广州中医药大学第一附属医院内分泌科科普号

白虎加人参汤治疗小便频数案主诊者 刘敏患者张某，女，59岁。糖尿病史6年余。主诉：口干多饮、疲倦乏力6年，小便频数半年余。于2014年11月20日入住我科。入院时患者血糖升10mmol/L，血压148/86mmHg，入院后，值班医生根据患者疲倦乏力，脉象沉弱，手足冰凉，舌质淡黯胖大，边有齿痕，舌苔水滑，腰酸等症，夜尿频繁，手足如冰，胃纳欠佳，饭后腹胀，需数次方可解除尿意，每晚奔跑厕所达十余次，但只有2、3次可解出小便。舌质淡黯胖大，边有齿痕，舌苔水滑，脉沉微无力。彩色B超显示膀胱尿残余量49ml。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病神经元膀胱； 中医诊断：1、消渴病；2、淋证；中医辨证：肾气虚衰。2014－11－22查房，考虑患者脉象沉弱，双尺尤沉微，手足如冰，舌质淡黯胖大边有齿痕，舌苔水滑，证属肾阳衰微，膀胱失约，处以金匮肾气丸作汤：熟地黄30g，酒萸肉15g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，桂枝10g，桃仁10g，麻黄10g，紫苏叶6g（后下）、熟附子15g(先煎30分)。 11月25日查房，患者诉服用上方3剂后，手足较前暖和，精神较前改善，胃纳稍有增加，但夜间小便频繁未见明显改善。细察患者颜面红赤，虽时处初冬，仍仅着单件病号服亦不觉冷，反诉恶热，其子言往年即便冬天亦只需一件外套即可过冬，即便天气不甚炎热亦大汗出，且汗出而热。同房病友言其夜间说梦话。口干多饮明显，怕热，大汗出，颜面发红，夜间小便2-3次。每次小便必须反复上厕所数次，尿频尿急，下腹稍胀，腰酸痛，手足如冰，左眼视力下降，纳稍差，眠尚可，心前区自觉隆起，舌质淡黯胖大，边有齿痕，舌苔薄白，略水滑，尺脉沉微无力。考虑少阴心肾阳气亏虚，阳明郁热。遂径用白虎加人参汤治疗：生石膏30g（先煎），知母10g，山药30g，炙甘草10g，红参10g（另炖）。3剂。28日，仍有怕热，汗出较多，颜面已无发红，昼日无明显小便困难，夜间醒来时小便能排净。无小便滴沥感，已无尿频尿急，腰酸腰痛消失，左眼视物欠清，舌脉如前。出院带药。生石膏15g（先煎），知母10g，黄连10g，苍术10g，炙甘草10g，红参10g（另炖）。12月7日复诊，患者告知，自从出院后，也较小便频繁、难以排净感觉已完全消失，现在夜间1-2次小便，1次即可排净。彩色B超显示膀胱尿残余量0ml。 按：患者糖尿病史多年，入院即见手足冰凉，腰酸冷痛，夜尿频多，舌淡黯而胖大，边有齿痕，舌苔水滑，脉象沉弱，双尺沉微，一派虚寒之象，正如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》所说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”既往用肾气丸合缩泉丸治疗糖尿病神经元膀胱均取得非常满意疗效。本患者肾气不足、肾阳虚衰之象一目了然，《黄帝内经素问·金匮真言论》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾……”，《黄帝内经素问·五常政大论》也说：“其脏肾，肾其畏湿，其主二阴……”，亦即肾司二便，大小便的通畅与否，与肾气的盛衰有密切的关系。另外，水液的代谢除与脾肾以及膀胱、三焦有关之外，往往容易被忽略的就是肺！“肺为水之上源”，肺气不宣，则津液的敷布与水液之通调受阻，故常在补益肾气之时加用麻黄、苏叶以宣肺利水，以使水道通畅而不至小便滴沥不尽。本患者用肾气丸合缩泉丸后虽手足温和，但小便频数未见丝毫改善，必然想到小便不尽之因可能并非肾气虚衰一途。再加患者恶热、口渴、夜间呓语，大汗而热，大便偏干而臭秽，颜面红赤，考虑可能在少阴心肾阳气虚衰的同时，还有阳明郁热，正如《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢，谵语、遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。”对照词条条文，腹满、身重，不愿转侧，面红而泛油光，梦中呓语（谵语），小便频多而不尽，甚则遗于内裤上（遗尿），从方正对应而言甚为合拍，故选用白虎汤。但患者口干欲饮，有时汗后背部轻微恶寒，又有气津不足之象，遂在原方基础上加红参10克，实际即为白虎加人参汤。未料患者服1剂则症状明显减轻，如厕次数明显减少，小便较前明显通利。原方再进1剂后，小便频多症状几近消失，一晚只需1至2次小便，且1次即尽。复查膀胱彩超示膀胱无残余尿量。十天后患者复诊，问及小便情况，答已完全正常，未再复发。半年多之痛苦，数日而愈，患者欣喜不已。

