肥厚型心肌病是以左心室或右心室肥厚(常为不对称肥厚并累及室间隔),左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特点的心肌病。如伴有左室流出道梗阻,则称为肥厚型梗阻性心肌病。临床症状有体力活动时气急、胸痛
经皮冠状动脉介入治疗(PCI),是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌血流灌注的一种治疗方法。一、经皮冠状动脉球囊血管成形术(PTCA)及冠状动脉支架植入术1977年9月Gruentizig进行了首例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)获得成功。1986年,Sigwart将第一枚冠脉支架置入人体。冠脉内支架置入术可以处理血管夹层和急性血管闭塞,并显著减少PTCA的再狭窄率。1999年第一代药物洗脱支架(DES)诞生,使1年随访期内的靶血管再狭窄风险降至10%以下。2000年生物可吸收支架(BRS)首次应用于人体并进入临床评估阶段,此类支架植入人体后在2-3年内完全降解,最终恢复血管的自然形态和舒缩功能,是目前较有前景的新一代支架,但尚有它自身的一些短板需要克服。在最佳药物治疗的基础上,冠心病介入医师通过穿刺手腕部的桡动脉建立器械进出血管的通路,将一根比头发丝略粗(直径0.014英寸)的细钢丝通过冠状动脉狭窄处(图2),然后顺着钢丝送入球囊导管扩张狭窄病变(图3),最后置入支架(图4、5),以解除冠状动脉的狭窄病变,并稳定斑块(图6、7为右冠慢性全闭病变的造影图及同一病例PCI术后的右冠造影)。二、冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy)在冠状动脉严重钙化病变,旋磨技术几乎是经皮冠状动脉介入术(PCI)顺利完成不可缺少的一种手段。对于一些严重狭窄伴重度钙化或纤维化的病变,球囊可能无法通过病变或病变难以扩张开,不仅手术的即时效果不理想,远期再狭窄率也较高,还增加手术并发症发生的风险。旋磨导管所携带的磨头呈椭圆形,材质为黄铜,表面有镍涂层,远端表面镶有2,000 至3,000颗 微钻石,微钻石大小为20微米,突出镍涂层表面仅5微米。主机通过氮气驱动带金刚石涂层的旋磨头,以每分钟160 000~190 000转高速旋转,将斑块的非弹力组织研磨成5-10微米的颗粒随血流冲走,保持正常血管壁组织的完整性。可改善手术即刻效果,提高手术成功率,减少并发症的发生率,并有可能降低远期再狭窄率,是临床上很有价值的介入治疗的辅助手段。国内外多数心脏介入中心对该项技术的掌握不尽人意。我院心血管内科的冠状动脉介入团队对该项技术已经熟练掌握,运用自如,且心得颇多,可随时应用于PCI手术过程。三、冠脉内血栓抽吸应用带负压的抽吸导管将冠状动脉内的血栓抽出。用于血栓性病变或大隐静脉桥血管病变。四、切割球囊成型术是在球囊上纵向安装3-4片微型刀片,当球囊开始扩张时,刀片将血管狭窄处的增生组织切成3-4份,而后球囊充分扩张病变处。主要用于支架内再狭窄病变或是纤维组织增生为主的病变。经皮冠状动脉介入治疗术在患者清醒状态下施行,仅需局部麻醉,手术创伤小,恢复快,术后可自行走出导管室,术后次日即可出院。PCI术不但能改善患者的心绞痛症状和生活质量,还可改善患者的心功能并延长生存期。决定手术质量的关键因素是术者正确选择介入治疗的策略、挑选合适的手术器械、术者的高超的手术技巧及对心内科危重急症的处理能力。冠状动脉介入治疗术的适应症有:1、慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血的患者。2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者,提倡尽早介入治疗。3、急性ST段抬高性心肌梗死患者应尽早开通梗死相关血管,尽可能挽救濒死心肌,降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。我院心血管内科的冠心病介入诊疗团队拥有近万例的经皮冠状动脉介入治疗手术经验,已熟练掌握各种术式,能自如地运用各种手术器械,能处理所有类型的冠状动脉疑难复杂病变及并发症,包括左主干病变、分叉病变、严重钙化病变、小血管病变,以及慢性全闭病变。尤其善于处理有多重合并症的高龄患者的复杂冠状动脉病变。手术成功率高达99%,死亡率在千分之一左右,二者均明显优于全国平均水平。
