柳庆君医生的科普号

前日观摩Z教授的复杂面部骨折手术，学习其精要，摘录如下：1 、首先需要考虑的是切口的设计规律，熟悉头皮冠状切口，眼眶下切口，口内切口几个常用入路。2 、考虑到局部的血供应丰富性，稀释的肾上腺素水局部注射减少出血，考虑到切口的长度较大，横向切几个浅刀痕可帮助缝合定位。3 、分离的层次问题，还是在帽状腱膜浅面潜行，等到了骨折的区域，再打开帽状腱膜。常常会遇到颞浅动静脉，这个时候需要部分扎断，而腮腺，避免打开，减少涎漏的发生。4、 眶周面神经束的保护，一定不能让肌肉完全独立，而板子应该在神经束下方，类似小桥流水的造型，不然会牺牲额纹。5、 喙突由于咬肌的持续牵引，可能比影像学上变得更深，如果不能板子固定，可以取出去掉。6 、眶下层次尽可能靠近眼睑底板，这个板子还是比较牢固的，尽量不在轮匝肌中分离，这样层次更清晰。7 、做完后，钛板最好还是覆盖一下更好。8 、皮肤还是分两层收，方便部分不拆，更牢固。9 、上下颌骨的切口左右尽量不贯通，免得大大的前突出。

H教授的一个手术引发了我的思考，皮瓣移植后，持续的负压引流的功效，可能不仅限于清除局部积液，我们显然可以知道，引流本身是一种外循环，可能引起出血增加的情况，这本身是一种损失，但这也可能是一个重要的功能：促进了组织的血液供应，尤其是静脉的回流和动脉的灌注，利于局部的渗出，然后循环中的能量和氧能多输入一部分到移植后的组织，这种分量未必很大，但对于组织的存货，可能具有潜在的重要意义。：无回路性动脉灌注。。。另外，颞浅层动脉清晰而强大的血液供应能力，是设计额部皮瓣的有利条件，额部皮瓣因此可能成为存活最容易的头面部带组织蒂皮瓣之一。

关于医疗轻资产理论，我们已经在很多文章中进行过阐述，从资金的轻资产化，资源关系的轻型化，以及行政审批的轻型化，有望改变医疗的游戏规则，在这方面，似乎马化腾的企鹅医院走在阿里巴巴的前面，企鹅医院目的在于建一种不同于普通医院的平台，全面取消了冗长的医院行政体制，创新了一种拎包入住的新游戏规则，给有本事，没胆量的医护工作者提供了一种全新的思维和执业方式：共享医院。我们可能过大的夸大了医疗需要的协作性，正如同我们过去过分夸大的农业的协作性，以为必须要几百人组成的农庄才能运行好一个公社，而实际上联产到户后，生产力得到了极大的解放，当然，问题不是没有，但解决的办法显然更多，松散的协作亦然广为存在，比如现在的收割机，就有共享医院的部分影子在里面。医疗工作需要协作，但这种需求的依赖程度各个专科是差别很大的，以牙科为例子，需要其他科协作的就比较少，眼科也比较少，耳鼻咽喉科，皮肤科，相对也较少，另一方面，麻醉科就相对很大，基本依赖度接近百分之百，除了门诊的疼痛科大夫，基本上的麻醉师都要依靠医院的外科系统的运转而运转的，不太可能作为一个独立的实体出现，而病理虽然貌似依赖性高，实际操作中，病理和麻醉又不同，病理虽然依赖，但场地，时间，空间都相对独立，所以病理有更大的独立性，而麻醉，时间，地点，都依赖于外科手术的因素。轻资产化后，潜在的问题可能是患者得不到所谓更多的,多学科诊疗，但这个问题会轻松得到解决，三甲医院可以集中力量来办这个事情嘛，高低搭配，各司其职，患者病种，病情也得到了自然的分流。可以预见的是，轻资产化后，医疗界的权力分配和利益分配都会有大洗牌，我们关心的事情如，哪些专业会得到提升，哪些专业会沉沦，首先分析辅助检查科室。