肌电图(EMG)是研究肌电活动的一种方法。借以判断神经肌肉系统功能及形态学变化,有助于神经肌肉系统的研究或提供临床诊断。肛肠肌电图不但可以了解肛肠功能状态,而且可用于早期发现疾病、鉴别诊断和预后的判断。一、常用检测指标及临床意义英国外科研究学会在布里斯托会议提出,肛肠肌电图的研究有以下几种方法:①会阴肛管反射;②阴部神经终末电位潜伏期的检测;③肌纤维密度;④动作电位时程、波幅测定。前两者是判断阴部神经有无传导障碍,后两者是评价肌肉去神经支配的客观指标,但最好与前两者结合应用。1.会阴肛管反射 自Rossolimo第一次描述以后,在一段时期内未引起人们的重视。Parks从组织学上证实在特发性大便失禁的患者中,肛门外括约肌和耻骨直肠肌发生去神经损伤。此后,有关会阴肛管反射的研究逐渐增多。会阴肛管反射的测量方法:患者左侧卧位、同心针电极于肛缘后外插至外括约肌表面,会阴皮肤用双极表面电极刺激,地线放置于大腿表面。利用不同刺激强度刺激肛周皮肤,每秒刺激一次,每次0.1~0.2毫秒。综合168例正常人的潜伏期为8.5±0.82毫秒(5~11.3毫秒),波幅50~500μV。多数作者认为年龄、性别之间无明显差异。会阴肛管反射的潜伏期代表神经冲动从刺激部位至肌电位偏转所需的时间。所以,潜伏期的长短常能单独反映神经的传导功能。盆底神经有两个来源,阴部神经和来自骶髓3、4运动神经的直接分支。后者支配耻骨直肠肌,前者由骶2~4运动神经的前支组成,支配肛门外括约肌,对维持肛门自制功能起主要作用。Percy指出,阴部神经走行于盆底下方,易受牵拉性损伤。Henry通过2例尸解,测量阴部神经从骶髓到外括约肌的长度分别为20cm、28cm。因为阴部神经的传导速度为56.3m/s,所以,理论上会阴肛管反射的潜伏期为8.6~11.5毫秒(包括两个突触延搁3毫秒)。因而,凡引起阴部神经损伤者均可导致会阴肛管反射的潜伏期延长。常见病因有会阴下降综合征、分娩时产伤、直肠脱垂等。Beersiek和Henry先后报道神经性(特发性)大便失禁的患者阴部神经被拉长20%~30%。Sunder Lana认为阴部神经拉长12%可造成不可逆的损伤。因而,会阴下降的患者避免人工扩肛术和括约肌切开术,以防大便失禁。所以,会阴肛管反射用来诊断神经性损伤,是一种简单有效的方法。2.阴部神经终末电位潜伏期(PNTML) 测量装置包括一个橡胶指套,指套顶端有两个纵形排列、间距1cm的金属刺激电极,直径0.1cm;与其相距3~4cm的底部,有两个横形排列,间距1.5cm的圆形表面电极板,直径0.5cm;地线固定于大腿表面。橡胶指套放入直肠,慢慢外拖,直至感觉到被肛门括约肌紧紧围绕。此时,肌电图机的示波器上显示出最大波幅的动作电位。然后,利用不同电压,每秒刺激一次,每次持续0.1~0.2毫秒。潜伏期时间测量方法与会阴肛管反射相同。Laurberg观察了121例正常人,正常人PNTML为2.0±0.2毫秒;PNTML在女性中随年龄增加潜伏期延长,50岁以上尤为明显,说明随年龄增加括约肌有去神经现象。Kiff观察了30例大便失禁的患者,PNTML为3.2毫秒(2.0~5.4毫秒),显著高于正常人。Wexner认为大便失禁者如术前PNTML正常,术后肛门功能恢复较好。所以,PNTML用来预测术后效果,较肛肠测压更理想。PNTML的临床意义与会阴肛管反射相似。除此之外,与会阴肛管反射相比,PNTML不受神经突触延搁的影响。神经性大便失禁仅仅用阴部神经受损来解释是否恰当,还是人们关注的问题。生理学研究表明,耻骨直肠肌在维持肛门自制功能中是最重要的因素。然而,耻骨直肠肌不属于阴部神经支配。所以,Kiff指出神经性大便失禁是否仅由于阴部神经受损还需要进一步探讨。3.单根肌纤维肌电图(SFEMG) 是研究运动单位所属单根肌纤维肌电图。它的记录电极是用一根直径0.6mm钢管,其中装有14根绝缘的直径25μm的白金丝,做成多导同心轴针电极。在电极装置的某一点,自单个运动单位电位记录区内(半径约为5μm),可以记录出平均肌纤维的密度变化。测量方法:以同一块肌肉内4个不同部位的20个位点,记录到肌纤维动作电位的平均数表示。肌纤维密度的正常值为1.5±0.16。Laurberg认为女性50岁以上肌纤维密度明显增加,男女之间无明显差异。实验观察凡引起阴部神经牵拉性损伤的疾病,均可导致肌纤维密度增加。女性多由于分娩造成的外括约肌损伤。肌纤维密度增加,是由于阴部神经损伤后同轴运动神经纤维的侧支增多,支配肌纤维在数量上的增加,从而SFEMG表现为肌纤维密度增加。实际肌纤维在数量上未发生变化。在直肠切除、结肠或回肠与肛管吻合术后,SFEMG表现肌纤维密度增加,表明阴部神经束受损。肌肉的定位和进针方向:耻骨直肠肌较易定位。检查者食指进入肛管后,指腹朝向后方继续前进,感觉在越过一道厚实强大的肌环后,进入直肠壶腹。该环为肛管直肠环,由耻骨直肠肌和外括约肌深部组成。环内上缘部分即耻骨直肠肌,向前可触及两翼间的直肠前壁较薄,嘱患者做收缩和放松肛门动作,使耻骨直肠肌收缩或放松,确定进针位置,从后正中线适当位置进针,向肛直环的后方游离缘方向前进,至黏膜下后退少许,同时听取扬声器发出的肌音,不断调整针尖位置获得清脆肌音即可。外括约肌的皮下部最易判断,位于肛门皮下略成环状,检查者指诊轻置肛门处嘱患者轻度收缩放松动作即可。浅部较易到达,后中线进针,针尖位于皮下部于深部之间听到肌音即可。深部位于耻骨直肠肌下部,后中线进针针尖位于下后方肌肉丰厚处,进针深度较浅。内括约肌:括约肌间沟内上方肥厚坚实肌肉即是。4.肌电图(EMG) 引导肛肠肌电图的常用电极为针电极和表面电极。针电极中最常用的是单极同心针电极,它能记录每个刺激点引起不同运动单位兴奋数目,从而了解神经损伤后的再生情况。还可以分别记录到外括约肌及深部耻骨直肠肌的动作电位(表面电极有两种:一种置于肛周皮肤;另一种为肛塞形电极,用丙烯酸制成,以包在表面的不锈钢片作为电极,外涂导电胶后插入肛管内,便可测量。表面电极能引导出电极下局部肌肉的整合肌电图。静息时,肛肠肌电图的动作电位不会消失,可能与外括约肌和耻骨直肠肌含Ⅰ型肌红纤维较多有关,该肌纤维在静息时呈持续性收缩状态。Taverner还观察到静息时出现一个有固定额率的动作电位,随呼吸有规律的变化。原因是呼吸时腹压增加,引起盆底肌肉有规律的紧张收缩。在轻用力收缩肛门或咳嗽时(加腹压),能观察到动作电位的波幅和时程。重用收缩肛门,外括约肌和耻骨直肠肌紧张度增加,参加活动的运动单位增多,肌电图出现混合相及干扰相。混合相的有些部位可分出稀疏的单个动作电位,干扰相的肌电图上出现大量运动单位,电位互相重叠,使个别的动作电位波形不易区分,仅仅能测量其动作电位的波幅。用单极同心针电极引导的正常肌肉的动作单位,单相者少,双相者和三相者多见,约占80%,四相者在10%以内,五相者极少,五相以上者多为病理或异常多相电位。肛肠肌电图的测量受以下诸因素影响:①记录电极类型;②肌电极位置与兴奋肌纤维的距离;③神经纤维的传导速度;④年龄和周围环境温度的影响。二、肛肠肌电图的临床应用1.成人盆底痉挛综合征引起的便秘的病理生理分型 肖元宏报道,在正常情况下,肛门外括约肌静息电位及模拟排便时电位均不超过2μV,考虑到生物反馈训练仪电路的基础电压1.53μV,因此将外括约肌静息电位和模拟排便时电位超过3.53μV判定为存在高静息电位,在模拟排便时外括约肌存在矛盾运动(即不协调性收缩)。采用肌电图进行的研究发现由成人盆底痉挛综合征引起的便秘存在三种病理生理亚型,即Ⅰ型:高静息电位+矛盾运动(占44.44%),Ⅱ型:高静息电位(占33.33%),Ⅲ型:矛盾运动(占22.22%)。肛门外括约肌和耻骨直肠肌不同于一般的骨骼肌,其中耐疲劳、保持着持续张力性电活动的Ⅰ型纤维含量占78%,而不耐疲劳、完成短时收缩活动的Ⅱ型纤维数量相对较少。正常静息状态下,肛门外括约肌和耻骨直肠肌处于一种部分持续收缩状态,与内括约肌持续张力性收缩协同维持静息状态下肛门的节制功能。外括约肌和耻骨直肠肌中Ⅰ型纤维保持一定的静息张力是Ⅱ型纤维完成一次收缩或反射活动的基础,这是由排便和节制的脊髓低级反射中枢γ和α运动神经元对外括约肌及耻骨直肠肌Ⅰ、Ⅱ型进行神经支配,以及脊髓上位各高级调节中枢,如网状结构、小脑、大脑等对脊髓中枢活动进行综合调控的结果。盆底痉挛综合征引起的Ⅰ型便秘表现为外括约肌高静息电位和模拟排便时外括约肌的矛盾运动,其可能的病理生理机制在于此类患者静息状态下,网状结构下行的兴奋性神经传导冲动较正常高,使外括约肌Ⅰ型纤维处于一种高水平的电活动状态,因此属于一种中枢调节的失调。当患者试图排便时,大脑高级中枢又发放了错误的命令,即不是主动放松肛门外括约肌而是相反,这样,很容易出现外括约肌Ⅰ型纤维高静息电活动基础上的Ⅱ型纤维的一次位相性收缩活动,即矛盾运动。表现为脊髓前角γ运动神经元的电活动没有减少反而增加,更容易激发α运动神经元的一次放电活动,产生Ⅱ型纤维的一次位相性收缩活动,表现为静息高电位水平上的矛盾运动。盆底痉挛综合征引起的Ⅱ型便秘表现为外括约肌高静息电位,模拟排便时并不表现为外括约肌的矛盾运动,仅由外括约肌及耻骨直肠肌Ⅰ型纤维超过正常张力水平的电活动状态造成盆底出口的阻力,仅属于一种中枢调节的失调而不存在中枢的错误命令,并且其高静息电位水平显著小于Ⅰ型便秘患者,其病理生理程度较后者轻微,外括约肌Ⅰ型纤维高张力电活动尚未能达到α运动神经元的一次放电阈值,因此未能激发其一次位相性收缩的矛盾运动而仅表现为高静息电位。盆底痉挛综合征引起的Ⅲ型便秘表现为外括约肌的矛盾运动,是否可以将其考虑为Ⅰ型中的一些特例,原因是其脊髓前角α运动神经元的放电阈值低于一般水平,以至于在外括约肌及耻骨直肠肌Ⅰ型纤维较低水平电活动的激发下也容易出现放电,使其支配的Ⅰ型纤维出现反射性收缩活动,即矛盾运动,从而造成了排便时盆底阻力。高静息电位在本组便秘中占77.77%,说明了盆底痉挛综合征发病机制中外括约肌及耻骨直肠肌的高静息电位起到了主导作用,其实质是脊髓上位高级中枢调节机制的失调,而生物反馈能够有效减少这种异常的神经冲动,从而使中枢的调节机制得到康复,有效降低了外括约肌及耻骨直肠肌的高静息电位,并消除在此基础上可能出现的矛盾运动。
