广东省第二人民医院超声科科普号

近年，甲状腺乳头状癌发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌(PTMC)所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显。为进一步提高我国PTMC的诊治水平，为PTMC提供更加合理及规范的诊治方案，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会的专家就目前PTMC的诊治现状联合制定了2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来PTMC领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，达成以下共识。本专家共识共有23条推荐条款，鉴于目前国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，也希望专业人士多提宝贵意见，以便今后定期修订。1.PTMC的流行病学世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年来的SEER数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以PTMC的增长为主且速度最快，但是其死亡率并无明显增加。2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中>50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。专家推荐：⑴PTMC患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重;推荐等级：A2.PTMC的影像诊断PTMC影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及正电子发射断层扫描(PET-CT)对于PTMC的定性效果均不及超声，因此不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC的常规检查。高分辨率超声影像检查建议应用二维成像并对多灶性PTMC进行分别定义，描述每个结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC，强化CT可以作为评估手段。目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级。超声科医师应在PTMC的TI-RADS分级方面统一认识(表3为改良TI-RADS分级系统)，同时为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检，必要时辅助分子标志物检测，可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用。专家推荐：⑵PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等级：A⑶为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级：B⑷超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用;推荐等级：D⑸强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐等级：B⑹MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常规检查;推荐等级：E3.PTMC的病理诊断1)PTMC的细胞学诊断目前对于PTMC多大直径才建议进一步穿刺活检并无统一标准。根据国内外研究显示，直径5mm以上的PTMC可进行FNAB，建议在超声引导下行细针穿刺活检，无影像学引导的盲穿准确率低。FNAB的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统，该系统共分为6类：I、不能诊断或标本不满意;II、良性;III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变;IV、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤;V、可疑恶性;VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的BethesdaI类及III、IV类患者必要时可于3月后重复穿刺活检。2)PTMC的分子病理诊断辅助分子标志物的检测可使PTMC术前诊断准确率得到进一步的提高。推荐FNAB细胞学结果不确定的患者可以联合检测分子标志物(如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR及Galectin-3)。有研究已经证实了手术前BRAF检测对手术方案具有指导意义，并对复发、随访有一定的临床价值。在评估PTMC患者可疑颈部淋巴结时，可将FNA穿刺针洗脱液Tg检测(FNA-Tg)作为辅助诊断方法选择性应用。3)PTMC的病理诊断和甲状腺乳头状癌一样，PTMC亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等。其中PTMC最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。免疫组织化学染色对于PTMC的诊断具有一定的辅助作用，细胞角蛋白(CK)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺转录因子-1(TTF-1)呈免疫阳性反应。CK19、Galectin-3和HBME-1(MC)在PTMC中亦有较高的表达率。专家推荐：⑺直径≥5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类;推荐等级：B⑻辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高;推荐等级：C⑼在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA穿刺针洗脱液Tg检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐;推荐等级：I⑽建议PTMC病理诊断时进行亚型分类;推荐等级：C4.PTMC的外科处理目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然PTMC预后良好，但并不是都倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期PTC都是由PTMC进展而来，并非癌症一发生就是晚期。且部分PTMC可合并有高侵袭性组织学变型，甚至在早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时恰恰因为PTMC的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗就能根治，所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分PTMC处于亚临床状态，很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些甚至终生无症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大，提出对于无转移的、无症状的PTMC可不给予任何治疗，只需观察。