1929年,Forssmann在X线下将一根导尿管从自己左上臂静脉插至右心房,开始了心导管术的临床应用。1964年,美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones采用切开肱动脉方法,借助特殊形态的导管成功进行了选择性冠状动脉造影。1967年,Judkins采穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影,使这一技术进一步完善,并得以推广。经过多年的技术发展,目前冠状动脉造影已日趋成熟,成为诊断冠心病的一种常用而且可靠的方法,被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉造影利用血管造影机的成像作用,通过经皮穿刺手腕部的桡动脉(图1,95%以上冠状动脉造影经此途径)或大腿根部的股动脉(不到5%),将特制的造影导管(见图2)循主动脉逆行至升主动脉根部,然后探寻并对准左或右冠状动脉口,在多个不同的投射角度下,注入造影剂,使冠状动脉显影(图3-6)。这样就可清楚地将冠状动脉的主干及其分支全程的血管腔充分展示,不但可以了解冠状动脉有无狭窄病灶,而且对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出较为全面、明确的判断,决定下一步的治疗策略(单纯药物治疗、介入治疗或心脏外科行冠状动脉旁路移植术),还可用来判断疗效。总体而言,经皮冠状动脉造影术的诊断价值优于冠状动脉CT。下列临床情况可考虑行冠状动脉造影术:1、不明原因的胸痛,临床怀疑冠心病,无创性检查不能确诊;2、不明原因的心律失常,有时需冠状动脉造影除外冠心病;⒊不明原因的左心功能不全;4、无症状但疑有冠心病;5、稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死,改善生活方式及最佳药物治疗效果不佳,影响生活质量;6、不稳定型心绞痛,尤其临床判断为高危者,可直接行冠状动脉造影;7、无症状性冠心病,尤其运动试验阳性、伴有明显危险因素的患者;8、发作6小时以内的急性心肌梗死或发病6小时以上仍有持续性胸痛,拟行急诊冠状动脉再通术者;9、冠状动脉CT造影等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块者;10、先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前;11、原发性心脏骤停复苏成功,需要评价冠状动脉,必要时应早期干预血管病变;12、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。经桡动脉穿刺行冠状动脉造影的患者,术后马上可拔除鞘管,然后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带或宽胶带,基本不影响四肢活动及生活,甚至术后当天就可以出院。股动脉入路者,也可术后即刻拔除鞘管,常规压迫穿刺点20分钟后,进行加压包扎,需要下肢制动24小时后开始轻度活动,给生活带来一定的不便。但在我科目前仅有2%左右的冠状动脉造影需要经股动脉进行。
肥厚型心肌病是以左心室或右心室肥厚(常为不对称肥厚并累及室间隔),左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特点的心肌病。如伴有左室流出道梗阻,则称为肥厚型梗阻性心肌病。临床症状有体力活动时气急、胸痛,头晕或昏厥,约10%的病例因心房颤动引起心慌或体循环栓塞,晚期病例则出现充血性心力衰竭,端坐呼吸和急性肺水肿。心电图、超声心动图及心导管检查有助于确定诊断。作为一种无创性检查,超声心动图在诊断肥厚型梗阻性心肌病时意义巨大。其特点是心脏舒张期室间隔与左室后壁的厚度之比≥1.3,室间隔流出道部分向左室腔内突出,二尖瓣前叶在收缩期前移,运用彩色多普勒可计算梗阻前后的压力差。肥厚型梗阻性心肌病的治疗手段包括药物治疗、外科手术治疗及经皮室间隔化学消融术。1.药物治疗主要包括倍他受体阻滞剂(如倍他乐克,比索洛尔)和非二氢吡啶类的钙拮抗剂(如异搏定,合心爽)。2.外科室间隔心肌切除术。需要开胸手术并应用体外循环,但其创伤较大,且国内开展室间隔心肌切除术的医疗机构不多。3.经皮室间隔化学消融术。临床症状明显,内科药物治疗疗效不理想,静息时左心室腔与流出道收缩压差超过6.6kPa(50mmHg)者,可考虑行经皮室间隔化学消融术。这是一种微创手术。其主要步骤是:首先穿刺手腕处的桡动脉或大腿根部的股动脉,再把一根特制的导管通过动脉置于左冠状动脉开口,建立手术通路;第二步是将一根头发丝粗细的软钢丝通过导管放到左冠状动脉的第一间隔支;第三步是将一根球囊导管循着导丝送到第一间隔支,撤出导丝;第四步是扩张球囊,通过球囊导管中心腔向第一间隔支远端注射造影剂以了解该血管的供血范围,同时观察第一间隔支封堵后左室流出道梗阻是否减轻以及减轻的程度;在超声心动图检查时向第一间隔支远端注射声诺维,以进一步了解该血管供应的室间隔具体部位,并应除外该血管向乳头肌供血;第五步明确患者适合化学消融后,通过球囊中心腔向第一间隔支远段缓慢注射1-2ml的无水酒精,立即可观察到左室流出道压力阶差减少甚至消失。