王宝光医生的科普号

病案儿童便秘、肛裂记录时间： 2016年7月20日记录者：张彩跟师地点： 北京中医医院病例记录：患者，男，王**，6岁。主诉：大便干燥5月余。2-3天一行，排便费劲，大便呈球状，坚硬如羊粪，便时疼痛，手纸带血。纳可，眠可。舌尖边红。肛查：肛裂诊断：1、脾系病（便秘病） 热蕴大肠证、饮食积滞证 2、肛裂病药物：生地黄 生知母紫苏子连翘 炒栀子生地榆槐角 天冬 厚朴 白芍 玄参 焦鸡内金 炙甘草枳壳三周后复诊：主诉：大便仍干，较前好转，时有疼痛，偶有血。轻微腹胀、口臭。原方药剂量调小，加焦三仙赤芍1个月后复诊：主诉：大便每天1行，不干，成形便，疼痛和出血均减少。继续服用此方。另加成药：四磨汤口服液、普济痔疮栓。 病例分析：该患者为儿童。近年来小儿便秘有逐渐增加趋势。便秘时间长了，会导致孩子食欲减退、腹胀、腹痛等，严重的会出现脱肛或肛裂出血。 一般给儿童用药，多数情况是从小剂量开始，但是从该患者平时饮食情况及症状分析，使用儿童剂量未必会达到效果。因此先用正常成人剂量查看效果，待症状有所改善后再酌情减量。用药本着消食导滞、清热润肠、滋阴润燥为原则。用普济痔疮栓不但可以清热解毒、凉血止血，还可以软化大便硬头，利于排便。诸药合用，就会收到成效。另外，平时要注意改善孩子饮食结构，要改变不良饮食习惯。其次要孩子养成每天定时排便的好习惯。

【摘要】目的观察普济痔疮栓和四磨汤治疗痉挛性出口梗阻性便秘的疗效。方法将90例痉挛性出口梗阻性便秘的患者按数字随机法1:1:1分为三组，每组各30例。治疗组采用普济痔疮栓直肠内给药，口服四磨汤；对照B组采用普济痔疮栓直肠内给药，对照C组采用口服四磨汤。结果用药4周，三组总有效率分别为86.67%，56.66%，46.66%；治疗组与对照组比较，有显著性差异（P<0.01）。结论普济痔疮栓和四磨汤治疗出口梗阻性便秘，具有明显疗效。【关键词】出口梗阻性便秘；普济痔疮栓；四磨汤从2012年2月临床尝试应用普济痔疮栓和四磨汤治疗痉挛性出口梗阻性便秘患者，取得满意的效果，介绍如下：1.资料和方法1.1临床资料2012年2月至2014年3月我院门诊符合痉挛性出口梗阻性便秘患者90例。其中男19例，女71例。病程0.5—20年。按患者就诊时间顺序，采用随机数字表按1：1：1随机分为三组，每组各30例。三组患者在性别、年龄、病程上差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。所有患者入组前均经钡灌肠或肠镜检查排除肠道器质性疾病，经排粪造影确诊为痉挛性出口梗阻性便秘。1.2诊断及纳入标准1.2.1诊断标准便秘参考罗马Ⅲ标准（2006）1.2.2中医辩证标准参照2011年中华中医药学会《功能性便秘诊疗指南》制定的气秘证表现1.2.3纳入标准①符合罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准及中医辩证标准；②经排粪造影确诊为痉挛性出口梗阻性便秘患者，如耻骨直肠肌痉挛、盆底痉挛综合症等；③年龄在18岁以上；④没有严重的心、脑、肾疾病及腹部手术史；⑤排除全身性疾病或药物所致便秘。