1.为建立无痛医院、满足舒适化医疗的要求,保障日间手术和舒适化医疗患者的麻醉安全,我院麻醉科成立麻醉前评估门诊(简称"麻醉门诊")。2.以下患者必须到麻醉门诊接受评估① 日间手术的病人:在办理住院前必须到麻醉门诊接受评估。② 预约无痛化诊疗的病人:无痛胃肠镜检查、无痛胃肠镜治疗、无痛ERCP、无痛人流等患者在相应科室预约前必需到麻醉门诊接受评估。3. 麻醉门诊的任务① 术前评估:获取患者的健康信息,评估是否适合日间手术麻醉或无痛化、舒适化诊疗,必要时开立一些术前检查。② 制定方案:对于经过评估后可以进行麻醉和镇痛的患者,制定麻醉和无痛化、舒适化方案,通过交谈消除患者不必要的顾虑。③ 知情同意:患者或家属签署麻醉或舒适化诊疗的知情同意书。门诊时间:周一至周六全天门诊地点:门诊三楼西南C区C3038室
随着科技进步和社会、经济发展,人民生活水平的提高,舒适化医疗的概念应运而生。舒适化医疗是一种先进的医疗理念和医疗发展模式。是通过追求医疗的舒适化、人性化,使患者在整个就医过程中达到心理和生理上愉悦感、无痛苦和无恐惧感。心理上的愉悦和无痛苦、无恐惧源于医护人员的良好态度和就医环境。而生理上的愉悦和无痛苦、无恐惧则完全依赖于麻醉专业所提供的无痛化服务。舒适化医疗正是伴随着理想的麻醉药物和先进的麻醉给药技术发展而来的。它可以应用于各种疼痛的治疗、门诊侵入性检查、日间手术以及住院手术。舒适化医疗的实施对于麻醉和疼痛学科建设和医院品牌的建立、患者满意度的提高、和谐医患关系的构建等都有深远的影响。虽然舒适化医疗是医学发展的必然趋势,在目前状况下,它的实施推进与医院相关科室在人、财、物及空间等资源配备,相关科室工作人员的密切配合以及患者的经济状况等都有很大的关系。舒适化医疗是医学发展的必然趋势,而麻醉学科是开展舒适化医疗的主导学科,麻醉医师必然是主导舒适化医疗的主力军。他们也将会越来越多的参与到诸如术后疼痛治疗、无痛分娩、无痛胃肠镜、无痛气管镜及各种急、慢性疼痛的诊治工作中,麻醉医生技术和能力的展示和应用会越来越多、越来越普遍,使患者在就医期间得到生理和心理的愉悦、舒适,从而促进患者康复,改善患者的长期预后。
大部分睡眠呼吸暂停属于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)。对OSAS病人的麻醉具有挑战性,是因为麻醉药物会对本身已经功能紊乱的呼吸系统造成复杂影响,且因为OSAS病人多有严重并存症[38]。许多麻醉药物对于OSAS病人可引起过度反应。硫喷妥钠、异丙酚、阿片类、安定类、笑气可以降低维持气道开放的肌肉组织张力[39]。氟烷麻醉下的OSAS儿童呼吸系统对于二氧化碳反应性减少[40]。插管、保留自主呼吸吸入挥发性麻醉气体的OSAS儿童通气量低于正常体重儿童,且以0.5g/kg给予静注芬太尼后,呼吸暂停发生率为50% [41]。由此可推断,OSAS病人术后呼吸暂停发生率会加大,因此应尽可能选用短效的麻醉药物。不管选择何种麻醉方式,都应该加强对气道的管理,预防气道阻塞和呼吸暂停引起的低氧血症。局部麻醉下接受手术的病人接受镇静剂时,应缓慢给药,因为镇静剂会减少OSAS病人的自主通气量[42]。侧卧位时,患者咽部横断面面积比仰卧位时大,可能会减少呼吸阻塞的发生率[43]。