说到麻黄细辛附子汤从内到外祛邪的通路，很多朋友有兴趣，今天我们再介绍阳和汤，两者组方思路有点相似。阳和汤，出自《外科证治全生集》，刊于乾隆五年，清代外科名家王维德整理而成。组成：熟地一两， 肉桂一钱，去皮，研粉， 麻黄五分， 鹿角胶三钱，白芥子二钱， 姜炭五分， 生甘草一钱。 阳和汤治疗阴疽或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒证者。方中熟地，滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者共为君药。肉桂、姜炭，温通血脉共为臣药。少佐麻黄，宣通经络，白芥子，祛皮里膜外之痰，与诸药配合，引阳气由里达表。甘草生用为使，解毒而调诸药。 阳和汤能温阳散寒、补血通滞。尤为奇特的是，古人在组建该方时，思路非常缜密，考虑到阴疽等肿物的形成原因，通过不同药物一层一层透达，组织有序进攻，从而达到治病目的。从里到外：骨髓（鹿角胶）、阴血（熟地）→血脉（肉桂、姜炭）→皮膜（白芥子）→表皮肌肤（麻黄）。佩服古人的智慧吧！

有不少人认为，对于糖尿病而言，只要把血糖控制好了就万事大吉。其实不然！血糖升高只是糖尿病病理反应的冰山一角，血脂异常、血压升高、血尿酸升高、肥胖、高胰岛素血症、心脑血管问题、肾脏损害、眼睛视网膜病变等等，都是不可忽略的重要问题，还有许多未知的病理机制有待于进一步阐明。因此，控制血糖只是治疗糖尿病的第一步，是治疗的基础。西医也日益重视控制血糖之外的其他综合治疗。而合理配合中医药治疗，不仅能较快地改善症状，也有助于血糖的良好控制，并能有益于提高生活质量，延年益寿。“脾肾虚损”为糖尿病的根本病机中医治疗糖尿病，还是要根据病人素体体质和当前的症象，判断其属于何种体质，何种病机，病变部位在哪里？牵涉到那些脏腑经络？分别采用或合用温肾阳、补脾气、养胃阴、疏肝胆、益气血、通经络等治法，注重糖尿病患者“脾肾虚损”这个根本病机，重在补益和疏导。早在2004年我就在《中医药杂志》发表文章论述了脾胃在糖尿病发生发展过程中的不同作用。糖尿病患者胃火亢盛，多饮多食，脾全力以赴将摄入过多的饮食运化成精微物质——血糖、血脂、蛋白质、维生素等，以至于脾（气虚弱）无力将运化而成的精微物质“布散”到周身而被利用。进而患者感到疲倦乏力、逐渐消瘦等。这种状况可以概括为“胃强脾弱”，对此可采取清降胃火、补益脾气的治疗方法，有称之为“脾胃分治理论”者。确切地讲，应该是“调补脾胃”，即调胃（包括降胃火、养胃阴、理胃气等）与补脾（补脾气、温脾阳），故多用附子、红参、黄芪温脾肾、补气津，合用黄连、石斛等清胃热养胃阴就是这个道理。而脾虚往往又根源于肾阳的虚损，肾中寓有元阴元阳，元阳不足，就不能温煦脾土，此即中医所谓“火不暖土”。也就是脾肾俱虚了。纵观众多糖尿病患者，可以看出，糖尿病的病机往往不是单一的，常有脾气虚、脾阳虚、肾阳虚、肾阴虚、肝血虚、肝气郁结等兼见或同现，因此，治疗时要针对不同的脏腑、气血阴阳津液的虚损，甚或挟痰、挟湿、挟瘀等，选用相应的治疗药物合在一个方子中，就像是西医的“鸡尾酒疗法”，实际上“脾胃心肝肾同治”，这样，既可以治病之本，又可以治病之标，尤其是可以“治未病”，防治疾病向尚未受影响的脏腑发展！治疗糖尿病时中药与西药的不同作用实话实说，中药降糖肯定不如西药！尽管有人用大剂黄连降糖效果不错，但并不是所有的糖尿病患者都能奏效的！更何况与其大量服用苦得要命的黄连，还不如直接吃降糖西药罢了！虽然黄连是中药，但这样用黄连与服用西药并无本质的区别，只不过是有效成分不同而已！ 所以，不能简单地说：用中药取代西药！要尽快降糖，吃西药好了。但是，如果你不死盯着血糖，而重在自己的感觉，重在让病人的五脏六腑、气血津液恢复正常（包括数量上的充足和运行环境的畅通），只要病人感觉好，就是血糖高一点，也不会有太大问题！为什么这么说呢？因为从血糖高到引起心脑肾眼的损害，中间还有许多环节，中药方剂的作用是多方位、多层次、多靶点的，它尽管在降糖方面没有显现出即刻的、显著的效果，但它很可能打断了血糖升高之后引起脏腑损害的其他环节，这样，即便血糖高一点也不必大惊小怪。中医经典《内经》中说：“有诸内必形诸外”，只有脏腑功能正常了，人体本身才会感觉到舒服！因此，服用中药，就不要在乎血糖的一时高低，如果辩证准确，你就会发现，通过一段时间的坚持，不仅症状改善了，人体轻松了，血糖也会逐渐趋于下降！更重要的是，降低血糖只是手段和目的，保护心脑肾眼等重要器官，提高患者的生活质量，延长患者的寿命，这才是治疗的最终目的。而中药治疗的优势正在于此！