一、概述排粪造影是诊断肛直肠部及盆底肌功能性疾病的重要检查方法,即将一定量的钡剂注入被检查直肠内,模拟正常生理排便活动,在符合生理状态下对肛直肠部及盆底肌做静态和动态观察,主要用于诊断肛门直肠的功能性和与功能性相关的疾病,如盆底肌痉挛综合征、会阴下降综合征、直肠黏膜脱垂、直肠套叠、直肠前突、肠疝(小肠或乙状结肠疝)、会阴疝、多发性硬化等,是决定治疗方式的可靠依据。也有学者认为,在上述疾病中多数为形态改变,属于结构性疾病的范畴。二、排粪造影的检查方法1.X线机的基本要求 500mA以上带电视、有点片装置的X线机可供检查。若具备遥控,快速照相(每秒摄1~2张)、配有100mm摄影装置和数字式摄影更为理想。2.排粪检查装置和注钡器具 排粪桶由可透X线的物质制成。目前有三种:塑料桶、木制桶或排粪椅和配有踏脚板的有机玻璃椅。中央有孔,其内放置充水橡皮圈或多个充满水的互相间隔的小囊。有学者采用市售20加仑聚乙烯塑料桶改作为排粪桶。于顶部中央挖一大孔,桶内放一塑料盆,用一塑料袋将其口部固定于孔的四周,袋囊置于盆中,以盛排出的钡糊。在桶的两侧贴4块厚0.1cm、10cm×15cm大小的铝板和两块厚0.3cm、10cm×15cm大的塑料板。水和铝板可吸收一些X线,人为地使盆底软组织密度延长,以免因盆底以外的空间因过度曝光而影响透视或照片对比度,并可避免可能遗漏直肠脱垂到盆底以下的情况。注稠钡器具有两种:一种是宽头注射器,作者采用美国产130ml塑料注射器,将其喷口内径稍加扩大以便于将稠厚的造影剂注入直肠内;另一种是用注射枪、堵缝枪或矫形水泥枪将钡糊注入直肠内。3.造影剂的选择与配制 有关造影剂的选择问题,目前国内外学者尚存在争议。国外以Mahieu等为代表认为注入直肠内的造影剂是作为人工粪便,要求有一定的浓稠度和可塑性,才符合生理要求。取100%W/V钡混悬液150ml稀释在300ml水中,加热并逐渐加入40g马铃薯粉或豌豆粉,同时不断搅拌以免成块,直到形成均匀稠厚糊状物,冷却备用。国内学者、作者等主张用稠钡作造影剂。Bartolo等作者主张用普通硫酸钡混悬液(75%~100% W/V)作造影剂。Selvaggi等用120% W/V普通硫酸钡混悬液120ml作造影剂。国内卢任华等报道用75%~100% W/V,含0.25%羧甲基纤维素钠(CMC)的硫酸钡混悬液300~400ml做排粪造影检查效果满意。主张用稀钡作造影剂者认为稀钡配制简便、显示直肠黏膜好,可观察乙状结肠疝,如临床需要可同时做结肠检查。多数学者倾向于用稠厚硫酸钡作造影剂。主张用稠钡者认为稠钡黏稠度与正常粪便相似,符合生理排便过程;能观察盆底肌的功能活动,发现一些潜在的病变,同样可很好地显示直肠黏膜。稀钡因排出快、不易摄片、不能观察盆底肌功能活动,对一些潜在病变易遗漏。作者通过用稠、稀钡两种造影剂作比较研究表明稠钡优于稀钡。4.检查前患者的准备 Skomorowska等报道排粪造影前清洁肠道。如欲观察内脏下垂和小肠疝,检查前2~3小时口服钡剂充盈盆腔小肠襻。多数作者认为排粪造影检查前不需作任何准备。因为直肠通常处于空虚状态,对检查无不利影响。如果作清洁灌肠,直肠内存留液会冲淡造影剂,使造影剂与直肠黏膜的黏附性减低。5.排粪造影的检查方法 患者左侧卧于检查床上,头侧抬高约10°,经肛管向直肠内注入稠钡250~300ml,或75% W/V稀钡250ml。直肠充盈后将肛管慢慢退出,同时不断注射造影剂(稠钡)使肛管充盈或用长约3.5cm市售灯芯线,浸泡100% W/V钡混悬液放入肛管内以显示其轮廓,便于准确划出排便前的肛管轴线,以便测量肛直角(ARA)。为了更好地显示直肠黏膜,在注入稠钡前先注入100% W/V钡液20~30ml。在女性患者,为观察直肠阴道隔的变化,可将一吸附有钡剂的纱条放入已婚女性阴道内抵达后穹窿以显示直肠阴道隔。Kelvin等报道用26F Foly氏导管插入阴道注射25ml钡液,用纱布阻塞阴道口,以显示直肠阴道隔全貌更准确,尤其是观察肠疝。患者取标准侧位端坐于特制排粪桶上,左侧靠近荧光屏,尽量让患者坐着舒适自然,避免精神紧张,争取患者合作。在电视监视下,采用X线照片、100mm缩影片、录像或数字摄影等摄排便前和用力排便过程中肛直肠侧位片。常规摄排便前静止相一张,排便过程中摄3~4张,排便末平静时(提肛后)再摄一张。肛直肠侧位为常规相,个别患者需加摄肛直肠部正位相或斜位相,有助于显示和/或明确某些异常征象。Kaasbol等报道用斜位相诊断直肠会阴疝。整个检查过程约15分钟。三、排粪造影的测量指标1.正常排便 要正确解释排粪造影的意义,熟悉排便的基本过程是很重要的。随着直肠内容物逐渐增加,位于耻骨直肠肌和盆底肌的压力感受器也受到刺激,结果激发直肠肛门抑制反射(PAIR)。PAIR是指肛管外括约肌收缩和肛管内括约肌松弛,大便不被排出。当肛管内有固态内容物,并确认可以排便后,声门关闭,盆底肌收缩,膈肌和腹肌收缩。所有这些动作都为增加腹压。随后,耻骨直肠肌松弛,导致直肠角加宽,会阴轻度下移。然后,肛管外括约肌松弛,肛内容物被排出。正常排便后,盆底肌上升,括约肌再次收缩,称之为“关闭反射”。2.测量参数 因为众多学者的贡献,排粪造影参数测量的正确性随时间有进一步发展,因此,既往公认的客观测量和这些测量的意义因为缺乏统一标准还没有被普遍接受。以下参数由于广泛使用被普遍认为是较为合理的:(1)直肠角:有中心直肠角和后直肠角两个参数,后直肠角是指肛管轴线和直肠后壁形成的夹角,中心直肠角是指肛管轴线与直肠中心线形成的夹角,后直肠角应用较为普遍。(2)直肠阴道间隙:阴道造影剂和直肠造影剂之间的距离。(3)会阴下降程度:肛管直肠结合部静息状态下的位置及其在排便过程中垂直运动的距离。参考点是耻骨联合下缘至尾骨尖的耻尾线。(4)直肠骶骨间隙:直肠后壁和骶3之间的垂直距离。(5)肛管长度:肛缘到直肠的距离。肛缘标定可用钡标志在皮肤上或在肛缘皮肤放一层金属标志物。(6)直肠内套叠:直肠壁全层下移并突向肛缘方向,当直肠壁套叠向下越过肛门被称之为直肠脱垂。(7)直肠前膨出:直肠前膨出原意为直肠疝,直肠疝是指直肠壁形成囊袋结构,该囊袋在用力排便时更为扩大。囊袋多为直肠前突,突向前方的阴道。也有少数报道直肠后壁也可形成直肠疝,囊袋大小超过2cm可以考虑为异常。(8)腹膜疝:如果直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹向尾侧伸长延伸并超过阴道的上1/3,被称之为腹膜疝。腹膜疝内容物既可以为液体也可以是大网膜。如果内容物是小肠管就被称之谓小肠疝。腹膜疝因为疝出的解剖部位不同,又被称之为腹膜隔膜疝,腹膜阴道疝,腹膜直肠疝。(9)乙状结肠脱垂:乙状结肠肠襻下降到腹膜疝内并成为腹膜疝的内容物时称之为乙状结肠脱垂。3.临床意义 Mahieu及其同事是最早研究“正常”志愿者的人,他们的研究经常被他人引用。在他们的研究中,回顾性分析了188例连续检查的患者中被认为是正常的排粪造影的结果。他们认为在排粪造影“正常”的患者中,有5个保持不变的影像学指标。分别是:排便时肛直角变大、耻骨直肠肌压迹消失、肛管扩张、完全或几乎完全排出造影剂、盆底肌良好的张力。他们还认为“正常”者应该同时没有病理改变。然而这五个标准并没有经过前瞻性研究加以确认,也没有其他研究人员重复对此进行前瞻性研究或回顾性分析。此后的许多研究人员使用这5个标准作为正常排便造影的客观依据,并用以支持他们想象中的正确性。Shorvon及相关人员研究了47例有症状的志愿者,在他们的研究中,肛直角和会阴下降的结果差异甚大。自认为排便正常的一些志愿者,他们的肛门直肠功能及病理改变却令人吃惊。其中的50%有黏膜脱垂或直肠脱垂,直肠前突(规定标准是任何超过直肠前壁的突出)在未生产女性中高达81%。如果把用钡剂浸过的棉球放入阴道或用稀钡涂布直肠壁,结果会发生变化。异常结果可能包括:圆钝不变的肛直角、耻骨直肠肌不松弛或反常收缩、不完全排便或需用手法协助排便、会阴不下降或下降过大、直肠壁形态异常改变(直肠茶杯样变、内脱垂、明显的脱肛)、正常结构之间距离变宽(暗示有直肠前突、乙状结肠疝、小肠疝或腹膜疝)从根本上讲,对排粪造影的解释依赖于测量的结果和运动功能的变化。测量技术标准化的改进有赖于其结果的可重复性。理解什么是正常的和可接受的结果,对于恰当解释疾病并作出治疗计划是至关重要的。四、排粪造影的正常X线表现正常排粪造影5种主要表现:1.ARA增大 Mahieu等报道近似轴线法排便前ARA平均为92°,排便时平均为137°,较排便前增加45°。龚水根等报道近似轴线排便前ARA平均为92.36°±10.94°,排便时平均为129.08°±10.39°,平均增加36.72°。轴线法排便前ARA平均为116.70°±12.44°,排便时平均为137.44°±11.15°,平均增加21.27°。因排便时,腹肌、膈肌收缩,腹内压增高和肛门括约肌及耻骨直肠肌放松,使ARA增大,促使直肠排空,该肌的紧张性与耻骨直肠肌压迹和ARA大小有关。2.耻骨直肠肌压迹变浅或消失 正常人静息状态下,耻骨直肠肌呈收缩状态形成一浅压迹,长约0.5cm。该肌收缩时,压迹加深,ARA减小,该肌松弛时,压迹变浅或消失,ARA增大,以利排便。它直接反映了耻骨直肠肌的功能活动。3.肛管撇开、增宽 排便时因肛门括约肌和盆底肌松弛,肛管长度缩短及肛管直肠呈漏斗状开放,便于粪便排出。Karasick等报道肛管增宽平均1.5cm。Selvaggi等报道肛管宽度为1.29±0.13cm。龚水根等报道肛管最大宽度为2.23±0.30cm。4.盆底抵抗力良好 正常会阴下降的标准各家报道不一。一般排便前后会阴下降的最大差值不大于3.0~3.5cm。我们的标准为排便前后会阴下降不超过3.0cm。5.直肠内钡剂全部排空或接近全部排空 正常者少有直肠全部排空,因直肠内容物的排出各人有差异。