肩痛是肩周炎吗?问:经常有人肩膀疼,是肩周炎吗?答:不一定。左侧肩膀疼,要看有没有心前区疼痛,若有,得要排除心脏病;右侧肩膀疼,要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼,要看有没有颈椎病1,哪些原因能引起肩痛?一般来说引起肩痛的原因有肩内和肩外两种因素:肩内因素;劳损、外伤、退行性改变,感染性关节炎,风湿病,肿瘤。肩外因素;神经原性(颈椎病、肩胛上神经卡压症,内脏相关性(心脏病、肺癌)。问:什么样的表现才叫肩周炎呢?答:50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”,也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤,表现为一侧或两侧肩膀疼痛;活动受限,难以完成日常的生活动作,如梳头、穿(胸)衣,等;晚上不能向患侧卧睡觉;发展到后期,严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩,肩膀严重活动受限,像僵住了一样,国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”,或“粘连性肩关节囊炎”。 “冻结肩”的发病率不高,据统计,“冻结肩”(肩周炎)只占到肩痛原因的10%~15%。其它大多数肩膀疼的原因是肩峰下撞击症,钙化性肌腱炎,肩袖损伤,肩关节不稳(脱位)等疾病。2,什么是肩周炎(冻结肩)?肩周炎,又名:冻结肩、五十肩、露肩风等,国际上常用的诊断名称:冻结肩、粘连性关节囊炎。是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症,导致关节内外粘连的一种疾病。大多发生在40岁以上,尤其以50岁左右中老年人多见,单侧多见,女性多见;女性与男性发病率之比约为3:1。冻结肩(肩关节粘连性关节囊炎)是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。以肩关节疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。3,为什么会发生冻结肩(肩周炎)?肩关节是人体各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰,关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌腱和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差,而且随着年龄的增长而发生退行性改变,加之肩关节在生活中活动比较频繁,周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压,故而易发生慢性劳损。肩关节复合体包括: 三个解剖学关节,三个功能性关节,是人体活动范围最大的关节。肩袖的作用:肩胛下肌收缩可以把肱骨头压向关节盂,使肱骨头内旋,并顶压肱骨头前方,使头向后推,防止肩向前半脱位。冈上肌可防止肱骨头向上半脱位。冈下肌、小圆肌可使肩外旋。病因尚不明确,可能与下列因素有关:1.肩部原因 ①本病大多发生在40岁以上中老年人,软组织退行病变,对各种外力的承受能力减弱是基本因素; ②长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素; ③上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连。 ④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2.肩外因素 颈椎病,心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的肩周炎。4,什么情况下容易得冻结肩(肩周炎)?一是肩部变性性疾病,如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩锁关节增生性关节炎等 二是肩部以外远隔部位的疾病,如颈椎病、心脏病、肺尖癌等三是过久的不适当制动,如前臂、肘、腕部骨折后应用颈腕吊带悬吊上臂而未充分活动 四是局部长期不动或少动,如脑外伤、脑卒中后瘫痪侧肢体肩关节所处的状态等。肩关节周围软组织退变基础上发生的。疼痛和肌肉痉挛是引起活动障碍的原因。5,冻结肩(肩周炎)的病情是怎样发展的、有何特点?问:“冻结肩”,肩膀是怎么冻住,又怎么会疼起来呢?答:通常病因是由于年轻时的工作使肩膀受累,或是(爱)做家务使肩膀受累,或是长期的运动(打球),使肩膀内部组织慢性损伤。在年轻时因为人体的修复能力强,白天的损伤在晚上休息时得到修复,因此没有表现出“冻结肩”的表现。但在人体接近更年期的时候,因为激素水平变化,肩膀在白天受损产生的损伤和产生的炎症无法在晚上休息后得到修复和缓解,故而肩部持续的发炎,导致肩部疼痛,最终因患肩疼痛、不愿活动导致粘连,肩关节“冻结”(图4)。在多数情况下,肩膀受凉只是一个加重因素,考虑受凉后肩膀内血管收缩引起代谢废物、致痛性炎症因子带不出去而引起肩膀疼痛。主要病理改变急性期表现为关节滑膜水肿。炎性浸润,组织液渗出,肩部软组织痉挛、挛缩,局部血液、淋巴液循环不畅,组织代谢障碍。又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多,肌腱细而长,自身血供较差,随年龄增长,常发生退行性改变而发生本病。发病机制病变主要发生在盂肱关节周围,常累及外层的三角肌,内层的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌及其联合肌腱,此外三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎及喙突下滑囊炎也常与周围结构相互影响。病情演变规律粘连性关节囊炎和其它软组织慢性损伤性炎症一样,是自限性疾病,预后良好,病程约2年,但处理不当会加重病变,延长病期,遗留永久性功能障碍。病程分期急性期(疼痛期)逐渐加重的疼痛,影响睡眠。肩部活动时疼痛,导致其活动受限。1-2个月慢性期(冻结期)疼痛症状减轻。活动受限甚至“冻结”。2-3个月恢复期,疼痛逐渐减轻。关节功能改善。