黄广林医生的科普号

今天又成功为一例骑跨伤致球部尿道闭锁患者成功实施了与世界接轨的先进手术-非离断球部尿道吻合术，可避免尿道缺血及性功能障碍，比传统的离断术式并发症少，比尿道内切开手术术后效果好！

尿道重建患者术后随访：一、术后4周拔除导尿管，同时做膀胱镜检查，并更换膀胱造瘘管。（需约膀胱镜，在手术室进行）。二、拔除导尿管2周后，如排尿通畅，可行尿道造影或膀胱镜检查，如尿道通畅，可以拔除膀胱造瘘管。三、此后每2周门诊复查一次，并逐渐延长门诊复查间隔，最后每半年复查一次，长期进行。四、门诊复查项目：尿流率、血常规、尿常规、生化3+4+12、泌尿系B超、膀胱镜、尿道造影，根据当时情况选择一项或多项。五、尿道扩张术间隔：如果患者在扩张间隔期间尿线未变细，同时大夫扩张尿道时感觉狭窄段无明显收缩，则可以延长扩张间隔时间。

北京积水潭医院举行第二届泌尿外科论坛北京积水潭医院举行第二届泌尿外科论坛 2015-04-22北京积水潭医院北京积水潭医院 北京积水潭医院 微信号 功能介绍北京积水潭医院是一所以骨科和烧伤科为重点，内、外、妇、眼、口腔、耳鼻喉、皮肤性病、中医内、中医正骨、针灸、理疗康复医学等并驾齐驱的三级甲等综合性医院，以显著的医疗特色和医、教、研实力成为北京大学第四临床医学院。 2015年4月18日，第二届泌尿外科论坛在我院回龙观院区举行。此次活动主要邀请了河北省各级医院的专家同道，他们分别来自石家庄市人民医院、衡水市哈励逊国际和平医院、邯郸中心医院、沧州中心医院、河北联合大学附属医院、保定市第一医院、保定市第三医院等十多家医院。 北京积水潭医院泌尿外科满立波主任主持会议 受邀专家首先参观了回龙观院区门诊以及泌尿外科病房，并向他们介绍了我科的历史和文化、科室发展情况及人才梯队建设。各位专家纷纷对新院区的就诊和工作环境及对我科的发展理念及发展的势头表示赞扬与赞叹。 会议上，我科黄广林主任医师、王海副主任医师、翟建坡和周宁医师作为代表分别进行了发言。 黄广林主任医师是在我院北京创伤烧伤抢救中心的大背景下，治疗了大量因创伤造成泌尿系损伤的病人，是北京市进行尿道手术最多的医生。他主要介绍了尿道损伤的急诊处理以及尿道狭窄闭锁的治疗进展，并结合自己的临床经验，详细介绍了各种损伤情况下尿道手术的术式选择以及国内、外先进的尿道手术方法，为业界同仁展示了我科的医疗特色并得到了一致肯定。 王海副主任医师是全国掌握经皮肾镜手术进步最快的医生，他曾走过全国18个省市自治区、70多家医院开展经皮肾镜手术。他将自己多年的经验总结出来，与同道共同分享了经皮肾镜通道的最佳选择方式。 翟建坡医师在泌尿外科肿瘤化疗领域颇有建树。他为大家解读了膀胱癌《指南》。他将《指南》演讲的绘声绘色，引人入胜，赢得了与会专家们的关注。 周宁医师与大家一起分享了自己在前列腺癌骨转移诊断与治疗方面的体会，引起了大家的浓厚兴趣。 此届泌尿外科论坛的举办，不但加深了河北地区泌尿外科同仁对北京积水潭医院泌尿外科的了解，而且对促进了两地区学术间交流和诊治水平的提高，增进了友谊与合作，具有积极的推动作用。 文/泌尿外科 苑雯雯 编辑/梁学亚 靳晓方 摄/林则 张驰

使用尿道旋切刀治疗女性尿道闭锁黄广林 满立波 王海 王建伟 翟建坡 朱晓斐 周宁 徐啸北京大学学报（医学版）2014，46（4）：574-577.【摘要】目的：对于女性尿道损伤患者，大多数学者建议及时行一期修补，否则一旦发生尿道闭锁，延期手术会变得非常困难，因为女性尿道太短，其长度不足以进行吻合修补。本文介绍用尿道旋切刀治疗女性尿道闭锁的新方法，并评价其治疗效果。方法：自2000年10月至2013年7月，我院用尿道旋切刀治疗5例女性尿道闭锁病人（年龄23~65岁，平均43岁。病史3~60个月，尿道闭锁长度0.5~45px），术后进行随访并评价治疗效果。结果：5例患者均能正常排尿，随访时间5~75个月，最大尿流率The maximal urinary flow rate (MFR)15~28ml/s，平均20.6 ml/s 。3例患者无尿失禁，2例有轻度尿失禁。结论：尿道旋切术微创、简单、安全，是治疗女性尿道闭锁的有效方法。【关键词】女性尿道闭锁；治疗；旋切刀Management of female urethral obliteration with the rotary excision applianceHUANG Guang-lin, MAN Li-bo, WANG Hai, WANG Jian-wei, ZHAI Jian-po, ZHU Xiao-fei, ZHOU Ning, XU Xiao. Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100096,China【Abstract】Objective：Delayed reconstruction for the management of female urethral obliteration is very difficult because the urethra is too short to be amenable to anastomotic repair. So in cases of female urethral disruption related to pelvic fracture, most authorities suggest immediate primary repair to avoid subsequent urethral obliteration. In this article, a new technique using the rotary excision appliance for the treatment of female urethral obliteration is described and the effect of the management is evaluated. Methods： Between October 2000 and July 2013, 5 cases of female urethral obstruction (Age from 23 to 65 years, Time to treatment from 3 to 60 months, Obliteraion length from 0.5 to 1.8 cm) were managed using the rotary excision appliance and the patients have been followed up.Results：After a mean of 32.4 months(range 5 to 75) of follow-up, Normal micturation has been achieved in all the patients , The maximal urinary flow rate (MFR) range 15 to 28ml/s (mean 20.6 ), 3 patients are continent and 2 patients has slight incontinence . Conclusions：The rotary excision appliance is a useful instrument for the management of female urethral obliteration. Our long-term follow-up provides further support for use of this technique by demonstrating that urethral continuity can be established without increased incidence of stricture formation or incontinence. 【Key words】 Female urethra obliteration;Treatment; Rotary excision appliance 基金项目：北京市卫生局十百千“百层次”人才基金资助Supported by the Beijing health bureau Foundation for Outstanding persons.△ Corresponding author’s e-mail,hgljiayou@163.com作者单位：北京积水潭医院 泌尿外科 100096通讯作者：黄广林，18911831896，hgljiayou@163.com女性尿道闭锁的病例较罕见，故治疗经验较少。由于女性尿道较短，周围又有尿道括约肌等结构，所以手术时稍有不慎，就可能产生尿失禁，开放手术治疗较为困难。我院自2000年10月至2013年7月，用尿道旋切刀治疗5例此类病人，取得较好疗效，介绍如下：1 资料与方法1.1 临床资料本组患者5例，年龄23~65岁，平均43岁。病史3~60月，平均15个月。均为车祸伤致骨盆骨折伴尿道损伤，其中4例患者同时伴有阴道撕裂，急诊均行阴道修补术，3例患者同时行尿道会师术，拔管后仍不能自行排尿，2例患者急诊仅行膀胱造瘘术治疗。所有患者入院前均为尿道闭锁，依靠膀胱造瘘管引流尿液。术前均行常规化验检查、泌尿系B超、尿动力学、尿道造影（图1，图2）及软性膀胱镜检查。5例患者尿道闭锁长度0.5~45px，平均27.500000000000004px。