全麻插管前应充分氧合,并预备喉罩等其他急救气道。可以选择挥发性气体或静脉药物作为全身麻醉的维持,但强烈建议使用短效的药物以缩短术后呼吸抑制的时间。拔管应在患者充分清醒、自主呼吸充分恢复后进行。术后镇痛应该是一个完善麻醉的一部分,但对于OSAS病人尚无一个可行的术后镇痛方案。OSAS病人术后使用静脉镇痛或硬膜外镇痛期间发生呼吸抑制的病例已有报道[44、45]。非甾体类消炎镇痛药、术后伤口的局麻浸润、外周神经阻滞使用得当时,可减少术后麻醉性镇痛药的用量。
近年来,肥胖已成为许多国家严重公众健康问题之一。最近的数据表明30%美国人肥胖(体重指数Body Mass Index, BMI﹥30), 4.9%美国人属于病态肥胖(BMI﹥40)[1]。相信随着物质水平的提高,中国的患病人群中肥胖者所占比例会逐渐增加,需要接受外科手术的肥胖病人也会增多。因此,麻醉医生有必要掌握肥胖的相关知识,以便为肥胖者提供更科学的医疗服务。本文就肥胖病人的药物代谢动力学和麻醉处理等问题进行初步阐述。一. 药物代谢动力学与正常体重病人一样,肥胖病人组织中药物分布主要受血浆蛋白结合率、组织成分及局部血流的影响。以上任何因素的改变都会改变药物的分布容积,从而改变药物在血液中的浓度。血浆蛋白结合率在正常体重者和肥胖者中无明显差异。肥胖病人的去脂肪体重(Lean Body Mass,LBM)和脂肪重量都有增加,但脂肪重量增加的百分比要大于去脂肪重增加的百分比 [2];简单计算就可得知,肥胖者较正常体重个体而言,其每公斤体重所含脂肪量增多而去脂肪体重减少。正常情况下,脂肪的血流很少,仅占心输出量的5%,而内脏血流73%,肌肉组织22%[3]。人体的血容量随着体重增加而增加,因此许多肥胖者心输出量增加,各内脏器官如脑、肝、肾因血流丰富而得到良好灌注 [4、5],这一点对于静脉麻醉药和吸入麻醉药在体内的分布、作用、代谢有重要意义。目前对于镇静剂的研究主要集中在异丙酚上。一项与正常体重的对比研究显示[6],根据肥胖病人的体重给予异丙酚,临床效果满意,其初始分布容积(Vd,单位L/kg)不变,清除率和稳态分布容积与体重正相关。稳态分布容积指异丙酚静注后迅速作用于大脑(二室模型中的中央室),然后一部分被肝脏(中央室)迅速清除,另一部分与脂肪组织(周边室)结合,组织间药物分配达到平衡时的分布容积。芬太尼是目前常用的阿片类物质。有研究者[7]在正常体重(BMI≤30)和肥胖(BMI﹥30)患者的长时间手术麻醉中,根据患者的体重(总体重,TBW)持续输注芬太尼,发现对于肥胖者,根据体重算出的芬太尼输注量远大于实际需要量。由此衍生出一个参数,称为药代学重量,体重在140~200kg之间的人,药代学重量为100~108kg。一项研究比较了瑞芬太尼在12个肥胖个体和12个正常体重个体的代谢动力学 [8],发现单次负荷量后,肥胖者的血浆瑞芬太尼浓度显著高于正常个体,提示瑞芬太尼应当按照理想体重(IBW)或无脂肪体重(LBW)给药。肌松剂的结论是相似的。尤其是对于亲水性的肌松剂,由于与脂肪亲和力低,它们的分布容积不会很大。按照肥胖者的体重(TBW)给予维库溴铵,作用时间会延长,若按照理想体重(IBW)给药,其分布容积、清除率、和消除半衰期介于正常体重和肥胖者之间[9]。