张华医生的科普号

最近很多咨询能否接种疫苗频繁发作和热性惊厥慎接种癫痫患者注射疫苗有诱发发作的风险，但属于概率事件，不一定发生。如果患者决定注射疫苗，就需要承担可能会发作的风险。癫痫不是接种新冠疫苗的绝对禁忌，接种疫苗获益大于接种风险，推荐大多数癫痫患者接种新冠疫苗。

任何人都可能被感染新冠肺炎，甚至发展成为重型，尤其是老年人和有基础疾病的人群重型新冠肺炎风险最高。到目前为止，尚无强有力的证据表明癫痫患者是重型新冠肺炎的高风险群体。截至2021年5月26日，中国累计报告接种新冠病毒疫苗超过5.6亿剂次。我国新冠疫苗保护率达80%，重症新冠肺炎保护率甚至高达100%。因此，建议接种新冠疫苗，降低感染风险，实现群体免疫。目前，没有癫痫患者接种新冠疫苗的临床指南，但神经病学家和癫痫专家基于以下几个原因建议癫痫患者接种新冠疫苗:1.目前没有证据表明癫痫患者接种新冠疫苗后更容易出现不良反应。对于癫痫患者，新冠肺炎感染及其潜在并发症的风险远远超过接种疫苗的风险。2.新冠疫苗与抗癫痫药物相互作用的风险非常低。这是因为新冠疫苗与大多数抗癫痫药物作用机制不同。抗癫痫药物通常不会抑制免疫系统。在某些类型癫痫患者，比如结节硬化癫痫，医生可能会给患者使用抑制免疫系统的药物，比如类固醇和依维莫司。如果患者正在服用这些药物，在接种新冠疫苗前必须向医生说明。3.与其他疫苗一样，接种新冠疫苗后可能会出现发热不良反应。发热可能会降低某些类型癫痫（热敏感性癫痫）患者的发作阈值。对于这些癫痫患者，在接种疫苗后48小时内(或在发热时)服用退热药物如扑热息痛或布洛芬，将降低发作风险。接种疫苗后最常见的不良反应是肌肉疼痛、发冷、疲劳、头痛或轻微的喉咙痛，这些不良反应通常不会引起癫痫发作。4.迄今为止，新冠疫苗尚未批准用于接种孕妇或哺乳期妇女。因此，如果癫痫患者正在怀孕或哺乳，在接种疫苗前需与咨询神经科医生、妇产科医生或儿科医生。5.如果癫痫患者有疫苗(如流感疫苗)过敏史，或正处于感染阶段，或正在服用免疫抑制药物，接种疫苗前需咨询神经科医生。如果癫痫患者对第一剂新冠疫苗有过敏反应，或对疫苗中的任何成分过敏，则不应继续接种新冠疫苗。6.如果癫痫发作未完全控制或者频繁发作，或者合并脑病，应该推迟或者取消疫苗的接种。7.对于自身免疫性脑炎，自身免疫性脑病、多发硬化、格林巴利等疾病所并发的癫痫，一般也是不推荐使用新冠疫苗。总之，癫痫不是接种新冠疫苗的绝对禁忌，推荐大多数癫痫患者接种新冠疫苗。如果患者有任何问题或担忧，他们应咨询神经科医生或癫痫专家。

