武汉同济医院心血管内科科普号

血栓性疾病是人类致残或致死的主要原因之一，容易导致血栓的主要情况有五大类：1、动脉粥样硬化性疾病，形成血栓可导致供血区域的缺血或梗死；2、心脏血栓， 此外，心房颤动患者，容易在心房形成血栓； 3、静脉系统的血栓，可导致水肿、溃疡或肺栓塞等。4、心脏或血管内植入导管或器械，短期内容易形成血栓，可能需要抗栓治疗。5、高凝状态或其它容易形成血栓的疾病。 根据国内外相关诊疗指南和专家共识，对于上述情况，大多数人抗栓治疗可减少血栓风险，显著获益；少数人由于遗传或个人体质等难以预测的原因，可能发生较严重的大出血；因此，特别予以告知。在接受抗栓治疗时，患者及家属必须密切观察。如果有出血倾向，请及时就诊，调整或停用药物。注意事项如下： 一、观察有无出血 1、皮肤青紫、皮下出血、口腔出血、鼻出血、血尿等，如果上述情况偶然出现，并且比较轻微，可以继续观察，择期就诊，如果反复出现而且止血较困难，请尽快就诊。 2、如果有剧烈头痛、视物模糊、失语、突发的一侧面部或肢体麻木、偏瘫等，请立即就医，检查有无脑出血。 3、其它：如反复胃痛、便血或黑便，注意检查有消化道无出血，并咨询医师是否停用抗栓药物。 二、定期化验和检查 1、首次服用阿司匹林者，餐前30分钟服药，建议定期化验大便+隐血。 2、服用华法林者，定期监测凝血功能（如INR，国际化标准比值）。华法林为维生素K拮抗剂，许多药物及绿叶蔬菜可影响药物效果。 三、注意出血的危险因素 容易导致出血的主要危险因素：严重肝肾功能不全、凝血功能差、严重血小板减少、既往反复贫血、近期消化道溃疡出血史、未控制的严重高血压、高龄合并极低体重、长期激素治疗、长期使用镇痛消炎药、酗酒、合并活血化瘀中药、少数遗传性出血体质等。 患者的血栓风险及评分 （请在标号上打√） 一、患者的血栓风险 二、其它血栓及出血风险评估： l 深静脉血栓形成风险（PADUWA评分）： l 冠脉疾病出血风险（CRUSADE评分）： 三、临床常用抗栓药物 1. 抗动脉血栓药：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬、西洛他唑、替罗非班等。 2. 抗静脉血栓药：华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班；肝素类、磺达肝癸钠等； 3. 溶栓药：尿激酶、阿替普酶等。 专家介绍 王炎 教授，主任医师，博士生导师 华中科技大学同济医院心内科（武汉市） l 医生擅长 国际上首批连续完成数千例三维导航无射线消融室上速、室早、室速手术及临床研究报告的术者。国际上首批采用超高功率消融房颤，国内外最先与麻醉科合作开展睡眠状态（无气管插管）下无痛消融治疗房颤。国内第1个无射线三维导航植入单腔和双腔起搏器。尤其擅长小切口、美容缝合植入起搏器（无须拆线）。擅长严重心动过缓、房室传导阻滞、室上速、房扑、房颤、室早、室速的治疗。 l 医生简介 2003年香港大学研究，2008年中国卫生部西门子奖学金，2009年美国德克萨斯州心律失常研究所学习。2014年中国医师协会心律协会第一届委员。2021年湖北省起搏与电生理学会主任委员。 2010年发表目前世界上最大的左心耳封堵相关解剖参数样本（第1作者）； 2013国内外第1个提出β阻滞剂诱发的室早/室速并成功消融; 2016年个人完成世界上最大样本数的“零X线”三维导航消融室上速、室早、室速对照研究； 2016年完成国内第1例零射线单腔和第1例双腔起搏器植入； 2017年在国际上第1个发表“零X线”三维导航消融室早/室速的大型临床对照研究，2019年完成“零X射线”三维导航消融室上速的大型临床对照研究。 2019年获欧洲Springer出版社资助，主编英文专著《Cardiac Electrophysiology Without Fluoroscopy》，由欧美等国家数十位专家联合撰写； 2019年国内第1批进行高功率短时程消融房颤研究论文的术者； 无射线三维导航消融治疗孕妇获2019年欧洲室上速指南引用。 2021年国内外最先与麻醉科合作开展睡眠状态（无气管插管）下无痛消融治疗房颤。

心内科入科须知（20201212）一.病例书写1、首次病程记录在入院8小时内完成；2、大病历24小时内完成；3、完善病重（病危）通知书、授权委托书、知情同意（自费）签字、大病历签字；4、告病危每天记病程、病重每2天至少一次病程，病情变化随时记录，汪主任查房随时记录；5、输血病程、危急值病程记录、出院当天病程、有创手术操作记录、术后日常病程、术前 6 天完善术前讨论记录及谈话签字；7、病案首页：按DRGS要求填写诊断及完善手术及操作名称填写（编码、手术级别）；8、患者出院后 3天内完成病案整理，提交；9、主诉简洁：一般1-2个症状和体征+持续时间；10、现病史：（1）第一次详写，对其后发作进行归纳，突出病情和诊断治疗的变化，最后一次详写；（2）全部使用相对时间，或全部使用绝对时间；二.医疗质量控制1、传染病上报（乙肝、丙肝、梅毒、结核）；乙肝-只要表面抗原阳性就上报（传染科意见）丙肝-抗体阳性就报告；结核-痰培养阳性才上报；2、交接班记录，危急值病程记录，住院超过30天上报（第29天即需要上报）并写阶段小结；三.常见病处理高血压常规诊疗：需要按照“高血压四部曲”明确：是否为高血压、认定和排除继发性高血压、高血压致器官损害及其程度评价、同时合并的其它心血管疾病危险因素（如血脂、血糖、同型半胱氨酸水平）常规检查卧立位肾素醛固酮检测、24小时尿儿茶酚胺及代谢产物、ACTH及皮质醇（8AM 4PM 12MN）常规检查肾动脉CTA（包含肾上腺CT增强），必要时查肾脏及肾血管彩超；睡眠呼吸监测；完善继发性高血压筛查前，用 CCB 控制血压；检查完善后调整降压方案。l 冠心病常规处理根据患者胸闷胸痛症状、心电图表现、合并危险因素情况及病人意愿安排冠脉造影及必要时 PCI或冠脉CTA检查；在血压、心率可耐受的情况下用足 ABCDE，血压、心率达标。A 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛（负荷量or常规剂量）； ACEI/ARBB β 受体阻滞剂；控制血压；C 调脂；戒烟D 糖尿病；饮食E 运动；教育冠脉 CTACTA 检查前查看肾功能；控制心率：心律齐，心率60-80bpm；冠脉造影：术前1天谈话签字，开具手术医嘱；控制血压、心率达标，控制危险因素。造影前确保双抗累计剂量达标（阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg ）。检查后根据肾功能情况酌情予以水化（0.9% NS 1000-1500ml， 心功能不全者可予利尿，关注尿量及肾功能情况）。急性心肌梗死：心电监护、吸氧、建立静脉通道，告病危；急性ST段抬高型心肌梗死发病24小时以内应考虑急诊冠脉造影+PCI术，或超过24小时但依旧有心原性休克或心力衰竭时考虑急诊冠脉造影+PCI术；之前没有服用抗血小板药物者直接口服负荷量双抗(阿司匹林 300mg 倍林达180mg 或氯吡格雷 300mg 嚼服)，加用阿托伐他汀20mg 或瑞舒伐他汀10mg口服；血压可以耐受者尽早加用ACEI（雅施达4-8mg qd）及β受体阻滞剂（倍他乐克 23.75-47.5mg qd或比索洛尔 2.5-5mg qd）；血压可耐受可予以5%GS 50ml+硝酸甘油 5mg 1-2ml/H静脉泵入（下壁及右室心肌梗塞患者慎用）；未行PCI的急性心肌梗死患者，没有明显出血风险，建议加用低分子肝素抗凝治疗，根据危险分层加用欣维宁抗栓治疗。