运动医学

肩关节周围炎又称漏肩风、五十肩、冻结肩，简称肩周炎 以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，致一定某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。 肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动，妨碍日常生活。本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐，不能向患侧侧卧，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。医院常用药合盛堂宗合盛堂威等。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。 中医认为肩周炎的形成有内、外两个因素。内因是年老体弱，肝肾不足，气血亏虚。外因是风寒湿邪，外伤及慢性劳损。 另外，肩部的骨折、脱位，臂部或前臂的骨折，因固定时间太长或在固定期间不注意肩关节的功能锻炼亦可诱发关节炎。 本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中、老年患病。 逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。肩周炎的患者主要有以下的一些表现： (1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。 (2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。 (3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。 (4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。 (5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。 (6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。病因 1.肩部原因 ①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素； ②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因； ③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。 ④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2.肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。 肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。常用中医名方 1．生山楂甘草汤 生山楂50克，桑椹50克，桑枝25克，乌梅25克，白芍20克，伸筋草20克，醋制元胡20克，姜黄15克，桂枝15克，威灵仙15克，醋制香附15克，甘草10克。水煎温服，3日2剂，1个月为1个疗程。服药期间除配合练功外停用其他药物或疗法。舒筋通络，祛淤行痹止痛，滑利关节。主治肩周炎。 2．白芍汤 白芍、沙地龙各400克，制马钱子、红花、桃仁、威灵仙各350克，乳香、没药、骨碎补、五加皮、防己、葛根、生甘草各150克。将上药共研为极细末，装入胶囊，每粒含生药0.2克，成人每次口服3粒，每日3次，温开水送服。半个月为1个疗程，休息3天，再行下1个疗程。主治肩周炎。 3．黄芪当归汤 黄芪60克，当归20克，桂枝12克，白芍20克，炙甘草16克，大枣10克，威灵仙120克，穿山甲6克，防风12克，蜈蚣2条，生姜10克，羌活12克。每日1剂，水煎服。补胃气，通经络，散寒湿。主治肩关节周围炎。冷痛者，加制川草、乌草各10克；兼痰湿者，加法半夏12克，胆南星10克；病久三角肌萎缩者，加制马钱子0.3克。局部可以配合以针灸治疗。中医综合方法 1、中药 以祛风散寒、解痉通络，活血化淤为目的的。像国外疗效显著的佐藤灸，国内的藏药--立正消痛贴，纯中药成份，外敷，药物从皮肤渗透骨质，效果比较好，并且无副作用。 2、拔罐 拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。 3、刮痧 刮痧治疗肩周炎常选用的经络有：手臂外侧的肺经、大肠经。每周可刮1～2次。 4、针灸 针灸治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨等穴位。选用1～1.5寸针灸针，用75％酒精棉球消毒皮肤，刺入穴位，留针20～30分钟。每日1次。两周为1疗程。 5、理疗 选用超短波等高频电磁疗法，每日1次，10天为1疗程。可起到消炎、镇痛、解痉、改善血液循环、松弛肌肉的作用。 6、功能锻炼 功能锻炼对肩周炎的患者来说十分重要。