大肠癌(结直肠癌)是我国第5大常见的恶性肿瘤。肝转移是大肠癌治疗失败的最主要原因,约10% ~25%的患者在确诊时已有肝转移, 20%~25%的患者在术后发生肝转移。以往认为大肠癌肝转移已属于晚期,治疗效果差,患者生存期仅8~12个月, 几乎很少有病人存活超过5年。随着各种治疗技术的不断发展,大肠癌的治疗取得了长足的进步,表现在以下几个方面。1、手术切除是大肠癌肝转移治疗的金标准。从上世纪90年代以来学者们开始对部分大肠癌肝转移病人尝试进行手术切除并取得了良好的效果,大量研究表明,肝转移瘤若能手术完整切除则5年生存率可达20%~58%,10年生存率可达18%~27%,因此手术治疗目前已成为大肠癌肝转移患者获得长期生存的最佳方法,但遗憾的是初诊时仅有10~20%患者可以获得根治性切除的机会。如何通过各种现有的手段使原本不能切除的患者达到根治性切除或接近根治性切除是目前研究的热点。2、手术适应症的扩大使更多患者获益。以往的手术选择对肝转移瘤个数、大小、切缘距离均有一定要求,近年来的研究表明,肝转移瘤的大小、个数、切缘的距离对术后长期生存均无显著影响,因此目前认为只要残余肝脏功能可以代偿,肿瘤切缘能够达到镜下阴性就应积极行手术治疗,这样,原先不能手术的部分患者也可以获得手术机会。3、全身化疗可使部分不能手术的患者肿瘤缩小,获得手术切除机会,并降低术后复发转移几率。对于仍不能手术切除者,术前化疗可使约10~15%的患者肿瘤缩小后转为可切除。另外、对于可切除的大肠癌肝转移患者先行化疗后再手术效果优于直接手术。说明术前化疗能降低大肠癌肝转移术后复发率,改善远期疗效。但肝切除前化疗也有不利影响。一方面,化疗可损害患者肝脏及其他重要脏器功能,增加术后并发症发生率。另一方面,过度化疗后可使部分肝转移灶在影像学检查上消失,在手术中难以触及,而病理证实这些病灶中仍有80%以上残留存活的肿瘤细胞。第三,并不是所有患者对化疗均有效,术前化疗可能导致这部分患者肿瘤进展,甚至失去手术机会。因此、哪些患者可从术前化疗中获益需要认真仔细的评估、筛选。4、合并其他治疗手段可提高大肠癌肝转移的总体疗效。对于因肝转移瘤广泛,化疗后仍无法手术切除的患者,还可以通过手术加射频治疗的方法。研究表明,对于<3cm的肿瘤,射频消融可以达到与手术切除相似的效果。作者单位对多发转移瘤大者行手术切除,较小者通过术中射频消融技术进行毁损,也取得了较满意的效果。另外,肝动脉化疗栓塞、三维适形调强放疗等对肝转移瘤也有一定的疗效。 综上所述,随着科学技术的迅猛发展,新技术、新理念以及新的治疗方式不断涌现,随着循证医学的发展以及更多临床证据的出现, 恶性肿瘤的治疗模式也逐渐发生了改变,人们认识到现阶段对于恶性肿瘤的治疗单独依靠某一学科或某一种治疗方式很难得到满意的效果,仅凭一两位专家的经验和知识也很难满足患者治疗的需要,因此多学科综合治疗团队(multidisciplinary team MDT)的理念应运而生。MDT治疗模式是指不同专业的医师共同参与的针对某一种疾病定时间、定地点、定专家的定期会议,是实现有计划合理应用现有治疗手段的最佳组织方式。大肠癌肝转移的MDT治疗模式应包括肿瘤外科、肿瘤内科、影响诊断科、放射治疗科以及介入治疗科的医师。我院自上世纪70年代即开展了MDT治疗模式,实践表明,通过MDT可使不同科室的医师在同一时间了解病人的全部资料,通过会诊和讨论进一步促进不同学科之间的交流,有助于在治疗前更准确地进行分期和临床评估,为患者提供最佳的治疗方案;有助于治疗过程中对疗效的监测及对治疗方案的调整,也有助于术后制定合理的辅助治疗方案,使患者获得最大的受益。
【引言】腹膜后间隙大范围上为横隔,下达盆隔,侧界相当于双侧第12肋尖至髂嵴的垂直线。其前为壁层腹膜、肝裸区、十二指肠、升降结肠及直肠的腹膜后部分,后为腰大肌、腰方肌。其内主要有腹主动脉、下腔静脉及其重要分支、胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏及输尿管,此外还有神经组织、淋巴系统、脂肪等结缔组织,异常的还有原始泌尿生殖嵴残留部分及胚胎残留组织。由于腹膜后间隙位置深在,潜在腔隙大,适容性强,故肿瘤可生长较常时间而无临床症状,早期不易发现,大部分病人首次就诊时肿瘤便已巨大并可能已压迫和浸润邻近脏器和组织结构,liles报导超过60%的肿瘤首次发现时直径便已超过10厘米。此时只有进行联合脏器大整块切除才能达到根治的目的。虽然联合脏器切除给手术带来较大困难和风险,但其确实可延长病人的生存时间并降低复发率,延长复发间隔时间,因此对于有局部组织器官侵犯的较大或复杂腹膜后肿瘤病例,在掌握适应症的情况下,具有行联合脏器切除的必要性和有效性。【病例简介】患者男性,44岁,因上腹部隐痛不适伴嗝逆、便秘1月于当地医院行腹部超声及CT检查,发现腹膜后巨大占位性病变,遂2009-9-10转入我院。CT检查可见:左侧腹膜后肿物,包裹左肾、胰尾。(图1、图2)术前考虑为腹膜后脂肪肉瘤,行相关术前检查未见明确手术禁忌后行开腹探查术。【操作细节】取腹部正中切口,上至剑突,下至脐与耻骨联合中点处。开腹探查:左中上腹部可见巨大肿物,上达膈下,下至骨盆入口,表面可见包膜。肿物大小约30×20×15cm,将胰腺、脾脏、胃挤压向前、右方,并包裹左肾、脾动静脉、胰尾。余盆腹腔未及明确异常。打开脾胃韧带,游离结肠脾曲,向下沿左结肠旁沟打开侧腹膜。在肿物前表面游离横结肠系膜及降结肠系膜,将横结肠、降结肠及其系膜向右侧翻起直至暴露至肿物内侧缘。