武勇医生的科普号

2022年3月10日，中国首例国产定制型3D打印人工全踝关节假体置换手术在北京积水潭医院获得圆满成功，这个日子无疑会被载入中国足踝外科的发展史册。北京积水潭医院足踝外科武勇主任，带领全科同仁与中国顶尖的3D打印关节假体和手术器械的科研人员一道，经过近两年的艰苦努力，终于研制成功了拥有自主知识产权的国产定制型3D打印人工全踝关节假体和配套器械，并且，在北京积水潭医院圆满完成了首例手术。此次实施的国产3D打印全踝关节置换手术使用的假体是依据病人足踝负重CT数据量身定制的。在假体设计上借鉴了国际上各类产品的优点，摈弃了手术对患者骨质破坏较大的缺点，创新制作了适合我国患者骨骼结构特点的踝关节假体及配套手术器械。手术操作简化、精准度提高、截骨量减少、手术时间缩短，这每一项的改进无疑都使病人获益，降低了手术风险，提高了手术成功率。尤其值得一提的是，国产定制型3D打印人工全踝关节假体的价格比进口非定制假体有很大的降幅，减少了患者的经济负担。这位家住北京朝阳区的病人，患有踝关节炎，她步履蹒跚，每走一步都得强忍疼痛，连下蹲都十分困难。然而，她性格开朗、乐观积极，勇于追求更高品质的生活。出于对武勇医生的充分信任，甘愿做第一个吃螃蟹的人。她对武勇医生说：“我就信您，我的这个脚踝就交给您了。手术怎么做都行，您说了算。”来自患者的信任给了武勇医生莫大的勇气和必胜的信心。仅仅历时两个小时，在武勇医生主刀下，在其他手术医生、假体工程师、麻醉师、放射科医师、护士等等全体同仁的共同努力下，过程顺利、假体位置力线良好，踝关节活动度大为改善，手术取得了圆满成功。首例手术的成功标志着中国全踝关节置换手术迈上了新的台阶，为此类手术在全国的推广奠定了坚实的基础。我们希望北京积水潭医院足踝外科武勇主任扛起提升国人健康水平的重任，带领业界同仁持续努力、加速推广，在不久的未来，能够帮助更多的老百姓解除痛苦，回归工作岗位、享受美好生活。让我们为北京积水潭医院足踝外科点赞，为武勇主任点赞。武勇，加油！

什么是扁平足？ 人正常的足底是自然的弓形，站立时，足内侧是不着地的，是有足弓的，如下图： 扁平足患者，站立时，足内侧足弓浅，甚至完全着地，如下图： 扁平足，是指先天性或后天性病因导致足内侧纵弓低平或消失，常常伴有跟骨外翻畸形，如下图所示： 双后足力线观 一般来讲，如果足弓塌陷了，会对足部弹性结构和功能产生影响。比如应征入伍，一般不会招收有扁平足的，因为扁平足不能走远路，久站或长时间行走后足部会产生疼痛。另外还可能对踝关节、膝关节、甚至脊柱产生影响。就像一幢大楼，如果地基不稳定，对上层肯定会有影响。双足就像我们身体的地基，足部出现结构异常，不稳定，肯定会影响到我们的身体的其他部位。 扁平足会有哪些影响呢？ 一是会带来疼痛：由于足弓塌陷，使足部骨骼位置失准，足部关节间异常磨损加速发生退变，肌腱、筋膜过度牵拉，容易引起足部的肌肉劳损，进而产生炎症和疼痛。疼痛程度严重时，还有可能出现行走或运动能力下降。足弓塌陷也导致跟腱产生的力量不能很好传递到前足产生强大的蹬地力量，而是很多消耗在塌陷的足弓处，行走较之正常人费力，容易劳累。 二是会对身体的其他部位产生影响：扁平足易引起胫骨向内旋转，进而影响踝、膝、髋及背部骨骼位置失准。相关肌肉、韧带、肌腱承受的额外压力和负担，使身体产生代偿，试图使骨骼维持在正常位置。这意味着关节和软组织长期处于异常压力及负担下，因超出承受范围而产生疼痛或不适。一些扁平足患者常伴随有拇外翻，踝关节疼痛，膝关节疼痛，髋、背部疼痛等。 扁平足产生的原因？ （1）先天性的：比如遗传、先天性足骨发育不全或足部肌肉、韧带发育异常造成了足弓塌陷。 （2）胫后肌腱功能不良：胫后肌腱是维持足弓的重要结构，其功能不良原因多种，部分为创伤性，可为一次性创伤，如胫后肌腱断裂等，也可能是重复性的微小创伤，随着年龄的增长，胶原结构变化导致肌腱弹性下降，容易出现损伤。胫后肌腱功能不良的患者常常伴有平足。 （3）创伤引起的：还有一部分人的扁平足是由于足弓的直接创伤后引起的。如足部的一些骨折，也会让足弓塌下来，跟骨的骨折，中足的骨折都会让足弓塌下来。 （4）身体的其他疾病带来的：有一些疾病，比如最常见的糖尿病，足的关节形成一些破坏，形成平足。还有类风湿性关节炎也会形成平足的畸形。 扁平足怎么治疗？ 