心衰完善 BNP 检查，尽早完善心脏彩超，胸片或肺CT；评估双下肢水肿、肺部啰音情况；限水限盐，避免受凉感冒、腹泻等治疗：利尿（呋塞米 20mg qd-bid 安体舒通 20mg qd-bid，根据情况使用静脉利尿剂 呋塞米或托拉塞米，必要时使用利尿合剂，注意电解质平衡，血钾4-5mmol/L,每天记尿量）、扩管（硝酸甘油或硝普钠泵，加用ACEI或ARB或ARNI）、平喘（多索茶碱）、强心（西地兰、地高辛）、抗感染；根据呼吸困难情况完善血气分析检查，必要时予呼吸机辅助通气。l 重症暴发性心肌炎1) 积极纠正休克、维持血压；2) 抗感染（强效抗生素）；3) 抗病毒（达菲75mg 口服、喷昔洛韦0.25静滴）；4) 大剂量激素（地塞米松 10-20mg IV），甲基强的松龙200-400mg iv. drip；5) 血液过滤（患者多有心衰、肺水肿，完成后注意缓慢回血）；6) 大剂量丙种球蛋白 ivdrip；7) 积极输注新鲜血浆、冷沉淀；8) 积极考虑IABP；9) 必要时考虑ECMO（人工心肺）。非瓣膜病房扑、房颤的抗栓评分表CHA2DS2-VASC评分危险因素评分充血性心衰/左室功能障碍（C）高血压（H）年龄>75岁（A）糖尿病（D）卒中/短暂脑缺血发作/血栓-栓塞（S）血管性疾病（V）年龄65~74岁（A）性别（女性）（Sc）11212111最高评分9注:因为年龄相关的评分可能为0、1或2,所以最高评分为9；血管性疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等。l 非瓣膜病房扑、房颤，CHADS2评分≥1的患者，如无禁忌应给予抗凝治疗；l 风湿性心脏瓣膜病、外科手术换瓣患者合并的房颤一般给予华法林进行抗凝；风湿性心脏瓣膜病、外科手术换瓣患者、肥厚性心肌病合并房扑、房颤建议直接抗凝治疗，不进行CHADS2评分。表HAS-BLED出血危险评分危险因素评分高血压(H)异常的肝肾功能各计1分(A)卒中(S)出血(B)INR值不稳定(L)老年>65岁(E)药物、饮酒各计1分(D)11或211111 或2最高评分9注:高血压指收缩压>160mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升；出血指既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。评分≦2分为出血低风险者；评分 ≥3分时提示出血风险增高，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，例如没有控制的高血压（收缩压>160mmhg）、INR不稳定、合用一些可能增加出血的药物（阿司匹林）以及酗酒等，并在开始抗凝治疗之后，加强监测；评分≥2分的患者应在抗凝时给与密切关注和至少每半年一次的再评价。 四. 普通患者—出院医嘱l 要求用中文标注用法，每行1种药物，便于患者识别标注。l 所列药物为常规用药种类，具体剂量须根据血压、心率、心衰情况调节。（一）冠心病出院医嘱1、拜阿司匹林 100 mg qd po （每日一次，每次一片，清晨空腹口服）2、血小板ADP受体拮抗剂（二选一）氯吡格雷片（波立维、帅信）75mg qd(每天一次，每次一片）替格瑞洛（倍林达） 90mg bid （每日二次，每次一片）3、他汀类药物 （二选一） 瑞舒伐他汀片(可定、海舒严) 10mg qd po （每晚一次，每次一片） 阿托伐他汀片（立普妥、美达信） 20mg qn po （每晚一次，每次一片）4、β受体阻滞剂 （二选一，根据血压、心率加减量） 美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片） 比索洛尔片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）5、ACEI类 （二选一，根据血压、心率加减量） 培哚普利片（雅施达） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片） 贝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片）6、硝酸酯类 （二选一） 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多、索尼特） 60mg qd po （每日一次，每次一片） 单硝酸异山梨酯片（鲁南欣康） 40mg qd po （每日一次，每次一片）7、万爽力 35mg Bid po（每日两次，每次一片）8、喜格迈片 5mg tid po （每日三次，每次一片，服用PDE5类如伟哥类者禁用）备注：（1）阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛为抗血小板药物；（2)他汀药物:调脂、抗炎、稳定斑块；（3）β受体阻滞剂减少耗氧、预防猝死、改善预后；（4）ACEI类改善心脏重构；（5）硝酸酯类、万爽力、喜格迈减少心绞痛发作，改善症状；（6）其它辅助用药：麝香保心丸、丹参滴丸等（二）慢性心力衰竭出院医嘱l 所列药物为常规用药种类，具体剂量须根据血压、心率、心衰情况调节。1、ACEI或ARB类 （二选一）培哚普利片（雅施达） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片） 贝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片）诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠） 50-100mg bid （每日两次，每次半片或一片）2、β受体阻滞剂 （二选一）美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片）比索洛尔片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）3、利尿剂螺内酯（安体舒通）片 20mg qd po （每日一次，每次一片）呋塞米片 20mg qd po （每日一次，每次一片）双氢克尿塞片 25mg qd po （每日一次，每次一片）吲达帕胺片( 纳催离或寿比山）2.5mg qd po （每日一次，每次一片）备注：一般选择1种保钾（安体舒通）+1种排钾（呋塞米、双氢克尿塞、吲达帕胺）5、强心剂地高辛片 0.125 mg qd po （每日一次，每次半片）（三）高血压常规医嘱1、ACEI或ARB类 （选择1种）培哚普利片（雅施达） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片）贝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片） 