（见表1）1.2器械及原理将形似尿道探子的L形金属弯管及金属直管分别经尿道内、外口抵达闭锁段近远端后，两头端间距离即为闭锁段长度，经刀架固定后，可使两器械头端保持直线对应，旋切刀经金属直管抵达闭锁段远端后转动旋切，即可穿过闭锁段进入L形金属弯管的短臂腔内，瘢痕组织则嵌入旋切刀腔内，拔出旋切刀，原闭锁段尿道即成为一光滑直线隧道。（图3，图4，图5）1.3手术方法患者截石位，将形似尿道探子的L形金属弯管经膀胱造瘘口置入膀胱内，通过尿道内口抵达尿道闭锁段近端，同时左手食指经阴道扪及金属弯管，使其确实进入近端尿道，以免形成假道。然后将金属直管经尿道外口抵达尿道闭锁远端。安装旋切刀架，将金属弯管和直管固定在刀架上，此时验证旋切刀末端的刻度同术前造影所显示的尿道闭锁长度是否一致，如符合，说明放置正确（图6）。用手指经阴道扪及金属弯管及金属直管两头端，再次判断两管头端在一条直线上，此时撤出金属直管内的闭孔器，置入旋切刀，转动旋切刀，使旋切刀头端穿过闭锁段进入金属弯管头端内，此时有落空感。整个旋切过程中，左手食指需始终在阴道内作指引，以免损伤阴道前壁（图7）。拔除旋切刀，将带出的瘢痕组织清除，再将旋切刀置入并反复转动，将形成的尿道腔打磨平整，此时从旋切刀L形金属弯管尾部注水，金属直管尾部可有水流出。将一根斑马导丝从金属直管尾部端孔插入，通过已打通的原闭锁段进入金属弯管内，并从其尾部端孔穿出（图8）。此时可以撤除旋切刀及刀架，通过斑马导丝引导一根F20气囊导尿管留置于尿道内，原膀胱造瘘口重新留置造瘘管。1.4术后处理所有患者均于术后4周拔除导尿管，定期行尿道扩张术治疗，根据排尿情况逐渐延长尿道扩张间隔。一般于术后半年左右瘢痕趋于稳定，此时每半年复查并扩张尿道一次。2 结果术后患者均恢复顺利，所有患者均于术后4周拔除导尿管，5例患者均能正常排尿，随访时间5~75个月，MFR15~28ml/s，平均20.6 ml/s 。3例患者无尿失禁，2例有轻度尿失禁，每天使用卫生巾2~3块，患者对生活质量基本满意。所有患者均定期行尿道扩张，其中4例患者术后半年均瘢痕稳定，改为每半年尿道扩张一次，闭锁段45px的1例较长段尿道闭锁患者目前已术后2年，但仍需2~3个月扩张一次。（见表1）表1 患者手术前后临床资料Table 1 Summary of patients treated with the Rotary excision appliancePatient No.Age(year)Obliteration site of the urethraObliteraion length (cm)Bladder neck functionFollow-up（month）MFR（ml/s）Incontinence123middle part1.8good2415none245distal part1.4good 3520none365middle part 0.8good7528slight435Proximal part0.5good518slight547distal part1.0good2322none3 讨论女性尿道短而直，长度仅2.5~125px，平均87.5px，直径约为8mm。女性尿道可分为近中远三段，近段尿道环状平滑肌与膀胱颈环状肌相连贯，在膀胱颈部特别肥厚，形成收缩力较强的内括约肌，中段尿道除平滑肌外，周围还有随意横纹肌环绕，起到外括约肌的作用，远段尿道无肌肉，只有两三层纤维结缔组织[1]。女性尿道损伤少见，可能由于尿道较短，前方受到耻骨联合的保护，以及在骨盆中移动度较大的缘故。所以除非严重暴力，一般不易造成尿道损伤，故女性尿道损伤往往合并骨盆骨折及其他一些严重复合伤。在骨盆骨折的患者中，约6%的女性并发尿道损伤。女性尿道损伤主要表现为外阴水肿及阴道口流血，尿道损伤的同时常伴有阴道撕裂，因此对于所有骨盆骨折的女性患者，均需进行详细的阴道检查。女性患者怀疑尿道损伤时，可使用尿道镜检查代替尿道造影[2,3]。对于骨盆骨折导致尿道损伤的女性患者，大多数学者建议行及时的一期修补，或者至少通过留置导尿管行尿道复位，从而避免尿道阴道瘘及尿道闭锁的发生。延期重建对于女性患者来说并不合适，因为女性尿道太短，如包埋于瘢痕内，其长度不足以进行吻合修补[4,5]。由于女性尿道较短，尿道周围又有括约肌结构，开放手术时容易损伤括约肌造成尿失禁，所以女性尿道闭锁处理较为棘手。一般远段及中段尿道闭锁时可以经阴道手术，采用阴道或阴唇带蒂皮瓣重建尿道。而近段尿道闭锁时，为了获得良好暴露和术中易于操作，甚至不得不将耻骨联合切除，创伤很大，术后并发症的发生率大大增加，治疗时也容易损伤括约肌导致尿失禁[6]。以往的腔内手术一般是指直视下尿道内切开术（DVIU），主要适用于尿道狭窄的治疗。而对于尿道闭锁来说，由于术中主要靠光感或近端尿道探子的晃动来定位，所以要求闭锁段较短，以小于12.5px为宜，否则容易造成周围组织损伤及形成假道[7]。尿道旋切刀的出现使女性尿道闭锁的治疗变得简单，其原理是用旋切刀在尿道闭锁段中间打出一条光滑笔直的隧道，从而解除尿道梗阻。由于属腔内手术，所以最大限度地避免了尿道括约肌的损伤。对于女性尿道闭锁来说，根据我们的经验，尿道旋切术主要适用于小于37.5px的尿道闭锁。因为闭锁段较短，所以术中容易打成直道，也不易损伤阴道壁，且术后需要扩张的时间也短。而对于大于37.5px的尿道闭锁，由于旋切刀手术所形成的是直道，而较长段尿道有一定的曲度，所以术中操作有一定难度和风险，尤其容易损伤阴道前壁和尿道括约肌，即使手术成功，术后也需长期尿道扩张，不建议采用。本组病例中有一例尿道闭锁长度为45px，术后定期扩张并逐渐延长间隔时间，目前已术后2年，但仍需2~3个月扩张一次。本组患者中，术后2例发生轻度尿失禁，每天使用卫生巾2~3块，患者对生活质量基本满意。2例患者尿道闭锁部位分别位于近段尿道和中段尿道，可能与手术部位离括约肌太近有关，也可能受伤当时已经造成了局部括约肌受损。 尿道旋切术的优点如下：（1）尿道旋切刀设计合理，手术操作简单安全，一般住院医师即可完成手术。（2）手术时间短，安装好旋切刀架后，真正的术中处置时间仅约5－10分钟。（3）手术创伤小，多数病人通过原膀胱造瘘口和尿道即可完成旋切刀的安放及手术操作。（4）术中出血少，由于切除的是瘢痕组织，故术中很少出血。（5）手术风险小，由于切出的通道短而直，如果术中操作仔细，一般不会损伤阴道前壁及尿道括约肌，术后很少发生尿道阴道瘘和尿失禁。尿道旋切术的缺点有：（1）不适用于较长段的尿道闭锁。（2）术后需要长期尿道扩张。要提高术后疗效，还需注意以下几点：（1）术前要做尿道造影检查以及膀胱镜检查，评估尿道闭锁长度和具体部位，同时评估膀胱颈功能，估计术后尿失禁的发生率，如果膀胱颈功能已受损，则术后尿失禁的发生率大大增加。（2）尿道旋切术进行时，为保护阴道，术者可用左手食指插入阴道，可清楚摸到旋切刀远近头端及闭锁段尿道长度，估计出旋切刀欲打通之路线，以确保不损伤阴道。（3）为维持尿道宽度，我们置入F20导尿管。（4）由于术后新尿道仍是瘢痕组织，故仍需定期尿道扩张，以免再狭窄。（5）关于留置导尿管的时间，我们认为4周为宜。参考文献[1] Yucel S, Baskin LS. An anatomical description of the male and female urethral sphincter complex[J]. J Urol, 2004, 171:1890-1897.[2] Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: The unresolved controversy[J]. J Urol1999;161:1433-1441.[3] Brandes SB,Borelli J. Pelvic fracture and associated urologic injuries[J]. World J Surg2001;25:1578-1587.[4] Dorairajan LN,Gupta H,Kumar S. Pelvic fracture–associated urethral injuries in girls: Experience with primary repair[J]. BJU Int2004;94:134-136.[5] Podesta ML,JordanGH. Pelvic fracture urethral injuries in girls[J]. J Urol2001;165:1660-1665.[6] Xu YM, Sa YL, Fu Q, et al. Transpubic access using pedicle tabularized labial urethroplasty for the treatment of female urethral strictures associated with urethrovaginal fistulas secondary to pelvic fracture[J]. European Urology, 2009, 56:193-200.[7] Heyns CF,Steenkamp JW,de Kock ML,et al. Treatment of male urethral strictures: Is repeated dilation or internal urethrotomy useful? [J]. J Urol1998;160:356-358.

