张国玉医生的科普号

大家好，我是张医生，现在瘦身店大街小巷、随处可见，减重方法、五花八门。因此我想做一下关于单纯性肥胖的知识科普。肥胖症分为继发性和原发性，继发性是由于其他疾病导致，原发性又称单纯性，主要由于不良的饮食习惯，以及静止少动的生活方式，今天我主要科普的是单纯性肥胖。减重的核心在于实现身体的能量负平衡。简单来说，就是让身体消耗的能量大于摄入的能量。机体能量摄入，主要包括碳水化合物、蛋白质、脂肪以及维生素、纤维素等。机体能量消耗，包括基础代谢、体力活动、食物热效应、适应性生热等。所有的减重方式都要在减少能量摄入和增加能量消耗方面做文章。三大营养物质指糖类、脂肪、蛋白质，是生命的基础，是维持正常人体功能的保证。人体能量来源一般情况下要把三大营养物质（碳水，蛋白质，脂肪）的分配比例控制在一个大概5：3：2的比例。碳水化合物、蛋白质、脂肪1g物质相对应的热量值分别为4、4、9大卡，这里强调一下酒精，1g酒精相对应的热量值7大卡。通常情况下，一个成年男人基础需要1800大卡，女性需要1200大卡。半斤52°白酒热量值达728大卡，可见热量之高。由图可见三大营养物质是可以转化的，而三大营养物质的热量值不同，减重可以从此方面做文章。三大营养物质转化图下面我们从两方面介绍减重：减少能量摄入和增加能量消耗方面。先说减少能量摄入，我们从改变饮食习惯、改变饮食结构、药物干预控食、手术干预控胃四个方面做起。减少能量摄入大纲一、改变饮食习惯减重小窍门：1、适当多饮水。2、食物多样化，先喝稀粥（水），先吃蔬菜及含纤维素多的食物，再吃蛋白，如瘦肉、鸡蛋、水煮虾、豆制品，最后吃碳水；3、饮食规律，定时定量，细嚼慢咽，可适当加餐，加餐以坚果、纯奶等低热量食物为主；4、清淡、少盐，不吃油腻、烟熏、油炸食物，乙清蒸、炖、水煮烹饪。改变错误的饮食习惯1、忍饥挨饿挨饿会让脂肪保护性储存；挨饿会导致身体基础代谢率变低；挨饿会让身体恢复饮食后，肠道吸收能力加强（疲劳性肥胖）。在饿的时候，可以先喝些水、喝点酸奶、吃点坚果。2、不吃早餐早餐是一天新陈代谢的助推器（长期不吃早餐很典型的一个症状就是手脚冰凉），不吃早餐会破坏整体的新陈代谢。减重的本质是减少热量摄入，改变饮食习惯可以选择轻断食，目前最推崇的是8小时减肥法：每天只允许进食窗口期为8小时，其余16小时保持禁食状态。二、改变饮食结构三大营养物质热量值各有不同，减重就就推崇以蛋白、粗粮、纤维素为主的减脂餐。三、药物干预控食人很难与本能做斗争，想要控制食欲，是一件很困难的事情，可以通过药物辅助。药物又分为1、食欲控制剂服用后就没有饥饿感、进食自然就少了；2、阻止消化吸收、影响脂代谢药物，代表药物为奥利司他胶囊，主要通过抑制胃肠道中脂肪酶的活性，使食物中的脂肪无法被身体消化和吸收，从而直接从肠道排出体外。3、降糖类减肥药比如达格列净，把身体多余的葡萄糖通过小便排出体外，达到了减少热量摄入的目的。4、其他比如胃占容食品、泻药等。四、手术干预控胃有胃内水球减肥术、腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）等。增加能量消耗大纲第二方面，增加能量消耗。能量消耗包括基础代谢、体力活动、食物热效应、适应性生热，我们一一道来。一、基础代谢基础代谢是指人体维持生命的所有器官所需要的最低能量需要。与肌肉活动、食物热效应、环境温度、内分泌腺的活动有关。1、肌肉活动肌肉活动产生的热量程度与肌肉活动的强度有关。如步行时较安静状态增加约3倍，而剧烈运动时，可增加10～20倍。2、食物的特殊动力效应进食后较进食前的产热量有额外增加。蛋白质食物可额外增加产热量30%，糖类或脂肪食物可增加4%～6%。3、环境温度人体在20～30℃环境中能量代谢最为稳定。气温高于或低于这个范围，产热量均有所增加。4、内分泌腺的活动甲状腺功能亢进时，基础代谢率增加，而甲状腺功能低下、肾上腺皮质和脑下垂体机能低下时，基础代谢率也下降。二、体力活动人类的能量平衡是“一个动态的、适应性强的系统”。机体会随着运动的强度而进行能量调节，这种补偿机制称之为“代谢补偿”现象。运动包含有氧运动、无氧运动、日常活动。但运动是不是减重之本专家们也是各抒己见，意见不一。