替米沙坦片（美卡素） 80mg qd po （每日一次，每次一片） 缬沙坦（代文、平欣） 80mg qd po （每日一次，每次一片）厄贝沙坦片（安博维） 150mg qd po （每日一次，每次一片）2、β受体阻滞剂 （选择1种）美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片）比索洛尔片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）3、CCB类 （选择1种）氨氯地平片（络活喜、亚尼安） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）左旋氨氯地平片（施慧达） 2.5 mg qd po （每日一次，每次一片）非洛地平片（波依定） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）硝苯地平片（拜新同） 30 mg qd po （每日一次，每次一片）4、利尿剂安体舒通片 20mg qd po （每日一次，每次一片）呋塞米片 20mg qd po （每日一次，每次一片）双氢克尿塞片 25mg qd po （每日一次，每次一片）吲达帕胺片( 纳催离或寿比山）2.5mg qd （每日一次，每次一片）5、单药复方制剂培哚普利氨氯地平（开素达） 1# qd po缬沙坦氨氯地平片（倍博特） 1# qd po氨氯地平贝那普利片（百安新） 1# qd po培哚普利吲达帕胺片（百普乐） 1# qd po厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺） 1# qd po 五. 介入手术—出院医嘱（一）冠心病支架植入术后出院医嘱1、氯吡格雷：75mg qd 或替格瑞洛 90mg bid 一年；2、终生服用肠溶阿司匹林 100mg qd、他汀类降脂药物；3、如无禁忌，须长期服用ACEI、β受体阻滞剂；4、术后1、3、6个月后回院复查ECG、心脏彩超、血脂肝肾功能、CK；5、控制危险因素：戒烟、限酒，控制血糖、血压、血脂、体重等。（二）永久起搏器植入术后出院医嘱术后每1-2天切口换药，注意有无感染、红肿、积液；1、3、6、12个月后回院至心功能室进行起搏器随访与分析；术后复查ECG、胸片。（三）房速/室上速、室早/室速消融术后出院医嘱1、 左则旁路需用阿司匹林 100mg qd 1个月；2、 近1周穿刺血管肢体限制剧烈活动。（四）房扑、房颤射频消融术后出院医嘱房颤射频消融术后1、 术后1月进软食和不烫的食物；2、 胃酸抑制剂、胃粘膜保护剂1-2月；3、 抗凝药物3月：华法林 2.5 mg qd（监测INR) 、达比加群 110mg 或者150mg bid或利伐沙班 20mg qd；4、 抗心律失常药物2-3月：心律平100-150mg tid 或 胺碘酮 0.2 tid 一周0.2 bid 一周0.2 qd一周 之后维持3月左右；5、 血压不低者给予ARB或ACEI类药物服用；房扑消融术后 须服用抗凝药物1月，是否继续须依据CHA2DS2-VASC评分。（五）先心病介入术后出院医嘱1、 术后6个月避免重劳动；2、 房间隔缺损及卵圆孔未闭封堵术后阿司匹林+氯吡格雷联用一个月，阿司匹林单用至半年；室间隔缺损单用阿司匹林3个月；动脉导管未闭封堵，单用阿司匹林一个月；3、 术后1、3、6个月后回院复查ECG、心脏彩超（PDA不用查ECG）；（六）主动脉夹层介入术后出院医嘱1、 术后避免重体力劳动；2、 严格控制高血压和心率，必要时ACEI降压和β受体阻滞剂；3、 一般须使用他汀抗动脉硬化治疗、ACEI类药物；4、 术后定期复诊，必要时复查主动脉CT。（七）肾动脉狭窄介入术后出院医嘱1、 氯吡格雷： 75mg qd （金属裸支架﹥3月，药物洗脱支架﹥12月）；2、 肠溶阿司匹林 100mg qd 终身；3、 如为动脉硬化，无禁忌者须长期服用ACEI、他汀、β受体阻滞剂；4、 控制危险因素：戒烟、限酒，控制血糖、血压、血脂、体重等。5、 术后定期复诊，必要时复查肾动脉CT。（八）二尖瓣球囊扩张术（PBMV）出院医嘱1、 长效青霉素120万U，出院前1次，出院后每月1次， <40岁ASO（+）用5年或至18岁，必要时终生。2、 伴房颤者，华法林抗栓，INR在2-3，3月后查ECG、B超，如还有房颤且无附壁血栓，考虑电复律，电复前后分别抗凝3及4周。六.心脏介入术前、术后医嘱经皮冠状动脉造影术（CAG）+必要时PCI（一）术前注意：1、查肝肾功电解质、血常规、凝血功能、输血全套、ECG、心脏彩超；2、患者须无明显感染、肝肾功能正常，尤其肾功能正常，不正常者先水化输液。3、拟行PCI患者术前抗血小板药物服用量达标：术前阿司匹林总量≥300mg 氯吡格雷≥300mg或替格瑞洛≥180mg（氯吡格雷300-600 mg立即嚼服（急诊手术）或75mg qd≥4d；阿司匹林300 mg立即嚼服（急诊手术）或肠溶阿司匹林100mg qd>3d）（二）术前医嘱：1、 提交手术申请至心导管室(特殊心功能、肝肾功能，对支架特殊要求，核酸抗体)；2、 术前备皮更衣；落实患者缴费，单纯造影为5000元左右；拟行PCI者准备3-5万元左右；3、左手或者左腿留置静脉针；4、术前停用低分子肝素。（三）术后医嘱：1、床边心电图，必要时心电、血压监测；2、评估患者症状及检查伤口止血情况，注意迷走反射的评估和处理；3、经桡动脉术后腕制动，局部肿胀明显者1h可适度松解，每2小时压迫器放气2ml左右，12-24h 去除压迫器（注意穿刺处有无出血，手麻木感及皮肤颜色改变情况）；4. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后是否使用静脉抗血小板药物询问手术医生，术后回病房有病情变化（胸痛、生命体征不稳定）及时联系手术医生；5.完善手术首次病程记录。永久起搏器安置术/更换术（一）术前注意：①术前如使用口服抗凝及抗血小板药物(最好停用5个药物半衰期以上的时间)，提前1-2天告知手术医生，②低分子肝素停用12小时以上（二）术前医嘱：完善术前谈话及签字，术前 1 天开具手术医嘱；费用单腔起搏器 2-3万，双腔普通起搏器4-5万，大容量6-7万，核磁兼容起搏器 7-8万，单腔ICD约10万，双腔ICD约13-14万，CRT-D 16万左右。（三）术后医嘱：1、遥测监护，检测生命体征；2、观察切口有无渗血，每天更换敷料，保持干燥；4、必要时抗感染3-5天（左克、 头孢或者青霉素）；5、术后ECG 1份；6、术后2天左右复查胸片；7、出院后 1 周、1 月、3 月、 6月 、12月门诊随诊房速、室上速、室速射频消融术（RFCA）（一）术前注意：术前不用半衰期长的抗心律失常药物，最好停用抗心律失常5个药物半衰期以上的时间（如：胺碘酮、口服心律平等）（二）术前医嘱：完善术前谈话及签字（注意谈三度房室传导阻滞风险，一旦发生，需要永久起搏器植入，费用自理），术前 1 天开具手术医嘱（三）术后医嘱：1、 遥测心电监护，复查心电图1份；2、 穿刺静脉下肢局部制动6-12小时，穿刺动脉局部肢体制动12-24小时；3、 无出血风险，术后3-4小时给予低分子肝素1支 ih st （预防脑梗塞、静脉血栓形成），补液1500ml左右（心功能不全慎重）4、 左则旁路：阿司匹林 100mg qd 1个月主动脉夹层介入手术（一）术前注意：1-2同CAG；要有本院胸腹主动脉CTA结果。