保守治疗： 临床上使用最广泛的保守治疗方法是定制矫形鞋垫。 孩子一两岁开始走路，没有足弓，但对功能没有太大的影响，没有疼痛等症状。但有的孩子平足以后，脚后跟向外歪，我们叫跟骨外翻，如果跟骨外翻很严重，会对孩子发育产生影响，这样的孩子，我们可以通过定制矫形鞋垫纠正跟骨外翻，让他的发育比较好的顺着正常的力线去发育。这是我们需要去治疗理由。 无论成人还是孩子，当足部发生疼痛的时候，可以通过矫形鞋垫把足弓支撑起来，减少疼痛部位的应力，让疼痛得到缓解。所以，如果疼痛得到缓解，我们也达到了，我们所需要的治疗目的。 对于矫形鞋垫要提醒大家， 是不是从网上买就可以呢？ 对轻度的也许可以，对于畸形比较严重的，每个人的情况不一样，症状也是千差万别的，最好是找专业的部门去量体定做，才能达到真正有效的纠正。而不是随意从网上购买的。在足踝外科门诊，经常看到，有些人从网上直接买的，但是没有起到很好的效果，这个鞋垫不能跟脚畸形有很好的匹配。矫形鞋垫需要专业的人员去评价，测量，根据病情定制最适合的矫形鞋垫，才能达到最好的效果。就像手术一样，手术的方法有很多种，根据每个患者的情况，评价问题在哪里，评价病变在哪里，他是关节的病变，还是肌肉的病变，采取不同的手术方法。也不是说一种手术可以针对所有的患者。很好的做出症状的诊断，了解他病变的所在，采取相应的治疗方案，才能达到比较好的治疗效果。 手术治疗： 如果扁平足患者症状较重，以致影响生活质量，且保守治疗无效，医生会建议进行手术治疗。儿童常见平足手术有微创的距下关节制动器置入术，仅有少数严重者需要肌腱韧带重建术、跟骨截骨术等。成人多需要肌腱韧带重建术，跟骨截骨术，外侧柱延长术等，严重的可能会行关节融合术，纠正平足畸形，恢复足的正常结构。这样才能保证身体的近端处于一个正常的力线当中，让我们的行走更加有力，更加稳固。 也有一些患者比较严重，很难达到和我们正常人一样的正常的脚，可能在手术后，也需要辅助一些矫形鞋垫，能更好的达到足的行走，所以矫形鞋垫的应用不仅仅在术前，术后也能用到矫形鞋垫，根据每个人的情况，有所不同。 扁平足自测小互动： 1.让双足粘上水 2.站姿承重的状态下在白纸上踩下一个脚印 3. 将脚印与下图对比，如果跟左侧脚印类似，则为扁平足 -END-

说起足跟痛，很多人都有过足跟疼痛的经历。尤其是早起刚刚下床的时候，脚一接触地面，就感觉到一阵钻心的疼痛从足跟涌上来。但在走路几步习惯之后，疼痛变得缓慢减轻。有时候，如果保持同一姿势久坐后突然站起身来，也会出现同样的情形。这种病症，通常被称之为足跟痛。 在门诊上，足跟痛患者涵盖了各个性别与年龄层，许多患者辗转多家医院，可治疗效果总是不尽如人意。足跟痛让人饱受折磨，要想治疗足跟痛，就必须对这种病症进行详尽的了解。而引起足跟疼痛的原因，则有跖筋膜炎，跟下脂肪垫炎等几种。今天就让小编来带大家了解，足跟痛的那些事。 1.跖筋膜炎 跖筋膜炎最为典型的疼痛即为在走路初始状态时的疼痛。通常来说，这种疼痛在稍作活动后即可缓解，但往往会在长时间运动后再次加剧。根据临床经验，高足弓，扁平足患者更容易患上此类疾病。 病因 现代医学认为，当跖筋膜长时间承受大量作用力时，可能会诱发诸如炎症、畸变等诸多问题，久而久之就导致了跖筋膜炎的发作。不仅如此，在跖筋膜炎挛缩过程中所引发的跟骨附着性持续性牵拉损伤，会导致韧带、跖筋膜处的纤维不断累积，从而引起骨刺。 治疗 1.避免大量运动。 2.尝试通过冰敷缓解疼痛。 3.通过矫形器具来为足弓提供支撑。 4.如果以上治疗效果不理想，还可以尝试通过手术治疗。 2.跟腱炎 跟腱炎通常指由慢性跟腱劳损所形成的无菌性炎症，一般是由运动过度或不正确的运动方式所导致的疾病。一般来说，在短时间内对小腿腓肠肌和跟腱施加过大的牵张力，或者突然进行持续性的高强度运动，都会导致跟腱炎的发生。 症状 通常为足部上方的酸痛、僵硬，运动会加剧上述症状。如果对肌腱进行挤压会造成强烈的压痛。 治疗 1.治疗跟腱炎，最重要的是避免过度运动对跟腱造成损害。在运动时应对跟腱进行有效的保护，避免进行过多的运动才是治疗跟腱炎的根本方法。 2.通过支撑垫等医疗器具可以有效的抬高足踝，减少对跟腱的伤害。 3.当然，手术治疗对于严重情况的跟腱炎也有着较好的效果。 3.