北京中医药大学第三附属医院心血管科科普号

冠心病是冠状动脉的狭窄、硬化和斑块形成的病变，如果斑块破裂可以导致心肌梗死而危及生命。因此，稳定易损斑块和纠正血管狭窄和恢复血管内皮功能是首要任务。中西医具有各自的优势和特点。三十年来李平教授致力于冠心病中西医结合的临床、教学与科研，经过治疗使患者免受手术之苦，病情稳定，生活质量提高。培养的博士后、博士和硕士研究生分布于祖国各地，所研究的科学研究成果获得专利和科学技术进步奖励。

目前用于冠心病诊断的相关检查主要有心电图、24小时动态心电图、冠脉CTA、放射性心肌核素和冠脉造影，其中冠脉造影是有创检查，但是诊断冠心病的金标准。所以诊断一定要搞清楚后在用药治疗。药物治疗包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和他汀类等。此外，还有许多中药象速效救心丸、复方丹参滴丸、通心络等。

目前冠状动脉造影（冠造）是冠心病诊断的金标准；但是冠脉CTA是无创的检查，深受广大患者的欢迎；此外，核素心肌显像检查也是无创的放射性检查，也可以反映心肌的缺血情况。除此之外，血生化全项的血脂分析、血糖

初发高血压朋友，首先要从病史上追述是否患有其他的疾病，如肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病等；特别是体重超标的朋友，是否患有其它内分泌的病变；所以基础性的检查是必要的，比如血液全生化检查可以发现血脂、血糖

我们知道，冠心病患者需要长期服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物，服用期间也伴随一定的出血风险，而这种风险具体有多高？我们拿数据来说话。首先，关于药物不良反应的发生率定义为：常见（＞1/100，＜1/10）；不常见（>1/1000，＜1/100）；罕见（＞1/10000，＜1/1000）；非常罕见（<1/10000）。我们看一下各种出血的发生率情况： 对比来看，替格瑞洛的出血风险比阿司匹林、氯吡格雷要高，服用期间需更多关注。 整体来看，颅内出血的发生率极低，基本在1/10000-1/100之间。其他出血风险概率也都相对较低，大多在1/1000-1/10之间。 因此，我们不必过度担心抗血小板药物带来的出血风险，但需要持续关注，具体注意事项可参考《服用抗血小板药物的出血相关注意事项》。 另一点需要注意的是，由于个体化差异的影响，老年、肿瘤及血液疾病、消化道病史患者的出血风险可能较高，需具体问题具体分析。

无论是否置入支架或使用药物球囊，只要没有禁忌症，冠心病患者都需要长期服用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等其中的1种或2种，目的主要是为了减少未来心血管事件风险，增加获益。然而，抗血小板药物带来的获益必然伴随着一定的风险，不管是医生还是患者，最常关注的就是出血相关风险。那么，需要关注的出血风险有哪些呢？1.颅内出血：可见意识障碍、肢体活动不利等症状2.眼内出血、鼻黏膜、牙龈出血3.消化道出血：胃溃疡出血、直肠出血，可见大便发黑或鲜血便4.泌尿系出血：血尿5.皮肤出血：皮肤瘀斑、瘀点遇到上述出血情况怎么办？若出现以上几种出血情况，要及时到心内科或神经内科、口腔科、耳鼻喉科、消化科、泌尿外科等相关科室就诊，医生会根据出血情况调整抗血小板药物种类或剂量，并进行对症处理，切不可自行调整药物，以免顾此失彼，耽误病情。