本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性)、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定。对于需要外科手术的PTMC，主要的学术争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理范围等方面。本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。1)PTMC手术还是观察对于应采取积极治疗的PTMC患者，手术切除是首选的治疗方式。本共识专家认为肿瘤的大小并不是评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见PTMC侵出被膜或侵犯周围重要组织，也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此，目前对于有符合下列一条高危险因素的PTMC患者均建议行手术治疗(PTMC手术治疗的适应证)：①青少年或童年时期颈部放射暴露史;②甲状腺癌家族史;③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);⑤病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型);⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;⑦癌灶短期内进行性增大(6月内增大超过3mm)。本共识专家建议PTMC手术治疗的相对适应证包括：①癌灶直径在6mm以上;②多灶癌，尤其双侧癌;③患者心理负担大，要求手术;④TSH水平持续高于正常。对于腺内型PTMC(尤其直径≤5mm)是否可以采用密切观察的方式，目前争论较多。在未完全了解PTMC的临床生物学行为之前，应结合临床分期、危险评估综合分析，并与家属及患者充分沟通后决定。建议PTMC密切观察的适应证包括：①非病理学高危亚型;②肿瘤直径≤5mm;③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;④无淋巴结或远处转移;⑤无甲状腺癌家族史;⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史;⑦患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备①～⑥属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤大小增大超过3mm;②出现临床淋巴结转移;③患者改变意愿，要求手术。专家推荐：⑾对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗;推荐等级：B⑿对于低危的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理;推荐等级：C⒀临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查;推荐等级：B2)原发灶的切除范围对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。本共识专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。部分PTMC需行全/近全甲状腺切除术，全/近全甲状腺切除术具有以下优点：①最大限度地保证原发灶切除的彻底性；②利于术后放射性碘(131I)治疗；③利于术后检测肿瘤的复发和转移；④可以切除隐匿病灶。本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的适应证包括：①青少年或童年时期头颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③多灶癌，尤其是双侧癌;④双颈淋巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素;③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型)；专家建议外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧，在行PTMC手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护，重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留，以减少术后并发症的发生。专家推荐：⒁PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术;推荐等级：A⒂PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护;推荐等级：A3)颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结转移是PTMC患者复发率增高的危险因素，文献报道影响PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当部分cN0患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结是PTMC最常见的转移部位。本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏。颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。专家推荐：⒃cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫;推荐等级：A⒄对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐等级：B⒅PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫;推荐等级：E5.PTMC的放射性碘治疗大多数PTMC不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织(简称131I清甲)。因此不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段。不过，根据长期的临床实践以及国内外的相关研究报道显示，有些PTMC可有不同程度的颈淋巴转移，个别病例甚至存在远处转移。对合并有转移(尤其远处转移)的PTMC患者，131I治疗可有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶，有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。PTMC术后(全/近全甲状腺切除术)131I治疗的适应证包括：①检查明确有远处转移灶;②肿瘤未能完整切除、术中有残留;③仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白(Tg)持续升高。针对PTMC合并转移的患者，如需实施131I治疗，其方法学、治疗过程中的相关注意事项以及131I治疗后的长期TSH抑制治疗及随访观察等，与PTC的131I治疗通则基本一致。专家推荐：⒆不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段;推荐等级：E⒇PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用;推荐等级：B(21)PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级：A6.PTMC的术后抑制治疗和随访1)PTMC的TSH抑制治疗：总体而言，PTMC术后TSH抑制治疗的原理、用药、控制目标和副作用，均与非微小PTC的TSH抑制治疗相同，可参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。