结直肠癌诊疗规范(2015年版) 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局, 中华医学会肿瘤学分会 1 概述 我国结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率和病死率均保持上升趋势。2011年,结直肠癌的发病率和病死率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌病人预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 2 诊断技术与应用2.1 临床表现 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:(1)排便习惯改变。(2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。(3)腹痛或腹部不适。(4)腹部肿块。(5)肠梗阻相关症状。(6)贫血及全身症状,如消瘦、乏力、低热等。2.2 疾病史和家族史 (1)结直肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等。应详细询问病人相关病史。(2)遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右,应详细询问病人相关家族病史:遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。2.3 体格检查 (1)一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。(2)腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块(3)直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。2.4 实验室检查 (1)血常规:了解有无贫血。(2)尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。(3)大便常规:注意有无红细胞、脓细胞。(4)粪便隐血试验:对消化道少量出血的诊断有重要价值。(5)生化及肝功能。(6)结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CAl9-9;有肝转移病人建议检测AFP;疑有卵巢转移病人建议检测CAl25。2.5 内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌病人均推荐结肠镜检查,但以下情况除外:(1)病人一般状况不佳,难以耐受。(2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。(3)肛周或严重肠道感染。(4)妇女妊娠期和月经期。 内镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。 2. 6 影像学检查 2.6.1 结肠钡剂灌肠检查 特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的病人应当谨慎选择。 2.6.2 B超检查 腹部超声检查可了解病人有无复发转移,具有方便快捷的优越性。 2.6.3 CT检查 CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,结直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期。(2)发现复发肿瘤。(3)评价肿瘤对各种治疗的反应。(4)阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质。(5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。(6)可判断肿瘤位置。2.6.4 MRI检查 MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目:(1)直肠癌的术前分期。(2)结直肠癌肝转移病灶的评价。(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 2.6.5 经直肠腔内超声检查 推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 2.6.6 PET-CT 不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提示为III期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。 2.6.7 排泄性尿路造影检查 不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的病人。2.7 病理组织学检查 病理学活组织检查明确占位性病变性质是结直肠癌治疗的依据。活组织检查诊断为浸润性癌的病例行规范化结直肠癌治疗。如因活组织检查取材的限制,病理学活组织检查不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它他相关基因状态以指导进一步治疗。2.8 开腹或腹腔镜探查术 如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术:(1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。(2)出现肠梗阻,保守治疗无效。(3)可疑出现肠穿孔。(4)保守治疗无效的下消化道大出血。 2.9 结直肠癌的诊断步骤 结直肠癌诊断步骤参见附图1。诊断结束后推荐行cTNM分期。 2.10 结直肠癌的鉴别诊断 2.10.1 结肠癌主要与以下疾病进行鉴别 (1)炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。 (2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。 (3)肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现,部分病人可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核病人全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。 (4)结肠息肉。主要症状可以是便血,有些病人还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。 (5)血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。 (6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病病人行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 (7)淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似,但由于黏膜相对比较完整,出血较少见:鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。 2.10.2 直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别 (1)痔。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。 (2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。病人有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。 (3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 (4)直肠息肉。主要症状是便血,结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 3 病理学评估3.1 标本固定标准 (1)固定液:推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。(2)固定液量:必须≥所固定标本体积的5-10倍。(3)固定温度:正常室温。(4)固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜>30 min。建议由病理医师进行标本剖开。 内镜下切除腺瘤或活组织检查的标本时间为6-48h: 手术标本:12~48h。 3.2 取材要求 (待续),
