宫颈糜烂并非正的糜烂宫颈糜烂是妇女的多发病和常见病。文献报道,在已婚已育妇女中,其发病率高达40%~60%。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞,外口由灰黄色的鳞状上
龚晓明随着国家对单独政策的放开,肯定有不少年龄稍微大些的女性要考虑再生一个孩子的问题,相对于年轻的女性,大龄女青年可能会面临着不同的问题。针对大家关心的问题,奉献上本篇科普文章。年龄多大就不能生了?生
产前胎儿超声微小异常的临床解释近年来超声医学的发展日新月异,彩色多普勒、三维超声、四维超声等新技术广泛应用。在妇产科领域,产前超声诊断的需求显著增加。由于兼有无创、便捷、价廉、实时、动态等优点,超声检
妊娠期用药时,大多药物都能通过胎盘,由于胎儿处于生长发育过程,其生理情况有异于成人,如孕妇用药不当,可能对胎儿和新生儿造成不良影响,包括致死、致畸,或致胎儿脏器损伤和功能异常。然而,若不加分析,对患病的孕妇一概不用药,也可能因此直接或间接影响胎儿,所以要提倡合理用药。现将妊娠期的药物使用问题介绍如下。 1 妊娠期的用药原则 (1)妊娠期要避免不必要的用药,包括保健药品。(2)根据孕周大小即胎儿所需发育时期考虑用药,如怀孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期,用药要特别慎重,可以推迟治疗的尽量推迟到这时期以后。(3)根据药物可能对胎儿影响程度不同,从选择对胎儿影响最小的药物起用,如妊娠合并甲亢,选用先后程序可为:镇静剂(安定)、β受体阻滞剂(可替洛贝)、抗甲状腺代谢药(丙硫氧嘧啶)。(4)新药和老药同时有效时,能用效果肯定的老药,就避免使用尚未确定对胎儿有不良影响的新药,能用小剂量药物就避免用大剂量药物。(5)孕妇出现紧急情况必须用药时,也应该尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A、B类药物。美国的食品药品监督管理局将孕期用药完全性分为5级。A级药物对孕妇完全,对胚胎、胎儿无危害,如适量维生素A、B1、B2、C、D、E等;B级药物对孕妇比较安全,对胎儿基本无危害,如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等;C级药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎未在人类研究证实,孕妇用药需权衡利弊,确认利大于弊方能应用;D级药物对胎儿危害有确切证据,除非孕妇用药后有绝对效果,否则不考虑应用;X级药物可使胎儿异常,在妊娠期间禁止使用。(6)为防止药物诱发胎儿畸形,在妊娠前3个月,不宜用C、D类药物(动物C和人体D有危害的证据)。(7)孕妇在抢救等特殊情况下使用C、D类药时,应给予真实、确切的说明。如血清制品引起的过敏性休克,给予葡萄糖酸钙(A类)、扑尔敏(B类)无效时,只好使用氟丙嗪(C类)、地塞米松(D类)等药物,这样才能有效控制病情。(8)如遇妊娠合并癫痫,鉴于如孕期癫痫频繁发作,本身对母婴损害很大,所以为控制癫痫发作治疗用药(D类),使用药物剂量要调节至控制病情发作的最小剂量。孕期患者接受氨基糖苷类(D类)、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶(C类)治疗时必须进行血药浓度监测,以减少药物不良反应。在妊娠着床后的20天之内用药,对胚胎没有影响或直接杀死胚胎;器官发育阶段(孕3~8周)是胎儿的主要致畸阶段,药物特别是有害药物在此期进入胚胎,可能造成不可估量的影响或可致流产,产生致死的或永久性的真畸形。器官形成期之后的孕中、后期给药,一般不会致畸,但是却可改变胎儿器官和组织的生长和功能。药物弥散或通过胎盘的方式进入胎儿体内,孕妇服药后脐静脉中药物浓度高于动脉血中的药物浓度。但母体血液与胎儿组织之间的平衡至少需40 min,分娩前数小时,可通过胎盘的药物(分娩时通常应用局麻药),应小心使用避免胎儿中毒,因为断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟,其肝或肾清除药物的速度相当慢。 2 妊娠期如果必须要使用的药物 2.1 抗肿瘤药物 由于胚胎组织类似肿瘤组织而对抗肿瘤药很敏感,许多抗代谢药和烷化剂(包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、环磷酰胺、瘤可宁和白清安)可致胎儿异常,如胎儿宫内发育迟缓,下颌增生、腭裂、颅骨发育不全、耳缺损、足畸形等。