1.3治疗方法A组为治疗组，治疗组应用普济痔疮栓（山东新时代药业有限公司，国药准字Z20030093），1次1枚，纳入肛门内5cm直肠处，每日两次，四磨汤口服液(湖南中达制药有限公司,批号050714),20ml/次，3次/d；对照组分为B、C组，B组采用普济痔疮栓，直肠内给药，1次1枚，每日两次；C组予四磨汤口服液20ml/次，3次/d；均治疗4周。患者在入组时均进行健康宣教，如：摄入足够的水、蔬菜水果、主食，适当活动，养成定时排便的习惯等。1.4观察及评价指标记录用药后每周排便次数，粪便形状，排便时间，肛门坠胀。1.5疗效判定标准根据《中医病症诊断疗效标准》中便秘的疗效评定。1、显效：用药后2天内排便1次，便质转润，便时通畅短期无复发；肛门坠胀感消失。2、好转：3天以内排便1次，便质转润，便时欠通畅排；肛门坠胀感减轻。3、未愈：症状无改善。1.6统计学分析采用SPSS14.0软件处理数据，采用多个样本率的卡方检验及卡方分割法对3组总有效率进行分析.2.结果2.1各组用药4周后的疗效分析见表1表1三组治疗4周后疗效比较组别例数显效好转无效总有效率%A（治疗）组30719486.66B（对照）组303141356.66C（对照）组302121646.66注：A组与B组比较，P<0.01；A组与C组比较，P<0.01；b组与c组比较，p>0.012.2起效时间治疗组用药后1—3天开始起效，平均2天；普济痔疮栓组为1-4天，平均3.5天；四磨汤组为3-6天，平均4.5天。治疗组起效时间明显优于对照组。2.3药物不良反应评价共出现反应5例，不良反应率为5.5%。均为应用普济痔疮栓组,3例表现为腹泻，反应轻微，减少用药次数，腹泻自行消失；2例表现为排便急迫，不良反应轻微，嘱将药物纳入直肠较深处，缓解了排便急迫感。均未影响继续治疗。3.讨论出口梗阻性便秘是指直肠远端、肛管及盆底由于某种原因造成排便过程的不顺利的一组症候群，主要表现为大便干结、排便费时费力、便不尽感、排便阻塞感等；病因不完全清楚，发病机制复杂。一般分为两大类：一种为痉挛性，另一种为松弛性。这里讨论的是痉挛性出口梗阻性便秘。它主要是由于盆底或肌肉的痉挛或反常收缩所致，包括盆底肌痉挛、耻骨直肠肌痉挛等。缺乏有效的药物，曾因某些手术方式（耻骨直肠肌切断术）的推广而广泛手术治疗，然结果并不理想；生物反馈往往认为有效，但需要在医师指导下通过仪器进行反复训练，然效果报道不一，也有用肉毒素治疗的，短期应用有效[1,2]。痉挛性出口梗阻性便秘中医认为多为实症便秘，如肝郁气滞，从而腹气不通，胃气不降，大肠失于传导。如《内经》云：“太阴之厥，则腹胀而后不利”。肝主疏泄，有助于大肠传导，肝气郁结，则大肠气机不利，腹气不通。如《金匮要略.便秘》云：”气秘者，气内滞，而物不行也。”四磨汤由木香、枳壳、乌药、槟榔等药组成，药理作用顺气降逆、消积通便，四磨汤治疗正对其症，然疗效并不理想。本文观察单用四磨汤4周有效率为46.6%多数出口梗阻性便秘的患者合并痔病，在应用普济痔疮栓治疗痔病的同时，出口梗阻性便秘的症状也得到改善[3]。。普济痔疮栓是由熊胆粉、冰片、猪胆粉和基质组成的复方制剂。药理研究证实，熊胆粉具有解痉、镇痛等作用外，还有一定的通便作用。或许是因为熊胆粉的解痉作用，抑制肠平滑肌的收缩频率和幅度[4]，使部分患者用药后即迅速排便，用于治疗痔疮肿痛、便血伴有便秘的患者均有良效。将普济痔疮栓与四磨汤两种药物合用治疗出口梗阻性便秘，取得较满意的效果。