“医三分练七分”，应鼓励患者多做肩关节的运动，特别是适当做大幅度的运动，对预防肩关节的粘连，肩部软组织的拘紧、挛缩，大有好处。 7、弯腰 转肩患者弯腰垂臂，甩动患臂，以肩为中心，做由里向外，或由外向里的画圈运动，用臂的甩动带动肩关节活动。 8、后伸下蹲 患者背向站于桌前，双手后扶于桌边，反复做下蹲动作，以加强肩关节的后伸活动。 9、爬墙 患者面向墙壁站立，双手上抬，扶于墙上，努力向上爬，要努力比前一天爬得更高一些。食疗药膳 1.取追骨风30克，酒60克。追骨风入酒内浸泡5日。分数次内服。 2.用老生姜1000克，葱子500克，甜酒250克。将二味药捣烂后，炒热，敷痛处。 3.取生姜500克，大葱根50克，花椒250克，小茴香100克，白酒150克。先把生姜和葱根切碎，捣成泥浆，小茴香和花椒捣成面，然后将四味混在一起搅匀，置于铁锅中用文火炒热，加白酒搅和，再装入纱布袋中，敷于患处。温度以能耐受为度，上盖毛巾，再盖上棉被，使之发汗。第二天药袋用锅炒热继续用，不必换药，此药袋可加酒。每晚1次，坚持治疗，定有疗效。连服1个月见效，一般需服81天。 蛇肉汤：乌蛇肉、胡椒、生姜、食盐各适量，炖汤，肉汤同食，日2次。具有补虚、祛风、散寒之效。适用于肩周炎晚期而体虚、风湿阻络者。 川乌粥：生川乌头约5g，粳米50g，姜汁约10滴蜂蜜适量。把川乌头捣碎，研为极细粉末。先煮粳米，粥快成时加入川乌末，改用小火慢煎，待熟后加入姜汁及蜂蜜，搅匀，稍煮即可。具有祛散寒湿、通利关节、温经止痛之效。适用于肩周炎风湿寒侵袭所致者． 白芍桃仁粥：白芍20g，桃仁15g，粳米60g。先将白芍水煎取液，约500ml；再把桃仁去皮尖，捣烂如泥，加水研汁，去渣；用二味汁液同粳米煮为稀粥，即可食用。具有养血化瘀、通络止痛之效。适用于肩周炎晚期瘀血阻络者。 桑枝鸡汤：老桑枝60g，老母鸡1只，盐少许。将桑枝切成小段，与鸡共煮至烂熟汤浓即成，加盐调味，饮汤吃肉。具有祛风湿、通经络、补气血之效。适用于肩周炎慢性期而体虚风湿阻络者。功能锻炼 目前，对肩周炎的治疗，多数学者认为，服用止痛药物只能治标，暂时缓解症状，停药后多数会复发。。而运用手术松解方法治疗，术后容易引起粘连。所以采用中医的手法治疗被认为是较佳方案，若患者能坚持功能锻炼，预后相当不错。 以下介绍肩周炎的防治动作“八段锦”，供患者参考： 1.屈肘甩手--患者背部靠墙站立，或仰卧在床上，上臂贴身、屈肘，以肘点作为支点，进行外旋活动。 2.手指爬墙--患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。 3.体后拉手--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。 4.展臂站立--患者上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分钟，然后回原处，反复进行。 5.后伸摸棘--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，屈肘、屈腕，中指指腹触摸脊柱棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓缓向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。 6.梳头--患者站立或仰卧均可，患侧肘屈曲，前臂向前向上并旋前(掌心向上)，尽量用肘部擦额部，即擦汗动作。 7.头枕双手--患者仰卧位，两手十指交叉，掌心向上，放在头后部(枕部)，先使两肘尽量内收，然后再尽量外展。 8.旋肩--患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍。 请患者注意，以上八种动作不必每次都做完，可以根据个人的具体情况选择交替锻炼，每天3--5次，一般每个动作做30次左右，多者不限，只要持之以恒，对肩周炎的防治会大有益处。 肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。炎症导致关节内外粘连，从而影响肩关节的活动。其病变特点是广泛，即疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。肩周炎的全称是肩关节周围炎，本病好发于50岁左右的人，中医认为，肩周炎乃风寒湿邪侵袭肩周筋脉所引起的慢性疾病。内因营卫虚弱，筋骨衰颓，外邪乘虚而入，伤及肩周筋脉，致使气血不通而痛。若过力劳伤，血瘀气滞均可导致肩痛凝滞，肩痛日久，则筋脉失养，而见肩部肌肉萎陷，关节僵硬。运动疗法 下面为肩周炎患者介绍几种简便易行的运动疗法：徒手体操：做肩关节三个轴向活动，用健肢带动患肢进行各种练习。 器械体操：利用体操棒、哑铃、吊环、滑轮、爬肩梯、拉力器、肩关节综合练习器等进行锻炼。注意：应在无痛范围内活动，因为疼痛可反射性地引起或加重肌痉挛，从而影响功能恢复。每次活动以不引起疼痛加重为宜。反之则提示活动过度或出现了新的损伤，宜随时调整运动量。 下垂摆动练习：躯体前屈，使肩关节周围肌腱放松，然后做内外、前后、绕臂摆动练习，幅度可逐渐加大，直至手指出现发胀或麻木为止。