再沿肿物外侧缘向后游离,分离肿物与腰大肌粘连,直至达腹主动脉左侧,完全暴露肿物下半部。分离并结扎左侧输尿管及左肾动静脉,完整游离肿物下半部。沿左结肠旁沟向上,分离脾脏与膈肌粘连处,可将脾脏及肿物完全托起。沿肿物内侧缘分离并结扎脾动静脉,同时于此水平切断胰体尾,将胰腺残端缝扎包埋。至此,腹膜后肿物可完整托出。【组织学检查】 粘液型脂肪肉瘤,包裹左肾、脾脏、胰尾,并与肾脏、脾脏、胰腺的被膜粘连。【讨论】原发性腹膜后肿瘤常来源于间叶组织、神经组织、生殖细胞起源、淋巴造血系统,约80%的肿瘤为恶性肿瘤,其中以脂肪肉瘤最为常见。但与上皮来源的癌不同的是,即使是恶性的原发性腹膜后肿瘤,其大多数也有着较为完整的包膜或假性包膜,同时以局部生长为主要特征,一般远处器官的转移和淋巴结转移较少,美国Memorial sloan-Kettering癌症中心报导所收治的病人中仅6%有淋巴结和远处器官转移。由于病人的病程往往较长,在腹膜后肿瘤逐步推移和挤压邻近组织和器官的过程中,可逐渐形成浸润和炎性粘连。腹膜后肿瘤的完整切除可显著提高患者的预后,国外410例腹膜后肿瘤报道显示2、5、10年的总平均存活率分别为56%、34%、18%,完全切除者为81%、54%、45%,不完全切除者仅为35%、17%和8%。联合脏器切除的原则使得手术的可切除性大大提高,因此即使肿瘤巨大或侵及邻近组织或器官,也不应该轻易放弃手术机会。由于腹膜后肿瘤往往体积巨大,压迫甚至侵犯重要血管、脏器,手术风险极大,如何预防和处理术中大出血并完整切除肿瘤是此类手术的关键:1、腹膜后肿瘤的术前准备 为了解腹膜后肿瘤定位、定性及与邻近血管、脏器的关系,术前细致全面的影像学检查必不可少,如B超、CT、MRI和血管造影等,可判断肿瘤的大小、边界及与周围组织器官的关系。血管造影还可提供肿瘤的血供情况,对供血血管还可进行栓塞。术前腹膜后肿瘤的针刺细胞学或组织学检查可为一部分肿瘤提供准确诊断,对来源于胚胎组织、淋巴系统对肿瘤行新辅助化疗或放疗可使肿瘤缩小,提高手术或根治性手术机会。2、手术切口的选择 良好的显露是手术成功对保证。对于肋弓以下对肿瘤,包括盆腔肿瘤,大多数情况下正中纵行切口均可满足显露要求,根据肿瘤大小及操作范围进行上下延伸可获得满意暴露,必要时还可切除剑突或打开耻骨联合以增加显露,特殊情况下还可加做腹部横切口以充分显露术野。此外,旁正中切口和经腹直肌切口也可采用。对于肿瘤主体位于肋弓以上膈以下者,可选择肋缘下切口,如肿瘤跨越两侧膈下,可采用“Mercedes切口”。3、手术入路的选择 位于腹部左侧的肿瘤,应切开左结肠旁沟的腹膜,将降结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧,依此间隙分离解剖肿瘤;而位于腹部右侧的肿瘤,则反之应切开右结肠旁沟处的腹膜降升结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧。左肋弓以上肿瘤,可切开脾胃韧带,将脾脏、胰尾、结肠脾曲翻向内侧进行显露;右肋弓以上肿瘤可先切开右肝三角韧带、冠状韧带,再打开十二指肠外侧腹膜,可显示肿瘤与下腔静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、门静脉关系;对于盆腔腹膜后肿瘤,应切开直肠、乙状结肠侧腹膜,进入无血管的骶前间隙进行显露。4.术中受累器官的处理 肾脏和结肠、小肠是腹膜后肿瘤最常累及的器官,术前应常规做肠道准备,双侧肾功能检查,若对侧肾功能正常,术中可行患者肾脏切除。对肠道、脾脏、胰体尾、女性生殖器官受累者,可酌情行联合脏器切除。联合脏器切除需要外科医生熟悉局部解剖间隙及肿瘤与周围组织、器官对解剖关系,其操作顺序一般由浅入深、由外向内、先易后难,尽量做到整块切除。5.术中血管受侵的处理 正确处理受侵的大血管,是腹膜后肿瘤根治性切除的关键,也是预防术中出血的重要措施。如能根治性切除肿瘤及受侵的血管,则可获得与无血管受侵肿瘤患者相同的预后7。对于腹主动脉、髂动脉受累时,如仅有部分粘连,则切开动脉鞘,耐心仔细解剖,往往能够将肿瘤与动脉成功分离;如动脉已明确受侵或被肿瘤包裹,则需将肿瘤连同受侵动脉整块完整切除,再行血管移植,否则,不仅将肿瘤与血管分离时耗时长、出血多,还可能导致血管壁肿瘤残留。当门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉受累时,如受侵血管不超过一半周径时可切除病变血管壁进行修补,如修补后可导致血管阻塞或血管受侵已超一半周径时则需切除血管并进行重建。对于下腔静脉(肾静脉水平以下)和髂静脉的受累,可切除血管壁进行修补,如无法修补可直接结扎切除。在脾血管受累时,可考虑行脾脏切除术。当一侧肾脏血管受侵时,如对侧肾脏功能正常,可行该侧肾切除。如一侧肾脏已需切除,此时另一侧肾血管受累,如为动脉受侵,则需切除肾动脉并行血管移植;如为肾静脉受累,则术中可先阻断该肾静脉,给予速尿观察尿量后再决定切除肾静脉后是否需重建。