【摘要】目的为观察补中益气汤与太宁栓（复方角菜酸酯栓）治疗混合性便秘的疗效。方法将86例符合诊断标准的患者随机分为治疗组和对照组各43例，治疗组用补中益气汤加太宁栓治疗，对照组用福松加太宁栓治疗，疗程均为4周，根据排便次数和排便时间判断疗效。结果治疗组的总有效率（总显效率+有效率）与对照组无显著差异，治疗组的总显效率（显效十痊愈）55.81％，对照组32.55％；差异有统计学意义（P＜0.05）。结论补中益气汤与太宁栓联合治疗混合性型便秘有效。【关键词】便秘；混合型；补中益气汤；太宁栓；中医药疗法随着社会老龄化，生活节奏和饮食习惯改变等诸多因素的影响，便秘已成为影响工作效率和生活质量的常见病。根据便秘发生的原因，将其分为慢传输型、出口梗阻型及混合型3种类型。混合性便秘较治疗比较困难，生物反馈疗法与穴位刺激疗法虽有效，但因操作繁杂，无法作为一线治疗。目前缺少确切有效的治疗药物和方案，笔者采用补中益气汤加太宁栓治疗混合性便秘43例，取得了较好疗效。1临床资料病例为在我院肛肠科门诊2011年10月—2013年5月就诊的混合型便秘患者86例。按就诊顺序采用随机数字表法分为治疗组和对照组各43例。治疗组43例，男9例，女34例；年龄23~65岁，平均年龄（52±4.2）岁；病程1~25年，平均病程（5.4±3.7）年；对照组43例，男11例，女32例；年龄21~65岁，平均年龄（50±5.7）岁；病程1~28年，平均病程（6.7±4.8）年；两组患者、性别、年龄、病程、入组病因等方面无显著性差异（P＞0.05）。2方法2.1诊断标准参照《罗马Ⅲ标准(2006)》[1]，一般标准：a.在6个月内至少有3个月有症状b.至少四分之一的排便符合特定标准c.炎症性肠病(IBD)诊断依据不足d.无稀便或极少有稀便。特定标准：符合两项或更多。a.排便费力感b.干球状便或硬便c.排便不尽感d.肛门直肠堵塞感或梗阻感e.手法或手指辅助排便f.每周排便少于3次通过结肠传输实验、排便造影检查诊断为混合型便秘的患者。2.2治疗方法2.2.1治疗组：口服补中益气汤与太宁栓纳肛联合治疗，补中益气汤组成：黄芪15g，党参15g，全当归30g，杭白芍20g，生白术40g，升麻10g，枳壳6g，北柴胡6g，广木香6g，大生地30g，麦冬30g，莱菔子30g，炙甘草6g。每日1剂，煎两次，分早晚服；外用太宁栓纳肛，每次1枚。每日2次。治疗期间停止服用其它有通便作用的药物。2.2.2对照组：口服福松(聚乙二醇4000，规格10g/袋,博福-易普生工业公司生产)。用法：20g，每日1次,加足量水服用；外用太宁栓纳肛，每次1枚，每日2次。连续治疗4周为1个疗程。配合饮食调节，定时如厕，进行适当活动，避免紧张焦虑。治疗结束1个月后随访，记录治疗及随访中排便次数及排便时间等症状的变化。治疗组脱落5例，对照组脱落7例。两组脱落率比较，无统计学意义。2.3统计学方法使用SPSS11.0软件进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示,治疗前后比较采用t检验;计数资料以(%)表示，组间率的比较采用x2检验。3疗效观察3.1临床症状评分标准[3]3.1.1临床主症评分标准：见表1。