已证明秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素D在动物中有致畸的作用。但没有证据表明其在人类中有致畸的作用。秋水仙素可使子代发生唐氏综合征的危险性大大增高。 2.2 性激素 12周前服用雄激素和合成孕激素可使女婴的外阴男性化;整个孕期妊娠服用烯雌酚可引起女性子代青春期阴道腺病,并有致阴道及宫颈透明细胞癌的危险,生殖道畸形的发生率增高;男性子代睾丸及阴茎可能发育异常,精液异常发生率亦增高。男孩接触已烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。女婴可有以下异常:异常的排卵、T型宫腔、月经不调、自发性流产、宫颈功能不全、宫外孕和早孕的可能性增加,围产儿死亡率增高;故孕期不能应用。 2.3 疫苗 孕妇应避免使用活的病毒疫苗,风疼病毒疫苗通过胎盘引起胎盘及胎儿的感染。如果孕期有传染病风险者可以使用霍乱、甲肝、乙肝、风疹、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、伤寒症和黄热病的疫苗。 2.4 甲状腺药 硫脲类是主要用于治疗甲状腺功能亢进的药物,分为硫氧嘧啶及咪唑类;前者包括甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶;后者包括甲硫基咪唑、他巴唑及甲亢平等。妊娠期首选丙基硫氧嘧啶,对胎儿无致畸作用,但剂量宜小。孕10周前用药,胎儿甲状腺尚未发育,影响不大;孕10周后用药量过大,可致胎儿甲状腺功能低下。 治疗甲状腺疾病的放射性131I可通过胎盘并破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲减,三碘甲状腺苷酸、丙硫氧嘧啶和他巴唑也可通过胎盘造成甲亢,同时影响脑和骨骼发育。 2.5 麻醉药和止痛药 水杨酸盐和麻醉药可以通过胎盘进入胎儿体内,新生儿麻醉药成瘾性可在出生后6 h~8天好转;水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键,可引起新生儿胆红素脑病;大剂量阿司匹林可延迟分娩的发动并可导致胎儿动脉导管关闭不全,在分娩期或产后母体出现出血素质或新生儿出血。 2.6 抗生素 孕妇长期应用氨基糖苷类药物可致胎儿第8对脑神经及肾脏损害,其顺序为链霉素>卡那霉素>丁氨卡那>庆大霉素。四环素可透过胎盘与钙结合并聚集沉积在胎儿骨骼和牙齿;孕早期用药可引起小肢畸形,孕16周后用药者可致骨生长障碍、牙釉质发育不全,可致牙齿永久黄染,以后易发生龋齿。因此孕期应尽量避免使用四环素。但对在治疗危重病时,如对青霉素和头孢菌素耐药,则从抢救生命为主,次要再考虑其耳毒性,尽管新生儿不能完全排除氯霉素(甚至孕妇大剂量应用时)对胎儿没有毒性。胎儿的血氯素水平高能导致灰婴综合征,青霉素则完全得多。磺胺药具有高蛋白结合键,可以结合键处替代胆红素而通过胎盘。在孕34周前服用,胎盘能排泄胆红素,从而减少对胎儿的危险性,临近分娩时使用,新生儿可有黄疸,如不及时治疗可发展为胆红素脑病。硫氮磺吡啶除外,它的胎儿的活性代谢产物-磺胺吡啶的胆红素替代活性较弱,因此对胎儿影响较少。关于先锋霉素类抗生素尽管研究很多,虽然对于人类没有明确的有害证据,然而孕期使用也应有明确的指征。孕期服用喹诺酮类抗生素最近受到质疑,因为有资料显示诺氟沙星和环丙沙星对骨和软骨有很强的亲和力,有潜在可能致新生儿关节痛;但是一次最新的研究认为喹诺酮类抗生素与畸形和骨骼肌肉缺损无关。 2.7 抗凝药 胎儿对香豆素很敏感,孕期前3个月服用华法令:会出现胎儿华法令综合征的可能为近25%,包括具有发育不良、骨点彩(X线上的表现)、双侧视觉萎缩和不同程度的智力发育异常;孕中后期服用华法令可致视觉萎缩、白内障、智力发育异常、小头和小眼的畸形。尽管如此,也有报道它对胎儿无害,所以孕期是否有害尚未公认。 2.8 治疗妊高征及高血压药 硫酸镁是治疗妊高征最有效的药物,正常用量对胎儿无害。甲基多巴兴奋血管运动中枢的真体,从而抑制外周高感神经,产生降压效果;肼苯达嗪扩张周围小血管,使外周阻力降低,从而降低血压,并增加血搏出量,增加肾及子宫胎盘血流量;硝苯地平为钙离子拮抗剂,使血管平滑肌松弛,扩张全身小动脉。降低外周血管阻力,从而降低血压。上述降压药均未见胎儿致畸的报道。 