【原创】糖尿病病友应如何“管住嘴”有一句老话：“病从口入”。以前是指饮食不卫生，病原体经饮食进入人体导致疾病。而卫生条件良好、物质极度丰富的今天，这句话有了新的含义，那就是很多病都是吃出来的！糖尿病病友都知道，要“管住嘴，迈动腿”，那么，糖友到底应该怎样吃、吃什么才合适呢？下面给大家一些参考。一、吃饭可以一日三餐或多餐，“少吃多餐”肯定好过“暴饮暴食”，但均应总量控制！活动少的每日主食5－6两，运动量大的可以7－8两（主食包括米饭、馒头、面条等淀粉类）； 1袋牛奶或豆浆（尿酸高、痛风者切忌）。人体一天所需要的能量中，50～60%必须由碳水化合物提供，也就是说，亚洲人主要是要靠米面来维持生命的。有些糖友认为既然吃饭可以升高血糖，那我就不吃饭！听说南瓜对糖尿病好，那就吃南瓜吧。早上南瓜炖汤，中午红烧南瓜，晚上清蒸南瓜，结果吃得一个人面黄肌瘦，差点变成一个南瓜人了，那肯定是不行的。所以，一日之中饮食尽量多样化，除了糖份极高的食物外，什么都可以吃，但什么都不能多吃，要尽量做到既享受了生活，又不会吃出高血糖、高血脂、高尿酸、高血压。二、喝粥 很多人喜欢喝粥，尤其是潮州人和北方人，潮州人将粥做成了天下美食，如海鲜粥、皮蛋瘦肉粥、鱼片粥、猪肝粥、黄鳝粥等，甚至可以一日三餐都喝粥。但对于糖友来说，喜欢喝粥不是好事！有一句话也许有一定道理：“喝稀饭等于喝糖水”。因为稀饭消化快、吸收快，喝下去后血糖很快升高，而到了第二餐餐前，胃中有空空无物，进而容易出现低血糖，这样就人为地造成血糖的波动，有的甚至象“坐过山车”一样。而血糖的波动比血糖偏高危害还要大。因此，尽量不要喝粥，尤其是煮了很久的“糜粥”。三、吃菜每日可以吃2两左右瘦肉，尿酸和胆固醇不高者可以吃一些量海鲜，但忌生食（如生鱼片、生虾蟹，极易伤脾阳）；1至2个鸡蛋（血脂、胆固醇高者不吃蛋黄）；可以多吃一些淡水鱼。每天1～3斤蔬菜，如果觉得吃不饱，可以用蔬菜充饥。有几种对糖尿病患者非常有益处的蔬菜：1、黄瓜：含糖量仅1.6%，可为糖尿病人提供维生素C、胡萝卜素、纤维素和矿物质。黄瓜中的丙醇二酸有抑制醣类转变为脂肪，是合并有肥胖或者高脂血症的糖尿病患者首选的一种食疗蔬菜。但性偏凉，脾胃虚寒者不可多食，否则易腹胀、腹泻甚至腹痛。2、苦瓜：性寒味苦，维生素C含量居瓜类之首。它所含苦瓜皂甙，有明显降血糖作用，被称作“植物胰岛素”。胃阳素虚、或脾虚痰湿、或脾肾不足者不可多食。3、莴笋：糖与脂肪的含量均极低，却含有胰岛素激活剂，是糖尿病患者又一种理想的食疗蔬菜。4、竹笋：纤维素含量极高，可延缓肠道中食物的消化和葡萄糖的吸收，有助于控制餐后血糖。对大便干结者尤宜。不易空腹食用过多，否则胃胀、腹痛。5、洋葱：所含前列腺素A和含硫氨基酸有扩张血管、降血压和调血脂作用，对糖尿病并发症的预防有益。喜欢饮酒者，可放适量于红葡萄酒中浸泡后引用，有降低血糖、血脂、软化血管的作用。6、银耳：营养丰富，热能低，富含植物纤维和银耳多糖，食之有助延缓血糖上升。天热时食之尤宜，冬天不要多食。7、尽量不吃油炸食品。如麦当劳、肯德基、香辣蟹等油炸香口食品，有百害而无一利。四、零食尽量避免吃零食。除非出现低血糖征象时可食用饼干、糖果外，平素尽量少吃甚或不吃瓜子、花生等坚果类食品，因为这些果仁类食物都含有大量脂肪，对本身已有心血管损害风险的糖友患者而言，多食此类食物无疑是火上浇油，故应节制。五、水果可以吃，而且应该吃。但要注意吃的时机和量的问题。如果血糖稳定了，一般餐后2小时血糖小于10 mmol/L，最好是小于8 mmol/L，就可以吃水果。水果最好在两餐之间吃，尤其是餐前1小时左右，这样既可以享受到水果的美味，又可以避免餐前低血糖，也不会使餐后血糖过高，从而让血糖更加平稳。可以食用的水果有：火龙果、青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、菠萝、草莓、樱桃等。 慎重选用：香蕉、石榴、甜瓜、橘子、苹果、梨、荔枝、芒果等。有些人认为荔枝可以降血糖，于是便肆无忌惮地猛吃，有些人血糖不升高，甚至出现低血糖，但大部分人还是明显升高血糖的。切不可一听别人说可以降糖就象找到了法宝。