（二）术前医嘱：同CAG，。（三）术后医嘱：1、 心电监护、血压监测12-24 h，心电图1份；2、 穿刺动脉的下肢制动12-24小时；3、 必要时抗感染3天；房颤/房扑消融术前、术后方案（一）术前准备1、 签署手术同意书（包括房颤消融同意书、必要时永久起搏器同意书）；费用房颤7-8w左右，房扑3-4万；2、 生化常规、输血全套、凝血功能；3、 常规心电图、心脏超声、holter；4、 术前食管超声（排除左心房血栓）、术前左房肺静脉CT（了解肺静脉解剖）；5、 术前低分子肝素IH q12h，术前12小时停用；(或使用新型口服抗凝药，手术前日停用）6、 安定10 mg×2支，芬太尼0.1mg ×3支，加罗宁×2支，生理盐水2000ml；7、 手术前适当禁食，必要时予以糖水或糖盐水补液，防止患者过度饥饿、乏力。（二）房颤消融术后管理房颤消融须穿刺房间隔、尤其在1-2mm的心房壁上多处广泛消融，再加大剂量肝素化。血管穿刺处、心房壁有可能水肿渗出。术后须严密监测。积极输液和查血在于防止血液浓缩状态掩盖贫血，必要时请咨询术者。1、 术后2小时开始 低分子肝素1支 ih ，之后 低分子肝素 1支q12h；有胸痛气促者，超声提示心包或胸腔积液，及时报告术者2、 抗心律失常：胺碘酮（胺碘酮0.3+5%葡萄糖 50ml 以10ml/H 泵入，6小时后改为5ml/H，第二天可改为胺碘酮 0.2 tid 口服*7天，0.2 bid PO*7天，0.2 qd 维持3月左右）；或予以心律平100-150mg tid口服3月。3、 抗凝：术后两到三天开始口服抗凝药物3月：华法林 3 mg qd（监测INR) 或达比加群 110-150mg bid 或拜瑞妥 20mg qd；4、 护胃:术后使用静脉PPI，之后改口服PPI使用1月左右；5、 床边监护：术后至少24小时监护血压、心率；6、 术后禁食4小时，后温凉半流质饮食一日，一个月内进食软食，避免进食滚烫食物。七.心血管常用药物的禁忌症1、β受体阻滞剂支气管哮喘、严重心动过缓（心率<50bpm）、急性心衰、严重肺病呼吸困难者2、ACEI、ARB类妊娠、双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全3、抗血小板药物：阿司匹林、波立维、欣维宁活动性出血、脑出血、有显著出血倾向的血液病4、抗凝药物：肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、达比加群、利伐沙班活动性出血、脑出血、有显著出血倾向的血液病八.心脏康复常规医嘱科室套餐-心脏康复心肺运动试验运动疗法人体成分测量体外反搏治疗6分钟步行试验患者入院后常规行人体成分测量，如无明显禁忌症，建议行6分钟步行试验/运动心肺试验评估患者心肺功能，如需行运动康复治疗患者开具运动疗法，排除禁忌症后可行体外反搏治疗。运动心肺试验、6分钟步行试验及运动治疗前均需进食，检查及运动前需充分休息。心脏康复分为3期，分别为哪3期？I期为院内康复期，II期为院外早期康复或门诊康复期，III期为院外长期康复/社区或家庭康复期。九.医患沟通参考 病情介绍(以III型主动脉夹层为例）患者因“XXX”入院。报告考虑......,目前针对患者病情及治疗方案向家属交代如下：一、病情：病情危重........（后为危重的情况）二、主要治疗方案1、药物治疗：降低对血管的压力和冲击力，但不能封堵破口，因此始终存在血管破裂突发死亡的风险；2、介入治疗：（1）如果有多个破口，可能需要植入多枚支架，植入每个支架的费用可达十万（国产）至十余万（进口）；（2）部分患者存在血肿掩盖破口，观察1-2周血肿消退后，重新CT检查，可见新的破口。部分患者过早介入手术植入支架覆盖原破口后，由于新的破口暴露后需要再次介入手术，少数有患者可能反复经历1-2次介入手术，费用高达xx万；（3）介入治疗后，即使能封堵破口，部分患者有截瘫风险和肢体脏器供血闭塞风险，包括肾脏衰竭、肢体血管闭塞等；（4）如果患者已有肾脏衰竭，介入治疗需要造影剂，及时介入成功，患者术后肾脏功能可能不能改善，介入手术后可能需要终身透析，透析费用也较昂贵；（5）患者的支架可能由于特殊病情，需要国内外厂家特殊定制，需要较长时间。3、外科手术治疗：（1）目前国内外研究显示，如果III型夹层早期手术和观察数周手术相比，由于破口未充分暴露以及血肿缝合困难等因素，过早手术死亡率显著增加；（2）如果患者血栓负荷较重，手术内血栓脱落可能导致脑中风、脏器破坏、肢体栓塞甚至需要截肢可能。特此向患者所有家属和亲友交代病情，发放此病情沟通记录，嘱患者所有家属和亲友商议后决定治疗方案，与医生沟通签字。盼患方尽早决定治疗方案并签字，以便医方尽早作相关的治疗准备，包括定制支架，预约手术室和麻醉医师等。如发现错误，须作修改，

微创介入手术，优点：可使患者避免开胸手术或切口手术的巨大创伤，减少全麻、大型手术、切口感染或愈合困难的风险。风险：不可避免在穿刺血管，可发生针眼闭合困难，形成假性动脉瘤和动静脉瘘的的风险，增加住院时间和痛苦，个别患者需要开刀缝合。欧美国家报道假性动脉瘤和动静脉瘘的发生率大约1-2%，尤其是穿刺动脉血管（高压血管）、女性、肥胖、高龄动脉硬化、过早肢体活动的患者容易发生，特别是在需要下床方便，早期肢体用力的患者容易发生。1、观察压迫是否过度或不足（1）注意观察手部或腿部有无严重麻木感和局部变黑，麻木严重提示局部压迫过紧，请联系主管医师适当松解绷带或压迫器；（2）注意观察动脉穿刺处有无明显出血或逐渐肿大，如果比较明显，可以按压局部针眼部位，联系主管医师；2、下地活动时间（穿刺腿部血管）（1）静脉穿刺 12小时左右；（2）动脉穿刺 24小时左右：如果植入封堵器，6小时后可以活动，但限于偶然放松和弯腿，避免频繁弯曲下肢或下地活动。3、建议适当少喝水或限制饮食，减少起床方便的次数；4、对于躺着不能方便、小便困难的患者，建议早期植入导尿管，适当口服抗生素。

