烟台毓璜顶医院神经内科科普号

帕金森病的临床表现包括震颤、肌僵直、运动迟缓、姿势步态障碍四大运动症状及多汗、流口水、抑郁、疼痛、睡眠障碍、腹胀、大小便障碍等非运动症状。帕金森病是不能治愈的，不能治愈不代表不能治疗，病人可以通过用药保持较好的生活质量，保持和恢复工作能力。帕金森病的治疗目的是延缓病情进展（神经保护），改善运动症状及非运动症状，预防和治疗并发症。帕金森病的治疗原则是“细水长流，不求全效”、“以最小的剂量达到最好的效果”。帕金森病的治疗目标：第一目标:保持或恢复工作能力。针对年轻的、早期的帕金森病患者的治疗目标, 这类患者按H—Y分期多处于I期和II期；第二目标:保持或恢复生活自理能力。针对中晚期帕金森病患者的最低治疗目标. 这类患者按H—Y分期多处于III期；第三目标:减轻痛苦，延长生命。对晚期帕金森病患者的最低治疗目标. 这类患者按H—Y分期多处于IV期和V期。抗帕金森病的药物分类：一、抗胆碱能的药物：如安坦二、金刚烷胺三、复方左旋多巴：美多巴、息宁控释片四、多巴胺受体激动剂：泰舒达、森福罗（即将上市的罗匹尼罗、罗替高汀）五、MAO-B抑制剂：咪多吡、雷沙吉兰六、COMT抑制剂：珂丹、达灵复（左旋多巴和珂丹复合制剂）抗胆碱能药：安坦：用法1～2 mg，每天三次。主要适用于有震颤的患者；而对无震颤的患者一般不用，尤其老年患者慎用（≥65不建议用，会引起智能损害）；闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。金刚烷胺（Amantadine）：100mg ，每天二次（下午4点前服用），中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇，外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干；视力模糊、撤药效应；对肌僵直效果较好，可减轻异动症。左旋多巴复合制剂：目前最有效的控制症状药物，治疗帕金森病的“金标准”。剂型：美多巴（标准片=左旋多巴+苄丝肼）、息宁（控释片=左旋多巴+卡比多巴）。作用：对各期病人均有效。治疗原则：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化，饭前或饭后1小时服用（食物中的动物蛋白会影响药物的吸收）。对中、晚期病人应与其它药物合用。由于“担心左旋多巴可能存在的毒性并因此而加速帕金森病的进展，所以谨慎地延迟直到非用不可时才使用左旋多巴”的信条成了较多临床医生遵守的原则。这种观点是错误的。流行病学研究显示长期的左旋多巴治疗延长了PD的寿命，自从左旋多巴的应用，PD患者的平均生存期从<10年增加到现在的20年。DATATOP研究表明接受左旋多巴治疗的患者的寿命与总体人群的寿命无显著差异。在一项对超过934名PD患者长达22年的长期追踪研究表明：如果直到姿势不稳出现才给左旋多巴治疗，患者的寿命是减少的。左旋多巴是高效且耐受性最佳的抗帕金森病药物。多巴胺受体激动剂：中国目前有的药物：泰舒达：50mg，每天2~3次；森福罗：0.25~1.5mg，每天3次；中国目前还没上市的药物：罗匹尼罗：（进口的已完成临床试验，准备上市；国产的正准备新药临床试验）罗替高汀：（帖皮剂，每天一次，正在进行临床试验）。多巴胺受体激动剂有效治疗早期帕金森病。可能减少症状波动与运动障碍的发生率；减少左旋多巴的使用剂量；可能具有神经保护效应，延缓疾病的进展；改善PD患者的运动症状。泰舒达的特点：1.迅速改善运动障碍症状，并且疗效持续；2.提高警觉性；3.延缓左旋多巴的使用；4.延缓左旋多巴诱导的运动并发症的发生…森福罗特点：1.新一代非麦角类选择性多巴胺D2/D3受体激动剂；2.有效改善早期和晚期PD患者的运动症状；3.同时缓解PD伴发的抑郁症状；4.有效延缓和减轻左旋多巴相关运动并发症的发生和程度；5.联合用药可降低左旋多巴的剂量；6.使用方便，耐受性良好B-型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI）：第一代：咪多吡、金思平（中国已上市）；第二代：雷沙吉兰（近期上市）；作用：推迟左旋多巴的使用；改善左旋多巴治疗后出现的症状波动；增加和延长左旋多巴的疗效；减少左旋多巴的用量；机理：增加脑内多巴胺的含量；阻止氧自由基生成。儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂：珂丹（恩他卡朋0.2）：0.1~0.2，每天3~10次， 与左旋多巴制剂同服；达灵复（恩他卡朋0.2+息宁0.1），机制：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血浆浓度。甲基多巴形成的减少可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑内，可稳定左旋多巴的血桨浓度，避免峰值浓度的产生而引起症状波动的副作用。帕金森病的晚期并发症运动障碍：剂末现象、异动症、肌张力不全、步僵、平衡障碍行为/精神：抑郁、睡眠障碍、精神症状植物神经：直立性低血压、多汗、便秘、阳痿、尿失禁/潴留剂末现象的治疗策略：持续左旋多巴的给药；持续静脉灌注、持续肠道给药、控释剂；双重控释剂、经皮给药；多巴胺代谢酶抑制剂的应用：珂丹（达灵复）、咪多吡（金思平）;长效多巴胺受体激动剂的应用：泰舒达、森福罗、罗匹尼罗、罗替高汀。异动症的治疗策略：在左旋多巴峰效应期出现的异动症：改用左旋多巴控释剂（息宁）；减少每次美多巴或息宁剂量；减少每次左旋多巴剂量同时加用多巴胺受体激动剂（泰舒达、森福罗）；加用金刚烷胺 0.1 Bid；加用思瑞康、氯氮平、唑尼沙胺；DBS手术。在左旋多巴末效应期出现的异动症： 增加美多巴或息宁服用的次数和剂量；使用美多巴或左旋多巴水剂；MAO-B抑制剂（咪多吡、金思平）；加用多巴胺受体激动剂（泰舒达、森福罗）；加用金刚烷胺；加用思瑞康、氯氮平或唑尼沙胺；外科手术：DBS。肌张力不全（dystonia）治疗策略早晨出现的痛性痉挛性肌张力不全 ：夜间睡前服用（息宁），或夜间服用长效多巴胺受体激动剂（泰舒达、森福罗），起床前使用美多巴或左旋多巴水溶剂，痉挛局部肌肉注射A型肉毒毒素，外科手术：DBS。左旋多巴峰效期出现痛性痉挛性肌张力不全： 减少每次的美多巴或息宁剂量，增加服药次数，加用或增加多巴胺受体激动剂剂量（泰舒达、森福罗），痛性痉挛肌肉局部注射A型肉毒毒素，加用COMT抑制剂（珂丹、达灵复），用MAO-B抑制剂（咪多吡、金思平），外科手术:DBS。僵住和跌倒僵住、起步困难: 在起步、行进、转弯或狭窄的通道运动不能，策略：使用听觉、视觉刺激、步态训练。