比如检验科，因为大家都明白，技术含量相对不算高，机构会发展，但面临充分的竞争，所以盈利最多的是机构老总，而检验从业人员，应该会拿到一个标准化的工资，水平略高于社会平均工资，但一定和大夫差距巨大。甚至和护士差距也会很大。内科性质科室，比如普通的不做内镜的呼吸科大夫及消化科大夫，我们首先分析下内科的权力分配，医疗的核心权力其实就是专家权，专家权在内科性质的科室就是建议权，对于轻微的内科疾病，会出现专家通吃的现象，专家一个人的水平，代表了团队的水平，而负责执行这个建议的大夫，是主治医师还是住院医师，是主管护师还是小护士，差别不是那么巨大。而仅仅是提供建议，专家可以做大很高产，一百个不说，三十个五十个一天是能够做到的，那么，一个县的范围，能够养活的消化科专家，大约就是2-3名，他们将成为食物链的顶端，年薪一百万左右是比较合理的，而没有机会成为专家的普通大夫，收入不会超过专家的一半，这就是内科后续发展的趋势。从这个角度理解，门诊室被低估了的价值存在，门诊现在提供粗糙的，低廉的建议，以后的趋势是，建议精品化，费用也会回归，我的确只说了一句话，但这句重要的建议，就是很贵。外科性质的科室，权力结构有所不同，不仅有建议权，还要通过操作权来实现，体力再充沛的医生，也不能做到一天三十台手术，所以外科性质的科室，不会出现明显的专家通吃，而是骨干为主的情况，但有一点，因为专家的品牌效果，其手术费用会有明显的溢价，从而收入结构方面，也会和普通骨干的实用性服务拉开一定的差距。大型外科的存在，还是需要依赖大型三甲医院，这一点不会改变。口腔科这种基本靠单兵战斗的专业，权力分配是最为均等的，收入差距也是相对小一些，小医生最容易出头的，大约就是这种专科了。超声科也是类似的情况，预测他们以后的收入，平均都会比较高。我不得不为现在中小型医院的行政部门工作人员的前途捏一把汗，你们未来的路，会越来越奇葩。回过头来分析，企鹅医院着眼的商机医疗，被称为现在的痛点，但凡解决了痛点，一定大有生意可做，比如解决了商场购物痛点的淘宝网，解决了物流痛点的顺丰，滴滴，医疗的确是目前的痛点，大家都还是对看病觉得非常不方便，恐惧，花钱。建议一种新的玩法，对大家来说，都是一件值得期待的事情。但是，我又充满狐疑的看了一眼小马，中国的最大的痛点，真的在医疗吗？那个啥大要开了，你丫不会有其他更大的企图吧？

什么叫特色专科？并不是一两个技术那么简单。如果本区域其他医院都没有耳鼻咽喉科，我们医院有，好吧，这算我们医院的特色。如果其他医院有，我们医院也有，这就不算特色，要说特色，那么就需要问，我们的耳鼻咽喉科和本地区的其他耳鼻咽喉科比较，有什么优势的存在。还是从人员，技术，料，环，法来分析。人员的结构，如果其他都是本土普通医生，我们有引进高端人才，有较高声誉，好，这个算是一个特色。特色技术，别人不能做你能做，别人做的不好你做的好，别人要两周你只需要三天，别人治不好你治得好，别人要两万你八千，别人用传统方法你用新技术，这也算。材料的特色，别人没有的药物你这里有，别人买不到的材料你这里有，别人没有的设备你这里有。环境的问题，别人没有专门的病区你有，别人的病区邋遢你的窗明几净，别人的诊断间冷冰冰，你的满布兰草葳蕤，丹桂飘香，墙上有康德，有希波克拉底。医生的妆容也是患者接受到的就诊环境之一，如果其他人都是不修边幅，拖鞋汗衫，你西装革履，领结规整，不是傻瓜都会选择。方法的问题：别人简单敷衍，你详细温和，别人不查体，你查体，别人只开药，你有立体方法，够了。