(源自:中国急救医学 2007年6月第27卷第6期增刊Chin JCrit Care med, July.2007,Vol, 27, No.6: 172)郑乃国,李忠礼,陈焕新 作者单位:550000
七、直肠癌肝转移治疗规范 (一)直肠癌肝转移的定义。 1.国际通用分类: ①同时性肝转移。直肠癌确诊时发现的或直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。 ②异时性肝转移。直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。 2.直肠癌确诊时合并肝转移与直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 (二)直肠癌肝转移的诊断。 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。 (1)对已确诊直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。 (2)肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 (3)直肠癌术中须常规探查肝脏以进一步排除肝转移可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。 2.直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。 直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT扫描不作常规推荐。 (三)直肠癌肝转移的治疗。 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈直肠癌肝转移的最佳方法,故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机,创造一切机会使之转化为可切除病灶。 1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 (1)适应证: ①直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 ②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。 ③患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。(2)禁忌证: ①直肠癌原发灶不能取得根治性切除; ②出现不能切除的肝外转移; ③预计术后残余肝脏容积不够; ④患者全身状况不能耐受手术。 2.可切除的直肠癌肝转移的治疗。 (1)手术治疗。 ①直肠癌确诊时合并肝转移。 在下列情况下,建议直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。在下列情况下,建议直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除: a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。 b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。 c急诊手术不推荐原发直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。 d可根治的复发性直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。 ②直肠癌根治术后发生肝转移。 既往直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶,可先行新辅助治疗。 ③肝转移灶切除术后复发。 在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。 ④肝转移灶手术方式的选择。 a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。 b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织,若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。 c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。 d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。 (2)术前治疗。 ①直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。 ②直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方法同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。 (3)切除术后的辅助治疗。 肝转移灶完全切除的患者推荐术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 (1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的直肠癌肝转移患者,应当经多学科讨论,慎重选择方案及药物(原则同7.3.2中的术前治疗)进行系统治疗,创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,尽早争取手术治疗。转化为可切除的直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原则。 (2)射频消融。 ①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。 ②预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。 (3)放射治疗。 无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。 (4)肝动脉灌注化疗。 仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。 (5)其他治疗方法。 包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等,仅作为综合治疗的一部分应用。八、局部复发直肠癌的治疗规范(一)分型。目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则。 根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗。 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括: ①广泛的盆腔侧壁侵犯; ②骨性盆腔受侵; ③髂外血管受累; ④肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手术原则。 (1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 (2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。 (3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。 (4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。 (5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。 手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除(APR)、盆腔清扫术等。 (1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。 (2)前向型:患者身体情况允许的情况下,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。 (3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 (4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣(股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等)。(四)放射治疗原则。可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。 (五)化疗原则。