屈昔多巴（100~300mg，每天三次），DBS手术。跌倒：拐杖、轮椅。直立性低血压：停用抗高血压药物，增加盐的摄入，强的松，穿弹力袜，盐酸米多君（管通），每天2.5-20mg；曲昔多巴（100~300mg，每天三次）：改善PD引起的步僵和直立性低血压尿失禁和尿频：首先行尿动力学检查：分辨是不稳定膀胱、尿路梗阻或膀胱收缩无力，前列腺肥大，精神异常，感染。如果是逼尿肌的过度活跃，可用舍尼亭治疗。膀胱收缩无力用溴吡斯的明。精神症状的处理 精神症状表现为：视幻觉、听或触幻觉、偏执妄想；治疗上：控制诱因：感染和代谢性疾病、水电解质失衡等；停用不必要的非抗帕金森病的药物：如抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药；停用抗PD药物，停药顺序：抗胆碱能药物—金刚脘胺—MAO-B抑制剂—多巴胺受体激动剂— COMT抑制剂—L-dopa。停用息宁，改用美多巴。试用小量非经典抗精神病药物：思瑞康、氯氮平。脑深部电刺激术(DBS)脑深部电刺激术，利用脑立体定向手术在脑内某个特殊的位置植入电极，通过高频电刺激可抑制异常电活动的神经元，从而起到控制症状的作用。脑起搏器治疗帕金森病的适应症患典型的帕金森病 ，曾对左旋多巴制剂有效；经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现异动症、药效减退等并发症 ，调整药物亦无法改善；病史至少5年以上；没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩；DBS排除标准非典型帕金森综合病对左旋多巴反应差明显痴呆何时应考虑DBS手术?通过系统而完整的药物治疗，仍然有难以控制的运动症状，包括：僵直、震颤、运动迟缓；剂末现象、开关现象；异动症；运动波动；难治性震颤脑起搏器的疗效控制PD的主要症状：震颤、运动迟缓、僵硬等； 药物“关”期的运动功能与手术前“开”期最好状态时的运用功能相近； 减少用药剂量； 减少药物引起的“异动症”及持续时间；典型帕金森震颤－即使对药物治疗没有反应；恢复患者生活能力，使患者重新独立生活。影响脑起搏器疗效的因素适当的患者选择；正确的DBS电极植入；最佳的术后管理：脑起搏器的参数调整及药物的配合。脑起搏器疗效不理想的原因患者选择不合适：帕金森叠加综合征DBS电极植入位置不正确术后脑起搏器参数调整不佳药物调整不当术后病人的管理最佳症状控制最小副作用药物减量延长脉冲发生器电池寿命电刺激和药物的配合临床效果受的理想的刺激参数和药物治疗的影响 电刺激可增强多巴胺能药物的疗效异动症可能会加重，尤其是在最初刺激的时候药物需要调整

临床工作中常遇到脑血管病患者及家属问一些基本的DSA的问题，有的过于夸大了DSA的作用，也有对DSA过度担心害怕的。所以利用个人网站，发布一些基本的DSA知识的介绍。全脑血管造影术【适应证】１．颅内外血管性病变。 如出血性或闭塞性脑血管病变。２．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。３．头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。４．观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。５．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌证】１．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。２．有严重出血倾向或出血性疾病者。３．有严重心、肝或肾功能不全者。4)脑疝晚期,脑干功能衰竭者。【术前准备】１．常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。２．术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。３．碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌|、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10~20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。４．双侧腹股沟及会阴区备皮：操作时间长的患者要留置导尿管。５．术前30min肌肉注射苯巴比妥。６．酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。７．器械准备血管造影手术包1个，压力袋2个，软包装等渗盐水500ml×4袋，Y形阀1个三通接头2个，脑血管造影导管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管），导管鞘1个（5F、6F），30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管，100~200ml造影剂。穿刺针（成人选16G或18G，儿童选18G或20G）。【操作方法及程序】１．经股动脉穿刺操作步骤1）常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。2）至少连接2套动脉内持续滴注器（其中1个与导管靶连接，另1个备用或接Y形阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。3）穿刺点选腹股沟韧带下1.5~2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30度~45度。4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15～30滴/min。5）全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间（APTT）>120s或活化凝血时间（ACT）>250s。肝素化的方法可参照以下方法：首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔1h给予10mg 。6）在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。7）老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。8）造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠（1～1.5mg可对抗1mg肝素钠）。