3-6个月后病理分期症状本病病程较长,根据病理过程,可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段(1)急性期:又称早期,病期约1—2个月。逐渐加重的疼痛,影响睡眠。肩部活动时疼痛,导致其活动受限。初起为肩部酸楚、疼痛,压痛范围广泛,多突然发生,夜间加重,肩臂活动因疼痛而受限,局部喜温怕冷,疼痛可向背部扩散,关节自主活动受限,梳头、穿衣伸袖均感困难,偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍,伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛,但肩关节被动活动尚可。主要病理改变是关节滑膜水肿。炎性浸润,组织液渗出,肩部软组织痉挛、挛缩,局部血液、淋巴液循环不畅,组织代谢障碍。(2)粘连期(冻结期):病期约2—3个月。急性疼痛期已过,疼痛可有所减轻,但由于软组织变性、挛缩,发生纤维性粘连性“冻肩”,因而关节活动明显受限,若作被动外展与前屈运动时,同侧肩胛骨随之牵动,出现“扛肩”现象。(3)缓解期:3个月—2年。有两种趋向;通过治疗,肩部疼痛减轻,肩关节的挛缩与粘连逐渐解除,功能恢复;部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练,致使肩关节周围肌肉萎缩,韧带挛缩、钙化,软组织广泛粘连,关节部分或完全“冻结”。活动范围更小,甚至僵化,此时痛反不明显。6,冻结肩(肩周炎)有哪些临床表现?1)、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史。2)、肩部疼痛;初期常感肩部疼痛,疼痛可急性发作,多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发。初期疼痛呈阵发性,后期逐渐发展为持续性,并逐步加重,昼轻夜重,甚至不能安寐。肩部受牵拉或碰撞后,可引起剧烈疼痛。疼痛可向颈部或肘部扩散。3)、功能障碍;肩关节各向功能均可受限。早期多因疼痛,后期多因广泛粘连外展、内旋、后伸功能受限明显。出现“扛肩”现象。严重者肘关节功能亦受限,屈肘不能摸及对侧肩部,难以完成梳头、洗脸等动作。后期,肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩,肩关节活动严重受限,疼痛减轻。体征:压痛点(肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止点,即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近,或者在肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。) 压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌,冈上、下肌及三角肌萎缩。 肩关节功能检查:两侧对比1).主动活动;被动活动2).肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 、环转。检查可见肩部活动明显受限,可用摸口及摸背两个常用动作判定。X线/CT/MRI:软组织。年龄较大或病程较长时,肩部骨质疏松、肌腱钙化。诊断:病史、症状、体征及影像学检查等。疼痛:钝痛、夜间痛。运动障碍。肌肉萎缩:病程长者可有肌肉萎缩。排除其它疾病;左肩痛:心脏?右肩痛:肝胆?7,冻结肩(肩周炎)要与哪些疾病相区别?鉴别诊断最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长头肌腱(腱鞘)炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“钙化性冈上肌腱炎”等,上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。①肱二头肌长头肌腱腱鞘炎:当上肢于外展位屈伸肘关节时,肌腱在沟内不断摩擦受伤,肱二头肌长头肌腱易被磨损,长期磨擦或过度活动引起腱鞘充血,水肿增厚,导致粘连和肌腱退变,产生症状,主动运动功能差,但被动运动可。②肩袖损伤:有研究发现,在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中,肩袖损伤的比例高达60%,其发病率远远高于肩周炎。机制:可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑,被外力牵扯等,如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客,突然遭遇急刹车,就有可能造成肩袖损伤。慢性劳损常见于60岁以上的老人;另外,在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见。(疼痛弧:60-120°)肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛,损伤严重的患肩因为无力,需要对侧手帮助才能完成上抬动作。如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉,可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大,加重伤情。颈椎病前臂和手的根性疼痛,定位;头颈部症状肩部肿瘤疼痛进行性加重,且固定患肢后疼痛无缓解肩关节不稳多有创伤史,创伤局部压痛明显,肩部松弛,半脱位,X片可以鉴别。8,冻结肩(肩周炎)的预防和治疗问:“冻结肩”又是怎么预防和治疗的呢?答:1).“冻结肩”在每个人都会或重或轻的发生,有的人在肩膀疼发作后好好休息,注意保暖肩膀疼就逐渐缓解了。但有的人不能停下来休息,或是不注意适当地让肩膀休息,就会使肩膀内部的损伤不能得到修复,肩关节内部和周围的炎症得不到消散,进而产生持续的疼痛;大多数人因为肩膀疼不愿也不敢多活动肩膀,久而久之,肩膀就僵住了,“冻”住了。多数人在40岁到60岁之间的时候,都会遇到肩膀疼的情况。如果排除了颈椎病,心脏病,胆囊炎等问题,多半会是“冻结肩”。“冻结肩”常常是干活,包括家务,还有锻炼、工作引起。在出现肩膀疼时首先要放下手里的活停下来,锻炼也要停下来,让肩膀获得休息的机会。 2).