跟腱腱围炎 跟腱腱围炎主要的症状为在进行起跳落地等运动动作时所显现的，小腿发紧、疼痛等症状。通常来说，此类疼痛痛点不集中，以沿跟腱周围的压痛为主。通常来说，在痛点处还可以感受到硬块或索状肌束。跟腱腱围炎晚期由于与周围组织增生粘连，可以观察到跟腱处明显的增粗症状。 预防与治疗 1.运动前热身，避免长时间的行走运动。 2.运动后通过按摩、热水泡脚等方式，活血止痛。 4.跟骨滑囊炎 在人体的足部总共有三个滑囊，它们分别是跟腱后滑囊、跟骨后滑囊还有跟下滑囊。一般来说，滑囊炎的产生都与上述三个滑囊在压迫摩擦中的劳损有关。本段讨论的跟骨滑囊炎，就是由于跟骨部位长期经受大量、持续、反复的摩擦所引起的。 当然，除了慢性损伤积累，跟骨滑囊炎也可能因一次性的、大力量损伤造成滑膜小血管破裂引发。 症状 早期跟骨滑囊炎一般不会显现较强的疼痛，而是在足跟的后上方显现一个较硬质的红斑。当患者症状逐渐加重时，跟建上就会出现一个较大的红色肿块，并伴随较为明显的疼痛。 治疗 治疗跟骨滑囊炎，主要还是依靠滑囊的自动恢复。除去外用药物止痛，常用热水泡脚，避免高跟鞋、皮鞋等，小心运动对于治疗跟骨滑囊炎都是至关重要的。 5.Haglund病和跟腱末端病 Haglund病最早提出于1928年，是一种由于异常的跟骨上突与跟腱下滑囊机械性碰撞所引起的后足疼痛。通常来说，Haglund病还会伴随引发跟腱下滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱围炎等等诸多问题，因此需要格外小心。 这里需要提醒大家，由于末端病的发病原因特点，Haglund病早期不伴骨质异常及畸形。 症状 一般来说疼痛主要出现在足跟处，疼痛的出现与运动强度有直接关系。查体时会发现跟腱两侧压痛和肿胀，跟腱止点处深压痛，足背屈时出现疼痛。通常来说，Haglund病还会引起跟骨后上结节的增生肥大，并引起突出部皮肤炎症。 治疗 1.更换鞋袜，抬高患肢，通过理疗与按摩缓解疼痛。 2.手术治疗。

踝关节骨折机制不同，手术的方式和临床处理也不尽相同，盲目的活动可能造成额外的损伤。根据损伤严重程度和手术方式选择不同，各项练习开始的时机和练习的量和强度不同，因而开始各种康复练习时应在专业医院的指导下根据自身具体情况进行。 本文重点在于图文并茂地对常见的康复锻炼方式做一些说明，供广大患者在询问医师康复方案之后进行家庭康复练习时参考，患者可根据自身条件咨询医师后选择合适方法锻炼，同时本文并不作为患者康复锻炼的指导，具体康复指导还需咨询骨科或康复科医师。 术后复查时间点及项目 术后2周： ① 伤口愈合情况，拆线； ② 是否拆除支具； 术后1个月： ① 是否拆除支具； ② 评估关节活动度； ③ X线评估手术位置是否丢失； 术后6周： ① X线评估骨折愈合情况，是否可以部分负重； ② 关节活动度，肌肉状态； ③ 生活自理情况； 术后3个月： ① 骨折愈合情况，是否可以完全负重； ② 关节与肌肉状态，行走情况； 术后6个月： ① 生活自理情况； ② 关节与肌肉状态，行走情况； 术后18个月：联系主管大夫，评估拆除内固定物可能性 术后0～2周 可根据损伤及手术特点，为使踝关节骨折愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。固定期间未经医生许可只能进行下述练习，盲目活动很可能造成损伤。 1、手术后1～3天：①活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动。5分钟/组，1组/小时。②开始直抬腿练习：此练习包括向上的，向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内、外侧的肌肉，避免过度萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，4～6组连续，2～3次练习/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。 2、术后1周：①开始膝关节屈曲练习：15～20分钟/次，1～2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。