２．术后处理1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2）监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。。【并发症】见表并发症 原因 预防 处理穿刺部位出血 患者凝血机制障碍；可能存在患者躁动，过早过多运动下肢等 术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫穿刺部位15-20分钟，松开后观察五分钟，无出血后加压包扎。 小血肿（直径＜10cm＝24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除血管痉挛 可能由于导管或造成导丝对血管内皮细胞的刺激 血管痉挛后可给与动脉内缓慢推助罂粟碱（15mg加10ml等渗盐水）动脉内膜下通道（血管夹层） 可能是导管或导丝进入内膜下或注射造影剂压力过大 在透视下，监护导管、导丝的方向和位置，遇到阻力时不应强行插入 股动脉处多为顺行夹层，可自愈。弓上血管多为逆行夹层，严重者须放置支架或抗凝治疗，须控制性降压及请胸心血管外科处理血栓形成或栓塞 可能与血液高凝状态，，板块脱落有关 血栓形成后要保持镇静，全面造影，找出栓子的位置，行溶栓治疗血管穿孔或血管壁撕裂 可能与血管结构异常有关 操作轻柔。结构复杂的血管，须用路径图。主动脉造影时使用多侧孔导管。造影时导管末端不能顶住血管 及时中和肝素，止血降压。可闭塞的血管行血管内封堵；不能闭塞的血管行压迫或手术修补穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物。患者烦躁，过早过多运动下肢 局部压迫、球囊栓塞、带膜支架植入或手术修复血栓性静脉炎 可能与造影剂致使内皮细胞损伤，静脉血淤滞有关 严格抗凝 抬高患肢，减少疼痛

日本国立精神和神经医疗研究中心的山村隆研究员和同事在新一期美国《国家科学院学报》网络版上发表论文指出，他们分析了24名视神经脊髓炎患者的血样，发现其中一种名为“PLASMABLAST”的淋巴细胞比正常人和多发性硬化症患者都要多。经研究确认，这种淋巴细胞因受到免疫活性物质IL-6的刺激而增多。在IL-6免疫活性物质的刺激下，该淋巴细胞还会制造破坏神经系统细胞的“抗水通道蛋白4抗体”，最终引起视神经脊髓炎。这一发现可能为根治视神经脊髓炎带来了希望。

一、帕金森病的三大主要症状 震颤、肌僵行动和迟缓直是帕金森病并列的三大主要症状。行动迟缓一般包括两个方面的含义：动作缓慢和动作不能。前者指不正常的运动缓慢，身体及头颈反应的迟钝；后者指运动的缺乏。帕金森病的动作不能强调随意运动的启动障碍。 二、帕金森病的早期症状帕金森病的起病缓慢，帕金森病早期症状并不十分明显，且存在个体差异，一般分以下四种情况：1.静止性震颤。震颤往往是发病最早期的表现，通常会出现单侧手指搓丸样运动，其后会发展为同侧下肢和对侧肢体在静止时出现不自主的有节律颤抖，变换位置或运动时，症状可减轻或停止。震颤会随情绪变化而加剧。 2.肌肉僵直。早期多从单侧肢体开始，患者感觉关节僵硬及肌肉发紧。影响到面肌时，会出现表情呆板的“面具脸”；影响到躯干、四肢及膝关节屈曲的“三曲姿势”。 3.行动迟缓。早期患者上肢的精细动作变慢，如系鞋带、扣纽扣等动作比以前缓慢许多，甚至无法顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。 4.合并其他症状。有时患者还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。 三、帕金森病的晚期症状 1.植物神经功能障碍 迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱的原因。病人常出现顽固性便秘，这是由于肠蠕动的运动徐缓所致，钡餐检查可见大肠无张力甚至形成巨结肠。很少出现肠梗阻。食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛以及胃一食道倒流等，吞钡检查可见异常的食道收缩波。 面部皮脂分泌增多甚至出现脂溢性皮炎在本病也多见，特别是脑炎后病人尤为显著。有的病人大量出汗，可仅限于震颤一侧，故有人认为是由于肌肉活动增加所致，并非由于交感神经障碍。有的病人大量出汗，但大多局限于震颤一侧，不排除是肌肉活动增加所致。 尿急，尿频和排尿不畅是常见的症状，其中尿失禁出现于5%-10%男性病人中，这是由于无效的高反射性逼尿肌收缩和外括约肌功能障碍所致，也可能是由于前列腺肥大引起，或服用抗胆碱药物所致。 性功能障碍:超过一半的病人存在性功能障碍，特别是性交次数少和没有性生活，男病人早泄、阳萎常见，女病人缺乏性高潮。 2.嗅觉减退许多帕金森病病人嗅觉减退或缺乏。气味分辨试验评分是显示90％病人分辨不同气味的评分低于正常范围，75%病人对急性阈值的敏感性下降。这些缺陷出现早而且似乎与疾病持续时间无关。 3.情绪与智力改变帕金森病病人还可以出现精神方面的症状，表现为抑郁和（或）痴呆的症状。部分病人表情淡漠，情绪低落，反应迟钝，自制力差，无自信心，悲观厌世；有的则表现情绪焦虑、多疑猜忌、固执、恐惧、恼怒等。

烟台毓璜顶医院神经内科是胶东地区最大的卒中中心，每年收治脑血管病4000余例，脑血管介入病例700余例，溶栓数量300余例，其脑血管病急性期的一级预防及二级预防工作走在国内前列。为进一步提高公众对脑卒中的认识，加强预防意识，共同控制相关危险因素，11月29日，烟台毓璜顶医院神经内科将举办卒中患者免费讲座。届时毓璜顶医院神经内科孙旭文主任、梁志刚博士等多名知名专家将亲临现场，讲解卒中防治相关知识。诚邀您的参与！时间：2016年11月29日上午9：30至11：00地点：烟台毓璜顶医院职工餐厅三楼会议室参与者可免费领取由中国卒中中心提供的患者关爱手册一本和礼品一份