李某，男，74岁 主诉：间断心前区疼痛16年，加重1周。 现病史：患者16年前活动后出现心前区压榨样疼痛，在当地医院行心电图，诊断“急性心肌梗死”，予药物保守治疗。出院后未规律服用冠心病二级预防药物，反复出现心前区疼痛，每次持续3-5分钟，疼痛发作日渐频繁，性质逐渐加重。3年来上述症状加重，伴有夜间阵发性呼吸困难，喘憋明显，不能平卧，每次均需住院治疗。1周前患者活动后上述症状再发加重，来我院就诊。 既往史：糖尿病20年，高血压2年，高脂血症2年，多发脑梗塞2年。 辅助检查：血常规：白细胞6.2410°9/L，中性粒比率63.3%。胸部CT示：双肺纹理增重；右肺小钙化灶；双肺小结节影；双肺多发条片状影；心影饱满，冠脉及主动脉钙化；双侧胸膜增厚。 诊断：1.冠心病支架植入术后状态心功能IV级2.2型糖尿病3.高血压病2级（很高危）4.高脂血症5.陈旧性脑梗死 刻下症见：神志清，精神差，面色胱白，语声低微，口唇紫暗，心前区闷痛，向后背放射，伴喘憋，夜间阵发呼吸困难，咳嗽，痰黄难咯粘稠，四肢凉，无头晕头痛，无恶心呕吐，食欲欠佳，饭量少，大便2天/次，睡眠尚可。舌暗，苔薄黄，脉沉细。 个体化综合治疗方案： 1生活方式改善：逐渐增加运动耐量、低盐低脂糖尿病饮食2情绪管理：避免焦虑、抑郁，增加治疗信心3西药治疗：抗血小板、降脂、扩冠、纠正心力衰竭等。4中药治疗：党参      法半夏     白前     黄芩葶苈子    茯苓       炙甘草   生姜                         4剂5介入治疗：造影提示三支病变，右冠行冠脉旋磨术，并置入1枚支架。 经综合治疗后，心前区闷痛明显好转，活动后无喘憋症状，咳嗽、咳痰明显缓解，饭量增加，夜间可安睡，病情整体好转。                  

张某，女，81岁主诉：间断胸闷、喘憋3月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现喘憋，呈阵发性，活动后及夜间明显，时有不能平卧，坐起可有所缓解，伴双下肢可凹性水肿，无胸痛及放射痛，未系统诊治。1周前再次出现阵发性喘憋，活动后明显，夜间时有憋醒，坐位有所缓解，伴双下肢可凹性水肿，来我院就诊。既往史：无特殊病史。辅助检查：胸部CT：两肺纹理增多粗重，两肺少许条索影；两肺下叶小肺大泡；两肺多发斑片状高密度影，炎症？考虑部分肺组织膨胀不全；双肺微小结节灶；右主支气管内结节影，痰栓？纵隔内多发轻度增大淋巴结影；左侧少量胸腔积液；心脏外形增大，心包积液。血常规：白细胞(WBC)计数5.8310^9/L，红细胞(RBC)计数4.0310^12/L，血红蛋白(Hb)测定115g/L，血小板计数30410^9/L，中性细胞比率86.4%，中性细胞数5.0410^9/L。心电图：心房颤动，V1-V2导联T波倒置。诊断：1.慢性心功能不全急性加重心功能III级2.心房颤动3.轻度贫血刻下症见：神志清，精神差，形体中等，喘憋、胸闷，活动后及夜间明显，时有心慌，双下肢轻度可凹性水肿，畏寒肢冷，乏力，口干，汗出，纳眠可，大便干，3-5日/次，需开塞露辅助排便，小便正常。舌淡暗，苔白，脉促。西药治疗：抗凝、控制心室率、改善心功能等对症治疗；中药治疗：以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减：茯苓桂枝生白术炙甘草白芍生姜葶苈子大枣姜厚朴炒杏仁生大黄4剂4剂后，患者喘憋、胸闷明显减轻，偶有心慌，仍觉乏力，畏寒肢冷减轻，口干缓解，汗出减轻，纳眠可，大便干好转，仍间断开塞露辅助通便，小便正常。患者肺部可疑痰栓，难以咔出，给予雾化吸入后症状稍改善，调整中药进一步促进排痰：茯苓桂枝生白术炙甘草白芍干姜大枣生大黄党参细辛五味子姜半夏姜厚朴4剂4剂后，患者未再诉喘憋、胸闷，活动量增加，心慌不明显，乏力、畏寒肢冷明显减轻，无口干口苦，可咳出少量粘痰，纳眠可，大便仍间断开塞露辅助通便，小便正常。患者症状改善明显，微调善后：茯苓桂枝生白术炙甘草白芍干姜葶苈子大枣姜厚朴炒杏仁生大黄制附子7剂7剂后，诸症均明显减轻。