胆囊癌根治性切除术【引言】我国胆囊癌发病率在恶性肿瘤中排第19位,在消化道恶性肿瘤中排第6位,居胆道恶性肿瘤首位。多数胆囊癌病例是胆囊切除后经病理检查发现的,术前就能明确诊断的并不多见。本例患者在术前即诊断为胆囊癌侵犯肝脏,确定合适的治疗方法将直接影响预后。【病例资料】患者女性,64岁,因“冠心病”就诊于外院,诊疗期间行腹部CT检查,发现“胆囊癌,肝转移”,无腹部症状及体征,二便及饮食正常。患者入院后查血常规及生化全项无明显异常;CEA和CA199处于正常范围;查体无阳性体征。【治疗经过】复阅外院CT片,考虑患者肝脏病灶为胆囊癌直接侵犯所致(如图),病灶相对局限,可以完整切除,无淋巴结转移和腹盆腔种植转移及远处转移迹象。综合考虑患者一般情况、肝肾功能及肿瘤状况,决定行胆囊癌根治术,同期切除胆囊及受侵肝组织。开腹后探查,胆囊区及肝脏V段及IV段可触及5×6cm肿物,质硬、界欠清。分离切断肝圆韧带,游离肝镰状韧带。解剖肝十二指肠韧带,显露并结扎胆囊管、胆囊动脉,分离胆囊颈部。解剖肝门,第一肝门备肝门阻断带。清扫肝门部淋巴结。分离肝镰状韧带及右冠状韧带、右三角韧带,将右肝向前下方托起。肝脏表面距肿瘤2.0cm确定切离线,沿预定切离线缝扎数根牵引线。以超吸刀沿预定切离线逐层分离肝组织,切离面纤维及细小血管予以电凝切断,遇较大血管予以结扎后切断。完整切除右肝肿物及周围部分正常肝组织以及胆囊。胆囊管切缘送冰冻切片病理检查,结果回报未见癌细胞。患者术后恢复顺利,第九天拆线出院。【病理及预后】手术标本见图肿瘤剖面呈典型的鱼肉样改变。病理结果: 胆囊中-低分化腺癌,可见瘤栓,累及肝组织;周围肝可见脂肪变性。胆囊切缘及肝切缘均未见癌。淋巴结未见转移。患者目前已术后已九个月,复查CT无复发转移迹象。【病例讨论】手术是胆囊癌最主要的治疗手段,如能达到根治性切除,将大大改善患者预后。本例患者胆囊癌直接侵犯肝脏,无淋巴结转移,肿瘤分期T3N0M0,为ⅡA期病例,根据以往的报导,根治性切除后的五年生存率可达15-63%。术前明确诊断是制定合理治疗方案的前提。对于术前即怀疑胆囊癌的患者,应按根治性手术做准备,不建议行腹腔镜探查,后者可增加胆囊破裂、种植转移的风险,并且会额外增加穿刺孔转移的风险。手术过程中胆囊破裂胆汁外流是术后复发转移尤其是种植转移的一个高危因素,术中应仔细解剖,严格无瘤操作。建议术中首先解剖并结扎胆囊管。对于行单纯胆囊切除后病理诊断为胆囊癌的患者,是否行二次手术及二次手术的方式将直接影响预后。对于分期为T1a的患者,单纯切除胆囊即可达到根治,无需再次手术。对于分期为T1b的患者,是否行再次手术尚存在争议,但是考虑到胆囊癌恶性程度较高进展较快,多数专家建议行再次手术。T2患者在此类偶然发现的胆囊癌患者中占的比率最高,可达67%,这些患者必须行再次手术确保达到根治效果。T3期患者因为病变已经外侵,相当一部分患者合并种植转移,因此有专家建议行二次手术的时候应先行腹腔镜检查明确分期,如不存在种植转移,再转开腹行二次手术,以避免盲目开腹。二次手术的最主要目的是取得阴性切缘和清扫肝门部淋巴结。切缘包括受累的肝脏切缘和胆管切缘。在切除受累肝脏时,并不要求像肝癌手术那样行解剖性肝切除,只要达到切缘阴性即可。多数情况下,2cm的切缘就可满足要求。胆囊管切缘需行术中冰冻病理检查。和以往的一些观点不同,临床研究证实只要切缘达到阴性就没有必要常规切除胆总管,后者只会增加手术并发症和死亡率,对生存率无明显提高作用。胆囊癌的根治性手术涉及到肝门部位的复杂解剖和肝脏部分切除术;并且大宗回顾性分析研究证实,术中冰冻证实为胆囊癌后立即行根治性手术和二次手术相比,对预后没有影响。因此建议病理诊断后转专科医院或肝胆外科中心行二次根治性手术。
【流行病学】肝转移癌在临床上极为常见,在西方国家,肝转移癌和原发性肝癌的比例约为20 :1,在我国,两者发生概率相近。【病理生理】转移途径分4种:①经门静脉:为肝内转移的最主要途径,是其他途径引起肝转移的7倍。以来源于胃肠道原发癌最为多见。②经肝动脉:肺癌和肺内形成的癌栓,可进入体循环,经肝动脉血流于肝内形成转移。③经淋巴道:此路径少见,胆囊癌可沿胆囊窝淋巴管扩展至肝内。肝转移结节通常位于肝表面,大小不等。结节中央因坏死可出现脐样凹陷。除结节型外,肝转移瘤偶尔也可表现为弥漫浸润型。多数转移瘤为少血供肿瘤,仅4-7%为富血供,多见于绒毛膜上皮癌,肉瘤、恶性胰岛细胞瘤、肾癌、乳腺癌、类癌等。钙化可见于结直肠癌、卵巢、乳腺、肺等,尤其以结直肠黏液腺癌为著。消化道恶性肿瘤是肝转移癌最常见的原发病灶,而其中又以结直肠癌最为多见。结直肠癌肝转移最常发生于原发灶切除后的两年内,通常没有症状;少数患者可有上腹隐痛。尽管有淋巴结转移的病人更易出现肝转移,但各个期别的结直肠癌均可发生肝转移,在经手术切除的结直肠癌病例中 40% -50%最终出现肝转移。在新发的结直肠癌病例中约20%-25%存在肝转移。【诊断】诊断肝转移涉及许多辅助检查,包括实验室检查、影像学检查甚至腹腔镜。实验室检查主要用于随访监测以及与原发肝癌进行鉴别,同时评估患者的肝功能水平以及储备情况。在许多结直肠癌患者的随访中连续检测其癌胚抗原(CEA)水平可有效检测肿瘤复发。转移性肝癌的确认主要依赖于影像学检查,超声、CT、以及MRI都能提供较为可靠的信息。典型病例病灶常多发,CT表现为平扫低密度,MR表现为长T1长T2信号,增强扫描时动脉期出现环形强化,门脉期强化范围无扩大。部分病灶可出现牛眼征,即病灶中央低密度坏死区周围伴环状强化,环外另见一圈低密度。病理上,环状强化为肿瘤组织,外为受压的肝细胞和肝窦。拟诊为转移性肝癌后,还需要其他的相关检查如消化道内镜、胸部CT或者正电子发射断层成像(PET)来寻找原发病灶以及确认其他部位有无出现转移,为下一步治疗提供依据。【治疗】一般认为当发生肝转移时病情已属晚期,多采用以化疗为主的综合治疗方式。但对于结直肠肝转移(CLM),手术是目前唯一可能的治愈手段。