魏俊吉医生的科普号

中国医学科学院北京协和医院 魏俊吉 朱瑞哲 高晶 (协和版权所有，如科普转发务必注明撰稿人原单位及作者姓名) 您一定听到过“哥们，您脑子进水了吧”这样的俏皮话吧，日常生活中，特指对某些事 情反应迟钝或者思维不合常理。所以，脑子“进水”常常指的是人的智力、反应性变差了。 医学上，“脑子进水”就不是什么卡卡开玩笑的话语了，而是是一种疾病，专业的称号是“脑 积水”。 脑积水的患者长什么样子呢?相信很多人的童年中都有这么一位著名的。。。 开个玩笑哈哈 实际上不是所有的脑积水患者都表现为大头，尤其是在成年人当中，脑积水大多起病隐匿，早期常常被忽视。今天就让我们一起来了解一下脑积水的发生、诊断与治疗吧。 脑脊液循环与脑积水许多人觉得脑子“进水了”是不正常的，其实人的脑内本来就有“水”的存在，它的学术名称叫做“脑脊液”，脑脊液是一种无色透明的液体，它充满脑室系统、蛛网膜下腔和脊髓中央管，对中枢神经系统起到缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用，对正常生命活动起到了重要作用。 而我们的脑室系统就像几个互相连接的蓄水池，最上面的两个并列的叫做左右侧脑室，往下通过室间孔连接第三脑室，再往下通过中脑水管连接第四脑室，最后经正中孔和外侧孔通向外面的蛛网膜下腔（图1）。 成年人脑脊液总量约为150ml，处于不断产生、循环和回流的动态平衡中。脑脊液由脑室脉络丛、室管膜上皮和毛细血管产生，经过脑室系统流入蛛网膜下腔，最后经蛛网膜颗粒渗透到上矢状窦，回到血液中。正常情况下脑脊液的生成和吸收是平衡的，若生成的多了或回流的少了就会造成脑脊液的过度积聚，形成脑积水。 脑积水分类及临床表现脑积水有多种分类原则，依据流体动力学可将脑积水分为梗阻性和交通性，前者病因位于第四脑室出口或其近端，脑室内脑脊液不与蛛网膜下腔相通，而后者病因位于第四脑室出口远端，脑室内脑脊液可与蛛网膜下腔相通。而根据颅内压力大小可将脑积水分为高压型、正常压力型（颅内压80-200mmH2O）和低压型。 脑积水可使颅内压升高，脑组织受压引起脑功能障碍，严重时可形成脑疝危及生命。经典临床表现为：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿以及认知障碍、步态不稳、尿失禁三联征。 脑积水有时可无高颅压表现，人们认为这是由于脑实质顺应性增加导致的，脑子变成了一块吸水能力极强的海绵，使颅内压升高不明显。特发性正常颅压脑积水多见于老年人，表现为功能障碍三联征和正常脑脊液压力，临床中无明确病因，容易误诊为老年痴呆、帕金森氏病。所以说发现一个人渐渐地变得糊涂了，要留意他是不是得了脑积水哦。 脑积水的诊断脑积水的诊断需要综合很多因素，CT和MR是脑积水常用的诊断方法。简单来讲，影像学检查见脑室扩大、Evans指数大于0.33是诊断脑积水的特征性表现（图2），但Evans指数敏感性不高，不是所有脑积水患者都满足Evans指数标准。梗阻性脑积水影像学表现为梗阻部位以上脑室异常扩大，以下平面脑室正常或缩小，梗阻部位有时可见肿瘤或出血；交通性脑积水影像学表现为脑室系统普遍扩大，脑沟变浅或消失。 脑积水的治疗脑积水的治疗目的是防止颅压进一步增高从而压迫脑组织结构、引发神经功能损伤。目前尚无有效的药物治疗方法，脑积水的治疗主要以外科手术为主，下面简单介绍几种目前常用的手术方法： （1） 脑脊液分流术 脑脊液分流术包括脑室-腹腔分流（V-P）、腰大池-腹腔分流（L-P）、脑室-心房分流（V-A）、脑室-枕大池分流、脑室-输尿管/膀胱分流等。 脑室-腹腔分流术是目前最成熟的分流方法，也是临床中使用最多的方法。该方法简单来讲为：先在颅骨钻一小孔，将引流管置入脑室，再通过皮下隧道把导管引入腹腔。引流管接有单向流通、抗虹吸、可调压阀门，可在一定压力范围内使脑脊液单向流入腹腔，进而由腹膜吸收（图3）。 （2） 内镜第三脑室造瘘术 内镜第三脑室造瘘术可用于中脑导水管梗阻形成的脑积水，通过内镜下人工制造一个通道使第三脑室脑脊液越过梗阻部位，直接到达蛛网膜下腔而吸收。相对于分流术而言，其优点是无移植物植入，无需管路，但需严格把握手术适应证，只有少数梗阻性脑积水病例适合。不是所有的脑积水都适用于此方法。 （3） 其他 如中脑导水管支架植入术、内镜中脑导水管成形术、内镜中脑导水管支架、内镜侧脑室透明隔造口等。 常见分流术后并发症包括感染、分流不足、分流过度、分流管道梗阻、硬膜下出血或积液及等。随着技术的成熟以及引流设备的升级换代，相关并发症的发生明显减少。术后患者应定期随诊，检测引流管是否通畅，阀门压力是否合适。磁共振检查对大部分患者的阀门是相对安全的，少部分阀门会有压力的飘移，一般建议磁共振检查后到医院重新校正压力。 总的来说，脑积水所引起的临床表现大多经过治疗是可逆的，早期发现、早期诊断、早期处理是改善患者生活质量的关键因素。 参考文献[1] 中国医师协会神经外科医师分会. 中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)[J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(6):634-637. [2] 中华医学会神经外科学分会，魏俊吉等. 中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(21):1635-1638. [3] 马百涛, 魏俊吉, 高晶,等. 成人特发性正常压力脑积水的外科治疗[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(31). [4] 刘彩燕, 高晶, 毛晨晖,等. 正常压力脑积水患者的运动障碍及认知功能在脑脊液放液试验前后的对比[J]. 中华神经科杂志, 2016, 49(2):113-117. [5] Abilash Haridas, Tadanori Tomita, Hydrocephalus in children: Management and prognosis. UpToDate临床顾问, 2018 [6] Ma Baitao, Wu Hao, Yin H, Wei Junji, et al. Management of hydrocephalus associated with autoimmune diseases: a series of 19 cases[J]. Autoimmunity, 2017, 50(7):1-6. [7] Townsend C. 克氏外科学[M]. 北京大学医学出版社, 2015. [8] H.RichardWinn. 尤曼斯神经外科学[M]. 人民卫生出版社, 2009.