手术对任何人来说，都是一件大事。手术的成功与否，不仅仅要求大夫的医术精湛，很大程度上也取决于患者的密切配合。对于尿道狭窄患者来说，尤其是如此。可以打个比方，假如把人体比喻为一辆汽车，那么我们所患的疾病就相当于汽车的某处出现了故障，大夫的手术就是解除故障的过程，而术后正确的注意和定期复查就相当于汽车平时的维护和定期保养。那么，尿道狭窄术后都有哪些注意事项呢？主要有以下几点：一、观察尿流变化：尿道狭窄术后，患者和大夫最担心的就是狭窄复发，所以平时观察尿流变化非常重要，一旦出现尿线变细，往往提示尿道狭窄已到一定程度，需要尽快处理。不要等到尿线细已非常严重再来医院，这时简单的处理可能已无济于事，而往往需要再次手术了。二、定期随访：正如汽车需要定期养护一样，人也需要定期保养，而人患病后更需如此。尿道狭窄是一个棘手的“终身性疾病”，可以说是一个世界性难题，患者术后的定期复查显得尤为重要。定期复查可以让大夫了解你的排尿是否通畅、有无尿失禁、有无性功能障碍、有无泌尿系结石、有无感染等等，以便及时处理，避免耽误病情和延误治疗。三、多饮水：多饮水可以预防炎症和结石，减少发生尿路梗阻的机会。四、注意会阴部、下腹部及阴囊有无异常情况：尿道狭窄可能会产生一些并发症，如尿频尿急尿痛及发热、伤口或周围组织出现漏尿、红肿甚至流脓、睾丸肿大疼痛、腹股沟或阴囊出现包块、痔疮及脱肛等，可能是发生了泌尿系感染、尿瘘、附睾炎、腹股沟疝及痔疮等，如果出现上述情况需及时就医。

黄广林1 ，满立波1 ，李贵忠1 ，王建伟1 ，王 海1 ，刘 宁1，彭晓新2 ，胡 杰3北京医学.2009,31（1）:4-6[摘要]目的 探讨同种异体脱细胞动脉基质作为长段尿道缺损修补替代材料的可行性。方法 6只成年雄性杂种犬于全麻下将其4cm长尿道行节段性切除，将相应长度的脱细胞动脉基质与尿道两断端行端端吻合，术后6个月尿道造影后将狗处死，将尿道纵行剖开行大体观察及取尿道组织作病理及扫描电镜检查。结果 术后尿道造影显示尿道管腔通畅，吻合口无狭窄，肉眼观察新尿道已完全被光滑平整的粘膜上皮覆盖，组织学检查示新尿道腔面为较厚的复层上皮组织覆盖，上皮形态均匀一致，上皮下方为形态正常的尿道海绵体组织，未见明显的炎性细胞浸润，扫描电镜观察上皮细胞形态规整，与正常尿道组织无明显差别。结论 同种异体脱细胞动脉基质是一种较为理想的尿道修补替代材料。 *本课题为北京市优秀人才培养专项经费（编号：20042D0300205）及北京积水潭医院“千层次”人才培养经费联合资助项目1.北京积水潭医院泌尿外科（邮编 100035）2.北京积水潭医院放射科3. 北京清源伟业生物组织工程科技有限公司[关键词] 尿道重建；修补材料；组织工程；脱细胞动脉Urethral reconstruction with acellular artery graft Huang Guanglin, Man Libo, Li Guizhong ,et al(Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035)[Abstracts] Objective To investigate the possibility of urethral reconstruction with acellular tissue matrices (ATM) of homologous jugular artery. Methods six adult male dogs underwent a procedure in which about 4cm long urethra was excised and replaced with the ATM of homologous jugular artery. The dogs were killed on 6 month after the operations for gross evaluation, light and scanning electron microscopy(SEM) studies. Retrograde urethrography were performed in all dogs before death. Results Retrograde urethrography revealed a wide caliber and no sign of strictures at the new-formed urethras, gross observation viewed neat, smooth inner surface of the reconstructed urethras. Histological examination showed complete epithelialization of the urethras with multi-layers of epithelium cells and no apparent inflammatory cells infiltrated in the spongy tissues below. SEM showed normal epithelia configurations and there were no obvious differences between the reconstructed and the normal urethras. Conclusion Homologous acellular artery might be an ideal tissue-engineering material for urethral reconstruction.[Key words] urethral reconstruction; tissue engineering; repair materials; acellular artery尿道狭窄和尿道缺损是泌尿外科常见疾病，由于缺乏理想的尿道修复及重建材料，所以其治疗一直是临床上的一个难题。组织工程学尿道修复材料——脱细胞组织基质是目前研究的热点，如小肠粘膜下层（SIS）、膀胱粘膜下层(BS)等，但均属于片状修复材料，行“补片方式”尿道修补时效果较好，而一旦将材料卷成管状行“管状方式”尿道替代时，术后尿道狭窄发生率明显增加。我们选用组织工程管状修复材料——同种异体脱细胞动脉基质，进行实验犬长段尿道缺损的管状替代修复研究，取得较好效果，报道如下：资料与方法一、 实验动物成年雄性杂种犬8只，体重 15～20kg。由北京万思犬业繁殖中心提供。所有动物单笼饲养，标准犬饲料喂养，实验期间自由饮水、摄食。二、 脱细胞动脉基质的制作2只犬全麻后颈部剃毛，无菌条件下切取双侧颈动脉，动脉切成4.5cm的小段后分别置入无菌组织保存液中。先用醋酸氯己啶溶液消毒，继之于高渗盐水中浸泡 24小时后戊二醛交联，用自行配制的脱细胞液初次脱除细胞，用DNA酶、RNA酶等对细胞成分行第2次脱除。生理盐水冲洗后，取材经组织学检查确定不含细胞成分后无菌包装，保存于0～4℃冰箱备用（图1）。三、 实验方法实验犬6只，全麻后仰卧位，先经左下腹腹直肌旁切口行膀胱造口术，然后行会阴部正中纵切口，切开尿道海绵体后游离4.5cm长尿道，将4cm长尿道行节段性完全切除，将脱细胞动脉两端修剪整齐，长度为4.3cm，与尿道两断端行端端吻合。尿道内留置10Fr导尿管，导尿管与龟头用缝线固定，术后2周拔除。四、 术后处理及观察术后应用抗生素5天，术后6个月造影后将狗处死，将尿道纵行剖开行大体观察及取尿道组织作病理及扫描电镜检查。结 果实验犬在术后均存活，无感染及尿瘘等并发症。术后6个月尿道造影显示尿道管腔通畅，吻合口无狭窄(图2)，肉眼观察新尿道已完全被光滑平整的粘膜上皮覆盖，组织学检查示新尿道腔面为较厚的复层上皮组织覆盖，上皮形态均匀一致，上皮下方为形态正常的尿道海绵体组织，未见明显的炎性细胞浸润（图3），扫描电镜观察上皮细胞形态规整，与正常尿道组织无明显差别（图4）。讨 论由各种原因（先天、外伤、炎症）引起的尿道狭窄和尿道缺损是泌尿外科常见疾病，由于缺乏理想的修复及重建材料，所以其治疗一直是临床上的一个难题。对小于2.5cm的短段尿道狭窄来说，狭窄段及周围瘢痕组织切除、尿道近远端吻合术仍是治疗的金标准[1]。而对于长段尿道缺损来说，则不得不面临尿道替代材料的选择，目前主要集中在自体材料以及近年来出现的组织工程学材料两个方面。自体材料的优点是没有排异反应，缺点是需从身体的另一部位取材，不仅增加损伤，而且在自体组织短缺或缺损面积较大时将不能满足临床需求。由于所用的组织和尿道存在组织结构上的差别，还不可避免会导致一系列并发症，如毛发生长、结石、窦道形成、移植物挛缩等[2]。随着组织工程学技术的出现与兴起，给各种人体组织替代材料的研究提供了新的途径。