2.9 镇静药 安定具有镇静、肌肉松弛及抗惊厥作用,孕晚期用药剂量大于30 g时产生蓄积作用,致新生儿张力低下及吸吮困难。哌替啶有明显止痛镇静作用,常规用量对胎儿无不良影响,对新生儿呼吸抑制作用与分娩前用药时间及剂量有关,药物作用的高峰期为用药后2~3 h。异丙嗪对胎儿无不良影响,氯丙嗪为中枢多巴胺受体阻断剂,具有镇静、镇吐、降压及降温作用,药物不致畸,近预产期或产程中用药,产妇会发生低血压,致胎盘血流量降低,对胎儿不利。 2.10 心血管药物 孕妇服用治疗高血压的药物,可通过胎盘影响新生儿。神经节阻滞剂可产生低血压、肠麻痹。孕期应避免应用噻嗪类利尿药,因为它们可降低母体血浆容量和减少胎儿的氧合作用和营养。还可造成新生儿低钠血症、低钾血症、血小板减少症。转化酶抑制剂如开博通和依那林,在孕期前6个月可致胎儿肾衰竭、羊水过少、头面部畸形、肢体缩短和胎肺发育不良。孕后前3个月服用没有致畸的报道。 2.11 分娩时常用药 可通过胎盘的局部麻醉剂(卡波卡因、利多卡因、丙胺卡因)可经过许多部位吸收(外阴、宫颈周围),而致胎儿中枢抑制和心动过缓,静脉给予缩宫素以增强宫缩或引产是安全的;但有时可造成子宫过度收缩,影响胎儿麻醉剂、氯胺酮、巴比妥、东莨菪碱可通过胎盘。硫喷妥钠是在剖宫产时常用的催眠剂,积聚在胎儿肝脏,保护了中枢神经系统。分娩前给予孕妇大剂量地西泮可致新生儿张力减退、低热、Apgar评分低,减弱对冷应激的反应,神经系统受抑制。静注硫酸镁常用于抑制早产或避免子痛惊厥,但可导致新生儿昏睡、张力低、短暂呼吸抑制。严重的新生儿并发症并不常见,且谨慎地应用硫酸镁超过其危害。 3 其他处方药物 维生素A、B、C、D、E及B族维生素和叶酸孕期均可应用。服用维生素A>10 000 u/d,引起胎儿骨骼发育异常或先天性白内障的危险。维生素D应用过量可使胎儿血钙过高、智力发育障碍,给Vit K3过量应用可引起新生儿肝损害、高胆红素血症和核黄疸。口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病,并造成新生儿重度低血糖。因为胰岛素不能通过胎盘,并可更好的控制糖尿病,故是孕期首选药;在孕期口服和局部应用阿昔洛韦可能是完全的,现在没有危险的报道。 总之,孕期用药问题复杂,目前研究尚不深入,临床报道尚有不一致之处,需进一步加强孕期临床药物学的研究。孕期必须用药时应慎重权衡,正确选择,合理用药。
一、早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种,自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破,治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。二、早产的诊断及预测
一、健康的概念 健康:健康不仅是躯体没有疾病,还包括心理健康和社会健康。 健康的五个层次: (1)生理健康;生理健康就是人体生理上的健康状态。过去把生理健康定义为:“能精力旺盛地、敏捷地、不感觉过
紧急勘察HPV事故现场——它并非一切罪恶的根源,不是说有它存在就一定会制造疾病,它只是提供了一种患病的可能,我们可以在它的提醒下,扼杀病痛于摇篮中。 下面让我们勘察一下这种病毒造成的宫颈事故,以便我们绕道而行,拒绝它的来袭。 都以为宫颈癌防不胜防,癌细胞可以肆意妄为。但现在上帝恩赐世人,我们得到超级的利好消息:宫颈癌致癌病毒已经被发现,预防宫颈癌已成为可能。 根据医学专家的长期观察,一个新的名字出现在显微镜下:人乳头瘤病毒(HPV)。99.8%的宫颈癌患者中可以检测到HPV,而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。除此之外,98%以上的宫颈疾病患者体内也存在HPV.也就是说,通过HPV筛查,我们可以准确得知自己的患病可能,把心放宽,或者及早发现及早治疗——从HPV感染发生病变到发展成宫颈癌,中间有10年时间,足够我们小心布防,拯救自己。最隐身的事故:尖锐湿疣感染HPV病毒之后有3周至6个月的潜伏期,病人通常没有任何不舒服的感觉。病变时会在生殖器部位长出大小不等的乳头状、菜花状的赘生物,淡红或深褐色,不痒不痛。 感染症状:由于尖锐湿疣发生在宫颈部位,病人自己看不到,所以无法觉察。只有随着感染时间的增加,出现白带增多、分泌物有异味、欢爱后出血等情况,才会被发觉。 临场办公:HPV病毒多数是通过性生活传播的,通常没有症状。