魏俊吉 王任直 任祖渊渗透性神经脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome, ODS)是一种严重的神经系统疾病，主要表现为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis, CPM)和脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis, EPM)，其发病率不详，具体机制还不十分明确。1976年Tomlinson首次提出治疗慢性严重低钠血症时，快速纠正血钠水平可能出现严重并发症ODS1。此后，又有证据表明，长期酗酒、营养不良、长期使用利尿剂、肝功能衰竭、烧伤等也可能成为ODS危险因素。本文将介绍神经系统疾病所致低钠血症相关的ODS，综述发病机制及临床诊疗的相关进展。1 神经系统疾病与低钠血症神经系统疾病导致的水盐代谢紊乱问题中，低钠血症较常见。中枢性低钠血症主要与神经系统原发病（包括颅脑损伤、颅内炎症、颅内出血、颅内肿瘤等）、神经外科手术、服用嗜神经药物相关。可以表现为脑性耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome, CSWS）和抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）2。CSWS主因脑功能失常导致肾功能改变，钠盐由尿液丢失。SIADH则主因抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的过度分泌导致。各种因素引起下丘脑-垂体系统功能紊乱时，出现的低钠血症与ODS发生关系密切。最为常见的是蝶鞍区肿瘤。Tsutsumi 3和Srimanee等4分别报道过蝶鞍区颅咽管瘤及垂体促性腺瘤相关的低钠血症所致ODS，指出垂体激素的变化导致低钠纠正过程中血钠水平不可控性，更容易出现ODS。2 低钠血症相关的ODS临床表现与诊断低钠血症相关ODS发生过程中，第一时相是低钠导致的脑病表现，随后，在快速纠正钠水平至正常时得到缓解，但一段时间后神经系统症状将进一步恶化，此即进入第二时相，预示着ODS的开始。ODS的临床表现谱很广泛，可以没有任何临床症状，也可以在典型综合症表现（假性延髓麻痹和痉挛性瘫痪）之余出现一过性脑病、失语、行为改变、麻木和昏迷。CPM表现包括构音不良和吞咽困难（继发于皮质延髓束受损）；如果病变累及到脑桥背侧部，将出现瞳孔和眼球运动异常。另外，患者可有意识障碍，严重的可以表现为“闭锁综合症”。EPM主要对称地累及下丘脑、新纹状体等区域。如果EPM的表现叠加到CPM吞咽困难（继发于皮质延髓束受损），起初迟缓型轻瘫（皮质脊髓束受损）将逐渐转变为痉挛性（脑桥基底部受损）之上，那么诊断将变得非常困难，临床上患者可以表现为精神行为的改变和运动异常。 ODS的诊断有赖于临床表现与影像学证据。临床上，不论低钠血症的原因和具体的治疗方法是什么，只要存在迅速的血钠上升（≥10mEq/L/d），就可能导致髓鞘溶解。尤其是慢性低钠血症（超过48h）的纠正中，应更加注意ODS的可能5。当出现前文所述的临床表现时，首选MRI检查，CPM的MRI特点为T1相低信号，T2相高信号。Moreno等对13名临床诊断为ODS的患者进行MRI研究：虽然临床表现轻重不一，基础病差别悬殊，但所有患者的T2相和FLAIR相脑干均出现了典型ODS的影像表现6。弥散加权成像（Diffusion weighted imaging , DWI）可以检测到T2相上检测不到的病变，曾有病例汇报显示，某瘫痪病人发病24h内DWI显像发生改变，而在这段时间常规MRI是检测不出明显变化的5。值得注意的是，从发病到MRI出现影像学变化有时间延迟的现象。一般发病10-14天后MRI可能出现较前更有意义的变化。但是由于CPM的MRI表现非常特异，以至于很多人习惯于根据MRI即得出诊断，容易在早期漏诊此类患者，目前文献报道的诊断标准尚没有提及病理学证据。尽管如此，MRI不能提供关于预后的信息，也不能通过病变的范围和时程来预测疾病结局7。并且，许多临床病例表明：MRI影像学的病变范围与临床神经功能损害程度或者病程本身也没有必然联系6,8。3 ODS的病理生理机制关于低钠血症纠钠过快导致ODS的确切发生机制众说纷纭，其中比较有代表性是凋亡假说。该假说认为代谢压力导致的神经胶质细胞凋亡是ODS发生的最根本原因9。神经胶质细胞作为ODS的敏感细胞，在调节细胞外渗透压和电解质平衡方面作用显著。低钠时大脑间质处于低渗状态，胶质细胞通过水通道将水转运入细胞内，导致细胞肿胀。为了避免进一步细胞肿胀，细胞将把渗透活性物质转出胞外以降低胞浆的渗透压，从而限制水的累积。一旦血清钠升高，正常细胞外渗透压恢复，水将从缺离子以及低渗状态的细胞转运出去间质内，这将导致细胞相对脱水。细胞为了减少自身皱缩，又必须启动维持胞内渗透压的途径，此时胶质细胞为了调整胞内电解质水平，必须活化Na+-K+-ATP泵（NKAT）来转运离子，因此带来代谢压力，而胶质细胞的代谢特点和结构决定其对能量耗竭非常敏感，最终通过谷氨酸毒性代谢途径激活细胞凋亡。