此时记录摆动时间，然后直腰稍做休息放松，再做持重（1～2公斤）下垂摆动，做同样时间的前后、内外、环绕摆动（30～50次），以不产生疼痛或不诱发肌肉痉挛为宜。也可在俯卧位下进行，即将患肩垂于床外，然后做放松摆动或提重物摆动练习。 点穴按摩与被动运动：肩部按摩能达到改善血液循环、减轻肌痉挛和松解关节粘连的作用。按摩配合被动活动，可增大肩关节的活动范围。 但手法一定要轻柔，以免症状加重。 一般先在肩部施以推、揉、滚等手法，以放松肌肉，缓解痉挛。再拿或按肩井、肩骨禺、肩贞、中府、天宗等穴。用推按理筋法，弹拨肱二头肌肌腱、肱三头肌长头及胸大肌止点。在做肩关节的抖动，同时做肩关节各方向轻巧的被动运动，逐渐扩大活动范围，最后以搓、抹等手法结束按摩。 另外选用适当的保健枕可以以肩周炎起到防治的做用。

腕关节骨折、桡骨远端骨折是前臂骨折中最常见的一种。该类骨折通常会引起腕关节复合体的功能障碍。骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节和肘关节僵硬。

肘关节骨折以后最容易后遗肘关节僵硬强直，导致肘关节屈伸功能受限，在全身300多个关节里边，肘关节排第一位，是最容易发生黏连的部位。因此肘关节的康复训练一定要遵守这几个原则： 第一、主动活动为主，被动活动为辅。要让病人自己主动做肘关节的屈伸旋转活动，严禁用暴力进行按摩或者牵拉拽伸，以免内出血导致软组织黏连。 第二、要坚持循序渐进，持之以恒的原则，要坚持每天活动，不能够使用蛮劲，可以采用手提砂袋进行锻炼。 第三、可以用一些活血舒筋的药物熏洗帮助功能康复 “肘关节骨折术后的康复练习，包括关节的功能练习和肌肉的功能练习。在关节骨折术后可以早期被动行关节的活动，在术后的2-3天之内被动给予患者关节活动，对于患者以后的关节康复是有至关重要的作用的。 术后1周，开始上肢肌群的主动等张练习及肩关节肘关节的主动运动。 另外，早期的被动活动可以适当地增加肌肉力量的训练，这都是对患者有帮助的。早期应该在换药时或者是其他的方式给予患者采取被动的肘关节屈伸，而防止关节的僵硬和粘连。 另外，主动的练习肌肉力量，比如适当抬胳膊以及握拳等方式，都是可以增加局部肌肉力量，防止形成深静脉血栓

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一种由于正中神经通过无弹性的腕管时受到压迫而发生的单发性神经疾病。CTS 是临床报道中最常见的神经卡压综合征。表现为桡侧三个半指酸痛、麻木等症候群，多见于30～60岁女性，男女比例1:2～5 CTS 的诊断方法包括体格检查、超声、核磁共振及电生理检查，但是每种检查方法都有其固有的缺陷。因此目前尚缺乏理想的诊断 CTS标准！ 引起腕管综合症相关症状的原因是由于包在腕管内的那根正中神经受到了压迫。正中神经是一条混合神经，也就是说该神经既有感觉功能，同时也能传导大脑发出的运动信号来支配肌肉的运动。正中神经负责拇指、食指、中指以及环指的感觉和动作。 任何使得腕管内空间缩小的因素都可能导致正中神经受压。这些因素或病因是多种多样的，比较少见的病因如骨刺，最为常见的病因是腕管内韧带以及韧带润滑层 (滑膜) 的肿胀与增厚。 腕管内压力增大 腕管容积减小 腕管内容物增多 病因患者常见的临床表现 感觉异常 最常见的症状，拇指、食指、中指等桡侧的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显；还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。 手指麻木 桡侧三个半指异样感及麻木感，有时累及五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时手感笨拙，甚至严重功能障碍。 肌肉软弱 约44%患者有轻度拇短展肌的软弱，约21%有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。 营养改变 拇指和食指严重发绀，指尖出现营养性溃疡，严重者坏死，间隙性发白和发绀。 三个常用的特殊检查 屈腕试验（Phalen征） 令患者腕自然下垂、掌屈、肘关节伸直，持续1min后引起神经支配区麻木即为阳性。阳性率约为71%。 腕部叩击试验（Tinel征） 用指叩打患者腕部屈面或腕横韧带时，在其桡侧的某个手指出现麻木即为阳性。阳性率约94%。 止血带试验 在患者患侧上臂缚一血压计的气囊，然后充气 加压至收缩压以上，若在1min内出现桡侧的某手指麻木或疼痛为阳性。阳性率约为70%。 拇指力量 研究发现，当检查拇指力量时，应该更加关注拇指外展力量的减弱，而不是屈曲或对掌（人卫第七版《外科学》中仍描述为「拇指对掌无力」）。拇指外展力量减弱为诊断 CTS 的一个重要依据，相反，拇指外展力量正常的患者基本可排除 CTS。 Katz 手症状图 Katz 手症状图是患者自己描述手部和胳膊的掌侧和背侧各种症状出现的特定位置的图，包括疼痛、麻木、刺痛和感觉减退等。画出的图被分为经典、可能、不可能诊断 CTS 三个等级。研究表明，电诊断为 CTS 的患者 Katz 手症状图结果大多为「经典」或「可能」，而结果为「不可能」的患者基本可排除 CTS。 