18~28岁、性生活活跃的女性感染率最高。感染了这种病毒后,如果发生了宫颈部位的尖锐湿疣不算最糟糕的事情,医生们称这种情况为“亚型感染”,可以采用药物、激光等方法治疗。与宫颈癌的关系:因为尖锐湿疣不会使细胞发生癌变,不会导致宫颈癌。 最不爽的事故:宫颈炎 HPV感染与宫颈炎的发生有密切关系,日常生活中的不慎感染均可造成宫颈炎。 感染症状:白带增多,多呈乳白色黏液状,有时呈淡黄色呈脓性,当炎症扩散到盆腔时,就会感到腰骶部疼痛、盆腔下坠痛。急性宫颈炎还有尿频、尿急、性交痛的情况,让人感觉极为不爽。 临场办公:注意你的日常生活。HPV感染除了性行为是主要传播途径以外,还可通过间接接触感染。如果在日常生活中接触了带有HPV病毒的浴巾、浴缸、坐便器等物品,并将病毒带入生殖器等黏膜部位,感染就有可能发生。另外因为处于HPV潜伏期的病人没有不适的感觉,感染者未被发现而成为带菌者,通过各种途径感染给他人。 与宫颈癌的关系:长期慢性的宫颈炎症刺激可能导致宫颈癌的发生。 最不堪的事故:宫颈糜烂 HPV病毒也可引起宫颈糜烂。医生常根据糜烂面将其分为轻、中、重三类。凡糜烂面积占子宫颈总面积1/3者为轻度宫颈糜烂;1/2者为中度;超过1/2以上者为重度。 感染症状:白带增多,常呈脓性,可能同时有下腹部及腰骶部坠痛、膀胱感到刺激的症状。典型的病人在性生活后流鲜血状的分泌物,让人感觉怪可怕的。 临场办公:可以采用激光等方法清除宫颈糜烂面,新的创面长出来后,经过检测看HPV病毒是否消失。一般情况下,相应的治疗和人体自身的免疫反应有可能把病毒清除。与宫颈癌的关系:如果病毒不能被清除而在身体里存活下来,则变成持续性感染,就会引起宫颈癌变,但只有10%~15%的女性存在这种风险。 最紧张的事故:宫颈癌 99.8%的宫颈癌患者中可以检测到HPV,HPV感染是一种重要警示。 感染症状:性交后出血、阴道不正常的出血,以及恶臭的阴道分泌物。如果子宫颈癌侵犯到子宫旁临近的正常组织和骨盆腔壁的神经时,则会有坐骨神经痛、下腹疼痛,严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水,最后引起尿毒症。到了疾病末期,会出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。 临场办公:医生常用的对策是“治病即治毒”,通过治疗HPV感染引起的宫颈病变,清除病毒。宫颈在HPV感染后发生病变,发展成为宫颈癌医.学教育网一般要经过10 年左右的时间,因此治疗HPV感染有足够的时间,关键是重视这种病毒感染。如果在病变早期就发现和治疗,治愈率几乎是100%. 妇科医生提醒以下女性定期进行HPV筛查 HPV感染多数是通过性生活传播的。不论男女均有机会感染HPV,男性感染后以“疣”类性病为主。而女性感染这种病毒后,最坏的结果却可能导致宫颈癌。 早熟型女性:过早地开始了性生活的女孩通常于生理上也表现为性器官的早熟,这样无形中增加了患病的概率。 享情型女性:这类女性对性生活有着无休无止的美好追求,这样就更应该懂得保养和保护自己的私密部位不受疾病袭击。 开放型女性:如果你的性伴侣超过1个,那你就更应该知医学i教育]网道你所面临的危险,除了你自己要每年做HPV筛查,你还必须确认你的所有性伴侣没有HPV感染的情况。 忍让型女性:这类女性的伴侣有其他性伴侣,这显然是件很棘手的事情。除非你永远不和他做爱,否则就要督促自我和爱人及时进行HPV筛查。 自我型女性:比较自我的女人有时会难以改掉生活中的恶习,比如吸烟、喝酒、夜生活,这样将导致免疫力的下降,最终增加患病的几率。定期检查起码可以做到自我保护。HPV筛查体验发布 对于女性而言,进行妇科检查比做美容和健身都更重要。因为使用方法和工具不同,检查费用大约是一百元到几百元。
宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内,组织学内口水平以下,并在该处生长发育。宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1:1000- 95000,在异位妊娠中发生率<1% j。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内,形成胎盘植入,因宫颈壁仅含15%肌肉组织,余为无收缩功能的纤维结缔组织,当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时,因子宫颈收缩力弱,不能迅速排出妊娠产物,开放的血管不闭锁,发生大出血。