对自己配偶无兴趣，只是维持无质量的“家庭”，在咨询门遇到一位20多岁的已婚女性总是对50多岁的男人产生爱慕，见到他们就引起性兴奋，羞于启齿又想达到性乐高潮，为此常追逐这种年龄的人，不论他的工作和外型漂亮与否都能引起性兴奋，虽没有性爱行为也能得到大部分满足，但对丈夫好象木头人一样无欲。另外，还有几个年纪20多岁的男青年，对同龄的姑娘不产生任何情感，不想搞对象结婚，但对50岁以上的妇女非常感兴趣，而且多次和50时岁以上的妇女亲昵和发生过性行为，能达到性高潮很满足，即使老太太病也愿意爱她，知道不对但不能改变这种心理和行为。有人会说这不是流氓成性吗，其实他不是没有姑娘追求，也不是娶不起媳妇，而是对姑娘不感兴趣，自己也后悔知道见不得人，但不能控制，法律评论虽然不是流氓行为但也要负法律责任，总之都侵犯了他们的性自我防卫能力，给对方的身心带来了难言的伤害。恋兽癖：这种人的性指向是异种异性生物—兽类，是与异性动物发生性行为以此达到性欲的满足，并且是满足性欲的唯一方式，一般维持这种关系半年以上即可称为恋兽癖。他并不是没条件结婚而是要以动物为伴，例如骆驼见人来就难为情的“站起来”但恋它的人不以为耻，照样实施这不正常的奸兽行为。此种人多为男性。恋尸癖：指的是专门与异性尸体发生性行为得到性欲的满足。他们听说谁家死了女人尤其是姑娘和少妇，夜间去坟地刨坟开棺见到女尸就引起性欲发作，可对尸体猥亵或奸尸、或割下乳房外阴达到性乐高潮和发泄性欲的目的，奸尸多发生在农村，几乎都是男性，也可以是看管太平间及火葬厂的工作人员，这是他发泄性欲的唯一指向。如有一位汽车司机将挖墓用的铁锨藏在后车厢，刨墓奸尸后将尸体上的乳房割下拿走，以使其随时满足性欲。（二）性身份障碍：指的是性心理障碍中有变换自身性别的强烈欲望，又称性别改变症易性症，此种欲望是指与自身真实性别在心理生理上性别特征正相反，坚决要求医生改变自身解剖特征以达到转换性别的目的，男性女性都有。他（她）们厌恶自己的性器官尤其是外生殖器，男性要求医生做阉割手术，女性要求摘除子宫和卵巢，安装男性外生殖器，有的迫不及待的自行动刀改变外生殖器而造成恶果，也不后悔；有的不做手术就要自杀。有些人改变生殖器官是为同性恋的对方“服务”，有些纯属厌恶性别。这些人明明知道作手术应找外科医生，但总是纠缠精神心理医生，这也说明他（她）们知道是心理或精神上有些问题。性身份障碍另一种情况：其特征只是有交换自身性别的强烈欲望。女性的表现①持久和强烈的因为自身是女性而烦恼，非常渴望变成男性，这并不是受到任何文化的影响，或社会方面有什么优越性、其他方面有好处而坚持自己是男性；②厌恶女装长期着男装；③固执的否定自己的真实女性解剖结构和生理现象，不愿意乳房发育和月经来潮，明确表示自己已经长出阴茎，站着排尿。这些表现至少持续半年以上。男性的表现①持久而强烈的为自己是男性苦恼，渴望自己是女性，这并非受任何文化的影响，或什么优越性、好处而要成为女性。②专注女性常规活动，拒绝男性活动。③固执的否认自己性别，明确表示厌恶外生殖器，断言自己要成为真正女人而不是充当女人角色。④偏爱女性衣着打扮但不是异装癖，而是为自己性身份改变服务的。以上表现持续半年以上可确诊无疑。（三）性偏好障碍：其中包括恋物症、异性装扮癖、露阴癖、窥阴癖、摩擦癖、性施虐癖、性受虐癖、残损尸体癖、性自虐癖、性裸露癖、性窒息等。这都是采用与正常人不同的异常行为满足于性欲和有障碍的性心理导致性行为的反常。恋物症：指的是多次反复出现以异性使用过的无生命的物品或异性躯体某一部分作为引起性兴奋的刺激物，可以是通过扶摸、亲吻、闻嗅、搂抱或接触性的其他敏感区达到性乐高潮，有的同时伴有手淫。有恋物癖者与配偶性交时手持或用其他方式接触眷恋物自身也能达到性乐高潮。被恋之物就叫眷恋物，恋物癖者几乎都是男性，有的五六岁开始收藏母亲等女性亲属的裤袜，母亲只知道裤袜找不到不知丢在什么地方，两三年后发现是儿子偷了才来咨询医生。有的人自幼年持续到老年。因近年来心理咨询的广泛开展，医生发现的也就多了。眷恋物有女人用过的胸罩、内裤、卫生巾、头发、手帕、手套、袜子、鞋、被褥、枕巾、发卡、手镯、耳环、脚趾、手指、乳房、外阴部等。他们也知道这是不光彩的事，但不偷心理上不能忍受。将偷来的东西穿在里面、使用、或接触生殖器达到性乐高潮，同时可伴有手淫，一旦发泄完就随手扔于“隐蔽”的地方，因为丢失的东西不值几个钱，所以也无人追查，反复出现这样的事情被大家注意，大白于天下。至今在学校和机关还常发生类似这样的事情，但没有人主动就医。据说某教授的箱子里都是女人的头发。某医院的一位医生专门闻嗅人的脚臭引起性兴奋发泄性欲。某地一姑娘被凉晒的手帕、袜子等总丢，其哥哥（警察）蹲坑发现是邻居青年所为，被抓后又释放也不悔改。又一20多岁的边缘智力未婚男青年专门到新婚后新娘用过的床单上坐卧或解大小便，被毒打仍屡教不改，追问原因说发泄性欲。听说一位以婚成年男性自己有一间小屋从不允许别人进入，从门窗处可闻到一种奇臭味道，强行打开发现很多腐烂的乳房。自供是性欲的刺激物。以上的被眷恋物并非有收藏价值，也不是值钱的宝贝，但恋物癖者曾为这些遭受指责、被打骂罚都无悔改行为。异性着装癖简称异装癖：反复强烈的渴求穿着异性的衣服和装饰，受这种强烈愿望的驱使付于行动，开始只穿带一两件以后逐渐增多，直至全身从里到外均是异性服装和装饰。并非扮演什么角色或受文化背景影响需要，而是为了性兴奋达到性欲的满足，有时伴有手淫。男性异装癖多是异性恋者，开始隐瞒妻子，日久不得不公开，还说服妻子帮助他寻觅合适的女性服饰。女性异装癖者多时同性恋，其动机和目的是都是为了吸引对方，如果是这样只是同性恋不必再冠以异装癖的称呼了。以上行为持续半年就可以称为异装癖。此种人往往从少年开始，或是父母当异性小孩抚养，或 是自己就不知不觉就喜欢着异性服装，这种性心理障碍除影响夫妻性生活外不会映及他人。与现在女人理短发男人留长发，女孩暂时穿男装，男人穿花衬衫截然不同，后者是赶潮流，有一种新鲜感，不能算异装癖，这与隔一段时间将家具变一下位置会有新鲜感一样，调节一下情绪的道理是一样的，不足为奇。露阴癖：主要表现强烈不可控制的要在陌生异性面前反复多次突然露出自己的外生殖器的欲望，并付诸于行动，当对方突然发现惊叫并逃跑的一刹那而得到性满足，几乎都是男性，这是他解决性欲的唯一方式，对受害人没有其他任何的性侵犯的行为。有人将此症又分为两个类型，①个性比较内向，好压抑自己，对自己用这种方式满足性需求，屡作控制都不能成功，他裸露出来的是尚未勃起的阴茎，只有当女性看到他或惊叫后才会突然勃起，有时伴有手淫，有时不伴手淫，事后自己也是后悔莫及；②个性多带有某种攻击性，裸露出的是已经勃起的阴茎，见女性过来即手淫射精，在此举动过程中将对方吓的尖叫中而获得快乐高潮，过后也不后悔。无论哪种类型的露阴癖都是在半年以上的时间内反复多次发生，暴露外生殖器的强烈欲望和性兴奋的联想并附诸于行动，而且多是在清晨或傍晚藏在角落处，也有个别的人是在闹市街头。