Mahieu等报道55%正常人直肠内容物全部排空,45%接近全部排空。Turubull等报道直肠末段4.0cm内平均排空85%,4~8cm末段直肠平均排空82%。龚水根等报道直肠末段6~8cm钡剂平均排空90.55%,其中接近全部排空者70.73%,大部分排空者25.61%,排空欠佳者3.66%。在女性,直肠阴道隔无变形。直肠阴道隔间距小于2.0cm。部分女性直肠前下壁呈现一小尖角。直肠壁保持完整,无凹陷切迹。Karasick等观察到直肠排空后期,直肠前后壁皱褶内存留少量钡糊是正常的,不要误为小的直肠套叠。五、排粪造影的异常表现1.直肠黏膜脱垂(RMP) 指脱垂的组织仅为部分或全环的直肠黏膜,当黏膜下层组织十分疏松时,黏膜便易与肌层分离而发生脱垂。多见于女性及老年人。RMP可发生于直肠前壁、后壁及全环。排粪造影表现:①用力排便时,直肠下段前壁和/或后壁上出现内折,直肠黏膜下向伸入,致直肠壶腹部变窄;②ARA异常增大;③提肛放松后,直肠前后壁内折消失;④女性患者直肠阴道隔呈“一”字形变形,提示子宫后倾。直肠前壁黏膜折迭到肛管上方的直肠内,肛直肠交界处后缘光滑连续,称直肠前壁黏膜脱垂(AMP)。直肠前壁和后壁黏膜环形折叠到直肠内,未见杯口状的套鞘,称全环直肠黏膜脱垂(FTRMP)。2.直肠全层内脱垂 也称为直肠套叠(RI),是指近端较活动的肠段各层全部套入远端较固定的肠段,套叠大都始于乙状结肠直肠交接处或直肠腹膜反折平面、肛管上6~8cm或肛直肠环之上的直肠,随后逐渐向下套入,亦可脱出于肛门外。临床诊断困难,因肛门直肠指诊或内镜检查时套叠多已复位,只有在排便时才易于发现,故排粪造影有其独特的诊断。
出口梗阻性便秘的手术治疗进展 胃肠道功能性改变所致便秘分为结肠慢传输型便秘(colon slow transit constipation,CSTC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC),以及混合性便秘.其中出口梗阻型便秘根据其病理特点分为两大类:一是盆底松弛综合征(Relaxed pelvic floor syndrome RPFS)型便秘:包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等;二是盆底痉挛综合征(Spastic pelvic floor syndrome SPFS)型便秘包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。最近出版的罗马Ⅲ的便秘诊治标准将出口梗阻型便秘命名为排便困难型便秘。对本病的治疗由于病因病机不十分明确,所以治疗方式的争议也较大,难以形成统一的规范和标准。这种现状又反过来制约对本病的认识,因此笔者将近十年国内外对本病的外科手术治疗的一些主要方法作一初步汇总,希望从中总结出一些规律性的东西,为将来对本病治疗的规范化做出一点初步的探讨。1. 诊断:1.1诊断依据:出口梗阻性便秘的诊断依据:①排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意;②肛直肠指检时直肠内存储有不少泥样粪便,力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩;③全胃肠或结肠通过时间显示正常,多数标记物可潴留在直肠内;④肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩,或直肠壁感觉性异常。在最新的罗马III诊断标准中,在强调便秘的症状、病程等要素之外,强调客观检查的重要性。1.2诊断本病的常用检查方法:目前针对本病国内外比较公认的相关检查方法主要包括:①排粪造影:能发现解剖结构的异常(直肠前突、肠疝、直肠脱垂)和评价功能指标(静息状态和力排状态的肛直角、会阴下降、肛门直径、耻骨直肠肌压痕(凹口)、直肠和直肠前突的排空量)。磁共振排粪造影提供了另一种检查肛门直肠运动和直肠排便时的成像方法,并且没有辐射。磁共振排粪造影是否会增加这些病人形态学和功能评价新的尺度值得进一步评价。通过排粪造影检查可了解OOC患者是否存在直肠肛管解剖结构的异常, 从而筛选并指导病人下一步是否需行手术治疗, 并评估手术方案。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行,有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。②结肠传输试验:受试者自检查前3d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查当日服含有20粒不透X线的标志物胶囊1粒,于48、72h摄腹部平片,计算标志物的排出率及其分布, 72 h 内钡条排出率>80%为正常。若腹平片上显示钡条排出率≤20%, 提示全胃肠道通过时间延长; 根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型, 以第五腰椎棘突下缘与左髂嵴连线为降结肠与乙状结肠的分界线, 同时以第五腰椎棘突下缘与骨盆入口右切缘做一连线, 若残留钡条均分布在此区域, 即为出口梗阻型便秘; 若残留钡条超过4 根, 但都未到达此区域, 即为慢传输型便秘; 若此区域内外均有钡条存留, 即为混合型便秘。③肛管直肠测压:通过肛管直肠测压, 测定肛管静息压、最大缩榨压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标, 从而了解排便时肛管直肠压力的改变。可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。④肌电图:通过记录神经肌肉的生物电活动, 从电生理角度来判断神经肌肉的生物电活动, 从电生理角度来判断神经肌肉的功能活动和形态等变化, 可以客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小、密度等情况。可以判断有无肌源性和神经源性病变。⑤直肠气囊逼出试验:测量水囊或气囊的排出时间是检查排便障碍的一项敏感有效的特异性检查。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。气囊逼出试验是一项有效的筛查方法,但不能确定排便障碍的发病机制。通过上述诊疗方法的配合能够比较明确诊断该病,并初步判断发病的病因、病机,为进一步治疗提供客观依据。2.治疗:2.1治疗原则:对于本病的治疗,非手术治疗是首选。因此强调采用严格的非手术治疗:如改善生活方式、调整心理状态、治疗原发病和伴随病、合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂、生物反馈治疗、中医药治疗等手段。在经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大,各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位,患者有强烈的手术意愿时,可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应的术式,有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变,但也同时解决次要的或续发的病变。2.2手术治疗方式2.2.1以解决盆底痉挛为主要目的的手术方式:2.2.1.1肛管直肠局部用药 肉毒素局部注射治疗:肉毒素是肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素, 能作用于周围运动神经末梢的神经肌肉接头,抑制突触前膜释放乙酰胆碱,引起肌肉松弛性麻痹。国外报道在直肠内超声引导下局部注射肉毒素治疗直肠前突[1]、耻骨直肠肌综合征[2]、肛门痉挛[3]均取得一定疗效,但均为小样本,并发现该治疗方法存在一定局限性。①治疗效果受注射剂量、注射方法、药物活性、体内特异性抗体及肌肉功能等多因素影响。②注入的肉毒素在3 个月后便失去效果,需重复注射治疗以维持疗效。③有可能因抑制乙酰胆碱释放致末梢神经瘫痪[4]。2.2.1.2耻骨直肠肌切开挂线术:通过部分切除或挂线缓慢切开痉挛肥厚的耻骨直肠肌是解决该病的主要手术方式。徐道昆[5]等采用外切内挂术治疗耻骨直肠肌肥厚症31 例经排粪造影确诊的耻骨直肠肌肥厚症患者。于肛缘外2 cm 后正中切开至直肠环,分离粘连的耻骨直肠肌。此肌外侧面分离至肛提肌后V 形间隙中间直肠环上0.5 cm 处,穿透肠壁,并挂入橡皮筋1 条,修剪两侧皮缘。术后7~10 d 橡皮筋脱落。术后随访1 年,总有效率为90.3 %;随访2 年,总有效率为86.6 %。付红燕[6]则于患者后侧位作一放射状切口, 大约4~5cm , 内端达齿线处, 大弯钳自切口内进入, 由外转向内挑出耻骨直肠肌及部分内外括约肌, 自切口内端伸出, 行橡皮筋挂线并紧扎, 修剪两侧刨缘至齿线处并结扎, 剪除部分残端组织。疗效满意。2.2.1.3闭孔内肌自体移植术:研究提示[7]闭孔内肌可部分替代盆底肌的功能,且经会阴部进行闭孔内肌自体移植在手术操作上是可行的。术后建立肛管扩张机制,以对抗反常收缩的耻骨直肠肌和外括约肌,可以解除盆底痉挛引起的直肠排空障碍。杨新庆等[8]参考国外有关文献,设计了“闭孔内肌自体移植术”治疗盆底痉挛综合征,取得了较好的疗效。2.2.2以解决盆底松弛为主要目的的手术方式:2.2.2.1固定术:是指通过手术方式,将因病理性的组织分离、松弛,重新粘合固定,使之回复功能性位置。(1)注射固定术:硬化剂注射固定术由于操作相对简便,对患者的损伤较小,故在我国被较广泛使用。但存在硬化剂种类不一,操作手法和方式各异,临床疗效不确定等不足,需要进一步规范。