根据体重和理想体重给予肥胖者罗库溴铵,其肌松恢复时间分别是55分钟和22分钟(应用神经肌肉刺激器单电流刺激,肌颤搐的强度恢复至基准值的25%所用时间)[10]。顺式-阿屈库铵的结论也相似 [11]。因此,对于非去极化肌松剂,应当按照理想体重给药,防止肌松作用延长。过去十年间,七氟烷和地氟烷已逐渐应用于临床。这两种吸入麻醉剂的特点是血液中溶解度低,吸收快、作用快、排出快。理论上,在脂肪里分布少的麻醉气体对肥胖病人更有利。多项研究表明,应用地氟烷的病人苏醒最快,其次为七氟烷和异氟烷[12、13、14]。在分别以地氟烷、异氟烷、异丙酚作为主要麻醉维持药物的实验中得出结论:地氟烷组病人苏醒最快[15]。总之,现有的麻醉气体对于肥胖者都是安全的,地氟烷由于血/气分配系数和脂肪/血分配系数小(分别为0.42和27.2),故诱导和苏醒均较快,但价格昂贵。七氟烷的优点是带有甜味,可以单独或与笑气合用来实施吸入诱导。异氟烷已应用多年,安全且价廉。二. 手术体位近有报道,几位病态肥胖者在仰卧位接受5小时的胃旁路手术后,因为臀部肌肉发生横纹肌溶解而导致肾衰,甚至死亡 [16、17]。俯卧位、侧卧位、截石位对于过度肥胖者都是一种挑战,尤其是长时间手术,位于下方的部位有时无法承受上方的重力,而发生压迫性坏死或骨筋膜室综合征[18]。因此,要注意上、下肢及关节的保护。三. 椎管内麻醉和神经阻滞腰麻和硬膜外麻醉已被广泛应用于产科的肥胖者,证明是可行的、安全的。对于过度肥胖者可采用坐位操作,有时需要特制的长穿刺针和导管(如Braun公司的15cm硬膜外穿刺针和11.9cm腰穿针)。要注意的是硬膜外导管易随脂肪移动而移位 [19]。无论是腰麻或硬膜外麻醉都应注意局麻药的用量,因为与正常体重的患者相比,局麻药更易向头部扩散,造成血液动力学不稳定[20、21]。腰麻推荐使用重比重液,因为其易与神经纤维结合,便于控制麻醉平面。肥胖病人在全麻下行开腹手术后,肺活量会显著降低,复合硬膜外麻醉和/或术后硬膜外镇痛可减少术后肺活量减低的程度[22]。一项9000例的大样本研究显示,对于肥胖病人行神经阻滞麻醉或留置导管术后神经阻滞镇痛,病人的满意度增加,但阻滞失败率和并发症也相应增多[23]。因此考虑肥胖病人是否行神经阻滞时应权衡利弊。四. 术中监护除常规监护外,有些患者需要建立中心静脉通路。超声引导下的穿刺置管对某些困难穿刺很有帮助。袖带测量无法得到可信赖的血压读数时(袖带宽度不够、上臂脂肪过多),可行有创动脉监测。危重病人如肺动脉高压、肺原性心脏病患者还应监测肺动脉压。五. 肥胖病人的腹腔镜下胃旁路手术越来越多的证据表明外科减肥手术可提供长期的减肥效果并减少因肥胖引起的并发症 [24]。在美国,目前广泛应用的是腹腔镜下胃旁路手术。腹腔镜手术需要的人工气腹会增加腹内压(IAP),影响心血管系统。当IAP≤10mmHg时,腔静脉回流增加,从而使心输出量和动脉压增加;更高的腹内压阻止腔静脉回流,导致心输出量降低[25]。人工气腹和肥胖本身影响病人围术期的呼吸力学。肥胖者功能残气量减少,围术期严重问题之一是肺膨胀不良[26]。肥胖者肺顺应性降低,人工气腹更降低了肺顺应性,因此术中可能需要增加通气量。