国外大宗病例报道治愈性肝切除术的手术死亡率为1%一2.8%,术后5年生存率为34%一38%,但仅有10%一25%结直肠癌肝转移患者确诊时适于手术切除。结直肠癌肝转移的治疗应坚持规范化治疗基础上的个体化治疗。首先应明确CLM的分类欧洲学者将CLM分为:M1a期即肝转移灶可切除;M1b期即肝转移灶潜在可切除,指转移灶较大、多发或与大血管关系密切,直接切除困难,经过有效的化疗可能缩小肿瘤,转化为可手术切除;MIc期即转移灶不可切除,指转移灶巨大、多发或侵及2个以上肝叶。2009版的NCCN指南也将不可切除肝转移分为潜在可切除和不可切除。针对可切除肝转移,治疗的目标是通过综合治疗延长TTP和OS;潜在可切除的关键是转化治疗,将其中一部分转为可切除。手术切除的适应证,在“2008版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南”中概括为3方面:(1)结直肠癌原发灶完全切除(Ro);(2)根据肝脏解剖学基础和病灶范围,肝转移灶可完全切除.且要求保留足够的肝脏功能.肝脏残留容积大于或等于30%(异时性肝转移)或50%(同时性肝转移行肝转移灶和结直肠原发灶同步切除):(3)患者心肺功能等一般情况允许,没有不可切除的肝脏外病变。而禁忌证包括:(1)术后残余肝脏容量不够;(2)结直肠癌原发灶不能取得R0切除;(3)患者心肺功能等身体状况不能耐受手术;(4)出现广泛的肝外转移。手术切除几个常见重要问题:1,切缘问题:目前认为,只要保证切缘阴性即可,不需距离肿瘤1厘米。2,肿瘤的个数与可切除性无明确相关性,只要能保留足够的肝脏功能,肿瘤的个数及部位不影响可切除性。3,可切除肝转移是否行新辅助化疗:EORTC 40983实验证明新辅助化疗可降低术后复发,延长无病生存。4,同时性肝转移同期和分期切除:目前尚无定论,NCCN指南认为两者均为可选择的方式。同期切除的优点是一期完成手术,避免二次手术心理和生理上的负担:其缺点为手术风险明显加大。同期切除应先切除肝转移灶,再切除原发灶较符合无菌和无瘤原则。分期切除则适用于原发灶与转移灶不在同一手术区者、高龄且有合并症者。化疗在CLM治疗中的作用主要体现在几个方面,可切除CLM的新辅助治疗和术后辅助治疗,潜在可切除CLM的转化治疗,不可切除CLM的姑息治疗。与化疗有关的几个重要问题:1,潜在可切除CLM的转化治疗方案,对于K-ras野生型的病人尽可能采取FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI联合靶向治疗,通过转化治疗,有可能将10%不可切除CLM转为可切除。2,新辅助治疗后手术的时机:肝转移灶缩小至可切除时即可手术,化疗期间至少每2月评估一次可切除性,不要过分化疗,造成严重不良反应致无法手术,或肿瘤过分缩小致无法确定肿瘤边界。3,新辅助化疗后影像学上完全缓解并不能代表病理完全缓解.对于这部分患者进行手术切除仍然是有必要的。而另一部分仍然不可切除的病人则宜采用包括全身静脉化疗、介人治疗以及肝转移灶的局部治疗(射频消融、激光消融、无水酒精注射和冷冻切除术)在内的多种方式进行姑息治疗。参考文献1.汤钊猷主编. 现代肿瘤学. 第2版. 上海:上海医科大学出版社. 2000. 735-774.2.王宝恩、张定凤主编. 现代肝脏病学. 北京:科学出版社. 851-8843.Llovet JM, Bruix J. Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008. journal of Hepatology. 2008,48(suppl): s20-s37.4.D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, et al. Global cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin. 2005, 55: 74–108.5.J. Bruix, M. Sherman. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology, 2005, 42(5): 1208–1236.6.Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008, 359(4): 378-390.7.Lewis AM, Martin RC. The treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma. Am Surg. 2006, 72(6): 466-473.8.Tanabe KK. The past 60 years in liver surgery. Cancer. 2008,113(7 Suppl):1888-1896.9.许剑民,钟芸诗,秦新裕。2008版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)解读。中华胃肠外科杂志,2009,4:333-33610.潘宏铭。结直肠癌肝转移多学科综合治疗的进展。临床肿瘤学杂志,2009,8:673-67611.蔡三军。结直肠癌肝转移的治疗现状。中华胃肠外科杂志,2009,4:430-431
