王玉琨医生的科普号

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：婴幼儿的发育性髋关节脱位，长期蛙式石膏固定或佩戴蛙式支具之后，会发生股骨头缺血坏死。坏死骨吸收、软骨基质持续受压就会发生扁平、向周围膨大。所以必须禁止负重、佩戴适宜支具治疗，股骨头多可恢复球形轮廓、或者至少达到头臼适应。但由于股骨头恢复过程中会发生膨大、加上原有的软骨性髋臼发育不良也会随着股骨头膨大而产生变化，因而评价头臼对应关系的好与坏、股骨头有无外移和骨性髋臼有无发育不良，必须要等待股骨头完全恢复以后才可以进行。在股骨头完全恢复以前，要禁止负重，并需要佩戴双下肢外展50-60度支具、可行走类型的（便于拆卸下来锻炼关节活动和练习肌肉力量，但是不允许负重，跪、爬、站立也不许）、不允许走路。每隔4个月左右复查拍片，观察股骨头缺血坏死的恢复情况、股骨头位置以及头臼关系。如果最终髋臼的倾斜度（髋臼指数）仍然较大、股骨头存在外上移位，就需要施行手术了。

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：一手握住上臂、另一手抓住手腕，持续、缓慢的增加屈肘、伸肘力量；每一次都在孩子觉得痛的程度时、再增加一些力道，到孩子能够承受的最大疼痛为止，尽量维持半分钟左右；每天3-4个

患者：发现了股骨头坏死，为什么禁止负重？北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：坏死是指股骨头的骨化部分缺血后的改变，股骨头的软骨成分仍然存在、而且多数都维持球形膨隆状态，但是如果持续负重，软骨性的股骨头就会受压而变扁、随着生长逐渐骨化而形成的骨性股骨头就会出现扁平，相对应的髋臼形态也会出现异常改变。所以，在股骨头缺血坏死的发生发展直到恢复期，都要禁止负重、同时佩戴外展支具增加头臼接触，以获得彼此适应的头臼对应关系。

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：造成儿童双下肢不等长的原因很多，常见的除了外伤后导致骨骺发育障碍之外，多发纤维异样增殖症、多发内生软骨瘤病、多发骨骺发育不良、干骺端发育不良等等，都是病因。双下肢不等长会随着孩子生长逐渐加重。只要下肢轴线维持正常、髋膝踝关节活动好，暂不予以手术、先垫高鞋垫或鞋底均衡肢体，防止骨盆倾斜、脊柱侧弯等继发畸形，每隔半年复查。只要下肢长度差异在3-4厘米之内，都可以保守。一直观察到孩子年龄13岁左右，再延长。这样可以减少手术次数、避免复发。

患者:配带外展50-60度支具时应该注意的事项有哪些？北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：1、日常饮食。不能负重，包括跪、爬、站立以及行走；可以游泳、骑三轮车。 2、支具晚上持续佩戴。白天可以每隔2-3个小时取下来1-2个小时。不佩戴期间，仍然要避免负重。 3、仰卧，腿伸直。绷劲向上抬腿，脚跟离开床面20厘米；侧卧，腿绷劲伸直、向侧方抬腿，双脚离开20-30厘米。坚持0.5-1分钟为一次，5-10次或10-15次为一组，每天训练3-4组。

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：治疗肘内翻的常规、经典的术式是‘肱骨髁上楔形截骨矫形手术’，参考对侧携带角、设计楔形截骨的角度，肘部外观矫正效果肯定、对于肘关节功能的影响不大；需要1-2枚克氏针固定、针尾埋于皮下，术后长臂石膏后托辅助固定1个月，之后去石膏功能锻炼；术后3-4个月，局麻下取出克氏针。

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：上尺桡融合本身不会随着生长而增加融合面积，但是融合近端的桡骨头可能会逐渐过度增长，如果形成骨性阻挡、造成屈肘受限，或者在屈伸肘关节过程中反复出现嵌顿，需要手术切除过度增生的桡骨头。融合在前臂旋转中立位，一般不影响肘部外观。现在就坚持功能锻炼、形成肩关节和腕关节的良好代偿，就不会影响上肢完成日常活动的能力，也就不会影响以后的工作能力。

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：髋脱位后，随着股骨头外上移位，髋关节周围肌肉也逐渐发生挛缩。如果不手术松解，直接复位后把髋关节维持固定在外展外旋位置，容易发生股骨头缺血坏死。为了稳定复位，健侧髋关节也要维持固定在外展外旋位置，所以也要松解内收肌。6-18月龄，或者6月龄以下Pavlik挽具治疗失败的病例，适合进行‘内收肌、髂腰肌松解术，闭合复位人类位石膏固定’（I期石膏）三个月，之后更换为双下肢外展内旋位石膏固定六个月（II及III期，在3个月时改为膝下石膏，但是双下肢外展位置不变）。石膏固定9个月拆除后，仍然要佩戴双下肢外展位支具固定半年至一年。目的是使股骨头保持住中心复位，而且希望头臼关系改善后髋臼的发育能够受到刺激而生长、最终有矫正。佩戴期间可以负重走路，但是避免跑跳蹦活动。一般这样看到4-5岁，期间每半年复查拍片。如果4-5岁时，髋臼的倾斜度（髋臼指数）仍然较大；或者在观察期间，中心复位的股骨头逐渐外上移位，需要施行截骨手术矫正。一岁半以前，如果髋臼倾斜度不超过40度，闭合复位后有大约50%的孩子能够获得接近正常髋关节的满意结果。

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：股骨头缺血坏死，往往同时累及股骨近端骺板，除了造成股骨近端的形态变化之外、还会导致股骨纵向生长障碍，也即造成肢体不等长。这种不等长一般很少超过2厘米，不需要均衡手术，垫高鞋垫达到肢体长度一致即可。股骨头缺血坏死，外侧柱分型L-b\\b/c\\c型、尤其存在骺板外侧V形缺损（Gage征）、骺外侧钙化、头膨大外移、骺板水平、干骺端囊性变等等临危征，如果自然年龄超过6周岁，治疗选择只能手术尽可能恢复头臼对应关系，使得股骨头在自我恢复塑形改建的过程之中，始终适应髋臼的空间形态，从而获得头臼适应的结果，以尽可能减缓髋关节的退行性变、延长关节的使用寿命、推迟初次人工关节置换的年龄。

北京积水潭医院小儿骨科王玉琨：需要住院一个月、费用2.5万元。多数这个年龄段采取的手术是：股骨近端内翻截骨、钢板固定+骨盆截骨术，术后髋人字石膏固定6周，之后拆除石膏、卧床进行髋关节活动训练。拆石膏后1.5月（术后三个月）再次来诊，检查髋关节活动情况、并拍片观察截骨端愈合情况。之后仍然不负重活动训练，三个月后（术后半年）来诊复查，拍片确认截骨端愈合牢固后，允许负重、但是避免跑跳蹦。