Katz 手症状图：A. 经典图案：症状累及拇、示、中三指中至少两指；允许环指、小指出现症状、手腕疼痛及手腕周围放射痛，但是不允许手掌或手背出现症状。B. 可能图案：与经典图案类似，但是允许手掌出现症状，除非仅累及尺神经支配区域；症状仅累及拇、示、中三指之一。C. 不可能图案：拇、示、中三指均无症状 | 图片来源同上。 感觉异常 研究发现，正中神经支配区域的痛觉减退与 CTS 的诊断明显相关，而夜间感觉、两点辨别觉、振动觉等的异常并无太大意义。这可能是因为痛觉减退为正中神经损伤之后的特异性体征。 辅助检查 一、电诊断 目前，电诊断检查（包括神经传导测试和肌电图）被公认为是诊断 CTS 的金标准。研究发现，其敏感度为 49%～84%，特异度为 95%～99%。但是这个敏感度是在神经传导按高斯分布进行的假设下计算得到的，而这个假设已经被证明是错误的。而且有研究发现，CTS 患者成功进行腕管减压术后，数天之内症状即可缓解，然而神经传导在数月或者更长时间之后才可恢复正常。 然而，大多数医生仍将电诊断作为 CTS 的诊断标准。主要是因为： 电诊断可以辅助鉴别其他引起手部感觉迟钝的疾病，包括神经根型或脊髓型颈椎病、其他正中神经卡压综合征。 绝大部分有症状的 CTS 患者电诊断结果为阳性。 腕管松解术后，其他的检查方法与电诊断检查一样不能预测神经功能的恢复。 二、超声 神经超声作为一种电诊断的补充检查手段被用来评价肌肉和神经的状态。对于 CTS 的诊断，超声可以直接观察腕部解剖结构的异常，并发现正中神经受压的特征以及占位的情况，目前超声检查诊断 CTS 的指标较多，包括正中神经横截面积（cross-sectional area，CSA）、肿胀率（swelling ratio，SR）、扁平率（flattening ratio，FR）、支持带弯曲（flexor retinaculum bowing，RB）、纵向压迫征（longitudinal compression sign，LOS）、正中神经血流情况等，但是各研究所测得的正常值与临界值存在较大差异，故具体诊断标准仍存在较大争议。 在众多的 CTS 诊断指标中，豌豆骨水平的 CSA 被认为是最具有诊断价值的测量指标。美国神经肌肉和电诊断医学会的循证医学指南提示 CSA 不仅可以提供对 CTS 的准确诊断，而且可以直接观察腕部解剖结构的异常。但也有研究发现，个别 CTS 患者正中神经肿胀的部分仅在腕管出口处，即腕管出口处 CSA 增大，腕管入口处 CSA 反而处于正常范围。 三、MRI MRI 对软组织分辨力高，是显示韧带、肌腱、肌肉、神经、血管等腕部结构形态的最佳成像方法。在 CTS 的诊断中，MRI 不仅能清晰显示腕管各解剖结构，还能运用扩散张量成像（DTI）、Gd-DTPA 增强成像等方法，早期探测正中神经的潜在病理状态，为 CTS 的诊断及术前、术后评估提供有力的证据支持。 随着 MRI 多种新技术的不断发展与进步，仍将拓展其在 CTS 中的应用。然而，目前 MRI 仍无法对正中神经的信号强度差别和韧带的增生程度进行准确定量评估。另外，与超声诊断一样，MRI 对正常人腕管解剖定量研究，尤其是正中神经 CSA 对 CTS 严重程度的定量分级也缺乏统一标准。 综上可知，针对腕管综合征的任何一种检查或查体均有其缺陷和不足。因此，临床症状结合电诊断指标被普遍作为诊断腕管综合征的金标准使用。 诊断相对治疗比较复杂与困难，CTS 的治疗则较为简单。许多患者的腕管综合症具有自限性，或者通过保守治疗即可消除症状。 一些传统的检查， 包括 Phalen 征和 Tinel 征、大鱼际萎缩等，对 CTS 的诊断没有意义或意义有限。大鱼际萎缩无诊断意义是因为只有长期忍受或忽视 CTS 的患者才会出现，并且神经根型或脊髓型颈椎病患者也会出现该症状。 腕管综合征的治疗 1.非手术治疗 ①支具制动： 常用的支具佩戴后腕关节被控制在背伸30度位。但这样的背伸角度会增加腕管内压力。有研究证实，腕管综合症患者腕管内压力增高，腕关节背伸时压力进一步增加。控制症状的最有效体位是中立位，可以降低腕管内压力，但最利于手功能发挥的腕关节位置是背伸30度位。考虑到中立位不利于手工能发挥，因此，一般的建议是白天不固定，晚上用支具将腕关节固定在中立位。 2、手术治疗 ①掌腕前臂部切开松解减压 近端取腕横纹掌长肌尺侧沿鱼际纹向远端偏桡侧至鱼际纹中点作弧形切口。 切开屈肌支持带增厚及远端掌腱膜部，松解正中神经主干并寻找返支。 ②小切口减压 麻醉：采用臂丛神经阻滞，上臂扎止血带 入路：于掌长肌尺侧、腕横纹以远作一长1.5～2cm的横切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，暴露掌长肌及腕横韧带近缘。紧贴掌长肌深面，由近向远分离掌筋膜及腕横韧带。暴露尺动脉，勿损伤。 切开腕横韧带：直视下纵行切开腕横韧带近缘1cm，分别屈患者手指，将患者指深浅屈肌腱一一挑起，切除水肿的肌腱滑膜。将患者手腕屈曲，以小圆剪紧靠掌长肌尺侧缘完全切开腕横韧带。术中可见正中神经卡压。 探察除根：探察腕管底部，有囊肿和骨性突起者予延长切口后切除。腕横韧带增厚严重者予部分切除腕横韧带。 