因为PTMC不完全等同于低危DTC，故术后治疗也需根据复发风险度进行分层管理。根据近年的研究结果，TSH抑制治疗的策略出现了下述变化趋势：①根据患者的双风险——肿瘤复发风险和抑制治疗副作用风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；②对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1~0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1mU/L）无更多获益；③部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如甲状腺球蛋白(Tg)水平低至检测不到且TgAb(抗甲状腺球蛋白抗体)阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5~2.0mU/L；④抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。专家推荐：(22)PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗;推荐等级：A2)PTMC的随访对PTMC患者应进行长期随访。根据PTMC手术与否，随访的目标和内容有所不同。针对选择严密观察的PTMC患者，随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时转换为手术治疗。高分辨率超声影像检查是常用的监测手段，但目前就监测的频度尚无定论，初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长(如2~3年后改为6~12个月复查)。针对手术治疗后的PTMC患者，长期随访的目的在于：①早期发现肿瘤复发和转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案;②监控TSH抑制治疗的效果和副作用，对某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。专家推荐：(23)PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访;推荐等级：A7.未来与展望1)需要更多分子标志物用于诊断、预后评估以及治疗靶点随着基础医学研究的不断进展，越来越多的分子标志物被应用于甲状腺癌的诊断、预后评估及治疗靶点中。美国学者已经组建Cancer Genome AtlasResearchNetwork并针对甲状腺乳头状癌进行了基因分析。同时，BRAF、TERT、TP53等基因突变的检测有助于我们进一步对甲状腺乳头状癌进行风险分层。我们希望，对于PTMC有更多的分子标志物在未来的研究中涌现并转化应用，从而进一步细化PTMC的风险分层、预后预测及治疗靶点等问题。2)期待更多PTMC患者的前瞻性多中心临床研究国外学者对于PTMC患者的非手术观察性研究为PTMC的治疗决策提供了重要参考资料，但目前仍有较多需要回答的问题：如患者选择的不随机性、PTMC观察的指标、随访的科学性、TSH控制目标等等。期待更多的有价值的前瞻性临床研究的出现，全国多中心的大数据临床试验可能会为研究PTMC的生物学特性观察提供更准确、更有力的依据。3)对于消融技术治疗PTMC的评价由于消融技术(射频、微波等)属于局部治疗，不能保证PTMC治疗的彻底性且不符合最小治疗单位为侧叶的原则;同时即便是临床cN0的PTMC也存在一部分隐匿性的中央区淋巴结转移，消融技术并不能解决淋巴结转移;且经消融治疗后的病灶再行手术的难度增大，属复发高危。故目前不推荐将消融技术作为治疗PTMC的常规手段。未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员的规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。

近年来，甲状腺结节的发病率和检出率逐渐升高。其中绝大多数结节为良性，仅有约7%～15%的结节为恶性。不同病理类型的甲状腺结节的临床处理和预后不同，因此，术前评估甲状腺结节的良恶性尤为重要。超声检查作为甲状腺疾病的首选检查方法，虽然根据声像图特征可对结节的恶性风险程度进行评估，但甲状腺结节穿刺活检仍然是决定手术方式的主要依据。穿刺活检主要包括经皮穿刺抽吸细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）和组织学检查（core needle biopsy， CNB）。 （一）超声引导下FNA 【目的】 对甲状腺结节或颈部淋巴结进行定性诊断，指导临床治疗方案。 【适应证】 1. 最大径≥1cm的结节具有可疑的超声征象。 2. 最大径≥2cm不具有可疑征象低海绵状或囊实性结节。 3. 最大径小于1cm的结节，具有可疑恶性超声特征，患者有甲状腺癌的危险因素或要求进一步诊断和治疗。 4. 甲状腺弥漫散在分布的钙化灶。 5. 颈部淋巴结高度怀疑甲状腺癌转移时，颈部可疑淋巴结和甲状腺具有可疑超声征象的结节。 6. 甲状腺癌外科手术后新发病灶。 【禁忌证】 1. 绝对禁忌证 （1）患者不合作。 （2）原因不明的出血病史。 （3）出血倾向（活化部分凝血活酶时间高于正常上限10s，凝血酶原时间高于正常上限3～5s，纤维蛋白原小于1g/L，血小板计数＜50000/mm3且聚集功能差，经临床会诊不能进行穿刺活检）。 （4）近期应用抗凝血药物。 （5）严重高血压（收缩压＞180mmHg）者。 （6）超声引导下不能确定活检的合适部位。 2. 相对禁忌证 （1）局部皮肤感染。 （2）甲状腺或肿瘤组织血流异常丰富。 【操作前准备】 1. 完善血常规、凝血功能及血清检查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）。 2. 了解超声检查结果，明确靶结节的位置、大小、数量、与周围组织的关系，确定安全穿刺路径。 3. 有条件可穿刺前进行超声造影检查。完全无增强的结节为良性，无需穿刺活检；有增强的结节，可针对造影可疑区域进行穿刺活检。 4. 超声仪器：甲状腺超声检查或穿刺引导首选配有高频线阵探头的高质量超声诊断仪。 5. 穿刺用品应备齐，包括无菌穿刺包，消毒手套，碘伏，95%酒精，玻片，铅笔，注射器针筒，22G～27G穿刺针（如果需要做穿刺洗脱液基因检测需要相应试剂瓶）。 6. 备好无菌包/手套、麻醉药品和急救药品。 7. 向患者及其家属告知活检目的及可能发生的并发症和防范措施，签署知情同意书。 8. 指导患者配合穿刺术。 【操作方法】 1. 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部呈过伸位，充分暴露颈前区。操作者坐于患者头侧，调整超声仪器显示屏使操作者可以同时方便地看到手术区域和超声图像。 2. 常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺结节和周围组织。 3. 在超声引导下，避开大血管、气管及神经等重要组织结构。操作者一只手固定超声探头，另一只手持穿刺针沿着扫描平面斜行插入，实时观察。 4. 穿刺针到达结节中心，拔出针芯，在结节内沿不同针道来回提插10下左右，如果细胞量不够可以适当负压抽吸，迅速退针，用纱布压迫进针点。 5. 回抽预备的注射器，使注射器内充满空气，尽快将取材后的穿刺针连接于注射器上，使针尖斜面向下对准载玻片，快速推动注射器活塞，将吸取物推射到载玻片低一端，并用另一块载玻片将标本均匀涂抹开，之后立即置于固定液中。 