事实上，ODS中CPM更加常见，髓鞘溶解容易发生在脑桥与其解剖生理结构密切相关。在脑桥内，轴突和神经胶质细胞格状聚集，形成紧密的线性结构，限制了空间的灵活性以及细胞体积的增大。因此，在低钠时这些细胞只能丢失更多的离子而不是增大容积来维持细胞稳定性，这样一来，低钠时它们更容易破坏。同时，这种格状聚集限制了糖的储存和转运，又由于脑桥由基底动脉穿支血管供血，供应脑桥中部的血管很细，压力低，因此本身灌注相对较差。这种灌注上的劣势在代谢降低时便突现出来9。 证据表明，ODS病程中胶质细胞的聚集现象尤为重要。Takefuji10研究了发生髓鞘溶解部位的小胶质细胞聚集情况及其所释放的细胞因子。给大鼠输注dDAVP辅以液体饮食建立低钠模型。7天后，迅速注射高张盐水以纠正血清钠水平。这些大鼠逐渐出现严重运动障碍，并发现它们的中脑及大脑皮层出现了显著的脱髓鞘变化。同时，在脱髓鞘区域观察到大量小胶质细胞聚集，并表达肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor ，TNF）-α、干扰素（interferon，IFN）-γ和诱生型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）等促炎因子。实验组对这些低钠血症迅速纠正的大鼠以洛伐它丁（lovastain，洛伐它丁可抑制小胶质细胞聚集，减少脱髓鞘部位表达TNF-α）处理，发现神经机能损害的状况和脱髓鞘程度都显著改善。这提示洛伐它丁可能具有抑制脱髓鞘的作用。Lwama 11对快速补钠致ODS的大鼠模型进行早晚期观察，发现脱髓鞘部位的小胶质细胞数目随时间逐渐增长，早期就可以表达TNF-α、白介素（interleukin ，IL）-1β、IL-6，以及MMP2、9、12。后期小胶质细胞同时可以表达神经营养因子并吞噬脱髓鞘产物。星形胶质细胞数目在脱髓鞘部位随时间延长而增加，并延伸足突，后期表达神经生长因子和神经胶质细胞系相关营养因子。因此，小胶质细胞在ODS中随病程进展由初期破坏作用逐渐转化为保护作用，星状胶质细胞则在后期起保护作用。在迅速纠正血钠早期，小胶质细胞出现的过量促炎反应可能作为ODS治疗的靶环节。4 神经系统疾病所致低钠血症发生ODS的治疗与预防4.1 ODS的治疗 处理ODS有些关键原则，要及时识别危险因素，如酒精摄入过量、营养缺乏致体重明显下降等，当然，更要注意纠正血钠速度不宜过快。 近期有实验表明，CPM开始出现髓鞘溶解相关症状时，使用抗利尿激素治疗可以改善病情12。如果发生低钠血症过度纠正的情况时，应用去氨加压素片（desmopressin，AVP）对于抑制病情进展有显著疗效。对于已经达到或超过补钠程度极限的患者，如果仍排出低渗尿液，可静脉输注去氨加压素，来预防或者逆转血钠水平的过度上升。 出现严重髓鞘溶解时，后期的支持治疗至关重要。有人根据代谢压力导致神经胶质细胞凋亡这一假说，认为支持治疗中应尽量减小代谢压力，最大化补充高能和抗氧化物质。具体来说就是及时补充大剂量维生素，尤其对于亚临床硫胺缺乏患者，要补充硫胺以及自由基清除剂（维生素E、C）9。 针对CPM已报道的应用促甲状腺激素释放激素、甲基强的松龙以及免疫球蛋白等治疗方法尚缺乏循证医学的证据，且具体作用机制也不清楚，因此说服力有限13。近期发现米诺环素可有效降低脑脱髓鞘作用，临床症状也得到改善，能有效降低低钠血症快速纠正后的死亡风险14。理论基础可能与米诺环素降低血脑屏障通透性，抑制胶质细胞活化，降低了IL-1α的表达和蛋白质亚硝基化等相关。4.2 ODS的预防—低钠血症的处理 低钠血症相关ODS的预防，关键在于低钠血症的合理处理。显然，必须弄清低钠的原因（抗利尿激素分泌异常综合征，肾上腺机能减退，失盐型肾病等），针对病因的处理必须格外重视。4.2.1无症状低钠血症的处理 对于无明显症状的低钠血症患者，总的原则是并不急需干预。有的患者由于慢性适应，即使血钠水平已经降到115-120mmol/L，也可以没有任何显著的症状。但有些患者可有疲倦、嗜睡、恶心、步态异常、注意力异常等轻度障碍。临床上应当及时识别这类患者，避免一些可逆的容量过度因素持续存在。4.2.2有症状低钠血症的处理 低钠血症的治疗，不论是病因治疗还是纠正血钠的具体措施，与ODS的发生都没有直接关联，而纠正血钠的速度则至关重要。任何低钠血症患者的治疗必须考虑纠钠速度这个问题15。 不少人都意识到处理低钠血症的窘态是“做与不做似乎都不对”，指的是快速与慢速纠钠的后果，一方面是快速补钠会导致ODS发生，另一方面是由低钠血症补钠过慢导致的脑水肿，这两者不可能在处理中得到完全平衡5。4.2.2.1急性低钠血症的治疗（低钠血症发生时间短于48h）。 回顾性研究表明，急性低钠血症快速纠钠预后良好。即使血清钠有快速和较大幅度的上升，患者很少发生神经系统并发症。也有部分案例报道急性低钠血症快速纠钠可以导致髓鞘溶解16，但是证据表明纠钠速度低于3-4mmol/L可能增加患者急性或者术后低钠血症的死亡风险15。