缝合：检查正中神经无卡压后，松止血带。彻底止血，分层缝合。 术后：石膏托腕关节功能位固定2周，期问活动手指，防止粘连。 ③内窥镜“微创”腕管松解 双入路（Chow法）：双入路为在腕管近侧和远侧各切开一个约1cm的小切口，在内窥镜指导下，用小钩刀切开屈肌支持带。 单入路（Agee法）：单入路则只从腕管近侧切开一个小切口，在内窥镜的指导下，用特殊切刀切开松解屈肌支持带。 CTS 的治疗则较为简单。许多患者的腕管综合症具有自限性，或者通过保守治疗即可消除症状。 常用的保守治疗方法有小夹板或支具固定腕关节于中立位、口服消炎止痛药、改变腕关节的活动方式（避免过度屈腕或伸腕）等。腕管内或腕管旁注射激素可使 49%～81% 的患者症状得到改善，但是复发率为 50%～86% 对于保守治疗无效的患者，开放或微创切开腕横韧带减压，可消除或改善 75%～99% 患者的感觉异常（痛觉迟钝）症状。手术的永久性并发症发生率不到 1%，但是术后恢复通常需要数天到数周的时间。

生活中发生外伤或暴力事故时常常会造成骨折，有些严重骨折就需要手术，术后经常有患者询问，肢体肿胀的问题，担心手术没有做好。下面就谈谈骨折术后肿胀相关问题。一、骨折术后出现肢体肿胀是不是手术没有做好？为什么会出现这种情况呢？肢体肿胀不是手术没有做好，而是跟手术、骨折本身，包括麻醉有关的。因为外伤以后患者没有下地没有负重，这样往往造成肢体下垂在最低的位置。打一个比方，踝关节骨折的时候，当我们站立起来的时候脚是在身体最低的位置，这个地方的静脉压力是最高的。外伤以后做了麻醉，局部的血液循环特别是支配血管的交感神经系统就紊乱了，加上它的重力是最高的，就会造成局部的静脉回流差，在局部瘀血，进而导致静脉压力升高，血管中的液体渗出到周围组织，造成局部肿胀。严重的病人可以经常出现，甚至术后半年到一年还会出现。而随着正常的锻炼，包括行走、活动，一段时间后这种肿胀可以慢慢消退。二、骨折术后出现肢体肿胀怎么解决？最简单的办法就是使用弹力绷带。像下肢的骨折，可以从肢体远端即脚尖处开始，缠过膝盖，有效减少肢体的肿胀。这有点像血管外科静脉曲张的病人一样，使用弹力袜是有一定的帮助。1、使用弹力绷带是不是越紧越好？弹力绷带太紧的话，对肢体产生的压力如果超过了动脉的压力，这时候就危险了，反而导致肢体远端的坏死。到底多大的压力比较合适？实际上，只要给一定的压力就足够了，但是不能超过动脉的压力，一般在5公斤左右就可以。2、抬高患肢是可以消肿的，但是下肢骨折下垂后又肿胀起来，这两者是矛盾的。是不是这类患者不能用抬高患肢来消肿了？病人如果肢体肿胀不舒服，把肢体抬高肯定有利于肿胀的消退。如果把肢体放在下垂的状态，这个地方的压力是最高的，如果抬高，局部静脉压力就降低了，有利于肿胀肢体静脉回流，组织内的液体回到血管里面，肿胀就会减轻。很多病人骨折以后，比如踝关节骨折，在单位里面要上班，就把腿抬高一点，有利于肿胀的消退，可以舒服一些。3、患肢出现肿胀，积极按摩或者热敷可以进行活血化淤？局部的按摩肯定有利于肿胀的消退。但是热敷大家要注意，如果肢体远端踝关节骨折，泡热水会导致局部肿胀更厉害。301医院一般建议病人做温水冷水交替泡，温水大概41—42度，冷水是20—25度，温水泡五分钟冷水泡五分钟。这样做有什么好处？冷水温水交替泡，冷水刺激毛细血管收缩，热水刺激毛细血管的舒张，反复收缩舒张有利于肢体肿胀的消退，这种方式比泡热水更好一些。

在骨科专业里，肿胀和疼痛是很多病人要经历的症状；而肿胀和疼痛，将是在骨折和手术后都会面临的问题，今天我们主要谈论肿胀的问题。骨折后的表现主要为局部疼痛，肿胀，活动受限，畸形等；骨折导致的肿胀我们可能很好理解，主要是局部的出血，炎症反应导致的水肿，以及静脉及毛细血管破损导致的静脉回流不畅；很多时候我们骨折住院后，医生可能会告诉你，等肿胀消的差不多了，才能手术，原因是因为手术本身会加重肢体的进一步肿胀，如果术中肿胀较为明显，那么可能面临着伤口无法缝合，或者缝合后皮肤张力太高，术后容易导致伤口不愈合，皮肤坏死，严重者伤口感染等；尤其是踝关节骨折，肘关节骨折，小腿骨折，髌骨骨折等皮包骨头的地方，大多时候都是要等到肿胀消到和正常肢体差不多时才能做手术，所以现在你明白医生为什么会说等肿胀消差不多再做手术了吧！手术后肢体还是肿胀，有时候这种肿胀会持续很久，哪怕是做完手术都半年了，一旦下地，到了晚上又肿起来了，休息一夜后，肿胀又减轻了，那么到底是什么原因导致的呢？而这些肿胀的部位，最常见的部位是踝关节扭伤，踝关节骨折，脚趾头骨折、肘关节骨折，以及膝关节骨折等。手术后的肿胀主要是血液循环障碍导致，那么要想知道肿胀的原因，先来了解一下人体正常的循环系统是怎样的？人体的循环系统包括心血管系统和淋巴系统；心血管系统里面主要的血液，血液里包含了很多营养物质，其中和肿胀有关的主要是白蛋白，当然还有钠、钾等电解质；而淋巴系统里面主要是淋巴液，淋巴液顺着淋巴管道最终流入心血管系统，所以说淋巴系统是心血管系统的一个辅助的系统；我们的血液循环是由心脏把血液泵入动脉系统，然后流到微循环血管网（简称毛细血管网），进行营养物质等交换后，然后流到静脉系统，最后又回到心脏，周而复始的循环；一旦这种静脉循环被打破，就会导致血液回流不畅，导致肿胀！