对于医生行业的理解，我一直认为应该像教父一样，不仅是教堂的教父，还应该是西西里的教父。今晨起好大夫在线的提示语是：医生不仅是治疗，解释和安抚也是很重要的工作，非常好理解，就像西西里的教父不仅是打打杀杀，威慑和保护也是很重要的工作。 这一切，与我们需要服务对象的需求是一一对应的，疾病对患者带来的，不仅是身体上的痛苦，还有心理上严重的打击，后者带来的危害，甚至远远超过前者，比如恐艾病，就是一种广为流行的情况，令人惶惶不可终日，这时候，合理的解释与安抚，是患者最需要的，很多黑帮护佑下的商贩，很多年也许都不会需要有暴力的诉求，但是教父给予的关照，令其觉得有安全感，这也是一种服务。 我们细细观察，很多患者来找医生，并不是为了一次手术，或者一包药物，更多是来探讨他的情况，人对未知的东西总是充满恐惧的，用简单的方法，可信的态度，让未知的东西变得已知，可以大大缓解患者的体验，令其觉得：听了这句话就感觉好多了。。这并不是暗示治疗，而是几乎每个人都会有的心理需求。 知道自己职业的含义，是做好工作的前提， 医生不仅是提高技术，就像教父不仅是背诵圣经，苦练格斗。其他的品质需要什么呢？1 、对生活的态度 因为情绪可以传染，医生应该是积极的，消极的，愤世嫉俗的医生，满满的负能量，不管是什么学历职称年资，很难是一个好医生。2 、对财富的态度 因为医疗的特殊性，医生要有正确的财富观，首先，可以爱财，但需明白，取之有君子道。同样的道理，医生那么广的人脉，为什么不建议做保险推销呢？也是出于这个考虑，有的人太贪恋财富，往往会扭曲执业行为，最终毁掉自己的职业生涯。如同西西里的教父，即使是有很多财富，但要守规矩，重承诺，在大是大非面前，不为金钱所收买。医生还需要明白，真正最大的财富，不仅是金钱，影响力是最大的资本，也是重要的财富，为了银行的账户丢掉了公信力和影响力，并不是一桩划算的买卖。3 、对疾病的哲学医学科学的局限性，决定了我们并不能科学的解释所有现象，以及有效的处理所有问题，很多时候，需要科学的科学，即哲学的指引，中医学对哲学的介入比较早，也是固有的传统，但现代医学认识到这个问题，也应该加入到日常工作中来，我们需要一些技艺精巧，且富于哲理睿智的医生来提供给我们建议。4 、对宗教的态度。纯粹唯物主义的医生，更多是匠人的角色，而在日常生活中，医生是最接近神的存在，比占卜先生更接近，占卜厉害的，我们常常称之为半仙，而处理疾病厉害的，常常直接称为神医了。称为神医，并不仅仅是描述技艺高超，也是患者的一种心态需要，在没有信仰的情况下，医生可以充当对生命的一种原始信仰的对象的角色。患者愿意相信医生就是神，甚至乐意神化这个角色，以保障自己拥有牢固的安全感，从而得到一种莫大的抚慰。这种背景下，医生如果兼而具有一些宗教情怀，那么可以和患者产生极大的共鸣，给患者很独特的体验。在我们的对面，宗教界人士介入医学的热情是很高的，有的游离在灰色的空间，尤其是中国的道教，基本要研究点医学，而医学这边，对宗教的渗透还很不够，也许是清高，也许是认识程度的问题。