国外癫痫研究中心通过对患者26年的随访统计，希望能对药物治疗后期控制成功率进行预测，以保证患者在合适的时机选择正确的治疗方式。大约50%的患者服用一种抗癫痫药物控制效果比较理想。对于三种抗癫痫药物联合治疗未能控制发作理想的患者，再调换药物或者加药成功控制几率不到4%。Minnesota大学癫痫治疗组的Patricia Penovich博士指出通过对于药物治疗统计研究结果表明，如果药物治疗已经不理想，手术或其他非药物治疗的方式对于癫痫患者应该在早期考虑。“一些病人不必等到五六种不同的药物治疗方案失败后才考虑别的方式。如果他们的癫痫发作几种药物控制不佳，那么考虑手术是合理的。”抗癫痫药物在美国，根据癫痫治疗机构统计大约有270万美国人患有癫痫，约有1/10的人会在一生中的某个时候出现1次发作。药物治疗现在可选择范围比较广，考虑使用何种药物、剂量或者联合用药是医生需要首先明确的。药物选择需要根据患者个体特征（包括年龄、性别、癫痫发作类型甚至家庭情况）来决定首先尝试哪种药物。患者随访 澳大利亚墨尔本大学研究员Patrick Kwan博士详细说明了26年随访后患者药物控制的具体情况。该研究跟踪随访苏格兰约1100名癫痫患者。从他们的第一次药物治疗开始随访至少两年，总体时间长达26年。统计过程中无发作人群指在不改变药物治疗方案前提下至少1年无发作。如果继续出现癫痫发作，则会考虑换药或者添加新药与第一种药物联合使用。如果癫痫发作仍未得到控制，也会尝试使用不同的药物组合，有的时候患者可能接受多达九种的不同药物治疗方案。统计结果 控制人数：约50％的患者在使用第一种药物后癫痫发作控制理想，另有约13％的患者在使用第二种药物后比较理想。控制时间：37％的患者在开始治疗后六个月内发作得到很好控制，另外22％的患者在6个月以上病情开始平稳。在整个研究期间，约1/4的患者在整整一年内从未发生癫痫发作。纽约Albany医学中心Michael Gruenthal博士指出在遵从医嘱服用药物的患者中，两种药物方案的失败强烈预示了对未来药物治疗的反应会有很大程度不理想。他们认为当患者尝试过几种药物方案而无法控制发作时，不应一直拘泥于药物治疗，应该更积极地进行手术检查，确定是否存在手术机会。

癫痫是仅次于脑卒中的一种慢性神经系统疾病，临床发作具有其特殊性且严重威胁患者身心健康。在任何年龄、地区和种族的人群中都存在发病风险，严重影响了患者的整体生活质量。目前国内对于癫痫的诊断和治疗水平还存在差异，西安交大一附院神经外科于2019年11月9日上午在古城西安举办“第四届西部癫痫论坛”，旨在探讨癫痫诊疗与研究最新进展，加强西北地区神经外科、神经内科以及儿科多学科交叉合作，帮助广大癫痫患者家庭解决疾病之痛。此论坛已成为西北地区最大的癫痫专病研讨会。西安交通大学第一附属医院王茂德副院长、神经外科张华主任、空军军医大学西京医院神经内科邓艳春教授出席开幕式并致辞。陕西、山西、甘肃、宁夏、青海等地区教授学者以及一线临床医生共计200余人参加了此次会议，西安交通大学第一附属医院神经外科张华教授、首都医科大学宣武医院神经内科孙伟教授、北京市儿童医院梁树立教授、北京大学第一医院儿科张月华教授、西安交通大学第二附属医院杨琳教授、空军军医大学西京医院刘永红教授做了精彩的演讲发言。上左到右：孙伟教授、张月华教授、梁树立教授下左到右：杨琳教授、刘永红教授、张华教授孙伟教授针对常见儿童癫痫综合征电临床特征详细介绍了儿童脑电图的特征，使现场广大临床医生及脑电技师收益颇丰。张月华教授从癫痫遗传学的角度为以后癫痫患者的精准治疗提供了思路。梁树立教授介绍了皮质发育不良相关癫痫及其外科治疗，针对癫痫外科手术提供了详细的方案。杨琳教授从难治性癫痫的诊治进展向大家阐述最新的治疗方法和技术。刘永红教授关于癫痫与眩晕进行对比阐述，使得现场听众受益匪浅。最后张华主任从神经外科角度，分析其癫痫中心成立以来2000例以上手术病例的术后风险及癫痫控制疗效，表明通过癫痫外科手术治疗的安全性和有效性非常理想，癫痫外科手术治疗为广大难治性癫痫患者带来了希望！论坛紧扣前沿学科发展趋势，围绕儿童癫痫综合征、遗传性癫痫、癫痫于眩晕、难治性癫痫的外科治疗以及2000例以上癫痫外科手术病例安全性和有效性分析进行了内容丰富、精彩纷呈的报告与病例讨论，理论与临床相结合，为一线医生带来了宝贵的经验分享和指导。也为西北地区癫痫诊疗发展提供便利平台!