可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗 (一)人员、任务、架构。 有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。 (二)术前心理治疗。推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。(三)术前造口定位。推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。2.常见肠造口位置如图1 图1:常见肠造口位置(四)肠造口术后护理。 1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。 3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。(一)病史和体检,每 3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。(二)监测CEA、CA19-9,每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(三)腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(四)腹/盆CT或MRI每年1次。(五)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。(六)PET-CT不是常规推荐的检查项目。(完)
四、外科治疗 (一)肠癌的外科治疗规范。(二)直肠癌的外科治疗。 直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。 早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求: (1)侵犯肠周径<30%; (2)肿瘤大小<3cm; (3)切缘阴性(距离肿瘤>3mm); (4)活动,不固定; (5)距肛缘8cm以内; (6)仅适用于T1肿瘤; (7)内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定; (8)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润; (9)高-中分化; (10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。 必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下: (1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 (2)切除引流区域淋巴脂肪组织。 (3)尽可能保留盆腔自主神经。 (4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔4~8周进行手术。 (5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 (6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。 (7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 (8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 3.直肠癌的肝、肺转移。 直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。五、内科治疗(一)结直肠癌的新辅助治疗。 新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。 1.直肠癌的新辅助放化疗。 (1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 (2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。 (3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。 (4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。 新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/ LV,或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。 2. 直肠癌肝转移新辅助化疗。 直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)。建议治疗时限2-3个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术 (二)结直肠癌辅助治疗。 I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 1.结直肠癌辅助化疗。 (1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗(??)。Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。 ①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 ②Ⅱ期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI,如为dMMR或MSI-H,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 (1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗(??)。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。 2.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,建议辅助放化疗,其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则 (三)晚期/转移性结直肠癌化疗。 目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。 1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查项目。 2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者) ,FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。 3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。 4.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。 5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗,不建议化疗。 6.如果转移复发局限于肝,建议考虑针对肝病灶的局部治疗。 7.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除,是否适合术前放化疗。如与放疗联合,可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗,如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。 (四)局部/区域化疗。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。六、直肠癌放射治疗规范 (一)直肠癌放射治疗适应证。直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。 1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后,有以下因素之一,推荐行根治性手术;如拒绝或无法手术者,建议术后放疗。 (1)术后病理分期为T2; (2)肿瘤最大径大于4cm; (3)肿瘤占肠周大于1/3者; (4)低分化腺癌; (5)神经侵犯或脉管瘤栓; (6)切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。 2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,必须行术后同步放化疗。 4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。 5.