三、食物热效应，是指由于进食而引起能量消耗增加的现象。兔肉由于蛋白含量高、脂肪含量少，消化蛋白质食物可额外增加产热量30%，所以才会有只吃兔肉会饿死的说法。四、适应性生热适应性生热作用是指生物体在面对环境温度的变化时，通过一系列的生理调节和行为适应，使体温维持在相对稳定的水平。如果想瘦腿，那么就要穿秋裤，那是因为当腿收到寒冷刺激后，通过适应性生热调整，会在腿部多囤积脂肪。总结管住嘴，迈开腿，永远是真谛。生活方式干预仍然是减重的一线策略，但始终需要长期坚持健康的生活方式，以加强和维持减重效果。运动的话，推荐如下：有氧运动如跑步、游泳、骑自行车等，每周至少150分钟中等强度。力量训练举重、俯卧撑、仰卧起坐、深蹲、短跑、30秒快速跳绳，每周2-3次。增加日常活动量日常生活中少久坐，多活动，如每小时起来走动2分钟或爬楼梯。美食不可辜负我总结了一首打油诗作为我的结束语：美食，充满诱惑；运动，不想选择。进入口中的琼浆与佳肴，带来的是生活的幸福，伴随的是亲情的快乐。唯有爱与美食不可辜负，爱是永恒第一这不必说。不适，不可小觑；痛痒，身体小疾。健康与爱同样重要，健康更要懂得珍惜。选择无关对错，要对选择负责，能承受结果，就是好选择。养成好习惯减重是个很大很大的课题，我自不量力，希望能让大家有所收获。快拿起你的日记本，来记录每一天的减重历程吧！

对于终末期肾病长期接受血液透析治疗患者，如果非要你记住三样并发症，那么就是高钾血症、贫血和血管钙化。简单讲，肾脏的功能有滤过功能（排尿功能）和内分泌功能（分泌促红素、骨化三醇等）。一、滤过功能受损滤过滤什么？一是滤水；二是滤钾；三是滤毒素。高钾血症早期出现疲乏无力、肢体麻痹、动作迟钝等症状，高钾血症最主要的毒性作用是心肌，表现为心率减慢、心室颤动及心跳停博，血钾越高，危险性越大。药物选择：降钾树脂（聚磺苯乙烯）、利倍卓（环硅酸锆钠散）二、分泌促红素功能受损。促红素，促红细胞生成素（EPO）的简称。简单讲，造血原料为叶酸、维生素B12、铁剂，但是如果没有促红素，是转化不成红细胞的。发生贫血时，红细胞数及血红蛋白浓度减低，带氧的作用受到影响，出现组织器官缺氧的一系列表现，显著增加心血管时间及死亡风险，严重影响生活质量和生存。药物选择：促红细胞生成素、罗沙司他（可刺激促红细胞生成素产生）；铁剂：分为口服（硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁）及静脉铁剂（蔗糖铁注射液等）。三、分泌骨化三醇功能受损（高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、血管钙化）。血钙钙化是钙磷代谢紊乱的结果。正常人血浆中钙与磷的浓度维持相对恒定，当血磷增高时，血钙则降低。反之，当血钙增高时血磷则减少。血钙、血磷水平维持相对稳定。一般情况下，每日经胃肠道吸收磷约600mg（控制饮食，每日摄入量900mg，肠道吸收约60-80%），每次透析约清除900mg（高通透析器），按每周透析3次，换算成每日约清除380mg，每日身体约残余220mg，所以高磷血症是必然的。肾脏病终末期时骨化三醇分泌功能减弱，导致肠道吸收钙能力下降，表现为低钙。血磷浓度高又会抑制肾脏产生骨化三醇，骨化三醇不足的情况更加严重。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，令血钙又降低。骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，导致血钙浓度无法上升。低钙导致甲状旁腺激素 (PTH)增加，促使骨质释放钙，导致肾性骨病。高磷血症常见症状有皮肤瘙痒、抽搐、骨折、骨痛、肢体溃烂、心血管病变。高磷血症引起继发性甲状旁腺功能亢进，肾性骨病，软组织、血管、心脏瓣膜钙化，导致心血管疾病发生。肾性骨病常见的症状有骨痛、肌痛、肌无力、行走困难，甚至翻身都困难，有的患者可变矮数厘米至十余厘米，骨骼变形、病理性骨折，骨骼外钙化（心血管钙化、软组织钙化），主观感觉不适等。降磷药：碳酸司维拉姆、碳酸镧。活性维生素D：骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇。补钙药：碳酸钙D3、醋酸钙。降甲状旁腺激素：西那卡塞。四、补充：不得不提的药物是左卡尼汀。每次透析会透析出体内的肉毒碱，因此需要应用左卡尼汀。可改善营养不良、疲劳乏力、抽筋、低血压等症状。药物的应用不是一成不变的，要定期复查，根据结果调整药物剂量。如血常规、血磷、血钙、甲状旁腺、白蛋白等。