王某，女，85岁 主诉：间断心前区不适9年，加重1周。 现病史：患者9年前步行时出现心前区不适，伴头晕，乏力，大汗出，特续10分钟左右，休息后自行缓解，就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，给予药物治疗后症状好转。1周前患者步行时再次出现心前区不适，伴乏力、汗出，持续5-10分钟，现为求进一步诊治，来我院就诊。 既往史：高血压20年，2型糖尿病20年，慢性支气管炎20年，陈旧性脑梗塞9年，抑郁状态9年。 辅助检查：白细胞9.3110^9/，红细胞4.2210^12/L，血红蛋白132g/L，中性粒比率68.4%。生化：GLU：8.01mmol/L，LDL-C2.70mol/L，HCY18.80umol/L。糖化血红蛋白7.4%。胸部CT示：双肺下叶少许炎症，主动脉及冠脉多发钙化。头颅MR：1.双侧额顶叶及、双侧基底节区、侧脑室周围多发腔梗、缺血灶；2.双侧侧脑室周围轻度脱髓鞘改变；3.老年性脑改变。心电图：实性心动过缓，V5-V9导联T波低平。 诊断：1.冠心病2.2型糖尿病3.高血压病3级（很高危）4.高脂血症5.陈旧性脑梗死 刻下症见：神志清，精神差，形体偏胖，心前区不适，头晕，乏力，口干口苦，心烦，下肢冷，膝关节疼痛，脐下腹部冷痛，汗出，纳少，夜眠差，二便正常。舌体胖大，舌暗，苔白，脉弦细。 中药治疗：党参      炒白术     干姜     制附子生大黄    细辛       桂枝     白芍知母      延胡索     炙甘草                         3剂 3剂后，心前区不适、头晕、乏力减轻，口干口苦、心烦、下肢冷明显好转，膝关节疼痛减轻，脐下腹部冷痛明显缓解，汗出减少，饭量增加，睡眠改善，病情好转。继守原方7剂。 按：本例患者虽以心前区不适就诊，但伴随症状中最为痛苦的为脐下腹部冷痛，由两侧至中间逐渐加重，痛苦数月看过诸多门诊服用多种药物效果欠佳，以大黄附子汤加减获效。

“冠心病”的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，包括了两大类型，第一大类是急性冠脉综合征（ACS），另一类就是慢性冠脉综合征（CCS）。急性冠脉综合征，又包括了不稳定心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死3种亚型，发病一般比较急，症状也比较重，大多需要住院治疗。慢性冠脉综合征有六种表现形式，具体包括:1.疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者、和/或呼吸困难患者；2.新发心衰或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病；3.急性冠脉综合征（ACS）患者无症状或症状稳定＜1年的患者，或近期血运重建患者；4.初次诊断或血运重建后1年以上无症状和有症状患者；5.心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变；6.筛查时检测到无症状的冠心病患者。简单理解，就是症状比较轻、病情相对稳定的多属于慢性冠脉综合征。不同类型的冠心病，用药选择和用药疗程方面也会有一定差异，需要在医师指导下制定专业的个体化最佳治疗方案。另一点需要注意的是，不管是急性冠脉综合征还是慢性冠脉综合征，都说明心脏血管已经出现了问题，要引起我们高度重视，积极控制可以改变的危险因素，降低未来心血管事件风险。