一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如AHA/ACC CV风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa类推荐；证据等级B级）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）--建议1.询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa类推荐；证据等级A级）2.对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb类推荐；证据等级C级）3. Fabry病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb类推荐；证据等级C级）4.超过2名1级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb类推荐；证据等级C级）5.对于超过1名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴SAH，或超过1名亲属罹患AKDPD伴颅内动脉瘤的AKDPD患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）6.对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）7.当开始治疗时，应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量；（IIb类推荐、证据等级C级）8.对于不超过1名亲属罹患SAH或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）9.对于常染色体显性遗传性多囊肾病或Ehlers-Danlos IV型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）10.不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III类推荐；证据等级C级）11. 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III类推荐；证据等级C级）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1.建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I类推荐；证据等级B级）2.健康成人，每周至少应该进行3-4次，每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的有氧运动；（I类推荐；证据等级B级）（二）血脂异常：1.2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”中提到，对于具有10年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG 辅酶A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I类推荐；证据等级A级）2.对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb类推荐；证据等级B级）3. 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb类推荐；证据等级C级）4.除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb类推荐；证据等级C级）（三）饮食与营养：1.正如《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）2.推荐DASH饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）3.富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）4.富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa类推荐；证据等级B级）（四）高血压：1.建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）2.对高血压前期（收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）3.高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）4.相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）5.建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）（五）肥胖与脂肪分布：1.对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI＞30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）2.对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）（六）糖尿病：1.对于1型、2型糖尿病患者，建议控制血压，与AHA/ACC/CDC高血压管理声明的目标一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）2.对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）3.对于10年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效果未知（IIb类推荐；证据等级B 级）4.使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III类推荐；证据等级B 级）（七）吸烟：1. 建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）2. 建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）3.社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa推荐；证据等级B级）（八）房颤/AF：1. CHA2DS2-VASc 评分≥2分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标INR为2.0-3.0；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）2.对于CHA2DS2-VASc 评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，推荐口服抗凝剂治疗（Ⅰ类推荐）。