立关爱-急性冠脉综合征风险管理

专家介绍陈韵岱 教授 中国人民解放军总医院心血管病医学部主任全军老年心血管病研究所所长，主任医师、博士生导师中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员，全军心血管内科专业委员会主任委员、FACC、FESC牵头国家“十三五”重点研发计划等国家及省部级课题14项，获国家发明专利 6项，实用新型专利12项，软件著作权 1 项，获总后勤部科技银星、享受国务院特殊津贴、“五洲女子科技奖”、入选军队高层次创新人才工程拔尖人才培养对象。获国家科技进步二等奖 1 项，军队医疗成果一等奖 1 项、二等奖 1 项，军队科技进步二等奖 1 项、“国之名医-优秀风范”、“中国最美女医师”等荣誉称号担任《Journal of Geriatric Cardiology》杂志（SCI 收录）主编；《中华老年多器官疾病杂志》副主编；《中国心脏介入杂志》副主编；主编《冠脉介入诊治技巧与器械选择（第 3 版）》、《冠脉药物涂层球囊精选病例解析》等专著 8 部。兼任清华大学、南开大学、解放军医学院 3 所高等医学院校的研究生导师，培养了博士后、博士和硕士研究生 50 余人。主办两个国内知名专业会议

#1 他汀类药物控制血脂效果不佳时如何处理？我国血脂异常指南推荐，急性冠脉综合征患者起始宜应用中等强度他汀，然而，他汀类药物的降脂疗效存在个体差异，研究显示只有30.2%的患者采用他汀类药物治疗1年后能达到降脂目标1。而增大他汀类药物使用剂量，其降脂效果却不会明显提高，难以满足需进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平的患者需求2。而且中国人对他汀类药物耐受性差，容易出现肝脏及肌肉不良反应，导致患者依从性降低3，从而难以稳控血脂，将极大的提高了冠心病尤其是急性冠脉综合征的发生风险。因此，如果他汀类药物治疗不佳时，及时联用或换用其他降脂药物是很重要的，如依折麦布、PCSK9 抑制剂。有研究表明：联合依折麦布能进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平，但是这个“效果”很弱，对全因死亡率也没有显著影响。因此FDA委员会目前认为依折麦布减少心血管事件的证据不足，未批准依折麦布用于急性冠脉综合征的二级预防。有研究表明：PCSK9 抑制剂通过特异性结合PCSK9，阻断PCSK9与低密度脂蛋白受体结合，从而降低血清低密度脂蛋白胆固醇至少45%-60%。单用PCSK9抑制剂或与其他降脂药联用均可有效降低极高危冠心病患者的血脂水平1。阿利西尤单抗注射液是目前唯一在心血管结局研究中能降低近期急性冠脉综合征患者心血管事件的PCSK9抑制剂*，已经被证实可使全因死亡下降15%**§，同时对已使用他汀治疗的近期急性冠脉综合征（ACS）患者显著降低15%**的主要不良心血管事件风险及显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平达61%***，。由此可见，他汀控制血脂效果不佳时，阿利西尤单抗注射液是一个不错的选择。#2 药物球囊会吸收吗？如果吸收后还需要再次放入吗？球囊只是运送药物的载体，并不会留在血管内。药物球囊上的药物覆盖在血管内皮上之后起效，人体的血管内皮会慢慢的将原有的受损伤的内皮及斑块进行修复。如果修复理想的话，就能维持住原先的血管内径，也就达到了药物球囊的治疗目的。如果没有明显症状，不建议再次植入。#3 健康饮食积极运动为什么还会堵塞血管？健康饮食积极运动是急性冠脉综合征的预防方法之一，并不是说就一定能帮助患者百分之百避免复发。除了坚持健康的饮食和运动习惯，控制高危因素也是十分重要的。急性冠脉综合征患者如果血压、血脂、血糖等控制不佳，依然有很高的可能性发生血管堵塞。#4 如果低密度脂蛋白控制在小于1.4 mmol/L（55 mg/dl）还需不需要继续注射阿利西尤单抗？低密度脂蛋白控制在小于1.4 mmol/L（55 mg/dl）主要是药物控制的结果，一旦停用，低密度脂蛋白又会再次升高。指南建议：降脂治疗 4-6 周后检测血脂水平。