起搏器植入的适应症、手术问题安装起搏器的手术切口多大？住院多长时间？风险大吗？目前在武汉同济医院心内科，我们手术组采用特殊处理办法，大多数患者起搏器植入术后直接步行返回病房，无须严格卧床，第二天检测起搏器和换药，如果无特殊，第二日即可出院。我们曾经在88岁的退休区委书记安装双腔起搏器，在术后的第二日即要求该患者出院。1、安装或植入起搏器的手术切口多大？答：国内外安装起搏器的手术，绝大多数医院一般须在上胸部须切开4-5 cm；2、安装或植入起搏器的手术时间多长？答：国内外安装起搏器的手术，绝大多数医院手术时间一般大约1-2小时。3、安装起搏器的手术需住院多长时间？答：国内外安装起搏器的手术，大多数医院须住院1周左右，多数须在9-14天左右返回医院拆线。4、安装起搏器的手术风险大吗？答：安装起搏器的手术，对于有经验的医师来讲，一般是个小手术，患者是清醒的，局部打点麻醉药，基本无疼痛。如果去掉消毒准备的时间，安装单腔起搏器的手术时间，短的只有15-20分钟。安装双腔起搏器的手术时间，短的只有20-30分钟。 最常见的风险就是少数患者因体质过敏、抵抗力低下、体质欠佳，尤其消瘦者，大约有2-3%的患者反复感染，须消炎治疗或重新消毒手术。安装心脏起搏器的手术费大概要多少钱？会引起那些并发症？5、安装心脏起搏器的手术费大概要多少钱？会引起那些并发症？答： （1）安装起搏器植的手术费用，一般单腔起搏器2-3万，双腔起搏器4-5万。（2）大多数医院须住院1周左右，多数须在9-14天左右返回医院拆线，因此住院费大约须再多0.6-1万元。目前在武汉同济医院心内科，我们手术组采用特殊处理办法，大多数患者术后直接步行返回病房，无须严格卧床，第二天检测起搏器和换药，如果无特殊，第二日即可出院。因此住院费及家属可节约0.5万左右。哪些人该进行起搏器的安装手术？6、哪些人该进行起搏器的安装手术？答：（1）有严重心动过缓的患者：一般白天心率低于每分钟40次时常可引起头昏、眼花、乏力心绞痛或晕厥等症状，通常需要安装心脏起搏器。（2）房室传导阻滞的患者：多数二度（尤其II型）、三度房室传导阻滞的患者须植入起搏器。（3）心房颤动伴随缓慢心室率：如果房颤时心率有时快，有时慢。心率快时心慌、头昏明显，须采用药物治疗降低心率，而本身有时有较慢的心率，例如每分钟低于40次，一般须植入起搏器。哪些人手术该安装双腔起搏器？单腔和双腔起搏器有什么差别？7、哪些人手术该安装双腔起搏器？单腔和双腔起搏器有什么差别？答：（1）对于有房颤持续多年，不能转复的患者，建议植入单腔起搏器。（2）多数患者建议植入或安装双腔起搏器。（3）对于多数患者来讲，单腔和双腔起搏器都能解决心跳缓慢的问题，但双腔起搏器可以使患者的心功能更好，尤其年轻患者和体力活动较大的患者建议植入双腔起搏器。关键词：起搏器；安装手术；类型；单腔起搏器；双腔起搏器；适应症

植入型心脏除颤器（ICD）：ICD是植入型心律转复除颤器的英文缩写。1、什么病人该植入心脏除颤器（ICD）？答：一般用于下面两类病人：（1）已经发生严重室速、室扑、室颤，严重室速、室扑、室颤等同于心脏停跳，而预计不能病因不能去除的患者；（2）尽管没有发生严重室速、室扑、室颤，但既往经验显示预计发生风险较高的患者。2、哪些病人尽管没有发生严重室速、室扑、室颤，但预计发生风险较高？。答：主要包括如下几类：严重心衰患者：许多严重心衰患者（通常射血分数EF肌病患者：类似严重心衰，许多肥厚型心肌病患者死于室颤，因此需要提前植入除颤器。遗传性心律失常病：包括心电图或基因检查筛查出的长QT综合征，Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速等，通常患者或家属中有晕厥或猝死的病史，风险较高，应该提前植入除颤器防止猝死。3、心脏除颤器（ICD）能使用多少年？有哪些类型？答：心脏除颤器（ICD）能使用多少年，首先取决于除颤器的电池容量，其次取决于患者的病情是否经常除颤器工作救命（自动监测和启动），近年的心脏除颤器多数能用7-8年，未来随着电池容量改进，使用时间会更长。心脏除颤器（ICD）一般分为单腔、双腔两大类，多数患者植入单腔就可以了，但经常出现心跳慢、心脏传导功能差的患者建议植入双腔除颤器。4、心脏除颤器（ICD）植入手术怎么做？创伤大吗？多少费用？答：心脏除颤器（ICD）手术一般开在左侧或右侧上胸部，大约6cm切口，多数局麻手术，无需开胸，无明显疼痛，本身创伤不大，我们中心采用可吸收线美容缝合和细致止血，术后第2-3天就可以出院。目前国内心脏除颤器（ICD）植入手术，主要是除颤器价格较贵，单腔一般需要8-10万，双腔10-15万。5、心脏除颤器（ICD）植入后需要注意哪些事项？答：心脏除颤器（ICD）手术，术后注意事项类似起搏器植入手术，要注意如下方面：（1）首先需要避免沾水或汗湿，避免搔抓，定期换药，防止感染，起搏器后除颤器植入后的感染处理，比外科切口感染的处理严重和麻烦；（2）继续使用疾病治疗相关的药物，心脏除颤器只能减少或防止心脏停搏，不能阻止病情发展；（3）3月内防止手术侧的上肢，后可以根据情况，做日常活动或一般体操。（4）多数医院要求第1个月、第3个月门诊检查随访，其后根据情况一般每年门诊复查。6、心脏除颤器（ICD）植入后会有不舒服吗？怎么预防放电时的不适？答：心脏除颤器（ICD）植入后，患者如果出现监测的恶性事件，会放电治疗挽救生命，患者会有被电击的感觉，绝大多数患者都可以耐受，极少数患者有恐惧感和不能耐受。如果ICD工作放电较多：（1）要去专业医师处就诊，少数人需要调整放电参数；（2）考虑加用心脏药物以减少放电；（3）抑郁和失眠都会增加放电工作，必要时使用安眠药物，改善心情和控制抑郁等。

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起心脏的血管腔狭窄,因此心肌缺血。冠心病是中老年人最常见的一种心血管病，但少数青年人也可以出现。 许多影星及著名相声演员因冠心病而猝死。一、冠心病的危害及表现冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起心脏的血管腔狭窄,因此心肌缺血。冠心病是中老年人最常见的一种心血管病，但少数青年人也可以出现。冠心病患者危害如下：（1）多数表现为活动或激动时胸痛，少数严重者休息时也发作疼痛；（2）急性发作可直接导致心肌梗死、心力衰竭、猝死。二、冠心病的危险因素1、遗传因素：直系亲属有早发冠心病史（＜50岁）；2、三高人群：高血压、高血糖、高血脂症(俗称三高)是诱发冠心病的主要危险因素；其中血脂以低密度脂蛋白（LDL）和胆固醇危害较大。3、腹型肥胖：肥胖尤其是腹部肥胖为主的患者。4、大量吸烟：吸烟者的发病率和死亡率增高2—6倍。5、次要因素：缺乏锻炼、长期熬夜、感冒受凉容易诱发。三、冠心病的初步筛查方法1、心电图一般适合于正在发作胸痛的患者，而多数冠心病患者不能发现。2、24小时心电图许多冠心病患者活动时才表现出心肌供血不足。特别建议在最后取下前2-3小时适当加大活动量。3、运动心电图在跑步机上按要求运动，可以提高检查的准确率，但不适合近一月严重胸痛的患者。对于高度怀疑冠心病的患者建议首先进行24小时心电图检查。4、心脏超声少数有严重心梗坏死的患者可以可以提示冠心病，但多数不能提前准确预报病变严重程度。四、冠心病的确诊检查1、心脏血管增强CT 优点：价格较低，门诊检查。 缺点：准确率偏低；心跳较快较乱者，成像模糊。 适合人群：年轻、可能性较低患者的排除性检查。 不适合人群： 高度怀疑的患者、碘过敏患者、肾功能差的患者、心跳较快和房颤患者。2、心脏血管造影优点：微创，只要一个针眼；准确性高，严重病变，可以同时治疗。缺点： 价格较贵，大约5千，需要住院。五、冠心病的治疗1、药物治疗（一般建议终生服用） 阿司匹林（如无严重胃肠出血风险）； 他汀类降脂药物（软化血管）； ACEI普利类药物（无低血压者）； 其它药物：抗心绞痛的硝酸酯、康忻或倍他乐克等。2、微创支架治疗适合于有胸痛、较大血管狭窄而且超过70%以上的患者。3、外科手术：血管搭桥适合于少数血管病变极度严重，而微创支架风险较大和不合适的患者。