选择包括华法林(INR:2.0-3.0)(证据等级A级)，达比加群酯（证据等级B级），阿哌沙班（证据等级B级），利伐沙班（证据等级B级）。依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。3.在初级看护机构，对＞65岁的患者，应主动进行AF的筛查，把脉以及随后的心电图能够发挥作用；（IIa类推荐；证据等级B级）4.对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa类推荐；证据等级B级）5. 对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb类推荐，证据等级C级）。另外，根据患者风险因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，而进行个体化抗栓药物的选择。6.对于不适宜抗凝的高危AF患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb类推荐;证据等级B级）（九）其它心脏问题：1.对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）2.对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）3.华法林（目标INR：2.0-3.0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶机械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）；华法林（目标INR：2.5-3.5）与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I类推荐；证据等级B级）；华法林（目标INR：2.5-3.5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）。风险因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态4. 心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I类推荐；证据等级C级）5. 推荐使用外科手术治疗＞1cm或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I类推荐；证据等级C级）6.阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa类推荐；证据等级B级）7.主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头3个月，华法林治疗实现INR：2.0-3.0是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）8.对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa类推荐；证据等级A级）9. 急性ST段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素K拮抗剂治疗是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）10.超声心动图显示，左房径≥55mm及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级B级）11.对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级C级）12.对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级C级）13.卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III类推荐；证据等级C级）（十）无症状性颈动脉狭窄：1.无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I类推荐；证据等级C级）2. 行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I类推荐；证据等级C级）3.对颈内动脉狭窄＞70%的无症状患者来说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（＜3%），考虑进行CEA是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa类推荐；证据等级A级）4.动脉粥样硬化狭窄＞50%的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于评估疾病的进展或消退，以及对治疗反应；（IIa类推荐；证据等级C级）5.对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率≥60%，超声多普勒狭窄率≥70%），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa类推荐；证据等级B级）6.对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb类推荐；证据等级B级）7.不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（III类推荐；证据等级C级）（十一）镰状细胞病/SCD1.儿童SCD患者，在2岁以后建议进行超声多普勒筛查（TCD），并每年重复直至16岁；（I类推荐；证据等级B级）2.对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白S，降至30%以下）能够有效降低卒中风险；（I类推荐；证据等级B级）3. 尽管尚未确定最佳的筛查间隔，但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的筛查，从而鉴定出需要干预的高危TCD 指征是合理的（IIa类推荐；证据等级B 级）4.即使对于TCD流速恢复正常的患者，持续进行输血可能是合理的；（IIa类推荐；证据等级B 级）5.