如果低密度脂蛋白水平≤ 0.4 mmol/L（15 mg/dl），可根据实际情况调整用药；0.4 mmol/L（15 mg/dl）≤ 低密度脂蛋白水平≤ 1.4 mmol/L（55 mg/dl）时，则维持当前治疗方式。#5 常见食物中胆固醇含量有多少？通常来讲，100g食物当中胆固醇含量低于90mg的食物称为低胆固醇食物，比如：黄鱼、鲤鱼、瘦肉、（去皮）鸡鸭等等；而把100g当中胆固醇含量在90—200mg的食物称为中度胆固醇食物，比如：草鱼、鳕鱼、黄鳝、河鳗、甲鱼、蟹肉、猪排等等；把含量200—300mg的食物称为高胆固醇食物，比如：猪肾、猪肝、猪肚、蚌肉、蛋黄、蟹黄等等。所以患有高胆固醇血症的患者，尽量少吃或者不吃高胆固醇含量的食物。常见食物中胆固醇含量见下表。注：*截止至2021年4月**联合最大耐受剂量他汀用于近期急性冠脉综合征患者（Odyssey Outcomes研究）*** 随访12个月时，与安慰剂对照比§ 在层次分析下仅具有名义上的统计学差异§ 因关键次要终点预先设定的层次结构中，全因死亡紧随冠心病死亡和心血管死亡，故全因死亡率的 P 值被认为是名义上的。参考文献：1. Goettsch Wim G,Yin Donald D,Alemao Evo et al. Statins are less effective in common daily practice among patients with hypercholesterolemia: the REALITY-PHARMO study.[J] .Curr Med Res Opin, 2004, 20: 1025-33.2. Knopp R H,Drug treatment of lipid disorders.[J] .N Engl J Med, 1999, 341: 498-511.3. HPS2-THRIVE Collaborative Group,HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment.[J] .Eur Heart J, 2013, 34: 1279-91.

刚刚过去的五一假期让人意犹未尽，不知道大家有没有做到清淡饮食、规律作息、远离烟酒呢？如果都没有做到的话，就得关注下自己近期的血脂情况了。我们都知道血脂异常是导致急性冠脉综合征（ACS）的重要危险因素，我们常说的心肌梗死就属于急性冠脉综合征。一项在全球50多个国家开展的研究显示，接近一半的心肌梗死的发生就是因为血脂异常。血脂异常还会导致其他很多疾病的发生，如高血压、胆结石、胰腺炎、甚至老年痴呆1。《欧洲血脂异常管理指南》要求急性冠脉综合征患者尽早采取降脂治疗2，同时在2019版《中国心血管病风险评估和管理指南》中，也强调患者要根据自己的病情把血脂控制在一个合理的范围3。服用降脂药是控制血脂的有效方法，那么血脂多高时需要服用降脂药呢？临床上对于血脂的目标控制值是多少呢？01血脂异常主要包括两种情况：低密度脂蛋白胆固醇升高和甘油三酯升高。低密度脂蛋白胆固醇升高主要导致的危害是增加动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病的风险，甘油三酯升高所带来的主要危害是诱发急性胰腺炎。因此，我们要弄清楚自己的高血脂到底是低密度脂蛋白胆固醇高还是甘油三酯高。干预血脂异常是为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇或者总胆固醇水平对个体或者群体动脉粥样硬化性心血管疾病发病危险具有独立的作用。02低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）升高：对于不同的患者，低密度脂蛋白胆固醇的危险值分层及目标控制值不同。