我国是肝癌大国,占全世界每年新发的原发性肝癌患者的55%以上。我国原发性肝癌以肝细胞肝癌为主(约占95%),由于肝细胞肝癌(HCC,以下简称肝癌)发病隐匿,早期症状不典型,大多数患者就诊时已属于中晚期,失去了行根治性治疗的机会,预后极差。尽管近年来新的理念,新的治疗方法,新的药物不断涌现,但是晚期肝癌的疗效仍不容乐观,若不经任何治疗,中位生存期仅3~6个月。如何合理地利用现有治疗手段,对晚期肝癌患者进行综合、序贯、个体化治疗,以期延长患者的生存期,提高生存质量,是值得探讨的问题。1、个体化综合治疗的理念及意义个体化综合治疗是指在疾病发展不同阶段、不同环节、不同条件下,依据病人的具体情况,结合循证医学证据,以一种治疗方式为主其他治疗方式为辅的个体化的综合治疗方案,以期达到最大限度改善患者生存质量、延长生存期的目的。晚期肝癌的一般概念大多认为是该病人在肿瘤的发展状态上已失去行根治性治疗机会或伴有远处转移,病程已届终末,生存期一般不超过半年,从BCLC分期系统的标准来看基本包括C和D期。虽然索拉非尼的临床应用给这一部分患者带来了希望,但晚期肝癌的总体疗效仍不令人满意,单靠某一种治疗很难达到理想的疗效,也缺乏相应的询证医学证据。同时,对于原发性肝癌来说,由于在合并的肝脏背景疾病,肝硬化有无及其程度,肿瘤大小及其部位,有无血管侵犯,病毒复制的活跃程度,患者的一般状态、性别、甚至经济状况等方面的不同,使得肝癌表现出明显的异质性。即使是相同大小的肿瘤可能有完全不同的临床表现,对治疗的反应也千差万别,这就要求我们必须从每个肝癌患者的个体入手,分析其个体特性,有针对性的“量体裁衣”, 结合现有的各种治疗方式采用个体化综合治疗方案,才能尽可能延长患者的生存时间,改善生活质量。2、各种治疗方式在晚期肝癌患者中的作用及价值原发性肝癌的治疗方法主要包括肝脏部分切除、肝脏移植、局部消融治疗、经肝动脉化疗栓塞(TACE)、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等等。个体化治疗并非是对这些治疗方法的随意选择,在目前的治疗模式下,规范化的治疗应符合循证医学的要求,因此,根据最佳证据制定的临床指南是我们确定个体化治疗方案的依据。目前常用的肝癌治疗指南包括NCCN指南、BCLC指南、AASLD指南等等,我国的学者根据我国的实际情况也制定了《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》。⑴肝脏切除:肝部分切除是目前仍然治疗早期肝癌的最佳手段,但晚期肝癌患者已经无法获得根治性切除,肝切除在晚期肝癌的治疗中仅起辅助作用,主要目的是处理肝癌导致的并发症,减轻症状,降低肿瘤负荷。例如对肿瘤巨大,压迫周围脏器者,手术减瘤可以缓解压迫症状;肝癌急性破裂出血者若条件允许可也可行姑息性手术以紧急止血,挽救患者生命;肝癌合并门静脉癌栓时,行肝癌切除+门脉取栓可以防止癌栓继续侵入门静脉,降低门静脉压力,减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率,亦可减轻胃肠道水肿,改善患者的生活质量;肝癌伴肝内多发转移时,切除主要肿瘤可以降低肿瘤负荷,为下一步综合治疗提供机会与条件。但值得注意的是,肝切除术仅为晚期肝癌综合治疗中的辅助手段,切不可过分夸大手术的作用,应仔细评估患者肿瘤分期及身体状况,充分权衡手术给患者带来的获益及伤害,谨慎决定是否手术。⑵肝脏移植:肝移植治疗合并肝硬化的小肝癌治疗已得到广泛认可,但对于晚期肝癌是否适合肝移植治疗目前仍存在争论。多数学者认为,肝癌特别是晚期肝癌肝移植后易于复发,术后免疫抑制剂的应用促进了残余肿瘤细胞的增长,使得晚期肝癌肝移植预后不佳,加之供体短缺,不宜把肝癌列为肝移植适应证,应把有限的供体让给需要移植的早期肝癌或良性疾病患者。但也有人认为,肝移植为肝癌患者,特别是晚期肝癌患者提供了可以延长生命、改善生活质量的惟一措施,可以施行。我们认为,肝移植手术操作复杂、费用昂贵,给晚期肝癌患者带来的生存获益并不肯定,且目前供体仍严重短缺,因此晚期肝癌患者不宜行肝移植术。⑶局部消融治疗:局部消融治疗是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段,目前以射频消融(RFA)最为常用,其突出优势在于创伤小,对肝功能要求相对较低。与手术切除类似,RFA在晚期肝癌的治疗中也不占主要地位,常与其他方法联合应用,例如多灶病变的患者可将主要肿瘤手术切除,残余病灶采用术中RFA治疗,既减少了对残余肝脏的损伤,又提高了治疗的彻底性。RFA也常与介入等治疗联合应用以提高疗效。⑷经导管肝动脉化疗栓塞治疗(TACE):对于无法行根治性手术的晚期患者,TACE是有效的姑息性治疗方式,也是目前中晚期肝癌最主要的治疗方式。除了姑息性治疗不能手术切除的肝癌外,TACE还能和手术联合,成为综合治疗的重要组成部分。术前TACE可以缩小肿瘤体积,使部分原本无法切除的肝癌重新获得手术机会。对于手术切缘较近、存在卫星病灶等术后高复发风险的病例,术后行TACE治疗能延长无瘤生存时间和总生存时间。⑸放射治疗:现代放射生物研究证实,肝细胞性肝癌是放疗敏感肿瘤,其放射敏感性相当于低分化鳞癌。对于晚期肝癌患者,介入栓塞化疗基础上进一步放疗,可以弥补单纯介入治疗的不足,从而进一步提高HCC患者的疗效。对于更晚期的HCC患者,如同时出现门静脉和下腔静脉瘤栓的患者,放疗也可延长其生存期。HCC同时出现腹腔和腹膜后淋巴结转移时放疗同样有效,也有临床研究证实,HCC有远地转移,如肾上腺、骨转移时,放疗仍然可以达到缓解症状的姑息性治疗目的。