能降血糖的是极少数，而且是建立在胰岛B细胞功能良好的基础之上的。禁止使用：大枣、山楂。尤其是用高浓度糖水加工成的蜜枣、杏干、桃干等果脯或柿饼、葡萄干等。中药里加大枣是方剂中固定有的，经过煎煮后问题不大，与直接食用不同。如果血糖控制不理想，最好不要食用甜味水果，可以选择瓜果类蔬菜代替。以黄瓜、西红柿为佳。 吃水果的注意原则： 1、要少吃，切忌一次大量地吃。比如：西瓜虽含糖量较少，但一次吃500克，就相当于香蕉100克，梨170克了，所以食量要控制。 2、切忌空腹及餐后吃水果，可在两餐之间食用，一般上午10点左右，下午4点左右。 3、视血糖而吃：血糖控制不好时尽量不吃，如果能在吃水果前及吃水果后2小时测血糖，对了解自己能不能吃水果、吃水果有没有过量有帮助。 4、选择低糖水果。 5、计算热量，限制总数。要把水果的热量在总的热量里，如：每天吃200克水果，如梨、苹果、桃子等，可减少主食25克，不宜每餐都吃水果。 六、烟酒 吸烟是引起糖尿病的独立危险因素。也就是说，吸烟可以引起糖尿病。而且，也是导致心血管疾病的帮凶。所以，吸烟者尽量戒烟。如果做不到，可逐渐减少吸烟量，如果每天能控制在5支以内，危害不会很大。从长远来讲，患者应彻底戒酒，但平素饮酒者很少有人能做到，那就尽量少喝，并且注意： 1、血糖控制良好，空腹血糖在7.8mmol/L以下； 2、无糖尿病严重并发症，不合并其他严重疾病； 3、肝功能正常； 4、非肥胖。符合上述条件的糖尿病患者，要想饮酒，宜选择含糖低的干红、干白类葡萄酒，其他啤酒等乙醇度数较低的酒也可适当饮用。酒量应控制在以下范围：30度白酒50毫升，或啤酒200毫升，或葡萄酒100毫升，或威士忌40毫升。每周饮酒不宜超过两次。当然，由于各人的饮食习惯、高矮胖瘦、脏腑机能不尽相同，饮食品种及食量也应有所差别，以上仅供参考而已。

熊博士讲内分泌（二） 上一节课里我们说到了年轻白领小青的故事。幸运的是，小青只是体检才发现自己是高尿酸血症，还不能说是得了痛风。那痛风又是怎样的呢？痛风这个病啊，不痛不要紧，痛起来真要命！痛风就是由于长期的高尿酸血症引起代谢紊乱。按照医学统计学的观点，只有约10%的高尿酸血症的病人会发展成痛风，而且，男性发生率要远远多于女性，平均发病年龄也较女性年轻。也就是说小青发展成痛风的可能性较低，如果她能按照医生说的去做，把尿酸降下来，那她可能就永远不会遭受痛风的罪了。又有统计专家说，痛风这个病啊，以前亚洲人是很少有的，谁叫咱们国家党的政策好呢，大家的伙食标准提高的比较快，我们的身体还接受不了吧？！话说回来，痛风这个病啊，一旦发生，它是一种撕裂状、刀割样或咬噬样疼痛，常发生在深夜，让人难以忍受。更要命的是，痛风发作前可无任何预兆的哦！你说可怕不可怕，许多一米八几的大汉，也会因剧烈的疼痛倒在自家的床上，不敢起来走路。嘿，在疾病面前，没有真正的大英雄。许多病人只有在症状缓解了，才敢让家人搀扶着向医生求助。痛风多发生在小关节上，比如脚趾、脚踝、脚后跟，也有一些病人膝盖也会疼痛，疼痛部位多有红、肿、热的感觉。多数病人即使不吃药，也会在数天内缓解，恢复正常。不过，有的病人不治疗，也会持续好几周！真要命，那要怎么治疗呢？我们先说说西医的治疗吧!西医一般讲痛风的治疗分为急性期和间歇期，分期不同，用药也不一样。急性期里，现在不少医院还在用秋水仙碱这个药物，首次剂量1mg，根据病程每1-2小时增加0.5mg，但24小时总量不得超过6mg。秋水仙碱有着强大的抗炎作用和抑制作用，或许就是因为它的作用大，不良反应也较多。最常见的是胃肠道反应，病人吃了药往往觉得恶心、想呕吐、没有胃口，有少数病人还会出现骨髓抑制、肝损害、皮肤过敏等现象。就因为秋水仙碱的副作用较大，所以现在逐渐被淘汰。有报道说，美国的医院已经不用这个药物了。现在不少国内的医院在急性期里，会让病人服用依托考昔，也就是大家常说的“西乐葆”，这个药是一个非甾体类抗炎药，治疗关节疼痛的效果比较好，副作用比较少，但是价格也不菲，但它也只是一个暂时的消除疼痛症状的药物，痛风的根本原因并未得到改变。因此，缓解期的降血中尿酸的治疗非常重要和关键。在缓解期里，一般来说也有两类药物，一种是促尿酸生成的，也就是不要让你的身体产生过多的尿酸。临床上比较常见的是别嘌醇片，现在用的较多的是缓释片，一天只需服用一次，它的副作用也是胃肠道反应、血液系统疾病，肝损害，皮肤过敏等现象，不过发生率和发作程度很轻，但要定期监测。还有一种是促尿酸排泄的药物，也就是即使你的尿酸多了也不怕，药物来把它都放出去。