6. 如为含较多囊性成分的囊实性病变，则先用穿刺针吸尽囊液，然后再对实性成分进行活检，囊液和实性穿刺液均送病理检查。如需要做穿刺洗脱液基因检测，可将穿刺针在试剂瓶内用针筒反复冲洗数次，然后低温保存并送检。 7. 穿刺结束后，压迫穿刺点30min，医生示范压迫的力度和位置，并观察患者情况。 【注意事项】 1. 行FNA检查时应注意多方向穿刺，对结节进行多点取材，尤其对超声提示的可疑部位进行重点提插。 2. 不经过正常甲状腺组织对肿瘤进行反复抽吸可能改变肿瘤分期，影响临床治疗方案，因此不宜对被膜下结节进行FNA检查。 3. FNA穿刺前指导患者进行呼吸练习，若在穿刺中患者出现吞咽或咳嗽应立即将穿刺针拔出。 4. 首次FNA无法确诊的结节，可对结节进行再次FNA检查、组织活检或甲状腺癌分子标记物检测。 5. 对可疑淋巴结行FNA检查时，联合FNA-Tg冲洗检查有助于减少假阴性结果。 【并发症】 1. 出血和血肿 由穿刺针损伤血管或针道压迫不及时造成，血肿发生率极低，一般不严重。压迫止血是关键，多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。多在数日内消退，不需要特殊处理。 2. 声音嘶哑 发生率较低，是由于穿刺针损伤喉返神经所致，在超声引导下避开重要组织进行准确定位穿刺可避免上述并发症。 3．局部不适或疼痛 极少数患者在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需要处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。 【穿刺活检后记录内容及要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和操作前诊断。 2. 图像采集 采集的图像应包括穿刺结节切面二维声像图、CDFI图、穿刺针及其针道声像图及穿刺后复查图像。 3. 文字描述 （1）操作名称：超声引导下甲状腺穿刺抽吸细胞活检术。 （2）一般情况：穿刺结节部位、数目、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。 （3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、标本玻片的数量及大体病理表现，标本的保存和送检，压迫穿刺点方法和时间。 （4）穿刺后复查：穿刺活检后超声检查有无出血。 （5）结果评价：对操作过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，并描写病人离开操作室时的一般情况。 （6）注意事项：穿刺后压迫止血15min，必要时卧床休息，保持伤口干燥，禁止剧运动。告知可能发生的并发症，如有异常应及时随诊。 4. 署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。 （二）超声引导下CNB（粗针组织学活检） 【目的】 对甲状腺结节或颈部淋巴结进行定性诊断，指导临床治疗方案。 【适应证】 1. 弥漫性甲状腺疾病伴甲状腺Ⅱ度以上肿大。 2. 最大径≥1cm的结节具有可疑的超声征象。 3. 最大径≥2cm不具有可疑征象低海绵状或囊实性结节。 4. 最大径＜1cm的结节，具有可疑恶性超声特征，患者有甲状腺癌的危险因素或要求进一步诊断和治疗。 5. 甲状腺弥漫散在分布的钙化灶。 6. 颈部淋巴结高度怀疑甲状腺癌转移时，颈部可疑淋巴结和甲状腺具有可疑超声征象的结节。 7. 甲状腺癌外科手术后新发病灶。 8. FNA无法确诊的结节。 【禁忌证】 同超声引导下FNA 【操作前准备】 1. 完善血常规、凝血功能及血清检查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）。 2. 了解超声检查结果，明确靶结节的位置、大小、数量、与周围组织的关系，确定安全穿刺路径。 3. 有条件可穿刺前进行超声造影检查。完全无增强的结节为良性，无需穿刺活检；有增强的结节，可针对造影可疑区域进行穿刺活检。 4. 超声仪器：甲状腺超声检查或穿刺引导首选配有高频线阵探头的高质量超声诊断仪。CNB通常选择18～21G活检针。 5. 穿刺用品应备齐，包括无菌穿刺包，消毒手套，碘伏，福尔马林，活检针（如果需要做穿刺洗脱液基因检测需要相应试剂瓶）。 6. 备好无菌包/手套、麻醉药品和急救药品。 7. 向患者及其家属告知活检目的及可能发生的并发症和防范措施，签署知情同意书。 8. 指导患者配合穿刺术。 【操作方法】 1. 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部呈过伸位，充分暴露颈前区。操作者坐于患者右侧，调整超声仪器显示屏使操作者可以同时方便地看到手术区域和超声图像。 2. 常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺结节和周围组织。 3. 在超声引导下，避开大血管、气管及神经等重要组织结构。操作者一只手固定超声探头，另一只手持穿刺针沿着扫描平面斜行插入，实时观察。 4. 穿刺针到达结节前缘，激发活检枪，取材后迅速拔出，用纱布压迫穿刺针道。 5. 推动穿刺针芯，将组织条置于干净的滤纸片上，置于甲醛固定液中。 6. 当穿刺取样不满意时，可重复穿刺2～3次。 7. 穿刺结束后，以无菌纱布团压迫穿刺针道15～30min，医生示范压迫的力度和位置，并观察患者情况。 【注意事项】 1. 对超声提示的可疑部位进行重点穿刺。 2. 穿刺前指导患者进行呼吸练习，若在穿刺中患者出现吞咽或咳嗽应立即将穿刺针拔出。 3. 首次CNB无法确诊的结节，可对结节进行再次CNB检查或甲状腺癌分子标记物检测。 【并发症】 1. 出血和血肿 穿刺针越粗，损伤越大，在满足诊断的前提下，尽量采用较细的穿刺针。穿刺后准确有效的压迫是减少出血的关键，如果穿刺后压迫不及时或压迫部位不准确可出现针道出血或血肿形成，可用超声观察出血和血肿部位后，准确压迫出血点，以防止进一步加重。经上述处理效果不佳者，可静脉应用止血药，严重者血肿压迫气管，应及时行气管插管，甚至手术止血。血肿多在1～2日内消退，不需要特殊处理。 2. 声音嘶哑 发生率较低，是由于穿刺针损伤喉返神经所致，在超声引导下避开重要组织进行准确定位穿刺可避免上述并发症。 3. 气管损伤 可出现呛咳和咯血，嘱患者安静休息，避免紧张。呛咳症状明显者可肌注地西泮。 3．局部不适或疼痛 极少数患者在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需要处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。 【穿刺活检后记录内容及要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和操作前诊断。 2. 图像采集 采集的图像应包括穿刺结节切面二维声像图、CDFI图、穿刺针及其针道声像图及穿刺后复查图像。 3. 文字描述 （1）操作名称：超声引导下甲状腺穿刺抽吸细胞活检术。 （2）一般情况：穿刺结节部位、数目、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。 （3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、组织条的数量及大体病理表现，标本的保存和送检，压迫穿刺点方法和时间。 （4）穿刺后复查：穿刺活检后超声检查有无出血。 （5）结果评价：对操作过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，并描写病人离开操作室时的一般情况。 （6）注意事项：穿刺后压迫止血15～30min，必要时卧床休息，保持伤口干燥，禁止剧运动。告知可能发生的并发症，如有异常应及时随诊。 4. 署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。 注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》