1.急性期双相抑郁的治疗1.1.住院或门诊双相抑郁期间自杀/自伤风险是最高的，约15%~19%的双相障碍患者会发生自杀。因此，决定患者是否住院或门诊治疗的重要因素包括：自杀危险、抑郁严重程度和有无心理社会支持等。1.2.一线治疗对于未用过药物的双相抑郁患者而言，应该考虑锂盐、喹硫平或拉莫三嗪单一治疗。锂盐血药浓度应该维持在≥0.8mmol/L方为有效。在临床上，锂盐或丙戊酸钠常合用安非它酮或5-HT类抗抑郁药，对部分双相抑郁也是恰当的。不过，抗抑郁药不适用于有快速循环病史或有严重躁狂病史的患者，除非一线和二线治疗选择都无效。奥氮平合用5-HT类抗抑郁药是有效的，特别是伴有精神病性症状的双相抑郁（表1）。如果在一线药物治疗期间患者出现抑郁发作，不要轻易更改治疗方案，可酌情调整剂量观察，如丙戊酸钠治疗期间出现复发仍应观察，因为有研究证实其是有效的。不过，如果是非典型抗精神病药（喹硫平除外）治疗期间出现复发，则需参考治疗流程考虑修订治疗方案。1.3.何时换药和联合治疗该问题尚未系统研究。一般而言，如果患者在4周治疗中症状改善未达20%，可以考虑联合或换用其他药物。如果患者病情严重或有自杀倾向，则可在更短的时间内（<4周）考虑更改治疗方案或采取更积极的治疗策略。1.4.二线治疗对二种或以上一线治疗药物单一治疗效果不满意或较差者，可以考虑一线药物之间的联合或一、二线药物的联合治疗。如果是拉莫三嗪合用丙戊酸钠，则前者必须最小剂量递增，以避免皮疹等严重不良反应的发生。1.5.改良电抽搐治疗（MECT）尽管尚缺乏对照研究证据，但开放研究和临床经验表明，MECT或ECT治疗双相抑郁是非常有效的，并且较药物治疗起效快。虽然因为其可接受性和副反应等而将MECT列为三线治疗，但对下述患者仍应作为早期的治疗选择：精神病性抑郁、病情严重和有自杀风险、拒食、拒饮和有医学风险（躯体状况差）、妊娠最初3个月者。1.6.心理社会治疗尚无双相抑郁急性期治疗单用心理社会治疗的对照研究，不过，心理社会治疗的一些策略常与药物治疗合用来处理双相抑郁。合用认知行为治疗（CBT）、人际和社会节律治疗，以及家庭治疗有助于提高疗效。如果有条件的话，应该考虑合用，特别是复发性双相抑郁患者。表1.急性期双相I型抑郁发作的药物治疗推荐一线：（单用）锂盐，拉莫三嗪，喹硫平，（合用）锂盐/丙戊酸钠+ SSRI，奥氮平+SSRI，锂盐+丙戊酸钠，锂盐/丙戊酸钠+安非它酮二线：喹硫平+SSRI，丙戊酸钠，锂盐/丙戊酸钠+拉莫三嗪，或合用增效剂（莫达非尼）三线：（单用）卡马西平，奥氮平，MECT，（合用）锂盐+卡马西平，锂盐+妥泰，锂盐/丙戊酸钠+文拉法辛，锂盐+MAOI，锂盐/丙戊酸钠/非典型抗精神病药+ TCA，锂盐/丙戊酸钠/卡马西平+ SSRI +拉莫三嗪不推荐：单用加巴贲汀，单用阿立哌唑2.双相障碍的维持治疗2.1.为什么和何时维持治疗？如果不维持治疗，绝大多数（高达80%）的双相障碍患者在急性抑郁或躁狂发作缓解后的5年里会复发，而躁狂/抑郁的复发往往会导致患者显著的功能损害，以及个人和社会的不良后果。再者，患者的多次情感发作会有大脑的结构改变、认知和社会功能的明显受损，并且更易复发和降低急性期与维持期的疗效。因此，对所有双相障碍患者给予维持治疗是非常重要的，包括首次躁狂发作，以预防复发和潜在的不良后果。2.2.维持治疗的目标是什么？目标是预防复燃/复发，改善社会功能和生活质量，以及降低自杀和自杀企图的风险。亚临床症状会增加复发的风险，因此需要积极治疗残留症状（不仅仅是急性期，而且维持期也很重要）。2.3.维持治疗中的药物使用表2.列出了维持治疗的药物推荐方案，有些药物虽然作为一线治疗推荐，但临床医师仍应该根据患者的具体情况选用最合适的治疗方案。一般而言，急性发作期治疗有效的药物也是能有效预防复燃/复发的，因此应该作为维持期治疗的首选。喹硫平具有预防躁狂和抑郁的双重作用，而锂盐、丙戊酸钠和奥氮平预防躁狂作用优于预防抑郁。阿立哌唑单药治疗主要用于很少有抑郁发作的双相患者，因为此药对预防抑郁疗效甚微。相反，拉莫三嗪预防抑郁疗效明显，但预防躁狂发作疗效不肯定。利培酮长效针剂对复发性双相障碍效果较好，如作为联合用药，其疗效的改善可能与增加了药物治疗依从性有关。2.4.复发或无效双相障碍治疗过程中患者的不依从性相当常见，如果在维持期治疗阶段患者病情复发，首先应该了解其依从性情况，而不是换药或增加药物。对单药治疗部分有效的患者可以考虑联合用药治疗其亚临床症状，以降低复发风险。对于躁狂发作，锂盐或丙戊酸钠合用非典型抗精神病药可显著降低其复发风险；对于抑郁发作，可以在锂盐或丙戊酸钠治疗的基础上加用拉莫三嗪或喹硫平，或者拉莫三嗪合用非典型抗精神病药可降低其复发风险。如果需要治疗亚临床抑郁症状，则可合用抗抑郁药，但应该在抑郁症状缓解8周后逐步停用，以避免转躁风险。2.5.随访检查在患者每次随访就诊时，治疗医师均应该询问其服药的情况以及不良反应，及时处理不良反应。因为不及时处理其不良反应，会使得患者服药不依从。如果不能完全解决患者的不良反应问题，则应考虑更改维持治疗方案。表3归纳了双相障碍维持治疗中需要兼顾的一些问题。2.6.心理治疗的作用联合心理社会治疗可以降低复发率。因此，应该鼓励所有双相患者接受集体或个别心理健康教育，并将其作为心理社会治疗的首选，因为简便、实用与经济。如果是复发患者，则其他心理社会治疗的方法也应该考虑。表2.双相障碍药物维持治疗推荐一线：（单用）锂盐，拉莫三嗪（主要用于预防抑郁，预防躁狂作用有限），丙戊酸钠，奥氮平，喹硫平，阿立哌唑（主要用于预防躁狂，预防抑郁作用有限），（合用）锂盐/丙戊酸钠+喹硫平，合用利培酮长效针剂，合用齐拉西酮二线：卡马西平，锂盐+丙戊酸钠，锂盐+卡马西平，锂盐/丙戊酸钠+奥氮平，锂盐+利培酮，锂盐+拉莫三嗪，奥氮平+氟西汀三线：合用氯氮平，合用MECT，合用妥泰，合用Omega-3脂肪酸，合用奥卡西平，合用加巴贲汀不推荐：单用加巴贲汀、妥泰或抗抑郁药表3.维持期治疗需要考虑的问题1）维持治疗尽量选用急性发作期治疗有效的药物2）针对病程中发作相的表现：（1）以抑郁发作相为主（抑郁发作多于躁狂）：拉莫三嗪，喹硫平，锂盐（2）以躁狂发作相为主（躁狂发作多于抑郁）：任何一线的药物均可（但拉莫三嗪除外）（3）发作相无特别（躁狂与抑郁发作次数相似）：喹硫平，锂盐，丙戊酸钠3）既往维持治疗的疗效4）阳性家族史中其他患者的维持治疗疗效5）既往对单药治疗效果部分者应考虑联合用药维持治疗3.快速循环型双相障碍的治疗3.1.一般原则由于急性心境发作持续时间较短，且常会自发缓解，因此快速循环双相障碍的治疗重点是预防心境发作的复发。即需要兼顾处理易致循环发作的危险因素和使用稳定心境的药物，包括处理共病精神活性物质滥用、甲状腺功能减退或其他内分泌问题。在快速循环型双相障碍中应该避免使用抗抑郁药；如果使用的，则应该停用。3.2.药物治疗根据现有的对照研究资料，快速循环型双相障碍的一线治疗药物选择为丙戊酸钠与锂盐，因为这2种药物治疗快速循环型的复发率是没有差异的。如果这2种药物单一治疗无效，可以考虑这两药的合用。如果抑郁复发，可以考虑加用拉莫三嗪或喹硫平；如果是轻躁狂或躁狂复发，可以考虑加用非典型抗精神病药以预防进一步的复发。如果患者拒绝三药联合治疗或不能耐受不良反应，可酌情考虑停用锂盐或丙戊酸钠，或换用非典型抗精神病药。如果上述治疗后患者仍为循环发作，可考虑使用利培酮长效针剂。对部分患者可以考虑使用高代谢剂量的T4或氯氮平。辅助给予心理社会治疗可有助于改善患者的治疗依从性和提高其应对策略，对改善疾病的预后和结局也是有帮助的。4.双相II型障碍的治疗双相II型障碍相当常见，但往往得不到恰当的治疗，会给患者带来明显的功能损害和能力的影响。因为患者不认为轻躁狂是问题，常常不会报告有轻躁狂发作，从而经常会漏诊。不过，患者轻躁狂发作期间的行为表现可能会导致一些经济、司法和心理社会问题。4.1.急性双相II型抑郁表4归纳了急性双相II型抑郁治疗药物的推荐。对从未治疗过的患者应该选用目前证据最佳的药物——喹硫平作为单一治疗的首选。对无效或拒绝喹硫平治疗的患者可选用拉莫三嗪、锂盐，或丙戊酸钠单一治疗。相对于双相I型障碍，双相II型患者使用安非它酮和5-羟色胺类抗抑郁药与锂盐或丙戊酸钠，或非典型抗精神病药合用，其转躁的风险还是比较低的。合用增效剂，如pramipexole或莫达非尼对缓解部分患者的急性抑郁症状也是可行的。