那么骨折手术后是如何导致肿胀的？主要是静脉系统和毛细血管损伤以及淋巴系统损伤，这是手术后肢体肿胀的主要原因，也是手术后很久了，一旦下地肢体又肿了，休息休息肿胀又减轻了的主要原因；所以出现这种肿胀是手术后正常的现象，不要太过担心，这些系统的损伤是需要一定时间的修复，重建等，等到他们修复，重建差不多了，肢体自然也就不再肿胀了。这个时间没有定论，根病情有关，损伤严重的，修复时间就长；损伤轻的，修复时间就短；没有一个具体的时间。那么骨折后以及手术后肢体肿胀如何预防呢？1.患肢要抬高。我们都知道水往低处流的道理，那么我们的血液也是一样，最终都要回流到心脏，所以把腿或者是上肢抬高超过心脏，有利于血液回流；2.加强肌肉的肌力收缩锻炼。肌肉的收缩可以挤压静脉系统内的血液，加速血液回流，从而有利于消肿；3.能动的地方要多动，比如手指，脚趾，脚腕，手腕等屈伸活动，促进肌肉收缩，牵拉，挤压静脉，加速血液回流；4.可以热敷或者中药熬成汤泡敷，舒张静脉血管，加速血液回流，有利于消肿；5.口服消肿，活血等药物加速血管的修复，加速水肿的吸收；6.必要时使用脱水的药物，加速水肿吸收。当然导致肢体肿胀的原因除了静脉系统，淋巴系统损伤以外，还要考虑有没有静脉血栓的形成，尤其是下肢骨折后，制动时间长，容易发生静脉血栓，也会导致肢体肿胀，疼痛等；还要考虑有没有低蛋白血症，也会导致肢体肿胀；还要考虑有没有低钠血症，也会导致水肿；但无论是什么原因导致的肿胀，上述预防肿胀的措施基本不变，都是可以如此遵循的。

手术之后基本上所有的病人都会出现不同程度的肢体肿胀。肿胀的范围不仅仅存在于手术区，而且往往还会波及整个肢体。有时候累及范围广，持续时间长，给病友带来了不小的“心理负担”。其实当大家了解了肿胀的原因和处理方法后，这种“心理负担”就会减轻很多了。 造成“肿胀”的病因很多。手术的刺激是造成早期伤口及周围肿胀的主要原因，特别是术后的第一两个星期，肿胀往往是由于手术创伤引起的，手术越大，肿胀越明显。这种肿胀往往在术后的3-5天达到高峰，随后慢慢减轻。 但是很多病友会提出疑问，“我都已经伤口拆线了，怎么还会有肿胀呢？”首先要说明的是，拆线只是意味着皮肤（我们能看到的最表层）初步愈合了，伤口的深部，还有皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等等，它们的愈合时间往往更长。所以拆线并不意味着组织全部愈合了。另外，造成肿胀的原因不仅仅手术引起的，对于我们的四肢、关节手术来说，血液的回流障碍是完成术后长时间肿胀的一个更重要的原因。 四肢血液要克服重力回流到心脏来，一方面是需要心脏的收缩。所以，对于老年人，心脏功能退化的病友，血液回流减慢，肿胀的程度会更重一些，而且持续时间也会更长一些。而且离心脏越远，肿胀消退越慢。踝关节因为处于身体最低端，最远端，肿胀的消退要比肩关节、膝关节要难很多。 血液的回流另外就需要下肢肌肉的收缩将它挤回心脏。在手术后的早期，很多病友还佩戴着石膏、支具。关节活动和行走往往还处于逐渐恢复的开始，这个时候肌肉的活动是很少的，让血液回流的力量也很小，因此肿胀也就是在情理之中了。这时候我们会鼓励病人根据病情的需要，严格按照康复计划进行肌肉主动收缩，抬腿等活动，促进血液的回流，减轻肿胀。但是，也要提醒大家的是，如果活动过多，长时间站立，坐凳子导致肿胀部位长时间处于身体的低位时，肿胀往往就消退不明显，甚至还会加重。因此，我们建议锻炼后要及时抬高肢体，站立、坐位的时间不要太长，只能逐渐增加。 总结几句： 一、术后肿胀是一个常见现象。注意区分是正常的肿胀还是伤口感染造成的肿胀。伤口感染造成的肿胀一般会出现伤口红肿，有液体渗出，伤口温度增高，休息，抬高肢体肿胀也没有减轻。如果怀疑伤口感染应该尽早就医，尽早处理。 二、术后肢体的肿胀持续时间一般都比较长。随着肢体活动的增加，肿胀会逐渐减轻，但是也会出现反复。特别是锻炼后会出现肿胀加重，皮肤发红等现象。这时候要平卧抬高肢体、冰敷，一般肿胀会减轻。反复这样一个过程后，随着肌肉力量的恢复肿胀会逐渐减轻。 三、术后肢体肿胀消退需要一个“较长”的过程，需要配合规范的康复锻炼。不要因为肿胀而不敢活动，也不能急于求成而锻炼得太猛，太快，造成额外的伤害。既要“胆大”，也要“心细”，保持良好的心态才是获得良好手术效果的基础！

不少患者在手术后恢复了，回到家里会问道：“医生，我的伤口周围皮肤怎么会有刺痛感” 或者 “医生，我的伤口周围有些地方感觉迟钝或者麻木”。对于上述现象您不必担心。因为我们人体皮肤之所以会有感觉，就是因为我们的身体表面都分布有广泛的皮神经，支配我们的体表感觉。这些皮神经非常密集，比头发丝还细。在做完手术后，哪怕是做微创手术那种打几个小洞的手术，做完之后也不可避免的会出现少数皮神经的损伤。当然，由于人体皮肤的敏感性个体不一，有些患者会感觉针刺样痛或者伤口麻木感强一些，有些患者可能感觉不明显。另外，这些异样感觉往往并不知限于刀口部位，由于皮神经像树杈一样分布，因此有时感觉异样的位置往往并不就是刀口，而是相关的牵涉区域，比如腰部切口的感觉异样位置往往在患侧的前腹壁甚至患侧大腿部位。一般来讲，随着时间上述感觉异常会慢慢消退，对我们身体没有不良影响。少数患者感觉敏锐些，可以口服神经营养药物弥可保（甲钴胺）片，一日三次，一次一片，用一个月。