其次可以理疗(热敷),促进肩膀周围的血液循环,新鲜的血液带来修复的细胞和养料,带走代谢废物和炎症致痛因子(前列腺素、白三烯,等),“通则不痛”。3).再者可以外敷氟比洛芬巴布膏,口服消炎止疼药(塞来昔布,依托考昔,等),以及活血化瘀的中成药(筋骨痛消丸,独一味,复方三七片,等)促进“冻结肩”疼痛缓解。4).为了防止肩膀“冻住”,可以每天适当地被动活动肩膀,做四个动作,包括前屈推球,侧方推球,手持擀面杖内外旋,背后拉毛巾,这四个动作对防止肩膀冻结,活动受限很有帮助。建议早上、下午各做一组动作;做被动活动前吃消炎止疼药,疼痛缓解后下面四个动作各做一个(不追求做多少个动作,追求的效果是今天的角度比昨天大一些),逐渐扩大肩关节的活动范围。这样既不加重肩关节组织炎症,又可以解决肩膀僵的问题。切忌两个肩膀画圈(太极拳里的“云手”),“打猴”(鞭子抽陀螺),不建议爬墙,因为这些主动活动可加重肩关节组织的炎症,会使疼痛无法缓解。5).大多数患“冻结肩”的人通过消炎止痛、康复锻炼都可以获得缓解。但有的患者因为没有获得很好的止痛和康复指导遗留有关节功能障碍,活动受限的表现。表现为不能梳头,穿(胸)衣,甚至不能提裤子。这些患者在保守3月治疗无效后,可以考虑采用肩关节镜微创松解粘连增厚的肩关节囊,术后辅助以科学的康复计划,患者可以获得满意的疗效。治疗健康指导避免长期过疲劳损伤后及时、规范治疗避免感冒、受凉等诱因对于50岁左右的人群尤其要注意根据病期制定治疗计划急性期的治疗(疼痛);制动与休息:减少活动及负重,避免患侧卧位。药物:消炎镇痛、肌松。理疗:电疗、温热疗、磁疗等。针灸、推拿:放松缓解痉挛。局部封闭:痛点、神经。慢性期的治疗(冻结);功能锻炼:运动治疗。棍棒、滑轮、爬墙、徒手等。药物。理疗。推拿及关节松动。关节腔注射:扩张、消炎镇痛。麻醉松解术——冻结比较严重者。恢复期的治疗;功能锻炼:运动治疗。肌力训练。理疗;利用哑铃、拉力器进行三角肌抗阻肌力练习。按摩与手法治疗。关节松动术;改善血液循环,减轻肌痉挛,松解关节粘连,避免粗暴手法。理疗;改善血液循环,松弛肌肉韧带为主,为运动疗法和按摩手法做准备。超短波疗程不宜过长,防止粘连加重。手术9,冻结肩(肩周炎)的预防预防粘连性关节囊炎的三个好习惯正确姿势防止受凉体操10,冻结肩(肩周炎)的康复自我功能锻炼;下垂摆动练习;体操棒练习;肩梯或爬墙练习;吊环练习注 意:进行体操棒练习、肩梯或爬墙练习以及吊环练习时,只在无痛或轻度疼痛范围内活动,以免反射性引起或加重肌痉挛,并在活动后引起疼痛加重。冻结肩的体育疗法 1)主动运动。肩关节向各方向做主动运动,从小幅度开始,逐渐加大幅度。要注意在禁止耸望的前提下,做前屈、后伸、内旋、外旋及绕环动作。每次做10分钟,早晚各1次。 2)松动粘连。在主动外展或内旋、或外旋或前平举至最大限度时,借助肋木、吊环、墙壁、门框等,在维持最大活动限度的情况,主动缓慢用力加大活动范围至稍有疼痛,尚能坚持的程度,不可用力过猛,过大,否则会造成再度出血。
夏宁晓1 朱贤平1马宁1 梁志军2朱孟勇1 裴宪武1【摘要】 目的 报道应用胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节的临床效果。方法 选择膝关节内侧间室骨性关节炎伴有膝内翻的患者24例27膝实施胫骨高位外翻截骨术。结果 按Coventry的评定标准,根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定,优12膝,良 8膝,可3膝,差1膝。优良率为83.3%。结论 胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果优良。值得推广应用。【关键词】 膝关节; 骨性关节炎;截骨术;胫骨High tibial osteotomy for osteoarthritis of kneeXia Ningxiao, Zhu Xianping, Ma Ning et al. Department of Orthopaedics, Taizhou Central Hospital, Taizhou, Zhejiang 318000【Abstract】 Objective To evaluate the treatment outcome of high tibial osteotomy for the osteoarthritis of knee. Methods 24 caese 27 knees with osteoarthritis-bowleg were selected for the treatment of high tibial osteotomy. Results According to the evaluation of Coventry’s scales, excellent and good results were achieved in 20 cases with excellent and good rate of 83.3%,based on easement of pain, joint motion and recovery of function.Conclusion The high tibial osteotomy is an effective way for the treatment of osteoarthritis of knee if operative indication is suitable.【Key words】 knee;osteoarthritis;osteotomy;tibia自1958年,Jackson[1]首先报道了胫骨高位截骨术(High Tibial Osteotomy,简称HTO)治疗膝关节骨性关节炎以来,已有大量的临床和实验研究证实该法对膝关节骨性关节炎,尤其是以膝内侧间隔为主且伴有膝内翻畸形者具有确切的早期效果。虽然如此,临床上也有报道其晚期疗效并不尽如人意[2]。我们自1994年至2002年用该法治疗24例27膝,经半年至8年的随访,效果优良。我们认为严格掌握手术适应症,以及术前、术中对截骨角度精确的测量是提高疗效的关键。资 料 与 方 法一、 一般资料本组24例,27膝,男6例,女18例。年龄49岁-78岁,平均63岁。左侧17例,右侧20例。其中双侧3例。X线显示全组均有膝关节内侧间隙明显狭窄,软骨下骨质硬化,囊性变,同时伴有膝内翻,股胫角FTA 1850-1920,平均1860。而外侧间隙病变较轻。