目前用于尿道支架的组织工程学材料主要有两大类：人工合成可降解高分子材料(Synthetic polymers,SP) 和脱细胞组织基质（Acellular tissue matrices,ATM）[3]。SP有很多优点，如材料本身无毒、可在体内完全降解并以CO2及H2O的形式排出体外，其组成成分、分子量、表面微结构、大体形态、机械性能、降解时间等都能预先设计和调控，可以大规模生产。但相比于天然生物材料，人工材料最大的缺点是缺乏细胞识别信号，不利于细胞识别粘附，而且降解时所形成的酸性环境以及所释放的微粒还会引起周围组织的无菌性炎性反应[2,4]。脱细胞组织基质(ATM)是指采用一定的方法脱去组织中引起排异反应的细胞成分，而保留的以细胞外胶原等为主要成分的纤维支架，该支架基本保持组织原有的三维框架结构和理化特性，而抗原性极低。支架在体内可以缓慢降解，同时宿主细胞可以沿支架长入并产生自体的细胞外基质，最终完成完全的组织再生。目前研究较多的有小肠粘膜下层(small intestinal submucosa,SIS)、膀胱粘膜下层(bladder submucosa，BS)等[4]。SIS及BS尽管在尿道替代方面取得了很大成功，但却存在两个明显的缺点。一是制备困难，要得到粘膜下层首先需机械去除两侧的粘膜层及肌层，这一过程耗时又费力，然后还要再对约0.1mm厚的粘膜下层进行脱细胞处理[5，6，7]；二是材料行“补片方式”尿道修补时效果较好，而一旦将材料卷成管状行“管状方式”尿道替代时，术后尿道狭窄发生率明显增加[3,8]。我们选用与尿道口径相当的同种异体血管（动脉），通过脱细胞技术使其抗原性大大降低，然后用来修补替代长段尿道缺损。与SIS、BS等片状材料相比，脱细胞动脉具有以下优点：1、天然管状结构，与尿道形态结构相近；2、替代尿道时仅需端端吻合即可，手术操作简单；3、血管外壁光滑，获取及制备方法简便。我们在实验中，选用同种异体脱细胞颈动脉行实验犬4cm尿道缺损的替代治疗，6个月后造影观察新尿道管腔通畅无狭窄，肉眼观察新尿道粘膜光滑平整，组织学检查可见尿路上皮再生，形成完整尿道结构，未见明显排异反应，扫描电镜显示上皮细胞形态规整，与正常尿道组织无明显差别。实验表明同种异体脱细胞动脉有望成为理想的尿道替代材料，相信随着研究的不断深入，该材料会在临床中得到广泛应用。参 考 文 献1 Koraitim MM. On the art of anastomotic posterior urethroplasty: a 27-year experience.J Urol.2005,173(1):135-9.2 李静, 顾汉卿. 脱细胞基质在泌尿管路组织工程中的应用. 国外医学移植与血液净化分册. 2004,2(4):34-38.3 Atala A. Experimental and clinical experience with tissue engineering techniques for urethral reconstruction. Urol Clin N Am.2002,29:485-492.4 刘流, 黄广林. 泌尿系组织工程. 见: 鄂征, 刘流,主编. 医学组织工程技术与临床应用. 北京: 北京出版社, 2003,188-215.5 Fu Q, Deng CL, Song XF, et al. Long-term study of male rabbit urethral mucosa reconstruction using epidermal cell. Asian J Androl. 2008，10(5):719-22.6 Le Roux PJ. Endoscopic urethroplasty with unseeded small intestinal submucosa collagen matrix grafts: a pilot study. J Urol. 2005,173(1):140-143.7 Li C, Xu YM, Song LJ,et al. Urethral reconstruction using oral keratinocyte seeded bladder acellular matrix grafts.J Urol. 2008 ,180(4):1538-42.8 El-Sherbiny MT, Abol-Enein H, Dawaba MS, et al. Treatment of urethral defects: skin, buccal or bladder mucosa, tube or patch? An experimental study in dogs. J Urol. 2002,167(5):2225-2228.

中国内镜杂志. 2000;6(4):42-43.【摘要】目的：介绍一种治疗尿道狭窄及闭锁的新器械并评价其疗效。方法：用尿道旋切刀对15例该类病人行尿道旋切治疗。结果：所有病人术后均能通畅排尿，除一例病人MFR为11ml/s外，其余均在15ml/s以上；仅一例出现尿失禁，无勃起功能障碍。结论：尿道旋切刀的应用使后尿道狭窄、尤其是后尿道闭锁的治疗变的简单、安全、有效。 【关键词】 后尿道 狭窄及闭锁 尿道旋切刀 治疗 Management of posterior urethral atresia with ring-cutter 【Abstract】Objective To evaluate the application of ring-cutter to posterior urethral atresia. Methods 15 cases of posterior urethral obstruction(including 13 atresia and 2 stricture) were managed by ring-cutter and the patients have been followed up. Results Normal micturation has been achieved in all the patients except one has a MFR 11ml/s,only one has incontinence and all remain potent after operation .Conclusions The ring-cutter is a useful technique for the management of posterior urethral atresia. 【Key words】 Posterior urethra Atresia Stricture Ring-cutter Treatment 尿道损伤病人术后最常见的并发症是尿道狭窄和闭锁，而后尿道由于解剖位置深在，发生狭窄和闭锁后，治疗较为困难。我院自1997年3 月以来，用尿道旋切刀治疗此类病人，取得满意疗效。㈠临床资料： 本组15例，均为男性，年龄18－53岁，平均35岁。病史1月－35年，平均26月。均为骨盆骨折并后尿道断裂经手术治疗失败病人（其中2次手术者5例，7次手术者1例），入院前均已行膀胱造瘘。术前均行常规化验检查，泌尿系Ｂ超，ＩＶＰ，肾ECT等；术前尿道与膀胱造影显示尿道狭窄2例，闭锁13例，病变长度为0.5－3.0cm，平均2.3cm。㈡器械及原理：（附图（1）（2）） ① 旋切刀外鞘及闭孔器：引导旋切刀进入尿道内。 ② 旋切刀：为一头端呈锯齿状的空心金属直管，用其将尿道内瘢痕切除并嵌于腔内带出体外。 ③ 导引器：为一形似尿道探子的空心金属弯管，手术时通过膀胱造瘘口经尿道内口抵达尿道闭锁近端。 ④ 刀架：用来固定旋切刀外鞘及导引器。 ⑤ 原理：旋切刀外鞘及导引器分别经尿道外、内口抵达闭锁段远近端后，两头端间距离即为闭锁段长度，经刀架固定后，可使两器械头端保持直线对应，旋切刀经外鞘抵达闭锁段远端后转动旋切，即可穿过闭锁段进入导引器腔内，瘢痕组织则嵌入旋切刀腔内，拔出旋切刀，原闭锁段尿道即成为一光滑直线隧道。㈢手术方法： 连硬外麻醉下，病人截石位，将旋切刀如上所述安置好，此时验证旋切刀末端的刻度同术前造影所显示的尿道闭锁长度是否一致，如符合，说明放置正确。助手用一手食指插入肛门，触及旋切刀及导引器头端，再次判断是否在一直线上，估计不会损伤直肠。转动旋切刀，使旋切刀头端穿过闭锁段进入导引器鞘内，此时有落空感。拔出旋切刀，将带出的瘢痕组织清除，再将旋切刀置入并反复转动，将形成的尿道腔扩大并打磨平整，此时从导引器尾部注水，旋切刀尾部可有水流出。用4F输尿管插管一根从旋切刀尾部端孔进入，从导引器尾部端孔穿出，撤除旋切刀、外鞘及导引器，输尿管插管留在尿道内，通过其带一根20Fr气囊导尿管进入尿道并留置，原膀胱造瘘口仍留置造瘘管。㈣结果： 病人分别于术后2、3、4周拔除尿管并行尿道造影（见表），所有病人均恢复正常排尿，两例病人分别于术后7天及11天再现排尿困难，尿道造影显示假道形成，行二次手术后效果满意。