局部区域复发的直肠癌,首选手术;如无手术可能,推荐放化疗。 6.Ⅳ期直肠癌:对于初治Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行姑息减症放疗。 7.复发转移直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。 (二)放射治疗技术。 1.靶区定义。 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。 (1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区,中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 (2)区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 (3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射。 (4)盆腔复发病灶的放疗。 ①既往无放疗病史,建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区(真骨盆区)照射和肿瘤局部加量放疗。 ②既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。 (1)推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。 (2)必须三野及以上的多野照射。 (3)如果调强放疗,必须进行计划验证。 (4)局部加量可采用术中放疗或外照射技术。 (5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。 (1)原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy,每次1.8-2.0Gy,共25或28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30 Gy。 (2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。(三)同步放化疗的化疗方案和顺序。1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。(待续)
一 概述 近些年随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化,我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。二、诊断技术与应用 (一)临床表现。早期直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度才出现下列症状: 1.排便习惯改变。 2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。 3.腹痛或腹部不适。 4.腹部肿块。 5.肠梗阻。 6.贫血、消瘦、乏力、低热等。(二)体格检查。 1.一般情况、全身浅表淋巴结情况。 2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3.直肠指检:凡疑直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润情况、与周围脏器关系等。触摸轻柔,切忌挤压,观察指套是否血染。(三)实验室检查。 1.血常规:了解有无贫血。 2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3.大便常规:检查应注意有无红细胞、脓细胞。 4.粪便隐血试验:对消化道少量出血的诊断有重要价值。(四)内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的直肠病变。所有疑似直肠癌患者均应纤维结肠镜或电子结肠镜检查,但以下情况除外: 1.一般状况不佳,难以耐受; 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻; 3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎; 4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查前,须做好准备,如进流质饮食,服用泻剂,或清洁洗肠,使肠内粪便排净。因肠管在检查时可出现皱缩,故内镜所见病变距肛门距离可有误差,应结合CT或钡灌肠明确病灶位置。(五)影像检查。 1.钡灌肠检查,特别是气钡双重造影是诊断直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻者应谨慎。 2.B型超声:超声检查可了解有无复发转移,并具有方便快捷的优越性。 3.CT检查:CT检查的目的是明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。CT检查常用于以下方面: (1)提供结直肠恶性肿瘤的分期; (2)发现复发肿瘤; (3)评价肿瘤对治疗的反应; (4)阐明钡灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外压性病变的内部结构,明确其性质; (5)对钡检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 4.MRI检查:MRI检查适应证同CT。以下情况首选MRI检查:(1)直肠癌的术前分期;(2)直肠癌肝转移病灶的评价;(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5、经直肠腔内超声:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 6.PET-CT:不常规使用,但对常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。 7.排泄性尿路造影:不作为术前常规检查,仅用于肿瘤可能侵及尿路者。(六)血清肿瘤标志物。直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;建议检测CA242、CA72-4;有肝转移者检测AFP;有卵巢转移者检测CA125。(七)病理组织学检查。病理活检明确病变性质是直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌者应行规范性直肠癌治疗。如因活检取材限制,病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变者,临床医师应综合其他临床情况,确定治疗方案。确定为复发或转移性直肠癌时,检测肿瘤组织K-ras基因状态。(八)开腹探查。下情况,应开腹探查: 1.经各种手段仍不能明确诊断且高度怀疑直肠肿瘤。 2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。 3.可疑肠穿孔。 4.保守治疗无效的消化道大出血。(九)直肠癌的鉴别诊断。 1.直肠癌应与以下疾病进行鉴别: (1)痔 痔和直肠癌不难鉴别,误诊常为未认真检查。痔多为无痛性便血,血色鲜红不与大便混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。 (2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。 (3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 (4)直肠息肉。主要症状是便血,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。三、病理评估 (一)病理类型。 1.早期直肠癌。癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌(pT1)。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。 2.进展期结直肠癌的大体类型。 (1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。 (2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 (3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。 3. 组织学类型。 (1)腺癌:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③黏液腺癌;④印戒细胞癌; (2)未分化癌; (3)腺鳞癌; (4)鳞状细胞癌; (5)小细胞癌; (6)类癌。 