有4例同时伴有髌股关节骨性关节炎 。术前膝关节屈曲活动均可达900以上。二、术前准备术前拍摄站立位患侧下肢全长X线片,股骨的机械轴线是从股骨头的中心至股骨远端中心的连线;胫骨的机械轴线是从踝关节至胫骨平台中心的连线。正常情况下,这两条线相互重叠,但在骨性关节炎患者,这两条线成一定的交角。通常把所成角度称为股胫角(Femorotibial Angle ,简称FTA)。截骨角度的确定一般是FTA减去1700。加上30~50外翻角,即术后膝关节应该有30~50的外翻成角。亦可根据经验算得结果,一般截骨的楔形基底每1mm,其矫正度数为10,以此类推,因此,只要根据精确测出的矫正角度,就可得知所应截除的基底宽度。三、手术方法手术时患者取仰卧位,患膝屈曲900,在充气止血带作用下。选用小腿近端前外侧弧形切口,自腓骨小头作向前方的弧形止于胫骨结节。切口上方显露并保护腓总神经,切断上胫腓前韧带,用骨刀切除上胫腓关节软骨面。沿胫骨平台向外后方行骨膜下剥离,注意保护腘窝的血管神经,自胫骨平台下2cm确定上方截骨平面,沿上方截骨线横贯一枚2mm克氏针,按术前测得的角度行胫骨外侧楔形截骨,下方截骨线的确定可根据计算的基底宽度获得。沿下方截骨线斜形穿另一枚克氏针,在该二枚克氏针的引导下,以薄而宽的骨刀行截骨。保留内侧骨皮质不被完全截断。去除楔形截骨块,膝关节伸直、外展矫正畸形。以1~2枚自制骑缝钉行断端内固定。如同时存在明显的髌股关节炎时,可在纠正内翻的同时,将胫骨远端前移1~1.5cm,以达到髌骨垫高的目的。术后患肢用长腿石膏前后托固定4-6周。早期行股四头肌收缩训练,2~4周开始扶拐下地,6~8周后再开始负重行走。根据X线片复查情况决定去除石膏时间,以及患膝功能锻炼。结 果本组24例,27膝,得到随访20例,24膝,2例死亡,1例失访,随访率88.9%,随访时间0.5~8年。截骨部位平均愈合时间为6~10周。按Coventry[3]的评定标准,根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定,优12膝,良 8膝,可3膝,差1膝。优良率为83.3% 差1膝是由于患者为76岁,同时有严重骨质疏松,术后下地负重过早致纠正角度丢失,内翻畸形加重所致。讨 论HTO早期可以取得满意的治疗效果[3,4],但是随着时间的延长,一部分患者的疗效呈下降趋势[5]。因此,对手术指征的选择显得非常重要。我们认为手术指征应包括:①患膝术前内翻角度应不大于100,而且膝关节的韧带具有较好的稳定性;②膝关节骨关节炎引起的疼痛主要发生在内侧间隔,而外侧间隔基本正常或同时合并有髌股间隙骨性关节炎者;③膝关节的活动度至少应大于900;④术后希望保持较强的活动能力者。HTO的设计是以生物力学的基本原理为指导的。Maque[6]从生物力学的观点来评价HTO,认为HTO作用机理是将膝关节的负荷从已受损伤的内侧关节间隙转移到相对正常的外侧关节间隙。从理论上延迟可预防膝内侧间隙骨关节炎的进一步发展,并且可以解除内侧间隙的骨关节炎症状。有关理想的FTA角度的报道较多,但所有的报道都认为应该做到过度矫正畸形,目前较为公认的角度一般为1650-1700,这样的角度可以获得长期满意的结果,而且不致于影响美观。内固定材料,目前较多采用的是“L”型钢板、螺丝钉和骑缝钉。但有学者对此作了比较研究认为:无论采用何种内固定材料,术后的治疗效果无明显差异[7]。我们推荐使用“U”型骑缝钉,手术时操作简单,固定可靠,本组平均愈合时间为4.6月。但对骨质疏松患者应慎重。HTO做为一种治疗膝关节骨性关节炎的手术方法,具有明显的优点:(1)手术操作简单、并发症少。(2)手术后可以早期进行膝关节的功能锻炼,避免手术后的膝关节粘连。(3)由于截骨平面位于松质骨,所以截骨后骨骼愈合快,不愈合的发生率低。(4)当手术疗效下降后,仍可以在二期行人工膝关节置换术。(5)手术后仍然可以从事一定强度的工作,这尤其适合于年纪较轻的膝关节骨关节炎的患者。参 考 文 献1 Jackson JP,Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthrits of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1961,43:746.2 Mathews LS. Proximat tibial osteotomy factors that influence the duration of statisfactory function. Clin Orthop,1988,229:193.3 Coventry M B. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: Indications, operative technique, and results[J]. J Bone and Joint Surg(Am),1973,55:23.4 Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, et al. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee: A five to ten year follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1981,63:938.5 Insall J N, Joseph D M, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long term follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1984,66:1040.6 Maquet, PGJ. Biomechanics of the knee. With application to the pathogenesis and the surgical treatment of osteoarthritis. Berlin: Springer-Verlag, 1984,165.7 Hee H T, Low C K, Seow K H, et al. Comparing staple fixation to buttress plate fixation in high tibial osteotomy. Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233.作者简介夏宁晓 男 40岁 台州市中心医院骨科 主任医师联系电话:13058636312,办电:0576-8526162, E-mail:xianingxiao1107@163.com