如李升明等[9]采用直肠周围间隙硬化剂注射治疗盆底松弛综合征32例,结果 :直肠内套叠情况与术前比较完全消失,反映盆底下降的耻尾线肛上距平均缩短21mm ,直肠肛门抑制反射 87.5 %恢复正常 ,肛管最大收缩压 92 .8%恢复正常。徐方明[10]采用消痔注射液注射治疗直肠内脱垂48 例。采用4部位纵行注射法注射治疗,治愈40 例,好转8 例,好转的病例中,合并直肠前突1 例,习惯性便秘2 例,会阴下降综合征4 例,其中1 例18个月后排便又有梗阻感,再次接受注射治疗后症状消失。范学顺[11]等以注射为主治疗直肠粘膜内脱垂性便秘83例,治愈67例,好转16例。(2)悬吊固定术:悬吊固定术是西医最主要的修复盆底松弛引起的功能性出口梗阻性便秘的手术方式之一。但由于该术式往往需要开腹,手术范围及损伤较大,故多在患者病情较复杂,需要手术解决多种病变的情况系选用,往往与其他手术方式联合使用。目前国内学者采用悬吊方式多种多样,均取得一定疗。如刘浩[12]等于腹膜反折线上1~3 cm处将直肠侧后壁与盆腔侧壁缝合,悬吊并固定直肠。采用直肠折叠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘患者43例,均同期合并乙状结肠切除、闭式修补术、直肠黏膜环行切除术等术式。术后进行2~10年随访。结果39例获得随访, 37例术后排便功能明显改善, 2例便秘复发。张连阳等[13]采用 改良O rrs’直肠悬吊术治疗直肠内脱垂,即术中不作广泛的解剖,适当双侧或单侧直肠悬吊,避免“矫枉过正”,同时处理其他功能解剖异常。治疗31例,术后平均随访2.5年。治愈25例,好转4例,无效2例。黄大春[13]等采用直肠悬吊术治疗出口梗阻型便秘14 例,14 例患者中12 例术后一周, 症状立即缓解。2 例经术后配合功能锻炼3 个月症状亦缓解消失。2.2.2.2修补术:(1)局部修补:多用于直肠前突的手术治疗,国内外对直肠前突主要的修补方式有经直肠、经阴道、经会阴和经腹部四类。 ①经直肠闭式修部术:主要适用于中低位中度直肠前突,常用改进术式有Block 术[14]、直肠黏膜绕钳缝合术等。VanDam J H 等[15]报道采用经直肠闭式修补直肠前突75例,治愈好转率达95 %。 ②经直肠开放式修补:该术式具有便于同时治疗伴随其它肛肠疾病以及易于向前折叠耻骨直肠肌重建肛管直肠角等优点而被广泛推广。主要适用于重度直肠前突,常用改进术式有Khubchandani 术[16 ]、Sehapayak 术[17]、直肠黏膜切开修补术等。Tjandra等[18 ]采用开放式修补治疗直肠前突59 例,结果治愈或好转共55 例。 ③经阴道后壁切开修补:因具有手术野显露清楚、肠道准备简单、感染率低、恢复排便快、操作方法简单等优点而迅速在国内外推广。曹蓉等[19]采用该术式治疗60例重度直肠前突患者,有效率达9617 % ,治愈率达80 %; Yamanm 等[ 20 ]用此法治疗直肠前突患者30例,有效27 例。 ④经阴道闭式修补 通过阴道后壁黏膜折叠或荷包缝合的方法加固直肠阴道隔,从而缩小前突的囊袋,以缓解症状。有学者采用经阴道闭式修补疗效满意[21],但少有推广,国内外报道不多,有待于进一步观察。(2)补片修补术:该术式适用于缺损较大,如较大的直肠前突,盆底疝等,采用普通修补方式疗效较差,需要补片协助的手术。①经直肠黏膜补片修补 由于直肠内粪便和分泌物的污染,容易造成创口感染,以至于手术失败和直肠阴道瘘的发生,故该术式临床采用较少。国内有学者采用经直肠黏膜补片修补取得了成功[22],但病例较少,尚有待于进一步研究。②经阴道补片植入修补 该术式临床开展时间短,尚缺乏远期疗效和大量病例的报道,远期疗效和手术并发症还有待于进一步观察。Stojkovic等[23 ]报道采用该法治疗直肠前突55 例,有效41例。阿力马斯等[24]报道采用聚丙烯补片治疗一例巨大直肠前突,疗效满意。(3) 其它修补术:除采用补片修补外,国内外学者还试图采用自体移植手段制作修补材料,由于排异反应小,也取得一定不错效果。如许再杰[25]等取自体股外侧阔筋膜,应用阔筋膜进行直肠前突修补,以增强直肠阴道隔强度。手术46 例,效果满意。术后无1 例复发。2.2.2.3痔吻合器直肠黏膜环切术:采用痔吻合器行直肠黏膜环切术治疗直肠前突和直肠黏膜内脱垂是近几年兴起的新技术[26],通过切除一定宽度直肠黏膜及黏膜下层,缩小了直肠前突的宽度和深度而改善症状。该术式操作简便、创伤小、痛苦轻、术后恢复快;同时可解决部分直肠黏膜脱垂及内痔,因而在临床上得到一定推广应用。张平等[27 ]采用PPH 治疗直肠前突56 例, 治愈率85.7 %;梁秀芝等[28]对盆底松弛直肠脱垂行直肠黏膜环形切除( PPH),194 例一次性手术,4例行2次PPH 手术,术后排便障碍缓解。Petersen 等[29]采用该术式治疗直肠前突患者41 例,也取得了良好疗效。需要强调的是:该术式国内外临床开展时间都比较短,还缺乏远期疗效的病例报道,学术上对单纯采用PPH 术治疗直肠前突的远期疗效尚有争议。2.2.2.4重建术:由于本病的病理改变的复杂多样性,手术治疗的理念逐步从解剖和病理改变的调整向解剖学和生理功能的重建过渡,为本病的手术治疗提出新的思路。如Farnsworth BN等[30]采用直肠阴道隔重建术治疗直肠前突有效率达91 %。张东铭也专门就该手术的解剖学基础作出论述[31]。2.2.2.5部分肠段切除术:该术式多运用于慢运输型便秘中,对于直肠内脱垂、直肠脱垂,肠疝等也可适当选用,多作为其它手术方式的合并手术方式之一。如陈建华[32]采用开腹手术治疗盆底松弛直肠脱垂时,采用部分肠段切除配合悬吊固定、凹陷闭合术治疗16例痊愈13例,好转1例,复发2 例。2.2.2.6腹腔镜手术:除了上诉的手术方式外,随着微创手术,特别是腹腔镜手术的开展,许多传统开腹术式,也可以用腔镜形式进行操作。由于腔镜手术损伤较小,术后恢复较快,是一种比较有前景的手术新趋势,但是由于学习曲线较长,需要的设备较昂贵,手术效果与操作者的熟练程度密切相关,因此还需要进一步在国内培训和推广。国内如嵇武[33]等运用腔镜辅助结肠次全切除术治疗重度功能性便秘98例,90例症状明显缓解,83例对排便频率感到满意。温冰等[34]在腹腔镜辅助下改良Duhamel 手术加结肠部分切除术治疗难治性便秘,全部病例一期根治获得成功, 无腹腔镜操作有关的近期严重并发症,远期随访无大便失禁及便秘复发。总之,多年的研究表明,出口梗阻性便秘的手术治疗的方式很多,但是临床疗效却并不十分确定,因此临床对手术的方式和手术适应症等均有较大争议。一直难以形统一的权威性的手术治疗规范和指南,极大影响了对本病的诊治和手术的成功率,也增加了术后并发症及医疗纠纷的出现。因此,我们认为:总结和规范当前手术合理适应症,及时制定手术操作规程和操作指南是当务之急。在规范出台之前,各医务人员应该尽量以非手术疗法为前提,在非手术疗法无效的情况下,需结合患者的迫切手术意愿,选择合理的手术方式。通常推荐首选手术损伤较小,并发症少的微创手术,病情复杂者可多种方式结合运用,以解决导致便秘的多种因素。
1.便秘日常生活中该如何预防?(1)避免进食过少或进食过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少的食物。(2)避免排便习惯受到干扰:由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下,易引起便秘。(3)避免滥用泻药:滥用泻药会使肠道的敏感性减弱,形成对某些泻药的依赖性,造成便秘。(4)合理安排生活和工作,做到劳逸结合:适当的文体活动,特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善,对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。(5)养成良好的排便习惯:每日定时排便,形成条件反射,建立良好的排便规律。有便意时不要忽视,及时排便。排便的环境和姿势尽量方便,免得抑制便意、破坏排便习惯。(6)建议患者每日至少喝6杯250ml的水,进行中等强度的锻炼,并养成定时排便的习惯(每日2次,每次15分钟)。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强,将粪便向结肠远端推进,故晨起及餐后是最易排便的时间。(7)及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病,泻药应用要谨慎,不要使用洗肠等强烈刺激方法。2.小儿如何预防便秘?(1)良好的饮食习惯:饮食要多样化,食物不能过于精细。教育孩子不偏食,鼓励多吃新鲜蔬菜、水果、五谷杂粮制成的食品。(2)良好的排便习惯:引导孩子养成定时排便的习惯,让孩子知道正常排便有益健康的道理。(3)良好的生活习惯:营造轻松愉快的生活氛围,避免持续高压的状态。尤其是学龄儿童,学习紧张、睡眠不足均可引起便秘。(4)健康的喂养方式:提倡母乳喂养。只能牛奶喂养的婴幼儿,可通过添加米汤、果汁、菜汤等补充足够的水分润肠通便。(5)避免盲目补充钙质:合理膳食是最佳的补钙方式。避免长期服用能引起便秘的药物,如葡萄糖酸钙、碳酸钙等。(6)勿滥用泻药:治疗小儿便秘提倡饮食调理为主,使用药物应在医师指导下进行,滥用泻药会造成儿童肠道功能紊乱。3.产后便秘如何防治?(1)产妇一般应多吃鸡、鸭、肉、蛋等高蛋白的食物,如果在进食高蛋白食物的同时,再合理搭配一些含纤维较多的食物,如蔬菜、水果和粗粮等。以提供较多的食物残渣,这样既有利于营养丰富,又利于大便的通畅。(2)产妇宜多饮水:产妇失血多,不时还有恶露排出,因此要补充水分。如补充白开水、淡盐水、菜汤、豆浆等。(3)要多吃植物油:如芝麻油、花生油、豆油等。植物油能直接润肠,且在肠道中分解的脂肪酸尚有刺激肠蠕动的作用。(4)要适当选择食用“产气”食物:豆类、红薯、土豆等。4.老年便秘如何防护?(1)老年人的牙齿脱落,消化力降低,但不可因此之故,只进容易消化的食物,应该尽量摄取含纤维的食物。