单用抗抑郁药治疗双相II型只适用于极少部分特殊患者，如既往无转相病史、轻躁狂很罕见、无双相I型障碍家族史等，但必须事先向患者和家属仔细解释有转相的风险。4.2.双相II型障碍的维持治疗由于在双相II型障碍中，抑郁症状复发和持续的时间与轻躁狂发作次数之间的比例相差达37:1（即病程特征几乎以抑郁相为主），因此治疗的主要目标仍是预防抑郁的复燃和复发，而不是确定双相II型障碍的病程特点。一旦急性期抑郁发作控制，就需要开始维持治疗。除了不单一使用抗抑郁药这一基本原则外，继续急性发作期治疗有效的药物维持。如果单药治疗无效，可以考虑联合用药，即2种一线治疗药物合用，或合用非典型抗精神病药，或者锂盐或丙戊酸钠联合安非它酮或5-羟色胺类抗抑郁药治疗。表4.急性双相II型抑郁的药物治疗推荐一线：喹硫平二线：（单用）锂盐，拉莫三嗪，丙戊酸盐，（合用）锂盐/丙戊酸盐+抗抑郁药，锂盐+丙戊酸盐，非典型抗精神病药+抗抑郁药三线：抗抑郁药单用（主要适用于轻躁狂发作不频繁的患者），换另一种抗抑郁药，合用齐拉西酮5.国际专家共识2011年由来自欧洲、北美和亚洲等国家的10余位双相情感障碍专家在充分复习文献的基础上，结合临床实际情况，共同讨论和制订了一份双相抑郁治疗和预防的共识，旨在呼吁重视双相抑郁的规范治疗、慎用抗抑郁药。表5简列了该国际共识的主要内容：表5.双相抑郁治疗和预防国际共识(International consensus on treatment and prevention of bipolar depression)抑郁预防的维持治疗共识1.继续急性期治疗的药物。双相抑郁急性期治疗一线推荐药物为喹硫平、锂盐和拉莫三嗪2.在选择治疗方案的同时，需要考虑患者的内科疾病共病和药物不良反应情况3.如果治疗药物有代谢综合征等潜在风险（如体重增加、高血脂症和泌乳素作用等），则基本的预防措施（包括饮食控制和锻炼）应该给予建议。服用锂盐者则应该定期检测甲状腺功能。4.不推荐单一抗抑郁药治疗5.抗抑郁药可作为急性期治疗的二线或三线选择，如果患者对抗抑郁药治疗有效，则可以在维持期与心境稳定剂合用，继续抗抑郁治疗，但快速循环型或混合发作的患者需停用抗抑郁药。抑郁预防1.继续急性期治疗的有效药物，喹硫平、锂盐和拉莫三嗪可推荐为双相抑郁急性发作期治疗的首选2.在维持期逐步减量抗抑郁药（如果使用的话），除非患者有停抗抑郁药复发的病史3.锂盐作为一线药物推荐（特别是有自杀观念或既往有自杀企图），但应该控制适当的剂量和使用时间4.拉莫三嗪主张推荐用于主要为抑郁发作、非典型抑郁发作或肥胖或共病内科疾病的双相患者，不推荐用于混合发作。对于伴精神病性症状的抑郁不推荐单用拉莫三嗪，但可以与抗精神病药合用。拉莫三嗪可推荐用于既往有抗抑郁药转相病史的患者。5.奥氮平或喹硫平适用于主要以躁狂发作为主的患者，并且无肥胖和糖尿病史，且服药后无明显体重增加者6.临床上可以喹硫平+拉莫三嗪，拉莫三嗪+锂盐，锂盐+喹硫平，或者三药合用7.长效利培酮对依从性差的患者或许是适当的，但需要定期检测泌乳素水平8.丙戊酸钠在双相障碍维持治疗中可能有效9.维持期ECT治疗可以推荐用于难治性患者10.需要鼓励给患者及其家庭提供一定的心理健康教育6.讨论双相抑郁的治疗主要围绕心境稳定剂、抗精神病药和抗抑郁药这三者之间。其各自在双相抑郁治疗中的作用和特点又不完全一样。6.1．锂盐一般认为，锂盐治疗急性躁狂有效，但对急性抑郁无效；不过维持期治疗锂盐是有效的，因此，至今仍将锂盐作为治疗双相障碍的金标准。另外，近年来还证实锂盐具有预防自杀的作用。6.2．抗癫痫药更多证据表明丙戊酸盐治疗双相抑郁是有效的，而卡马西平则证据不多。卡马西平的问题较多，其中之一是其使用几周后会提高肝酶的合成，降低药物血浓度，需要递增剂量。在维持期治疗方面，丙戊酸盐和卡马西平的疗效证据仍存质疑。拉莫三嗪似乎对急性躁狂、急性抑郁均无效，但维持期治疗可有效预防抑郁。其他抗癫痫药治疗双相抑郁的研究目前尚缺乏。6.3.非典型抗精神病药可以说，所有非典型抗精神病药均可有效治疗急性躁狂，但只有喹硫平和奥氟合剂（奥氮平+氟西汀）可有效治疗双相抑郁。典型的抗精神病药（氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等）对急性躁狂治疗是有效的，但会促使部分患者出现抑郁或转相。6.4.抗抑郁药双相障碍治疗的最大争议是抗抑郁药的使用与否。氟西汀是唯一被美国食品与药品管理局（FDA）正式认可的抗抑郁药可用于双相障碍治疗，不过只是认可是与奥氮平合用，而非单一治疗。抗抑郁药在双相障碍中的使用，以及是否有效仍存有较大争议，即使双盲对照试验（RCTs）和近年来的meta-分析证实其是有效的，但是否真正有效仍有疑问，尤其是近期的STEP-BD对双相抑郁治疗的系列随访研究中发现抗抑郁药与安慰剂疗效之间无显著差异。各国的指南均建议：小心使用抗抑郁药，并且要与抗躁狂药或心境稳定剂合用。因为抗抑郁药可能会诱发转相躁狂、轻躁狂、混合发作和快速循环；而研究发现，抗躁狂药可预防转相。抗抑郁药与心境稳定剂合用可改善双相抑郁的后果，同时不会增加转相的风险。早期研究非常强调转躁的问题，特别是三环类，不过可能与当初还没有新型抗抑郁药出现有关。转躁或转轻躁，在双相患者治疗中的发生率约为7%-30%，同时还取决于抗抑郁药的种类、剂量、个体差异和家族史等因素。有学者提出，转相率在双相障碍治疗中其实是相当低的，目前所提出转相率高的研究绝大多数存在严重的方法学问题。近期的STEP-BD项目研究也得出类似的转躁结果（主要是来自帕罗西汀的治疗），即不支持抗抑郁药会恶化病程的说法。抗抑郁药与心境稳定剂合用的研究显示，约14%的双相抑郁患者会转躁或轻躁；meta-分析提示，文拉法辛等SNRI较SSRIs有更高的转相风险，不过，可能与RCTs联合治疗中的样本包括更多的复发性抑郁有关。6.5心理社会治疗近年来有研究显示，心理健康教育和心理治疗可以帮助处理双相障碍患者的社会问题，提高患者维持药物治疗的依从性。具体的方式是：心理治疗提高患者治疗依从性，改善和解决相关人际和社交问题；药物控制症状。对药物治疗部分有效的患者也可考虑合用心理治疗，但是否有意义尚需进一步证实。因为现有证据显示，双相患者的心理社会和职业功能改善是在药物疗效之后才出现的，因此治疗的开始阶段常规合用心理社会治疗似乎对患者早期心理社会功能的恢复并无帮助。强化的心理社会治疗可以提高双相障碍药物治疗病情稳定患者的生活满意度和社会交往功能。不过，合并拉莫三嗪或利培酮的开放研究发现，对复发性双相抑郁的改善作用不明显，尽管拉莫三嗪组在某些方面疗效更为突出些。6.6.物理治疗目前公认的仍是ECT或MECT，即对药物治疗无效者其不失为有效手段之一，包括伴或不伴精神病性症状的抑郁。双侧ECT较单侧ECT有效，但认知损害等不良反应较多见；对有严重自杀倾向的患者ECT仍为首选，是非常有效的。经颅磁刺激（rTMS）具有一定的抗躁狂和抗抑郁作用（右额叶皮层20Hz，或双额叶1Hz），不过仍未得到完全证实。光照治疗对有季节变化特征的心境障碍治疗也是有效的，可以单用或与药物合用。值得注意的是，临床上绝大多数双相障碍患者单一用药治疗的效果并不好，往往需要几种药物或多种治疗方法的合用。这也是精神科相关疾病治疗指南中唯一主张在急性期和维持期应该考虑药物联合治疗的精神障碍