夏宁晓马宁李小亚丁凌志张招波朱贤平滕晓【摘要】 目的 探讨带旋髂深血管骨膜-骨瓣移植多枚空心加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折的疗效。方法 经髋关节Smith-Peterson入路,取旋髂深血管束的髂骨骨膜-骨瓣移植于股骨颈骨折处骨槽内,加多枚空心加压螺钉内固定治疗18例。结果 随访18例,随访时间3~11年。17例术后4~6个月达骨性愈合,髋关节功能优良;1例股骨头缺血性坏死、骨折不连接。结论 带旋髂深血管的髂骨骨膜-骨瓣移植,血供充足,能促进骨折愈合,减少股骨头坏死和骨折不连接的发生,是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。关键词:股骨颈骨折;成年人;骨移植TreatmentoffemoralneckfractureinyoungadultswithvascularizedpedicledosteoperiostealflapofdeepiliaccircumflexvesselsinonestageXianingxiaoManingLixiaoya (DeptofOrthopaedics,TaizhouCentralHospital,Taizhou,Zhejian318000) 【Abstract】ObjectiveToexplorethecurativeeffectsoffemoralneckfractureinyoungadultsbymultiplecannulatedcompressionscrewfixationandosteo-periosteal-bonegraftsofdeepiliaccircumflexvessels.Methods18casesweretreatedbymultiplecannulatedcompressionscrewsfixationandosteo-periosteal-bonegraftsofdeepiliaccircumflexbundleofvesselsinosteogrooveofthefemoralneckfracturewithSmith-Petersonincision.Results18caseswerefollowedupfor3~11years.17casesshewosseousunion4to6monthsafteroperation,andthefunctionofhipjointwasexcellent,1caseshadischemicnecrosisoffemoralheadornon-unionfracture.ConclusionThepediclediliacosteo-periostealflappossessesadequatesupplyofblood.Itcanimprovetheunioroffracture,andreducetherateofavascularnecrosisoffemurandnon-union.Itisavaluablemethodtotreatfemoralneckfractureinyoungadults. 【Keywords】femoralneckfractures;adult;bonetransplantation股骨颈骨折的手术方案选择,仍是一个没有完全解决的问题。青壮年股骨颈骨折,多因强大暴力引起,骨不连、股骨头缺血性坏死的发生率较高。在内固定的基础上应用带血管蒂或肌蒂的骨块或骨膜移植,一直是股骨颈骨折内固定治疗中的重要的辅助手段。近几年来采用带旋髂深血管蒂的骨移植被认为是比较理想的植入物。自2000年10月以来,我们对3例青壮年股骨颈骨折在行3枚骨圆针内固定后,将带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入骨折处。对15例头下型股骨颈骨折病人植入带旋髂深血管蒂髂骨瓣,其骨折处用3枚加压空心镙钉内固定,最后仅1例出现股骨头坏死。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组18例,男13例,女5例,年龄21~48岁。左髋11例,右髋7例。骨折分型:头下型15例,头颈型1例,颈中型2例。就诊时间:伤后1~7天16例,伤后2周2例。 1.2 手术方法 采用改良的Simth-Petersen切口,在硬膜外麻醉下解剖分离显露关节囊,“T”形或“工“形切开关节囊,将骨折解剖复位。探查骨折端情况,复位满意后,在一个切口内自大转子下方向股骨颈方向钻入2~3枚克氏针作导针,经骨折线至股骨头内,在C臂机指导下,可同时置入2~3枚空心加压螺丝钉;固定物稍靠后,以便骨瓣置入。在牢固内固定后,在股骨颈前面跨越骨折线凿一骨窗约2cm×3cm大小。嵌入骨瓣游离平行髂嵴走向的旋髂深血管束,向近端游离至该血管束起始处的髂外动静脉或股动静脉附近,再向远端游离至取骨处。在髂骨内板骨膜外剥离髂肌,显露髂骨内板及骨膜。以营养穿支为中心,用骨刀紧贴髂骨外板内侧,保留外板,凿取3cm×2cm×1cm骨块,并在其周围扩大切取4cm×6cm髂骨内板骨膜,用湿盐水纱布保护。在股骨颈前上方凿一与骨块相应骨槽,对于头下型,其骨槽近端以下不破坏股骨头软骨面为准,使骨槽尽量向头内延伸,最后将带血管蒂髂骨骨膜-骨瓣通过髂腰肌深部隧道,转移到股骨颈,使骨瓣嵌于骨槽中,其远端在加压缝合关节囊时固定。以骨折为中心,将转移的骨膜包绕股骨颈,边缘缝合固定于关节囊,冲洗切口,逐层缝合。1.3术后处理绝对禁止吸烟,住无烟病房。术后伤肢穿丁字鞋以防旋转,不宜用止血药,可适当用些罂粟碱和低分子右旋糖酐,抗生素使用7天。尽快行患肢肌肉收锻炼,24h内引流液小于50ml后拔管。术后3周患髋行轻微活动,逐渐加大活动量,1个月时进行关节功能锻炼,3个月后根据骨折愈合情况逐步下地负重。2年后取内固定物。定期复查X光片。2结果股骨颈骨折愈合标准:1,骨折处骨质连续,患髋活动90度以上为优,60~90度为好,30~60度较好,30度以下或骨质不连续或股骨头坏死为差。