对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童，考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb类推荐；证据等级B 级）6.目前， MRI 和MRA筛查需要使用输血作为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立，因此，不建议它们取代TCD；（III类推荐；证据等级B 级）。四、尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素（建议）（一）偏头痛：1.对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟（I类推荐；证据等级B 级）2.替代口服避孕药（OCs）疗法（尤其含有雌激素），可以考虑用于先兆性偏头痛女性（IIb类推荐；证据等级B 级证据）3.降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低卒中风险的方法；（IIb类推荐；证据等级C 级证据）4.卵圆孔未闭封堵术，不推荐用于偏头痛患者卒中的预防；（III类推荐，证据等级B级）（二）代谢综合征：推荐用于代谢综合征管理的方法，包括：生活方式（如锻炼、适当减少体重、合理饮食）、药物疗法（降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等），在本指南的其它部分被提到；（请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级）（三）饮酒：1.根据2004年美国预防服务工作组更新的建议，重度饮酒者，应减少饮酒或戒酒；（I类推荐；证据等级A级）2.对于饮酒者，男性每日饮用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯，可能是合理的；（IIb类推荐；证据等级B级）（四）药物滥用：与卒中相关的药物滥用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）转介至合适治疗项目，是合理的（Ⅱa 类推荐；证据等级C 级）（五）睡眠呼吸紊乱：1.因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停；（IIb 类推荐；证据等级C 级）2.通过治疗睡眠呼吸暂停，降低卒中风险是合理的，尽管其预防一级卒中的效果尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级C 级）（六）高同型半胱氨酸血症：复合维生素B、吡多辛（维生素B6）、钴胺素（维生素B12）和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防，但是它的效果尚未证实（IIb 类推荐；证据等级B级）（七）脂蛋白（a）升高/LP（a）1.对于高LP（a）的患者，使用烟酸，降低LP（a）从而预防缺血性卒中，可能是合理的，但是烟酸的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级B级）2.使用LP（a）预测卒中风险的临床收益，尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级B级）（八）高凝状态：1.使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次卒中的效果，尚未确立；（IIb 类推荐；证据等级C级）2.无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗，预防首次卒中的效果，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级C级）3.抗磷脂抗体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林（81mg/d），进行首次卒中预防；（III 类推荐；证据等级B级）（九）炎症与感染：1.慢性炎症（类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）患者，应该考虑卒中风险的升高（I类推荐；证据等级B级）2.每年接种流感疫苗，能够有效降低高危卒中患者，罹患卒中的风险；（IIa类推荐；证据等级B级）3.在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏C-反应蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相关磷脂酶A2鉴定卒中风险的增加，尽管在常规临床工作中，它们的效果尚未明确；（IIb类推荐；证据等级B级）4.可以考虑用他汀类药物，治疗hs-CRP＞2.0mg/dL的患者，从而降低卒中风险；（IIb类推荐；证据等级B级）5.不推荐使用抗生素治疗慢性感染，作为卒中预防方法之一；（III类推荐；证据等级A级）五、抗血小板药物与阿司匹林：1.使用阿司匹林预防心血管疾病（包括卒中，但不对其特异）是合理的，对于高风险的患者（10年风险＞10%），其收益远超过治疗相关的风险；（IIa类推荐；证据等级A级）2.阿司匹林（81mg/天或100mg·隔日）可以用于女性首次卒中的预防，包括糖尿病患者，其收益远超过风险；（IIa类推荐；证据等级B级）3.阿司匹林可以考虑用于慢性肾病患者，首次卒中的预防（肾小球率过滤＜45ml/min/1.732m2）（IIb类推荐；证据等级C级）。这一建议并不适用于严重肾病（4、5期，肾小球率过滤＜30ml/min/1.732m2）4. 西洛他唑用于外周动脉疾病患者，首次卒中的预防可能是合理的；（IIb类推荐；证据等级B级）5.对于低危个体首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III类推荐；证据等级A级）6.对于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III类推荐；证据等级A级）7. 对于糖尿病伴无症状性（踝臂压力指数≤0.99）外周动脉疾病的患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果；（III类推荐；证据等级B级）8.其它特殊情况下（如AF、颈动脉狭窄等），阿司匹林的使用情况，已经在本文的相关部分讨论过；9.