无X线下双胎妊娠室上速射频消融术王炎 陈光志 杨力 赵春霞 汪道文（华中科技大学同济医学院附属同济医院 武汉 430030）2015年6月25日中午，同济医院心血管内科原本平静的导管室内，突然传出一阵抽噎声。原来是患者及家属在得知手术成功后忍不住激动得哭了出来。之所以如此激动，源于此例射频消融术的不寻常之处。22岁的龚女士怀孕后不久被告知一个喜讯，她怀的是双胞胎，这对龚女士全家而言，无疑是一个天大的喜讯。可好消息才传来没多久，坏消息传来，龚女士在妊娠后期频繁发作“阵发性室上性心动过速”，心室率高到200次/分，患者本身精神欠佳，频繁恶心、呕吐，反复发作室上速，须经食管插入电极终止，数秒后即可再次发作难以终止。采用药物治疗又可能对胎儿发育有严重影响。医生告知她的家人，如果不能有效控制心律失常，有可能对胎儿及孕妇带来危险。这下子，全家人从高兴的顶点跌到了失落的谷底。说起这“阵发性室上性心动过速”，普通人可能觉得很是陌生。但对于心血管内科的医生而言却再普通寻常不过了。这种常见的快速性心律失常突发突止，心率可瞬间升至200次/分，常常令患者苦恼不已。根据常规，这种心律失常的首选治疗方式是X线透视下进行射频消融术，手术成功率高，创伤小，为广大医务工作者所推崇。但问题具体到这位年轻的准妈妈身上就变得不再那么简单了。因为X线辐射可能对胎儿产生伤害，如果按传统方式手术，有可能给这个原本幸福的家庭带来终身的遗憾；以前，对于此类患者，临床上多采取严密观察，待分娩后再行手术消融治疗的策略。可这对于龚女士而言，却无异于煎熬，因为龚女士的病发作频繁，持续时间长，普通的物理刺激无法终止。更麻烦的是，每次发作，患者心率均达到每分钟200次左右，继续保守治疗下去，极有可能会给孕妇和胎儿带来危险。终止妊娠，还是冒险在X线下行射频消融术？带着这样的疑问，患者家属找到了武汉同济医院心血管内科的王炎主任。已经做了最坏打算的他们却在这里得到了一个意外的回复。不用X线透视，更不用终止妊娠。我们可以采用三维标测系统指导下行射频消融术，这样所有问题就都迎刃而解了。经过与心内科汪道文、王琳、曾和松教授等讨论后，王炎教授向患者及家属介绍射频消融术是治疗心律失常的有效方法，但按照常规必须借助X线透视才能完成，同济医院心血管内科可以采用无射线的计算机三维电场导航技术完成。据同济医院心血管内科王炎教授介绍，每次射频消融手术差不多要1个小时，复杂手术最长需3到4小时。过多X线照射不但会大量杀伤白细胞，降低抵抗力，且具有潜在的致畸、致癌危险，尤其对于儿童、孕妇，粒细胞减少、甲状腺疾病等患者影响更大。而三维标测系统指导下的射频消融术，采用电磁场来定位标测，可将心脏电流传导过程准确地标测在立体心脏模型上，使心脏电激动过程形象可视，能更加精确、稳定地显示与记录心脏消融导管的位置，使手术更安全可靠。在听了王炎主任的介绍后，龚女士及其家属最终同意行三维标测系统指导下的射频消融术，希望给这一顽疾画上一个句号。于是，2015年6月25日，由王炎教授主刀，这场惊心动魄的手术拉开了帷幕。手术过程中，王教授努力克服了胎动影响导管位置、患者病变部位难以到达、病变靠近正常传导通路等诸多困难，最终顺利完成了此次手术。这才发生了开篇我们提到的场景。这是真正的喜极而泣啊！近年来，武汉同济医院心血管内科在王炎教授，已成功完成近千例三维标测的室上性心动过速射频消融手术，手术并发症少，复发率低，绝大部分手术（99.1%）都避免了X线。最可喜的是，此项技术使很多原本困难的复杂心律失常消融变得简单有效，从而给患者带来更多好处。我们有理由相信，随着这项技术的进步，更多患者将从中受益。目前采用计算机三维导航零射线消融双胞胎孕妇室上速，为国内外第1例。目前该方法相关论文已经被国外SCI专业期刊报告。 参考文献：1. Damilakis J, Theocharopoulos N, Perisinakis K, Manios E, Dimitriou P, Vardas P,Gourtsoyiannis N. Conceptus radiation dose and risk from cardiac catheter ablation procedures. Circulation 104 (8): 893-7, 2001.2. Doll R, Wakeford R. Risk of childhood cancer from fetal irradiation. Br J Radiol 70: 130-9, 1997.3. Driver K, Chisholm CA, Darby AE, Malhotra R, Dimarco JP, Ferguson JD. Catheter Ablation of Arrhythmia During Pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol 26 (6): 698-702, 2015.4. Enriquez AD, Economy KE, Tedrow UB. Contemporary management of arrhythmias during pregnancy. Circ Arrhythm Electrophysiol 7 (5): 961-7, 2014.5. Ernst S, Castellano I. Radiation exposure and safety for the electrophysiologist. Curr Cardiol Rep 15 (10): 402, 2013.6. Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, Ross JS, Chen J, Ting HH, Shah ND, Nasir K, Einstein AJ, Nallamothu BK. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med 361 (9): 849-57, 2009.7. Ferguson JD, Helms A, Mangrum JM, DiMarco JP. Ablation of incessant left atrial tachycardia without fluoroscopy in a pregnant woman. J Cardiovasc Electrophysiol 22 (3): 346-9, 2011.8. Fernandez-Gomez JM, Morina-Vazquez P, Morales Edel R, Venegas-Gamero J, Barba-Pichardo R, Carranza MH. Exclusion of fluoroscopy use in catheter ablation procedures: six years of experience at a single center. J Cardiovasc Electrophysiol 25 (6): 638-44, 2014.