18例通过1至10年随访,疗效较好以上17例,术后股骨头出现坏死征象1例,该例伤后2周才入院。3讨论股骨颈骨折是创伤性股骨头坏死的主要原因,治疗较困难。青壮年股骨颈骨质致密、坚硬,多因强大的暴力发生骨折,而且多数骨折移位显著,常伴有关节囊、邻近肌肉及其它软组织损伤,所以青壮年骨折后,血运障碍较老年人严重得多,缺血是骨折难以愈合的主要原因,常并发股骨头坏死。青壮年骨折不愈合率达59%,股骨头缺血性坏死高达86%。早期处理不当或不及时均可导致股骨头坏死。常用的人工关节置换术对青壮年不适宜,并发症多。1.1本术式的优点为提高股骨颈骨折治愈合率,国内外学者采用不同血管蒂的骨瓣转移〔1,2〕,以旋髂深血管骨瓣转移治疗疗效较满意〔2〕。旋髂深血管束解剖位置恒定,血管变异少,相对容易暴露与游离。该血管为较粗的知名血管,部位表浅,解剖位置恒定,血管蒂游离简单,血运丰富。髂骨为松质骨,诱导成骨作用强,为股骨颈骨折提供了部分的血供和成骨因子。王岩等〔3〕研究认为,带血管蒂的骨膜内层细胞可以分化为成骨细胞,促进骨质愈合。带血管的骨膜骨瓣移植可降低股骨头坏死的发生率。多枚空心加压螺钉使骨折端嵌插较紧,有利于骨折愈合。1.2关于手术本术式切口较小,损伤小,解剖旋髂深血管、取髂骨、骨折复位内固定、髂骨瓣转移均在一个切口内完成。术后并发症少。术中寻找血管以股外侧皮神经为标志较好,因为该血管与皮神经有交叉,在交叉处找到血管往上走行,内径粗的为肌支,分支于腹肌;内径小且较恒定,靠近髂骨走行,在腹横筋膜内,是旋髂深血管;术中可以不取全髂骨板,但要保护好骨膜不能与髂骨分离,所取骨瓣大于骨窗,逐渐修整,达到嵌入对合好。目前以空心螺钉内固定物为好,因为以克氏针为导引针,在电视透视下,内固定物易达最佳位置。术中一定要缝合好所切断的大块肌肉,特别是腹肌,以防腹壁疝和腹股沟疝。骨瓣蒂要适当长,蒂不能受卡压和张力过大;蒂在腹股沟韧带以下经过,有利血供。伤后尽快手术治疗,伤后至手术时间越长,疗效越差。1,陈振光.以旋股外侧动脉升支为蒂的髂骨移植.中华实验外科杂志,1995,2:54.2,陈受谦.带旋髂深动静脉蒂的髂骨瓣转移植治疗陈旧性股骨颈骨折不连(附4例报告).解放军医学杂志,1983,8(1):31.3,王 岩,朱盛修,赵德伟.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价[J].中华骨科杂志,1995;15(9):567~569.作者单位:318000,浙江省恩泽医疗集团台州市中心医院骨科夏宁晓主任医师Tel:88526197,88526161,Emal:xianingxiao1107@sina.com.cn。
夏宁晓李小亚马宁丁凌志【摘要】目的报道切开取栓内膜缝合的方法治疗四肢大动脉闭合性损伤血栓形成。方法采用手术切开动脉管壁,取出血栓、管腔冲洗,以及缝合固定血管内膜。结果本组8例全部病例一次修复成功,无一例术后出现复发,随访效果优良。结论切开取栓内膜缝合法治疗四肢大动脉闭合伤血栓形成,临床效果满意。【关键词】四肢动脉创伤血栓形成【Abstract】ObjectiveToreportthemethodofusingtheembolusremovedandtheintimaofvesselsuturedtotreatthearterialthrombosisinextremity.MethodsUsingoperationtoopenthewallofarteries,andremovetheembolusofblood,flushingoutthebloodvesselswithaheparinizedRinger'slactatesolution,fixingtheintimaofbloodvessel.ResultAll8casesweresuccessed,andnopatientsrelapsewiththesignificantfollow-upresult.ConclusionThemethodofusingopenupthebloodvessel,movetheembolus,andfixthewallofintimaofvesseltotreattheembolusofarteriesinextremityhadthegoodeffect.【Keywords】extremityarterythrombosistrauma四肢闭合性创伤引起的大动脉血栓形成临床上并不少见,有时其诊断和处理比较困难,由此所造成的延误和处理失误时有发生[1]。我们自2001年至今收治8例,采用切开取栓内膜缝合固定修复的方法一期修复取得了良好的效果;现报道如下。临床资料本组8例,男6例,女2例;年龄21-54岁,平均37岁。致伤原因:交通事故伤2例,建筑工地砸压伤3例,钢丝绳绞勒伤3例。术前经多普勒血管听诊仪检查。全部病例均采用一期切开探查,血管壁切开取栓,剥脱的内膜用无损伤血管缝合线间断缝合固定,切开的外膜全部采用连续锁边缝合法修复。结果:本组全部病例一次修复血管通畅,术后伤肢功能满意。手术方法麻醉生效后,在四肢血管损伤的部位做平行血管方向的皮肤切口,显露血管神经鞘(束),可见损伤血管颜色发暗、外膜有损伤痕,损伤部远端血管变细、动脉搏动减弱或消失。沿动脉损伤部近端用手指向下触膜,至血管搏动刚刚消失处。沿此切开血管壁,即可见管腔内有长段附壁血栓形成。将血栓缓慢取出,用1%利多卡因—肝素盐水液反复冲洗血管腔至远端有新鲜血液外溢时,此时可检查血管内膜的损伤情况,如果仅仅是部分剥离可将内膜与外膜之间原位缝合;采用无损伤血管缝合线,与血管纵轴一致的方向上平行进出针间断缝合固定,线结留于外膜面,根据内膜剥脱程度决定缝针数,一般4~6针即可。外膜切口采用连续锁边法缝合修复,放松血管夹,检查远端肢体血管搏动情况。必要时可在漏血处加补数针,术后肢体制动3周。讨论1。四肢大血管闭合伤的诊断:术前根据临床表现,可做出初步的判断;受伤后肢体远端皮肤温度下降,动脉搏动减弱或消失。多普勒血管听诊仪,或彩色B超是确定血管损伤部位的可靠辅助诊断,必要时可双侧对比并与临床检查相结合判断。临床症状不是判断大血管血栓形成的可靠指标,因为有时因侧支循环的存在,临床症状并不明显[1]。但多数情况下完全性血栓形成都有程度不同的症状出现,表现为肢体远端温度下降、发凉、麻木感、甚至疼痛或无力。本组病例全部有症状出现。血管造影是血栓形成的可靠诊断,可用于确定血栓形成的部位和影响程度。2。手术时机的选择:四肢大血管损伤一般病情都比较紧急,往往同时合并骨折或其他多种组织损伤,需急诊处理。