“结节”只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节确实有良性及恶性之分，但却没有特异的临床表现，有的良性结节生长较快有点像恶性肿瘤，而有的恶性肿瘤生长缓慢又类似良性结节。因此，要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查，还需要结合病史、体检、化验检查，甚至病理检查才能判断。所以，很多时候，医生并不能肯定说“是”或“否”。那“问题”就来了，很多患者做甲状腺B超发现甲状腺有结节，开始踏上漫长而烦恼的求医之路。更苦恼的是，看了好多家医院或专家，说法不一，很少有肯定或否定的回答，最后还是不知道该咋办。结节依旧在，“心病”持续存。总担心癌变，以至于食不甘味，夜不能寐。首先，发现有结节，不必恐慌，万不可草木皆兵，以为得了“癌”。绝大多数甲状腺结节是良性的，恶性仅占5-15%。而且即使是恶性甲状腺结节，其侵袭性多数也比肝癌、肺癌等小得多。一般来说，如果发现甲状腺结节，医生通过详细的病史询问、B超、甲功及其它相关指标检测或复查，初步判断性质和功能，并给出下一步处理方案。其次，是否所有的甲状腺结节都应该外科手术切除并确诊呢？显然不是，因为甲状腺结节中仅7~15%为甲状腺癌。超声对诊断甲状腺结节的良恶性具有很高的价值，优秀的超声医生对甲状腺结节良恶性鉴别的准确性可达90%左右或更高。但是超声检查对操作者的依赖性非常严重，对同一结节，不同超声医生可能会做出截然不同的诊断。鉴于此，超声引导下细针抽吸活检（FNA）是甲状腺结节诊治流程中不可或缺的关键步骤。再次，目前鉴别甲状腺结节良性或恶性的最直接的方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（FNA）。专科医生会据患者B超结果、甲功结果及查体的结果等给出建议，是否需要穿刺病理检查。目前，美国甲状腺协会(ATA)、美国内分泌医师协会、意大利临床内分泌协会和欧洲甲状腺协会(AACE/AME/ETA) 、欧洲甲状腺协会（ETA）和超声放射学家协会（SRU）发表的甲状腺结节诊治指南都一致肯定了FNA在甲状腺结节诊断中的领导地位。2012年我国中华医学会和中国抗癌协会相关机构联合发表了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，其中也明确指出，FNA有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNA；直径＜1cm的甲状腺结节如伴有可疑超声征象或其他危险因素，也可考虑fna。甲状腺结节细针穿刺用的是极细的针，穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便，组织损伤小，安全经济，诊断迅速，是术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准，也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。对甲状腺结节穿刺的主要目的为区别良恶性。良性意味着可以保守治疗、微创治疗或择期手术，而癌性者应尽早采取包括手术在内的综合治疗。最后，良性甲状腺结节对健康的影响主要取决于两个方面，一方面是形态上的影响，较大的结节可能影响美观、压迫气管、神经和食道等周围组织，如果甲状腺结节发生坏死出血，颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。另一方面是功能上的影响，结节可能具有一定功能或导致甲状腺功能改变，出现甲亢或甲减，进而影响机体健康。所以，一般专科医生在检查时都会从形态和功能两个方面进行评估。即B超和抽血查甲功。并不是所有的甲状腺结节都需要治疗，医生会据检查结果给出建议，哪些结节需要治疗甚至手术，哪些并不需要干预治疗，仅随访观察即可。当然治疗方案的选定要根据具体的情况，有时还会进行调整，最后的治疗方案肯定是在权衡利弊，并与患者进行充分沟通后制定出的。

乳腺检查的重要性随着生活水平的提高，乳腺癌的发病率逐年上升。在我国，乳腺癌的发病率目前已占妇女恶性肿瘤的第二位，且发病年龄日趋年轻化。在我院发现的乳腺癌患者中，二十多岁的年轻女性亦不少见,许多患者发现肿物时，已经到疾病的晚期，错失了治疗时机,所以定期的常规乳腺检查是极其重要的。超声作为一种非侵入性的乳腺检查方法，具有无痛、无需准备、时间短、诊断迅速、易鉴别、无损、可清晰显示病变特性等多项优点，应是女性乳腺普查的最佳检查方法之一。乳腺超声检查的临床应用：1.乳腺的常规检查：可清晰显示皮下各正常和病变层次结构并定位;2.乳腺增生的检查;3.乳腺肿物的鉴别：囊性或实性，良性或恶性;4.对于腋窝及锁骨上淋巴结转移，超声亦可清晰显示.彩色多谱勒超声与乳腺X线（钼靶）检查有什么区别？乳腺超声诊断的优点：1.无发射性，使用方便。2.鉴别肿物的性质。（对乳腺囊性或实性肿物鉴别价值较大）3.超声可以显示乳腺内部的细微结构。哪一层有病变，均可以从超声显像加以定位。4.对X线显示致密乳腺，超声可以帮助排除肿瘤。5.对于腋窝及锁骨上淋巴结转移，超声可以提示有无淋巴结增大。X线乳腺诊断的优点：1.对于小于1cm的乳癌，超声常常显示欠清，但X线可以发现。2.对乳腺X线上显示微粒样的钙化点或毛刺样结构超声不易显示，而X线可以发现并作出诊断。因此，超声与X线对乳腺的检查，由于成像原理及取得的信息不同，两者各有所长，应该有选择的单独或联合使用，以便提高对乳腺病变诊断的水平。

关于甲状腺细针穿刺活检您最想了解的归纳关于超声引导下甲状腺细针穿刺活检， 1.在超声引导下做，安全准确 2.细针，粗细相当于注射器针头，创伤小 3.术前需要开单，包括抽血检查（血常规凝血相感染五项）超声介入申请单，病理检查申请单 4.手术一般安排在下午，需吃午饭，最好穿宽松上衣。 5.手术前会进行沟通谈话详细交代并签同意书 6.手术时间约15分钟，术后留观30分钟，无特殊可以回家，不用住院。 7.术后三个工作日门诊一楼服务台取病理结果

不少有过医院看病经历的人都曾经听到过、见到过甚至经历过“穿刺活检”。有些人对这四个字咋闻还惧，心生抵触，这并不奇怪，主要是人们对它还不甚了解。作为一种现代微创医学技术，人们今后会越来越多地与之相遇。简单地说，穿刺就是使用具有针一样形状的医学器械透过病人的皮肤或者自然体腔（比如胃、直肠、阴道等）的内表面，扎入需要到达的目标内，这个目标可以是人体的某个自然结构，也可能是某个病灶。日常医疗工作中，穿刺是一项使用非常频繁的技术操作，譬如给患者肌肉“打针”注射药品，给患者静脉扎针抽血检验或者输液等等，这些扎针的过程都是穿刺。在普通的日常生活中穿刺也是常常可见的，缝衣服、钉纽扣、纳鞋底，哪个都离不开用针穿刺！显而易见，针具是实施、完成穿刺操作所必须的核心工具，统称为穿刺针。穿刺针有长有短，有粗有细，有直有弯，又硬又软，有单层的，也有多层套管式的（如同胳膊外面有衣袖，衣袖外面有护袖，英文叫Troca），究竟使用什么样的穿刺针，完全取决于什么样的穿刺目的。通过穿刺将针尖送达到目标内，如果目标区域是脓液那么就可以把脓液抽吸掉，如果是积水那么就可以把积水引流光，如果是胆汁那么就可以把胆汁导出来，如果是尿液那么就可以把尿放出去......，而如果是肿瘤那么就可以把肿瘤内部的成分取出来送去进行相关的检查，活检正是指这样的一种操作。不难理解，诊断是治疗的前站，清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础。诊断可以分为临床诊断（根据病人表现出来的症状和体征）、实验室诊断（根据血液、尿液、粪便等样本的检验结果）、影像诊断（根据超声、CT、核磁共振成像、同位素成像等所见）、病理诊断（根据病灶组织或者碎片在显微镜下的结构）。