均行定期尿道扩张，随访2月至3年，均排尿通畅。分别于术后1、3、6月及1年、2年行尿流率检查，MFR除一例为11ml/s外，都在15ml/s以上，其中一例达到28ml/s。术后仅一例病人出现尿失禁，所有病人均未出现勃起功能障碍。拔管时间（病人数） ２周（４） ３周（４） ４周（７） 尿外渗 严重 轻度 无或很轻 ㈤讨论： 后尿道狭窄及闭锁由于治疗困难，术后再狭窄率高，一直是泌尿外科的一大难题。传统的尿道扩张、经会阴经耻骨入路切除瘢痕后再行尿道吻合、尿道套入等方法修复尿道，成功率在70%左右，且手术操作复杂、并发症多。八十年代后，直视下冷刀尿道内切开术（DVIU）成为治疗短段尿道狭窄的首选方法，具有成功率高、并发症少、术后恢复快的优点，但对于尿道闭锁，因易形成假道，治疗仍有困难[1，２] 。为提高疗效，同时降低手术难度及术后并发症，泌尿外科医师尝试设计各种手术器械以提高手术效果，尿道旋切刀便是其中之一，而且尤适用于尿道闭锁的治疗[３，４]。 ⑴适应症：旋切刀适用于无前尿道狭窄的短段后尿道狭窄或闭锁（≦3cm）。在并前尿道狭窄时，旋切刀难以进入后尿道施行手术，即使勉强通过狭窄进入后尿道完成手术，术后扩张即成为一棘手问题，从而影响疗效；由于旋切刀手术所形成的是直道，而长段尿道有一定的曲度，故仅适用于3cm以内的尿道狭窄或闭锁。 ⑵优点：①设计合理，操作简单安全，住院医师即可完成手术。②手术时间短，术中处置时间约5－10分钟。③手术创伤小，多数病人通过原膀胱造瘘口和尿道即可完成旋切刀的安放及手术操作。④术中出血少，由于切除的是瘢痕组织，故术中很少出血。⑤术后并发症少，由于切出的通道短而直，基本上不会损伤外扩约肌和勃起神经，故术后尿失禁和勃起功能障碍的发生极少。⑥如术后效果不满意，由于已打成通路，为用冷刀及电切镜的进一步治疗提供了条件。 ⑶本组中两例需二次手术，总结经验，需注意：术中应确保旋切刀及导引器两头端均能抵达尿道闭锁远近盲端，这是手术成功的关键，否则，从尿道侧壁穿通将会导致假道形成。故术中应注意器械所显示闭锁段长度是否同术前造影结果一致，一致则表明位置合适，反之应调整旋切刀及导引器位置，以免假道形成。本组两例效果不佳即为早期经验不足，从尿道侧壁穿通所致。 ⑷应用中其他需注意之处，总结如下：①术前一定要做尿道和膀胱同时造影检查，造影时可用一尿道探子经尿道内口抵达闭锁段近端，以评估尿道闭锁长度和具体部位，以及有无假道，同时还可评估膀胱颈功能，估计术后尿失禁的发生率，做到心中有数。②尿道旋切进行时，为保护直肠，助手可用一手食指插入肛门，可清楚摸到旋切刀和导引器头端，估计出旋切刀欲打通之路线，以确保不损伤直肠。③为维持尿道宽度，我们置入F20导尿管[５]。④由于术后新尿道仍是瘢痕组织，故仍需定期尿道扩张，以免再狭窄。⑤术中于打通尿道后，可用尿道镜检查，如发现有不平滑之处，可用电切镜切除，也可用电切镜加宽尿道，术后效果更好。⑥关于留置导尿管的时间，通过我们术后造影的观察，认为4周为宜，因为此时新尿道已上皮化，造影已无尿外渗[５，６]。参 考 文 献１ 姚庆祥，马腾骧，张祖诏，等．直视下冷刀尿道内切开术或尿道内电切术治疗尿道狭窄和闭锁．中国内镜杂志，1996；2(2):8,11２ 刘和，钱声，等．窥视下尿道内切开与套入法治疗后尿道狭窄比较．中国内镜杂志，1996；2(3):75３ 吴国荃，高居忠，于惠元．环钻刀治疗外伤性后尿道狭窄．中华泌尿外科杂志，1985,6(2):73４ 宋汝田，赵国鸣．后尿道狭窄切除器的研制和临床应用．中华泌尿外科杂志，1987；8(1):3５ 满立波，梁德江，刘流，等．降低尿道会师术后尿道狭窄发生率的临床研究．北京医学，1998；20(3):145６ 白培明，高建国．后尿道狭窄的内腔镜治疗体会．中国内镜杂志，1996；2(2):42

黄广林 满立波 李贵忠 王海 刘宁中华医学杂志. 2010,90(8):555-557.摘要 目的 通过对软镜下尿道会师术与传统会师术的比较，探讨软镜下尿道会师术的临床应用价值。 方法 选择该院2003年1月至2009年5月收治的尿道断裂患者58例，其中23例患者行软镜下尿道会师术（A组），35例患者行传统会师术（B组），比较两组在手术时间及术后并发症发生率等方面的差异。 结果 所有58例病人均顺利完成手术，软镜会师组较传统会师组手术时间明显缩短（P=0.000），且术后尿道狭窄及假道形成的发生率较低（P<0.05）。两组病人在术后尿路感染、再次手术、尿失禁及勃起功能障碍的发生率方面差异无显著性（P＞0.05）。结论 与传统尿道会师术相比，软镜下尿道会师术损伤小，术后并发症发生率低，值得推广。[关键词] 软镜；尿道损伤；尿道会师术Clinical contrast of flexible endoscopic realignment with traditional open realignmentHUANG Guang-lin, MAN Li-bo, LI Gui-zhong,WANG Hai, LIU Ning.Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing100035, China.[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of flexible endoscopic realignment for posterior urethral disruption as compared with traditional open realignment. Methods 58 patients suffering posterior urethral disruption in our department, from January 2003 to May 2009 were examined. 23 patients(Group A) were performed with flexible endoscopic realignment and 35 patients(Group B) were performed with traditional open realignment. The operation time and complications were compared between the two groups. Results All of the operations for the 58 patients were successfully performed . The operation time was significantly shorter in the Group A than in the Group B（P<0.001）. Also, the patients In Group A had a significantly decreased rate of stricture and urethral false passages formation（P<0.05）.There were no significant difference in urinary infection ,additional procedures, incontinence and impotence between the two groups（P＞0.05）. Conclusion As compared with traditional open realignment，flexible endoscopic realignment has the advantages of short operation time, tiny trauma and less complications ,so it is a good method for the treatment of urethral injury.[Key words] flexible cystoscope; urethra injury; urethral realignment尿道会师术是治疗后尿道断裂的常用手术方法，但传统的会师术需要切开膀胱，用金属探子在尿道内操作，不仅损伤大，而且容易形成假道导致手术失败，术后尿道狭窄、尿失禁及勃起功能障碍（ED）的发生率也比较高。我们通过改进手术方法，在软性膀胱镜辅助下行尿道会师术取得了较好的临床效果。本文对上述两种会师术进行了临床对比研究，现报告如下。对象与方法一、对象选取2003年1月至2009年5月在该院治疗的58例后尿道完全断裂的男性患者为研究对象，并分为A（软镜会师组，23例）、B（传统会师组，35例）两组进行研究。所有患者均有骨盆骨折，并且一般均合并身体其他部位的创伤，如四肢骨折、肋骨骨折、血气胸等。两组在年龄、受伤原因、骨盆骨折类型等方面差异无显著性，见表1。