2011年10月美国《临床精神病学杂志》发表了有来自北美、欧洲和亚洲等国家的10余位专家就双相抑郁的防治所达成的专家组共识，其中包括急性期和维持期治疗的用药选择，以及对目前临床研究证据的述评。这里简译介绍，以期提高国内同行的认识。1.专家共识概要不仅仅局限在治疗和预防的建议，同时对今后双相抑郁的研究和治疗提出了要求，以期更严谨、结论更客观、真实（表1）。表-1.双相抑郁治疗和预防国际共识(International consensus on treatment and prevention of bipolar depression)研究设计共识第1阶段：筛查期I.确诊目前或近期躁狂或抑郁发作患者为双相I型或II型II.确定患者的主要发作表现III.保证患者能接受研究药物治疗第2阶段：稳定期I.至少8-12周的稳定期第3阶段：随机期I.研究观察应该连续6月II.尽量有1-2周的撤换药的时间III.研究应该区分躁狂和抑郁发作抑郁预防的维持治疗共识I.继续急性期治疗的药物。双相抑郁急性期治疗一线推荐药物为喹硫平、锂盐和拉莫三嗪II.在选择治疗方案的同时，需要考虑患者的内科疾病共病和药物不良反应情况III.如果治疗药物有代谢综合征等潜在风险（如体重增加、高血脂症和泌乳素作用等），则基本的预防措施（包括饮食控制和锻炼）应该给予建议。服用锂盐者则应该定期检测甲状腺功能。IV.不推荐单一抗抑郁药治疗V.抗抑郁药可作为急性期治疗的二线或三线选择，如果患者对抗抑郁药治疗有效，则可以在维持期与心境稳定剂合用，继续抗抑郁治疗，但快速循环型或混合发作的患者需停用抗抑郁药。抑郁预防I.继续急性期治疗的有效药物，喹硫平、锂盐和拉莫三嗪可推荐为双相抑郁急性发作期治疗的首选II.在维持期逐步减量抗抑郁药（如果使用的话），除非患者有停抗抑郁药复发的病史III.锂盐作为一线药物推荐（特别是有自杀观念或既往有自杀企图），但应该控制适当的剂量和使用时间IV.拉莫三嗪主张推荐用于主要为抑郁发作、非典型抑郁发作或肥胖或共病内科疾病的双相患者，不推荐用于混合发作。对于伴精神病性症状的抑郁不推荐单用拉莫三嗪，但可以与抗精神病药合用。拉莫三嗪可推荐用于既往有抗抑郁药转相病史的患者。V.奥氮平或喹硫平适用于主要以躁狂发作为主的患者，并且无肥胖和糖尿病史，且服药后无明显体重增加者VI.临床上可以喹硫平+拉莫三嗪，拉莫三嗪+锂盐，锂盐+喹硫平，或者三药合用VII.长效利培酮对依从性差的患者或许是适当的，但需要定期检测泌乳素水平VIII.丙戊酸钠在双相障碍维持治疗中可能有效IX.维持期ECT治疗可以推荐用于难治性患者X.需要鼓励给患者及其家庭提供一定的心理健康教育2.对双相障碍维持治疗的药物与心理治疗评价美国FDA目前批准用于双相障碍维持期治疗的药物有7个，分别为：1）锂盐与抗惊厥药（拉莫三嗪、丙戊酸盐）Goodwin等随访18个月的研究发现（N=638），与安慰剂比较，拉莫三嗪和锂盐能有效预防躁狂、轻躁狂或混合发作，不过，只有拉莫三嗪能有效预防抑郁发作（P=0.009）。锂盐+安慰剂和锂盐+拉莫三嗪可有效治疗急性期双相抑郁，并有预防作用。拉莫三嗪治疗组平均缓解期为10个月，而安慰剂组为3.5个月。1项评价锂盐和抗惊厥药治疗双相情感障碍（BALANCE，bipolar affective disorser: lithium/anti-convulsant evaluation）的研究比较了锂盐、丙戊酸盐和锂盐+丙戊酸盐治疗双相患者（N=330），并随访2年。结果发现，锂盐和锂盐+丙戊酸盐能显著降低复发率，较单纯丙戊酸盐治疗组复发率要低（p<0.05）：锂盐+丙戊酸盐较丙戊酸盐单用更能有效预防躁狂发作，而锂盐单药治疗较丙戊酸盐单用能更有效预防抑郁发作。2）奥氮平Tohen等随访48周奥氮平维持治疗躁狂或混合发作（N=361），与安慰剂比较，奥氮平能显著延长缓解期（P<0.0001），总的复发率为47%（而安慰剂为80%）。3）阿立哌唑1项随访26周阿立哌唑维持治疗躁狂或混合发作（N=161）的研究显示，与安慰剂比较，阿立哌唑能延长至下次躁狂发作的间隙期（P=0.01）和减少复发（P=0.013），但对预防抑郁发作，与安慰剂比较无显著差异。4）喹硫平1项开放治疗躁狂、抑郁或混合发作（N=703）并随访2年的研究显示，喹硫平+锂盐或喹硫平+丙戊酸盐组较安慰剂+锂盐或+丙戊酸盐组能显著延长至下次躁狂或抑郁发作的时间，但复发率之间无差异。5）齐拉西酮1项齐拉西酮维持治疗6月（N=240）的研究显示，齐拉西酮+锂盐和齐拉西酮+丙戊酸盐组较齐拉西酮+安慰剂组能显著延长至下次躁狂或混合发作的间隙期，但并未对预防抑郁有显著作用。6）利培酮1项为期2年的利培酮长效针剂维持治疗双相障碍I型（N=303）研究显示，与锂盐、阿立哌唑和齐拉西酮相似，利培酮较安慰剂能有效预防躁狂，但对抑郁预防疗效不显著。7）心理社会干预已证明药物治疗联合心理社会干预可有助于提高双相抑郁患者病情稳定期间的功能状态；如Miklowitz等比较了两组双相障碍患者（N=293），在均接受药物治疗的基础上一组为强化心理治疗干预，另一组为常规临床处理。结果发现，强化心理治疗组有58%的患者在随访期间临床总体状态优于常规对照组（P=0.003）；并且，强化心理治疗组的康复率也高于对照组，达到康复所需的时间亦短于对照组。2.对抗抑郁药在双相抑郁中应用的评价在美国，尽管治疗指南不推荐单一使用抗抑郁药，但不容忽视的事实是抗抑郁药仍是双相障碍（不仅仅在抑郁相）患者最常用的药物。1）抗抑郁药治疗的证据1项研究比较了喹硫平（300mg/d和600mg/d）、帕罗西汀和安慰剂急性期治疗双相抑郁8周，结果显示，帕罗西汀与安慰剂组无显著差异，但喹硫平两组均有效。另1项随访10年的资料显示，接受单一抗抑郁药治疗组，转躁、轻躁和自杀企图发生率高于抗抑郁药+心境稳定剂组。即心境稳定剂可预防转相，特别是锂盐可预防自杀企图。2）联合抗抑郁药治疗STEP-BD研究：双相抑郁患者给予心境稳定剂+安非它酮或帕罗西汀治疗26周，与安慰剂比较未发现在疗效、康复时间和转相等方面的差异。相反的1项研究却发现：双相抑郁患者在心境稳定剂治疗基础上合用帕罗西汀（SSRI）或文拉法辛（SNRI）疗效改善更明显，但转躁率后者为13%，明显高于前者（帕罗西汀3%）和安非它酮和舍曲林。不过，该研究缺乏安慰剂对照。目前双相障碍中抗抑郁药的使用证据最为支持的是氟西汀，Tohen等人比较了奥氮平单用、奥氮平+氟西汀，以及安慰剂治疗双相I型抑郁患者8周，结果显示，加用氟西汀组的疗效显著优于奥氮平单用（P=0.02）和安慰剂组（P<0.001）。3）残留症状（亚临床症状）与疗效预测在双相障碍维持治疗中，许多患者往往会存在亚临床抑郁症状，这将会影响其工作、家庭生活，以及与家人和朋友的关系，并且是抑郁复发的预测因素。Vieta等人在1项自然研究中观察了合用抗抑郁药的疗效预测因素，提出最有力的预测因素是既往的抗抑郁药治疗情况和发作次数，即1）抗抑郁药治疗期间转相次数多者往往预示疗效不佳；2）在治疗无效者中，总的发作次数、既往抑郁和轻躁狂发作（不包括躁狂或混合发作）次数多者亦多于治疗有效者。3.对难治性双相抑郁治疗的评价Vieta和Pacchirotti等提出对难治性双相抑郁的治疗流程，其第1水平为一线治疗（足量心境稳定剂+拉莫三嗪，或足量喹硫平单用），若未达临床治愈，应该换用其他一线治疗药物或进入下一治疗步骤，即可以考虑合用抗抑郁药。在Lamlit研究中，验证了加用抗抑郁药对难治性双相障碍的疗效。该研究的第1阶段除了单用锂盐外，在抑郁发作期给予锂盐+拉莫三嗪或者锂盐+安慰剂；第2阶段为对无效者换用帕罗西汀治疗8周，结果显示，在锂盐+安慰剂组换用帕罗西汀是有效的；但在锂盐+拉莫三嗪组未见有效，且到研究观察结束，最终疗效两组间（锂盐+帕罗西汀，以及锂盐+拉莫三嗪）的疗效是无显著差异的。