由于缺少相关临床试验，除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物，不建议用于首次卒中的预防；（III类推荐；证据等级C级）六、急诊室内卒中的一级预防1.建议在急诊室展开戒烟计划和干预；（I类推荐；证据等级B级）2.建议在急诊室，进行AF的鉴定与抗凝评估；（I类推荐；证据等级B级）3.对急诊室内患者进行高血压的筛查，是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）4.当发现患者有药物或酒精滥用问题，将其转介到合适治疗程序内是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）5.在急诊室环境内，进行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精/药物滥用、久坐方式）的筛查、简单干预与治疗等手段的有效性，尚未明确；（IIb类推荐；证据等级C级）七、预防性卫生服务通过合适方案的实施，对具有罹患卒中风险的患者进行系统性鉴定与治疗，是合理的（IIa类推荐；证据等级A级）。

一项Meta分析水果和蔬菜摄入与卒中风险之间关联总结的前瞻性队列研究的证据。方法：通过对截止到2014年1月的Embase和Pubmed数据库进行检索，我们鉴别出了相关研究。应用随机效应模型汇总了研究特异的相对风险及95%可信区间。通过限制性立方样条评估了剂量效应关系。结果：总共纳入了20项前瞻性队列研究，包括760629名患者中的16981个卒中事件。最高vs最低水果和蔬菜总摄入量的卒中的多变量相对风险（95% CI）为0.79（0.75～0.84），水果摄入量的效应为0.77（0.71～0.84），蔬菜摄入量的效应为0.86（0.79～0.93）。亚组和Meta回归表明，水果和蔬菜总摄入量与卒中风险的负相关性的结果在亚组分析中也是一致的。柑橘类水果、苹果/梨和叶类蔬菜具有保护作用。线性剂量效应关系表明，每天水果和蔬菜摄入量多增加200g，卒中风险分别降低32%（0.68（0.56～0.82））和11%（0.89（0.81～0.98））（非线性P=0.62）。结论：水果和蔬菜摄入量与卒中风险呈负相关。

左旋多巴不仅可以改善帕金森病(PD)患者的运动症状、提高日常生活能力、增加独立性，还可延长患者的寿命、降低病死率。自左旋多巴应用于临床40年来，是治疗PD最有效的药。由于长期使用左旋多巴会出现运动并发症，加速PD病理进展而具神经毒性，长期使用会失去疗效。Olanow等(2oo1)公布的PD治疗指南更倾向于以受体激动剂启动PD治疗。然而随着研究的深入，发现运动并发症与左旋多巴剂量、疾病严重性、年龄等多种因素相关。受体激动剂尽管短期可以延迟运动并发症的发生，但并无此长期优势。临床上没有证据表明左旋多巴加速病理进程及有神经毒性。因此，本文就以上问题进行综述，探讨小剂量左旋多巴启动治疗早期PD的作用。

RandomizedEvaluation of Carotid Occlusion and Neurocognition (RECON) trial: Main results.颈动脉闭塞和认知功能（RECON）试验的随机评估：主要结果OBJECTIVE: To determine whether extracranial-intracranial (EC-IC)bypass can improve cognition over 2 years compared to best medical therapyalone in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlusion andincreased oxygen extraction fraction (OEF) on PET.目的：旨在观察对于症状性颈内动脉（ICA）闭塞且PET测量的氧摄取指数（OEF）增高的患者，相比于单纯最佳药物治疗，颅内外血管（EC-IC）搭桥手术能否改善患者2年后的认知功能。METHODS: Patients underwent (15)O PET and were randomized ifOEF ratio was >1.13 on the occluded side. Using blinded baseline and 2-yearcognitive assessments, age-adjusted composite z scores were generated fromsubtests sensitive to right/left hemisphere plus global cognitive functioning.Multiple regression predicted 2-year cognitive change.方法：参与试验的患者需行15 O PET检查，闭塞侧OEF值>1.13的患者接受随机分配。该试验采用盲法对基线与2年后的认知功能进行评估，通过右/左半球以及全脑认知功能敏感的分测验生成年龄校正复合Z评分。采用多元回归预测2年后的认知功能变化。RESULTS: Eighty-nine patients were enrolled; 41 hadincreased OEF and were randomized. Two died, 2 were lost to follow-up, and 2refused 2-year testing. Of the 35 remaining, 6 had ipsilateral stroke or death,leaving 13 surgical and 16 medical patients. Controlling for age, education,and depression, there was no difference in 2-year cognitive change between themedical and surgical arms (95% confidence interval -0.5 to 0.5, p = 0.9). Inpost hoc analysis of 26 patients with no stroke in the follow-up period,cognitive improvement was associated with less impaired PET OEF at baseline (p= 0.045).结果：该试验入选了89名患者，OEF值升高且接受随机分配的患者有41例。在试验期间，有2名患者死亡，2名随访失败，2名患者拒绝2年后的测试。在继续参与试验的35名患者中，6名患同侧卒中或死亡，剩余13名外科治疗患者与16名内科治疗患者。