现在用得较多效果较好的是苯溴马隆片，一般1天1次，一次25mg，效果不错，而且对于轻、中度肾功能不全的人都可以用。但它同样有一定的不良反应，尤其是肝损害，也要注意定期监测。中医治疗痛风的口碑一直都是比较好的。在广东，就有不少病人接受纯中医的治疗，效果非常不错。无论是临床上，还是现代药理实验，都能够证明许多中药如车前子、薏苡仁、山慈姑、土茯苓、川萆薢等治疗痛风都是有效的。熊博士认为，华南地区的病人临床上常以湿热下注的病人较为多见，有的或合并痰浊、瘀血这样的一些病理产物，所以治疗上多以清利湿热为主，兼或化痰通络、或活血祛瘀。常用四妙散加减，如苍术、薏苡仁、黄柏、怀牛膝、土茯苓、山慈姑、法夏、车前草、川萆薢、络石藤、海桐皮、木瓜等。不过中医看病重在辨证论治，也就是医生通过望、闻、问、切，四诊合参，根据每位病人的具体情况开据处方。这也就是为什么都是痛风的病人，中医生开的处方都有不同。所以痛风病人最好能够让医生面诊。此外，中医的治疗痛风的手段还有很多，比如膏药、针灸、还有一些理疗的方法，效果也是响当当的。痛风关键还在于预防，就是要预防高尿酸血症，大家好好把第一节课的内容复习复习，改变饮食习惯和生活习惯，适当运动，大胆和痛风说声“再见”吧！

小青是南方一家合资公司的高级白领，平时活蹦乱跳的她，这几天蔫了，平时大鱼大肉的她现在吃什么都小心翼翼，连平时喜欢参加的周末饭局也不爱去了，朋友追问原因，小青也不正面回答。原来，是小青这次的体检结果出了点问题，报告单上写的是“尿酸427umol/l”，旁边还特别标注一个向上的小箭头。小青不敢告诉别人，生怕男朋友知道她身体不好不要她。这不，几天下来在网上问度娘要了一大堆资料，断定自己得了一个叫做痛风的“大病”，由此闷闷不乐。小青到底得了什么病？接诊的熊博士介绍说，其实小青并没有得什么重病，她只是体检才发现自己的尿酸偏高，身体并没有任何症状，这在临床上叫做高尿酸血症，和痛风还不是一回事。高尿酸血症分为原发性和继发性两种类型，这其中的机理较为复杂，咱老百姓就不去研究了。其实危险因素主要有几个方面，一是年龄，即年龄越大发生率越高，二是性别，男女发病比例为20:1，女性多在绝经后。三是饮食，高嘌呤饮食是主要原因。四是遗传，这和人的家族基因有着密切关系。另外，患者的体重、过度饮酒、高血压、糖尿病这些有一定的关系。话虽这么说，但由于现代生活方式的改变，像小青这种年轻女孩，有着高尿酸血症的也不计其数。不过，如果自己还不注意，高尿酸血症是极有可能演变成痛风的。熊博士介绍说，痛风就是由血中尿酸浓度过高引起的急性关节炎的症状，这种症状的发生往往是建立在高浓度的尿酸基础上，发作时疼痛难忍，十分要命。患者常常在午夜因足痛惊醒，疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，多以足母趾及第一跖趾关节为多见，其他如足弓、踝关节、膝盖、手腕、手指、肘关节等也会受累。疼痛周围组织多出现红肿热痛。熊博士告诉小青，高尿酸血症只要适当控制，不继续发展，就不会演变成痛风，在以下几个方面对付它就足够了。一是要管住自己的嘴。俗话说，病从口入。不是不让你吃东西，而是要合理饮食，避免摄入过多的高嘌呤食物，比如动物内脏，骨髓，虾蟹等。鱼类、肉类、豌豆、菠菜也含一定量嘌呤，要少吃，而普通的蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋因为不含或是含较少的嘌呤可以放心去吃了。二是要迈开自己的腿。适当的运动，出汗，保持适当的体重非常重要，可以减少许多内分泌疾病的发生率。此外，大量的饮水往往有利于尿酸的排出，可以降低血中尿酸的浓度。三是要劳逸结合，避免过度的劳累、紧张、饮酒、受冷、关节损伤等诱发因素四是要尽量避免一些药物，如西药中的速尿、小剂量的阿司匹林、吡嗪酰胺、双氢克尿塞等，它们会抑制尿酸排泄，增加血尿酸的浓度，服用的时候应咨询专科医生。而一些中药像车前草、玉米须、薏苡仁这些却有降低血中尿酸的作用，用来煲水当茶饮，则可帮助尿酸排泄，临床上已经有许多的证明，确有降尿酸的功效哦！当然，这些中药食疗的方法最好在中医生的指导下进行。如果，我们是说如果，像小青这样的高尿酸血症的朋友还是发生了痛风又怎么办？该怎么治疗和保健呢？这个也不要着急，医生会有很多的办法，我们将在下一节课里继续为大家介绍。