研究发现,病态肥胖病人麻醉后仰卧位肺顺应性比正常体重者低29%,即使用双倍的潮气量或双倍的呼吸频率有时也难以纠正肺泡-动脉气体梯度差[27]。偶有因为头低位和人工气腹而使气管导管移位于右主支气管的报道 [28]。尽管存在这些问题,许多研究证实,只要IAP<15mmHg,术后并发症少见。许多年来,人们已经认识到肥胖者比正常体重者在麻醉后更易发生低氧血症 [29]。麻醉诱导后易发生血氧饱和度降低,使得预先的去氮吸氧过程非常重要[30]。过度肥胖者的补呼气量、用力肺活量、一秒率、功能残气量均减少[31]。机械通气后很容易观察到肺和胸廓的呼吸力学改变,如呼吸顺应性降低,呼吸阻力增加,氧合作用受损[32]。BMI是决定呼吸力学的重要因子。随着BMI升高,功能残气量、肺顺应性和氧合指数均减少。肥胖者术后低氧血症的另一原因是肺容量减少和通气-血流比例失调[33]。术前应充分评估病人是否存在困难插管,当估计面罩通气困难时,应当考虑清醒插管。患者处于头高位、上半身高于下半身的体位证明有利于直接喉镜下声门的暴露[34]。如果插管不成功,可以选择插入喉罩建立通气[35]。预防和减少诱导、维持期间的肺膨胀不全可以提高肺的氧合。在诱导前的面罩通气过程中,用10cm水柱的呼气末正压让患者吸入100%的氧可以提高插管后即刻的动脉血氧合,延长血氧饱和度下降前的时间,为困难插管赢得时间[36]。过度肥胖者麻醉维持中使用10cm水柱的呼气末正压可以促进肺泡复原,提高动脉氧合[37]。
患者郝某,男性,86岁,三个月前因右股骨头骨折住进西安交大一附院。患者有慢性支气管炎病史近30年,入院时合并有慢支、肺气肿急性加重,咳嗽、咳痰严重,不能平卧,不适合立即动手术,故而在中心ICU治疗肺部问题。5天后,患者肺部症状好转,但仍有白色粘痰和气喘症状。由于大腿骨折引起的剧烈疼痛,患者睡眠质量很差,面容憔悴。骨科大夫认为应尽快手术,否则可能会引起下肢静脉血栓和褥疮等并发症,同时请我会诊以判定患者能不能耐受麻醉。我对患者做了详细的检查和分析,并给其家属做了耐心地解释:患者高龄,由于慢支、肺气肿引起的肺部感染还没有完全控制,呼吸功能障碍,血中氧合指标达不到正常,加上患者主动脉瓣关闭不全,全身麻醉风险很高,因为全身麻醉可能会使肺、心功能恶化。椎管内麻醉(俗称“半身麻醉”)是此患者最理想的麻醉方式,但此患者腰椎在战场上受过伤,弯曲变形较严重,硬膜外穿刺可能会比较困难甚至不成功,因此我准备了另一套麻醉方案,即超声引导下的下肢神经阻滞,包括股神经和坐骨神经阻滞。 11月3日是此患者接受手术的日子,患者家属在手术室外十分担忧,担心麻醉不顺利,让老父亲受痛苦。几次尝试失败后,最终我采用侧入法使硬膜外穿刺成功,麻醉效果非常满意,手术也很顺利。手术后我给患者连接了硬膜外止痛泵。手术后48小时随访,患者未诉疼痛,饮食和睡眠很快好转,肺部问题也逐渐痊愈。 家属对整个治疗过程十分满意,也对我表示赞许和口头感谢。现在患者已经出院。家属留了我的电话,时常会咨询我一些问题。通过这个病例,我觉得:作为麻醉医生,我们虽然是幕后英雄,但如果我们做的足够好,我们的技术和与家属的沟通足以让患者及家属都满意时,我们依然能够体现出自己应有的价值!