表1 两组患者一般临床资料组别年龄（岁）受伤原因稳定型骨折不稳定型骨折车祸高处坠落塌方耻坐骨支三支以下骨折Straddle骨折Malgaigne骨折骨盆环三处以上断裂A组（n=23）32.83±12.22153551152B组(n=35)35.83±14.8217781575t值或ⅹ2值0.8080.160.4710.0260.010.1390.0260.409P值0.4220.6890.4930.8730.920.710.8730.523二、方法1.手术方法1.1 软镜会师组 常规输血补液抗休克治疗，优先处理血气胸等危及生命的创伤，待病情平稳后，作全麻，取平卧位，采用日本Olympus公司生产的 CYF-240A型电子软性膀胱镜进行手术。先经尿道外口置入软镜观察尿道损伤情况，明确尿道断裂诊断。然后行耻骨上膀胱穿刺造瘘，经造瘘器内芯送入软镜，找到尿道内口后进入后尿道观察，可清楚地看到精阜及其远侧尿道的连续性完全中断，经软镜工作通道送入F4输尿管插管抵达尿道断裂处，然后撤出软镜。再经尿道外口置入软镜，抵达尿道断裂远端，看到输尿管插管后用异物钳将其夹出，然后再通过输尿管插管带一根金属导丝通过尿道断裂处。将导丝尾端从头端剪去的F20双腔气囊导尿管中央孔插入，引导导尿管通过尿道外口经尿道断裂处进入膀胱，用软镜证实尿管进入膀胱后打水囊30ml固定。耻骨上留置F20膀胱造瘘管。1.2 传统会师组 取下腹正中切口，手术方法见参考文献1。2.术后处理 两组病人均于术后8周拔除导尿管，并定期行尿道扩张，排尿通畅后拔除膀胱造瘘管。术后随访时间6~56个月，平均18个月，术后定期行尿道造影、尿道镜检查及尿流率测定，并评估病人有无尿失禁及勃起功能障碍。最大尿流率＜15ml/s定为尿道狭窄；最大尿流率＜5ml/s，且无法通过尿道扩张改善或无法进行尿扩则行二次手术（尿道内切开术或尿道成形术）。3.统计学方法用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用两样本均数比较的t检验。计数资料以频数n表示，采用X2检验，理论数小于1时采用Fisher精确检验法。P＜0.05为差异有显著性。结 果所有58例病人均顺利完成手术，软镜会师组较传统会师组手术时间明显缩短（P=0.000），且术后尿道狭窄及假道形成的发生率低（P<0.05）。两组病人在术后尿路感染、再次手术、尿失禁及勃起功能障碍的发生率方面差异无显著性（P＞0.05），见表2。表2 两组患者观察指标比较组别手术时间（min）术后尿路感染假道形成尿道狭窄再次手术尿失禁EDA组（n=23）29.13±9.49304113B组(n=35)58.09±11.1747158210t值或ⅹ2值10.230.0344.0863.6270.0531.924P值0.0000.8530.0350.0430.0570.8180.165讨 论后尿道损伤主要由骨盆骨折引起，病人一般均经受车祸、高处坠落、塌方等严重暴力，一般均合并有身体其他部位的损伤，属于危重症病人。Webster(1983)报道10%骨盆骨折合并后尿道断裂，且常常合并血管、腹部、四肢及神经系统损伤。对于后尿道完全断裂，治疗方法的选择仍存在着广泛的争议，其宗旨是要选择一种损伤小、效果好、并发症少的方法，既不会对病人的伤情造成大的损害，又可以最大程度地有利于尿道损伤的修复、防止并发症的发生[2]。临床上主要有以下三种方法用于后尿道损伤的治疗：（1）I期尿道吻合术，（2）尿道会师术，（3）Ⅰ期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术，术后并发症主要有尿道狭窄、尿失禁及勃起功能障碍（ED）[3]。I期尿道吻合术手术操作复杂、创伤大、用时长，截石位加重骨盆损伤，术后并发症多，已基本上摒弃不用。传统尿道会师术的目的是为了矫正尿道断裂两断端的侧方移位，提供确实的经尿道置管引流和避免二期的开放手术。但术中需用金属尿道探子凭手感盲目操作进行“会师”，有可能形成假道导致手术失败，术中的操作还可能损伤勃起神经引起阳痿。此术式还需经腹部切口并打开膀胱，对于危重患者来说，损伤仍大[4]。故Ⅰ期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术长期以来一直是后尿道断裂经典的处理方法，尽管Ⅰ期手术已达到最大程度的微创，且Ⅱ期尿道重建手术后大部分病人会有满意排尿，但术后ED的发生率会增至40%，且尿道重建术对于经验不多的医师来说，具有很大难度。该术式的缺点还有：造瘘管留置时间长，不可避免会形成尿道狭窄，尿道两断端错位明显加重了重建手术难度[5]。Gelbard(1989)首次报道了内镜下尿道会师术，经耻骨上造瘘口即可完成手术，避免了膀胱切开。Guille等(1991)将此术式进行了改进，手术得以在直视下进行，可以避免假道的形成，使尿道会师术这一古老术式又焕发了活力。但由于使用的是硬性膀胱镜，所以病人需摆截石位，有可能加重骨盆骨折损伤。Gheiler等（1997）报道了软镜下尿道会师术，平卧位避免了骨盆进一步损伤，使尿道会师术成为真正的微创手术，但技术操作难度较大。此后许多临床医师对此术式进行了改进，但大多需要两套软镜完成手术，或需要在X线引导下完成手术[6,7,8]。我们在此基础上进行了进一步改进，单用一套软镜即可顺利完成尿道会师术，且手术技术容易掌握，创伤小，疗效好，可用于危重症病人的治疗[9]。本组患者中23例（A组）采用软镜下尿道会师术，治疗效果满意。通过与传统会师术（B组）35例的分析比较，软镜下尿道会师术在平均手术时间、术后尿道狭窄及假道形成的发生率方面明显优于传统会师术，在尿路感染、尿失禁发生率方面两组患者无显著性差异，在勃起功能障碍及再次手术发生率方面尽管软镜会师组有优于传统尿道会师术的趋势，但尚无统计学意义，可能与观察例数少有关。软镜下尿道会师术最让人担心的是液体灌注后引起的术后尿路感染问题，但我们发现5～10分钟的灌注液体量很少，未观察到对病人的损害。与传统会师术相比，术后感染率并没有增加。综上所述，与传统会师术相比，软镜下会师术是一种更加安全、快速、微创的技术，不仅完全避免了假道形成，而且最大程度的避免了勃起神经损伤引的可能性。并且手术操作简单、用时短，术后效果满意，并发症少，值得推广。参考文献[1] 梁月有,梅骅. 后尿道损伤会师牵引术//梅骅,陈凌武,高新, 主编.泌尿外科手术学.3版.北京:人民卫生出版社,2008:506-509.[2] Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF,et al. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience. J Urol,2007,178:2006-2010.[3] Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty. J Urol, 2005,173:873-876.[4] Kommu SS, Illahi I, Mumtaz F. Patterns of urethral injury and immediate management. Curr Opin Urol,2007,17:383-389.[5] Hadjizacharia P, Inaba K, Teixeira PG,et al. Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries. J Trauma,2008,64:1443-1449.[6] Maheshwari PN, Shah HN. Immediate endoscopic management of complete iatrogenic anterior urethral injuries: a case series with long-term results. BMC Urol,2005,5:13.[7] Moudouni SM, Patard JJ, Manunta A,et al. Early endoscopic realignment of post-traumatic posterior urethral disruption. Urology,2001,57:628-632.[8] Kielb SJ, Voeltz ZL, Wolf JS. Evaluation and management of traumatic posterior urethral disruption with flexible cystourethroscopy. J Trauma,2001,50:36-40.[9] 黄广林,满立波,李贵忠,等.软镜下尿道会师术用于危重症患者尿道损伤的治疗. 中国内镜杂志,2008,14:1272-1273.