谭某，女， 48岁，干部。甲亢病史十余年，2012年2月23日初诊。颈项部梗痛，心慌心悸，手抖半年余。伴腹中时痛，口干口苦，心烦易怒，汗多，时有恶风，易饥而食不多，不得眠，二便尚调，舌淡红，苔薄白，脉弦偏数，稍涩。查甲状腺功能五项示：FT3、FT4、TT3、TT4均升高，TSH明显降低。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性肿大，考虑甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病。中医证型：肝胆郁热，心阳浮越。西医诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病）。本病起于患者工作紧张，人际关系处理不善，导致精神压力过大，情绪失调。考虑少阳枢机不利，肝胆郁热，化火扰神克土。处方用柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法夏15g，党参15g，桂枝10g，白芍10g，大枣10g， 生龙牡各15g（先煎），远志10g，酸枣仁30g，炙甘草6g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。2012年3月2日二诊。患者诉服药后口干口苦及夜寐略有改善，近日出现口腔溃疡，纳食可，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉弦。考虑仍属少阳枢机不利为患，以上方增损：柴胡10g，黄芩10g，法夏15g，党参15g，干姜10g，桂枝10g， 百合15g，白芍10g，白术10g，大枣10g，远志10g，五加皮30g，茯神30g，炙甘草6g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。201年3月9日三诊。患者诉服药后，口腔溃疡没有明显好转，仍有口干口苦，入睡较难，睡后易惊醒，头晕，胃纳可，二便调，舌暗红，苔白滑，脉弦数。考虑肝胆郁热夹湿热上冲为患，仿《金匮要略》狐惑病篇中甘草泻心汤以清化湿热，佐以平肝安神化湿之品： 炙甘草30g，黄连10g，黄芩10g，法夏15g，干姜10g，远志10g，红参10g（另炖），旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），大枣10g，茯神30g，生龙牡各15g（先煎），石菖蒲10g，佩兰10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。201年3月16日四诊。患者服药后出现舌尖溃疡，夜寐欠佳，行走快则喘，疲倦，恶寒恶热，脉弦细数。患者易寒易热，从肝胆湿热着手治疗效果不显，考虑中焦离位虚火上炎为患，治从中焦，引火归位，处方以理中汤加味：党参20g， 干姜15g，白术10g，生龙牡各30g（先煎），黄连5g，珍珠母30g（先煎），茯神30g，酸枣仁30g，炙甘草10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。201年3月23日五诊。患者服药后舌尖溃疡未减，夜寐仍不佳，疲倦，怕热，舌红，苔薄白，脉沉滑数。“胃不和则卧不安”，中焦虚火郁结胸膈为患，处方以甘草泻心汤合栀子豉汤加减：黄连10g，栀子10g，淡豆豉10g，法夏10g，干姜10g，黄芩10g，党参15g，大枣10g，炙甘草30g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。201年3月30日六诊，患者服药后，舌尖溃疡稍减，并出现下唇部溃疡，色白，夜寐较前好转，仍怕热，舌红，脉沉滑数。效不更方，原方增损，佐以透表之品。炙甘草30g，法夏10g，干姜10g，黄芩10g，党参15g，佩兰10g，石菖蒲10g，黄连10g，远志10g，荆芥10g（后下）。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。201年4月13日七诊。患者服药后，下唇溃疡改善不明显，口干欲饮冷水，易饥不欲食，昨日出现手抖，疲乏，入睡稍难，易惊醒，时觉胸部热感，二便调，舌淡苔黄稍腻，脉沉滑。患者病情反复，久病多寒热错杂，从口干欲饮冷水，胸部热感，似乎是实热为患，但是并未见汗出，易饥却不欲食，苔黄但是舌质淡，脉滑但是不数，而且患者见手抖寐差，厥阴风动，治从厥阴，仿仲师之乌梅汤疗寒热错杂之疾，拟方如下：乌梅30g，熟附子15g（先煎），干姜15g，桂枝10g，党参15g，黄连10g，黄柏10g，当归15g，炙甘草10g，花椒10g，细辛3g，白鲜皮15g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。