1 病因宫颈妊娠发病的原因尚不清楚,可能与以下因素有关:(1)受精卵运行过快或发育迟缓,子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。(2)宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起的内膜面瘢痕或粘连。(3)子宫发育不良、畸形,子宫肌瘤引起宫腔形状改变。(4)助孕技术的应用,IVF—ET(体外受精与胚胎移植)的妇女,宫颈妊娠发病率升高 。2 临床表现与诊断2.1 临床表现(1)停经。(2)早期无痛性阴道流血,出血时间在停经5~12周,多见于6~8周。(3)轻微下腹坠痛。(4)刮宫时出血凶猛,不可控制,休克或死亡。(5)有人流、剖宫术史,IVF(体外受精)史等。2.2 阴道检查(1)宫颈大于宫体,宫颈管及宫颈外口明显扩张,增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦形。(2)宫颈管内可扪及胚胎或胎盘组织。(3)宫颈内口关闭。2.3 病理学诊断标准(1)胎盘附着部位必须找到宫颈腺体。(2)胎盘组织紧密附着宫颈。(3)胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下,或在子宫前后腹膜反折水平以下。(4)官腔内无孕囊。2.4 B超检查随着B超的普遍应用,宫颈妊娠的早期诊断成为可能。B超可直接显示子宫及附件,清楚地辨别宫内、外妊娠,并可根据各种异位妊娠的解剖特点对异位妊娠的部位做出迅速、正确的诊断。宫颈妊娠的图像表现:(1)子宫正常大小或轻度增大,宫内无妊娠囊显示。孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的宫颈内口以下。(2)宫颈膨大,整个子宫呈“葫芦”状,宫颈内口关闭,在宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块。(3)膀胱位置明显上移。(4)宫颈妊娠与其他异位妊娠的声像鉴别:妊娠囊与假妊娠囊。异位妊娠时,约20%病例子宫内显示“假妊娠囊”的无回声区,它与正常妊娠囊的区别之一是该“假妊娠囊”呈单环状暗区,而妊娠囊则为双环状之双重蜕膜暗区。区别之二是假妊娠囊来自伴有血液的蜕膜反应或蜕膜管型,故集中于子宫腔中央,声像图表现为子宫内正中的对称妊娠囊,而植入子宫壁的正常早期妊娠囊(5-6周)不在子宫腔中央。2.5 血pHCG检测宫颈妊娠血pHCG水平高低不一,约为10 ~105u/L,与孕龄及胚胎是否存活有关。宫内妊娠48h血 HCG升高>60% ,倍增时间为1.7~2.0d。宫颈血运差,宫颈妊娠48h血~-HCG滴度升高<50%。3 鉴别诊断子宫颈妊娠需与以下疾病鉴别:(1)难免或不全流产:宫颈内口已张开。(2)妊娠合并宫颈癌。(3)前置胎盘:胎盘多附着在宫颈内口以上,宫颈外口不张开,出血多发生在孕中期。(4)子宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤:无停经史,尿HCG阴性。(5)滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤。(6)剖宫产横切口子宫峡部瘢痕妊娠,刮宫时出血不止。(7)子宫动静脉瘘合并妊娠,刮官时出血不止。4 治疗因为pHCG检测和超声的应用,加之医生的警惕性增高,提高了宫颈妊娠的早期诊断、早期治疗率,大大减少了子宫切除的结局。4.1 甲氨蝶呤(MrX)保守治疗4.1.1 药物治疗的适应证 (1)妊娠<12周,阴道出血少,年轻或有生育要求。(2)妊娠<8周,不论是否要求生育,均可局部注射。(3)妊娠8~l2周,胎盘可植入宫颈肌壁问,可先药物治疗,然后刮宫,因药物治疗后胚胎死亡,绒毛或胎盘变性、血窦梗塞,刮宫时一般出血不多。药物治疗过程中及治疗后,如无活动性出血,可不予刮宫,耐心等待,尽量让孕产物自然排出,宫颈内孕产物可予治疗后9周完全消失。但切记保守治疗也需备血,严密观察。MTX保守治疗成功的决定因素与孕周、血pHCG水平有关。Hang等l J和Bai等l J分别总结了32例、48例MTX保守失败的病例,指出血8一HOG>~ 10 U/L,孕周≥ 9周,胎芽>10ram,胎心出现,是MTX保守治疗失败的原因。