病理诊断结论是医学诊断中的“最高法院裁决书”！尽管偶尔也会有错，但却是最权威的，是最终被采纳的判决。病理诊断必须首先获得病灶的组织成分，否则有再高端的病理检查设备，再高明的病理医师也难为无米之炊！活体组织病理学检查（简称活检）是现代病理学的重要进步。显微镜技术诞生以后，人们在很长一段时间内利用它研究死亡（尸体）组织病理解剖（简称尸检），外科手术学发展以后人们可以在手术切下来的标本中取得所要的组织材料，制作成病理切片，在显微镜下观察它的细胞和组织特征，从而逐步形成了手术病理学，迄今仍是病理诊断学的主要形式。随着治疗学的细分和更加综合化，人们希望在手术之前就能够知道患者所患疾病的病理性质，从而制定更为精准的治疗方案，提高患者个体化治疗(tailored treatment)的水平，活检理念便应运而生。因此，可以说活检是指病灶组织仍在患者体内的一种治疗前的先期病理诊断方法。通过外科手术将病灶切取一小部分进行活检(简称切检)曾经盛行一段时间，但是由于创伤较大、操作繁琐等诸多缺点，很快人们发现这种方法应该有一种微创的、便捷的技术来替代它。这种技术就是穿刺活检！穿刺活检能否成功、是否安全，关键在于穿刺针尖是否准确进入病灶内，是否避开了血管、气管、食管、肠管等重要结构，换句话说就是对针尖的位置必须做到心知肚明。早期起步阶段，穿刺活检是依靠医生对解剖的熟知和手的触摸定位，医生的视觉观察（眼见为实）几乎派不上用场，所以这种穿刺又被称为“盲穿”。然而医生的知识和技术是有个体差异的，即便是同一个医生对于不同的病人也未必能够做到每一次都准确无误，因为病人的解剖也是会有变异的，“盲穿”的弊端显而易见。据有过“盲穿”经历的医师介绍，穿刺的时候“心惊肉跳”，穿完以后“魂牵梦绕”。自从超声、X线CT、核磁共振等影像技术应用普及以来，影像引导下的穿刺技术得到了迅速的发展，穿刺医师重新获得了“眼见为实”的客观指引，影像帮助医生们把视觉延伸入了病灶的细节。超声引导下的穿刺（ultrasound-guided biospy）完全实现了动态监测，精确定位，精准穿刺，操作简捷迅速。甲状腺、乳腺、浅表淋巴结等浅表器官或病灶更是高频超声优异的空间分辨力发挥优势的领域，因此超声引导下穿刺活检已经成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的最常用方法。可能某些医疗机构或某些医生仍在使用“盲穿”活检，毫无疑问这是应该尽快摈弃的做法，应该尽快学习、掌握和提倡影像引导下穿刺活检。根据使用的穿刺针直径粗细以及取得的穿刺标本的不同形态，穿刺活检可分为粗针穿刺和细针穿刺，分别对应组织学诊断和细胞学诊断。一般而言，粗针穿刺可以取得成形、较大的组织条块，满足组织学诊断；而细针穿刺取得的多为细小的组织颗粒，满足细胞学诊断。粗针穿刺组织学诊断英文简称为CNB（core needle biopsy），而细针穿刺细胞学诊断英文简称为FNA（fine needle aspiration）。由于CNB获得的不仅仅是病灶组织的主要细胞构成，还有细胞间质成分，能够提供的诊断信息相当丰富。FNA获得主要是一些细胞集群，数量远少于CNB的组织条块，提供的诊断信息主要集中于有特征性的细胞。因此在严格控制创伤的前提下，能够做CNB是最好不过了。然而，在甲状腺这种血供丰富的器官，粗针穿刺引起的出血风险是必须纳入通盘考虑的，因此细针穿刺细胞学诊断（FNA）在甲状腺肿瘤穿刺活检方面有了较为广阔的施展舞台。无论是CNB还是FNA，只要穿刺都是有创的，理论上讲都有可能造成肿瘤细胞沿着穿刺针道发生脱落和播散。针对这个问题，穿刺针制造工艺也在不断地改进，比如针做得越来越细，针的表面做得越来越光滑，其目的就是要尽最大可能减少细胞的脱落和播散。那种穿刺操作不会造成肿瘤细胞脱落、播散的观点是不科学的，也不符合实际的。但是，肿瘤细胞脱落、播散是否一定会造成穿刺针道甚至更远的地方出现肿瘤转移呢？答案是，虽然不是绝对没有，但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌，穿刺导致的转移几率是微乎其微的。这个结论不是凭空想象出来的，而是多年以来全球范围内的巨大样本量统计的结果，这是一个回顾性的研究结果，是很有说服力的！肿瘤细胞的转移是一个非常复杂的过程，牵涉到诸多因素。君不见许多肿瘤在刚发现时就已经远处转移了，而许多肿瘤穿刺后经过一、二十年的随访也未见转移，因此我们既要重视研究可减少转移的穿刺产品和技术工艺，也不要因为担心转移而裹足不前甚至拿个别案例、小概率事件来否定甚至阻碍这项利远大于弊的微创诊断技术。对于乳腺癌这种恶性程度相对较高、预后较差的肿瘤，穿刺活检对及时确定诊断、新辅助化疗、内分泌治疗等也是很有裨益的。可以采用人工隧道针保护法，在皮肤穿刺点和肿瘤边缘的皮下组织内预先置入一根保护套管针，活检针完全经过隧道保护针进行穿刺操作，这样一来肿瘤细胞主要脱落至隧道保护针内，撤除保护针后可以最大程度地减少穿刺针道上的细胞脱落、播散。前列腺癌也是一种恶性程度相对较高的肿瘤，穿刺活检在全球范围内都被公认为诊断前列腺癌的必须环节，而且几乎都是粗针穿刺，穿刺的针数多达一、二十下，可谓全身器官中穿刺活检针数之王了，可是泌尿外科医生对前列腺活检不仅不抵触，反而还在探索针数再多一些，标本再大一些。如此看来，针对预后较好的甲状腺乳头状癌穿刺活检尤其是细针活检的非议才是值得非议的了！上海长征医院章建全教授（国际甲状腺结节微波消融治疗技术与方法创始人、中国甲状腺结节射频消融治疗技术与方法创始人、2012年荣登中国名医百强榜、上海市超声医学会介入学组组长、全军超声医学会介入超声学组副组长、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺消融学组主委、上海抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺消融学组组长）

通过触诊，甲状腺结节的检出率为 4%-7%，借助超声的检出率可达 19%-67%。对于甲状腺结节尤其是单发结节，区别良恶性有重要意义。今天来看看顶级期刊 NEJM 给出的甲状腺结节检查及治疗流程图吧。细针穿刺与 Bethesda 分类甲状腺细针穿刺（FNA）及细胞学检查是判断甲状腺结节性质及是否手术最敏感、价廉的方法。ATA 推荐甲状腺结节行 FNA 的适应证：对标本进行细胞病理学检查，根据 Bethesda 分类系统将结果分为六类，对于不同性质的结节要采取相应的处置办法：对于 FNA 细胞学检查结果为 AUS/FLUS 或 FN/SFN 的不确定结节性质的标本，应进一步行基因检测。基因表达分析有研究评估 FNA 不确定性质标本中 167 个基因 mRNA 表达情况，计算出 AUS/FLUS 不是恶性结节的阴性预测值为 95%，FN/SFN 为 94%，而 AUS/FLUS 为恶性结节的阳性预测值为 38%，FN/SFN 为 37%。也就是说，如果 AUS/FLUS 或 FN/SFN 的患者进行基因表达分析得出阴性结果，这名患者可以不必立即进行甲状腺切除手术。突变分析乳头状甲状腺癌基因异常包括 BRAF 和 RAS 突变、RET/PTC 易位、TERT 启动子突变，滤泡状甲状腺癌基因异常有 RAS 和 PIK3A 突变、PAX8-PPARγ易位。对于 FNA 细胞学结果为不确定性质的标本进行突变分析，不是恶性结节的阴性预测值为 86%-94%，是恶性结节的阳性预测值为 87%-88%。如果标本 BRAF 突变阳性，几乎 100% 是甲癌，而 RAS 突变阳性，甲癌可能性也达 80%-90%。也就是说，突变分析有助于确诊「可疑恶性」标本为恶性结节，从而制定相应手术方式。基因表达分析的阴性预测值高，敏感性高，如果不确定性质标本为低度恶性可能，可以选择基因表达分析排除恶性结节。突变分析的阳性预测值高，特异性高，如果临床或影像学有可疑征象时，可以选择突变分析确定结节性质并决定是否手术。临床处理经过病史采集、查体、TSH 检测和超声检查后，根据结节大小、临床和超声征象选择是否进行 FNA。