考虑到脑水肿死亡风险远远高于快补钠导致的个别ODS风险，对于急性低钠血症仍然采用快速纠正血钠水平的方法。但是，临床在判断急慢性时并没有客观统一的标准。因此，只要怀疑是慢性的，就不可以简单快速纠钠。4.2.2.2 慢性低钠血症的治疗（低钠血症超过48h或者不能判定低钠时程者） 限制纠钠速度24小时内不超过10-12mml/L，48h内不超过18mmol/L，通常可以避免ODS的发生。但具体治疗中也不是绝对的。当患者存在营养不良、酗酒、进展期肝病等时，则更加容易出现ODS。Pietrini V 17报道了乳腺癌根治术后患者出现低钠血症，按照标准速度补钠后仍出现CPM，Georgy V等18报道了一名血钠水平105 mmol/L的37岁酗酒女性，补钠速度未超过每天8mmol/L，仍出现CPM。另有报道4年神经性厌食史的19岁女性患者出现低钠血症8，在根据指南慢速补钠一周后出现MRI可见的CPM和EPM。Sajith 19报道41岁女性反复呕吐导致慢性低钠血症，慢速纠钠后出现了急性帕金森样疾病，MRI提示EPM。值得注意和庆幸的是，这些病例的预后相对较好，神经功能也恢复尚佳。 在低钠治疗过程中由于患者机体对低钠血症存在“自身纠正”而很难被认识到，并发症往往由此而来。在没有ADH的分泌释放时，患者可能排出大量稀释尿液，这样可以导致血钠水平上升超过每小时2mmol/L，12小时之内就可能出现危及生命的过量纠钠问题。由于存在上述危险，外源性纠钠的速度一般调整到约每天8mmol/L，并且需要经常监测血钠水平及排尿情况15。 临床上，对于血钠水平上升速率的掌握往往都是间接检查获得的，实际纠钠的速度可能比预计的要快很多。另外，建议经口进食的患者服用正常钠含量的食物，而无需在正常基础上再添加钠，目的也在于尽量缓慢地纠正低钠血症。另有人建议初始治疗将患者维持在轻度低钠血症水平，对于存在髓鞘溶解危险因素（低钾、肝病、营养不良、烧伤）的患者，补钠可能需要更慢。而如果是重度低钠血症，考虑到低钠本身的严重损害已经超过了髓鞘溶解，可以采用快速而限制性的补钠方法，如对于慢性低钠血症合并癫痫患者，需要及时处理。一般来讲，如果24小时血清钠上升总量不超过10mmol/L或者48小时内不超过18mmol/L，则是可行的15。 此外，AVP受体拮抗剂在低钠血症的治疗中也逐渐受到关注20。AVP受体拮抗剂可以选择性增加肾脏对于自由水的排泄，因此可以作为治疗低钠血症的有效药物。目前常用药物为考尼伐坦（conivaptan）21。考尼伐坦在正常容量和高容量的低钠血症患者中的使用已经得到FDA的批准。理论上说，AVP受体拮抗剂和高渗盐水可以在有症状低钠血症患者初始治疗中同时使用，当患者血钠水平上升至一定程度，临床症状得到改善时，高渗盐水即可停用。此后以利尿剂完成余下的补钠目标。不过，这种治疗方案的正式开展有待进一步临床实验证据。 低钠的症状纠正后，补钠的速度需要进一步减慢，而且此后仍需频繁监测患者血钠水平及上升速率。此外，在预防ODS方面， Soupart22的动物实验结果表明尿素可以快速减轻脑水肿和降低颅内压，继而改善低钠血症，降低髓鞘溶解的发生率，具有特殊的脑保护作用。5 ODS的预后 Ramesha7报告25例ODS患者，血钠水平均低于120mEq/l，临床有神经系统症状，全部患者接受了静脉输注3%NaCl治疗。结果表明，11人出现“良好”结局，13人出现“不良”结局。良好结局的11人种有7人完全恢复，余下的患者达到功能独立，仅留下轻微的认知障碍或者锥体外系后遗症，不良结局的13人中，12人死亡，1人处于持续植物状态。单因素分析中，与不良结局密切相关的有3个因素：低钠血症血钠水平≤115 mEq/l ；合并低钾血症；入院时GCS评分≤10。而临床特点、原发病、ODS类型、脑电图和MRI特点均不能作为预后评价指标。多因素分析中，仅有血钠水平的影响最为显著。6 展望 非重度低钠血症和严格慢速补钠的患者仍发生ODS的病例提示我们，有更加深入的发病机制有待研究，这些机制可能与调控细胞凋亡系统中的某些细胞因子相关，尤其是那些同时与能量代谢相关的因子。在未来的实验研究中在建立存在渗透压力动物模型的同时，应探索是否同时存在能量代谢异常；在糖代谢通路异常的动物模型中应找到有意义的结构突变以解释ODS的易患因素。低钠血症的治疗方面，AVP受体拮抗剂有待于进一步临床试验去验证。参考文献1 Tomlinson BE, Pierides AM, Bradley WG. 