双相障碍（BD）是指躁狂（或轻躁狂）与抑郁发作反复交替出现或循环发作为主要临床特征的一类心境障碍，年发病率0.5%-1%。其病因和发病机制尚未完全明确，临床表现复杂，治疗难度大，已成为众多学者的研究热点。2012 年，我国在BD 相关研究很多方面都取得了进展，包括发病机制、鉴别诊断、诊断工具、药物和非药物治疗、临床护理等。 从四大角度探索病因及发病机制 2012 年，科学家们分别从神经影像学、遗传学、神经营养因子及认知功能等角度对BD 的病因和发病机制进行了深入研究。 神经影像学崔立谦等研究了双相Ⅰ型躁狂患者额叶白质、海马的磁共振质子波谱变化特点，发现首发双相躁狂Ⅰ型男性患者左侧额叶白质和海马的N-乙酰天门冬氨酸水平降低，提示白质纤维和海马神经元功能受到损害。由此支持BD 患者前边缘网络失调的假说，也证实了与情感相关的神经环路紊乱是BD 的病理机制。 遗传学越来越多证据证明5- 羟色胺（5-HT） 转运体基因多态性与BD 和个人情感气质有关，但尚缺乏中国人群相关数据。2012 年一项研究对我国205例BD 患者和272 例健康人群进行对照研究，证实5-HT 转运体基因多态性与我国女性BD 的患病率有关，同时也一定程度影响着BD 患者的情感气质。尚鲁宁等采用TaqMan 荧光定量PCR 方法对BD 患者进行单核苷酸多态性分析，探讨白细胞介素-1β（IL-1β）基因多态性与BD 的相关性，发现BD 组患者与健康对照组之间IL-1β-511A/G 基因型分布差异存在显著性。结果表明，IL-1β-511A/G 基因多态性可能与BD 有关。 神经营养因子脑源性神经营养因子（BDNF）广泛分布在脑和外周血液，且对神经元生长、分化、存活、可塑性、损伤后修复及促进突触效能有重要作用。金海淼等通过测定BD 抑郁发作治疗前后血清BDNF 水平， 探讨血清BDNF 水平与BD 抑郁发作及疗效的关系。研究发现，血清BDNF 水平低下与BD 抑郁发作密切相关，可能是BD 抑郁发作的状态指标；血清BDNF 水平升高可能为BD 抑郁发作临床疗效的参考指标之一，与国外相关研究结果相一致。此外，李则挚等研究外周血BDNF mRNA 表达和血清蛋白水平与双相障碍、双相躁狂和双相抑郁的关系，认为BD 与BDNF 水平下调可能相关，这种下降贯穿于躁狂相和抑郁相，而且BDNF 的变化不会因BD 患者心境障碍极性的变化而处于两极状态。BDNF 与BD 相关性研究已成为热点，期待将来会有更多相关研究。 认知功能有研究显示，无论是发作期还是稳定期，BD 患者的注意力、记忆、执行功能等认知功能均存在损害。广东一项研究从横断面探讨分析稳定期BD 患者的总病程是否与各项认知功能指标存在相关性；研究发现，认知功能损害不但在急性期和稳定期患者稳定存在，且在其健康一级亲属中也有类似缺陷。此结论更支持认知功能为素质性的设想，或可作为研究遗传内表型指标。 甄别双相抑郁与单相抑郁差异 双相抑郁在临床易被误诊为单相抑郁，且双相抑郁被误诊时间更长。研究发现，20.8% 单相抑郁障碍患者实为双相抑郁。若仅对双相抑郁患者给予抗抑郁治疗，则会转为躁狂，增加了治疗的难度。正确把握双相抑郁早期临床特征，认清单相、双相抑郁症的异同点，有助于提高双相抑郁的早期识别率和临床疗效。 蔡溢等通过单相、双相抑郁临床特征及认知功能障碍的研究，验证了双相抑郁与单相抑郁是属于两种相位特征的抑郁发作。双相抑郁首发年龄小，阳性家族史较为明显，理解记忆和执行功能损害较单相抑郁更严重；而单相抑郁焦虑症状明显，经历生活事件较多。这些研究结果有助于双相抑郁的及时和正确诊断。研究者同时也指出，单相、双相抑郁患者在抑郁严重程度方面无统计学差异，提示仅从临床症状上难以区分单相、双相抑郁，这也是二者易被混淆的原因之一。 北京一项研究从脑影像学角度寻找双相抑郁与单相抑郁在脑结构方面的区别。研究者使用功能磁共振成像测量并比较单相抑郁与双相抑郁患者大脑静息状态下低频波振幅（ALFF），以探查二者是否有大脑活动区域的差异。研究发现与单相抑郁者相比，双相抑郁患者左顶上小叶和左侧后脑岛叶ALFF 明显减少，而右背前脑岛ALFF 增加。这两个脑岛分区相反的脑活动模式提示两种疾病间存在某些神经生物学区别， 在脑岛分区或能精确定位出双相抑郁与单相抑郁在脑结构上的不同。合理选择与应用诊断工具 据2012 年一项研究显示，我国被诊断为重性抑郁（MDD）的患者中至少有1/5 实为BD 患者。误诊和漏诊导致治疗风险增加，对患者预后带来较严重影响。故寻找简单、敏感、适合我国临床的筛查手段显得尤其重要。 王佩蓉等应用心境障碍问卷对48 例抑郁障碍住院患者进行评定。以美国精神障碍诊断与统计手册第四版轴Ⅰ障碍定式检查-病人研究版（SCID-I/P） 为标准对患者进行重新诊断，发现心境障碍问卷与SCID-I/P 诊断结果有较好的一致性，尤其BD- Ⅱ型障碍。 而2012 年国内另一项大规模研究结论却相反：心境障碍问卷区分MDD 与BD 的最佳界值低于国内以往评分标准，由于敏感性较低，故研究结论认为在国内临床使用心境障碍问卷作为常规工具筛查BD 患者未必合适。该课题同时发现，用32 项轻躁狂症状清单筛查MDD 人群中的BD 患者，有良好的敏感性与特异性。不同点在于，此项研究提出，区分BD- Ⅱ与单相抑郁的最佳界值取12 分较适合（以往研究认为是13 分）。 规范药物治疗方案 在BD 治疗药物中， 非典型抗精神病药物愈来愈引起人们的关注。目前临床研究中，喹硫平是对Ⅰ型和Ⅱ型BD 治疗有效证据最为丰富的药物，也受到了最近更新的一些双相抑郁治疗指南的推荐。下面以喹硫平为例，介绍2012 年我国学者对非典型抗精神病药物治疗BD 的研究进展。 双相躁狂吉林一项研究比较喹硫平与锂盐治疗BD急性躁狂的临床疗效及不良反应。研究发现喹硫平组的YMRS、PANSS 评分下降程度均高于碳酸锂组，且无严重的不良反应。得出结论为喹硫平治疗BD 急性躁狂安全、有效。 双相抑郁BD 患者使用抗抑郁药治疗有转躁风险，抗抑郁药引起的转躁将加剧BD 的快速循环，形成难治化、迁延化。龙赟等通过喹硫平和氟西汀分别联用碳酸锂对双相抑郁的对照研究，评价喹硫平的8 周效果及安全性。研究证实两组在相同碳酸锂剂量的情况下疗效相当，不良反应基本相似，但喹硫平组未见转躁患者（喹硫平组32 例，转躁0 例；氟西汀组31 例，转躁4 例）。研究结果肯定了主张以非典型抗精神病药物单用或联用心境稳定剂作为BD 的长期用药的观点。 药物剂量北京张玲等回顾175 例住院BD 患者使用喹硫平系统治疗的病历资料和临床特征，了解使用喹硫平治疗BD 患者在急性期和维持期1 年时的剂量变化情况及影响因素。该研究发现，在双相躁狂急性期的喹硫平剂量为（422.3±158.8）mg/d，双相抑郁急性期的喹硫平剂量为（323.4±173.5）mg/d，与美国的处方信息推荐剂量一致；而病情稳定的患者在维持期1 年时的喹硫平使用剂量减少，中位剂量为200 mg/d。此外，该研究还发现急性期需要更高喹硫平剂量的影响因素有男性、躁狂/ 混合发作和伴精神病性症状，提示在治疗这类BD 患者时应考虑使用较高剂量喹硫平。同时证实影响维持期1 年时喹硫平剂量的主要因素是患者急性期的使用剂量，故建议参考急性期用量调整维持期剂量。 其他2012 年国内学者对非典型抗精神病药物奥氮平、利培酮、齐拉西酮、喹硫平、阿立哌唑等治疗BD的研究较多，普遍认为非典型抗精神病药物联合心境稳定剂治疗双相躁狂起效快、疗效肯定、安全性高等，是临床医生的良好选择。而对双相抑郁治疗尚存争议，但研究发现部分非典型抗精神病药物（喹硫平、奥氮平）治疗双相抑郁有效。 重视非药物干预措施收益 鉴于药物治疗疗效的局限性及病因和发病机制的复杂性，除了药物治疗BD 之外，医疗界也在进行其他治疗方法的探索。2012 年，护理干预和认知治疗发展较快。 2012 年福建一项研究显示，在药物治疗的基础上，采取强有力的心理康复治疗措施，通过指导患者学会控制和疏导自己的不良情绪、保障自身和社会安全、培养和训练患者生活能力、社会交往能力、在疾病好转时的回归等，对改善BD 患者的社会功能和生活质量起到很好的促进作用。 刘才英等将美国著名护理专家Imogen-King 的“ 互动达标理论”引入BD 患者的护理干预。它有利于患者更全面地掌握健康知识、增强自我保护能力、改善服药依从性，提高护理满意度。此外，团体认知治疗也可以改善康复期BD 患者的心理状态。研究显示，通过团体认知行为治疗，可以提高康复期BD 患者的自我与经验和谐水平，提高患者自尊水平，并能促进社会功能恢复。