⑹分子靶向治疗:肿瘤的分子靶向治疗是指通过特异性地作用于肿瘤发生发展过程中的某一个或某一些关键分子位点而杀伤或抑制肿瘤细胞的治疗方法。靶向药物索拉非尼已经进入临床应用阶段,它的主要作用位点是Ras/Raf/MEK/Erk通路中的Raf激酶以及血管生长因子通路中的VEGFR(血管内皮生长因子)和PDGFR(血小板衍生生长因子受体),能同时抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤组织新生血管形成,是一个多靶点分子靶向治疗药物。临床研究证实索拉非尼能够显著延长不能手术的晚期/进展期肝细胞肝癌患者的无进展生存期和总生存期。对于不能接受手术和射频消融等根治性治疗的晚期进展期HCC患者可以根据患者意愿和经济状况采用靶向治疗,或者和TACE等其他姑息性治疗方式联合应用。在医科院肿瘤医院的使用经验中,有晚期肝癌患者在接受靶向治疗后,肿瘤明显缩小,获得了手术机会。⑺系统化疗:过去认为,晚期肝癌对细胞毒类化疗药物高度耐药。文献报告系统化疗的单药或联合化疗的客观有效率均较低,且波动性大(0~25%),这主要是由于HCC存在原发性耐药,且绝大多数的HCC发生在已存在的肝脏疾病基础上,肝功能已有损害,对化疗药物耐受差,难以达到最佳给药剂量。近年来,一些高效低毒的化疗新药的广泛使用和临床研究水平的不断提高,使得HCC不适合系统化疗的传统观念倍受质疑和挑战。值得一提的是由我国学者牵头完成的FOLFOX 4方案治疗肝癌的大型Ⅲ期临床研究(EACH试验)取得成功,证明系统化疗治疗晚期HCC在疾病控制率、无进展生存期、总生存期及安全性上均显著获益,改变了晚期HCC进行系统化疗缺乏标准方案的现状。相信在晚期HCC的综合治疗中,系统化疗必将占居一席重要之地。⑻其他治疗方法:包括激素治疗、免疫治疗、中医中药治疗等,疗效仍不十分确切,在晚期肝癌的综合治疗中仅起辅助作用。晚期肝癌患者的总体预后不容乐观,目前的任何治疗措施均难以达到根治的效果,许多治疗在延长患者生存的同时可能伴有诸多不良反应,并给患者及家庭造成巨大的经济负担。因此医生在决策时只有仔细评估患者的疾病状态并充分考虑到患者的家庭、经济情况以及对治疗的要求与期待,才能制定出合理的个体化综合治疗方案。如何使患者获得较长生存期的同时具有高的生活质量值得每一位肿瘤医生深思。同时还应该指出的是,目前的个体化治疗方案仍是由医生结合自身的临床经验及患者的临床表现制定的,缺乏高级别的循证医学证据及规范。立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗是将来发展的方向,目前这一方面的研究基础仍然十分薄弱,要做到真正的个体化治疗仍有很长的路要走。
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率高,每4个因恶性肿瘤死亡的患者中就有1例胃癌患者。因此胃癌是严重危害我国人民生命和健康的疾病。胃癌的治疗效果与病期密切相关,早期胃癌经治疗后90%以上的患者能够生存5年以上,而晚期胃癌患者,生存5年的几率不足5%。因此,如何早期发现胃癌,是改善疗效,提高患者生存率的关键。通过对高危人群进行筛查,是发现早期胃癌的有效手段。所谓胃癌的高危人群,就是指比一般人更容易患胃癌的人,他们的胃癌发病率比普通人群高几倍,甚至近10倍。目前比较肯定属于胃癌高危人群的是:1.患有胃癌癌前病变的患者:胃癌癌前病变是指具有胃癌易变倾向的良性疾病,常见的有如下几种:①慢性萎缩性胃炎,是最常见的一种癌前病变,其发生胃癌的几率可以高达10%。②慢性胃溃疡,癌变率一般不足3%,若近期溃疡症状的规律性改变,程度加重,并出现食欲减退、呕吐、进行性消瘦,应注意是否发生癌变。③胃息肉,一般认为,直径>2cm,多发且基底较宽的息肉癌变率高。④胃部分切除术后者,大量资料表明,胃部分切除术后残胃发生癌的危险性增加,可达0.3%~10%。⑤其他癌前病变,如巨大胃黏膜肥厚症,疣状胃炎等。2.有幽门螺旋杆菌感染者:研究表明,幽门螺旋杆菌感染率与胃癌死亡率明显正相关,感染幽门螺旋杆菌的人群发生胃癌的危险性是未感染人群的4倍。3.有不良饮食习惯者:如饮食不规律、吃霉变食物、吃饭速度快、喜食腌制、熏制食品,高盐饮食、少食新鲜蔬菜者。常食用霉变食物可导致胃液中出现杂色曲霉、黄曲霉、镰刀菌等霉菌感染,产生的杂色曲霉毒素、黄曲霉毒素是强烈的致癌物质。另外,腌制、熏制的食物中含有大量致癌物质,久食可导致胃癌发病机率增高。高盐饮食也与胃癌的发生正相关,例如美国、新西兰等国每天每人摄入食盐量为10克,胃癌的发病率很低,盐摄入量每天12~15克的国家胃癌发病率较高,日本、芬兰及多数东欧国家胃癌发病率很高,他们每人每天摄入的盐量超过15克。目前认为,食盐本身并不致癌,可能由于盐造成了胃粘膜损伤,与其它致癌因素协同使人更易患胃癌。4.长期酗酒及吸烟者,酒精可以刺激胃黏膜,使黏膜细胞发生改变而导致胃癌的发生。吸烟与胃癌的关系也得到了肯定,并且吸烟可能是一项很强的危险因素。吸烟者患胃癌的危险性不仅与吸烟量有关,而且也与开始吸烟时的年龄有关,以青少年时期就开始吸烟的危险性最大。值的注意的是,饮酒、吸烟既可独立影响胃癌的发生,也可以产生相乘作用,使胃癌发生的危险度大幅提高。5.精神受刺激和爱生闷气者。在胃癌危险因素的调查分析中,发现生闷气、精神受刺激,长期抑郁者胃癌发生的危险性明显升高。6.有胃癌或食管癌家族史者。胃癌存在家族聚集性现象,有报道患者家属中胃癌的发病率比正常人群高2~3倍。亦有报道弥漫型胃癌与A型血有关。但遗传因素在胃癌的发生中如何发挥作用目前仍不十分清楚。7.某些特殊职业者,研究表明,暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂的工人,以及金属行业的工人,胃癌发生的危险性明显升高。总之,明确胃癌的高危人群对胃癌的预防及早期发现、早期治疗具有重要意义。因此,高危人群应积极接受健康宣教,学习有关知识,既不能对疾病产生恐惧也不能毫不重视。应该在专科医师的指导下采取有效的预防措施,并根据危险程度制定合理的随访计划,以期提高胃癌的早期诊断率,改善胃癌的总体疗效。