北京医学.2005;27(10):592-593.[摘要] 目的 研究尿道损伤后上皮的修复过程，为提高手术效果寻求理论依据。方法 采用8只成年雄犬，于阴茎中段切取3cm长一段尿道，然后尿道内留置支架管，并行膀胱造口术转流尿液。术后不同时段行尿道造影、光镜及扫描电镜检查以研究尿道上皮的修复情况。结果 2周时尿道粘膜大部缺损，造影剂外渗明显；4、6周时创面已基本被上皮覆盖，但上皮厚薄不一且缺乏极性，造影剂仍有少量外渗；8周时创面被较厚的复层上皮覆盖，上皮形态均匀一致，与正常上皮无明显差别，完全没有造影剂外渗。结论 尿道上皮的修复是一个逐渐的过程，尿道上皮修复完全与否与尿外渗的有无关系密切，尿道手术后应根据有无尿外渗来确定拔除尿管时间。 关键词： 尿道损伤 尿路上皮 修复The experimental research of repair of urethral injury【Abstract】objective: By the animal experiment of urethral injury, we can study the process of urethral epithelial restoration and assesses the optimal indwelling time of stenting catheter after urethra injury operation. Methods: 8 adult male dogs were used and divided into 4 groups. After 3 cm of penile urethra was removed through skin incision, a catheter was placed in urethra and suprapubic cystostomy was performed to divert urine. The situation of urethral epithelial restoration was studied by light and scanning electron microscopy, the extent of urinary extravasations was also assessed through urethrography. Results: The restoration of urethral epithelium is a gradual process. Urinary extravasations have a close relationship with completeness of epithelium restoration. Conclusions: After the operation of realignment, the stenting catheter should be withdrawn according to the situation of urinary extravasations.Key words: urethral injury, urothelium, restoration 尿道损伤是泌尿科常见创伤，也是泌尿科治疗较棘手的难题之一，常用的治疗方法有尿道会师术及Ⅰ期膀胱造瘘＋Ⅱ期尿道成型术，然而术后尿道狭窄却常常困扰着泌尿外科医师[1]。我们通过动物实验，研究尿道损伤后上皮的修复过程，试图探讨提高手术疗效的方法。对象与方法一、实验动物 雄性杂种犬8只，体重25～30Kg。分为术后2周、4周、6周及8周四组，每组2只，分别于术后2周、4周、6周及8周被处死。动物处死后，将阴茎自根部离断，行尿道造影及光镜、电镜检查。二、手术步骤 动物仰卧位固定于手术台上，腹部和会阴部消毒。取耻骨上2cm腹部正中纵行切口，切口长3cm，切开皮肤和肌层后，将膀胱顶部提至皮肤切口处切开，膀胱粘膜外翻，膀胱切口缘与皮肤缝合，膀胱造口即告完成。再于阴茎中段纵行切开阴茎皮肤和尿道海绵体，将阴茎中段尿道从海绵体中分离出3cm并切除，两断端用丝线作标志，硅胶管经尿道两断端分别插至膀胱内及穿出尿道外口，并在尿道外口处缝合固定，剪去多余导管以防动物舔咬，尿道手术即告完成。 结 果一、光镜检查结果 2周：尿道粘膜大部缺损，创面有坏死组织附着，其下见毛细血管及纤维母细胞增生以及炎症细胞浸润，形成肉芽组织。部分创面已有粘膜被覆，修复的粘膜与两端正常粘膜相延续，上皮较薄，细胞仅2～3层，且排列不规则。创面中央有散在岛状上皮增生，其厚薄不一。 4、6周：创面基本修复，但被覆上皮缺乏极性，细胞排列不规则且形态也不一致。上皮厚薄不一，最薄处仅2～3层，厚处可达10层以上。上皮之间尚有点状缺损。 8周：被覆上皮细胞6～10层左右，极性明显。三种细胞明显可见，基底部为立方形，中部为多角形，表层为扁梭形。二、扫描电镜结果 2周：未见上皮覆盖创面，创面内为裸露的纤维结缔组织。 4周：创面已被复层上皮覆盖，但上皮细胞形态不一，呈圆形、椭圆形、三角形或不规则形，细胞间可见彼此以棘状小突起互相连接。 6周：创面被复层上皮覆盖，且被覆上皮形态趋于一致，细胞趋于扁平，但细胞排列稍显松散。 8周：创面被较厚的复层上皮覆盖，上皮形态均匀一致，与正常上皮无明显差别。三、尿道造影结果 2周：注入造影剂后摄片，可见造影剂外渗明显。4、6周：造影剂仍有少量外渗。 8周：完全没有造影剂外渗。讨 论 尿道损伤在临床上很常见，如尿道断裂，由于断端的回缩及错位常造成局部尿道的节段性缺损。伤情允许时，常选择尿道会师术，病情危重时，常仅行膀胱造瘘术，Ⅱ期再行尿道成型术[1,2,3]。无论何种治疗方法，尿道缺损处上皮是否修复完全是成败关键[4]。本实验模拟了尿道会师术的手术方法，观察了尿道上皮的修复情况，为提高手术效果寻求理论依据。 本实验研究发现，术后2周时，尿道创面仍大部裸露，新生上皮主要集中在创面两端，说明修复的粘膜上皮主要来自创面两端的正常上皮。创面中央有散在岛状上皮增生，可能是脱落的膀胱或上尿路上皮细胞种植所致，有可能也参与了上皮修复过程。术后4～6周时，创面已基本被上皮覆盖，但细胞形态不规则且排列无极性，表明此时的被覆上皮仍处于不成熟阶段，扫描电镜也显示上皮细胞形态杂乱。造影则显示仍有轻度尿外渗。术后8周时，被覆上皮细胞排列极性明显，扫描电镜显示上皮形态与正常尿道上皮无明显区别，说明修复上皮已经成熟。尿道造影没有尿外渗，说明上皮已具备屏障保护的功能。 尿道损伤治疗中留置导尿管的主要作用有二：其一是保证尿道两断端在愈合过程中的良好“对线”，避免错位；其二是起支架作用，使愈合过程中的瘢痕组织不能堵塞尿道，上皮得以在损伤处爬行覆盖创面[5]。但对于导尿管留置多长时间，临床上存在争议，留置时间从2周～18周不等[6,7,8]。留置时间短，则担心尿道创伤未修复完全；留置时间长，则主要担心继发感染。本实验的研究表明，尿道上皮修复完全与否与尿外渗的有无关系密切，所以应根据尿道造影结果来确定拔管时间。留置导尿管的同时，应注意预防感染，以我们的临床经验，口服抗生素应持续使用直至拔管后1周，一般不至造成尿路感染。参考文献1. Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty. J Urol. 2005 Mar;173(3):873-6.2. Balkan E, Kilic N, Dogruyol H. The effectiveness of early primary realignment in children with posterior urethral injury. Int J Urol. 2005 Jan;12(1):62-6. 3. Webster GD, Guralnick ML. Reconstruction of posterior urethral disruption. Urol Clin North Am. 2002 May;29(2):429-41, viii.4.黄广林.男性尿道断裂的诊断与治疗. 国外医学·泌尿系统分册. 2001;21卷增刊:167-170.5.刘流,梁德江,满立波,等.尿道损伤术后局部组织变化的动物实验观察. 中华泌尿外科杂志.2001;22(9): 559-5616.徐华南,郑伟成, 苑勇.尿道会师术后导尿管留置时间的探讨. 中华泌尿外科杂志, 1999,20(3):1757.徐雪良.骨盆骨折致后尿道损伤16例.中华创伤杂志.2004;20(3): 179-1808.阿斯甫江,热甫哈提,地力木拉提,等.尿道损伤的诊断及治疗(附108例报告). 中华泌尿外科杂志,2004,25(8):515