4.1.2 MTX的给药途径 (1)全身用药:静脉,0.5~1.0mg/kg,计算MTX 总量,隔日用药,4次;交错隔日,0.1mg/kg,甲酰四氢叶酸钙(CVF)肌注解救,4次。Gianet—to-Berruti等_5 J报道,32岁妇女妊娠7周大出血,B超诊断宫颈妊娠,用全身的MTX+CVF系统治疗后,官颈妊娠消除,9个月后再次正常妊娠,足月阴道分娩。(2)全身用药:肌注,MTX 50rng/m2。(3)超声引导下的羊膜囊内注射:穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊,抽空囊内液,注入药物。Celik等l1 J报道1例36岁,妊2产2,宫颈妊娠,停经7周,妊娠囊似5周大小,在B超指导下穿刺,羊膜囊中注入MTX50rag,35d血~-HCG持续下降,保守治疗成功。另有Jeong等_6』报道1例宫颈妊娠具有3个孕囊,同时1个孕囊中可见胎心,在单次肌肉注射MTX失败后,采用阴道B超指导下的MTX羊膜腔注射,保守治疗成功。4.2 保守性手术治疗对妊娠<L2< SPAN>周,因滋养细胞尚未深浸宫颈壁,病情稳定,可行保守手术治疗,包括髂内动脉及子宫动脉结扎术或栓塞术,宫颈妊娠钳刮术或宫腔镜下胎块切除、刮宫术,宫颈环扎术,气囊压迫术等。近年来,以上的方法一般联合应用较多,效果也较满意。Gui等l7』报道1例宫颈妊娠8周的妇女。孕妇37岁,因阴道不规则出血,故行子宫动脉栓塞,控制住出血后,用MTX保守治疗,血~-HCG持续下降,胎儿死亡。20d后第二次子宫动脉栓塞行刮宫术顺利。Sherer等_8 J报道1例B超诊断的宫颈妊娠,先行双侧子宫动脉栓塞后,用大剂量MTX+CVF治疗,尽管血~-HCG持续下降,但仍有活动性阴道出血,于是又用Foley尿管气囊局部压迫止血,保守治疗成功,8周后恢复正常月经。Suzumofi等l9 报道1例宫颈妊娠ll周的妇女。孕妇33岁,在MTX治疗失败后,即行子宫动脉下行支结扎术和宫颈环扎术,仍有不规则出血,又行单侧髂内动脉栓塞术,治疗成功。2年半后正常受孕,阴道分娩一健康婴儿。Lin等l10j报道3例宫颈妊娠的妇女,孕周分别为6、7、9周,在腹腔镜下行双侧子宫动脉结扎术后,B超指导下羊膜腔内注射MTX,血~-HCG 7周后正常,11周后恢复正常月经,另一妇女恢复正常月经后3个月正常妊娠。4.3 根治性治疗对已有子女,年龄偏大,宫颈妊娠时问较长,出血风险大或已发生大出血休克,为抢救患者生命时,可采用子宫切除术。在保守治疗病人中,需严密观察病情,备血及作好手术准备,一旦发生大出血,立即行全子宫切除术。总之,宫颈妊娠应早诊断、早治疗。处理时必须有充分的准备和周密的计划,由有经验的术者执行手术为妥,可减少子宫切除和膀胱的损伤,术后给予抗生素,以防感染。
紧急避孕是指在觉察到避孕方法失误或无防护措施的性交后一定的时间内,采用服药或放置宫内节育器等,以避免非意愿妊娠发生的一类补救性避孕措施。1 目前常用的方法1·1 带铜宫内节育器(IUD) 在无防护措施的性交后5天之内,放入带铜IUD,失败率约为0·1%。1·2 激素类药物1·2·1 米非司酮 性交后5日(120小时)内口服1片(10mg或25mg),失败率约为1%。1·2·2 左炔诺孕酮 性交后72小时内口服1片(0·75mg),12小时后重复1次,或者一次性口服1·5mg,失败率约为2%。1·2·3 雌孕激素复合剂(Yuzpe法) 性交后72小时内口服乙炔雌二醇0·1mg和炔诺孕酮1mg(或左炔诺孕酮0·5mg),12小时后重复1次,失败率约为2%~3%。国内无此类现成的药品生产和供应,可用复方炔诺孕酮短效口服避孕药(每片含炔诺孕酮0·3mg,乙炔雌二醇0·03mg)或复方左炔诺孕酮短效口服避孕药(每片含左炔诺孕酮0·15mg,乙炔雌二醇0·03mg)来替代,在性交后72小时内口服4片,12小时再服4片。2 主要优点与不足紧急避孕方法为无避孕,或者避孕措施失误而又不愿意生育的妇女,或无稳定避孕措施遭受性暴力伤害的女性提供了重要的避孕补救方法,可以降低人工流产率,保护妇女身心健康。不同的紧急避孕方法,有其不同的优点与不足。2·1 带铜IUD 是至今失败率最低的一种紧急避孕方法。无防护措施性交至IUD置入的间隔长,有120小时。这种方法适合于不能服用激素类紧急避孕药的妇女。带铜IUD紧急避孕的另一大优点是对紧急避孕后的性交同样有避孕作用,因此在紧急避孕后还能作为常规避孕继续使用,特别适合于那些希望长期避孕,而且无放置IUD禁忌证的妇女。