骨折愈合后，走路时腿不短也不疼，为什么会瘸呢？ 原创2017-04-21郭树章博士后从骨至筋 骨折以后很多人会问：“医生，我以后会瘸吗？”，绝大部分骨科医生都会给出“不会瘸”的答复。因为现在医疗技术的进步，绝大多数骨折通过手法或手术都能得到很好的复位，肢体长度一般不会改变。理论上讲，双下肢等长，应该不会瘸。即使双下肢不等长，只要不超过2cm，在行走时也不会表现出明显的跛行。可是绝大部分患者在允许下地后的很长一段时间脱拐行走时会出现跛行。这下患者的心又悬起来了：医生不是说不会瘸吗？我现在走路怎么是瘸的？不会一直这个样子吧？ 正常吗？ 其实骨折后恢复期不扶拐行走时出现短时间的跛行是正常的恢复过程。骨折后，会有很长一段时间不能负重，有些需要石膏或支具外固定，容易导致下肢肌肉萎缩，关节僵硬，肌肉或肌腱粘连，这些均能引起步态异常。 大部分人在弃拐之前扶过单拐，扶单拐时就伴有步态不正常，弃拐后，因担心患肢受伤，潜意识里不敢让患肢过度负重，因此在迈步时为缩短患肢负重时间，健侧会迅速跟进，使跛行步态更加明显。 怎么办？ 1.确定跛行的原因：是关节僵硬？肌肉力量不足？还是心理因素？如果是关节和肌肉问题，要及时加强关节活动度的锻炼，加强肌肉锻炼。必要时可辅助理疗或工具锻炼。 2.排除心理因素，去除心理负担。因为既然医生允许让您脱拐行走，就表明患肢能够承受正常负重，因此不必担心患肢再次骨折或受伤。 3.尽量保持正常步态，适当调整步幅、步速。要有意识地去纠正步态。走路不求快，步子要小、慢、稳。尤其是患肢步幅不宜过大，将身体重量全部转移至患肢后再缓慢迈出健腿并保持身体平衡，每一步都要走好。慢慢习惯后步速就会自然变快。 4、昂首挺胸，目视前方：很多人在刚开始走路时，眼睛盯着脚尖，生怕摔倒。站直身体目视前方可以将重心后移并能分散注意力。 总之只要没有神经损伤，术后两腿长度相等，跛行只是暂时的，通过锻炼、纠正步态，很快就能恢复正常。但是如果不加注意，不及时纠正，长时间跛行就可能形成习惯性步态，将来很难纠正。

肩锁关节术后康复计划（在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）※注意事项：1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如健侧上肢、腰腹、下肢等）应尽可能多地练习，以确保身体质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5. 早期关节被动活动度练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复多次练习。如活动度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，克服疼痛及恐惧等，坚持完成练习。6. 活动度练习后即刻给予冰敷20-30分钟。如平时感到关节胀、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。正文 一·早期 —— 保护期（0－4周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期组织炎性反应较为明显，且较为脆弱。故以静力练习（肢体保持某一位置不动，使肌肉达到疲劳）为主。或稍后选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止，行耐力练习。早期应注意三角巾悬吊保护，不应负重及过分用力。否则将影响组织愈合及功能恢复。（一）0-3或4周三角巾舒适体位悬吊保护（视疼痛、肌力情况而定悬吊3或4周）（1） 手术当天1．麻醉消退后，开始活动手指、腕关节。2．卧床时于手术一侧手臂下垫枕头，使手臂保持稍前屈位（在体侧稍前位置），以减轻疼痛。（2） 术后1天“张手握拳”练习——用力、缓慢、尽可能大张开手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）（3） 术后3－4天“耸肩”练习――健侧手托住患侧肘部保护，在不增加肩部疼痛的前提下，向上耸肩，于最高位置保持5秒，放松为1次，反复进行，5分钟/组，1组/小时。“扩胸”练习――健侧手托住患侧肘部保护，在不增加肩部疼痛的前提下，双肩后张做扩胸动作，于最大位置保持5秒，放松为1次，反复进行，5分钟/组，1组/小时。“含胸”练习――健侧手托住患侧肘部保护，在不增加肩部疼痛的前提下，双肩后前做含胸动作，于最大位置保持5秒，放松为1次，反复进行，5分钟/组，1组/小时。×此后继续以上练习。（4）术后1周由医生决定开始“摆动练习”—— 体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（划圈）动作，每个方向20-30次/组，1-2组/日，练习后即刻冰敷20分。（5）术后2周1）开始活动肘关节——保护下去除三角巾，被动（由康复医生或在指导下用健侧手进行）缓慢全范围屈伸肘关节，20-30次/组，2组/日。练习后马上戴三角巾保护。