随着工艺的不断改良，传统的外科技术需要思考变革，比如环状滑行皮瓣技术。普通的外科医生是很少需要涉及这个皮瓣的，因为他们更多的时候面对的缝合对象是手术切口，切口的处理，一般是从哪里来，到哪里去，对位缝合，就是最初的状态，或者大片的组织器官缺损，这个时候，需要设计各种皮瓣，滑行皮瓣是其中之一。对于小的皮肤缺损，如何使用皮瓣呢？不管是Z瓣还是其他，都略显夸张，我们在切除张力较大部位的皮肤病变，比如，屁股上以及乳房上的黑痣，我们会发现这么一个常见的困扰，我们切下来的病变只有不到半厘米，但留下来的皮肤缺损却超过一厘米，面积大增，我们普通的对位缝合，很容易留下猫耳朵，为了解决猫耳朵，我们甚至还需要延长辅助切除或者切口，这样下来的结果是，很小的病变，留很长一个缝合疤痕，且不能照顾皮纹的问题，这真是一件非常郁闷的事情。如何解决这个问题呢？首先需要从为什么缺损面积会增大说起，那是因为：丰满皮肤的张力，这个张力来自四面八方，怎么解决呢？环状滑行瓣，力量从哪里来，反作用力就从哪里来，沿着皮肤内做一个环形的贯穿线，实践证明，最好一直藏头，中间不出线，而质地，则可能最好是滑线而不是可吸收线，最后的结当然需要多打几个。最后的效果，就是一个菊花台，或者直接收紧，中间就成为一个肚脐眼，这里的瘢痕在所难免，但优点是面积小，战线短。如果缺损面积太大，皮下组织太多，强行暴力聚集会导致鼓包，这个时候，可以半瓣，也就是说，变小创面，不封闭完，然后最普通的缝合，这样瘢痕也会大大缩小，猫耳朵也几乎没有。这种力学设计，目前尚无报道，如果用动物外科演示出来，是可以发很高分的文章在外科手术技术上的。

今日某销售人员向我介绍了磁疗治疗慢性咽炎的一种材料，加了多味中药，贴在脖子附近，其中含有薄荷等刺激性较强的中药成分，那么，这种产品到底是怎么缓解咽痒的呢？当然产品的介绍就比较套路化了，什么磁疗调节免疫，什么薄荷刺激中枢神经等，明白的人自然明白，这都是在鬼扯。但是，你不能否认部分效果的存在，那么问题是：原理是什么？很大的一种可能是，神经掩蔽。神经掩蔽本身可能既是一种心理现象，也是一种生理现象，并不被我们所认识，但其实无处不在。举个例子，本来头痛，但是突然知道什么高兴的事情，比如见到某特别兴奋的人，这样，头痛可以瞬间减轻很多，这是因为，头痛是一种中枢刺激，在接受到更强大的一种刺激的时候，原有的刺激会被大脑主动判断为：不是那么重要，于是被大脑抑制了，中间的生化基础可能是什么内啡肽之类。前面说的是良性巨大刺激，也有恶性巨大刺激，比如晕车的人，如果同时被一只老虎追赶，则可能由于惊吓而变得不晕车了。而我在中学的某个阶段，因为胃痛，需要找朋友来打我的肩膀，总的感觉是躯体的疼痛能够掩盖内脏的疼痛，也是一种掩蔽。我们在为了保护重要的东西的时候，也会克服掉疼痛，这说明疼痛掩蔽是保证我们生存的一个重要生理反应。磁疗的治疗，可能部分就是这种原理，给你一个刺激，这种刺激本身的作用不重要，但是，他可以吸引你的注意力，甚至还有芳香类物质来提醒你强化这种存在，这种存在甚至本身可以引起比咽炎本身的不适还要强大，再加上你坚信这种药物有可能和你机体起反应，你会感受到：正在接受治疗的心理暗示。那么，暗示与掩蔽同时起作用，你的关注点不再是患处，而是治疗点，患处变得不再受关注，变得麻木，变得边缘化，那么，咽炎的治疗效果就凸显出来了。这里需要说明，为了达到声东击西的目的，治疗点一定不能在咽喉，而必须在附近。甚至艾醋汤也可能是一个原理，就是要有一个外在的刺激。掩蔽的还要一个特点是，即使这个刺激本身不强，但如果你坚定的认为很强的话，这也能产生掩蔽作用。比如针灸，针看起来很恐怖，给我们一个强大的暗示，我们集中精力体验针下去的细节感受，疼痛与否，酸胀与否，原来的胃痛，变得不被中枢重视。于是，脾胃的神经官能症部分得到缓解。