血液透析治疗时，成人血流量一般在200-300ml/min。一般认为，血流量越大，透析越充分，这个确实没有错，血流量过低，会导致透析充分性下降，但对于大多数正常体重的患者，一味的追求高血流量，是没有意义的，目前大多数透析机器血流量超过300ml/min，并不能再提高毒素清除效果，而且还会出现一系列问题。第一、损伤血管内皮功能，更容易出现血管瘤、内瘘功能障碍；第二、影响心脏功能；第三、可能会导致患者耐受不了透析，高流量透析时，导致体内的毒素水平下降过快，机体无法适应，产生头疼、头晕等失衡症状。日本透析血流量为200ml/min，为300～320ml/min，美国为350～420ml/min，日本透析患者内瘘寿命明显长于欧美国家，且日本的透析质量是目前全世界最好的。透析充分的合格标准为肌酐清除率65%-70%、尿素氮清除率70%-75%，能满足这个透析效果的血流量就基本算合适了，我们通常把血流量调到体重公斤数的4倍左右，血滤时可适当调高，血液灌流时要低些，一般为200ml/min，因为灌流是吸附，太快吸附作用会衰减，再根据自己的体验进行微调。实践中，患者觉得舒服的血流量是最好的血流量！毕竟，顺利完成每一次血液透析是第一问题，但血流量不能低于200ml/min，低于这个数值的话，说明内瘘出现问题了。

肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球损伤，当血液通过肾脏时，健康的肾小球会过滤血液，保留所需蛋白质，当肾小球受损时，将允许过多的血液蛋白质渗入尿液，导致大量蛋白尿，低蛋白血症，即肾病综合征。肾病综合征不是一种独立的疾病，而是一组临床症候群，主要表现为①大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞3.5g）；②低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③高脂血症；④水肿，可轻可重，甚至无水肿。只要满足①②，就叫“肾病综合征”。成人最常见的病因是膜性肾病，我国膜性肾病发病率近年呈上升趋势，与环境污染有关，在PM＞70ug/m3的地区，每升高10ug/m3，膜性肾病发病率升高14%。临床怀疑膜性肾病时，可以抽血查抗PLA2R抗体和TSHD7A抗体，抗PLA2R抗体阴性，不能排除膜性肾病，但抗体滴度与病情呈正相关。一、用药指导膜性肾病的免疫抑制剂方案主要是4大类：①激素+环磷酰胺；②激素+环孢素；③他克莫司；④利妥昔单抗。1.应用激素，严格遵照医嘱用药，一般激素使用疗程1~1.5年，千万勿自行减量或停用激素。观察激素的副作用，注意监测血压、血糖等。发生感染高峰期是使用激素或免疫抑制剂三月左右，必要时申请胸部CT检查，以便及时调整激素等用量。2.应用他克莫司，注意每12小时服药一次，且强调空腹，建议饭前1~2小时，平时可服用西柚或五酯胶囊以提高他克莫司药物浓度，根据医嘱要求检测他克莫司药物浓度。3.应用环磷酰胺，注意观察白细胞数下降，脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等副作用。用药期间要适量多饮水，减少药物副作用。4.应用抗凝剂，若出现口腔、皮肤黏膜、胃肠道等的出血倾向时，应及时就诊，必要时停药，监测纤溶功能。5.应用利尿剂，注重观察尿量及体重，尿量过少或过多时，及时就诊，监测电解质，防止发生电解质紊乱。6.许多膜性肾病患者有自发缓解倾向，可采取保守治疗，不要着急下猛药。保守治疗，是指使用RAS阻断剂、降压、降脂等一般支持治疗。7.膜性肾病，是磨人耐心的病，医患之间的信任很重要，找一位您信任的大夫长期跟随。二、生活指导1.保持良好的生活习惯，戒烟戒酒，保证充足的睡眠。