二、麻醉准备 (一) 择期手术病人 1. 关于心血管用药 术前应对心脏病人常用的药物进行调整。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用肾上腺素受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药(甲基多巴、可乐定)、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因此,原则上均不能随便停药,同时使症状好转,心肌缺血和心律失常改善,控制血压在 160/110mmHg 以下。2.维持水和电解质平衡 心脏病人由于服用利尿药或进食有限,易发生低血钾,术前应注意补钾,维持血钾在 3.5mmol/L 以上。 (二) 急症手术病人 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内,进行心电图、血气和电解质检查,处理心律失常(如快速房颤)或心力衰竭,常用去乙酰毛花甙C(西地兰)等,支持心功能和纠正水和电解质紊乱,特别应纠正低血钾。 三、麻醉选择和应用 (一)椎管内阻滞 目前,普遍认为心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞优于全麻。椎管内阻滞(包括硬膜外麻醉、腰麻和骶管阻滞)病人基本保持清醒,曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞(腰麻)下手术再次心肌梗死发生率小于 1%,而全麻下手术为 2%-8%。究其原因可能是椎管内麻醉对心肺功能影响较小且能提供良好术后镇痛。骶麻对循环动力学无显著影响,阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。 蛛网膜下腔阻滞,若阻滞平面控制欠妥,对血流动力学影响大,会引起血压急剧下降,用于心脏病人有一定危险,因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术,且平面必须控制在 T10 左右,但蛛网膜下腔阻滞用药量小, 阻滞完全是其优点。 连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局麻药液,阻滞范围可以适当控制,对血压影响也较缓和。先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。术后可保留导管进行镇痛,效果确切,并有利于减少术后心、肺并发症。 (二)全身麻醉 对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻,可维持呼吸道畅通,有效的给氧和通气,理想的全麻诱导应该是迅速、平稳而无兴奋, 对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制, 尽量减小对血流动力影响。 麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响, 主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制:①吸入麻醉药随 MAC 增加,可使心率减慢,心肌收缩性降低,心排血量减 少。②静脉麻醉药如异丙酚,使外周阻力降低,心率增快和心肌收缩性减弱,咪唑安定使血压和外周阻力降低,氯胺酮兴奋交感神经,心率增快和血压升高,因而氧消耗增加,依托咪酯用 0.2~0.3mg/kg 诱导剂量,心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。③肌松药中潘库溴铵使心率增快, 但与芬太尼合用时可保持心率和血压平稳。琥珀胆碱可致心律失常,阿曲库铵 2~3 倍 ED95 可致心率增快,而用维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。此外,为了缓和气管插管的应激反应,可加适量芬太尼 2~5μg/kg, 或按需用艾司洛尔 0.25~0.5mg/kg, 或用拉贝洛尔 5mg,以及利多卡因 1mg/kg, 防止心动过速和血压升高。麻醉维持可采用静吸复合麻醉,调节适当的麻醉深度,吸入全麻药浓度一般不超过1MAC,以免导致心肌抑制。关于异氟醚引起冠脉窃血的问题尚无证据,一般以选择异氟醚或七氟醚较好。同时可间断或持续输注异丙酚,既维持一定深度麻醉,又可保持血流动力学稳定。 (三) 瓣膜性心脏病 瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况, 由于血容量不足,麻醉诱导会发生严重的低血压。房颤病人,术前洋地黄用量不足,麻醉前心室率过速可加用地高辛 0.125-0.25mg 或去乙酰毛花苷 0.2mg 静注。血压正常可试用美托洛尔6.25-12.5mg 或维拉帕米 2.5mg 稀释后缓慢静注, 控制心室率于 70-80bpm。 若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律, 可按需输注维拉帕米 0.6-1.2ug/kg/min, 维持疗效。 麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆,常与病人过度焦虑有关,伴心室率增快, 外周血管收缩, 除加用适量的洋地黄类药外,立即静注吗啡10 mg 、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。 术中注意调整输血补液量,预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重,一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间如果血压上升,心率缓慢则返流量增加,因此宜控制血压略低于原来水平,心率 80-90bpm,以减少返流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全,血流动力学变化大致与二尖瓣狭窄或关闭不全类似,但往往比后者严重。