(2)必须充分饮水,以保持软便。有些老年人厌烦夜尿,所以尽量避免水分的摄取,此举不仅会助长便秘,甚至会因血液过浓而引起脑血栓与心肌梗死、老年痴呆症等。(3)老年人通常运动不足,故应在日常生活中积极地锻炼身体,如散步、太极拳、气功等。(4)利用按摩、指压以引起便意。(5)坚持每日饮牛奶、酸牛奶。(6)最重要是一旦有便意就应立即上厕所,绝对不可任由便意消失。5.日常生活中容易引起便秘的习惯有哪些?(1)该排便的时候不排,总是忍着。(2)总是拿着书或报纸入厕。(3)经常穿束腰腰带或塑身衣。(4)平时很少喝水。(5)认为每日不大便是不行的。(6)习惯性地服用便秘药。6.日常生活中如何饮水可以防治便秘?早晨空腹喝300ml开水,因为经过一晚上的消化吸收,代谢废物积存在体内,早晨排出有利清理肠胃。便秘是因为粪便在大肠内停留时间过长,其所含水分被大量吸收,使大便变得难以排出。要排便通畅,就要使肠腔内有充足能使大便软化的水分,因此,喝水应该讲究技巧,如果小口小口地喝水,水流速度慢,水很容易在胃里被吸收,产生小便。可见,便秘的人喝水最好是大口大口地喝(即喝满口),吞咽动作快一些,这样,水能够尽快地到达结肠,同时刺激肠蠕动,改善便秘的症状。7.便秘的饮食疗法有哪些?(1)蜂蜜甘蔗汁:蜂蜜、甘蔗汁各1杯,拌匀,每日早晚空腹饮。适用于热秘。(2)黄芪玉竹煲兔肉:黄芪、玉竹各30g,兔肉适量,加水煮熟,盐调味服食。适用于气虚便秘。(3)首乌红枣粥:何首乌30g,红枣10枚,冰糖适量,粳米60g。先将何首乌水煎取药汁,再与红枣、粳米共煮粥,粥中加入冰糖,溶化后服食。适用于血虚便燥。(4)芝麻核桃粉:黑芝麻、核桃仁各等份,炒熟,研成细末,装于瓶内。每日1次,每次30g,加蜂蜜适量,温水调服。适用于阳虚冷秘。(5)鸡薯羹:鲜白毛鸡矢藤15~30g、白芯番薯200g(切细),煎水,加适量片糖服用。(6)黄芪笋鱼汤:黄芪10~20g、党参15~30g、黑芝麻12~24g(布裹)、玉竹15~30g、陈皮5g、笋壳鱼100~150g,煲汤。适用于气虚便燥,津液不足之便秘。(7)将橘皮洗净:切细丝,加白糖、蜂蜜适量,煮沸,冷却,每次1汤匙,每日服3次,可治便秘,经常喝点蜂蜜水,也可解除便秘之苦。(8)雪耳大枣汤:雪耳10g,大枣15枚,冰糖适量,隔水炖1小时后服食。适用于便结难解,头晕心悸,面色黄或苍白者。(9)百合汤:百合50g加水煮至熟透,加蜂蜜适量服食。适用于便结如羊粪,手足心热,咽干口燥者。(10)首乌红枣粥:首乌20~30g,大米60g,红枣10枚,冰糖适量。首乌先煎,再加大米、红枣煮粥,适合于血虚便秘。(11)酸奶:每日饭后或饭前2小时左右喝一杯酸奶,可治疗便秘。(12)大豆低聚糖:每日空腹或加入酸奶,服用效果明显,可治疗便秘。8.提肛运动能改善便秘吗?具体怎么做?有效的提肛运动——凯格尔运动,只要做法正确且持之以恒,便秘治疗的成功率可达70%左右,而且无论是坐着、躺着,甚至站着,皆可轻松操作。凯格尔运动主要锻炼肛提肌(一种围绕直肠和肛门四周的平滑肌,排便时收缩,保证肛门开放),正常顺产者从分娩第2日开始。凯格尔运动具体操作如下:(1)仰躺在床上,双脚的膝盖弯曲,类似分娩前做妇科检查的姿势。(2)收缩骨盆底肌肉,就像平常解小便中途忽然憋住的动作。(3)持续收缩约10秒,再放松10秒,如此重复15次,每日1次。要点:姿势和用力一定要正确;除了提肛肌群,腹部大腿臀部均不需用力;运动次数和收缩强度需要随产妇体质和手术情况而定,最好事先请示医师。9.便秘患者如何合理饮食?什么食物能起到保健作用?(1)培养良好的饮食习惯:不挑食、偏食,食谱要广,以保证营养素及膳食纤维等的广泛来源,食谱要经常变化,以便增强食欲。每个正常人首先要养成良好的饮食习惯,预防便秘发生。良好的饮食习惯应从小就培养,不然孩子从小就养成偏食、挑食习惯,长大后就不容易纠正了。(2)注意调配饮食:脾胃为人体后天之本,调饮食,保胃气,是起居疗法的重要原则,也是预防便秘的重要措施。正常人的饮食要做到:粗粮细粮需搭配,谷类豆类经常吃,蔬菜瓜果不间断,食物结构要合理;保证水分饮充足,浓茶烈酒要回避,辣椒葱姜应适量,暴饮暴食要切忌,饮食调理莫忽视,体健长寿防便秘。(3)要多喝水:摄入充足的水分可以使肠腔内保持足够软化大便的水分,这对保持肠道通畅和正常排便时很有好处的。补充水分的最好时间就是早晨刚刚起来。早晨醒来睁开眼睛,然后起床,这些运动是刺激大肠蠕动的第一步;再饮上一大杯温开水来刺激休眠了一夜的神经,使其集中在排便的反射上,肠的蠕动也会由此加强。早晨起来后饮水,可以使水分进入大肠的内容物中。大肠的内容物时摄入食品经过消化后所残留下来的渣滓,如果大肠的内容物中含有很多纤维成分,将会吸收很多的水分,使大肠内容物软化。但是只有大肠的内容物中含有很多的纤维才能起到软化的作用。所以,在饮食中要有富含膳食纤维的食品。(4)早晨起来后一定要吃早餐:因为早晨吃了早餐后,食物进到胃中,会引起胃-结肠反射,大肠为了排泄而加强蠕动,从而产生便意,这对防止便秘是有利的。10.慢性便秘患者饮食上有何注意事项?(1)主食不宜过精,适当吃粗粮,包括五谷杂粮(红薯、玉米、糙米等)、豆类制品(黄豆、绿豆等)。一方面通过增加食物残渣中纤维素含量来刺激肠蠕动,再者粗粮中富含的B族维生素可增强肠道张力。(2)每日最好喝6~8杯水:建议晨起空腹喝温水或蜂蜜水,保证机体有足够水分润肠软便。(3)多吃新鲜蔬菜:诸如富含纤维素的芹菜、萝卜等。(4)多吃新鲜水果:诸如富含维生素和微量元素的核桃、苹果、香蕉等。(5)每日可加食糠皮、麦麸等,以扩充粪便体积,促进肠蠕动。11.便秘的患者有哪些需要忌口的?(1)忌过食富含蛋白质和钙质的食物:乳类、乳制品、瘦肉类、鱼类、虾皮、蛋黄、咸蛋、松花蛋、动物软骨、豆类、海带、紫菜等都含有大量的蛋白质和钙质。若摄入过多,会使大便呈碱性,干燥而量少,难以排出。因此在保证营养的情况下尽量少吃。(2)忌食物过于精细:若肉、蛋、奶等吃得过多,而粗粮、蔬菜等植物纤维吃的太少,以及饮水不足,会导致肠中食物残渣对肠壁的机械性刺激减少,不足以引起排便反射。(3)忌烟酒及辛辣食物:烟酒、咖啡、浓茶、生姜、韭菜、狗肉、羊肉、鸡肉、香菜、芹菜等辛辣温热食物,会使胃肠燥热内结,津液不布,燥屎结滞,因此不宜过多吃。特别是浓茶、含有鞣酸和咖啡因等物质,能减少胃肠道的分泌和蠕动,有一定的收敛作用,若在便秘期间大量饮用,则可使症状加重。(4)忌过多吃糖:糖能减弱胃肠道的蠕动,加重便秘。并可加重痔疮、肛瘘等疾病的症状。(5)忌过多食用胀气食物和难以消化的食物:应适当控制食用干豆类、洋葱、土豆、白薯等胀气食物和难消化食物,以免影响胃肠道的消化功能和胃肠道的不舒适感。12.便秘患者日常生活中如何做肛门-会阴运动?肛门-会阴运动是收缩-放松-收缩肛门和会阴,进行锻炼的方法。肛门会阴运动可增强肛门外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌等随意舒缩功能,从而可增强排便动力,使排便通畅,有利于预防和治疗便秘。同时,坚持锻炼缩肛运动,还有强身保健作用。常用的肛门会阴运动有以下几种方法:(1)随意收缩肛门和会阴5秒,再舒张5秒,连续进行5分钟,每日2~3次。缩肛时吸气并稍屏气闭嘴,意守丹田;放松舒张时,慢慢呼气。(2)仰卧屈膝,抬头,右手伸到左膝,然后松弛复原;再屈膝,抬头,左手伸到右膝,松弛复原,如此反复练10~15次,每日可练2次。(3)仰卧,向内收缩腹部,并将臀部紧缩,持续5秒,然后放松,再重复做。连续练习5分钟,每日2~3次。(4)坐位深呼吸法:深吸气时紧缩臀部和肛门;呼气时松弛。如此随深呼吸连续做10~30次;或站立收腹缩肛,然后放松,再收腹缩肛,反复练习10~30次;或步行时也可有意做缩肛运动。13.患者做什么运动对治疗便秘效果最好?有什么注意事项?便秘是现代人尤其是中老年人的常见病,经常转动腰部能治疗便秘。每日做1~3次,清晨锻炼最好,睡前和饭后不宜,一般连续做10~15日即可见效。具体方法:两足分立,呈八字形,足距略宽于肩,两膝微屈,上身保持正直,两手叉腰,目视前方,肩膀放松,呼吸自然。以小腹部的转动为主,以肚脐为轴心,按顺时针和逆时针方向平转,连续做小幅度圆周运动。练习初期,运动量不宜大,每次各转30~50圈即可。然后根据身体情况和症状轻重,慢慢增加转动圈数,并提高速度,圈数可增到200~300圈,时间为15分钟左右。转腰时动作宜和缓、连贯,重点要放在腰部和腹部。患有便秘的人完全可以通过日常的体育锻炼来彻底治愈便秘疾病,让便秘不在影响我们日常的工作和生活,我们平时也要尽量避免熬夜和饮用过多的咖啡和刺激性食物,这样才能有效的预防便秘疾病的发生。14.便秘日常生活中该如何护理?(1)培养定时排便的习惯。(2)保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。(3)进行适当的运动。(4)提供隐蔽环境。(5)协助患者采取最佳的排便姿势,以合理地利用重力和腹内压。(6)进行适当的腹部按摩,顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动,帮助排便。(7)指导或协助患者正确使用简易通便法,如使用开塞露、甘油栓等。(8)指导患者正确使用缓泻剂,但应告之患者长期使用缓泻剂的危害,即会使肠道失去自行排便的功能,甚至造成患者对药物生理、心理上的依赖。(9)必要时予以灌肠。