表1临床主症评分标准分值主症排便困难程度排便时间粪便性质0正常＜5分钟软便2费力5-10分钟成型4灌肠或用开塞露11-30分钟干便6用手抠＞30分钟球状3.1.2临床次症评分标准：排便不尽感、腹胀、头晕、口苦、胁痛、食欲降低、排气减少等症分别记1分，无则记0分。3.2疗效判定标准参照《中药新药治疗便秘的临床研究指导原则》的疗效判断标准[2]。3.3结果治疗组总有效率与对照组无显著性差异（P＞0.05）。治疗组总显效率55.81％，对照组总显效率32.55％，两组比较P＜0.05，有统计学意义。见表2。表2两组治疗后总疗效比较[例%]组别例数痊愈显效有效无效总显效总有效治疗组433(6.97)21(48.83)10(23.25)9(20.93)24(55.81)34(79.06)对照组432(4.65)12(27.90)14(32.55)15(34.88)14(32.55)28(65.11)χ24,7142.080P＜0.05＞0.05不良反应及随访：治疗组3例腹泻，减少药量后正常；福松组7例腹胀，可继续用药。随访结果：治疗组复发率达50%,继续治疗仍有效；对照组复发率为64%。4讨论慢性便秘是临床常见病之一，其中混合型便秘因病因复杂，既有慢传输，又有盆底组织松弛及括约肌痉挛，治疗尤为棘手；手术治疗创伤大，并发症、后遗症不可避免，且疗效不肯的；保守治疗只是暂时缓解症状。世界胃肠组织便秘全球指南指出：口服通便药物治疗反应较差。中医学认为混合型便秘的发生是由于脾肾功能衰弱，气阴不足。脾主运化，脾虚则运化失常，糟粕内停；肾司开阖，肾虚则开阖不力；气虚则肠道蠕动缓慢，传导失常，无力推动粪便排出；血虚则肠道干沽，失于濡润，通降失司，形成习惯性便秘。中气者，脾胃之气也，五脏六腑皆受气于脾胃。故补中益气，加强动力，促进肠道的传导功能；同时养血润肠，增水行舟，帮助粪便排出。补中益气汤治疗慢传输型便秘及治疗出口梗阻型均有报道［3、4］，方中党参、黄芪补脾气和肺气，脾肺气足，运化正常，大肠传导有力，则大便调畅。白芍、甘草相配，缓解盆底肌肉痉挛，利于排便。当归、麦冬润燥滑肠。柴胡，升麻升清降浊使气旺而推动糟粕下行，柴胡还能兴奋肠道平滑肌，促进肠道运动。白术为脾脏补气之要药，便燥用之可使津液下行，以复肠府下行之机，诸药合用，共奏补气健脾润肠通便之效。药理研究发现补中益气汤对肠蠕动有双向调节作用[5]，枳壳：增加胃肠节律性蠕动，能使肠运动收缩规律而有力；白朮增加肠道蠕动，改善肠道平滑肌运动功能；莱菔子促进肠蠕动。太宁栓治疗出口梗阻性便秘有文献记录[6]，柯美云教授报道[7]太宁栓治疗便秘合并痔的多中心临床试验结果。143例患者经太宁栓治疗6天后，大便次数从治疗前3.06次/周提高至5.07次/周，P<0.01;大便性状软化，排便困难、排便不尽感、排便费力、排便时肛门梗阻感等显著改善。它的主要成分是角菜酸酯，遇水膨胀20~50倍，形成润滑的胶状凝胶，覆盖在肛肠粘膜及粪块表面，具有润滑肠道和保护粘膜的作用，还包裹润滑粪便，减少水分被过度吸收，有利于粪便的排出。对部分出口梗阻型便秘有效。福松是现代医学治疗慢传输型便秘的推荐药物，它是渗透性的缓泻剂，增加粪便含水量，软化粪便，恢复粪便正常体积，恢复排便规律，尚无治疗混合型便秘的应用。补中益气汤与太宁栓联合用药治疗混合型便秘，既可以软化粪便改善症状，又可以促进肠道蠕动，相互协调，相互促进，疗效确切，无明显不良反应，是一种值得进一步研究的治疗方法。