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Regional differences in osmotic behavior in brain during acute hyponatremia: an in vivo MRI-study of brain and skeletal muscle in pigs. American Journal of Physiology 2011 Sep; 301 (3).17 Pietrini V, Mozzani F, Crafa P, et al. Central pontine and extrapontine myelinolysis despite careful correction of hyponatremia: clinical and neuropathological findings of a case. Neurol Sci 2010 Apr; 31(2): 227-230.18 Georgy V, Mullhi D, Jones AF. Central pontine myelinolysis following 'optimal' rate of correction of hyponatraemia with a good clinical outcome. Ann Clin Biochem 2007 Sep; 44(Pt 5): 488-490.19 J Sajith, A Ditchfield, HA Katifi. Extrapontine myelinolysis presenting as acute parkinsonism. BMC Neurol 2006; 6: 33.20 Ruediger W. Lehrich, Arthur Greenberg. When Is It Appropriate to Use Vasopressin Receptor Antagonists? J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1054-1058.21 Ferguson-Myrthil, Nadia PharmD. Novel Agents for the Treatment of Hyponatremia: A Review of Conivaptan and Tolvaptan. 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原载《健康报》，记者：孔令敏，郭晶 在日前召开的第四届北京协和医院多学科协作神经急重症高峰论坛暨中国神经外科重症管理协作组年会上，北京协和医院神经外科副主任医师魏俊吉分享了一个经过多学科协作模式成功救治的病例。来自山东聊城的29岁患者郭新（化名），因化脓性中耳炎引发化脓性脑膜炎合并脑脓肿，经过6个多月的多学科联合救治，于今年6月30日治愈出院。据介绍，5年来，该院在多科协作模式下，已成功完成神经疑难急重症救治近1000例。 魏俊吉副教授介绍，郭新于2013年12月5日被转到北京协和医院急诊科治疗，当时已处于浅昏迷状态。从转入那一刻开始，该院启动由神经外科、内科ICU、重症医学科、神经内科和急诊科等科室联合开展的多学科协作模式诊治。神经外科医生及时赶到急诊科为患者做脑室外引流术，初步缓解了颅内高压；由于患者病情危重，入院第二天将其转入内科ICU，重点在于维持生命体征；脑积液检验查出明确致病菌后，患者被转入感染内科进行了长达4个多月的抗感染治疗。 在感染内科住院期间，患者病情几经波动，曾转入ICU接受生命维持治疗，神经外科医生还为患者实施了5次脑室外引流术以及30余次腰椎穿刺持续引流。在患者意识恢复、体征平稳后，多科协作小组分析认为，应先控制感染源头，遂由耳鼻喉科医生为患者完成了针对中耳炎的开窗引流术。6月13日，患者转入神经外科病房，接受脑室—腹腔分流术，消除了因脑膜炎并发的脑积水，解决了可能因高颅压导致的后续风险。 魏俊吉副教授说，化脓性脑膜炎的死亡率一般在25%左右，如果仅仅依靠单学科治疗，患者即便被救活，预后也不好。通过多学科协作模式，相关科室发挥各自的优势，不仅保住了患者的生命，还提高了患者的生活质量。 延伸阅读 多科协作完成“不可能完成的任务” 北京协和医院神经外科主任王任直接受记者采访时说，随着神经急重症患者伴有的合并症日益复杂，相关治疗正从单打独斗，转为建立以患者为中心的多学科协作、综合处理模式。 2010年，北京协和医院神经外科、重症医学科联合神经内科、急诊科等科室成立神经急重症协作小组。经过5年的探索，已形成各相关科室由专人负责、患者在哪个科室就由哪个科室主导的多学科协作模式。 北京协和医院神经急重症协作小组成员，该院重症医学科副主任医师柴文昭认为，与多科会诊相比，多科协作是一种更加深度的合作，不是你干你的、我干我的，而是通过多科互补达到单个科室达不到的治疗效果，共同创造条件完成“不可能完成的任务”。比如，当一位患者暂时不能接受手术时，ICU可以运用生命支持技术，把患者血压、呼吸、循环维持在一个合适状态，从而让神经外科有机会开展手术。 为了明确责任，该院神经急重症协作小组中的相关科室指定专人专攻神经急重症治疗方向。当患者病情复杂时，经多科讨论，由患者所在的科室负责确定下一步治疗的切入点。 王任直表示，多科协作是医学发展的必经之路。当前，复杂疾病会涉及多个生命系统，一名神经急重症患者的救治往往涉及多个科室，特别是在专科越分越细的情况下，仅凭一个科室的治疗手段已经不能解决患者的所有问题。通过多学科合作，共同为患者制订治疗方案，即便患者病情复杂多变，也可以从容应对。