功能性消化不良（FD）是一种常见的功能性胃肠病，患者常表现为餐后上腹饱胀、早饱感、上腹疼痛和烧灼感等，但是又缺乏能解释这些症状的任何器质性、或代谢性疾病。精神心理因素在FD发病中的作用及精神心理干预的疗效也越来越引起人们的重视。 早在20世纪80年代，精神心理因素与FD的相关性就开始受到人们的关注。对门诊患者进行的调查显示，87%的FD患者存在精神心理异常，包括抑郁、焦虑、疑病症、转换型癔症、社会应对不良等，而十二指肠溃疡患者仅25%合并精神心理异常。 精神心理因素对FD患者消化不良症状的严重程度、生活质量、就医行为产生一定的影响。抑郁对FD症状的影响部分是通过躯体化介导的，即以消化不良症状为表现形式。 精神心理因素可通过中枢和外周两条途径产生上述作用。 在中枢神经系统中，负责消化道传入信息的加工及调节内脏传出信号调节的特定部位与中枢负责情绪调控的区域存在重叠。这种解剖结构上的特征使得精神因素、内脏感觉和胃肠动力能够产生相互影响。 在外周，精神心理因素可能通过直接作用，影响胃电节律、胃运动感觉功能、胃排空、胃肠激素水平等诸多环节而参与FD的发生。 心理干预及抗抑郁治疗的价值 目前，对于FD的治疗主要是针对可能的病理生理机制进行，包括抑酸、促动力、根除幽门螺杆菌等，这些药物主要作用于消化道局部。 但临床中仍有部分患者对上述治疗的反应不佳，或者疾病反复发作。对常规治疗无效的FD患者，其焦虑、抑郁、述情障碍评分显著升高，对这些患者进行精神心理干预治疗被认为是重要的二线治疗方案。 心理干预措施包括认知－行为治疗、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、暗示疗法、生物反馈治疗以及抗精神病药物治疗等。有学者通过系统评价证实，心理干预对于FD患者消化不良症状具有改善作用。 就心理干预治疗本身而言，建立良好的医患关系是治疗成功的基础，需要医师在充分倾听、了解患者病情后，帮助其改变对疾病的错误认识，增强信心，充分发挥患者在治疗中的积极作用。必要时需要心理科、精神科医师的参与或会诊。 在 FD治疗中，精神类药物的应用越来越受到重视。有学者对抗抑郁、抗焦虑药物治疗FD的文献进行了荟萃分析。在13篇较高质量的论文中，11篇研究结果表明，抗抑郁、抗焦虑治疗对FD有效。 抗抑郁药可以帮助控制患者伴随的抑郁、焦虑状态，改善睡眠，同时具有抗痛觉过敏作用。某些抗抑郁药还具有抗胆碱能的效果，能够直接作用于胃肠道，调节胃肠道动力和感觉，促进胃底松弛。 如何应用抗抑郁药物 各类抗抑郁药物特点 目前常用的抗抑郁药包括三环类、5羟色胺受体（HT）再摄取抑制剂（SSRI）和5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。 研究证实，三环类药物阿米替林改善FD症状的有效率达66%～75%。 SSRI类药物在FD患者中的应用越来越多。我国学者潘小平等在一项研究中，将FD患者随机分为两组，分别给予帕罗西汀和氟西汀（均为20 mg/d）进行治疗，共治疗8周。用药后，患者上消化道症状明显改善，焦虑、抑郁及人际关系等精神症状也好转，且消化道症状的改善早于精神情绪的改善。 对于合并抑郁、焦虑等精神心理障碍的FD患者，SSRI类药物的疗效可能更好。SSRI类药物副作用小，易被FD患者接受。 米氮平是SNRI类药物，既可以增强去甲肾上腺素能神经递质的作用，也可以通过阻断特异性的5-HT受体亚型（5-HT2/5-HT3）而发挥治疗作用。 抗抑郁治疗适应证 目前，对FD患者予以抗抑郁治疗的适应证尚无统一标准。对FD患者合并的明显抑郁、焦虑，应考虑在治疗消化不良症状的同时给予心理干预，包括认知治疗和小剂量抗抑郁焦虑药，必要时须请心理科医师会诊。 对于伴有严重躯体化障碍的患者，也可考虑进行精神心理治疗。 对FD常规治疗效果不佳的FD患者，即使没有明显的抑郁焦虑表现，也可考虑试用小剂量抗抑郁药，这部分患者消化道外的症状常较严重。 抗抑郁治疗注意事项 FD抗抑郁治疗具有一些特殊性，要根据患者的具体情况选择抗抑郁药物。三环类药物对改善无法解释的躯体症状的效果优于SSRI类药物，对伴有严重躯体化症状的FD患者，应优先选用三环类药物。 有研究者在综述文献资料后总结出的FD抗抑郁治疗原则为“小剂量，长时间，缓慢减量”，该原则同样适用于FD患者。 由精神类药物所导致的相关不良反应比较常见，对于以消化不良症状为主要表现的FD患者来说，不良反应的出现会极大地影响其继续用药。 因此，对FD患者采用抗抑郁药物治疗时，通常从小剂量开始，初始剂量为治疗精神疾病推荐剂量的1/3～1/2，1周后再增加剂量。症状通常在用药至少2周后才有改善，2～3个月后疗效明显，之后维持用药6～12个月。 抗抑郁治疗的疗效评估 应从精神心理症状、整体健康状况、生活质量、患者对治疗满意度等多方面进行综合疗效评价，而不应单纯追求胃肠道症状的改善。 部分患者治疗初期对抗抑郁药物反应不理想，此时不应轻易认为无效而停药。如果患者能够耐受，应缓慢增加剂量，甚至可在心理专科医师的协助下，尝试达到精神科用药的剂量范围，然后再判断疗效。 对于FD患者进行抗抑郁治疗的关键问题是患者依从性差。躯体化症状、合并严重焦虑或抑郁障碍是中断治疗最重要的预测因素。对于合并明显焦虑状态者，可选择有抗焦虑作用的抗抑郁药（如SSRI类药物），或首先给予小剂量抗焦虑药（如劳拉西泮等）。

“经常心慌，手脚发麻”“作业一多，儿子就不想吃饭，老拉肚子”“晚上睡不着，睡着就做噩梦”“经常下意识地找手机，总有手机铃声响了的幻觉”…… 焦虑就一定不正常吗 近几年，到精神科进行咨询和治疗的人日益增多，焦虑和抑郁等是其中较为普遍的。在临床上说“焦虑”时，它指的是一种没有明确原因的、令人不愉快的紧张状态，但焦虑并不一定就是不正常。 焦虑可分为正常焦虑和病理焦虑。正常人在面对困难或有危险的任务，预感将要发生不利的情况或危险发生时，会产生焦虑，这种焦虑通常并不构成疾病，是一种正常的心理状态。焦虑并不是坏事，焦虑往往能够促使你鼓起力量，去应付即将发生的危机。 当焦虑的程度及持续时间超过一定的范围，会妨碍人应付面前的危机，甚至妨碍正常生活。焦虑的原因不明显，焦虑症状很突出而其他症状也不明显，且延续时间较长时才是焦虑症。 焦虑症是一种常见的心理障碍，女性的发病率比男性要高。在有应激事件发生的情况下，有可能出现焦虑症。通常情况下，焦虑症患者更倾向于认为坏事情会落到他们头上，更倾向于认为失败在等待着他们，更倾向于低估自己对消极事件的控制能力。 焦虑症患者有哪些症状 一位区域销售经理这样描述他的情况：工作压力大，出差怕出车祸，担心销售成绩上不去，有点小事就急得满头大汗，最近还失眠、尿频、胃痛，简直没法继续工作。 