1.便秘的治疗原则是什么?(1)对症治疗:便秘一定要针对性的治疗,找出病因,酌情选用轻度泻剂,如开塞露、甘油栓等药物,但切忌滥用。必要时可戴指套伸至肛门内掏出大便,或进行其他对症治疗,如用中医中药疗法等。(2)饮食原则:便秘患者还要注意饮食的治疗原则,一般来说,应鼓励患者多进食,且食物不宜过细少渣,宜多吃蔬菜水果,多饮水,使患者了解排便的生理,应用生物反馈疗法,建立起良好的排便条件反射,养成每日按时排便的习惯。(3)消除病因:便秘治疗一定要消除病因,专家指出:只有去除这些病因,便秘的症状才能消失,否则便秘难以缓解。因此,无论是器质性便秘还是功能性便秘,都应尽量在确定病因的基础上进行有针对性的治疗。2.便秘的治疗方法有哪些?便秘常用的治疗方法有:一般治疗、药物治疗、器械辅助、生物反馈疗法、认知疗法、针灸疗法、敷脐法、食疗法、体疗法、摩腹法、手术治疗等。3.便秘的药物治疗方法有哪些?(1)容积性泻剂:主要包括可溶性纤维素(果胶、车前草、燕麦麸等)和不可溶性纤维(植物纤维、木质素等)。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全,故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效,但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。(2)润滑性泻剂:能润滑肠壁,软化大便,使粪便易于排出,使用方便,如开塞露、矿物油或液状石蜡。(3)盐类泻剂:如硫酸镁、镁乳,这类药可引起严重不良反应,临床应慎用。(4)渗透性泻剂:常用的药物有乳果糖、山梨醇等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施,是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。(5)刺激性泻剂:包括含蒽醌类的植物性泻药(大黄、番泻叶、芦荟)、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用,有的较为强烈,不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠,引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛,反而加重便秘,停药后可逆。(6)促动力剂:莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用,普卢卡比利可选择性作用于结肠,可根据情况选用。4.便秘的药物治疗有哪些副作用?(1)容积性泻药:此类药物起效慢,且大剂量易引起腹胀、腹痛,对结肠乏力的患者应慎用。(2)刺激性泻药:蒽醌类药物可引起结肠黑变病,应予以警惕。(3)渗透性泻药:用于治疗轻、中度便秘效果较好。乳果糖、山梨醇等在肠腔可分解产生乳酸和乙酸等,降低结肠pH,刺激结肠黏膜,促进肠蠕动,主要不良反应为肠胀气。聚乙二醇适用于合并高血压、心脏病和肾功能不全的便秘患者;盐类制剂(硫酸镁、枸橼酸钠)在肠道不完全吸收,导泻作用较迅速,应注意过量应用可引起电解质紊乱,对老年人和肾功能减退者慎用。(4)润滑性泻药:长期应用可干扰脂溶性维生素的吸收,伴有胃食管反流、年老体弱、长期卧床者应慎用此类药物,以免引起脂质吸入性肺炎。(5)促肠动力药:副作用为头疼、恶心和腹泻。5.使用通便药应注意什么?任何通便药的长期使用,不仅会产生依赖性,还会对肠壁黏膜及肠壁神经造成损伤。因此,应尽可能在减少使用泻药的基础上,从生活方式和心理疏导层面改善便秘的症状。6.便秘的中医治疗方法有哪些?(1)热秘治则:清热润肠。(2)气秘治则:顺气解郁、行滞通便。(3)气虚治则:益气润肠。(4)血虚治则:养血滋阴,润燥通便。(5)冷秘治则:温阳通便。7.小儿便秘如何进行灌肠治疗?灌肠治疗是去除直肠内的嵌塞粪便最简便而有效的方法,可与口服泻药配合应用。对于严重便秘者可先予以生理盐水、石蜡油、硫酸镁按3∶2∶1比例混合并在肠内保留。8.敷脐疗法治疗便秘有什么优势?(1)操作简便:中药敷脐疗法可根据不同疾病需要,取定量的鲜药捣烂,或取干药研成细末加水或药汁、酒、姜汁、油脂等充分调匀,脐部清洁后将调好的药物直接敷于脐部,外加胶布或膏药予以固定即可。也可将干药(捣碎)炒热,装入薄布袋内直接敷于脐部后再予以固定,方法简便易行。(2)使用安全:内服或注射药物,有时会因药物的毒副反应或是对药物的过敏难以及时消除而造成负面影响,甚至可导致出现不良后果。但敷脐疗法却易于随时观察患者的适应度和感受情况,从而决定是否继续治疗或撤除。只要辨证准确,一般不会对机体造成损害,且患者和家属易于接受和掌握,安全可靠。(3)适应证广:临床实践及医学文献记载表明,敷脐疗法对于妇科疾病如月经不调、痛经、产后尿潴留等。小儿疾病如疳积、遗尿等,心血管疾病如高血压等,呼吸道疾病、消化系统疾病、神经系统疾病等均有独特的治疗和辅助治疗作用。尤其对衰老、幼稚、急症等“不肯服药之人,不能服药之症”的患者,其治疗作用发挥尤为突出,可以补内治之不及。9.敷脐疗法治疗便秘有什么注意事项?(1)使用敷脐疗法必须遵循先辨证论治,再用药的原则。在使用敷脐疗法时,必须以中医的整体观和辨证论治为依据在四诊的基础上,结合阴阳、表里、寒热、虚实八纲,进行辨证论治。(2)用药尽可能选取气味俱全的药物或研末后炒香。(3)对所敷药外盖胶布或膏药要尽可能使其处在“密闭式”状态下,以免药性“外泄”影响疗效。(4)为提高疗效,可采取局部适当加温或将药物加热的办法。(5)有些对皮肤刺激性较强的药物,在使用中药时注意观察,防止皮肤起泡后溃烂,造成感染。10.便秘如何进行按摩治疗?(1)按摩腹部1)摩腹:仰卧于床上,用右手或双手叠加按于腹部,按顺时针做环形而有节律的抚摸,力量适度,动作流畅,3~5分钟。2)按揉天枢穴:仰卧于床上,用中指指腹放在同侧的天枢穴上,中指适当用力,顺时针按揉1分钟。3)掌揉中脘穴:仰卧于床上,左手的掌心紧贴于中脘穴上,将右手掌心重叠在左手背上,适当用力揉按1分钟。4)推肋部:仰卧于床上,两手掌放在体侧,然后用掌根从上向下推两侧肋部,反复做1分钟。5)按揉关元穴:仰卧于床上,用一手中指指腹放在关元穴上,适当用力按揉1分钟。6)提拿腹肌:仰卧于床上,两手同时提拿捏腹部肌肉1分钟。(2)按摩腰骶1)推擦腰骶部:坐于床上,两手五指并拢,以掌根贴于同侧的腰骶部,适当用力自上而下地推擦数次,直至腰骶部发热为度。2)按揉肾俞穴:坐于床上,两手叉腰,两拇指按于两侧肾俞穴上,适当用力按揉1分钟。(3)按摩四肢1)按揉合谷穴:以一侧拇指指腹按住合谷穴,轻轻揉动,以酸胀感为宜,每侧1分钟,共2分钟。合谷穴是全身四大保健穴之一,也是清热止痛的良穴,可以有效缓解因便秘造成的头晕、饮食缺乏、情绪烦躁、黄褐斑、痤疮和腹痛等症。2)按揉支沟穴:以一侧拇指指腹按住支沟穴,轻轻揉动,以酸胀感为宜,每侧1分钟,共2分钟。支沟穴是治疗便秘的特效穴。3)按揉足三里穴:坐于床上,两膝关节自然伸直,用拇指指腹按在同侧的足三里穴上,适当用力按揉1分钟,感觉酸胀为度。4)按揉三阴交穴:坐于床上,两膝关节自然伸直,用拇指指腹按于同侧的三阴交穴上,适当用力按揉1分钟,感觉以酸胀为度。以上的自我按摩法能调理肠胃功能,锻炼腹肌张力,增强体质,尤其适于慢性便秘的人。但必须坚持早晚各按摩一遍,手法应轻快、灵活,以腹部按摩为主。11.便秘的针灸治疗方法有哪些?(1)针刺大肠俞、天枢、支沟等穴:实秘用泻法;虚秘用补法;冷秘可加艾灸;热秘可加针刺合谷、曲池;气滞秘加针刺中脘、行间;气血虚弱加针脾俞、胃俞;冷秘可加灸神阙、气海。(2)耳针疗法:取穴大肠、直肠下段、肝、心穴。方法:王不留行籽压迫,每周更换1次。(3)针刺疗法:取穴足三里、三阴交、脾俞、阳关、中髎。(4)针刺疗法:取穴支沟、阳陵泉、足三里、大横穴。12.如何进行水疗治便秘?以及有什么优点?便秘水疗法:这是治疗顽固性便秘的一种行之有效的新疗法。通过仪器,将灭菌净化的盐水不断地注入肛门,经反复冲洗,使积留在大肠内的粪便排出,达到清除肠内毒物、细菌和寄生虫,恢复肠道正常吸收和排泄功能的目的。与口服泻药和普通洗肠不同的是,便秘水疗法无痛苦,清洗彻底,适于各种便秘,且具有排毒养颜的功效。一般1~3个月一次,每次45分钟。便秘具有便次少,排出困难或两者兼有,并伴有不适如腹胀、排便不全感、心情烦躁等症状,是肛肠临床实践中最常见的一类疾病。尽管是非致命性疾病,但对患者的日常生活、健康和心理状态有明显的影响。结肠水疗法可以刺激直肠上方结肠收缩将粪便以一定量和一定的速度驱入直肠。13.生物反馈疗法如何治疗便秘?生物反馈疗法可用于直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘患者,其长期疗效较好。生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉,使排便时腹肌、盆底肌群活动协调;而对便意阈值异常的患者,应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。训练计划并无特定规范,训练强度较大,但安全有效。对于盆底功能障碍患者,应优先选择生物反馈治疗,而不是手术。14.哪些慢性便秘患者可以考虑手术治疗?需要手术治疗慢性便秘的患者属极少数。只有当患者经过系统性非手术治疗无效,且症状严重影响工作生活时,方可考虑手术治疗,但必须严格掌握手术适应证。术前应行结肠镜检查、结肠传输试验、肛门直肠压力测定等。对检查结果明确存在形态和/或功能异常者,有针对性选择手术方式。总之,慢性便秘患者应慎重选择手术治疗。15.便秘能治好吗?便秘是可以根治的,但是必须要坚持改善你的生活习惯,便秘大部分是肠没有水分,引起大便干燥,排便困难。16.孕妇便秘需要治疗吗?因为生理结构的变化,孕妇是发生便秘的高危人群。由于担心药物副作用,很多孕妇不能积极配合治疗。殊不知排便是人体排毒的重要方式,粪便在体内长时间停留会导致毒素再吸收,直接危害胎儿和孕妇的健康。目前,选用乳果糖、聚乙二醇等药物治疗孕妇便秘是安全可靠的。此外,增加膳食纤维、多饮水和适当运动也是预防和改善孕妇便秘的重要措施。17.便秘能引发哪些病症?便秘能引发的病症有:痔疮、肛裂、脱肛、脑卒中、心肌梗死、结直肠肿瘤、皮肤色素沉着、便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等。