2.预防感冒，注意卫生。气候变化时，随时增减衣服，防止受凉，外出戴口罩，避免到人多的地方活动。注意卫生包括饮食卫生，口腔卫生以及勤换内衣及勤剪指（趾）甲等。若感冒、发热或咳嗽、咳痰一旦发生，应立即去医院就诊，以便及时选用敏感、强效且无肾毒性的药物及增强免疫力的药物进行治疗。3.有浮肿的患者注意每日称体重、尿量以及监测血压，并记录在本子上，复诊时给医生看。4.水肿较重患者，卧床静养，注意翻身及肢体活动，防止下肢深静脉血栓或肺栓塞形成。三、饮食指导1.饮食清淡，在大剂量激素治疗期间或有水肿，应给予低盐饮食。低盐饮食要求每日钠盐摄入量在3克之内。患者病情稳定时，则不必严格限盐，但食盐量也不宜过多。多食高热量、高维生素、易消化食物，少食多餐，限制刺激性食物，如芥末、辣椒等。2.注意蛋白质摄入量：肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆蛋白没有增加。建议动物优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。但不可以太严格控制优质蛋白饮食，更不可以不吃蛋白质，如无明显肾功能损害，每日蛋白摄入量0.6~0.8 g/(kg·d)，慢性肾功能损害患者，则应低蛋白饮食。3.饮水量：适当限制水的摄入，以减轻水肿，防止血压上升，适当饮水，对于水肿严重而尿少者，更不可不饮水，适当限制饮水量，必要时应用利尿剂，有问题及时就诊。四、运动建议肾病综合征患者如过度活动，机体能量储备过多消耗，而且会加重肾脏负担和尿蛋白丢失。建议多休息，可从事轻度体力活动，比如散步，打太极拳，以不感到疲劳为度，不能从事重体力活动，有条件最好休假3~6个月。特别提醒：肾病综合征是磨人耐心的病，找一位您信任的大夫，根据医嘱及时复诊，减药或停药需在医生指导下进行。有呼吸道感染应积极治疗，防止病情复发和加重。完全缓解后，要预防肾病综合征复发。劳累、熬夜和感冒、肺炎等，均可导致疾病复发。

1.认识慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进慢性肾脏病，尤其是终末期肾脏病（尿毒症）是导致继发性甲状旁腺功能亢进症主要原因之一。甲状旁腺（PTH）是颈部甲状旁腺分泌的一种激素，主要调节机体内钙、磷的代谢。慢性肾脏病，血液中的钙、磷代谢异常，以及机体对1,25-(OH)2-D3的抵抗、骨化三醇代谢紊乱等，引起血PTH升高，过高的PTH使骨质溶解，大量的磷和钙从骨骼中溶出，引起骨质疏松、骨纤维化等。常见的症状有骨痛、肌痛、肌无力、行走困难，甚至翻身都困难，有的患者可变矮数厘米至十余厘米，骨骼变形、病理性骨折，皮肤瘙痒，骨骼外钙化（心血管钙化、软组织钙化），血压增高、主观感觉不适等。2.诊断可通过检测血甲状旁腺（PTH）、电解质（钙、磷），甲状旁腺彩超、骨密度等。3.治疗①低磷饮食；②碳酸镧或司维拉姆降磷，补充活性维生素D（骨化三醇）、西那卡塞降低甲状旁腺（PTH）；③规律透析患者，推荐每月灌流，尽可能做血液滤过；④经上述治疗无效，可考虑手术切除甲状旁腺；⑤定期复查血钙、血磷、肾功能、血PTH，骨密度

尿毒症，慢性肾衰竭的终末期，即慢性肾脏病5期。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种肾脏病晚期共有的临床综合征。引起尿毒症最常见的原因有慢性肾炎、糖尿病、高血压、某些肾毒药物、多囊肾等。目前治疗有肾移植（胰肾联合移植）、腹膜透析、血液透析。由于肾源及经济问题，病患多采用血液透析治疗。以往认为43年是血液透析的极限，现在日本最长透析时间为51年4个月，国内有据可查的最长透析时间为近30年。前血液透析吉尼斯纪录保持者为加拿大的皮埃尔，11岁开始透析，但他完成了学业，接受了高等教育，最后成为了一名建筑师助理。生活从来都是不完美的，既然我们已经身患疾病，就要坦然的面对，活着就有希望，拥有希望，就要保持好的透析状态。好的透析状态，需要科学的自我管理、专业的医护团队和乐观的心态。科学的自我管理是最为重要的。