对于结节最大直径 ≥ 2 cm、无可疑征象，以及结节 ≥ 1 cm、伴超声可疑征象者，需进行 FNA。由细胞病理学医师根据 Besthesda 分类报告标本细胞学结果。如果结果回报为良性，结节无显著生长等可疑征象，可在 1-2 年内随访，不必复查 FNA。如果结果回报为不确定性质结节，由有经验细胞病理学医师复勘后仍不确定，可选择的办法包括：6-12 个月内复查 FNA，或进一步行分子学分析，或行手术。具体过程见流程图：甲功正常的良性结节患者不必给予甲状腺激素药物治疗。手术方式有甲状腺叶切除术、甲状腺全切除术（清除或不清除颈部淋巴结）等术式。甲状腺全切术适用于以下情况：（1）结节表达突变癌基因（如 BRAF 突变）。（2）FNA 结果提示恶性或可疑恶性。（3）双侧甲状腺结节，至少有一个结节有手术指征。（4）既往童年期头颈部放射史或家族甲癌病史。（5）结节直径＞4 cm。（6）患有严重心肺疾病患者，即使不符合上诉条件，也应行甲状腺全切术，以避免进行二次手术。甲状腺全切术后有 0.2%-1.9% 患者发生永久性低钙血症，有 0.4% 患者由于喉返神经受损出现声音嘶哑。所有甲状腺全切术后患者和一些甲状腺部分切除术后患者需终生服用外源性左旋甲状腺素，监测甲功。仍待解决的问题对于直径＜1 cm 的甲状腺结节，如果存在临床或超声可疑征象时，行 FNA 能否有助于改善治疗结局仍需要进一步研究。而对于直径＞4 cm 的结节，即使 FNA 细胞学结果回报良性，是否行手术治疗也有争议。对于不确定性质的结节，临床工作中一般要么选择继续密切观察，要么选择诊断性手术。ATA 指南推荐在结合临床和影像学特点并与患者充分沟通利弊后进行分子学检查，进一步判断结节性质。目前新一代测序技术或全基因组测序能够有效判定结节良恶性，但还需在实践中收集更多数据进行评估。如果患者不愿接受随访观察过程中不确定性的煎熬，也可根据个人意愿选择诊断性手术。此外，关于甲状腺结节和甲状腺癌过度诊断、过度治疗的问题也值得关注。比如甲状腺微小乳头状癌，具有生物学惰性特点，采用非手术干预处置的患者预后好于接受创伤性手术治疗，但需要更多证据来证实。

甲状腺在人的颈前方中上段，形似蝴蝶，犹如盾甲，正常的甲状腺很薄，一般在颈部看不到，也摸不到。甲状腺虽小，却是人体最大的内分泌腺体，在人体的生长发育过程中发挥着不可替代的重用。如今甲亢、甲减、甲状腺肿越来越困扰人类，可是一个甲状腺涉及多个科。今天我们来共同了解下，与您一起守护“小蝴蝶”的健康。 甲状腺疾病越来越年轻化 甲状腺病是严重危害身心健康的一大类疾病，由于环境因素、生活方式及工作压力等原因，现在我国罹患甲状腺疾病的人数越来越多。《中国十城市甲状腺病流行病学调查》统计结果显示，我国十城市的甲亢患病率为3.7%、甲减患病率为6.5%、甲状腺结节患病率为18.6%。甲状腺癌在2010年已越居女性恶性肿瘤的第六位。如此高的发病率与患者的知晓率、治疗率和治疗达标率相比都相对较低。 从近几年的门诊量反映的情况来看，甲亢、甲减、甲状腺结节等疾病门诊量日益增多，占专家门诊二分之一的规模，甲状腺疾病成为内分泌科最常见的一类疾病。这一方面和现代城市生活节奏比较快、生活压力比较大有关；另一方面，现在的检测水平相比以前更高、检测手段也更加丰富，所以这类疾病的发现率、检出率也有了明显的增高。现在甲状腺B超、甲状腺功能检查都已经是很多单位职工体检的常规项目。这样就会检出很多桥本氏甲减病人和甲状腺结节病人。很多年轻的工作人员的这方面问题被及时发现了，所以看上去疾病的发生好像是年轻化了。 甲状腺疾病涉及的学科比较多，手术要找普外科、甲乳外科的专家，做超声要找超声科的专家，术后病理要找病理科专家，放射治疗还要找同位素治疗专家。如果不是多学科合作，患者就要来回奔波，给就诊带来不便。对于甲状腺疾病的诊治最好是多学科合作，集中不同科室的优势形成网络式的诊治。武晓泓主任说，“比如病人在内分泌科门诊被发现甲状腺结节并被怀疑恶性病变，就会推荐到普外科手术。如果根据术后病理结果需要进行碘-131放疗，也会推荐他到核医学科治疗。其实我们已经在医生群体中形成了一种多学科的相互支撑。因为牵涉到整体管理的问题，我们提倡各种常见病的多学科合作。这样可以尽可能地将医院的优势资源集中起来，为患者提供更高的服务，提高诊断效率，提高管理水平，而不是让患者在医院里面东奔西跑。” 甲状腺有问题了应该看哪个科呢？比如发现甲状腺结节，如果是刚发现，首先应该到内分泌科就诊，内分泌科医生会对患者进行全面的病史询问和体检，完善相关检查，相当于对患者进行初筛。如果是良性病变，定期随访即可；极少部分怀疑恶性病变的病人，需进行进一步检查，比如细针穿刺细胞病理学检查、分子诊断。通过这样的流程找到并确认高危人群再进行接下来的外科手术治疗。整个流程各阶段环环相扣，内科医生负责初筛和定期随访，外科医生负责手术治疗，核医学科医生负责手术后的同位素治疗，术后管理和随访再由内分泌科医生负责。 甲状腺癌可防可治，复发率低 随着甲状腺病病的多发、年轻化，目前，甲状腺癌的发病率也有逐年增高的趋势。甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌。 甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与多种因素有关，比如发射线接触史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。分化型甲状腺癌以女性多见，常见年龄30-60岁。分化型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B超等检查时发现。体检癌肿多质硬，表面或可光滑，边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内，则可随吞咽上下活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。 “经过筛选甲状腺良性肿瘤尽量不通过手术治疗，但只要是甲状腺癌，也就是恶性肿瘤，不管大小都要手术切除”，沈美萍主任介绍，“我们医院30张床位专门用于甲状腺病人，这已经算是很多的了，但对于病人的需求来说还是不够，患者手术还要排队。”甲状腺癌一个比较明显的特点是发现比较早，早期癌比较多，早期癌变预后良好，基本上能够治愈。这就使得早期甲状腺癌不容易发生转移，治愈率高，复发率低。 甲状腺结节良恶性与大小关系不大 如今超声检查分辨率的提高使得人群中筛查检出率可达20-76%。以前发现不了的1-2mm的小病变，现在都能被发现，但甲状腺结节良恶性与大小关系不大，叶新华主任说。甲状腺影像报告数据系统对甲状腺结节分1-6级，总体来说1-3级倾向于良性，或者说评价为1-3级的95%以上都是良性的；4级分4A和4B两个级别，4A级有5-10%恶性的可能性，4B级有10-80%的可能性是恶性的；达到5级恶性的可能性就很高，也就是80%以上；6级就是经过穿刺检查或者有相关手术病史的病人。大多数医院目前都以这样一种标准化的程序进行级别评估。 超声引导下穿刺检查最大的优势就是比较精确，很多结节都很小，只有几毫米，如果没有超声引导定位根本做不到。良性结节一般形态规则、回声均匀。而形态不规则、极低回声、点状针尖样钙化回声、周边边界海星样表现等典型的甲状腺恶性结节特征的，就要引起重视，往往建议做穿刺活检明确诊断。很多比较小的结节只是伴随着甲状腺回声不均、有结节样改变，这类情况在人群中间非常普遍，并没有对健康带来危害，很少引起甲状腺功能异常。 有文献资料表明甲状腺结节在人群中的患病率非常高，如果用B超做筛查，有高达40-60%的患病率，结节中85-90%的可能性是良性结节，所以查出有甲状腺结节不必过于担心。查出了甲状腺结节，我们要关心两个问题。其一就是结节是怎么得的，有没有影响到甲状腺的正常功能。到医院做一个甲状腺功能的测定即可判断功能情况。如果功能正常，结节也不是特别大，没有明显的压迫症状，就可以先观察。