答：（1）对于有房颤持续多年，不能转复的患者，建议植入单腔起搏器。（2）多数患者建议植入或安装双腔起搏器。（3）对于多数患者来讲，单腔和双腔起搏器都能解决心跳缓慢的问题，但双腔起搏器可以使患者的心功能更好，尤其年轻患者和体力活动较大的患者建议植入双腔起搏器。

目前在武汉同济医院心内科，我们手术组采用特殊处理办法，大多数患者起搏器植入术后直接步行返回病房，无须严格卧床，第二天检测起搏器和换药，如果无特殊，第二日即可出院。我们曾经在88岁的退休区委书记安装双腔起搏器，在术后的第二日即要求该患者出院。1、安装或植入起搏器的手术切口多大？答：国内外安装起搏器的手术，绝大多数医院一般须在上胸部须切开4-5 cm；2、安装或植入起搏器的手术时间多长？答：国内外安装起搏器的手术，绝大多数医院手术时间一般大约1-2小时。3、安装起搏器的手术需住院多长时间？答：国内外安装起搏器的手术，绝大多数医院须住院1-2周，多数须在9-14天左右返回医院拆线。4、安装起搏器的手术风险大吗？答：安装起搏器的手术，对于有经验的医师来讲，一般是个小手术，患者是清醒的，局部打点麻醉药，基本无疼痛。如果去掉消毒准备的时间，安装单腔起搏器的手术时间，短的只有15-20分钟。安装双腔起搏器的手术时间，短的只有20-30分钟。 最常见的风险就是少数患者因体质过敏、抵抗力低下、体质欠佳，尤其消瘦者，大约有2-3%的患者反复感染，须消炎治疗或重新消毒手术。

众所周知，心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，其主要危害包括：（1）血栓栓塞 据估计15-20%的中风由房颤引起，而这尚不包括肢体和脏器栓塞；（2）加剧老年痴呆 已有证据表明房颤可以加速痴呆进程；（3）心房扩大 一般房颤持续发作2-3年，心房容积可显著增加至150-200%甚至更多，而扩大的心房使房颤更易持续；（4）心功能丧失 由于房室收缩不协调，心功能丧失15-20%，加重和恶化已有的心力衰竭；（5）频繁发作可产生心悸、头昏、黑矇甚至晕厥、休克。目前房颤的治疗策略主要包括如下：（1）病因治疗；（2）电复律和（或）药物控制；（3）导管消融；（4）外科手术。 在上述各项治疗策略中，房颤导管消融治疗的有效性近年已经有大量研究证实，在指南中的推荐程度也逐渐升高[1-3]。近期有较大样本研究证实导管消融可以显著降低房颤患者死亡率、卒中和痴呆发生率[4]。本文对导管消融在近年房颤治疗指南中的筛选和建议作简单回顾和阐述。1、以根治房颤为目标的房颤消融 2010ESC房颤指南：（1）环肺静脉线性隔离术 肺静脉或肺静脉前庭是大多数房颤消融手术的基石，如果拟消融肺静脉则目标应是隔离全部肺静脉；对于环肺静脉线性隔离术，建议偏向前庭部位消融而离开肺静脉，形成围绕单个环肺静脉或一侧肺静脉的隔离环，有助于减少肺静脉狭窄，同时可以消融房颤维持的基质；（2）环肺静脉消融术 单纯以解剖学消融为终点而不要求环绕区域的电学隔离，由于存在消融间隙容易发展规律的心律失常，因此指南倾向于推荐环肺静脉线性隔离术；（3）对于持续性或长久持续性房颤一般须更多的基质改良，附加线性消融以连接解剖或功能上的障碍减少折返，存在大量不同的线性消融设计，在特定的患者何种附加线有效尚不清楚；（4）右房房扑消融 只要有临床房扑的证据或在消融术中发作房扑，建议消融三尖瓣环-下腔静脉峡部达到双向阻滞I(B)；（5）单中心报告消融碎裂电位（CFAEs）而不隔离肺静脉，在前瞻性的随机研究中未显示更多获益，目前一般仅将碎裂电位消融作为肺静脉隔离策略的辅助方法，神经节消融作为肺静脉隔离术的补充，其价值目前仍未确定。 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 肺静脉的电学隔离是基本终点，其它消融策略包括线性消融目前未标准化。2、以控制房颤心室率为目标的房室结消融 2006ACC/AHA/ESC房颤指南：（1）对于具有与快速心室率相关的症状或心肌病者，抗心律失常药物或负性变时治疗不能充分控制时，建议房室结消融同时植入起搏器；由于可能存在未预料的完全房室阻滞或在随访期心率有上升倾向，不推荐消融房室结的心房插入端而不植入起搏器；（2）左室功能正常或可逆者，可采用标准的房室结消融同时植入起搏器；（3）非心动过速导致的左室功能受损者，应考虑双室起搏，已行房室结消融和右室起搏者，应考虑升级为双室起搏。 2010ESC房颤指南：（1）在心率不能使用药物控制，同时药物难以预防房颤发作或有不能耐受的副作用，而导管消融或外科消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时，导管消融房室结作为IIa类推荐（B）；（2）在持续性房颤患者，有心脏再同步化治疗指征（尽管经合理治疗NYHA 为III级，LVEF<35%, qrs="">130 ms）时，导管消融房室结作为IIa类推荐（B）；（3）在持续性房颤，在合理治疗以控制心率不充分或有副作用时，NYHA 为I或II级，LVEF ≤35%,消融房室结后植入CRT作为IIb类推荐（C）；（4）当怀疑心动过速介导的心肌病，药物不能控制，直接消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时，导管消融房室结作为IIb类推荐（C）；（5）在未尝试药物治疗或导管消融房颤、或未尝试控制房颤或心室率的房颤患者，不建议消融房室结，III类推荐（C）；（6）在经选择的房颤合并肥厚性心肌病患者，消融房室结同时心室持续起搏（促进间隔延迟激动）可能是有益的。3、以控制房颤心室率为目标的显性旁路消融 房颤合并预激者，2006 ACC/AHA/ESC房颤指南中，对于有症状的预激患者，尤其是具有快心室率或具有短的旁路不应期者，推荐消融旁路 I(B)。2010ESC房颤指南对于有猝死风险者，导管消融显性旁路为I(A)类推荐，对于高危险职业的预激患者（例如飞行员、公共运输司机），在发生房颤者或极易发展为房颤者，建议导管消融无症状的显性旁路I(B)。4、以根治房颤为目标的患者筛选 无症状的房颤对于无症状的房颤行导管消融是否获益，目前上述三个指南无详细论述和推荐。 有症状的房颤1、阵发性房颤 （1）2006 ACC/AHA/ESC房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病，导管消融为IIa类推荐，证据强度为C。对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者，对于导管消融无相关建议。 （2）2010年ESC房颤指南 （a）对于有症状的阵发性房颤，一次药物治疗尝试后，导管消融为IIa类推荐，证据强度为A；（b）如果患者无显著心脏疾患，拒绝心律失常药物治疗，无论心率控制是否充分，导管消融可以在抗心律失常药物治疗前作为I线治疗（IIb类推荐，证据强度为B）。指南认为，对于有症状的阵发性房颤，药物治疗和导管消融作为一线治疗的直接对比研究资料少，但对于抗心律失常药物和导管消融的分别分析提示消融获益更多，然而鉴于有症状的阵发性房颤在轻微或没有心脏疾患时，在有经验的术者手术相对安全，消融可以在经选择的患者作为起始治疗。 （3）2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病，导管消融导管消融为I类推荐，证据强度为A，但有如下条件：（a）在有经验的电生理中心（消融例数>50例/年）；（b）有显著症状采用一种抗心律失常药物疗效不佳。 对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者，导管消融为IIb类推荐，证据强度为A。2、持续性房颤（1）2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 本指南中对于持续性房颤的导管消融没有表述和推荐。（2）2010年ESC房颤指南 对于有症状药物治疗困难的持续性房颤，导管消融作为IIa类推荐，证据强度为B，对于有症状而药物治疗困难的“长久持续性房颤”，导管消融作为IIb类推荐，证据强度为C。指南认为，对于持续性或长久持续性房颤，无或轻微心脏疾病，导管消融的获益-风险比结果不够明确，这些患者可能需要广泛和再次的消融手术，将药物治疗困难作为消融的前提似乎较合理。由于胺碘酮严重而频繁的副作用，尤其在长期治疗时更明显，在较年轻的患者应考虑导管消融作为选择。