②开始膝关节伸展练习：15～20分钟/次，1～2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。③开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷 (完成20次动作即感疲劳的负荷量)，20次/组，2～4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。 术后2周 如患者踝关节没有石膏固定，即可开始下述练习，如果踝关节有石膏固定，经医生检查后，去处石膏或支具练习踝关节的活动，练习后继续佩戴石膏或支具。 1、内固定稳定，就可以早起开始踝关节主动活动 2、踝泵运动：主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度，除此之外，踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动，活动的次数不应过多，建议每天进行3次，每次15-20个即可。 3、踝关节内外翻活动：即足面朝内及朝外方向的活动，主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度，避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次，每次15-20个即可。 4、踝关节环转运动：用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母（如ABC等）活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动，早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。 5、髋部近端力量训练：通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练，可以有效的加强下肢近端力量训练，有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带，进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习，每个练习15-20个动作。 6、早期活动以踝关节关节活动度训练为主，患者进行以上训练时需注意活动的程度，一般以出现轻微疼痛为限，在该位置点上维持数秒，每个动作都要缓慢进行，循序渐进。 7、训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时，需要减少甚至停止训练，必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。 8、训练前可以进行热敷，训练后可以进行局部的冰敷。 术后4~6周 当踝关节骨折术后4～6周的康复锻炼，可根据X线检查结果，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。如果医生认为病情不允许负重练习，则下列的负重练习不能进行。 1.继续踝关节关节活动范围训练，循序渐进，注意加强踝背伸的训练，避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时，以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜，每次牵伸维持30秒，每天三次。 2.开始抗阻下的力量训练，建议用弹力带进行训练，循序渐进。每天建议每组训练20-30个，每天三组练习，随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数，如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀，减少或者暂停训练，必要时复查X线。 3.足趾夹布训练，主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝关节存在活动，足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用，踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。 