血脂异常危险分层以及目标值注：a动脉粥样硬化性心血管疾病：包括急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；b 危险因素：有吸烟，年龄（男性>45岁、女性>55岁），高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L（40 mg/dl）附：对于危险级别的分类见文尾低密度脂蛋白胆固醇目标值：极高危者 低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L，高危者低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L，中危和低危者低密度脂蛋白胆固醇<3.4 mmol/L。对极高危者生活方式干预同时立即启动他汀类药物（statins，简称他汀）进行调脂治疗。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。低密度脂蛋白胆固醇基线值较高不能达目标值者，低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%。对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗；对低、中危者生活方式干预6个月低密度脂蛋白胆固醇未达标者，启动低、中强度他汀治疗，或者低密度脂蛋白胆固醇至少降低30%。非高密度脂蛋白胆固醇目标值：在低密度脂蛋白胆固醇达标的情况下，对于高甘油三酯血症的动脉粥样硬化性心血管疾病高危和极高危患者应积极控制甘油三酯水平，使非高密度脂蛋白胆固醇达目标水平（低密度脂蛋白胆固醇目标值+0.8 mmol/L）。甘油三酯水平以空腹（禁食12 h以上）<1.7 mmol/L为合适水平，甘油三酯≥2.3 mmol/L为升高。03那么血脂应该多久检查一次呢？来自瑞金医院的医生建议：普通人群：成年人在40岁之前，建议至少每5年检测1次；40岁以上尤其是男性，建议每年检测1次。开始降脂治疗的患者：一般用药前需要检测血脂、肝肾功能、肌酶水平等指标作为后续评估疗效和不良反应的基准参数。在用药治疗4～6周后，需要进行复查。假如医生调整了药物剂量或药物种类，那么在调整的4～6周后还要复查。降脂达标的患者：如果患者经过治疗血脂达标，而且没有出现不良反应，医生就会根据具体病情，适当延长血脂检测的时间。初期大约是3～6个月检测一次，长期稳定者可以1年检测1次。以上就是对血脂异常的主要情况的介绍，大家可以对照自己的疾病情况和检查结果，看看自己是否达到了血脂控制目标。了解这些知识，是非常有助于我们的疾病治疗的。希望大家关注自身血脂水平，达到降脂目标，享受健康生活。最后，欢迎大家阅读、转发，将健康知识传播给需要的人。参考文献：[1]武红玲.浅谈血脂异常危害及其对健康的影响.《中国实用医药》[J]2007. 05 [2]张鹏,刘梅林.《2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》——老年人血脂管理解读[J].中国介入心脏病学杂志,2019,27(09):489-490.[3]中国心血管病风险评估和管理指南[J].中国循环杂志,2019,34(01):4-28.[4] 中华医学会 《中华医学会杂志社，血脂异常基层诊疗指南（2019年）》中华全科医师杂志，2019 ,18 (5)期:406-416危险层级分类[4]：1. 符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群：（1）极高危：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 患者，包括急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。（2）高危：①低密度脂蛋白胆固醇≥ 4.9 mmol/L 或总胆固醇 ≥ 7.2 mmol/L。②糖尿病患者1.8 mmol/L≤低密度脂蛋白胆固醇 <4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤总胆固醇<7.2 mmol/L且年龄≥ 40 岁。2.对不符合上述条件者，评估10 年动脉粥样硬化性心血管疾病的发病风险，评估方法见下表。3. 动脉粥样硬化性心血管疾病10年发病危险为中危且年龄<55 岁者，评估余生危险，具有以下任意2 项及以上危险因素者，定义为高危：（1）收缩压≥ 160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥ 100 mmHg。（2）非高密度脂蛋白胆固醇≥ 5.2 mmol/L（200 mg/dl）。（3）高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L（40 mg/dl）。（4）BMI ≥ 28 kg/m 2 。（5）吸烟。