当然手术过程还需要严密的心电、血压监护,置入临时起搏器以防止心动过缓等状况。经皮室间隔化学消融术由于创伤少,操作方便,手术疗效确切,患者容易接受。估计目前接受经皮室间隔化学消融术的患者人数是接受外科室间隔心肌切除术的15-20倍。但经皮室间隔化学消融术毕竟是一项毁损性的手术,它人为造成了可控性的部分室间隔心肌坏死的结果,故手术并发症较其他冠状动脉介入手术要高。浙江省中医院心血管内科的介入团队已积累了50例以上的经皮室间隔化学消融术手术经验,技术熟练,在实施的手术数量上也居于国内外先进水平。在技术上有我们的特色,我们采用了心肌声学造影帮助确定化学消融的靶血管,并且优化了术中注射无水酒精的剂量,故在保证疗效的前提下,减少了围手术期并发症的发生。
浙江省中医院医院心血管内科是浙江省中西医结合重点学科和重点创新类学科,拥有结构合理的老中青结合的诊治团队,既有丰富的临床经验,又极具创新精神。目前,心血管内科已熟练开展经皮冠状动脉介入及心脏起搏电生理
一、急性肾损伤的定义 排除其他引起肾损伤的病因后,经血管内注射碘对比剂后72小时内发生的急性肾损伤(AKI),即Scr升高0.5mg/dl(44.2umol/l)或比基础值升高25%。 二、对比剂损伤的危险因素 1、 传统危险因素:已患肾脏病或糖尿病、高龄、使用对比剂的同时应用肾毒性药物、血容量不足、充血性心力衰竭,以及应用大剂量对比剂或离子型高滲对比剂等。 2、 其他有争议的危险因素:应用ACEI或ARB、肾功能正常的糖尿病、低滲对比剂、多发性骨髓瘤、女性、肝硬化和肾移植等。 3、 近期研究提示的危险因素:代写综合征、糖尿病前期和高尿酸血症。三、AKI风险评分方法(Mehran等) 危险因素评分危险积分累计AKI危险透析危险高血压5分≤57.5%0.04%IABP5分6-1014%0.12%CHF5分11-1626.1%1.09%年龄>75岁4分>1653.7%12.6%贫血3分糖尿病3分对比剂用量每100ml记1分Scr>1.5mg/ml或4分eGFR<60ml(min·1.73m2)2分:40-60(据改良MDRD公式)4分:20-406分:<20< p="">* 建议对合并上表中任何一个危险因素的患者均开始AKI的预防。 MDRD计算可登录下列网站直接计算:www.renal.org/eGFRcalc/GFR.pl四、预防策略1、 充分水化:0.9%NaCl 1ml/kg.h,术前3小时到术后6小时。2、 N-乙酰半胱氨酸(NAC)1200mg,Bid,术前一日到术后一日。
1、 支架会在冠状动脉内移动吗?不会。支架释放时支架直径与血管直径是按1.1:1的比例扩张的,即支架直径稍大于血管直径,支架紧贴甚至部分嵌入到血管壁上,故不会在血管内移动。2、 支架植入后可以取出吗?如上述,支架释放时支架直径与血管直径是按1.1:1的比例扩张的,即支架直径稍大于血管直径,支架紧贴甚至部分嵌入到血管壁上,故支架不能取出。如勉强为之,会造成血管的严重损伤。3、 支架植入后还需要继续服药吗?需要。在《冠心病的治疗》一文中,我详细描述了冠心病的治疗。支架植入术后需要继续服药的理由主要有3点。一是冠心病是涉及到整个冠状动脉床的病变,但各个部位的病变程度和性质有所不同。支架植入只是解决了某个部位的严重狭窄或斑块不稳定的问题,其他部位可能还存在斑块不稳定以及动脉粥样硬化继续加重的问题,这些都需要靠药物预防或治疗。其次,由于植入的支架不是我们身体自身的组织,所以存在支架内血块形成的风险,只有自身的血管内皮长到支架内,完全覆盖支架后,这种支架内血块形成的风险才减少,这个过程需要一年以上,所以2种抗血小板药连用至少需要1阿年以上,目的是减少支架内血块形成的风险。第三,植入支架的部位,即使是植入涂药物的支架,支架内仍然存在再狭窄的风险,据统计,支架植入术后2年支架内再狭窄的机会大约是10%,药物治疗有益于减少支架内再狭窄。4、 支架植入后能做磁共振检查吗?可以。问这个问题的人其实主要是有下列顾虑:磁共振会引起支架移位吗?磁共振会引起支架部位发热以致引起损害吗?支架会影响磁共振的成像吗?其实,这个问题在支架的说明书上都有解答。目前支架的骨架大多是由合金制造的,主要有316L不锈钢,也可能是钴铬合金,或者是镍钛合金,等等。3.0T以下的磁共振检查不会引起这些支架移位;支架局部温度可能升高1-2摄氏度,不会造成组织或血液的损伤。最后,除非成像的部位毗邻支架植入部位,支架不影响磁共振成像。但由于支架的结构和工艺不断在改进,故必要时咨询植入支架的医师会更安全。5、 支架植入术后双联抗血小板药物治疗需要持续多少时间?目前植入的支架要求2种抗血小板药物联用1年以上。一般其中之一是肠溶阿司匹林片每天75mg到100mg。另一种是氯吡格雷或替格瑞洛,氯吡格雷每天需要服75mg,如是替格瑞洛则需要90mg,一天2次。一年以后可单用阿司匹林,冠心病患者需要终生服药。