4.拄拐下步行转移训练，包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动，并逐渐控制自己的活动范围，不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。 5.逐渐开始尝试健侧单腿负重站立，训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒，训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行（或者扶墙或栏杆），可从1-2分钟开始，一天内3-5次，逐渐延长时间，循序渐进。 术后6周~3个月 1.6周时前来门诊复查，决定是否可以开始部分负重 2.拄拐下行走，转移，并逐渐扩大活动的范围和持续的时间，过渡到完全负重 3.应加强踝关节及下肢各项肌力练习：① 开始静蹲练习：加强腿部力量，以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分钟/次，休息5秒，10次/组，2～3组/日。② 提踵练习：即用脚尖站立，2分钟/次，休息5秒，10次/组，2～3组/日。逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。③ 台阶前向下练习：力量增强后可双手提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2～4组连续，2～3次/日。 4.其次强化踝关节活动度：① 保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。3～5分钟/次，1～2次/日。 5.可按照下图进行不同方向的踏步训练 6.加强踝关节的力量训练和关节活动度训练 7.逐渐开始部分负重位下的踝关节训练，包括踝关节的本体感觉训练，根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行，循序渐进，根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度，若不能完全承重患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。 8.根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面，也可以是垫子或折叠好的浴巾（图3）进行训练，逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间，避免次日不可消退的肿胀和疼痛，循序渐进。 注意： 1.此期骨折愈合尚在生长改建，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进； 2.应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒； 3.在每次功能锻炼后，如果出现肿胀，应进行冷敷以促进肿胀消退。 术后3~6个月的康复锻炼 1.创伤骨科门诊复查，了解骨折的愈合情况，是否可以完全负重，完全弃拐； 2.根据行走的稳定度，从双拐逐渐向单拐、手杖过渡，直至弃拐； 3.逐渐提高行走的速度，一般不建议3月后开始体育活动，术后6月后开始为宜； 4.增加负重及单腿负重下的锻炼。单腿站立及跨步训练： 5.继续加强肌力及踝关节本体感觉训练（如健身器械的圆盘）： 6.适应不同的行走环境，如社区、马路、超市或山地。