4. 分级与组织学类型的关系。结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。 表1 分级与组织学类型的关系 分级组织学类型 WHO四级分法 低级别Ⅰ级 Ⅱ级高分化(管状)腺癌,乳头状腺癌 中分化(管状)腺癌 高级别Ⅲ级 Ⅳ级低分化(管状)腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,髓样癌 直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的直 肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结(N)Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD, tumor deposit),无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移(M)M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 解剖分期/预后组别期别TNMDukesMAC0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1-2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3-4aN1/N1cM0CC2T2-3N2aM0CC1/C2T1-2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3-4aN2bM0CC2T4bN1-2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--注:1.cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。Dukes B期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,Dukes C期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)【待续(二)】
七治疗(Treatment) 手术为首选。a根治 b.生存质量 1. 手术治疗(operation) 适应症:凡能切除的直肠癌及无禁忌症者,尽早行根治术。孤立肝转移者,可同时行肝叶切除或楔形切除,或插管栓塞花疗。 TME(taotal mesorectal excision)是直肠癌根治手术观念上的变化,中心是将盆腔脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有包绕直肠的神经、血管、脂肪和结缔组织整块切除[5,6]。A非保肛术:Miles手术;经典根治术。适于:距肛门〈7cm的癌。保肛手失败及复发者。优点:彻底,根治,应用广泛。缺点:创伤大,永久人工肛门.生存质量较不如意 .有人用股薄肌或臀大肌 代替括约肌以及做肠管套叠式原位肛门手术,效果不满意。 肠造口:永久-暂时,节制-非节制造口。一般是永久造口,正积极研究节制性,达到少用、不用肛袋。 永久造口:国外普遍KOCK袋,防止回肠内容物流出,不佩带粪袋。因为回肠出口有一活瓣。 节制造口:指症:未扩散,排便正常,愿担再术风险。有4类:1.装置如结肠造口栓:由基板和栓子组成,栓上有碳过滤器,过滤气体使之无臭味,栓子由聚亚氨酯泡沫制成,插人造口,泡沫膨胀封闭肠腔;2.磁圈:不常用,因手术要求特别细致,远期效果不佳;3.肌肉移植:取结肠平滑肌做人造肛门的括约肌,效果为80%;国内有人用腹直肌、股薄肌或臀肌或结肠近切端自身套叠固定于原肛门处,疗效不佳。4.可植入硅环和气球:将硅环植入腹腔,缝合在腹壁造口处,结肠从环中拖出,气球栓子封闭肠腔,需评估效果。造口器材发展快。近来新型造口袋问世。如特软护养胶环连胶 片式造口袋可减轻造口袋所引起的疼痛。近有的国家研制智能造口袋。 B.保肛术 按Miles手术清扫,结肠与直肠或肛管吻合。优点:损伤不大,保留肛门,排便功能满意。缺点:肿瘤远端直肠切除有限,盆腔内吻合困难,有一定并发症,如吻合口瘘、出血、狭窄和复发,大便次多。使用吻合器,更低位直肠癌(距肛门6—7cm)可以保肛门。**保肛的理由 1.提高生存质量。2技术改进,特别是吻合器。3理论研究:发现癌转移主要向上,向下很少超过1.0-1.5cm,距离肿瘤下缘2.5-3.0cm 切除直肠即可,有人认为非游离应>3.0 cm, 游离>5.0cm。但有争论: A 复发 B 分期晚不适和保肛 C 肛管切除过多,排便障碍,资料表明肛管切除时,80%排便完全正常。长度在 1 -2.5cm,术后 2 年能控制排者〈50%[6] 。**保肛后并发症的防治1)大便次数增多:a.储粪袋 Flute提出将回盲部接近2 cm的肠管逆时针旋转180’,间置于结肠和肛管之间。b. J pouch(比较流行),W pouch2)吻合困难: “盆腔助推”(perineal push)可给更低位直肠癌的前切除带好处。A)前切除术(Dixon术):适用于癌下缘距肛门10cm,吻合器为6-7cm的病变.,B) 低位前切除术
12 实验室检查:a.大便潜血.b. 碱性磷酸酶、ALT、LDH和ET-1—有无肝转移.c. CEA d..组织多肽抗原(TPA)-广谱肿瘤表记物,比CEA敏感。e.癌基因(Oncogenes)-直肠癌预后指标f.醣链抗原19-9(CA19-9)-比CEA低,转移复发。g. 醣蛋白抗原125(CA125)-进展期可检出。h. CEA50-(CA50)-大肠癌的特异性为100%。 I CA242-特异性62%。 1 3 同位素: a 放射性同位素(RII)-复发和转移优于CT,达66-74%。 b 肿瘤标志物放射免疫分析-测定CEA、B2-MG-用于原发病和复发的诊断,特异性灵敏度和精确度均高。14.,测压、感觉、传输和排便试验等。三、病因与病理(Etiology & Pathology) 1.可能因素: (1)慢性炎症:如溃疡性结肠炎, (2)寄生虫:如日本血吸虫病,使肠粘膜反复 破坏和修复而癌变。 (3)腺瘤癌变;现已查明癌变潜伏期为 2-20 年, 76-90% 将癌变。其演变程序如: (4)膳食、致癌物:脂肪、肉食与低渣饮食,胆酸、胆盐增加,被分解为致癌物多环烃、甲基胆蒽等。 2.分类分型 肿块型、溃疡型和浸润型3.组织学分类 腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,其他:如鳞状细胞癌,恶性黑色素瘤。4.分级 Broders 法分为 1~4 级。5.分期:Dukes分期:A期;肠壁内未超过浆肌层。B期:癌肿已超出浆肌层,无淋巴结转移。C期:癌肿已超过浆肌层,并已有局部淋巴结转移。D期:远处转移。 中国:A1期:病灶局限于粘膜层或粘膜下层;A2期,癌侵犯浅肌层;A3期:癌侵犯深肌层。B期:癌穿透肠壁侵犯浆膜或侵犯邻近组织,尚能整块切除。C期:病灶附近肠旁淋巴转移;供应血管根部淋巴结转移,尚能根治;病变限于肠壁伴有淋巴结转移:病变穿透肠壁且伴有淋巴结转移。D期:局部广泛浸润或淋巴结广泛转移转移:切除后无法治愈或无法切除;癌肿伴有远处器官转移。6,扩散和转移: 直接、血循和种植 四、临床表现(Clinical manifestations) 早期无明显症状。癌肿发展为溃疡或感染时才出现症状。 A.直肠刺激症状 大便解不尽,胀坠,里急后重。 B,癌肿破溃感染症状 脓血便,便次多。C.梗阻症状 有腹胀,腹痛、大便困难.D.直肠癌晚期,侵犯前列腺、膀胱,有尿频、尿痛。侵犯骶前神经,发生剧烈持续性疼痛。有肝转移者,肝大、腹水、黄疽、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。后期可发生肠梗阻。如癌肿穿破肠壁可引起急性弥漫性腹膜炎等; 五、诊断(Diagnosis) 大便OB是发现早期直肠癌的有效措施,在一定年龄组高危人群中检查,对诊断早期直肠癌有意义。 1.直肠指检 简便、易行,很重要的方法。2.直肠镜或乙状结肠镜检查。直视下做出诊断,取活检。3.钡灌肠 排除多发癌和息肉病。4.B超、同位素、CT或MRI检查。5.实验室检查。六、预防(Prevention) 1. 针对致病因素2腺瘤息肉病早切除,随访大便OB 每年1次,肠镜3-5年1次,3. 21岁前发病的溃疡性结肠炎 4.高纤维低脂肪低糖饮食 5.结肠造瘘针对息肉病和溃疡性结肠炎6.药物.a. aspirin 1/周,持续6年。 b.低计量的5-FU口服。C. sulindac[3]
二直肠肛管检查方法1. 体位 a 左侧卧位 b .膝胸位 c ,截石位 d .蹲位2 视诊 3.直肠指检简单而重要的检查方法,对及早发现肛管直肠癌意义重大。 4.双合诊, 5.内窥镜检查 肛镜检查.直肠镜与乙状结肠镜检查有硬管型肠镜 (少用) 、纤维乙状结肠镜(少用)和纤维结肠镜(最好最常用)。 6.X 线钡剂灌肠或气,钡双重造影检查 7.大便潜血.