一旦明确诊断,应果断采取手术以取出血栓或修复损伤血管[1]。对于缓慢发生的血栓形成,可以根据具体情况选择手术时机;总的来说应遵循尽早恢复肢体血循环的原则[1]。在多数情况下,因侧支循环尚未及时建立,患者均有不同程度的症状出现。本组8例术前均有症状。3。关于止血带的使用:四肢大血管的损伤往往在肢体的近端,原则上应尽可能的使用止血带,但有时因损伤太靠近肢体根部,无法使用止血带,此时手术应十分谨慎,分离暴露血管时应从正常部分开始,禁忌在损伤处来回分离,以免造成大血管突然破裂,导致难以控制的大出血。在使用血管夹的同时,可同时在血管损伤近端使用乳胶管或纱布条(带)做牵引带,既可做牵引又可在紧急情况下阻断血流。我们采用鞋带做牵引,效果良好。术后用石膏固定肢体于恰当体位。4。血管内膜修补缝合的原理:四肢大动脉的闭合伤,其病理改变的实质多系血管挫伤,动脉血管发生内膜和中层断裂分离,组织卷缩,血管组织内有出血[2]。动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛,血栓形成,还因血管壁软弱可发生外伤性动脉瘤,动脉内血栓脱落而成栓子,阻塞末稍血管。因无外出血现象,血管挫伤易被忽视。手术时发现动脉饱胀感,失去正常色泽,触之较硬,无搏动或搏动微弱,挫伤远段动脉变细,出现循环阻塞,且常引起广泛的继发性动脉痉挛。血管切开内膜缝合法是利用损伤血管(外膜)尚保持连续性的特点,对断裂和脱落的内膜进行缝合修复,从而恢复血管内膜的光滑性和完整性。其优点是充分利用了原损伤的血管,最大限度的保留了损伤血管,避免了不必要的血管移植和血管移植的潜在危险。5。术中注意事项:分离血管应从正常部分向损伤部分离;在广阔的视野内操作,切忌在小视野、出血的情况下盲目钳夹组织或分离,造成更为严重的出血。缝合血管时应阻断所有近端的分支,对难以上止血夹的部位,可使用手指压迫法暂时阻断血流;血管外膜的缝合修复一定要可靠;可采用间断缝合法或连续锁边缝合法,确实保证缝合可靠时方可结束手术。结论切开内膜缝合修补术,手术方法简单、有效可靠、不需要特殊器械和专门训练;是四肢大血管损伤的一种较好的修复方法,易于推广应用。参考文献1.黄耀添,李稔生,侯黎升.闭合性四肢动脉伤.中华骨科杂志,1996,16:365-367.2.陆裕朴,胥少汀,葛宝丰等.实用骨科学.第1版.北京:人民军医出版社,1998.P:943-944.作者单位:318000,浙江省恩泽医疗集团台州市中心医院骨科夏宁晓主任医师Tel:88526197,88526161,Emal:xianingxiao1107@sina.com.cn。
夏宁晓1朱贤平1马宁1 梁志军2朱孟勇1裴宪武1【摘要】目的报道应用胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节的临床效果。方法选择膝关节内侧间室骨性关节炎伴有膝内翻的患者24例27膝实施胫骨高位外翻截骨术。结果按Coventry的评定标准,根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定,优12膝,良 8膝,可3膝,差1膝。优良率为83.3%。结论胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果优良。值得推广应用。【关键词】膝关节; 骨性关节炎;截骨术;胫骨High tibial osteotomy for osteoarthritis of kneeXia Ningxiao, Zhu Xianping, Ma Ning et al. Department of Orthopaedics, Taizhou Central Hospital, Taizhou, Zhejiang 318000【Abstract】Objective To evaluate the treatment outcome of high tibial osteotomy for the osteoarthritis of knee. Methods24 caese 27 knees with osteoarthritis-bowleg were selected for the treatment of high tibial osteotomy. ResultsAccording to the evaluation of Coventry’s scales, excellent and good results were achieved in 20 cases with excellent and good rate of 83.3%,based on easement of pain, joint motion and recovery of function.Conclusion The high tibial osteotomy is an effective way for the treatment of osteoarthritis of knee if operative indication is suitable.【Key words】knee;osteoarthritis;osteotomy;tibia自1958年,Jackson[1]首先报道了胫骨高位截骨术(High Tibial Osteotomy,简称HTO)治疗膝关节骨性关节炎以来,已有大量的临床和实验研究证实该法对膝关节骨性关节炎,尤其是以膝内侧间隔为主且伴有膝内翻畸形者具有确切的早期效果。虽然如此,临床上也有报道其晚期疗效并不尽如人意[2]。我们自1994年至2002年用该法治疗24例27膝,经半年至8年的随访,效果优良。我们认为严格掌握手术适应症,以及术前、术中对截骨角度精确的测量是提高疗效的关键。资 料 与 方 法一、一般资料本组24例,27膝,男6例,女18例。年龄49岁-78岁,平均63岁。左侧17例,右侧20例。其中双侧3例。X线显示全组均有膝关节内侧间隙明显狭窄,软骨下骨质硬化,囊性变,同时伴有膝内翻,股胫角FTA 1850-1920,平均1860。而外侧间隙病变较轻。有4例同时伴有髌股关节骨性关节炎 。术前膝关节屈曲活动均可达900以上。二、术前准备术前拍摄站立位患侧下肢全长X线片,股骨的机械轴线是从股骨头的中心至股骨远端中心的连线;胫骨的机械轴线是从踝关节至胫骨平台中心的连线。正常情况下,这两条线相互重叠,但在骨性关节炎患者,这两条线成一定的交角。