（3）2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 对于有症状的持续性房颤（无药物治疗效果限制），导管消融作为IIa类推荐，证据强度为A。3、永久性房颤对于永久性房颤行导管消融是否获益，目前上述三个指南无相关论述和推荐。 合并高血压、冠心病、肥厚性心肌病、心衰的房颤消融对于房颤合并高血压、冠心病，指南中仅作为上游治疗，未对导管消融作特别论述。房颤并肥厚性心肌病，2010ESC房颤指南认为，有症状的房颤，药物治疗困难者，可考虑导管消融IIa （C），有适应症者可同时切除间隔IIa （C），2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南未特别论述。对于合并心衰的房颤患者，2010ESC房颤指南认为，如果胺碘酮控制失败，可以考虑对房颤进行导管消融（IIb），证据强度为B，2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南认为，目前对于心衰和其它明显结构性心脏病患者，导管消融的远期成功率资料缺乏，房颤复发的可能性较高。 房颤导管消融的SB-LEP分级评估 导管消融的选择不仅需要参考指南的医学获益（表1），更需要综合从医院技术力量、经济、社会、患者心理和意愿多个方面来决策，2010年ESC指南和2011年ACCF/AHA/HRS中也强调从医院技术力量、患者的意愿考虑是否行导管消融。在现实社会中，除参考指南外，临床工作者可从SBLEP的四个方面来评估（表2）。1、安全评估（Safety，S）安全评估主要包括两个方面：（1）患者病情评估 包括各脏器的基本功能、手术耐受情况；（2）医疗技术支持 术者的操作水平、外科手术能力、相关科室的技术协作能力等。优：须同时具备下列3项条件：a、患者各脏器功能较好，可以充分耐受手术；b、术者非常熟悉房颤消融的程序，同时对严重并发症有充分的应对策略；c、相关科室具有及时和优秀的协作支持能力。中：具备下列3项条件中任一条：a、患者各脏器功能一般，估计可以耐受手术，必要时需要药物或器械支持；b、术者较熟悉房颤消融的程序，对严重并发症有较充分的认识和防范策略；c、相关科室具有一般的协作支持能力，能够完成相应的抢救工作。差：具备下列3项条件中任一条：a、患者各脏器功能较差，很可能难以耐受手术，术中必须需要药物或器械支持；b、术者仅了解房颤消融的程序，不熟悉房颤消融的环节，对严重并发症缺乏足够的认识和防范策略；c、相关科室不具有相应的协作支持能力，不能完成抢救工作。。2、医学获益 （Benefit，B）对于房颤导致的症状和后果进行评价，判定成功可能获得的益处，评价消融失败或并发症可能产生的不利。优：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作可导致严重症状，或有持续发作倾向，并可能导致病情持续较快进展或严重后果；b、药物不能耐受、效果极差或者无效。中：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作时症状较严重，或有持续发作倾向，并可能导致病情逐渐进展；b、药物治疗有效但控制不良或不充分。差：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作时症状不明显，对生活工作影响小，而病情评估导致持续较快进展或严重后果的可能小；b、药物治疗效果佳。3、生活限制（Limitation, L）优：患者由于工作、居住原因使用药物极不方便，或患者拒绝使用药物控制。中：患者愿意使用药物控制，但购买、携带药物或监测不方便。差：患者愿意积极使用药物控制，且有充分而方便的监测条件进行药物治疗。4、心理预期（Expectation and Preference, EP）由于房颤不能等同于旁路消融术、先心病矫正术，而类似于冠心病的治疗，存在成功、缓解和无效的可能。临床专家必须与患者进行沟通，评价其期望值和患者意愿。优：预计成功率显著高于患者的期望值，患方充分理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，有极好的心理准备。中：预计成功率接近患者的期望值，患方较理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，有相应的心理准备。差：预计成功率显著低于患者的期望值，患方不完全理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，缺乏相应的心理准备。病例1：30岁男性，飞行员，反复心悸一年，口服胺碘酮控制仍偶有发作，心理负担重。SB-LEP评估：AB-AA建议及结果：由于患者为飞行员，房颤发作时症状虽极轻而且少，但患者心理负担重，鉴于房颤一般有逐渐持续的倾向，因此建议导管消融治疗。术后未使用药物，随访12个月无发作。病例2：59岁女性，反复心悸二月，每次房颤发作时大汗淋漓、血压测不出，须至当地医院电击复律，房颤无发作时基础心率较慢，24小时平均心率47次/分。SB-LEP评估：BA-BA建议及结果：患者各脏器评估佳，但房颤每次发作时症状严重，呈休克状态，药物疗效欠佳，因此安全性评为“中”，获益评为“佳”，患者居住城市，但距离医院较远，药物治疗估计耐受差，建议导管消融治疗。术后未使用药物，随访18个月，无发作。病例3：60岁女性，反复心悸8年，近4年房颤持续发作，入院前一年连续中风二次（入院前一月第二次中风），行外科脑积水分流水（右颈部置管），轻中度痴呆，二便尚能自理。 SB-LEP评估：BB-BA建议及结果：患者各脏器评估佳，但一月前中风脑积水行颈部置管，因此安全性评为“中”，患者难以坚持服用药物，获益评为“中”。建议：药物治疗或导管消融治疗，但患者家属希积极要求行导管消融，希望能减少护理工作，降低再次中风甚至导致二便不能自理的可能。结果：导管消融治疗，术后服用拜阿司匹林，随访18个月，无发作。病例4： 41岁男性民工，颜面、双下肢浮肿2月入院，入院前房颤持续发作2月，口服较大剂量倍他乐克和地高辛，心率仍然波动于170-180次/分。SB-LEP评估：AA-AA建议及结果：患者各脏器评估佳，症状重，平素就诊不方便，要求积极消融治疗，心理预期佳。行导管消融术，术后未服用药物，随访18个月，无发作，继续体力劳动。病例5：62岁女性，反复心悸30余年，近10年房颤持续，平卧较困难，检查显示心功能差（EF 21%），肾功能不全（Cr 412 umol/L）。SB-LEP评估：CB-BC建议及结果：安全性差，预期获益不高，就诊较方便，对于手术成功率期望过高，建议药物治疗。患者回当地药物治疗。总之，对于房颤的患者是否采用导管消融策略，参考指南，并采用SB-LEP分级评估，综合考虑患者的心房病变情况（房颤类型、左房大小、房颤病程）、是否合并基础心脏病及其严重性、药物治疗的利弊、医疗条件、心理预期和意愿等，有助于为患者提供恰当的选择。表1：有症状房颤患者导管消融手术的建议（2006年-2010年房颤指南）2006ACC/AHA/ESC2010ESC2011ACCF/AHA/HRS阵发性房颤l 左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病IIa (C)IIa (A)I(A)l 左房显著扩大或左室功能明显异常NIIa (A)IIb (A)持续性房颤l 持续性房颤NIIa (B)IIa (A)l 长久持续性房颤NIIb (C)N永久性房颤NNN表2：心房颤动导管消融的SB-LEP分级评估表安全评估（S）医学获益（B）生活限制（L）心理预期（EP）A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差注：前二项占主要地位，如评估为C级则不推荐手术。参考文献1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation. 2006;114(7):e257– e354.2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12 (10):1360-420.3. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. 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