做到科学的自我管理：1、规律透析即使进入透析了，如果肾功能损害是可逆的，那么肾功能逐渐恢复后就可以停止透析，如果肾功能损害是不可逆的，那就需要长期维持血液透析，并且要做到规律透析，每周透析两到三次。既然肾病进入需要透析了，说明肾脏几乎不能将体内的毒素排出，一定要保持规律性，不能“三天打鱼，两天晒网”。血液透析不能完全替代肾脏功能，只能替代肾脏部分清除功能。肾脏还有其他的功能，如制造促红细胞生成素及活性维生素D等，这将导致肾性贫血、肾性骨病等并发症。一定要保证透析的充分性。2、什么是透析的不充分性？如何保证透析的充分性？透析不充分是指经过一定时期的透析治疗，临床症状仍无明显改善，尿素氮、肌酐下降率等未达标。透析不充分的主要表现为自我感觉气促、疲倦、精神萎靡不振，食欲下降，口中有尿素味，恶心、呕吐、腹泻、皮肤晦暗、瘙痒，水肿、消瘦、贫血加重等症状。高通量的、生物相容性好的透析器，可以提高透析质量。但透析规律是保证透析充分的保障。3、定期检查每1~3月复查一次血常规、电解质（含磷）、肾功能、甲状旁腺激素等基本的检查，必要时胸部DR，彩超等，根据变化情况及时调整药物或者治疗方案。查血常规的必要性：由于促红细胞生成素的缺乏、肝素（低分子肝素）的应用，透析失血等，极易导致贫血。贫血会面色、指甲、口唇发白，呼吸困难，容易疲劳，头晕，睡眠不好，心慌等。血常规可以检测是否贫血，对于透析者而言，血红蛋白最好保持在110~120g/L，高不要超过130g/L，如果太高的话，会因为血液粘稠导致血栓形成，贫血就更要不得，严重者会导致动静脉瘘闭塞、严重心衰、缺血性脑病等。改善贫血的方法包括坚持使用促红素，铁剂，叶酸，维生素B12等。铁剂，叶酸，维生素B12为造血的原料，促红素刺激红系干细胞，促进红系干细胞增殖、分化和成熟，使红细胞数增多，血红蛋白含量增加。当血红蛋白过高时，应减少促红素的用量。钙磷代谢紊乱是指维持性血液透析患者血液内长时间磷元素含量偏高，除会造成继发性甲旁亢、肾性骨病以及维生素代谢障碍之外，还可能造成心脑血管病理性变化，这是病死的重要因素。如何控制维持性血液透析者血磷水平，有效纠正矿物质以及骨代谢异常，是提高维持性透析患者生存质量的重要举措。正常人血浆中钙与磷的浓度维持相对恒定，当血磷增高时，血钙则降低。反之，当血钙增高时血磷则减少。血钙、血磷水平维持相对稳定，有赖于3种激素的协同作用，即甲状旁腺激素、降钙素及1,25-二羟胆钙化醇{1,25-(OH)2-D3}。这里着重讲解甲状旁腺激素。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，令血钙降低。血磷浓度高会抑制肾脏产生骨化三醇，肾衰时，骨化三醇不足的情况更加严重，骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，导致血钙浓度无法上升。低钙导致甲状旁腺激素 (PTH)增加，由图可知，由于肾衰原因，只能促使骨质释放钙，导致肾性骨病。过度使用活性维生素D3，可能会导致骨代谢动力不足，盲目使用可导致钙和铝的积聚增加，促发软组织、血管、心脏瓣膜钙化。因此，对于血磷正常或偏高的患者在使用含钙磷结合剂时应严格把握指征，以下情况慎用：1.iPTH≤150pg/ml；2.血钙≥2.5mmol/L。4、饮食要控水、低钠、控磷、低钾终末期肾病的临床表现为水、电解质平衡紊乱和钙磷代谢紊乱。控水：过多饮水让透析间期体重增长很多，这加重心脏负担，肢体、眼睑浮肿，血压也难以有效的控制，导致超滤量增加，过度的超滤容易出现抽筋、低血压甚至休克。每一次的低血压对脏器都会造成不可逆转的损害，对于习惯性透析中低血压，目前无有效的办法。透析间期体重增加建议是3%~5%，比如对于1周三次透析的60Kg患者，隔一天时，建议体重增加为60×3%=1.8Kg，隔2天时，建议体重增加为60×5%=3.0Kg。对于体重在大的患者，也不建议超过3.5Kg。低钠：对于透析病友而言，口渴确实是件非常痛苦的事情，要想做好控水，钠盐是引起口渴的主要原因，必须坚持清淡、少盐，以每天不大于5g为宜。控磷：如果不加以控制，必将发展到严重的肾性骨营养不良和继发性甲状旁腺机能亢进，伴有骨痛、病理性骨折、软组织和血管硬化、顽固性皮肤瘙痒等。要想保持“血管年轻”，必须低磷饮食。