如果确信漏服药了，而且距离下次服药时间较长，则应该尽快全量重新补服；如果不能确信是否漏服，只是怀疑，则可以立即补服既定剂量的一半。如果发现漏服时已经很接近下次服药时间，则可以将原定的下一顿药稍微提前服用。[举例]某患者本应该早8点左右服1片、晚8点左右服1片，但是在上午11点发现早晨没有服药，而且很肯定，那就尽快再服用1片；如上午11点想不起来早晨是否服药，则立即补服1/2片；如果在次日早晨6点才发现昨晚没有服药，那么应该将当天8点应该服用的剂量提前到6点服用。

卡马西平一个具有里程碑式意义的药物，治疗局灶性发作的主要用药。纵观表 2，无论是否继发 GTCS，卡马西平是所有类型（特发性或症状性）局灶性发作的首选用药，对特发性 GTCS 也有效，但不作为首选药。只有当卡马西平治疗失败或出现不良反应时，才考虑使用其他药物。再细细看一下表 2、表 3，你会发现卡马西平也经常出现在「可能加重发作的药物」这一栏中，总结起来就是卡马西平对某些全面性癫痫无效甚至会导致发作加重，特别是肌阵挛发作、失神发作、失张力发作，延伸到综合征方面，就是青少年肌阵挛癫痫、青少年失神癫痫、癫痫性脑病等慎用忌用。卡马西平常见的不良反应有嗜睡、头痛、复视、视力模糊、皮疹、胃肠功能紊乱、共济失调、震颤、阳痿、低钠血症、中性粒细胞减少。中枢神经系统不良反应常常与剂量相关，所以在初始治疗时采用「小剂量开始，缓慢加量」的策略。过敏性皮炎是最常见的特异质不良反应，当皮疹发生后应立即停药。

１、所有的癫痫患者都可以通过手术来治疗吗？60%～70%的癫痫患者可以通过正规的药物等治疗得到满意效果，剩下的30% ～40%通过术前评估绝大多数都可以通过手术来治疗。２、哪些患者需要手术治疗？（１）药物治疗无效。（２）药物治疗副作用大。（３）颅内致痫灶明确。3、为什么要尽早手术？一旦确定为药物难治性癫痫就应尽早进行手术前评估，争取早日手术，癫痫发作病程越长手术效果越差，而且对神经智能的发育的损害也会随病程的延长越来越重。4、什么是癫痫病理灶？造成癫痫的基础性病灶就是癫痫病理灶，如脑外伤后的软化灶、颅内的肿瘤，各种的皮层发育不良以及血管畸形等。5、中国有多少癫痫患者需要手术来治疗？我国的癫痫患病率大概为0.7%，全国大概有近一千万的癫痫患者，其中有300万～400万的患者是药物难治性癫痫，其中可以通过手术来治疗的就有200万以上的患者。6、什么是术前评估？术前评估就是手术前需要做的一些检查，目的是要明确致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系，根据评估的结果采用不同的手术治疗方案，这些检查包括常规脑电图、视频脑电图、颅内电极脑电图、常规的癫痫的影像学（ＣＴ、ＭＲＩ）以及ＰＥＴ、ＭＥＧ等。7、术前评估（手术前检查）都要做什么？基本的检查为两项：视频脑电图和癫痫的影像学（ＣＴ、ＭＲＩ），如果基本检查不能满足回答致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系的时候，就要做ＰＥＴ、ＭＥＧ （脑磁图）、ＦＭＲＩ（功能磁共振） 等其中一项或几项，甚至少部分患者还需要进行颅内电极的检查。8、术前评估的目的是什么？术前评估的目的就是要明确癫痫的类型，明确致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系，判断是否适合手术治疗以及指导选择具体的手术方式。9、不做术前评估是否可以手术？不做术前评估是绝对不可以手术的。致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系两者之中任何一点不明确都不可以采取手术。