如果经常或持续地产生无明确对象或莫名其妙的精神紧张、担心和恐惧，并常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、出汗、震颤和运动性不安等，则可能是患有焦虑症。 焦虑症的焦虑和担心往往持续在六个月以上，症状包括四类：一、紧张。常常觉得自己不能放松下来。面部绷紧，眉头紧皱，表情紧张，唉声叹气；二、自主神经系统反应性过强。患者的交感和副交感神经系统常常超负荷工作。患者出汗、晕眩、呼吸急促、心跳过快、手脚冰凉或发热、胃部难受、大小便过频、喉头有阻塞感；三、对未来莫名地担心。患者总是为未来担心，担心自己的亲人、自己的财产、自己的健康；四、过分机警。每时每刻都对周围环境的每个细微动静充满警惕，以至于无法专心于工作，甚至影响睡眠。这些症状可以是单独出现，也可以是一起出现。 焦虑症的预防和治疗 流行病学研究表明，若长期处于焦虑、紧张的状态，可引发高血压、冠心病、支气管哮喘、消化道溃疡等疾病，严重影响人们的生活质量。 焦虑症是不可忽视的，但同时也要以平常心对待，顺应自然、接纳现实。前几天，当医生告诉一位有感情纠葛的求诊者可能患有焦虑症时，这位患者马上变得激动起来，且坚持要求住院。患者这样做，不仅不会有效减轻焦虑症状，反而会加重病情。 应充分认识到焦虑症对人的生命没有直接威胁，因此不应有任何精神压力和心理负担。要学会调节情绪和自我控制，如心理松弛、转移注意力、排除杂念，以达到顺其自然、泰然处之的境界。只要树立战胜疾病的信心，经过适当的治疗，此病是完全可以治愈的。 当怀疑自己有焦虑症倾向的时候，可以通过自我宣泄和放松，改变对生活事件、挫折、压力的看法，参加体育运动，亲近大自然、陶冶性情，向家人、朋友倾诉等方式来缓解焦虑。此外，可求助于专业的心理医生，也可进行药物治疗。

抑郁症是一种常见的精神障碍，是具有患病率高、自杀率高、致残率高等特征的全球性疾病。抑郁症的发生与生物、社会、心理因素相关，有的病例某一方面因素起决定性作用，如早发性和家族聚集性的病例主要由生物学因素决定；有的病例则由几个因素共同影响，如有明显应激事件或在特殊人格基础上发病的病例。美国精神病学学会（APA）2010版《抑郁症治疗指南》[1-2]（以下简称APA指南）和《中国抑郁障碍防治指南》[3]均提出抑郁症治疗的总体目标，即：提高临床治愈率；提高生存质量，恢复社会功能；预防复发。为了达到这一目标，需要优化临床治疗，遵循综合治疗、全程治疗和联盟治疗3个基本原则[4]。社区精神卫生服务在我国精神疾病防治体系中的作用日益突出，社区精防医生需要定期对抑郁症患者进行随访评估（包括抑郁复发的先兆症状、自杀风险和药物副作用等），以及必要时安排患者向精神专科医院转诊[5]。一、抑郁症治疗原则1.综合治疗原则：治疗抑郁症的主要方法为药物治疗、心理治疗和物理治疗3种。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于任何一种单一治疗，即在药物治疗的基础上与心理治疗、物理治疗联合治疗。（1）药物治疗：抗抑郁药物用于临床已经有近60年的历史，药物治疗是迄今为止研究最深入、机制最明确、临床证据最可靠的治疗。对各种类型、各个年龄段的抑郁发作都有明显的疗效，也是防止复发最为可靠的治疗。特别是20世纪90年代以来，大量新型抗抑郁剂问世，克服了传统抗抑郁剂安全性方面的弱点，使得临床有了更广范的适用人群，并经过许多前瞻性、多中心、双盲、大样本的临床研究验证，药物治疗明显提高了临床治愈率，大大提高了患者生存质量，促进社会功能的恢复，是抑郁症治疗的核心和基础。（2）心理治疗：心理治疗必须由资质合格的心理治疗师完成。心理治疗可有以下效能：①减少和缓解心理社会应激源引发的抑郁症状；②改善患者对药物治疗的依从性；③矫正抑郁继发的各种不良心理社会后果；④最大限度地使患者达到社会功能和职业功能的康复；⑤协同药物治疗，预防抑郁复发。心理治疗主要包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、精神分析治疗等。无论患者为轻、中或重度抑郁，都可考虑使用心理治疗。根据美国APA的指南，轻至中度的抑郁可选择单一心理治疗，但重度抑郁患者不可以单独使用心理治疗。如果单一心理治疗6周症状无改善或12周症状缓解不彻底，则需要立即联合药物治疗。（3）物理治疗：以现代改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）为代表的物理治疗在抑郁症的治疗中有着特殊的功效，它可以使抑郁症状迅速有效地获得改善，临床治疗有效率可以达到70%～90%。对于有强烈自伤、自杀企图和（或）行为者，以及自责自罪者，MECT可以作为首选治疗方法；MECT的适应证还包括拒食、违拗、木僵及极度躁动，以及药物治疗无效或不能耐受。MECT需要在医疗机构中由精神科医师和麻醉医师共同完成，还有一些禁忌证需慎重排除：如各种脑器质性疾病、高热感染状态、严重的躯体疾病急性期和失代偿期，高度近视或眼压过高，以及正在服用某些特殊药物治疗期间。2.全病程治疗原则：抑郁症是高复发性疾病，不仅要治愈，还要预防复燃或复发，故提倡全程治疗。全程治疗主要是针对药物治疗而言，即将药物治疗分作3个阶段：急性期（初始）治疗、恢复期（巩固）治疗期和维持期（防复发）治疗。（1）急性期治疗：急性期治疗又称为初始期治疗，一般需要6～8周，主要目的是控制症状，尽量达到临床痊愈。推荐使用安全性高、疗效好的新型抗抑郁药物，如选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）及去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs）等。首先考虑单一药物治疗，保证达到足够有效剂量。由于抗抑郁药起效偏慢，治疗早期可考虑合并使用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮、奥沙西泮等，待症状缓解后逐渐减停。如果药物治疗4～6周无效，可换用同类其他药物或作用机制不同的抗抑郁药物，但疗程需要重新计算。如果经过两种不同作用机制的药物治疗还不能改善症状，可以考虑联合用药治疗。（2）恢复期治疗：恢复期治疗又称巩固期治疗，一般需要4～6个月，主要目的是防止症状复燃。经过急性期治疗达到痊愈的患者此期处于不稳定状态，一旦减少或停止药物治疗，非常容易反复（即复燃）。大量研究发现，在急性期治疗达到临床治愈的患者中，前6个月的复燃率为20%～85%，尤其是伴有残留症状的抑郁患者更易复燃。此期应继续使用急性期治疗有效的药物，并维持原剂量不变。（3）维持期治疗：维持期治疗又称防复发治疗，目的是预防抑郁症复发。学界对于抑郁症维持期的治疗时间尚未达成共识，对于仅有单次发作、症状轻、间歇期长（≥5年）患者可不考虑维持治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。对于既往有过2次或2次以上发作、存在残留症状、持续存在心理社会应激因素、发作年龄早、有心境障碍的家族史、共病其他精神或躯体疾病的患者，需要维持治疗。一般至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢减量，以便观察有无复发迹象，同时可减少撤药综合征的发生。3.联盟治疗原则：由于目前对抑郁症诊断的客观指标相对不足，临床诊断的确立在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，而彼此信任、支持性的医患联盟关系有助于患者开始并坚持治疗。同时应与患者家属建立密切的合作关系，最大程度调动患者的人脉支持系统，形成广泛的治疗联盟，提高患者的治疗依从性。虽然抑郁症有规范化治疗原则，但是医生在临床治疗实践中仍然需要充分考虑患者的个体化因素，治疗时首先需要根据患者的症状特点，选择最适宜的治疗方案；其次，医生需要综合考虑患者的心理社会背景；最后需要关注患者的合并用药情况，因为部分抑郁障碍的患者共病躯体疾病，药物治疗时需注意不同药物间的相互作用，以保证用药安全。临床医生应尽力提高对抑郁障碍治疗知识的了解，同时根据抑郁障碍的临床特点，进行规范的个体化治疗，以期改善治疗效果及预后。