本以为有关冠心病治疗方面的科普文章,网上应能找到很多。但今天搜索了一下,发现并不是如此。要么太专业,要么太冗长,实用性不强,也不够亲民。现简单写几句,希望对关心冠心病的朋友有所帮助。目前冠心病的治疗主要包括四个方面: 一、调整生活方式:合理膳食;适量运动;戒烟限酒;心理平衡。 二、药物治及冠心病二级预防:为便于记忆,归纳为A、B、C、D、E五个方面 A、 aspirin(阿司匹林)和anti-anginals(抗心绞痛治疗) B、 beta-blocker(倍他受体阻滞剂,如倍他乐克、索他洛尔,等)和blood pressure control(控制血压,包括各种降压药物) C、 cholesterol lowing(控制血脂水平,主要是他汀类药物,包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀,等)和cigarettes quitting(戒烟) D、 diet control(控制饮食)和diabetes treatment(治疗糖尿病) E、 education(患者教育)和exercise(适当运动) 三、介入治疗 对于急性心肌梗死、不稳定心绞痛以及冠状动脉严重病变引起的心绞痛,采用微创手术的方法,通过手上或大腿根部血管径路,在供应脏的冠状动脉进行球囊扩张或置入支架的方法,稳定斑块,改善心肌血液供应,最后达到延长寿命、提高生存率、改善生活质量等效。 介入治疗在疗效、费用、安全性等方面平衡得比较好,广大患者比较容易接受。 四、冠状动脉搭桥术 心脏外科医师通过手术的方法,用患者自身的动脉或静脉跨过冠状动脉狭窄处,从而重建冠状动脉血流的治疗方法。 其特点是疗效比较确切,尤其是动脉桥长期通畅率高。缺点是创伤和风险都较高,一次性费用大。国内真正合格的能做冠状动脉塔桥的医师数量远远不够。 上述三或四两种治疗方法必须在一、二两种治疗方法的基础上使用。非手术疗法是冠心病治疗的基础,此点最怎么强调都不过分。
冠心病的症状变化多端,即使是有经验的心脏科医师也可能阴沟里翻船。但只要抓住典型心绞痛发作的特点,就可以识别大多数的冠心病。一、稳定型心绞痛典型心绞痛发作的特点主要包括以下五个方面:1、部位:心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后,可波及心前区,约有拳头或手掌大小,甚至横贯前胸,界限不很清楚。可放射至左肩、左臂内侧、咽、下颌骨、牙齿,以及上腹部,等。一般而言,每次发作的疼痛部位是相对固定的。2、性质:常为压榨样或紧缩样疼痛,也可为烧灼样或钝痛,但不尖锐,很少形容为针刺样、刀割样疼痛。常伴有焦虑或濒死的恐惧感。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心绞痛发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。3、诱因:最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动(如焦急、愤怒、过度兴奋等)。饱餐、排便、寒冷、抽烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时,而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。4、持续时间:心绞痛出现后常逐步加重,在3~5分钟内逐渐减轻并消失,很少超过15分钟,如超过15分钟应考虑急性心肌梗死的可能。5、缓解方式:一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解,舌下含服硝酸甘油也能在3分钟之内缓解。二、急性心肌梗死如心绞痛的症状持续15分钟以上,应考虑可能已发生急性心肌梗死,无论处于何时、何地,应立即到当地有条件行急诊支架植入术的医院就诊。三、不稳定型心绞痛1、初发劳力型心绞痛:1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷诱发。2、恶化型心绞痛:原为稳定型心绞痛,在1个月内症状加重,包括疼痛发生的频率增加,程度加重,持续时间延长,诱发心绞痛的体力活动程度减轻,硝酸甘油的缓解作用减弱。3、自发型心绞痛:静息时发生的心绞痛,常持续20分钟以上。4、卧位型心绞痛:夜间睡眠时发生的心绞痛,常持续20分钟以上。5、心肌梗死后心绞痛:确诊心肌梗死2周内发生的心绞痛。上述五种类型的心绞痛都属于不稳定型心绞痛,部分名称虽然在教科书上不主张再使用,但我认为这些名词有助于理解不稳定型冠心病的不同表现形式,所以还是将它们列出供大家参考。不稳定型心绞痛的患者应及早就医,因其可迅速转化为急性心肌梗死或猝死。