患者常主诉晨起或长时间久坐后行走头几部疼痛最为明显，起始为间断剧烈刺痛，随着步行发展为持续性疼痛。主要疼痛区域位于后跟偏内侧。 由于非手术治疗成功率高，美国足踝外科协会推荐至少进行6-12个月的非手术治疗。非手术治疗的目的在于减少疼痛、改善功能及缩短症状持续时间。 1.选择合适的鞋子： 鞋具不当会引发足部内部结构异常，切忌长时间穿鞋跟过高、鞋底太薄或太硬的鞋。选购时需要适当考虑自己足弓的鞋型。运动时的肌贴绷带等可以减少足部的压力，限制过度活动达到预防的效果。 2.控制体重： 体重是一个很大的因素，全身的重量都要经由足部来承受。如果能控制体重的话，相对的足部负担就会变少。 3.避免超负荷作业： 连续走上几天，很容易引起足底的慢性损伤，从而导致跖筋膜炎。学会间歇运动。 4.休息热疗： 足部的休息也是很有必要的，结合热疗效果更佳。水温在40℃ -43℃，进行15-20分钟的浸泡。如果有条件最好用木桶泡脚，将整个小腿都能够浸泡在水中，这样的效果会更好。 5.牵拉训练： 单纯跟腱牵拉训练：弓箭步——前腿弓，后腿蹬，患足位于后方。 跖筋膜特异牵拉训练：保持踝关节和足趾被动背伸位，并牵拉按摩跖筋膜。 患足前部站在楼梯最下方的台阶上，身体保持直立，面向楼梯，手握护栏保持身体平衡，足跟悬空，逐渐放松小腿肌肉，使足跟尽可能放低。您会感到小腿肌肉、跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。 患者在最初1个月，每天活动之前做5-6次牵拉训练，之后随着症状改善降低训练频率。

脚踝由三个骨头组合而成，距骨是脚踝主要的骨头，距骨顶部位于胫骨的下端，并与腓骨形成凹槽。作为身体中最灵活的关节之一，正常的脚踝可以从各个方向旋转。 脚踝有软骨组织可以吸收冲击，并由韧带将其绑在一起。脚踝的运作需要有许多组织同时协调，包含骨头、肌肉、韧带与神经。踝关节附近的软骨磨损，会导致骨头之间的直接磨损，并产生疼痛、影响行动，最常见需要踝关节置换术的患者是由于严重关节炎所造成。 踝关节疾病 退行性关节炎由关节老化与磨损造成 类风湿关节炎发生在自体免疫系统攻击自身的关节滑膜 创伤后遗症症状包含肿胀、疼痛与走路困难 治疗对策 目前有外科手术和非手术的治疗策略。第一线的治疗为非手术，是藉由减缓关节炎的刺激来达到治疗效果，但无法逆转或治愈恶化的软骨受损。使用矫正鞋垫，能提供脚一定形状的支撑而减缓疼痛。直接注射药物或是服用口服消炎药也能有数个月的止痛效果。另外减重也是减缓踝关节压力的好方法。 如果非手术方式无法改善疼痛，则可以寻求手术方式，包括踝关节置换术、关节融合术和踝关节清理术等方式。 踝关节清理术 清理术是透过关节镜等手术，清洁踝关节内发炎的滑膜组织、软骨碎片和骨刺，可以缓解疼痛约数个月，仅适合轻至中度患者。 踝关节融合术 关节退化最后的治疗策略，利用螺钉和其他植入物使踝关节融合固定住。术后患者可得到立即性的疼痛缓解，但足部活动功能将受限。此外，踝关节原本承受的压力会转移至邻近小关节，长久下来容易造成移行性关节炎。 全踝关节置换术 人工踝关节包含金属距骨圆顶、金属胫骨平台和超高分子量聚乙烯植入物。医师会将发炎的软骨移除、重塑胫骨与距骨并恢复关节轴线，再换上人工关节来取代原本的关节，术后关节有一定的活动能力。由于人工关节替代踝关节承受压力，移行性关节炎发生机率也较小。 踝上截骨术 踝关节任何平面超过10°的畸形，无论是单一的、多平面的还是旋转的，均会导致异常的机械负荷，并且影响踝关节的功能和软骨的营养，进一步发展将导致关节退化，因此对该类患者均应行踝上截骨术矫正畸形。胫骨远端截骨可以恢复踝关节解剖结构，重新分配踝关节负荷，改善踝关节的生物力学性能。 建议行踝上截骨术时稍稍过度矫正，预留足够的反弹空间。旋转和成角畸形的中心可通过交叉胫骨远、近端的机械轴来确定，若在此中心行踝上截骨术，可在不平移任何远端片段的情况下矫正畸形；若截骨位置高于或低于此中心（如关节内畸形），须保证远端片段与机械轴想适应，以免继发变形。有研究报道，应用踝上截骨术治疗踝关节原发性骨关节炎和创伤性骨关节炎患者的效果显著。 踝上截骨术的适应症包括关节保留完整、有内翻畸形或外翻畸形、任何平面超过10°的畸形。外伤后骨折不愈合会导致踝关节负荷增加给患者带来疼痛。若踝关节状态尚可，也可行关节周围截骨或辅助韧带重建术治疗慢性韧带不稳定伴轻、中度退行性变。 人工踝关节种类 胫骨长柄设计，使人工关节与髓腔的接触面积加大，强化三维空间的固定，稳定度高。 低截骨量且固定承载设计，减少了截骨量，病患术后能保有更多骨头。胫骨平台和中间的关节面之间亦采用固定承载，增加稳定度以减少对外围组织刺激。 常见问题 Q 全踝关节置换术后石膏需固定多久？ A 石膏固定时间约6周，拆除后可使用辅助护具来帮助更快恢复日常生活。 Q 全踝关节置换术后多久能恢复正常活动呢？ A 石膏拆除后，可开始康复运动，约二至三个月后可开始恢复行走。 Q 如何进行康复运动？ A 康复包含活动度训练和肌力训练： 可采冷热交替法，运动前先热敷15分钟，运动后再冰敷15分钟。 Q 人工踝关节可以使用多久呢？ A 正常情况下预期可使用10-20年以上。 Q 接受全踝关节置换后，可以从事打高尔夫、爬山等户外活动吗？ A 可以，但不建议从事太激烈的运动。 Q 已经做过关节融合术的病友是否可以改换成人工踝关节呢？ A 国外有成功案例，但建议先跟您的主治医师充分的讨论。