在怀孕的最初三个月(孕早期)，孕妇的心理变化与生理变化交织在一起，形成孕妇特有的行为与体征，她感到将做母亲的喜悦与自豪，但是由于体内的肾上腺皮质激素分泌较亢进，会使部分孕妇产生紧张心理，特别是有早孕反应的妇女，身体较虚弱，就会产生厌恶妊娠、害怕胎儿畸形，害怕流产等等紧张情绪，这对胎教是不利的。作为孕妇本身应该认识到这是孕期的生理变化，虽然有时早孕反应很不舒服，这是暂时现象，一般到怀孕三个月以后，早孕反应就消失了，用不着恐惧、紧张与焦虑。应该多想想腹中胎儿从受精卵到胚胎到成为一个胎儿，这些变化也是很不简单的，作为未来的母亲，应该为能得到一个聪明、活泼、健康的小宝贝而奉献伟大的母爱。作为家庭成员特别是丈夫更应百倍的体贴关心妻子，让她愉快地渡过早孕期。 在怀孕中期3-7个月时，孕妇对生理及心理变化产生了 适应能力，早孕反应也减轻或消失了，因此情绪比较稳定，对孕妇的身心健康很有利。有人对孕中期的孕妇作过测试，表明这段时期智力与事物的反应速度可略有下降，对周围环境变化的敏感性也不如孕早期，这是一种正常的母性防御机制，可减少对环境的不良刺激反应所造成心理反应的能量消耗。这段时期孕妇非常注意和关心与胎儿有关的事情，竭力避免胎儿受到危险，也非常担心胎儿发生畸形。由于生理上的变化，骨盆血液供应增加和血管充血增多，因此性欲较强，应该节制房事。在怀孕末期7个月到足月时，胎儿在这个时期生长发育非常快，母体的各种脏器负担也达高峰。孕妇会感到疲劳，行动不方便，更需要家属关注和照顾。这时精神比较紧张，怕难产，怕胎儿发生意外……。这对胎教是不利的。希望孕妇要消除顾虑，情绪稳定，愉快地迎接小宝宝的诞生。 总之，孕妇良好的情绪是胎教的基本条件。怀孕期间始终要保持平稳开朗愉快的心情。丈夫要为妻子创造一切条件，保证孕妇精神愉快，身心健康。问：孕妇通常会有哪些心理健康问题呢？ 答：焦虑，抑郁妇女由于妊娠，分娩带来的种种应激反应，造成孕妇出现一些心理变化，其中主要表现为焦虑，其次为抑郁。研究表明，孕妇中有焦虑情绪者为63.8%，抑郁发生率为48.8%，常表现为持续性精神紧张，情感低落，思维迟缓及意志活动减少。从而导致内分泌失调，使孕妇血压升高，胎儿供氧不足，产时和产后宫缩乏力，产后出血等。 刚刚怀孕的孕妇常见有心理是恐惧，过分担心，不知所措，还有的会开始出现一种以自我为中心的心理。“厌食、乏力”是正常的早孕反应。 所以更要让孕妇心情保持轻松愉快;自学一些保健知识，以充分认识早孕反应，解除心理负担。丈夫的体贴，亲属关心能解除孕妇的思想顾虑，增强孕妇战胜妊娠反应的信心;另外还需要一个舒适的环境，多可使症状减轻。 问：孕妇会有哪些情绪和心理的变化呢？ 答：妊娠是女性一生中的一个特殊时期，由于胎儿的生长发育，导致母体各方面负担都加重。因为大多数妇女是第一次妊娠，有的年龄偏大，又都生一个孩子，对妊娠期间可能出现的问题不了解，不知道什么是病理的，什么是生理的，所以妇女妊娠后可出现心情紧张，产生疑惑、担心和害怕等心理问题。这些不良心理问题可能会影响到孕妇的身体健康与胎儿的生长发育及分娩。对于婚后多年不孕，一旦受孕，会出现大喜过望，对于那些未婚先孕和有遗腹胎儿的妇女，会出现担心、恐惧及焦虑心理，其心理压力比一般孕妇更大。 问：孕妇心理健康对胎儿的影响有哪些呢？ 答：尽管胎儿在子宫内生长，看似与外界隔绝，但母亲的身心健康对胎儿有着重要的影响。对胎儿心理影响最大的是孕妇的心情郁闷和不良情绪，孕妇的悲伤、忧愁、抑郁和大怒、惊吓等刺激对胎儿都是不利的。例如孕妇的焦虑不安、惊恐不定可引起胎儿缺乏安全感，易于形成不稳定的性格和脾气，研究发现，胎儿在6个月以后，其神经系统已发育到相当程度，能听到声音，并能做出各种反应，如胎动增加、心率加快等。 虽然母体与胎儿的神经系统没有直接联系，但当母亲情绪变化时，能激起其植物神经系统活动，由神经系统控制的内分泌腺就会分泌出多种激素，这些激素通过血液循环进入胎盘，使胎盘的血液成分发生变化，从而刺激胎儿的活动。有专家认为，妊娠期间母亲心境平和，情绪稳定时，胎动和缓而有规律，而孕妇情绪激动时，可造成胎儿过度活动和心率加快。当这种不良的情绪，持续较长时间时，胎儿活动的强度和频率可比平时增加10倍，并且持续一段时间，从而给胎儿带来不同的伤害。 有研究发现，孕妇在发怒时，体内激素会增加，通过胎盘影响胎儿，导致白细胞减少，免疫力和抗病力会降低，妊娠早期发怒，可导致胎儿发生唇裂以及其他器官畸形；妊娠后期，会增加胎动次数、导致流产、难产等。此外，孕妇的不良情绪，还会影响自身的循环系统和消化系统的功能，同时有可能还引起高血压，末梢血管收缩以至于影响胎儿氧的供应，给胎儿的大脑发育造成影响，严重还会导致胎儿死亡。据统计资料表明，如果孕妇情绪长期不过度紧张，如发怒、恐惧、痛苦、惊吓、忧虑或严重刺激等，将对胎儿下丘脑造成不良影响，致使日后患精神病的几率增大。即使能够幸免，往往出现低体重儿，此类婴儿好动、情绪不稳定、易哭闹、消化功能紊乱发病率增高。长期处于情绪焦虑不安中的母亲，或妊娠期间如果孕妇情绪低落、忧郁，所生的孩子往往躁动不安，不爱睡觉，个性怪僻，智力低下，孩子长大后社会适应能力差。 因此，孕妇在妊娠期间保持身心健康至关重要，积极的情绪可以增加血液中有利于健康的化学物质，如在不愉快时或遭遇精神创伤时，尽量自我控制情绪的波动，尽量调节情绪，以缓和紧张情绪对孕妇本身和胎儿发育的影响。现代心理学认为，妊娠期间孕妇应保持平静的心情、安定的情绪，并以积极的心理状态来迎接新生命的诞生，这对胎儿的心理健康也十分重要。反之，如果孕妇焦躁、忧虑、心情烦乱，或惊吓、激动，常常会造成血液升高而带来妊娠呕吐，有时情绪的积聚变化可加速子宫收缩，造成流产和早产。在这种情绪下，孩子即使是正常分娩，等其长大后，往往情绪不稳，自我控制力低，贪食、多动、好哭闹，并常常出现呕吐、腹泻等病症。 所以，孕妇因经常保持心情舒畅、坚持散步、多听轻柔优美的音乐。丈夫应体贴妻子，努力创造一个舒适平和的家庭氛围。 问：孕妇要如何保持心理健康呢？ 答：首先，孕妇应当相信自己，树立战胜困难的决心。碰到不顺心的事，可以告诫自己：不要急，不要怕，不要生气，相信自己能行。其次，参加适当的社交活动，交些乐观的朋友，使自己的情绪得到积极的感染，并从享受友情中得到满足。再次，心情不愉快时，可与丈夫或好友倾诉，为自己减压。或是参加一些自己喜欢的活动，如听音乐、郊游等，使情绪由焦虑转向快乐。孕妇还应该做些适量的活动，如散散步、做做操，一方面可增强体质，为孩子的出生做好准备，另一方面也可减轻紧张情绪，使心情变得舒畅。最后，孕妇还可不时购买一些喜欢的小饰物或衣服打扮自己，为自己增添一点亮丽，使自己保持良好的心境。 另外，丈夫及其他家庭成员要多关心、照顾、体贴孕妇，使其在妊娠期心情舒畅，充满乐观情绪。 总而言之，孕妇要尽量营造一个良好的心境，可以听听喜欢的音乐、看看喜欢的书报，想想未来宝宝的可爱模样。同时不要过多地食用巧克力、甜食、肉等，因为过多地食用这些食物可使血中地儿茶酚胺水平升高，从而出现烦躁不安、爱发脾气、容易伤感等不良情绪。