但由于主动脉瓣狭窄,左心室排血障碍,左室向心性 肥厚,心室顺应性降低,心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升, 病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治,因此要格外慎重。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表3,可作为麻醉期间拟达到的目标。 (四) 慢性缩窄性心包炎 心脏活动受限,心排血量常降低,血压偏低,脉压窄,常有呼吸困难,静脉压升高、肝肿大、胸腹水等。病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术。慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降,心率减慢和心肌抑制,特别是麻醉诱导期。当然如果作心包剥脱术, 在解除缩窄后应注意容量负荷过大和心脏后负荷的增加, 因为这会引起刚解除缩窄的心肌负荷过重而发生心功能不全和肺水肿。 (五) 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例,常用的麻醉药与麻醉方法并不影响这类病人手术的最终结局。关键问题是如何应用、合理掌握,对临床随时可发生的问题有能力及时正确的判断与处理。冠心病病人进行非心脏手术死亡率为一般病人的 2-3 倍,最常见的原因是围手术期心肌梗死, 其次是严重的心律失常和心力衰竭, 平静时心电图正常并不能否定此病存在。以往认为心肌梗死后 6 个月内不宜进行非心脏手术手术,主要由于围手术期间复发机会多,且一旦再发后死亡率仍可达 50%。但近年来临床资料发现非心脏手术病人,即使以往或 6 个月内有过心肌梗死史,围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加,一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重:①多次心肌梗死;②心衰症状与体征;③左心室舒张末压>2.4kPa(18mmHg);④心脏指数<2.2L/min/m2;⑤左心室射血分数<40%;⑥ 左心室造影显示多部位心室运动障碍; ⑦体能差。心肌梗死后普通外科择期手术可延迟至梗死后 6 个月;急诊手术病情危及生命当立即进行,应采用全面血流动力学监测,尽量维持循环动力稳定、缓和应激反应 和保持心肌氧供需平衡;恶性肿瘤估计可切除,如病人属低危一般梗死后 4-6 周就可考虑进行外科手术, 高危病人在做心导管造影,超声心动图或心脏核素检查后再决定是否需要预先作冠状动脉支架术,或者做冠脉架桥术。
随着社会老龄化,冠心病发病率明显增加。 据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病,据 Mangano 统计 1000 病人中冠心病发病率为 80.2%。因此,冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、 麻醉和术前病情估计 (一)心功能估计 根据纽约心脏病协会(NYHA)四级分类法,心脏病人心功能可分为四级:Ⅰ级为无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等;II 级为日常活动轻度受限,且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,但休息后感舒适;Ⅲ级为体力活动显著受限,轻度活动即出现症状,但休息后尚感舒适;Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症,任何体力活 动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ-II 级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障,Ⅳ级 则属高危病人, 麻醉和手术的危险性很大, Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。由于心功能分级的量化程度不够,许多有关因素无法概括,因此还应采用多因素分析进行全面估价。(二)心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来,依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示,从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。 Goldman 等提出的多因素心脏危险指数表(Cardiac Risk Index CRI)共计 9 项,累计 53 分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。 其后,Zeldin 等作了前瞻性研究,证实多心脏危险指数的实用价值,且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关, 两者联合评估可有更大的预示价值。累计分数>13 分,相当临床心功能Ⅲ级,术前若进行充分准备,心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级,麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过 26 分,心功能Ⅳ级,麻醉和手术必然存在较大危险,围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。值得注意的是在总计数值 53 分中有 28 分通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。 (三) 心电图、运动试验和动态心电图1. 常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常,如冠心病人休息时常规心电图至少有 15%在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常,如节律改变(房早、室早 或房颤) 、传导异常和心肌缺血表现(T 波平坦或倒置及 ST 段压低)等,不仅可作为术前准备与治疗的依据,且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变 引起心电图改变的参考。 2. 运动试验 运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压,引起心肌氧需量增加。 因此,可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积(RPP)可粗略反应病人围手术期的耐受程度。在心电图平板运动试验,若病人不能达到最大预计心率的 85%即出现明显 ST 段压低,围手术期心脏并发症发生率高达 24.3%。而病人运动可达 预计快速心率,且无 ST 段改变者,心脏并发症发生机会仅 6.6%。心电图运动试验时出现 ST 段压低,反应心内膜下心肌缺血,ST 段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁 而 运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳性归纳为 ST 段压低大于1mm伴典型心前区疼痛或 ST 段压低大于2mm,常可帮助临床冠心病的诊断,但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能,尤其是存在典型冠心病病史者。若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。若病人无法达到 预计快速心率,运动耐受差,血压下降,以及服用β-阻滞剂会引起判断困难和假阴性。此外,危重病人和血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。 3. 动态心电图 连续心电图监测不仅用于术前 24 小时动态电电图检查,判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。且可应用于术中和术后连续监测。一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达 92%,特殊性 88%,阴性预示值 99%,由于是非创伤性检查,故较多采用。 (四)超声心动图 常规超声心动图可观察心脏搏动时声波反射和心室腔二维图形,了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分 数(LVEF)等。若 LVEF 小于 35%常提示心功能差,围手术期心肌梗死发生率增高,充血 性心衰机会也增多。围手术期采用经食管超声多普勒,可动态连续监测上述指标,及早发现心肌缺血,心功能不全,且可评估外科手术效果。 (五)冠状动脉造影 冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准,可观察到冠状动脉精确的解剖结构, 冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影,了解左心室收缩功能,射血分数和左 心室舒张末充盈压。 进行冠状动脉造影指征有: ①药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作症状严重;②近期心绞痛症状加重;③运动试验心电图阳性;④双嘧达莫-铊闪烁照 相存在可逆性缺损;⑤超声心动图应激试验有异常,指示缺血。通过冠状动脉造影可判断病 人是否需作冠动脉搭桥手术。 (六)高危、中危和低危病人 1.病情危险性分析 1)高危 ①近期心肌梗死病史(心梗后 7-30 天)伴严重或不稳定心绞痛;②失代偿充血性心力衰竭;③严重心律失常(III 度房室传导阻滞、严重有症状的心律失常、室上性 心动过速心室率未得到控制) ;④严重瓣膜病变。 2)中危 ①心绞痛不严重;②有心肌梗死病史;③ 曾有充血性心衰史或目前存在代偿 性心衰;④糖尿病(需治疗) 。 3)低危 ①老年;②心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T 异常) ;③非 窦性节律(房颤) ;④有脑血管意外史;⑤高血压未得到控制。 2.手术危险性分析 1) 高危 预计心脏意外危险非致命性心梗,心源性死亡发生率大于 5%。如①老年病 人急诊大手术;②主动脉或其他大血管手术;③周围血管手术;④预计长时间的外科操作, 伴大量液体和/或血液丧失。 2) 中危 心脏意外危险发生率小于 5%。 如①颈动脉内膜剥脱术;②头、颈部手术; ③胸、腹腔内手术;④矫形外科手术;⑤前列腺手术。 3) 低危 心脏意外危险发生率小于 1%。如①内窥镜操作;②体表手术;③白内障手 术;④乳房手术。 (七)心脏病人非心脏手术术前病情估计指南 1、 是否急诊? 2、 5年内有否进行冠状动脉搭桥手术? 3、 2 年内是否进行冠状动脉造影? 4、 有否冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素?包括:不稳定冠心病、失代偿心衰、心律失常或严重心瓣膜病,应推迟选择性手术,并积极治疗,病情改善后再手术。 5、 病人有否中等度临床危险因素? 6、 虽有中等度临床危险因素,但心脏储备功能尚好,几乎不可能发生心梗或死亡。 7、 没有明显的临床危险因素,心脏储备功能尚好,一般而言,施行非心脏手术是安全的。 8、 无创检查结果可决定能否施行外科手术。 上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术, 或在施行非心脏手术后再作冠状动脉搭桥手术或进 ICU。