有许多病因可能导致类似癫痫症状的发生，明确癫痫诊断需要通过详细的系统检查来协助。到底哪些检查是我们诊断癫痫时必须进行的？癫痫基础的检查包括脑电图（EEG）、磁共振（MRI）或CT扫描。这些检查结果可以给医生提供信息，来明确你的癫痫类型、引起发作的脑部异常部位以及导致癫痫的可能原因。脑电图（EEG）检查主要是监测大脑中发生的电活动。监测过程中，利用头皮电极与计算机相连，记录癫痫发作间期（无发作状态下正常清醒睡眠周期）脑电图以及发作期脑电图。脑电图属于实时记录，显示在监测过程中大脑电活动状态。一份正常的脑电图并不能直接排除癫痫的诊断。有一小部分患者在无发作时脑电图可能属于正常范围，可能的原因包括异常放电范围很小或者部位很深导致头皮脑电监测不到，脑电图检查记录电极不够全面等。其中视频脑电图的电极按照头部解剖结构置于在头皮之上监测24小时以上。这一项检查可记录觉醒和睡眠状态下的脑电。癫痫样脑电波会在不同生理阶段出现，有时觉醒时脑电图是正常但睡眠中可能会出现问题。完整的生理活动周期以及视频辅助，使视频脑电图的阳性检出率更高。仅觉醒时的脑电图可能会遗漏癫痫样异常波。MRI有较高的图像分辨率，我们可以得到更清晰的脑部成像。传统的MRI是一个圆柱形磁体，患者每次检查需要在里面躺上数分钟以上。结构MRI可以提供给我们大脑解剖的信息。它会更好的反映出你的大脑中可能导致癫痫的异常区域。脑部的MRI可以排除可能导致癫痫的脑部结构异常。它同样可以发现一些大脑病理学改变，例如：脑肿瘤（良性或恶性）、血管畸形、脑出血，颅内感染及脑炎、脑部持续创伤和脑卒中。有时候，MRI上发现的脑部结构异常是先天性的。神经元在发育过程中从中心向边缘迁移等，导致以特殊的方式排列，这些缺陷可能由于基因引起的神经元聚集在异常位置。过度的神经元增殖可以导致异常脑组织产生，进而导致癫痫发生。一些患者可以发现颞叶出现萎缩或者胶质增生。像海马硬化和颞叶内侧硬化这类脑发育异常可以明显的从MRI发现。如果患者体内存在金属心脏瓣膜、金属物体、迷走神经刺激器、起搏器、子弹或者弹片是无法行MRI检查的。补牙使用的填充物和支撑物不会被磁场影响，但是它会影响头和面部骨骼MRI的成像质量。一些幽闭恐惧症的患者无法忍受密闭式的MRI。一些小孩子、精神障碍和幽闭恐惧症的患者可以服用镇定类药物的状态下行MRI检查。CT扫描是一种利用射线扫描显示大脑物理结构的基础检查。CT扫描结果不直接诊断是否有癫痫，它可能显示大脑中疤痕或损坏的区域，这些异常可能会导致癫痫。这项检查不是每个人都需要进行,在磁共振无法进行或一些特殊的情况可以考虑CT。CT检查可以发现脑部创伤、脑出血、瘢痕增生、脑肿瘤、异常的血管、脑萎缩，结节性硬化。CT的优点在于低价、在多数地方简单有效、检查时间短。缺点CT的分别率低于MRI。尽管CT扫描很难更好的区分大脑的灰质和白质。但是CT扫描对出血和钙化具有很好的诊断价值。如果脑电图和核磁共振检查均为阴性，则定位的难度较大，但同时要警惕“报告正常”（需要由癫痫专科医生重新阅片）。但如果能提供部分定位信息（比如脑电图间期异常），且根据以往发作的临床症状，高度怀疑有局限起源的可能性时，可以继续行PET检查甚至是颅内电极埋藏等，以提高致痫灶定位的机会。除上述外，患者详细病程记录，如患者发作情况、诱发及危险因素和是否有先兆等等，有助于医生做出准确的诊断。同时还需要进行详细的神经系统及全身检查（如血液学检查可以让我们排除电解质紊乱、肝脏及肾脏功能紊乱的问题）。