但是,IUD放置前必须进行妇科检查和阴道清洁度检查(包括滴虫、霉菌等),并要除外不能放置IUD的生殖道感染盆腔炎。放置方法按照节育手术操作常规。IUD紧急避孕不适用于青春期少女和STDS高危人群,对未产妇慎用。2·2 激素类药物 不需手术,方便,保密性强,适用范围较广。不足之处是失败率比带铜IUD要高一些,但至今尚无紧急避孕失败后这些药物对胚胎有不利影响的证据;无防护措施性交至药物服用的间隔较短,仅72小时(米非司酮为120小时);对服用紧急避孕药后的性交无避孕的保护作用。3 常见不良反应3·1 带铜IUD3·1·1 痛性痉挛和疼痛 带铜IUD用于紧急避孕置入后,24~48小时可能出现痛性痉挛或疼痛,对未产妇尤为明显。必要时可服用止痛剂,如阿司匹林、异丁苯丙酸或对乙酰氨基酚(扑热息痛)。3·1·2 点滴出血和阴道排液 带铜IUD置入后,可发生点滴出血,但持续时间不长;开始几周可能阴道排液增加,这是正常现象。如果排液量多、有异味或伴下腹疼痛和(或)发热,应立即就诊。3·1·3 月经量多、经期延长、周期缩短 常发生在放置后最初几个月内。虽然有些会趋于好转,但通常需就诊。保守疗法无效时,可取出,更换避孕方法。3·2 激素类药物3·2·1 恶心 采用Yuzpe法进行紧急避孕的妇女,恶心发生率最高,约为50%;左炔诺孕酮次之,约20%;米非司酮最低,为6%~7%。恶心持续时间一般不超过24小时。3·2·2 呕吐 采用Yuzpe法进行紧急避孕的妇女约有20%发生呕吐;左炔诺酮约5%;米非司酮约1%。通常认为,与食物同时服用或睡觉前服药可以减少恶心、呕吐的发生率,但无确切的临床资料。如果在服用紧急避孕药后2小时内呕吐,应尽快补服1次。3·2·3 不规则子宫出血 部分妇女用药后会有点滴出血,一般无需处理,但要让用药者了解此种情况,做好用药前后的咨询、宣教。3·2·4 月经改变 多数妇女月经会按时来潮,也有部分妇女月经提前或延迟。如果月经延迟1周,应做尿妊娠试验,以明确是否是紧急避孕失败。世界卫生组织(WHO)大规模临床试验结果显示,雌-孕激素复合剂(Yuzpe法)与单纯孕激素紧急避孕对月经的影响基本相同:月经在预期时间前后3日内来潮者占61%;月经提前3日以上者占11%;月经延迟4~7日者占15%,延迟8日以上者占13%。服用米非司酮紧急避孕,月经延迟的发生率还要高一些。服用紧急避孕药后月经延迟比提前更为多见,主要是紧急避孕药物影响排卵的缘故。3·2·5 其他 乳房胀痛、头痛、头晕、乏力等,这些症状一般较轻微,持续时间不超过24小时。4 需要报告的情况及注意事项4·1 带铜IUD4·1·1 妊娠和异位妊娠 带铜IUD用于紧急避孕的失败率极低,仅0·1%。在妊娠诊断中要注意鉴别是否异位妊娠。通常紧急避孕不会增加异位妊娠发生的危险。紧急避孕失败者中异位妊娠的发生率,尚无确切的资料。带铜IUD紧急避孕失败者,需终止妊娠。一旦确诊妊娠,需要报告。报告内容主要是:①未防护措施性交发生的次数和时间;②放置带铜IUD的品种、放置时间;③放置后不良反应及其发生时间,有无处理,处理的结果;④妊娠诊断情况,包括确诊妊娠的时间、方法,是否可能在采用紧急避孕前已妊娠,是否异位妊娠,以及终止妊娠的情况等。4·1·2 盆腔炎和其他不良事件 放置带铜IUD后发热和(或)寒战,下腹疼痛或触痛,脓性阴道排液,异常出血、量多,或感觉到有IUD尾丝的存在等,提示有盆腔炎或其他并发症的可能,需就诊,并需报告(报告内容详见本专题中“宫内节育器”一文)。带铜IUD紧急避孕避免失败和罕见不良反应的注意事项:掌握适应证和禁忌证,即带铜IUD紧急避孕最适合于性关系稳定、愿意以IUD作为长期避孕措施,以及符合常规IUD使用筛选标准的妇女,放置时距无防护措施性交的120小时内。放置IUD前要进行检查,以排除妊娠、盆腔炎症性疾病、生殖道感染和STDS。很多无防护措施性交后需紧急避孕的妇女,STDS感染的危险性较大(如有2个或2个以上性伙伴),这种情况下,不宜使用IUD。4·2 激素类药物4·2·1 妊娠和异位妊娠 激素类紧急避孕药的失败率高于带铜IUD,为1%~3%。虽然紧急避孕药物同样不会增加异位妊娠发生的危险,在妊娠诊断中仍要注意鉴别异位妊娠。一旦确诊妊娠,需要报告。报告内容主要是:①无防护措施性交发生的次数和时间;②服用紧急避孕药的品名;③实际服用方法与常规服用方法有无差异(包括剂量、服药时间、次数、两次服药的间隔等);④服药后不良反应(有无呕吐等)及其发生时间;⑤妊娠诊断情况包括:确诊妊娠的时间、方法,是否可能在服用紧急避孕药前已妊娠,是否异位妊娠;⑥妊娠处理的情况和结果,包括终止妊娠的情况或者继续妊娠分娩的结果(正常或出生缺陷)。