研究显示，2019年我国心血管病患者达到了3.3亿，其中冠心病患者1100万，心力衰竭患者890万。心血管健康不容忽视，冠状动脉作为心脏的“能量发动机”，出现问题后，如不能得到及时处理，将导致心肌梗死、心衰等恶性事件的发生。血管斑块是怎么出现在我们的身体中的呢？随着年龄增长，我们的血管也逐渐老化，老化的血管容易破损，血液中的成分如血小板，血脂等就会沉积在破损的地方，会慢慢形成血管斑块。这些斑块又会导致动脉硬化，让我们的血管会变得越来越窄。还有哪些因素的存在，让我们的体内更容易产生血管斑块呢？除了年龄这个与血管斑块形成最密切的因素外，血脂是斑块形成的又一个影响因素。那么大家可能就会说，我体型偏瘦，一定不会血脂异常。其实不然，不论体型胖瘦，都有发生血脂异常的可能。因为，瘦的人可能对脂类的消化吸收不好，这样的话，就会导致脂类在血液里含量升高。其次就是，生活习惯问题，比如吸烟、喝酒、经常性熬夜也是会促进斑块形成的，还有就是你的心情，如果人际关系差，心情抑郁等都会让斑块形成的危险性变大。我们怎么知道自己体内有没有血管斑块呢？首先，如果你有高血压、糖尿病、高血脂等疾病那么你就要格外注意。因为这些疾病都与斑块的形成密切相关。其次，看看你有没有心血管疾病的家族史，如果家里有人因为此类疾病而死亡，你也要多留意自身。再者，如果你缺乏运动，经常性的久坐，而且吸烟、喝酒、熬夜，那么，你体内产生斑块的可能性就会比其他人更高。最后，我们要关注一些其他的危险信号。冰冻三尺，非一日之寒，心血管疾病在发生之前，其实已经“潜伏”了几十年。但是，在危险发生前，往往会有一些迹象，如突然低血压，浑身出汗，喘不上气，牙疼，胃疼等。这些现象看似与心脏不相关，实则是心血管危险事件的信号。如果体内有了斑块，我们该怎么进行治疗？是做手术还是吃药呢？是这样的，如果检查发现自己体内形成了血管斑块，那么我们首先要从心理上重视起来，不能漠视疾病，但是也不能过于恐慌，要相信疾病是可以被治疗的。然后，要在医生的指导下尽快采取专业的治疗。不论手术还是吃药，斑块完全清除是有一定难度的，但是可以将其控制在一个不影响我们健康的范围内。对于手术还是吃药，我们要因人而异，分情况讨论。在医生进行情况评估后，采取个性化的治疗。健康无小事，我们每个人都是自己健康的第一责任人，知晓健康知识是非常有必要的。想知道以上问题的答案，想了解血管斑块形成的危险因素，预防心血管危险事件的发生，为健康加分，就观看下方视频，听名医讲血管斑块。专家介绍陈韵岱 教授 中国人民解放军总医院心血管病医学部主任全军老年心血管病研究所所长，主任医师、博士生导师中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员，全军心血管内科专业委员会主任委员、FACC、FESC牵头国家“十三五”重点研发计划等国家及省部级课题14项，获国家发明专利 6项，实用新型专利12项，软件著作权 1 项，获总后勤部科技银星、享受国务院特殊津贴、“五洲女子科技奖”、入选军队高层次创新人才工程拔尖人才培养对象。获国家科技进步二等奖 1 项，军队医疗成果一等奖 1 项、二等奖 1 项，军队科技进步二等奖 1 项、“国之名医-优秀风范”、“中国最美女医师”等荣誉称号担任《Journal of Geriatric Cardiology》杂志（SCI 收录）主编；《中华老年多器官疾病杂志》副主编；《中国心脏介入杂志》副主编；主编《冠脉介入诊治技巧与器械选择（第 3 版）》、《冠脉药物涂层球囊精选病例解析》等专著 8 部。兼任清华大学、南开大学、解放军医学院 3 所高等医学院校的研究生导师，培养了博士后、博士和硕士研究生 50 余人。主办两个国内知名专业会议