在校正了年龄、教育程度及抑郁后，内科治疗组与手术治疗组患者在2年后的认知功能变化并没有显著差异(95%置信区间?0.5-0.5，p=0.9)。在随访期间无卒中发作的26名患者的事后分析中，认知功能改善与基线时PETOEF较轻的损害相关(p=0.045)。CONCLUSION: Cognitive improvement following bypass surgerywas not superior to medical therapy among patients with recently symptomaticcarotid occlusion and increased OEF. Among those with no recurrent stroke, lesshemodynamic impairment at baseline was associated with greater cognitive gainin both groups. Reversing cognitive impairment in hemodynamic failure remainsan open challenge.结论：近期症状性颈动脉闭塞且OEF较高的患者行搭桥手术后的认知功能改善并不优于药物治疗。而在那些无卒中复发的患者中，两组患者基线时的血流动力损伤越小，其认知功能改善越佳。在血液动力衰竭的情况下逆转认知功能损害仍是一个挑战。CLASSIFICATION OF EVIDENCE: This study provides Class IIevidence that for patients with symptomatic ICA occlusion and increased OEF onPET, EC-IC bypass compared to no bypass does not improve cognitive functionafter 2 years.分类及证据：该研究为症状性ICA闭塞且PET OEF较高的患者提供了II级证据，与不进行搭桥手术相比，EC-IC搭桥手术并不能改善2年后的认知功能

目的：该研究的目的是评价台湾全民健康保险研究资料库(NHIRD)中抑郁患者发生帕金森病的发病风险情况。Methods: We conducted a retrospective study of a matched cohort of 23,180 participants (4,634 patients with depression and 18,544 control patients) who were selected from the NHIRD. Patients were observed for a maximum of 10 years to determine the rates of new-onset PD, and Cox regression was used to identify the predictors of PD. We also examined the risk of PD after excluding patients who were diagnosed with PD within 2 or 5 years after their depression diagnosis. A logistic regression model was used to identify risk factors associated with PD onset in patients with depression.方法：该研究为回顾性研究，纳入人群为NHIRD库中匹配的23180例参与者，其中4634例抑郁患者，18544例对照患者。最长随访时间为10年，评估新发帕金森病的发生率，使用Cox回归分析预测帕金森病的危险因素。同时排除已诊断为抑郁的患者2到5年内发生帕金森病的患者后，评估首次诊断为帕金森病的发病情况。利用logistic回归模型分析抑郁患者发生帕金森病的危险因素。Results: During the 10-year follow-up period, 66 patients with depression (1.42%) and 97 control patients (0.52%) were diagnosed with PD. After adjusting for age and sex, patients with depression were 3.24 times more likely to develop PD (95% confidence interval 2.36–4.44, p < 0.001) compared with the control patients. After excluding patients who were diagnosed with PD within 2 or 5 years after their depression diagnosis, patients with depression had a higher hazard ratio for developing PD than the control patients. The odds ratios for age (1.09) and difficult-to-treat depression (2.18) showed that each is an independent risk factor for PD in patients with depression.结果：在10年的随同期内，抑郁患者中有66例(1.42%)出现帕金森病，对照组中97例(0.52%)出现帕金森病。在调整年龄和性别后，与对照组相比，抑郁患者发生帕金森病的可能性是对照组人群的3.24倍。在排除抑郁患者中2到5年内发生帕金森病的患者后，抑郁患者相比对照人群发生帕金森病的危险比更高。回归分析显示年龄和难治疗的抑郁两项因素是抑郁患者发生帕金森病的独立危险因素。Conclusion: The likelihood of developing PD is greater among patients with depression than patients without depression. Depression may be an independent risk factor for PD.结论：抑郁患者发展为帕金森病的可能性较无抑郁的患者明显增加。抑郁或为帕金森病的独立危险因素。