通常来说，当我们关节部位出现炎症时，我们往往会感受到炎症部位肿胀、疼痛、活动受限等不适。对于踝关节而言，当关节疼痛、肿胀等症状严重影响生活质量时，踝关节置换往往就成了必要的治疗手段。今天，我们就来与大家一同了解，关节炎对足踝部结构与功能的影响，以及关节置换和保踝治疗的相关原理与经验。 关节炎症的病因 根据临床经验，身体大部分的关节往往是因为老化所出现的“磨损”，继而引发相关的炎症。而踝关节炎往往是由于创伤所引起，这也是为什么我们总能听到医生使用“创伤性关节炎”来描述踝关节炎的原因。 较于髋关节、膝关节原发性骨关节炎，踝关节原发性骨关节炎相对少见，其原因包括以下几种：踝关节匹配度、稳定性、踝关节软骨张力特性和代谢特点等。踝关节是人体承重最大的关节，其接触应力较高；并且踝关节软骨较薄并且接触面积较小，其接触应力峰值较之髋关节、膝关节更高；除此之外，踝关节软骨较薄较硬的特点，与较厚的髋关节、膝关节软骨相比，更难适应关节表面的形变和较高的接触应力。综上所述，踝关节原发性骨关节炎相对少见，而创伤性关节炎是其最主要原因。 有时候即使是一次未完全治愈的踝关节扭伤，就可能会导致踝关节炎的发生发展。在一些临床案例中，踝关节不稳、踝关节骨折术后畸形愈合等原因导致的后足对线不良患者，随着时间的推移，出现踝关节的反复损伤，这也是引起踝关节炎症的一大原因。关节损伤可以造成关节软骨和软骨下骨的损伤，如果不能得到修复，会造成关节表明形状不匹配并减少关节的稳定性。长期的不匹配和不稳定可以增加局部的接触应力，其应力如果超过关节自身修复或适应能力即可导致创伤性踝关节炎。 一般来说，如果足踝部位的生物力学如下肢力线异常、稳定性较差等结构出现异常，也会导致踝关节功能的异常，如平足，O形腿，X形腿等问题，往往也会增加踝关节炎的发生风险。 其次，系统性疾病如类风湿性关节炎、代谢性结晶状关节病如痛风、神经性关节病如糖尿病及脊髓发育不良、关节破坏性疾病如血友病、肿瘤等恶性疾病均会导致踝关节炎的发生，前文均有提及，不再赘述。 踝关节炎的治疗方法 知晓了踝关节炎症的病因，我们就可以有的放矢治疗踝关节炎。踝关节炎的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。 保守治疗 踝关节炎的保守治疗种类繁多，但患者通常不知道这些方法或者是不愿意去尝试。这些方法包括应用抗炎药物、助行器以及支具。全身性药物治疗包括定期应用对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药或补充氨基葡萄糖、硫酸软骨素等营养素以及关节内注射激素是常规的保守治疗方法，可缓解症状，有助于患者对重要生活事件如婚礼、假期的享受；当患者存在手术禁忌症需要延迟手术时也可以采取此种方法。使用支具助行可以使踝关节避免负重，患者的疼痛症状可得到部分缓解，也是踝关节炎保守治疗的方法。 手术治疗 当非手术治疗不能控制症状时，则有必要行手术治疗，尤其是对于中晚期创伤后踝关节炎患者，手术治疗成为主要的治疗方法。踝关节炎的手术治疗需要明确评估患者的功能需求和全面了解患者的问题根源。单纯的原发性踝关节炎相对少见，更为常见的是继发于创伤的对线不良、韧带性不稳定或足部畸形，继而引起疼痛、肿胀、活动受限等症状。治疗原则即为重建踝关节正常的足部对线，继而改善足部功能。根据患者的年龄、身体整体条件及需求的不同，可选用不同的手术方案，主要包括滑膜切除术、踝关节牵引成形术、踝上截骨术、踝关节融合术、全踝关节置换术。 1. 滑膜切除术、游离体摘除术和踝关节骨赘切除术 对于类风湿性关节炎或者血友病复发性出血等疾病导致的踝关节慢性滑膜炎，出现症状超过6个月，非手术治疗不满意时，可采用切开或者关节镜下滑膜切除术。