最近进行1例较为复杂的颅骨缺损修复手术。患者颅脑外伤8个月。术后双侧额骨缺损，双侧眉弓缺如，外伤手术时双侧眶上璧去除（右侧为重）致右眼受额叶脑组织压迫向下移位，左眼已经失明。 颅骨修复的目的是重塑额骨，重塑双侧的眉弓，并利用钛网屏障分隔额叶底部和眶内组织以托起下陷之额叶。 手术效果满意。颅骨术前三维重建术前进行钛网的三维塑性使双侧额骨、双侧眉弓及眶上壁一体成型术前术后

患者：2009-8-2发生车祸，目前处于昏迷状态。CT显示左侧脑室2小时后出血量3-5毫升，经过2天CT片对照已经开始吸收。脑部有2个大包，CT片显示其他部位没有异常。内脏器官正常。大夫诊断为轴索损伤，采用保守治疗 目前在ICU病房，生命体征正常，四肢正常，目前仍在昏迷状态，有时躁动剧烈。大夫说恢复的时间可能需要3个月 1、有生命危险吗 2、按照您的经验请预计清醒的时间 3、能恢复到何种程度 4、我们需要注意什麽 5、谢谢北京协和医院神经外科魏俊吉：患者家属您好：迟复为歉。不知受伤当时的情况如何。根据您的简短描述，我个人意见如下： 1、颅内3-5ml的出血主要在脑室里面，这些对患者的预后不会有很大影响，通过脑脊液的循环和相关细胞的参与，应该很快就能吸收，其他颅内好像没有严重的脑挫裂伤描述。脑挫伤应该是存在的。 2、您说的脑部的大包，我认为应该是头皮上的血肿，这个对意识和预后不会有影响。 3，CT对于轴索损伤的影像学诊断还是欠缺的，尤其涉及脑干周围的区域，所以可以近期复查一次MR。 4、从目前情况看，孩子能动，基本的生命体征正常并且时有躁动，我对患儿的预后感觉是乐观的，应该用不了3个月。但是要注意后期的其他并发症，比如脑积水，外伤后的癫痫或者迟发性的颅内积液或者血肿。希望能在后续的时间里看到孩子病情的进展，并祝他早日康复！患者：首先谢谢您的回复。目前用药基本是营养药和消炎药，2个眼睛有时可以睁开，瞪的比较圆，有时痉挛。其他生命体征正常，脑袋有时会自行抬起来（可能是想起来）。目前还处于昏迷状态，最近CT显示脑室还有血，量不大。进2天闭眼躁动（前几天眼睛睁开躁动）。我还是很担心，目前的状况是不是正常反应。北京协和医院神经外科魏俊吉：你好：目前受伤有11天了，对于这种情况，再等待1-2周，若病情相对稳定，当地条件许可，可以及早的行高压氧治疗，此对轴索损伤的预后有积极地意义，孩子年龄小，注意饮食营养的支持。患者：您好：8月13日做的MRI，从片子看脑室的血已经吸收没有了，但是（sl10)有一个像蝴蝶状部位左上端大约1/4为白色，大夫说这个部位是管清醒或昏迷的（蝶形损伤），所以一直没醒。其他部位没有问题，没有生命危险，等清醒就好了，也可能会有一些后遗症。目前虽然没醒，但是一天比一天强，左右翻身，头总想抬起来，有时不按住自己都能做起来。头上的血肿前天被小孩挠破了，血块被挤出来，封了5针。目前下的鼻饲，比以前瘦了不少，我想问一下：如何能加强营养，有可能会有什么后遗症，现在右手不太灵活,按照您的经验我们需要注意什麽。患者：昨天已经有些意识了，氧气管和鼻管都被小孩拔掉，可以自己吃东西，眼睛也能看到东西，不说话，安静多了北京协和医院神经外科魏俊吉：您好：很高兴看到孩子可喜得的变化和进步，头上血肿无关大局的，孩子的伤口愈合一般都比较快。MR的结果提示可能还是有轴索损伤或者脑挫裂伤的（不能看到您的片子），目前受伤半个月了，如果孩子能稍配合，我个人认为可以早点进行高压氧治疗了，如此医院没有可以每天去最近的医院。注意加强营养，祝早日康复。患者：现在基本恢复正常了，记忆力不太好，谢谢您的答复北京协和医院神经外科魏俊吉：正如我们的共同期待，向康复的孩子表达我良好的祝愿，向家属表示由衷的祝贺！

魏俊吉 王任直 垂体腺瘤是神经系统常见的肿瘤之一, 垂体腺瘤的总体发病率在神经系统肿瘤中占第三位, 约占10%, 人群发病率为7. 5～15/ 10 万,近年来有逐渐增加的趋势。垂体泌乳素（prolactin，PRL）腺瘤是最常见的激素分泌型垂体腺瘤。女性为主，男性相对少见，由于垂体PRL腺瘤特殊性，其对患者的身心健康影响较大，北京协和医院是国内最早进行垂体PRL腺瘤的研究和治疗的单位之一，在长期的临床和科研实践中积累了部分诊疗经验，现对诊疗过程中的一些常见问题总结如下。一、 如何确诊患有垂体PRL腺瘤 这个问题涉及的其实是垂体PRL腺瘤的诊断标准问题。垂体PRL腺瘤的三个主要临床特点是：高PRL血症、肿瘤的占位效应和不同程度的垂体功能低下。临床工作中常根据肿瘤的大小将垂体PRL腺瘤分为PRL微腺瘤（直径≤10mm）和PRL大腺瘤（直径＞10mm）。 血PRL升高是此类垂体腺瘤的特征性表现，由于垂体PRL腺瘤以女性居多，导致女性患者典型的停经－泌乳综合征，即Forbes－Albright综合征，临床表现主要为月经不调和闭经（90％），且常合并溢乳（80％）及非卵巢性不孕。男性PRL腺瘤患者主要表现为性欲低下、阳痿及精子数量减少而致的不育，男性患者的易被忽视，常常是肿瘤长大出现压迫症状后才被发现。男性溢乳偶尔也会发生。在男女两性患者中，未经治疗的高PRL血症所产生的长期效应是骨密度降低所致的骨质疏松。