由于很多患者对癫痫及药物治疗过程中可能面临的问题认识不足，治疗时常常因手忙脚乱而犯这样或那样的错误，从而延误疾病治疗。癫痫是慢性疾病，但绝不是不可控制。只要患者接受正规、合理的抗癫痫治疗，绝大多数患者能够达到临床治愈，撤药后不再发作。癫痫俗称“羊癫疯”，发病时看似急症发作，以突然丧失意识、摔倒在地、四肢抽搐、口吐涎沫或口中怪叫等为主要表现，苏醒后一如常人。事实上，癫痫同高血压、糖尿病一样，是一种慢性疾病，治疗原则与急性疾病完全不同。有癫痫发作表现的患者，首先应做两项检查：（1）头颅CT或核磁共振（MRI），了解颅内有无病变。（2）脑电图检查，最好是视频脑电图，可以明确癫痫诊断。对于头颅CT、MRI检查有颅内病变或视频脑电图有局限性放电患者，这一类癫痫可采用外科手术治疗，而对于头颅CT或MRI检查未见异常，但脑电图检查见大脑弥散放电患者，这一类癫痫治疗的核心为药物治疗。由于很多患者对这种疾病及药物治疗过程中可能面临的问题认识不足，治疗时常常因手忙脚乱而犯这样或那样的错误，从而延误疾病治疗。下面列举了一些癫痫临床诊治过程中常见的用药错误，供广大患者借鉴。药物用用停停专家解析：癫痫不是急性疾病，吃几天药，症状好转就可停药。癫痫发作时对大脑的损伤多是不可逆转的。因此，癫痫患者必须坚持长期、按时、按公斤体重计量规范使用抗癫痫药物，才能取得良好的治疗效果。对此，癫痫患者及家属必须有所认识，千万不可不发作马上停药，再发作，再吃药，以避免造成严重后果。擅自用药专家解析：从发作形式上看，癫痫分为全身强直一阵痉挛性发作、失神发作和简单部分性发作等，不同形式的癫痫，适用的药物各不相同。癫痫发作类型不同，选用抗癫痫药物也不一样，不在医生指导下擅自用药是十分危险的。再说，抗癫痫中成药并非没有副作用，且使用时需辨证。多种药物“联用”专家解析：同时应用两种或两种以上的抗癫痫药可能在药物代谢动力学和药效学的各个阶段发生相互作用,如苯妥英钠可以抑制丙戊酸钠的血中浓度,鲁米那可以降低苯妥英钠的血中浓度。所以，通常以单一用药为主，必要时才两种药物联合应用，三种及以上药物应谨慎合用。相信“灵丹妙药”专家解析：事实上，对于颅内有明确癫痫灶和大脑局限性放电的患者，手术有望治愈，对于其他类型癫痫，迄今为止，还没有根治癫痫的“灵丹妙药”。因此，患者和家属最好是遵循自然科学的规律，遵守医嘱服药。害怕影响智力专家解析：应该说，防止癫痫影响智力发育最有效的手段是及早地控制癫痫发作。因为每一次癫痫发作均可导致大脑神经元损害，直接影响智力。据观察，每天癫痫发作一次以上的孩子，智能损害一次，病程越长，发作次数越多，对大脑损害程度越大。而早期、正规、合理的药物治疗可以避免智力损伤。担心药物副作用专家解析：目前，常用抗癫痫药物的副作用是损害肝脏、造血系统及胃肠道反应等，但只要在医生指导下适当地控制剂量，是可以减少或避免药物副作用发生的。建议：患者在用药期间，要定期查血象、肝功能，一旦有异常应做对症处理，并调整抗癫痫药物种类。随意调整剂量专家解析：通常，在癫痫治疗过程中，医生会根据患者病情波动情况来调整药物剂量，以达到理想的治疗状态。从表面上看，药物调整很简单，其实不然，它需要根据症状以及脑电图、血药浓度等综合调整。所以，患者最好在同一医院，由固定的有经验的医生来调整药物剂量，以免药物调整错误，导致治疗前功尽弃。突然停止服药专家解析：当持续应用抗癫痫药物治疗后，癫痫仍发作频繁，医生会将无效或副作用最大的药物撤除，但不主张突然停药。通常，要求至少应该有一周以上的替换时间，然后，将有效药物剂量调整至有效剂量范围内，并根据症状决定是否加用其他药物。停药过程太快专家解析：当患者的癫痫发作完全控制2～5年，且脑电图正常，可考虑逐步停药。但停药过程中要密切观察患者状态，且要定期复查脑电图。若始终无临床发作，脑电图亦正常，则可继续减量，直至全部停用，一般停药过程需要1年左右。若减量过程中或停药后又有癫痫发作，则要重新开始抗癫痫治疗。总之，癫痫是慢性疾病，但绝不是不可控制。事实上，大部分患者在医生指导下可完全控制病情。因此，只要患者在专科医生指导下接受正规、合理的抗癫痫治疗，绝大多数患者能够达到临床治愈，撤药后不再发作。