食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入，所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物如：鸡蛋白。高磷调味品、食品添加剂和饮料中的磷为无机磷，几乎全被人体吸收，尽量避免食用。高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等，高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品，高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等。对于瘦肉，先用清水洗净后切丁或切丝，放入冷水中加热煮沸熟后烹调，对于鱼类，去鳞洗净后，用沸水汆熟捞起，再加佐料加工，鱼肉中的大部分磷融入汤中，不吃汤就可以了。低钾：血液透析的患者很容易血钾升高，高钾血症轻者都是肌无力、肌麻痹，重者会引发心律失常甚至心跳骤停。含钾量高的食物包括：橘子，香蕉，海带，紫菜，豆制品（豆腐可以吃）等，肉，青菜，水果等食物含钾量也很高，水果要选含钾量低的，且要限量，肉和青菜同控磷一样，热水煮沸汆起，钾溶于水中，不吃菜汤。总结饮食原则：控制水的摄入；高热量（馒头、米饭、面条等面食不可少）；优质蛋白质（瘦肉、鱼肉、豆腐）；控制盐（钠）、钾、磷的摄入。5、保护好动静脉内瘘血液透析时人体的血液需迅速进入透析器内经洗净后再流回体内。浅部静脉易穿刺，但血流量难以达到透析的要求。动脉的血流量大可以满足血透的要求，但位置较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此需要进行内瘘手术，让浅部静脉流动脉血，血流量就达到透析的要求了。动静脉瘘不会影响正常生活。动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，要给予足够的关注和保护。保护动静脉瘘要做到保持皮肤清洁，洗澡或游泳在透析前一天进行。透析当天结束后不做血管充盈锻炼。非透析日进行适当的血管充盈锻炼，适当按摩血管处，可热敷，可经常使用喜辽妥外摸。禁止在内瘘侧肢体测量血压、静脉穿刺、提重物，要穿宽松衣服，睡眠时勿将内瘘侧手臂当枕头，以免压迫该侧肢体引起内瘘堵塞。如出现穿刺点或沿内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，应及时就诊。6、控制血压、血糖过高的血压、血糖对患者的心脏及血管等非常不利，并有可能引发脑出血。按时定量用药，并经常测量血压、血糖，视血压、血糖情况调整药物。凡是关联到用药的问题，都离不开我们专业的团队。

随着经济的发展,生活水平的提高,2型糖尿病患者越来越多，越来越年轻化。根据最新的流行病学调查显示：2型糖尿病患病率10.4%，糖尿病前期（空腹血糖受损、葡萄糖耐量异常）患病率50.1%。本文以最新发布的《2型糖尿病缓解中国专家共识》为主要参考，对常“根治”2型糖尿病进行介绍。 1.怎么定义“2型糖尿病被根治”？ 答：我们所理解的“2型糖尿病被根治”，现在定义为“糖尿病缓解”，指停用降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白＜6.5%。 2.“根治2型糖尿病”的机制 答：纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。 体重控制方面：积极进行体质量控制，体质量控制的目标是体质量达到正常水平。2型糖尿病伴肥胖者建议减轻体质量至少10kg以上（最好减15kg以上）或减重10%以上。 3.要想根治，不就是减肥么？ 答：没错，最新的控制血糖意见中，都将控制体重放在了一个很重要的位置，不能为了控制血糖而用药，要考虑到长期及其并发症。比如，得了2型糖尿病，打胰岛素不就行了么，但由于打胰岛素的一个副作用就是增重，越打越胖，越胖需要的胰岛素量越大，越胖导致胰岛素抵抗越严重，最后导致无药可用的地步。 4.我也知道怎么吃好，就是控制不住食欲？ 