绝经期后妇女由于已经出现性腺功能下降且雌激素水平低下，常不表现高PRL血症的典型症状，直至发展到垂体大腺瘤导致头痛和/或视觉障碍时才被发现。 肿瘤的占位效应引起的临床表现主要有头痛、视力视野的障碍，典型的症状还有周围颅神经麻痹、脑脊液瘘等。 垂体PRL大腺瘤还可出现不同程度的垂体功能低下，影响患者的精神、血压及正常的性功能。 根据患者的临床表现以及相关的辅助检查，诊断垂体PRL腺瘤必须符合以下几个标准：1）血PRL升高PRL≥150μg/L （国外标准为PRL≥200μg/L）。2）有典型的临床表现。3）X光片、CT、鞍区MR等相关影像学支持的证据，微腺瘤在常规MR扫描时一般不易发现，垂体动态增强MR扫描可以明确大多数的微腺瘤。二、 垂体泌乳素腺瘤需要和哪些疾病相鉴别 由于垂体PRL腺瘤的特殊的性别倾向性，涉及女性患者有月经不调、闭经及泌乳的症状，查血清PRL有增高的情况下应注意鉴别诊断，不能轻易诊断为垂体PRL腺瘤。 PRL升高是垂体泌乳素腺瘤的最具特征的临床特点之一，然而并非是引起PRL升高的唯一原因。血清PRL水平易受药物性、生理性、病理性、特发性等多种因素的影响。紧张、妊娠、哺乳、酚噻嗪类及止吐剂的应用、原发性甲状腺功能低下、多囊卵巢综合征、下丘脑病变、空泡蝶鞍、胸壁刺激等均可以引起高PRL血症。此外，一些非处方草药或者替代疗法含有导致PRL升高的成分。一些患甲状腺功能低下的年轻女性极少出现典型的低甲症状，而只表现出月经失调和溢乳。如果血清PRL介于25～150μg/L，则仅是可疑患者，需要注意排除并鉴别上述因素所致的PRL升高；PRL≥150μg/L时通常与垂体腺瘤有关。此外，涉及垂体混合腺瘤或者多激素分泌性垂体泌乳素腺瘤的诊断时也必须符合PRL≥150μg/L 的标准。三、确诊患有垂体PRL腺瘤后如何治疗 我们曾提出过有关垂体腺瘤的总体治疗目标:切除或减少肿瘤的压迫效应并防止其复发;将异常增高的激素水平控制在正常范围;恢复和保存垂体功能；改善由于肿瘤压迫或激素分泌水平过高引起的局部和全身的并发症。治疗手段一般采用手术、放疗和药物的综合治疗。溴隐亭（bromocriptine mesylate）、培高利特(pergolide) 、卡麦角林( cabergoline) 等多巴胺激动剂的应用使得PRL腺瘤病人的治疗发生了革命性变化，对于绝大多数垂体PRL腺瘤患者应该首选药物治疗。对于大腺瘤、巨大腺瘤患者药物治疗的疗效非常显著，疗效优于手术治疗。对于微腺瘤单纯的药物治疗和手术治疗的效果没有显著的差别。对于垂体PRL腺瘤患者，如果月经周期正常并且溢乳较轻、没有怀孕计划的话,不一定要立即开始治疗。可以随诊观察，定期复查PRL、雌二醇或者睾酮的水平,并每3～5年测骨密度。如果血清PRL水平升高较快(两倍于基础值时)时应加用多巴胺激动剂进行治疗。80%～90%垂体PRL腺瘤患者经多巴胺激动剂治疗后PRL水平及月经周期可恢复正常,大部分患者的溢乳现象可在数天或数周内消失或大量减少, 70%的女性在用药2个月后能够怀孕。经多巴胺激动剂治疗后,约40%的大腺瘤患者在1～3个月内肿瘤体积缩小一半, 75%的大腺瘤患者肿瘤体积有明确的缩小,仅有1％的患者有肿瘤体积的继续增大。经过长期治疗,即使是微腺瘤也可以缩小。小部分病人在一段时期的多巴胺激动剂治疗后可以治愈,但机制不详。肿瘤体积缩小的同时视力视野情况也会得到改善。 手术治疗是垂体PRL腺瘤的另一治疗选择，对于PRL腺瘤手术治疗的适应证如下：1）单纯的药物治疗4～12周血清PRL水平无显著降低且不能控制肿瘤的生长，多由于药物不敏感；2）患者不能耐受药物治疗的副作用或多巴胺激动剂耐药的患者；3）侵袭性PRL腺瘤伴有严重的视力视野障碍，患者强烈要求手术治疗时。60%～90%手术治疗的病人术后PRL水平可恢复正常,经蝶手术具有创伤小、时间短等特点，是PRL腺瘤首选的手术入路，经蝶手术可与导航技术及内镜技术结合使用，尤其是近年来扩大经蝶入路的开展进一步拓展了经蝶入路的适应证。对于蝶鞍发育不良、鼻腔及蝶窦患有感染性疾病、主要位于鞍上并侵袭周围结构的巨大肿瘤可以采用经颅入路。值得注意的是长期应用多巴胺激动剂治疗可能影响手术疗效， 放射治疗包括X刀、γ刀等立体定向放射治疗和普通放射治疗。对于PRL腺瘤患者，在药物和手术治疗有效的情况下放射治疗仅是辅助治疗，不建议常规放射治疗。单纯放射治疗很少能够将PRL降至正常水平,所以放射治疗主要作为手术治疗的辅助治疗或不能耐受手术且药物治疗不耐受、药物不敏感的老年患者。对青年患者放射治疗可能会影响生育功能。 总之，对于垂体PRL腺瘤的治疗应该是根据患者的具体情况采用个体化的治疗方案，即药物、手术及放射等的综合治疗。四、药物治疗垂体PRL腺瘤的注意事项 药物治疗是垂体PRL腺瘤的首选治疗方法，目前临床上应用多巴胺激动剂有多种，其中应用最广泛的是溴隐亭。药物治疗过程中也会众多的问题。首先是药物的敏感性问题，大约10％的患者对于多巴胺激动剂的反应不敏感，服药后血清PRL下降不显著，因此，在确定给患者服用溴隐亭时，建议常规先行溴隐亭药物敏感实验。如果PRL下降到50％以上可以认为是药物敏感。