2012年4月27日八诊。患者诉服药后口腔溃疡早已愈合，现症：口不干稍苦，夜寐较前安稳，胸闷较前明显减轻，偶有发热，舌淡苔白，脉微弦略数。考虑少阳肝胆郁热未清，胸阳被郁，治从调畅枢机，宣痹通阳，处方以小柴胡汤加味：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，党参15g，大枣10g，瓜蒌壳30g，薤白10g，酸枣仁30g，远志10g，炙甘草6g。七剂，善后。按语：本案复发性口腔溃疡几经周折，终归于厥阴病旗下，用乌梅汤收功，实属偶然，但也是必然。本案患者一直从少阳枢机不利，肝胆郁热夹湿治疗，但是收效欠佳，经云：“寒之不寒，是无水也”。从实热考虑治疗不佳，完全从虚热治疗欠周全，不禁反复思考，第七诊中结合“心中疼热”、“饥而不欲食”、手足震颤等心胃有热、厥阴风动的症状，依据舌脉及体质仔细分析，得出此患者存在寒热错杂、虚实夹杂之病机，遂处以乌梅汤而效。因而，口腔溃疡并非均为火热，清热泻火可愈者多易复发。亦有因肾阳衰微，虚阳上越，虚火为患者，此时则宜温阳潜阳，使龙雷之火归其本位。亦有中焦虚损，元气不足，脾阳无力行其温运之力，不能居其本位而上浮，导致口腔溃疡者，此时则宜温补脾阳。中焦寒热错杂所致者，自然当用甘草泻心汤、半夏泻心汤之属。口腔溃疡貌似简单，但临床上病状万千，病情如麻，如四诊不全，病机不详，不能对症用药，要想取得满意疗效是很难想象的。故而，临证之时，需牢记仲师名言“观其脉证，知犯何逆，随症治之”。只有辩证准确，选方合理，用药精当，才能药到病除。

患者潘某某，女，67岁，家庭主妇。2014年5月16日就诊。主诉：汗多、失眠3月余。患者患乳腺癌术后化疗，化疗后体虚，极易感受风寒，本次发病源于今年2月外出时感受风寒，当时发热39.7℃寒，肢体痠痛，烦躁不安，恶寒，无汗。自服百服宁、康泰克及维C银翘片等药后发热渐退。但此后汗出连绵不断，动辄汗如雨下，一日更内衣数次，扪之冰凉，手足不温，睡眠极差，每晚睡眠不足3小时，且极易醒，眠则梦多，舌质淡黯，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱，重按无力，双寸微浮。西医诊断：1、失眠；2、植物神经功能失调。中医诊断：1、不寐；2、汗证。中医辩证：阳气虚损，阴不内守，营卫不和。处方：桂枝加龙骨牡蛎汤，药用：桂枝30g，白芍30g，大枣10g，龙骨30g，牡蛎30g，黄芪30g，生姜3片，炙甘草6g。7剂。患者反馈，服3剂后睡眠即有改善，汗出明显减少,服完7剂，汗出已基本正常，睡眠也大为改善。二诊仍以前方加酸枣仁30g（打碎），熟附子15g（先煎）。再服7剂。三诊时患者汗出已基本恢复正常状态，每晚睡眠基本都能达到6个小时以上。后用桂枝汤合附子理中汤加减调理善后。 按：手术后化疗多重伤正气，阴阳俱损，再加感受风寒，患者自服百服宁、康泰克等发汗之剂，发越虚阳，损耗津液，并使卫阳浮越，已犯虚虚之戒。此症正是桂枝汤之卫强营弱证，卫强则脉浮，失于固摄，营弱则重按无力，汗泄之故，急需调和营卫，敛阳止汗，匡扶正气，祛邪外出，遂给予桂枝加龙骨牡蛎汤加黄芪。患者服后症状减轻。三诊后一如常人。后用健脾温阳、调和营卫之剂巩固疗效。 桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，其治为:“……目眩发落脉极虚芤迟，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”等阴阳两虚之候，其病机为阳不能固摄，阴不能内守。临床多汗、失眠之证，多投当归六黄汤、玉屏风散、六味地黄汤之类，或迭用桑叶、煅龙牡、麻黄根之属，亦时可获效。然投之不效者已不在少数。汗之源实属脾胃运化之水谷精微，上输于肺，经肺气之宣发布散外达皮毛，灌溉脏腑。当其在体内起润泽作用时为津液，而通过毛窍，出于肌肤，则为汗。《素问·阴阳别论》说:“阳加于阴，谓之汗。”此说虽被理解为阴津受阳热蕴蒸，淖泽而出而为汗。然“阳者卫外而为固也。”即是阳气固密，阴津内守，方可阴平阳秘，汗无以泄。若阳气虚弱，卫外失职，腠理疏松，阴津必然外泄而为汗。临证所见，大多为此。更有因风邪激荡，使阳气浮越而不为守，阴津妄泄而不固，阴阳互不协调而致汗。其阳浮越虽有风邪外袭，卫阳御之之由，更有风邪开发腠理，阴津妄泄，阴不固阳之因。故其证既有虚阳与贼风相搏之发热，也有腠理开泄之啬啬恶寒，淅淅恶风，自汗出之症。故医者不可一见发热，即投清热，一见自汗即投固涩。孰不知此亦为营卫不和之候也，需急予扶阳和营，扶阳即可祛邪止汗，和营方可固阳实表，如此阴阳平和，肌腠固密，祛邪卫表，何热之有，何汗而泄。