(Advance In Diagnosis And Treatment Of Rectal And Anal Cancer)第三军医大学西南医院普外科 郑乃国Zheng Naiguo, The Department of General Surgery, Affiliated South-West Hospital, The third Military Medical University, Chongqing 400038, China直肠肛管癌是直肠乙状结肠交界处以远的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之, 在美国其是第二位常见癌。直肠癌位置低,容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔,解剖关系复杂,手术不易彻底,术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近,手术时很难. 保留肛门及其功能是手术的一个难题,也是手术方法上争论最多的一种疾病。美国的发病 40-45 岁开始增加,高峰为 75 岁。我国直肠癌发病年龄中位数在 45 岁左右。青年人发病率有升高的趋势。 一,直肠肛管解剖生理剖析和生理学 : 1.直肠直肠是大肠的末端,结肠的延续,与结肠相近似。直肠上接乙状结肠,下连肛管,长约 12 ~ 15cm。临床上分为上,中,下三位,高位:》 8cm,中低位::《 8cm,[1],低位:肛缘 3--6 cm 内[2] ,超低位切除:齿状线上 2cm以内的吻合[3] 当肛管被切除的长度 直肠下段扩大成壶腹,暂存粪便。上 1 / 3 前面和两侧有腹膜覆盖;中 1 / 3 前面有腹膜并反折成陷凹;下 l / 3 腹膜外,直肠腹腔内外各占一半。肌层分为外层纵肌与内层环肌两层。环肌下至直肠下端增厚,构成肛管内括约肌。纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连,与括约肌起括约作用。直肠粘膜紧贴肠壁光滑,在壶腹部有上、中、下三个半月形皱襞-直肠横襞。直肠下端肛管相接,粘膜有 8 — 10 个隆起的肛柱。相邻两个肛柱基底间有肛瓣。肛瓣肛柱间有肛窦 (或称隐窝) 。窦口向上,底部有肛腺开口。易损伤感染。肛管肛柱连接处有肛乳头。直肠与肛管交界处有齿状线。 2.肛管上自齿线,下至肛缘,长约 3 ~ 4cm。肛管上部是移行上皮,下部是鳞状上皮。肛管周围有肛管内外括约肌。肛管内括约肌是不随意肌,实际上是直肠下端延伸增厚的环肌,围绕肛管上 2/3 。肛管外括约肌是随意肌,被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为皮下部、浅部和深部三部分。指检可扪到内外括约肌之间浅沟-白线,相当肛管中下 1/3 交界。浅部肌束起于尾骨,向前分两束,围绕肛管止于会阴;与尾骨相连部分形成肛尾韧带。深部是环状肌束,后部与耻骨直肠肌纤维合并。外括约肌深部、耻骨直肠肌、内括约肌和直肠纵肌纤维组成一个肌环,为肛管直肠环。外括约肌组成三个肌环:深为上环,与耻骨直肠肌合并,附着于耻骨联合,收缩时同时向前上提举;浅部为中环,与尾骨相联,收缩时同时向后牵拉;皮下部为下环,与肛门前皮下相连,收缩时同时向前下牵拉。当括约肌收缩时,三环收缩的同时并向不同方向牵拉,加强肛管括约肌的功能。当肛管外括约肌收缩时上环及下环向前牵拉肛管后壁,中环向后牵拉肛管前壁,使肛管紧闭。上环最重要,切断后引起失禁;下环切断不引起失禁。肛提肌是直肠周围形成盆底的一层宽薄的肌,其耻骨直肠肌部分与肛管外括约肌后部合并,共起肛管括约肌功能。3,直肠肛管周围间隙”①骨盆直肠间隙,在直肠左右各一,肛提肌之上,盆腔腹膜之下;⑧直肠后间隙:在直肠与骶骨之何,也在肛提肌之上,可与两侧骨盆直肠间隙相通。肛提肌下有:①坐骨肛管间隙 (亦称坐骨直肠间隙) ,在肛管两侧,肛提肌下,坐骨肛管横隔上,左右各一,相互经肛管后相通 (此处也称为深部肛管后间隙) 。