概述肝癌分原发性和继发性两种,原发性肝癌指原发于肝脏的恶性肿瘤,继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。我们常说的肝癌多指原发性肝癌,它是我国常见恶性肿瘤之一。我国肝癌发病率居世界首位,死亡率在恶性肿瘤中居第三位,仅次于胃癌和食管癌,目前仍是威胁我国人民身体健康的严重疾病。本病可发生于任何年龄,以40-49岁为多,男女之比为3-5:1。病因及预防:原发性肝癌的病因至今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关:乙型肝炎病毒(hbv)以及肝硬化:我国肝癌病例90%以上感染过hbv,肝癌病人中慢性乙型肝炎感染比对照组高10~20倍以上。有关hbv的指标愈强,发生肝癌的危险性愈高。慢性乙型肝炎与肝硬化有关,80%(60~90%)的肝癌发生在肝硬化的基础上,其中大部分是肝炎后肝硬化。 预防措施:母婴垂直传递以及0~5岁患乙型肝炎,可能是乙型肝炎病毒携带状态永久存在的主要原因。故在高发区和有条件的城市,新生儿和易感人群均应接种乙肝疫苗。亦应考虑到多种肝炎病毒的参与以及病毒变种等而不宜单独依赖一种措施。近年报道,丙型肝炎病毒(hcv)与100%的肝癌发病有关,今后丙型肝炎的预防将成为现实问题;此外,还需注意输血、注射、针灸、修面等乙型和丙型肝炎的传播途径。接受透析者、血友病患者、hbsag携带者的配偶、医务工作者,特别是接触血液和血液制品者亦属高危人群。 (2)黄曲霉毒素:黄曲霉素b1(afb1)是肝脏强烈的化学致癌物,可能是人类肝癌的始动因子或促进因子,与hbv有协同致癌作用。启东高发区10%的居民食入黄曲霉毒素(来源于温湿地带的玉米与花生)要比北京居民高出10~100倍。 预防措施:防止粮食霉变,严格卫生管理,防止食入afb。除去或清洗霉变粮食,高发区应减少玉米、花生的摄入,提倡饮用绿茶,以阻止afb诱发肝癌。 (3)饮水污染与肝癌关系值得重视:湖泊塘沟中有许多有机致癌促癌物,还有一种容易生长的蓝绿藻,其对肝脏的毒性作用被确定为肝癌的又一危险因素,深入研究有可能提示饮水与肝癌的奥秘。 预防措施:改善水质,注意饮水卫生,特别是高发区和工业污染严重的地区。农村宜饮用活水、井水,城市宜改用污染少的水源作自来水。另外, 肝癌的发生还可能与寄生虫感染、某些微量元素缺乏、遗传因素和嗜酒等因素有关。肝癌最常见的症状及体征:绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状,发生率超过50% 。肝区疼痛一般位于右肋部或剑突下,疼痛性质为间歇性或持续性隐痛。钝痛或刺痛,疼痛前一段时间内,患者可感到右上腹不适。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大,压迫肝包膜,产生牵拉痛,也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。少数患者自发地或于肝穿刺后突然出现肝区剧烈疼痛,多是由于位于肝脏表面的癌结节破裂出血所致。若同时伴有血压下降、休克的表现,腹腔穿刺有血性液体,则说明癌结节破裂出血严重。遇此情况需紧急抢救。若无上述伴发症状,疼痛较为局限,则表明出血位于肝包膜下。疼痛可因肿瘤生长的部位不同而有所变化,位于左叶的肿瘤,常引起中上腹疼痛;位于右叶的肿瘤,疼痛在右季肋部;肿瘤累及横隔时,疼痛放射至右肩或右背部,易被误认为肩关节炎;肿瘤位于右叶后段时,有时可引起腰痛;肿瘤位于肝实质深部者,一般很少感到疼痛。有些患者由于肿瘤较大,中心发生坏死可能出现发热,类似感染。还可以出现贫血、低蛋白血症等。有时也发生一些全身代谢性改变,如低血糖、红细胞增多、高钙血症和高脂血症。肝癌的症状在早期很不明显,甚至患者在患病后较长时间毫无感觉,待病情发展到一定程度才会逐步产生一些肝区疼痛、食欲下降、疲乏无力、日渐消瘦等症状。由于肝癌大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上,这些症状往往被患者甚至某些医务人员误认为是肝炎、肝硬化的表现而延误了进一步检查,以致贻误了治疗时机。直到晚期病人出现黄疸、腹水、呕血、昏迷等才发现肝癌的情况不在少数。因此,对于既往有慢性乙型肝炎、肝硬化病史,近来有右上腹不适、食欲减退、消瘦、乏力症状者,应高度警惕肝癌的可能,尽早检查,以免延误治疗。进行性肝肿大是肝癌最常见的体征,许多患者就因自己扪及上腹部肿块前就诊。部分弥漫性肝癌患者的肝癌可不肿大。癌肿位于肝右叶近隔面时,可使隔肌上抬,活动受限,肝上界上移,但肿块不易被扪及;癌肿位于有叶下段时,常可直接扪及肿块;肿块位于左叶时,可在剑突下们及肿块。触诊时肝脏质地较为坚硬,表面不光滑,有或无结节感,肝边缘较为锐利。少数较大的肿块发生液化坏死时肿块质地变软。