嗓音医学中，有一种称呼为元音。元音可能是人从动物开始就开始使用的声音，我们可见，哺乳动物的嚎叫基本都是元音，辅音较少，辅音可以看成是通过语言进化发展出来的装饰音。另外说我的一个发现，这个发现在深夜中，而且通过反复尝试证实，那就是，牙关紧闭的时候和下颌松弛的时候，是有比较明显的声音的。这个发现在以前我们诊断患者的时候有发现，部分患者比较明显的面颈部肌肉阵挛，可以听到很明显的荡荡声。而咬肌的这个声音，则是出乎我的意外，一般意义的理解，咬肌收缩的时候，就像橡皮筋一样，是一致的，静音的，然而触摸肌肉我们会发现，这种收缩似乎是轮替的，一部分肌肉束收缩，一部分休息，如此轮替，表现为肌肉交替收缩，但是总的张力不变。而这个过程比较粗暴，可以产生可以听见的声音，在深夜往往明显，这也有可能是睡眠检测中监测下颌肌电的发现。另外，观察发现，咳嗽可能是咳嗽的原因，这看起来绕口，其实就是说，咳嗽本身可以加重咳嗽，成为恶性循环，类似搔抓可以成为皮疹加重的原因，并因此恶性循环。、那么，结膜炎不能揉眼睛，荨麻疹不能乱抓，咳嗽，也需要适度的忍，对于对症止咳而言，最好的方案可能不外是：复方磷酸可待因加强的松。。。。。。。。今日复习一下髁状突骨折的处理方法：髁状突骨折的治疗原则和常用方法①如为在翼外肌附着处上方发生的无移位的髁状突骨折，可不作颌间固定，采用颅颌弹性绷带限制下颌运动，保持正常咬合关系，进软食或半软食2～3周，尽早行功能锻炼。②髁状突颈部骨折如移位不明显，应采用保守治疗。最常用的保守治疗方法是颌间牵引固定法，一般固定2～3周，然后进行张口训练。③髁状突骨折如有髁状突移位，但移位较轻，可在患侧磨牙垫一2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定法，使下颌骨下降，髁状突复位，恢复咬合关系；即使移位的髁状突未能完全复位，在愈合过程中，髁状突也会发生吸收、增生和改建，随着功能的需要而自行调整、恢复到原有位置，尤其是儿童髁状突骨折，甚至可在原位再生一个髁状突医|学教育网搜集整理。④如为移位明显或成角明显的复杂髁状突骨折，或陈旧性髁状突骨折，应采用手术治疗，采用耳屏前切口或颌后下切口，暴露骨折断端后，复位髁状突后用金属丝、单皮质接骨板等进行固定，也可用拉力螺钉技术进行内固定。⑤如果是粉碎性髁状突骨折，或陈旧性骨折致髁状突难以复位，也可行髁状突摘除术。

算命从来是不严谨的词汇，几千年来我们都通过占卜等方法来实施，当然，也有周易之类的参考书，在民间，算命也有非常深厚的群众基础，不管是说迷信也好，风水也好，始终还是有很大一群人热衷于接受算命服务，这看似和医学是完全不沾边的。然而，时代在变。医学或者不能估算一个人的财运，官运，但对一个人的健康命运，却是可以用概率论大数据占卜的。这与某大神说的风水就是概率论不谋而合。这个算命，是真资格的算命，简单的说，用概率论算一下，你还有多少年限可以存活，你还有多少年限可以健康有质量的存活，你有多大的概率罹患某种癌症。这样的零星服务，是有开展的，比如安吉丽娜切除乳房的事件，实际上就是用基因工具做了一个肿瘤风险的预测，然而，实际我们能够预测很多东西，当然，这个水平有粗糙的，也有精细的。最粗糙的比如：中国健康男性的平均寿命假设是76岁，那么，36岁的我，还有四十年可以苟活，这种粗糙的算法，只加入了一个因素，就是我是一个中国男性。当然，这种质量是很低劣的，因为我们加的因素少了，如果加上另外一个因素，比如我的父亲的健康状况，我的工作状况，这里，是有一些可以使用的数据的，那么，我的预期寿命有可能会增加或者减少，如果加上我的生化检测指标，我的生活习惯，我的基因状况，这些数据还可以做更多的修整，甚至我是否驾驶机动车，以及我从事的工作，也可以算成多元中的一个元，这样，就可以模拟出我最大可能的生存期。