②肛门周围间隙,在坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间,左右两侧也于肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙。 4.动脉直肠肛管的动脉来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉。直肠上动脉最主要,来自肠系膜下动脉,在直肠上端背面分为左右两支,沿直肠两侧下行,穿入肌层而达齿线上方粘膜下层,是内痔的主要供应血管,其分支分别位于左侧、右前和右后。这三处既往称为痔的好发部位。直肠下动脉由两侧髂内动脉分出,是直肠下端主要动脉,与直肠上动脉在齿线上下吻合。肛管动脉来自阴部内动脉供应肛管,与直肠上下动脉相吻合。骶中动脉是主动脉分出的小支,沿骶骨前而下,不重要。 5.直肠肛管的静脉有两个静脉丛:直肠上静脉丛位于齿线上方的粘膜下层,汇集成数支小静脉,穿过直肠肌层成为直肠上静脉,经肠系膜下静脉。直肠下静脉丛位于齿线下方,汇集肛管及其周围的静脉,经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉,分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。 6.直肠肛管的淋巴引流分为上、中、下三组:上组引流耻骨直肠肌附着部的直肠以上部分 (壶腹及以上部分) 。多数经直肠旁淋巴结,一部分直接沿直肠上动脉,注入于直肠系膜内直肠上动脉起始部的淋巴结。这是直肠癌转移的主要途径。中组引流上组引流齿状线以下的肛管,主要是经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后经髂外髂总旁淋巴结而向上;也有经闭孔动脉旁而至髂总旁淋巴结。凡低位直肠癌 (腹膜反折以下) 向中组引流,甚至也向下组引流。手术时除了上组淋巴结要常规的清扫外,对中、下组淋巴结也应清扫一般地讲淋巴不向下引流。 7.直肠肛管的神经肛管周围主要由阴部神经的分支及肛尾神经和第 4 骶神经会阴支所支配。直肠神经有交感神经和副交感神经。交感神经来自骶前神经丛。此丛分成左右两支,各向下与骶部副交感神经会合,在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺丧失收缩功能而不能射精。骶部副交感神经由第 2 ~ 4 骶神经分出,支配排尿和阴茎勃起。 8.齿状线解剖临床意义:①齿状线以上是粘膜,以下是皮肤;②齿状线以上是直肠上静脉丛,回流至门静脉;齿状线以下是直肠下静脉丛,回流至下腔静脉;因此齿状线附近是门、体静脉侧支吻合处,⑧齿状线以上由直肠上、下动脉供应,以下属肛管动脉供应;④齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉周围或髂内淋巴结,以下淋巴结引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结,⑤齿状线以上的直肠粘膜受植物神经系统支配,无痛感,齿状线以下肛管皮肤受阴部内神经支配痛感很明显。 9. 直肠肛管的生理功能主要是排便。直肠可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物,也能分泌粘液以利排便。(待续)
患者:上次您诊断的结果是混合痔。开了下面的药: 1. 复方角菜酸酯栓; 2. 3%硼酸液; 3. 硝酸咪康唑散剂(达克宁散剂); 4. 白玉膏; 请问这些药如何使用?顺序是怎么样的?是连续使用吗? 另外您建议手术治疗,我想请问手术的时间和费用大概是多少?贵阳中医二附院普外科郑乃国:你的疾病是否在正规医院诊断过? 混合痔保守治疗是注意吃容易通便食物,如香蕉,红薯,蜂蜜,多饮水等等。保持大便通畅,改变大便习惯,如不要久蹲,用力等。药物有口服通便药,种类较多。外用药也不少。保持局部清洁,可用温水坐浴。手术根据不同类型和严重程度,采用不同手术。是否住院,所在地区不同,手费也不同,如做PPH手术就要4——5千元或更多,如仅门诊局部切除,也许数百元。不见病情,仅参考!