但体格检查的结果常无特异性,很难与肝硬化时的肝脏肿大鉴别。辅助检查:血清甲胎蛋白是诊断肝癌除病理检查外最特异的指标。甲胎蛋白是出生后很快消失的一种胎球蛋白,在成人血清中出现说明肝细胞分化不全,因此最常发生于肝细胞癌.其值>400μg/L是肝细胞癌的典型表现,其他情况下,除一种很少见的肿瘤睾丸畸胎瘤外,甲胎蛋白很少>400μg/L。甲胎蛋白的值较低时,其特异性较差,在肝细胞再生(如肝炎)时亦可出现.在HBV高发区,大多数肝细胞癌最终出现显著升高的甲胎蛋白水平,尽管其早期常正常;在低发区高水平的甲胎蛋白较少见。近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白,称为癌胚异铁蛋白,可能有助于早期诊断。故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一,特别是对AFP阴性的患者尤有意义。另外,癌胚抗原(CEA)、糖蛋白19-9(CA19-9),血清去γ-羧基凝血酶原(一种凝血酶原前体)水平升高也可作为肝癌的生化标志,但尚需更多的资料证实其临床价值。 腹部超声波,CT和MRI是重要的诊断方法,有时可诊断出尚无临床症状的肝癌患者。B型超声可测出1厘米以上的肝癌,对早期定位诊断甚有价值。已成为筛查和早期诊断的主要手段之一。在HBV流行区对慢性乙肝病毒携带者进行超声波筛查以监测肝癌的发生。在已患有肝硬化的病例,扫描的价值不大,因为其结果很难解释。肝血管造影常可提示肿瘤的特征,如果高度怀疑肝癌,可考虑作此检查。准备手术治疗时肝血管造影还可明确肝血管的解剖结构。肝活检可证实诊断,阳性率很高,特别是在超声波引导下进行肝活检阳性率更高。肝活检的危险性一般较小,但如果肿瘤大部切呈血管性或坏死性,其危险性则有所增加。治疗:手术治疗是目前治疗肝癌最为有效的方法。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上,五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗,可以获得更好的效果。 动脉栓塞化疗是遇过导管向肿瘤营养血管内注入栓塞物和抗癌药使通过肿瘤的血流中断, 栓塞区域抗癌药浓度高,使肿瘤缩小或消失。是目前非手术方法中的首选方案。 放射治疗对原发发性肝癌有缩小癌块、缓解症状,延长生命的作用,主要适用于全身情况尚好、肝功正常、肿块局限又不能切除的病例。 化学药物治疗、联合化疗,目前由于肝癌对化疗不敏感,因此全身化疗不是肝癌治疗的主要手段,寻找更有效力和更合理的联合化疗方法,是今后肝癌治疗的研究课题之一。 肝动脉插管化疗:因为肝癌的血供90%来自肝动脉,肝动脉内灌注过化疗药物使肿瘤局部药物浓度更高,从而大大提高药物杀伤癌细胞的作用,而目全身副作用小。 近年来,射频消融、微波固化、超声聚焦刀、肿瘤无水乙醇注射等局部治疗手段应用越来越广泛。局部治疗安全、对病人影响小,对于小于5厘米的小肝癌甚至与手术切除疗效相当。此外肝癌的治疗还有生物治疗,冷冻治疗,微波治疗,激光治疗以及肝脏移植等。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2009/12体检发现有肝内胆管结石,2010/4开始胃部伴有略微刺痛,2010/7下旬开始有腹泻(可以看到未消化食物的原始颜色).2010/8检查B超: 肝脏形态大小正常,包膜光滑,内实质回声增粗,分布均匀,肝内管道结构显示清晰, 肝右后叶近膈顶处见25MM团块状增强回声伴声影. 胆囊形态大小正常,壁簿,光滑,内透声好,未见明显异常回声. 肝内胆管未见明显扩张,胆总管无扩张. 臆腺形态大小正常,回声均匀,其内未见明显异常回声. 脾脏形态大小正常,回声细小均匀,其内未见异常回声. 华山医院普外科诊断要求做CT进一步排除. 网上查了很多病症,25MM的团块+腹泻的话很像肝癌?还有没有其他的可能?CT的造影剤对身体有一定反映,可否做磁共振?以前经常呕吐,是否对肝胆造成了影响?有没有推荐的医院?最近非常担忧,睡不好!希望的到医生好的建议.医科院肿瘤医院腹部外科毕新宇:您好,我国是肝癌大国,这主要跟我国慢性乙型肝炎感染患者较多的缘故。根据我们的经验,肝癌患者中95%均有肝炎病毒感染史,90%以上的患者合并肝硬化。因此如果发现肝内肿物,首先应该注意有无肝炎病史,应该进行乙肝两对半以及丙肝抗体的检测,如果这些指标均为阴性,则罹患肝癌的可能性是极低的,肝癌肿瘤标志物(甲胎蛋白)AFP也是很好的指标,60%左右的肝癌患者这个指标会升高。另外肝癌在B超表现多为低回声或等回声,增强CT或核磁常有特征性表现,有经验的医生行B超造影也有很高的诊断准确率。CT造影剂可能出现过敏反应,但之前都要进行皮试,安全性应该是有保政的,如果做核磁的话大部分情况也需要做增强,建议您2种检查任选一种。肝脏肿瘤除了恶性的肝癌外还有许多良性肿瘤比如血管瘤、肝腺瘤、局灶结节增生等,所以在确诊前无须太过紧张。 患者:非常感谢你的答复,这个就是我想得到的答案.虽然在最终结果出来之前还不能确定,但是我现在至少可以参加正常工作和体育活动了!本人从来没有得过肝炎,也没有家族肝炎患者.去年体检查出有肝内胆管结石的报告里面AFP也是正常的.我会和医生确认做进一步的检查. 另外,也是在几年前突然查出右肾内有一个鸽蛋大小的囊肿,现在每年检查没有什么变化.是不是我的体质比较容易生囊肿?它们之间有关系吗?医科院肿瘤医院腹部外科毕新宇:囊肿是很常见的,跟肝占位并没有必然的关系