6.节食减肥者为什么容易便秘?消化道存在胃-结肠反射,当食物进入胃内后即会引起该反射而发生肠蠕动。如果进食量过少,不能产生有效的胃肠刺激,结果就是肠蠕动减弱,食物残渣在肠内停留时间长,水分被过度吸收而致粪便干结。长期如此,则会引起便秘。所以,通过单一节食而达到减肥目的是不可取的,提倡适度锻炼搭配合理膳食。7.长期服用减肥茶会引起便秘吗?答案是肯定的。目前国内市场的很多减肥茶、瘦身茶,其有效成分就是医用泻药的一种。很多服用者出现大便次数增多、大便稀薄等症状,这种通过药物刺激而达到减少吸收目的的减肥方式,会损伤肠壁黏膜以及肠壁神经丛。长此以往,肠道蠕动会更加依赖药物,自我蠕动能力减弱而引起便秘。8.产后便秘对女性的副作用有哪些?(1)对于爱美女性来说,患上便秘病是很可怕的,因为它会影响美容,给患者的身体带来毒素,还会有痤疮等病症的出现。(2)便秘发生时,一些毒素会使得大肠肿胀,于是,患者下半身血液循环减慢,影响患者整体形态的美观。(3)患者还有可能会出现体臭的情况,有时候只是局部体臭,而口臭就是其中的一种。(4)还有可能会引发的痛经,使得患者无法安心的工作和生活。9.为什么心脑血管病患者要特别注意预防便秘?便秘本身其实并不会产生致命的危险,我们在接触患者的过程中发现很多患者虽然被便秘所困扰,但是又往往小看这个最为常见的消化道症状。对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者,便秘可以诱发心、脑血管疾病发作,是导致猝死的重要诱因之一。(1)当高血压患者便秘时,因排便用力过猛,会使心跳加快,心脏收缩加强,心搏出量增加,血压会突然升高而导致血管破裂或堵塞,发生脑出血或脑栓塞。猝发脑出血时,可以使人突然昏倒、不省人事、口眼歪斜、语言不利、半身不遂等。(2)当冠心病患者便秘时,由于排便费劲,排便时间过长,用力过猛,使心跳加快,心肌耗氧量急剧增加,极易引起“排便性心绞痛”。有些患者,则可诱发严重的心律失常,甚至发生心肌梗死、动脉瘤以及心脏室壁瘤的破裂等严重并发症。在临床上,因排便造成症状复发甚至心肌梗死者是屡见不鲜的。因此,高血压和冠心病患者,特别是曾经患有心肌梗死的患者,要特别注意预防便秘。心血管病患者一旦发生了便秘,就应当到医院就诊,并积极进行治疗。
1.便秘会出现的临床症状是什么?(1)便意少,便次也少。(2)排便艰难、费力。(3)排便不畅。(4)大便干结、硬便,排便不净感。(5)便秘伴有腹痛或腹部不适。(6)部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。2.功能性便秘如何诊断?功能性便秘的诊断主要基于症状。在排除器质性疾病与药物影响基础上,且符合以下诊断标准:(1)必须包括下列2项或2项以上1)至少25%的排便感到费力。2)至少25%的排便为干球状粪或硬粪。3)至少25%的排便有不尽感。4)至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感。5)至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)。6)排便次数少于3次/周。(2)不用泻药时很少出现稀便。(3)不符合肠易激综合征的诊断标准。同时,诊断前症状出现至少6个月,且近3个月的症状符合以上诊断标准。3.便秘需要进行哪些检查?相关检查的意义是什么?(1)粪便检查:仔细观察粪便的形状、大小、坚硬度、有无脓血和黏液等。粪便常规及隐血试验是常规检查的内容。(2)直肠指检:有助于发现直肠癌、痔疮、狭窄、坚硬粪块堵塞及外来压迫、肛门括约肌痉挛或松弛等。(3)直肠镜、乙状结肠镜、大肠镜等内镜检查:可直接观察肠黏膜是否存在病变,并可作活组织检查以明确病变的性质。(4)胃肠X线检查:胃肠钡餐检查对了解胃肠运动功能有参考价值。正常时,钡剂在12~18小时可达到结肠脾曲,24~72小时应全部从结肠排出。便秘时可有排空延迟。钡剂灌肠特别是结肠低张双重造影,对发现便秘的病因可能帮助。(5)特殊检查:专家介绍说,吞服一定数量不透X线的胶管碎片作为标志物,定时拍摄腹片,了解到标志物在胃肠道内运行速度及分布情况,以区分直肠性便秘或结肠性便秘。排粪造影是对排粪动作进行动静态结合的检查方法,有助于功能性便秘的诊断。4.儿童功能性便秘诊断标准是什么?(1)新生儿/幼儿罗马Ⅲ诊断标准:新生儿至4岁幼儿,至少出现以下2条症状,达1个月。1)排便≤2次/周。2)在自己能控制排便后至少有1次/周失禁发作。3)有大便潴留病史。4)有排便疼痛和费力史。5)直肠内存在大量粪便团块。6)巨大的粪便曾阻塞过厕所。伴发症状包括易激惹、食欲缺乏和/或早饱。随着大量粪便排出,伴随症状可很快消失。(2)儿童/青少年罗马Ⅲ诊断标准:年龄大于4岁儿童,必须满足以下2条或更多,且不符合肠易激综合征的诊断标准。1)排便≤2次/周。2)至少有1次/周大便失禁。3)有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关的姿势。4)有排便疼痛或困难病史。5)直肠内存在大粪块。6)巨大的粪便曾阻塞过厕所。确诊前至少2个月满足上述标准;并且发作至少1次/周。5.怎样诊断便秘患者的发病原因?(1)详细询问患者的饮食、生活习惯及工作情况。(2)既往的患病史、手术史,特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史。(3)近来有无服药史,尤其是有无长期服用泻剂史。(4)通过相应的检查尽可能明确导致便秘的原因。(5)对中年以上患者,发生大便习惯改变,大便由每日1次或2日1次,逐渐改变为3日或数日1次者,应警惕有无左半结肠癌的可能。
8.老年人容易引发便秘的原因有哪些?(1)饮食因素:老年人牙齿脱落,喜吃低渣精细的食物,或少数患者图方便省事,饮食简单,缺粗纤维,使粪便体积缩小,黏滞度增加,在肠内运动减慢,水分过度吸收而致便秘。(2)排便习惯:有些老年人没有养成定时排便的习惯,常常忽视正常的便意,致使排便反射受到抑制而引起便秘。(3)活动减少:老年人由于某些疾病和肥胖因素,致使活动减少,特别是因病卧床或坐轮椅的患者,因缺少运动性刺激以推动粪便的运动,往往易患便秘。(4)患抑郁、焦虑、强迫症等心理障碍者易出现便秘。(5)肠道病变:肠道的病变有炎症性肠病、肿瘤、疝、直肠脱垂等,此类病变导致功能性出口梗阻引起排便障碍。(6)全身性病变:全身性疾病有糖尿病、尿毒症、脑血管意外、帕金森病等。(7)医源性:滥用泻药。9.为何儿童容易发生便秘?首先,儿童自我约束力差,吃东西易偏食(挑食),饮食中往往偏重高糖、高脂等食物,缺乏富含纤维素的果蔬。其次,家长对于儿童的合理膳食缺乏充分的认识,往往对于孩子是“有求必应”,未能培养儿童良好的饮食习惯。再者,牛奶喂养的小儿因为牛乳中蛋白含量高、钙磷比例不当易导致大便干结。最后,有肥胖症家族史的儿童易出现超重或肥胖,在缺乏运动的基础上则更易发生便秘。10.便秘什么季节多发?秋冬季节是便秘的高发季节。秋冬季节天气干燥,人体很容易失去水分,如果没有及时补充水分的话就很容易引起便秘。而且秋冬季节气温较低,过多摄入高脂肪和高糖分的食物,减少水果和蔬菜的摄入,这种不健康的饮食习惯也很容易引起便秘。还有一个重要的原因是,秋冬季节气温降低,人们的活动锻炼时间也减少了,身体内的代谢也就变得缓慢了,时间长了以后,体内垃圾堆积过多就会导致习惯性便秘。11.便秘有什么危害?便秘是临床常见的复杂症状,而不是一种疾病,主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。虽然不是病,但不及时治疗,危害很大。(1)造成大脑功能受损:便秘时代谢产物久滞于消化道,会产生大量有害物质,如甲烷、酚、氨等,这些物质部分扩散进入中枢神经系统,干扰大脑功能,突出表现是记忆力下降、注意力分散、思维迟钝等。(2)引发心、脑血管疾病发作:临床上关于因便秘而用力增加腹压,屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势。如诱发心绞痛、心肌梗死发作、脑出血、中风猝死等。(3)导致胃肠神经功能紊乱:便秘时,粪便潴留,有害物质吸收可引起胃肠神经功能紊乱而致食欲减退、腹部胀满、嗳气、口苦、肛门排气多等表现。(4)导致性生活障碍:这是由于每次长时间用力排便,使直肠疲劳,肛门收缩过紧及盆腔底部痉挛性收缩的缘故,以致不射精或性欲减退,性生活没有高潮等。(5)引起粪便溃疡:较硬的粪块压迫肠腔使肠腔狭窄及盆腔周围结构,阻碍了结肠扩张,使直肠或结肠受压而形成粪便溃疡,严重者可引起肠穿孔。(6)引发结肠癌:可能是因便秘而使肠内致癌物长时间不能排除所致,据资料表明,严重便秘者约10%患结肠癌。(7)引起肛肠疾患:便秘时,排便困难,粪便干燥,可直接引起或加强肛门直肠疾患。如直肠炎、肛裂、痔等。(8)易致妇科疾病:易使妇女发生痛经、阴道痉挛,并生产尿潴留、尿路感染等症状。12.产后便秘对患者本身有什么影响?(1)食欲缺乏:便秘使肠道排空减缓,新陈代谢减慢,新妈妈会觉得腹中胀满,饭后饱胀不适,食欲缺乏。长期的食欲缺乏会造成营养不良、贫血、免疫力下降等。(2)毒素的蓄积和吸收:粪便在肠道停留过久,其中的一些有害毒素逐渐蓄积,难免有一部分被肠壁所吸收,它们通过静脉循环进入体内,引起轻度的毒血症,不但影响新妈妈的健康,还会通过哺乳影响宝贝的健康。(3)阻碍盆腔的血液循环:肠道蠕动减缓使盆腔的血液循环放慢,不利于新妈妈产后生殖系统的康复,也会影响到产后性生活的恢复。(4)肛裂和痔疮:便秘的持续造成盆腔和肛周血液回流障碍,多数会形成不同程度的肛裂和痔疮,而女性痔疮的高发,相当大的比例是因为产后便秘。(5)情绪烦躁:便秘会让人着急上火,这是很多人有过的体验。而新妈妈本身处在一个心理敏感时期,便秘更容易造成情绪的异常反应,心烦、急躁易怒,时而怒气冲天,时而悲伤欲绝,所以便秘可以说是心理健康的一个潜在敌人。(6)内分泌的改变:长期便秘造成内分泌系统的改变,月经周期紊乱,皮肤色素沉着、并产生黄褐斑及痤疮等,还会使乳房组织细胞变异,增加诱发乳腺癌的可能性。科学统计表明,长期便秘的女性比正常女性患乳腺癌的可能性高出20%。