2)被动关节活动度练习（所有活动度练习均可由康复医生等专业人员操作，或在指导后按照康复程序自行练习，以下介绍自行练习的方法）×前屈：90°范围内平卧，去除三角巾保护，健侧手握紧患侧肘部，（患侧肢体完全放松，由健侧用力完成动作！）经体侧沿垂直方向向上举起患侧手臂，至感到疼痛处停止2-3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。不得反复进行！×外展：60°范围内姿势及要求同前，在体侧沿水平方向举起患侧手臂。（6）术后3周×视疼痛和肌力情况而定，开始逐渐过渡至去除三角巾悬吊保护。肌力练习――屈肘90°，手臂在体前抬起至无痛角度，不得耸肩！于最高位置保持2分，休息5秒，连续10次为1组，2-3组/日。力量增强后伸直手臂进行。――手臂在体侧抬起至无痛角度，不得耸肩！于最高位置保持2分，休息5秒，连续10次为1组，2-3组/日。――手臂自然下垂于体侧，进行上述“耸肩”练习。20次/组，组间休30秒，2-4组连续进行。力量加强后可提重物进行。――主动、缓慢屈伸肘关节，在不增加肩部疼痛的前提下，30次/组，组间休30秒，2-4组连续进行。关节活动度练习（前屈110°范围内，外展90°范围内，后伸及外旋0°中立位范围内）――前屈及外展方法同前，逐渐加大角度。――外旋：平卧，屈肘90°，健侧手握紧患侧手腕，（患侧肢体完全放松，由健侧用力完成动作！）在体前沿垂直方向向外推患侧小臂，至感到疼痛处停止2-3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度（最大至小臂垂直于床面）。不得反复进行！――后伸：姿势同前，在体侧将小臂逐渐放至床面。二·中期 —— 活动度及肌力恢复期（4－8周）（1）术后4-6周肌力练习――继续并加强以上肌力练习。――外旋肌力练习：坐位，屈肘90°，健侧手握紧患侧手腕，健侧向内患侧向外对抗用力，无痛角度，不真正引起动作。在不增加肩部疼痛的前提下，30次/组，休30秒，2-4组连续进行。――后伸肌力练习：坐位，手臂自然下垂于体侧，健侧手握紧患侧手腕，健侧向前患侧向后对抗用力，无痛角度，不真正引起动作。在不增加肩部疼痛的前提下，30次/组，休30秒，2-4组连续进行。关节活动度练习（前屈130°范围内，外展110°范围内，后伸及外旋10－20°范围内）――坐位，患侧手臂伸直，健侧及患侧手分别握紧一木棒（拐杖、凉衣杆等均可），（患侧肢体完全放松，由健侧用力完成动作！）向前上方、侧上方、后方缓慢用力伸展，逐渐加大角度。至感到疼痛处停止2-3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。――坐位，患侧手臂屈肘90°，健侧及患侧手分别握紧一木棒，向外推患侧手，至感到疼痛处停止2-3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。（2）术后6-8周肌力练习――站或坐位，患侧手臂伸直，手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向前、外侧、后方用力牵拉皮筋。（可通过皮筋的松紧调节阻力的大小）在不增加肩部疼痛的前提下，30次/组，组间休30秒，2-4组连续进行。－―站或坐位，患侧手臂屈肘90°，同法握皮筋作为阻力，向内、外侧用力牵拉皮筋。要求同上。――肘部肌力练习：以哑铃等为负荷，主动伸屈肘关节，在不增加肩部疼痛的前提下，逐渐增加数量和重量。关节活动度练习（前屈150°范围内，外展130°范围内，后伸20°范围内，外旋60°范围内，水平内收60°范围内，水平外展10°范围内）――继续加强以上练习并逐渐加大角度。――“抱头”练习：双手抱于头后，靠墙站立，向后张开两肘，尽量使肘部可触及墙面。至感到疼痛处停止2-3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。――水平内收练习：站立或坐位，患侧手扶住健侧肩头，用健侧手握住患侧手臂肘部，抬至与肩水平高度，再缓慢将患侧手臂拉向健侧肩方向。至感到疼痛处停止2-3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。――水平外展练习：站立位，患侧手在体侧水平与肩相同高度处握住某固定物（门窗框、暖气管、健身垒木等），保持上体正直，缓慢向健侧转身，至患侧肩感到疼痛及牵拉感处停止2-3分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。三·后期 —— 活动度及肌力强化期（8－12周）（1）术后8-12周――强化关节活动度至逐渐于健侧相同。――强化肌力，开始各方向抗阻肌力练习，并逐渐增加负荷。以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。开始恢复轻微运动（避免过大范围过度用力！）（2）后4-6月哑铃等进行肩关节和上肢练习。肩关节及上肢抗阻肌力练习。不可参加对抗性训练及投掷、单杠、双杠、吊环、投篮和扣球等训练。四·恢复运动期（术后7月）经医生复诊检查后，决定是否恢复投掷及对抗性项目训练。本康复方案仅供参考，具体请咨询您的手术医生！