如果还是不放心，仅需要每年定期复查即可，不要看到结节就认为是癌，甲状腺结节癌变的发生率仅有10-15%。也就是说绝大部分都是良性病变。其二是结节的良恶性。确定良恶性最有意义的检查就是B超和甲状腺结节细针穿刺病理学检查。一般来说有钙化的病灶恶性发生率比没有钙化的相对较高。但是也不是说钙化就等于恶性，还要看钙化的具体性质。如果是一些粗大的片状的钙化一般也倾向于良性的结节，反之如果是小的砂砾状的钙化可能就要引起足够的重视了。 甲亢治成甲减不可怕 甲状腺功能亢进（甲亢）多见于中青年女性，临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，主要表现为易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少，体检时大多数病人有程度不等的甲状腺肿大，部分病人有突眼症。而甲减可能会影响体内脂质的代谢，严重的甲减可能会引起血脂异常，表现为高脂血症，进而引起动脉硬化，甚至可以引起心肌细胞的水肿、甲减性心脏病。甲减除了影响代谢之外，还对体内很多的系统，包括神经系统、心血管系统都有影响。严重的甲减可能会引起病人情绪的低落，甚至表现出抑郁的状态。甲亢可以通过抗甲状腺药物、131碘治疗、手术三种方式治疗，而甲亢往往会治成甲减。 甲亢治成甲减，这样的情况不可避免。甲亢表现就是脖子大指标高，用碘-131把甲状腺缩小，把指标降下来。但是缩小到什么样的程度很难去把握，而且患者自己的甲状腺组织对于给药的反应也很难估计。有的人对碘-131很敏感，甲状腺组织一下缩得很小；有的人对碘-131不敏感，可能一次两次都没有效果。最终甲状腺缩的过小就会表现为甲减。还有一种情况就是缩小的程度比较合适，之后的比较长时间内效果很好，什么药都不吃。但是我们只是缩小了甲状腺组织，留存在体内发挥作用的那部分甲状腺还是一个病变的组织，这个病变组织还会在进展，它自身功能会慢慢减退，可能在三年五年或是更长的时间之后出现甲状腺功能减退。因此，甲减是碘-131治疗之后不可避免出现的结局。在西方一些国家，就把甲减作为治疗甲亢的目标，原因是相比于甲减，甲亢对身体的损害更大，甲亢控制更麻烦，治疗甲亢的药物副作用更多。而治疗甲减则比较简单，只需要吃一种药并且容易控制，随访间隔比较长，药物也基本没有什么副作用，身体对其耐受性好。这样就把一个复杂的疾病简化为一种简单、可控、稳定的状态，从而达到治疗目的。 采用碘-131治疗对病人其他器官会不会有损害？柳卫说，短期内碘-131治疗可能对其他器官会有影响，比如胃肠道方面，可能使病人觉得恶心、白细胞的下降，但是这些都是短期的，一两个星期后就会恢复。对于甲亢病人来讲，付出一点小的代价，换来大的收益，以短期的不适应或者损伤换来甲亢或是甲状腺癌的治愈，总体是大大获益的。 甲状腺疾病与饮食的关系不确定 甲状腺疾病与饮食有没有关系？武晓泓说，目前与饮食的关系还不清楚。近几年随着加碘盐的普及，碘摄入量有所增加。随着碘摄入量的增加我们可以看到甲状腺疾病发病率的上升。但是不能说碘摄入增加之后直接导致的这种现象，他们之间可能存在一定的相关性。江苏省的尿碘调查结果显示，处于轻度碘过量状态，但是这个范围还是很安全的。国家相关部门也意识到这一点，近几年食盐中加碘量在逐步减少，国家根据不同的地区的情况对补碘量做出了调整，变得更加科学和规范，而不是简单地一刀切的政策，所以仅就加碘而言，对我们的健康负面影响越来越小。 而生活方式对甲状腺疾病却有着重要影响，现代社会生活节奏导致了年轻工作人员不可避免地承受着来自工作事业家庭各方面的压力。我们要倡导规律生活、科学合理饮食、经常运动、避免长期伏案工作、熬夜工作。这不仅对内分泌疾病、甲状腺疾病，对全身的疾病都可以达到预防的效果。 甲状腺疾病女性发生率较高，像甲状腺结节的发生率女性是男性的三倍。这可能与女性的激素分泌相关，但是具体机制尚很清楚还在研究中，这种现象在人群中普遍存在。自己的甲状腺大不大，肿不肿，相应的检查还是要靠专业的医务工作者，自己照照镜子看看脖子有没有增粗，这是一个比较粗的办法，尤其像甲状腺结节，在早期只有通过B超的方式筛查才能发现，等到自己能看出来的时候就已经比较大、比较明显了。因此，建议35岁以上的人群每年要有一次甲状腺体检，发现问题可以及时诊治。 一起科普了解～！本文转自微信公众号《肿瘤园》

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经常有孕妇问：做三维好还是四维好？做四维有没有必要？做了三维还需要做四维吗？四维是不是比三维更清晰？更准确？你这个机器是几维的？有没有五维超声？问这类问题的人太多了！有必要给大家科普一下相关的知识。 1.什么是三维、四维？ 就像大家的手机都有拍照和录像功能一样，所有的立体超声仪都同时具有三维、四维功能。三维是指静态的立体成像，四维是指动态的立体成像，区别仅是医生操作时，按了不同的操作按钮。超声机并没有三维机、四维机这类划分方法。现在所有有立体成像功能的超声机，也都同时具备这两个功能，所以是三维机还是四维机这种问题？是不成立的。 2.三维四维哪个更清晰。 不管是三维，还是四维，都是通过计算机的作用，将二维图像进行合成处理得到的复杂图形，机器的二维图像是否清晰，决定三维四维清晰与否。二维图像清晰与否取决于机器的分辨力，目前所有筛畸所用的超声机，二维的分辨力已经达到0.1毫米级，分辨力已经都超过我们超声医生的需求了，所以清晰度也不是问题，就如同你们买汽车一样，没有谁关注汽车最高速度能达到多少，因为，目前每一种汽车的速度都已经超过了使用者的需求。因而，三维、四维哪个更清晰这类问题也不是真正的问题。 3.三维、四维都做什么？ 对准爸妈来讲没有比直观的看到胎儿的脸，看到胎儿的在宫内的活动更令人兴奋的了，这对于培养亲子感情很重要。这需要应用三维成像里面的三维表面成像功能，实时三维成像表面成像功能（也就是四维表面成像功能），大家能看懂的只有这两个了。除了这两个，对于超声医生来讲，我们应用三维中的SDIC成像功能看疑难胎儿心脏畸形，三维反转成像功能看复杂骨骼畸形，用三维渲染模式看盆腔结构等等、等等，这些，全都是需要专业人员才能够看得懂的。所以三维四维功能里面又有很多方面非专业人员是看不懂的了，大多数是在疑难的病例时才能使用的，不要指望超声医生他们把这些都交给你，技术上的事，不是一天两天都能学会的。 4.什么最重要。 重要的是谁在使用机器，用机器来做什么？ 机器是没有大脑的，他不会自己干任何事情。超声机能起到什么作用，主要取决于使用机器的超声医生。给胎儿身体和面部做三维成像是小case了，是个超声医生都能做，但做筛畸检查的超声医生需要专门的培训取得相应的资质才可以。而且筛畸检查是有规范的，共需要给胎儿做约40个切面的检查，包含了身体内外多个部位，超声术语叫“三级系统性产前超声检查”，他的主要目的是排查胎儿畸形，这是要在超声报告上标明的。所以，有资质的超声医生，按照三级系统产前超声检查的规范来操作机器是最重要的，难道大家只是满足于做一个胎儿面部相片儿吗？ 当然不是了，检查胎儿有没有异常才是最重要的啦。建议每个孕妇在中孕期做一次三级系统性产前超声检查，这是有利于提高我国的优生优育水平，利国利民的大好事。超声医生技术上的差异太大了！所以，选择有资质的医生是最重要的。具体筛畸规范如何操作这件事情，大家就不要管了，还是交给有资质的专业技术人员去做吧！ 5.为什么有的做完筛畸还要做胎儿心脏超声检查？ 胎儿心脏和神经系统的检查对超声医生的要求更高，我们叫胎儿“四级超声检查”，如果三级超声检查发现胎儿心脏或神经系统的异常，需要转诊到具有检查这两项功能的超声医生处，进行针对性四级检查。 6.既然如此，为什么有的说三维有的说四维？ 科普的路，任重而道远，说专业术语，三级、四级超声检查，孕妇很少有懂得。所以，需要我们超声工作者，做科普工作，我们超声医生应该从自身做起，尽量少用或避免使用三维、四维这类词，这些词的使用已经给老百姓造成很大的误解，所以，以后受学会管辖的医院和医生都会越来越少的使用这些词。踏踏实实做好三级、四级超声检查是真正造福百姓的事情。 文字来源网络，如有侵权请联系删除。