糖尿病的中医实质广州中医药大学第一附属医院 刘 敏今天的糖尿病已经不是一个简单的疾病，而是一个普遍的社会问题！从个人的痛苦、家庭的压力，到社会巨大的经济负担、国民体质的弱化，都不能不令人深思！糖尿病如此之多，究竟是什么原因导致的呢？是祖上遗传？是饮食不节？是缺乏运动？是身体肥胖？还是精神压力？都是，似乎又都不是！君不见有父母得而儿女不得的；有怎么吃都不胖血糖也不高的；有整天运动也得糖尿病的，比如乒乓球教头王涛；自然有不胖而得糖尿病，和不是糖尿病的大胖子；精神压力亦是如此。那到底问题出在哪里呢？个人认为，关键还在内因，那就是我们的五脏六腑！关键中的关键，是脾，中医的脾！其次是肾与肝！脾的功能主要包括西医的消化系统、内分泌系统，还包括血液系统、免疫系统、心脑血管系统和神经系统，甚至涉及全身的各个系统！因为五脏六腑是一个整体，相互依存，相互制约，相互关联，相互影响。糖尿病最终导致各种并发症，包括糖尿病心脏病、糖尿病肾病、糖尿病脑血管意外、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等，根源就在于此！中医认为，脾的功能是运化、升清、统摄。运化就是将吃进去的水谷消化吸收变成血糖、血脂、蛋白质等；升清就是将这些精微物质合理分配、输送到人体的各个细胞去利用，转化成功能；统摄就是让气血津液、精微物质各行其道，运行周身。对于糖尿病患者而言，吃进去的饮食全部变成了过多的血糖、血脂、尿酸等，说明他们的运化功能没有问题，主要是升清和统摄功能失职！而脾的升清和统摄功能的正常发挥，有赖于肾阳的温煦和肝气的疏导，以及阴阳气血津液的充足和畅达。所以，一味地补脾也非治疗糖尿病的终极法宝！西医认为，糖尿病是不可治愈的终身性疾病，越到后期，治疗越是棘手，花费越大！积极、正确的中医治疗，可以让一部分病人远离“甜蜜的”痛苦，但迄今没有谁敢说，我可以治愈糖尿病！因此，糖尿病重在预防！除了合理饮食、适当运动之外，调好你的脾，护好你的肾，心境平和，肝气顺畅，才是正道！

今天的糖尿病已经不是一个简单的疾病，而是一个普遍的社会问题！从个人的痛苦、家庭的压力，到社会巨大的经济负担、国民体质的弱化，都不能不令人深思！糖尿病如此之多，究竟是什么原因导致的呢？是祖上遗传？是饮食不节？是缺乏运动？是身体肥胖？还是精神压力？都是，似乎又都不是！君不见有父母得而儿女不得的；有怎么吃都不胖血糖也不高的；有整天运动也得糖尿病的，比如乒乓球教头王涛；自然有不胖而得糖尿病，和不是糖尿病的大胖子；精神压力亦是如此。那到底问题出在哪里呢？个人认为，关键还在内因，那就是我们的五脏六腑！关键中的关键，是脾，中医的脾！其次是肾与肝！脾的功能主要包括西医的消化系统（脾主运化、吸收）、内分泌系统（胰腺亦属脾的范畴），还包括血液系统（脾统血）、免疫系统（脾胃功能不好，会影响免疫系统功能）、心脑血管系统（脾不摄血，血溢脉外）和神经系统（脾虚生痰，痰湿扰心），甚至涉及全身的各个系统！因为五脏六腑是一个整体，相互依存，相互制约，相互关联，相互影响。糖尿病最终导致各种并发症，包括糖尿病心脏病、糖尿病肾病、糖尿病脑血管意外、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等，根源就在于此！中医认为，脾的功能是运化、升清、统摄。运化就是将吃进去的水谷消化吸收变成血糖、血脂、蛋白质等；升清就是将这些精微物质合理分配、输送到人体的各个细胞去利用，转化成功能；统摄就是让气血津液、精微物质各行其道，运行周身。对于糖尿病患者而言，吃进去的饮食全部变成了过多的血糖、血脂、尿酸等，说明他们的运化功能没有问题，主要是升清和统摄功能失职！而脾的升清和统摄功能的正常发挥，有赖于肾阳的温煦和肝气的疏导，以及阴阳气血津液的充足和畅达。所以，一味地补脾也非治疗糖尿病的终极法宝！西医认为，糖尿病是不可治愈的终身性疾病，越到后期，治疗越是棘手，花费越大！积极、正确的中医治疗，可以让一部分病人远离“甜蜜的”痛苦，但迄今没有谁敢说，我可以治愈糖尿病！因此，糖尿病重在预防！除了合理饮食、适当运动之外，调好你的脾，护好你的肾，心境平和，肝气顺畅，才是预防各种疾病的正道！