答：关于食欲，有几个小建议供参考：（1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。（2）餐前饮水加餐前吃少量坚果（如10个杏仁、20粒花生）：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。（3）合理安排进餐顺序：①餐前喝汤，容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。③荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。（4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加燕麦、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等食物的摄入。 5.是不是不需要运动了？ 答：管住嘴了，也需要迈开腿啊。运动是2型糖尿病治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。选择喜欢的、合适的运动项目，可以考虑散步、慢跑、游泳、呼啦圈、球类、跳舞、深蹲、骑车等。尽量坚持每天至少30分钟中等强度的有氧运动，也可以分开做。注意运动过程中避免受伤、适时调整。 6.太痛苦了，来点“药”吧 答：奥利司他为脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。该药具有减轻体质量、维持体质量和预防反弹的作用。 奥利司他的不良反应主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会减少脂溶性维生素及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。 7.我想学点更专业的？说说其他方案？ 答：胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及其联合方案：（1）艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽周制剂；（2）二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、GLP-1受体激动剂联合；（3）二甲双胍、噻唑烷二酮、GLP-1受体激动剂联合。 8.是不是从此就告别了胰岛素？ 答：对于糖化血红蛋白≥10%，空腹血糖≥11.1 mmol/L，需要辅助应用胰岛素强化治疗。 9.“手术”也可以实现2型糖尿病根治？ 答：对于BMI≥32.5kg/m2的2型糖尿病患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，也可考虑采用代谢手术。 10.再叮嘱 答：早期生活方式干预降糖，能使新发心血管事件风险降低27%。早期干预，益处多多。再次强调：（1）每周至少运动5 d；（2）晚餐后不再进食，不喝甜饮料，不吸烟，少饮酒；（3）每天至少减少100g主食，每天至少吃500g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。

《扁鹊见蔡桓公》（先秦韩非）：鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功！”居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。当了15年大夫，再次读这篇文言文，感慨颇多。小病不重视、大病无法治的病例时常在身边发生，这不得不让人深思。我总相信：知识总是伴随着岁月更新。可是随着年龄增长，发现好多理论古人已经给我们总结好。《史记·扁鹊仓公列传》中记载“六不治”中：衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也。这三不治、四不治不正好对应小病不重视、大病无法治吗？作为肾病科大夫，肾功能不全、尿蛋白是最最常见的问题，而疾病早期，这些疾病通常是没有症状的，降压、抗凝、限盐、减重等为重中之重。