通常把所成角度称为股胫角(Femorotibial Angle ,简称FTA)。截骨角度的确定一般是FTA减去1700。加上30~50外翻角,即术后膝关节应该有30~50的外翻成角。亦可根据经验算得结果,一般截骨的楔形基底每1mm,其矫正度数为10,以此类推,因此,只要根据精确测出的矫正角度,就可得知所应截除的基底宽度。三、手术方法手术时患者取仰卧位,患膝屈曲900,在充气止血带作用下。选用小腿近端前外侧弧形切口,自腓骨小头作向前方的弧形止于胫骨结节。切口上方显露并保护腓总神经,切断上胫腓前韧带,用骨刀切除上胫腓关节软骨面。沿胫骨平台向外后方行骨膜下剥离,注意保护腘窝的血管神经,自胫骨平台下2cm确定上方截骨平面,沿上方截骨线横贯一枚2mm克氏针,按术前测得的角度行胫骨外侧楔形截骨,下方截骨线的确定可根据计算的基底宽度获得。沿下方截骨线斜形穿另一枚克氏针,在该二枚克氏针的引导下,以薄而宽的骨刀行截骨。保留内侧骨皮质不被完全截断。去除楔形截骨块,膝关节伸直、外展矫正畸形。以1~2枚自制骑缝钉行断端内固定。如同时存在明显的髌股关节炎时,可在纠正内翻的同时,将胫骨远端前移1~1.5cm,以达到髌骨垫高的目的。术后患肢用长腿石膏前后托固定4-6周。早期行股四头肌收缩训练,2~4周开始扶拐下地,6~8周后再开始负重行走。根据X线片复查情况决定去除石膏时间,以及患膝功能锻炼。结 果本组24例,27膝,得到随访20例,24膝,2例死亡,1例失访,随访率88.9%,随访时间0.5~8年。截骨部位平均愈合时间为6~10周。按Coventry[3]的评定标准,根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定,优12膝,良 8膝,可3膝,差1膝。优良率为83.3% 差1膝是由于患者为76岁,同时有严重骨质疏松,术后下地负重过早致纠正角度丢失,内翻畸形加重所致。讨 论HTO早期可以取得满意的治疗效果[3,4],但是随着时间的延长,一部分患者的疗效呈下降趋势[5]。因此,对手术指征的选择显得非常重要。我们认为手术指征应包括:①患膝术前内翻角度应不大于100,而且膝关节的韧带具有较好的稳定性;②膝关节骨关节炎引起的疼痛主要发生在内侧间隔,而外侧间隔基本正常或同时合并有髌股间隙骨性关节炎者;③膝关节的活动度至少应大于900;④术后希望保持较强的活动能力者。HTO的设计是以生物力学的基本原理为指导的。Maque[6]从生物力学的观点来评价HTO,认为HTO作用机理是将膝关节的负荷从已受损伤的内侧关节间隙转移到相对正常的外侧关节间隙。从理论上延迟可预防膝内侧间隙骨关节炎的进一步发展,并且可以解除内侧间隙的骨关节炎症状。有关理想的FTA角度的报道较多,但所有的报道都认为应该做到过度矫正畸形,目前较为公认的角度一般为1650-1700,这样的角度可以获得长期满意的结果,而且不致于影响美观。内固定材料,目前较多采用的是“L”型钢板、螺丝钉和骑缝钉。但有学者对此作了比较研究认为:无论采用何种内固定材料,术后的治疗效果无明显差异[7]。我们推荐使用“U”型骑缝钉,手术时操作简单,固定可靠,本组平均愈合时间为4.6月。但对骨质疏松患者应慎重。HTO做为一种治疗膝关节骨性关节炎的手术方法,具有明显的优点:(1)手术操作简单、并发症少。(2)手术后可以早期进行膝关节的功能锻炼,避免手术后的膝关节粘连。(3)由于截骨平面位于松质骨,所以截骨后骨骼愈合快,不愈合的发生率低。(4)当手术疗效下降后,仍可以在二期行人工膝关节置换术。(5)手术后仍然可以从事一定强度的工作,这尤其适合于年纪较轻的膝关节骨关节炎的患者。参 考 文 献1Jackson JP,Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthrits of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1961,43:746.2Mathews LS. Proximat tibial osteotomy factors that influence the duration of statisfactory function. Clin Orthop,1988,229:193.3Coventry M B. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: Indications, operative technique, and results[J]. J Bone and Joint Surg(Am),1973,55:23.4Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, et al. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee: A five to ten year follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1981,63:938.5Insall J N, Joseph D M, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long term follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1984,66:1040.6Maquet, PGJ. Biomechanics of the knee. With application to the pathogenesis and the surgical treatment of osteoarthritis. Berlin: Springer-Verlag, 1984,165.7Hee H T, Low C K, Seow K H, et al. Comparing staple fixation to buttress plate fixation in high tibial osteotomy. Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233.作者简介夏宁晓 男 40岁 台州市中心医院骨科 主任医师 联系电话:13058636312,办电:0576-8526162, E-mail:xianingxiao1107@163.com