该手术的主要目的是减轻疼痛，术前应与患者进行充分沟通，因为随着滑膜的再生，患者的症状通常会再次出现。除了切除滑膜，游离体取出及骨赘切除可防止进一步的软骨损伤及关节内撞击，改善关节活动度，效果良好。设计手术切口时，一定要谨记将来有进一步手术的可能，包括后期行踝关节融合术或者踝关节置换术。 2. 关节牵引成形术 踝关节牵引成形术的原理如下：如果关节不承受负荷，同时在间歇性流体压力变化的情况下，将改变软骨基质的代谢，从而使关节软骨得到修复。由于踝关节间隙被牵开，软骨下骨会重塑，也将有助于软骨修复。手术后患者的疼痛和活动能力有所改善，终极治疗（踝关节融合或置换术）的时间将被推迟。具体方法为在小腿和足部安装环形外固定架，通过铰链将小腿环和足环相连接，术后逐渐牵开关节至关节间隙增加达到5mm左右，从而消除踝关节所承受的机械负荷。踝关节牵开成形术后，大约70-80%的患者能够改善疼痛和功能。 此种方法既有良好的临床治疗效果，且不影响后期的关节置换和关节融合，因而对合适的患者行此治疗是较佳的选择。 3. 踝上截骨术 处于早中期的单侧踝关节炎患者，截骨术是手术方案之一。踝关节受损后，关节面受力分布发生改变，导致骨关节炎的发生，严重者甚至会发展为内翻或外翻畸形。踝上截骨术通过恢复正常的踝关节生物力学，达到减轻疼痛、提高功能及延迟关节退变过程的效果。在单侧踝关节炎尤其伴内外翻畸形（胫距关节面破坏小于50%）或关节融合或关节置换术之前，均是踝上截骨术的适应症。 4. 踝关节融合术 对于踝关节重度关节退变且保守治疗无效的病例，踝关节融合术仍是手术治疗的金标准。踝关节融合术是指使用外固定支架、螺钉、钢板、髓内钉等固定方式将踝关节坚强固定，术后关节活动消失，一般会在矢状面减少大约70%的跖屈和背伸活动度。成功的踝关节融合术可以获得疼痛减轻的预期结果，关节活动度的丧失需要相邻关节能够吸收术后增高的应力，这会引发相应区域的早期退变。手术方法包括关节镜下融合术、切开融合术。 5. 踝关节置换术 随着新技术的进展，关节假体的改良如高分子铰链聚乙烯假体、生物骨骼内固定物等新型材料，手术技术的改进等原因，全踝关节置换逐渐成为治疗终末期踝关节炎一种可行的选择。全踝关节置换术的适应症包括：各种原因导致的晚期踝关节炎；踝关节融合后骨折不愈合或畸形愈合以及初次踝关节置换失败后再次翻修。踝关节置换的理想手术人群为：中年或老年（五十岁以上，一般来说，年龄越大，效果越好）；体育运动要求低（如徒步旅行、游泳、骑自行车、高尔夫球）；没有明显的慢性病；不吸烟；没有过度肥胖或超重；良好的骨质量，没有影响骨质量的风险因素；力线良好而稳定的后足；有良好的软组织条件；没有下肢的神经与血管的损伤。虽然关于全踝关节置换的适应症存在争论，但与踝关节融合术相比，其优点也是显而易见的。 全踝关节置换和踝关节融合的优缺点对比 踝关节置换可以彻底的解决踝关节炎症，无论是否移动关节，踝关节置换都可以缓解可能发生的疼痛症状。 与此同时，踝关节手术所带来的风险也比预期小很多。通常来说，踝关节置换手术失败的风险，主要是由于手术伤口处理不当所造成的感染与伤口愈合问题。但在众多临床案例中，此种情况发生的概率往往只有2%-3%或更低，因此，踝关节置换是比较安全的手术。 通常来说，在进行踝关节置换术之前，医生往往会尝试使用非手术的保守治疗方案来减轻疼痛，如支架、矫形器与矫形鞋垫等。原则上，如果保守治疗效果不明显，踝关节置换手术往往是必然的下一步选择。 总结 踝关节炎的治疗较为复杂，尤其是对于年轻患者群体。明确患者的疼痛部位及活动时足踝的位置对于选择正确的治疗方案至关重要。对于一般的踝关节炎患者，首先选择非手术治疗。对活动要求较高的青壮年患者，选择关节镜下清理术、关节牵开成形术及踝上截骨术既可达到较好的治疗效果，又为关节融合或关节置换治疗留有余地。踝关节融合术依然是治疗中晚期踝关节炎的金标准。对于活动量小、年老的患者，全踝关节置换是较好的选择，可能避免术后邻近关节炎的发生，目前全踝关节置换逐渐被骨科医生接受并广泛用于临床治疗晚期踝关节炎患者。对于不同的患者，应根据患者自身的因素选择适合的治疗方法，具体情况应由专科医生面诊之后决定。 版权所有，未经授权请勿转载