治了么？治了。按时吃药了吗？吃了。沙坦类药物怎么吃的？大夫，我血压不高，我想起来就吃1片，想不起来就不吃。利伐沙班片或者双嘧达莫片吃了没？大夫，你定的方案挺好的，我现在比之前好多了，药多吃一次、少吃一次不重要吧。肾病饮食最重要的一条是限制盐，盐吃超标了会增加肾小球内压，抵消药物作用，使尿蛋白增加，而患者总以吃饭没味为借口而做不到。超重会使肾小球逐步发生硬化，导致肾功能不全，减重非常关键，最通俗的解释就是肾脏作为身体的一部分，肯定是体重越小，负担越小，恢复起来越容易，然而现实是没几个肾病患者能做到。记得来复查啊——感觉没啥事呀，最近比较忙，吃着药呢。记得按时吃药啊——哎呀，我就偶尔忘记一两天，不会有多大影响……此时，我不像是医生，更像是服务员，尽心伺候患者，患者还不情愿。作为医生的我们，“求”患者看病，得到的是“医之好治不病以为功”。这是“六不治”中的三不治：衣食不能适。当疾病达到一定程度时，就变成了患者“求”医生，大夫啊，救救我们吧，这是家里顶梁柱啊。扁鹊面对这种情况，“逃秦”。而现在的医生呢？有位病友分享自己抗癌日记：我曾深信，罹患癌症后，最大的挑战莫过于化疗引发的剧烈胃肠道反应，它无情地剥夺了我享受美食的乐趣，让我的生活黯然失色。随后，我又误以为，大量脱发会成为难以逾越的心理障碍，让我在自我审视中陷入深深的绝望与沮丧。进而，我以为长期卧床不起，身体失去自由，将是无可比拟的苦难；亦或是那持续不断的剧痛，如同永不散去的阴霾，在每个清醒的瞬间紧扼咽喉，让我深刻体会到生存的艰辛，仿佛置身于永恒的暗夜，光明遥不可及。然而，最终我发现，最深沉的痛楚莫过于，当生命之火渐熄，连死亡都成了一种奢侈的解脱，那是对生存渴望与绝望交织的终极考验。作为医生感到深深的挫败感、无力感。现在医生不是扁鹊，不能逃秦，只能面对，而我们又能做什么呢？这是“六不治”中的四不治：阴阳并，脏气不定。当然，也有许多患者并非蔡桓公样的人，是有健康意识的，所以我坚持做科普，希望做一些有意义的事情。但愿世间人无病，何妨架上药生尘。能为大家讲解知识、让大家多些健康意识也是好的。

今天的社会，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、癌症等疾病发病率居高不下，人一旦过了60岁，又有哪个不吃药呢？我们每个人，应学会摆平心态，坦然面对吃药的问题。人们总说，二、三十年前，发病率低啥的，如今的我们在享受生活便利的同时，也不能埋怨伴随而来的病痛，饮食均衡、锻炼身体、良好的睡眠这些人尽皆知的习惯，我们又有几人做到。数据显示1981年人口普查平均寿命是68岁，2000年达71.4岁，2023年达到77岁。个人在面对历史洪流时如为蝼蚁，我们应树立正确的疾病观念：人类与疾病共生，以这种更加成熟的态度去迎接现阶段的挑战。科学家推测，在90岁以上去世的人当中，如果能够进行尸体解剖，很可能多数人体内有癌症或者癌前病变，只是生前没有感觉而已。而不舒服的感觉，比如说头晕，有时候是对我们身体发出的一种警告，让我们重视自己的身体，如果不思悔改，那么疾病会接踵而至。那么什么是病？我们怎么看待健康？西医认为健康是生理、心理和社会适应三个方面的完美状态，生理上至少满足六项基本生活指标，即自己独立吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡。但我个人认为没有疾病的绝对健康，是一种理想状态。疾病和健康之间，没有一条清晰的界限。如果我们能够在吃药的状态下，保持有质量的活着，我认为也是健康。中医认为健康的六大标准：一、正常胃口；二、睡眠充足；三、大便正常；四、小便正常；五、饮水解渴；六、手脚温热。如果在吃药状态下，达到上述六条标准，活到八、九十岁，又有何不可呢？从古至今，人类与疾病一直不断地斗争，而且仍在持续，我们追求健康的信念不变，但应转变观念，至少目前阶段应将疾病视为生命过程中的一部分，学会与之和谐共处。吃药作为治疗疾病的一种手段，并不是解决问题的唯一或最佳方式，我也不是让大家认命，乖乖吃药就好了，更应该是认知疾病，做到知己知彼，方能更加爱惜自己的身体，做到有“生活质量”地活着。