当然，这个公式将是保密的。医学的进步和统计学的进步，以及大数据，甚至云计算，已经使得科学的计算我们的寿命至少是像天气预报一般的准确（都说还不够准确）而这种预测也是很有商业前景和价值的。想想，大多数人都知道自己在银行的存款，却不知道自己在阎王那里还存有多少的寿命，如果我们能提前知道，一定可多生活得更加有意义，而一个博士领先的项目，开展有公信力的健康管理咨询，提供这种科学的医学大数据算命服务，甚至是可以申请国家立项支持的，对，973，，，，，国民个体预期寿命研究。

柳庆君，男，博士研究生，重庆市璧山区人民医院耳鼻咽喉头颈外科科主任，学科带头人，璧山“三年千人计划”高层次引进人才，日本武田财团及中国光华出国留学基金备选库成员，川渝数字百强网络人。现任重庆市医学会耳鼻咽喉头颈外科专委会第三届青年委员，中国医师协会重庆市分会耳鼻咽喉头颈外科专委会委员，重庆市中西医结合耳鼻咽喉头颈外科专委会委员，听力学与嗓音专委会委员，残疾人康复协会听力言语专委会委员，重庆市人社局劳动能力鉴定专家，重庆市残疾人联合会伤残鉴定专家，2014年加入中国民主建国会，系璧山区第十届政协委员。先后就读于重庆医科大学儿科学院，临床学院及南方医科大学珠江医院，师从著名耳鼻咽喉科专家胡国华教授及文忠教授，曾于复旦大学及四川大学华西医院学习，并获西南科技大学外国语学院优秀口语毕业学员，四川大学外国语学院出国留学培训中心国家外专局BFT高级证书。投身医学17年，横贯中西内外多个专业，尤其擅长儿童耳鼻咽喉科疾病，鼻内镜微创手术，耳显微手术及头颈部肿瘤的综合治疗。国内率先定义“进食性鼻卡他症”并对其病因做了深入的研究。承担国家部级课题1项，省市级课题4项目，科研经费30余万元。发表著述30余篇，其中SCI 2篇，medline收录多篇，参编著作3部，任《家庭医学》特约撰稿专家，申请国家实用新型专利一项。较早从事网络科普工作，自2008年开始运营好大夫在线网，访问量近700万人次，远程诊疗3000余人，2017年以个人网站名义被评为川渝数字百强榜第十名。2008年作为汶川地震的核心医疗力量，直接参与救治了大量地震伤患者，并实施了包括“敬礼娃娃”的截肢术等多台帐篷手术，撰写了《5.12地震耳鼻咽喉科伤情谱分析》，系国内首篇关于本专科地震伤情谱的报道，受到全国主委的专文表彰。热心社会公益，组织了多次有影响力的救助活动，其中，“越南母亲”事件，被凤凰网等主流媒体头条刊载，并被重庆电视台都市频道大爱e线专题追踪报道。2016年被评为全国书香家庭，并代表重庆赴京受奖，是重庆市唯一代表，也是唯一入围的医务工作者。2017年参选重庆阅读推广大使，列重庆市前20名。刻苦钻研临床技艺，不仅师从医学专家和哲学专家，亦取经于以中国工艺美术大师瞿任伟为代表的微刻牙雕技术，热衷于解决各色疑难杂症。其中，关于癔病性失声的治疗，手法独到，治愈30多例患者，目前国内处于领先地位。探索外科的拓展技术疤痕外科，为大量严重顽固难治性疤痕的患者恢复了美丽容颜。在当前医患普遍紧张的态势下，注重文化理念和人文关怀的作用，善于使用催眠疗法及暗示疗法，不拘泥于陈规，提倡现代医学与传统方法结合，中西医并重，并积极探寻生理和心理，医学和文学、艺术的关联等奥秘。给患者耳目一新的就诊体验，以其“柳叶刀”精细外科品牌和独特的行医方法成为是重庆地区医学界的现象级医生。