中国内镜杂志 2008，14（12）:1272-1273.黄广林，满立波，李贵忠，王海，刘宁 ，王建伟 （ 北京积水潭医院 泌尿外科，北京 100035） 摘要：目的 探讨软性电子膀胱镜下尿道会师术治疗危重症患者尿道损伤的可行性及疗效。方法 采用软性电子膀胱镜下尿道会师术治疗男性危重症尿道损伤患者12例。结果 12例手术均一次成功，平均手术时间约0.5h，病人均能很好耐受手术。术后随访3～17个月，最大尿流率17.5～23.7ml/s，平均21.5ml/s。结论 采用软性电子膀胱镜行尿道会师术仅需行膀胱造瘘辅助，手术时间短，创伤小，疗效好，可用于危重症病人的治疗，值得推广。关键词： 软性膀胱镜；尿道损伤；尿道会师术Primary flexible endoscopic realignment following posterior urethral disruption in severe injury patients HUANG Guang-lin, MAN Li-bo, LI Gui-zhong, WANG Hai, LIU Ning, WANG Jian-wei. Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China【Abstract】Objective To evaluate the feasibility and curative effect of Primary flexible endoscopic realignment following posterior urethral disruption in severe injury patients. Methods 12 severe injury patients(CRAMS＜8, ISS＞16) with urethral injury were managed by endoscopic realignment with a thin trocar . Results the operations were successful and all the patients can stand the manipulations well. The mean operation time was about 0.5h. the maximum flow rate was 17.5～23.7ml/s and the average flow rate was 21.5ml/s after the follow-up of 3～17 months. Conclusions Primary flexible endoscopic realignment is a good method for the treatment of urethra injury, the operations were performed easily and only a trocar incision was needed. The operation has a short time, tiny trauma and better effect and can be performed in severe injury patients. 【Key words】 flexible cystoscope, urethral assignment, urethra injury, severe injury我院于2006年7月至2007年12月，采用软性电子膀胱镜下尿道会师术治疗男性危重症尿道损伤患者12例，临床效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料本组12例，均为男性，年龄19～55 岁， 平均31岁。其中车祸伤7例，高处坠落伤3例，塌方挤压伤2例。所有病人均为骨盆骨折伴后尿道完全断裂，并均伴有身体其它部位的严重创伤，如四肢的多发骨折、多发肋骨骨折、血气胸、肝、脾或肾的包膜下出血等，CRAMS评分均＜8，创伤严重度评分(Injury Severity score,ISS) 均＞16，属危重症病人。1.2手术方法常规输血补液抗休克治疗，优先处理血气胸等危及生命的创伤，待病情平稳后，作全麻，取平卧位，采用日本Olympus公司生产的 CYF-240A型电子软性膀胱镜进行手术。先行耻骨上膀胱造瘘，于耻骨上2cm将膀胱穿刺造瘘器垂直刺入膀胱，拔出内芯后送入软镜，找到尿道内口后进入后尿道观察，可清楚地看到精阜及其远侧尿道的连续性完全中断，经软镜工作通道送入F4输尿管插管抵达尿道断裂处，然后撤出软镜。再经尿道外口置入软镜，抵达尿道断裂远端，看到输尿管插管后用异物钳将其夹出，然后再通过输尿管插管带一根金属导丝通过尿道断裂处。将导丝尾端从头端剪去的F20双腔气囊导尿管中央孔插入，引导导尿管通过尿道外口经尿道断裂处进入膀胱，用软镜证实尿管进入膀胱后打水囊30ml固定。耻骨上留置F20膀胱造瘘管，尿道内导尿管行牵引以使尿道断端接近。2结果12例手术均一次成功，平均手术时间约30分钟，手术出血量约10ml，病人均能很好耐受手术，术后无一例病人死亡，术后4周拔除导尿管，并定期行尿道扩张。术后随访3～17个月，最大尿流率17.5～23.7ml/s，平均21.5ml/s。3讨论CRAMS评分法为根据患者循环（circulation）、呼吸(respiration)、腹部(abdoman)、运动(motor)及语言(speech)五个参数进行测定的院外创伤评分方法，总分＞9分为轻伤，＜8分为重伤，需送至创伤中心救治。创伤严重度评分(Injury Severity score,ISS)为根据患者解剖部位、损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的院内创伤评分方法，ISS＞16为严重多发伤[1,2]。本组患者12例，CRAMS及ISS评分均属于危重症病人。对于危重症创伤病人的救治原则首先是抢救病人的生命，然后在可能的情况下，用尽量小的创伤，尽可能修复受损的组织及器官，恢复其功能。骨盆骨折后尿道断裂的治疗方法主要有三种，即I期尿道吻合术、尿道会师牵引术及I期膀胱造瘘+II期尿道重建术。I期尿道吻合术是治疗后尿道断裂最先采用的方法，1929年由Young首先使用，优点是疗效确切，术后不需长期尿道扩张；缺点是手术操作复杂、创伤大、用时长，截石位加重骨盆损伤，术后并发症多，不适合于危重患者的治疗。传统的尿道会师牵引术1934年由Ormond和Cothran最早使用，优点是手术创伤相对较小，却可以使尿道断裂的远近端达到较满意的“对位”和“对线”，术后大部分患者均可以正常排尿，而且由于尿道断端接近，所以即使术后发生尿道狭窄，也容易修复；缺点是术中需用金属尿道探子凭手感进行“会师”，有可能形成假道导致手术失败，而且需经腹部切口并打开膀胱，对于危重患者来说，损伤仍大。I期膀胱造瘘+II期尿道重建术是以往对于危重症患者后尿道断裂治疗的唯一选择，优点是损伤最小，I期仅做膀胱造瘘引流尿液，3～6个月后再行尿道重建术；此术式的缺点是不可避免需要做二次手术，而且由于尿道两断端的回缩，尤其是尿道近端向上回缩入骨盆，故尿道狭窄段往往长达数厘米，给尿道重建造成了困难[3]。软镜下尿道会师术的出现给危重症患者后尿道断裂的治疗提供了新的选择。相比于传统的尿道会师术，软镜下尿道会师术的损伤更小，仅在下腹部行膀胱造瘘即可；而且由于尿道会师在软镜的直视下进行操作，避免了假道的形成，大大提高了术后效果。手术操作的关键有两点：（1）寻找尿道内口（2）寻找插入尿道断裂处的输尿管插管。首先行耻骨上膀胱造瘘，置入软镜后可通过向尿道内口方向摆动造瘘器外套管协助找到尿道内口。其次一定要从尿道内口置入输尿管插管抵达尿道断裂处，然后再从尿道外口置入软镜抵达尿道断裂处夹取导管，一般均能很快找到；如果顺序颠倒将输尿管插管先从尿道外口置入则有可能在抵达断裂处后进入前列腺及膀胱后方，导致无法找到导管。国外报道软镜下尿道会师术均使用两套软镜，国内大部分医院无此条件。国内有报道用软镜、硬镜联合行尿道会师，但需摆截石位，对于骨盆骨折病人可加重骨折移位，而且对于危重患者此体位也不适合[4]。我们发现单用一套软镜即可顺利完成尿道会师术，手术操作简单、用时短，术后效果满意，值得推广。参考文献都定元. 创伤评分的演进与AIS2005. 创伤外科杂志,2006,8(3):193-197.高劲谋. 多发伤和创伤评分. 中华创伤杂志,2007,23(3):161-163.黄广林. 男性尿道断裂的诊断与治疗.国外医学泌尿系统分册.2001,21(增刊):167-170.许晓明,钱君,刘晓明,等. 改良双窥镜下尿道会师术治疗男性尿道损伤. 临床泌尿外科杂志, 2005,20(12):765-766.