4·2·2 剧烈呕吐 服用紧急避孕药后2小时内呕吐,应重服紧急避孕药;如发生数次呕吐,应采用阴道内给药的方式。已有研究显示,口服激素制剂能通过阴道粘膜被吸收。采用阴道内给药,需要报告。报告内容主要是:①服药后呕吐发生情况;②阴道给药的品名、剂量、给药时间、两次给药的间隔等;③给药后避孕是否失败;如果失败,妊娠的情况及其结果(详见“妊娠和异位妊娠”)。激素类药物紧急避孕避免失败和不良反应的注意事项:①无防护措施的性交后,服药时间越早,防止非意愿妊娠的效果越好。②紧急避孕药只能对前一次性交的一定时间内有事后避孕作用,对超过一定的时间或服药后无防护措施的性交无避孕作用。③已经妊娠的妇女不能用紧急避孕药,因紧急避孕药对已确立的妊娠没有流产作用。④与常规口服避孕药有相互影响的药物(如利福平、某些抗惊厥药等)可能降低Yuzpe法和单纯孕激素紧急避孕药的效果。如果妇女服用这些药物进行紧急避孕,可在常规两次服药的某一次中加大剂量,或额外加服1次。⑤为减少恶心、呕吐,尽可能用米非司酮或左炔诺孕酮制剂替代Yuzpe法中的雌、孕激素制剂。也可在首次服雌、孕激素制剂前1小时,美可洛嗪50mg单次口服,作为预防。国外资料,可减少30%恶心和60%呕吐的发生几率。5 处 理5·1 带铜宫内节育器 带铜宫内节育器不良反应(如感染、月经改变、盆腔炎、妊娠和异位妊娠等)的处理,详见本专题“宫内节育器”的不良事件及其防治一文。5·2 激素类药物 服用紧急避孕激素类药物,因用药剂量不大,且为1~2次的短期服药,发生的不良反应,如恶心、呕吐、月经改变等,均不严重,持续时间也短,通常无需处理。剧烈呕吐者,可用胃复安(甲氧氯普安)5~10mg口服,对症处理。同时,将紧急避孕药采取阴道内给药的方式。服用紧急避孕激素类药物失败而妊娠者,可尊重妇女本人意愿,终止妊娠或继续妊娠。现有的资料提示,即使在妊娠早期误服了紧急避孕药,对孕妇和胎儿并无损害。服用紧急避孕药后失败的妇女,可以选择继续妊娠。服用紧急避孕激素类药物发生异位妊娠者,按异位妊娠处理。本文系安洪宾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
医患沟通“七不足”近年来,医患关系紧张,医疗纠纷不断。原因是多方面的,其中医患沟通不够、不充分是重要因素。 一是医生对沟通不积极 一边是社会各界对医患沟通的期待,一边是医生态度的不积极,两者之间形成明显的落差,这是不应该的。虽然医患沟通存在这样或那样的困难,但是医生一定要重视医患沟通,提高医患沟通的积极性,把医患沟通作为自己重要的工作来做。 二是患者对沟通不理解 一谈起医患沟通,患者总是有误解,认为医患沟通是医生在开脱责任,在糊弄患者,这是不对的。医生与患者沟通的目的,就是达到相互理解,相互支持,减少不必要的误解,构建和谐的医患关系,减少不必要的纠纷。患者应理解医生的良苦用心。 三是医患沟通缺乏制度保证 现在的医患沟通,都是处于摸索状态和实验状态,没有制度来规定,也没有制度来约束。缺乏制度的保证,很难让沟通发挥作用,也容易使沟通流于形式,难以引起大家的重视,也难以调动医患的积极性,因此应该通过制定一套完整的制度来规范与约束。 四是医患沟通形式单一 很多人认为医患沟通,就是医生与患者说说话、谈谈心而已,这有失偏颇。医患沟通需要谈心交流,但形式不能局限于此,可以通过电话致以问候,可以通过友好的举动,让患者产生好感,也可以通过患者出院后的回访等方式进行,而不应该局限于某种单一形式。 五是医患沟通效率低 医患沟通应该讲究时效性、高效率性,这样才能有好的效果。但是现在的很多医患沟通,不能做到及时、有效,有的只不过是走过场、玩形式,很难提升沟通效率,结果也不尽如人意。必须提高沟通效率,让沟通每时每刻进行。 六是沟通效果难以保证 一些医生不愿意去沟通,有一个重要的因素,就是患者要求太高,期望值太大,自己去沟通的效果难以预料,更难以保证,有时沟通效果甚至适得其反,所以不想去沟通。因此,必须提高沟通的质量与效果。 七是医院领导不重视 对于医患沟通,不仅医生没有重视,医院的领导也没有引起重视,总是在出了问题后,再去想办法沟通和“补救”。应该把沟通融于平时医疗过程的每一个环节,时时沟通,处处沟通,实现无障碍沟通。 一句话,医患沟通很重要,但是不能只挂在口头上,更重要的是心灵与心灵的沟通,由此才能将沟通落到具体行动上,进而注意沟通的方法和效果,确保沟通的效果不打折扣。