1.什么是便秘?便秘是临床常见的复杂症状,而不是一种疾病,主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。2.什么是产后便秘?产妇产后饮食如常,但大便数日不行或排便时干燥疼痛,难以解出者,称为产后便秘,或称产后大便难,是最常见的产后病之一。3.什么是小儿便秘?小儿便秘是由于排便规律改变所致,指排便次数明显减少、大便干燥、坚硬、秘结不通,排便时间间隔较久(大于2日),无规律,或虽有便意而排不出大便。小儿便秘可以分为功能性便秘和器质性便秘两大类。4.老年性便秘是什么?老年人便秘是指排便次数减少,同时排便困难,粪便干结。正常人每日排便1~2次或2~3日排便1次,便秘患者每周排便少于2次,并且排便费力、粪质硬结、量少,便秘是老年人常见的症状,约1/3的老年人出现便秘,严重影响老年人的生活质量。5.便秘有哪几种?(1)慢性便秘。(2)习惯性便秘。(3)弛缓性便秘:也称结肠性便秘。(4)暂时性单纯便秘。(5)急性器质性便秘。(6)痉挛性便秘。(7)直肠性便秘。6.便秘的发病原因是什么?(1)肠管器质性病变:肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。(2)直肠、肛门病变:直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。(3)内分泌或代谢性疾病:糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。(4)系统性疾病:硬皮病、红斑狼疮等。(5)神经系统疾病:中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。(6)肠管平滑肌或神经源性病变。(7)结肠神经肌肉病变:假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。(8)神经心理障碍。(9)药物性因素:铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。(10)进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足,对结肠运动的刺激减少。(11)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。(12)结肠运动功能紊乱所致:常见于肠易激综合征,系由结肠及乙状结肠痉挛引起,除便秘外同时具有腹痛或腹胀,部分患者可表现为便秘与腹泻交替。(13)腹肌及盆腔肌张力不足,排便推动力不足,难于将粪便排出体外。(14)滥用泻药:形成药物依赖,造成便秘。(15)老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难,或由于结肠冗长所致。7.为什么会出现产后便秘?(1)由于产褥期胃肠功能减弱,肠蠕动慢,肠内容物在肠内停留时间长,使水分吸收造成大便干结。(2)经过妊娠腹部过度膨胀,使腹部肌肉和盆底组织松弛,排便力量减弱。(3)产后人体虚弱排便力量减弱,所以产后经常有便秘现象。(4)饮食结构不合理,蔬菜、水果吃得少。
肛瘘是常见的疾病之一低位肛瘘(皮下肛瘘低位括约肌间肛瘘及低位经括约肌肛瘘)通过直接的瘘管切开术即可获得令人满意的治疗效果;但对复杂性肛瘘,行瘘管切开术会不同程度地损伤肌肉复合体,导致术后肛门失禁的发生针对这种情况,各种保留括约肌手术应运而生经直肠推移瓣技术(endorectal advancement flap,ERAF)首先由Noble[1]用于直肠阴道瘘的治疗1912年,Elting[2]将该方法应用到肛瘘的治疗中1948年,Laird在前者基础上进行了改良[3]目前用于治疗各种原因导致的肛瘘直肠阴道瘘及直肠尿道瘘等ERAF是将向基底部(头侧)游离的直肠黏膜瓣或黏膜肌瓣覆盖在肛瘘的内口上,以封闭瘘管的高压端,使肠腔内容物或细菌无法进入瘘管,致外侧瘘管逐渐萎缩直至闭合[4]该技术的优点包括:最大限度地保存了解剖的完整性,保护了括约肌的功能,愈合时间短,术后疼痛轻,可以避免转流性造口,失败后不影响再次手术作为一种治疗复杂性肛瘘的手段,其疗效是肯定的[4]Jarrar等[5]将ERAF的治疗原则概括为:术前精确定位肛瘘的解剖;充分引流使瘘管简单化;分层牢固缝闭内口;避免形成死腔张力及缺血;对瘘管处理到位以防止脓肿的形成他们严格遵循该原则并获得了极高的成功率一ERAF操作细节1.手术野的显露:因为ERAF的大部分操作需要在狭小的肛管直肠内完成,手术野的良好暴露尤为重要根据内口的位置灵活选择体位会更有利于术者的操作:内口在后侧用截石位,在前侧则选择俯卧位Parks拉钩和Lone Star拉钩都可以达到充分暴露术野的目的,但Parks拉钩对肛管直肠括约肌的持续牵拉可能会导致肛门功能减弱;Lone Star拉钩则没有这样的隐患2.推移瓣的游离及厚度:推移瓣要达到理想的愈合必须具备游离组织的血供良好以及与周围组织的无张力缝合[5]为达到这个目的,应将瓣向近端游离至少4 cm,并保证瓣的基底部(头侧)宽度是顶部(尾侧)的两倍[6-7]部分医生偏爱用含少量内括约肌的部分层瓣(partial-thickness flap),也有人选择包含黏膜层黏膜下层和全层内括约肌和部分直肠环肌的全层瓣(full-thickness flap)或不含肌层的黏膜瓣进行覆盖有研究发现,与全层瓣相比,黏膜瓣术后早期(3个月内)更易发生坏死导致手术失败,这可能与其血供较差无法形成牢固的抗感染屏障有关[8]全层瓣对术者要求较高,对全层肠壁的游离有一定的手术风险,而部分层瓣操作相对简便安全考虑到女性会阴体的肌肉结构比较薄弱,对女性前侧瘘管最好选用不含肌层的黏膜瓣3.对瘘管和外口的处理:文献中描述的瘘管处理方法包括隧道式挖除(core out或core fistulectomy)以及搔刮(curet)为避免在处理瘘管时造成医源性括约肌损伤,处理外口至外括约肌之间的瘘管可采取隧道式挖除,对穿过外括约肌的瘘管只进行搔刮[9]切除内口周围的腺隐窝和上皮组织后,用2-0或3-0的可吸收缝线间断缝合缺损,可以对覆盖其上的直肠瓣起到支持和保护的作用[5,10-13]从外口注入生理盐水可以验证缝合是否牢靠[5]术后应始终保持引流通畅,防止局部感染向缝合处积聚,造成手术失败大多医生采用敞开外口的开放式引流[8-9,14]Uribe等[11]运用负压吸引辅助的方式进行闭式引流,也取得了较高的治愈率二ERAF疗效的影响因素1.克罗恩病:由于克罗恩病具有复发性和进展性的特点,对其伴发的肛瘘进行任何手术都应该非常谨慎ERAF手术需要健康的直肠组织进行覆盖和修补,因此不适用于有活动性直肠炎的克罗恩病患者诸多研究表明,ERAF治疗克罗恩病性肛瘘的复发率较腺源性肛瘘高[4-5,15-16]Sonoda等[16]认为,即使直肠没有炎性活动的证据,但需服用较大剂量激素的肛瘘患者不宜行ERAF治疗2.吸烟:Zimmerman等[17]报道的105例腺隐窝性肛瘘的患者中,吸烟者的ERAF术后复发风险较高,其中每天吸烟10支以上者复发率更高Mitalas等[13]用激光多普勒血流仪(laser doppler flowmetry)对54例行ERAF患者的直肠血流进行了检测,发现吸烟患者手术前后的直肠黏膜血流均较不吸烟患者低,但两组间的治愈率(64%和63%)并无差异3.挂线引流:Jarrar等[5]认为,局部感染未得到控制是ERAF失败的主要原因,主张术前常规挂线引流6周,使瘘管充分纤维化van der Hagen等[18]认为,对于难治性肛瘘,无论是否进行粪便转流,初始的挂线引流都可以在最终手术前减少炎性反应,进而达到较好的治疗效果一些仅包含了腺隐窝性肛瘘的研究结果显示,ERAF术前挂线引流与否并不影响最终的成功率[17,19]Mitalas等[20]认为,对肛瘘伴发的脓肿只需在术中进行充分的引流即可获得满意的成功率那些包含了部分克罗恩病性肛瘘的研究发现,ERAF之前的挂线引流可降低肛瘘复发率,这可能与挂线疗法本身就对克罗恩病性肛瘘有较好的治疗作用有关[5,16,18]Stremitzer等[21]对15例ERAF治疗后复发的肛瘘经行挂线引流,其中10例变成了低位肛瘘,通过简单的瘘管切开即获得治愈,避免了相对复杂的保留括约肌手术van der Hagen等[18]也有同样发现4.联合治疗:Gustafsson等[12]进行的一项随机对照研究显示,在黏膜瓣下覆盖庆大霉素胶原并未显著提高肛瘘的治愈率(62%比51%)Ellis等[22]的随机对照研究显示,联合生物蛋白胶封堵会增加ERAF的复发率(46%比20%)van Koperen等[23]的研究也获得了相似的结果(46%比17%)考虑联合治疗会增加手术操作的繁琐性和患者的经济负担,应谨慎选择使用5.重复行ERAF:Mitalas等[24]的研究发现,首次ERAF和失败后再次ERAF的成功率相同(67%比69%),两次修补总的成功率为90%Jarrar等[5]对21例ERAF初次治疗失败的患者再次进行了1次以上的瓣修补,累计成功率达76%Stremitzer等[21]对之前治疗失败的9例患者再次行ERAF治疗,成功率达78%Mizrahi等[15]采用同样的策略也获得了相近的结果再次手术前应对患者进行病因学影像学以及肛门功能的评估,如果对组织血供和张力有所顾虑,可选择全层瓣作为覆盖组织以提高治疗的成功率有作者认为,黏膜瓣失败后手术区域会形成广泛的瘢痕,为确保良好的血供,建议再次修补时采取全层瓣组织[21]也有作者为了避免黏膜外翻,二次修补时选择推移皮瓣,也获得了较高的治愈率[22]参考文献(略)