其次是药物的副作用，常见的副作用是服药后眩晕、疲乏、恶心、呕吐、体位性低血压等。较高剂量服用时可便秘、嗜睡，此外少见的不良反应还有精神紊乱、兴奋、幻觉、运动障碍、口干等，因此使用溴隐亭治疗时，应从最低有效剂量开始，以降低可能的副作用。停药过程也应该逐渐减量，极少数病人在突然停掉溴隐亭之后，肿瘤会急剧性的增大或者出血。所以建议在最低有效剂量水平长期服药。长期服药是否会使患者耐药尚没有确切的结论。 女性患者的妊娠期如何应用药物也是个关键问题。单一的多巴胺激动剂治疗是相对安全的。在计划怀孕之前，至少要接受6个月，最好是12个月的药物治疗以确保安全，同时要行MRI观察肿瘤的情况。如果肿瘤缩小至垂体窝中，确定怀孕后，就可以停用多巴胺激动剂。雌激素对PRL合成与分泌有显著的作用。正常妊娠时激素的变化可导致PRL细胞增生。MRI研究证实妊娠使垂体体积增加一倍，因此妊娠前PRL腺瘤的体积是需要关注的问题。PRL腺瘤患者在确定妊娠后一般建议停用多巴胺激动剂。但是，应该警惕突然停药可能导致的肿瘤增大和卒中，如果发生剧烈头痛或视力障碍时要及时就诊。在孕期，也要常规进行内分泌检查，监测PRL的水平。当然PRL居高不下时妊娠期仍可以继续服药治疗，目前尚没有明确的证据提示妊娠期服药有致畸作用，六、男性垂体泌乳素腺瘤的诊治 男性PRL腺瘤发病率较低,我们既往对253例垂体泌乳素腺瘤的统计中男性泌乳素腺瘤为47例（18.6％）。主要的临床表现是性功能障碍、男性不育以及肿瘤的占位效应。初诊年龄较高，原因主要是男性PRL腺瘤患者对病变早期出现的性欲减退重视不足, 或羞于到医院诊治。男性PRL腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤、以侵袭性生长为主,易发生出血和囊性变。相对而言有泌乳症状者较少。 尽管多数男性垂体泌乳素瘤呈侵袭性生长,血清PRL水平较高, 病理性有丝分裂活性相对较高，但是单纯多巴胺激动剂治疗临床缓解率可达70％～85％, 因此药物治疗仍是首选。但是对于巨大腺瘤,因手术可以短期内视神经减压、挽救视力,仍不失为有效的治疗手段。对于经手术治疗后未能全切除或治愈缓解的病例则可继续行药物治疗或者辅助放射治疗以提高疗效。

魏俊吉 王任直 马文斌 杨义等摘要：目的 增强对神经外科术后肺血栓栓塞症的认识，提高神经外科专科术后肺栓塞症的预防及诊疗水平。方法 分析我院神经外科发生的7例肺栓塞患者的临床资料，分析涉及的各种危险因素及诊疗措施。确诊后7例患者均行先期的肝素或低分子肝素抗凝治疗，后期行华发林抗凝，其中2例在抗凝治疗前急诊行下腔静脉永久滤网植入术。结果 本组7例患者经CTPA确诊者6例，1例根据临床表现及其他辅助检查确诊为肺栓塞。1例在抗凝治疗后的第4天死于肺栓塞引起的呼吸循环衰竭。余6例经治疗后临床症状明显好转出院。 结论 神经外科术后有诱发肺血栓栓塞症的多种危险因素，CTPA是诊断肺栓塞的快速明确的方法，应及时采取多种措施治疗神经外科术后肺栓塞。关键词：肺血栓栓塞症；下肢深静脉血栓; 神经外科; 手术; 并发症中图分类号： 文献标识码：Key words: pulmonary thromboembolism; deep venous thrombosis; neurosurgery; operation; complication1. 患者一般资料7例患者男性3例，女性4例；年龄43-48岁4例，61-69岁3例，平均53.7岁。入院诊断分别为：库欣病2例，垂体生长激素腺瘤1例，矢状窦旁脑膜瘤1例，颈椎椎管内脊膜瘤1例，高血压脑出血1例，急性硬膜下血肿1例。2. 基础疾病情况7例患者中，既往有高血压病史者6例，脑卒中病史者3例，糖尿病史者2例，高血脂病史1例。3. 神经外科手术情况及肺栓塞的时间矢状窦旁脑膜瘤患者因出现并发症1周内曾行2次手术，余6例均为1次手术，8例次手术过程的持续时间1-6h不等，平均3.5h。7例患者2例卧床2天，1例卧床7天，4例术后持续卧床时间大于7天（其中术后并发右侧肢体偏瘫1例）。手术后全部患者均穿梯度压力弹力袜。神经外科术后2例处于昏迷状态（术前即昏迷），5例神志清醒。发生肺栓塞的时间为术后3-10天，平均7.86天。7例患者中3例垂体瘤患者未曾使用脱水药物（其中2例术后有尿崩表现，服药后24h尿量仍在3500-4500ml之间波动）；另外4例患者均在术前及术后静脉应用过甘露醇治疗。4. 肺栓塞的临床表现发生肺栓塞时4例清醒患者的临床症状主要是心慌、胸闷、乏力及下肢的疼痛，有1例清醒患者无主观的不适症状，主要是监测的心率、血压及血氧饱和度等相关数据的变化。7例肺栓塞患者生命体征的共同表现是无明显诱因的心率增快（发病时的心率均在110次/分钟以上）、呼吸加快、血压降低及血氧饱和度的降低（90%-97%）。5. 心电图表现7例患者术前的心电图检查均为窦性心律，正常心电图。肺栓塞发病时心电图变化主要是部分导联T波低平、倒置和ST段压低的表现，2例患者出现肺性P波。有2例患者出现完全或不完全性右束支传导阻滞等右心功能受损的表现。6. 实验室检查7例患者的术前检查中有3例（1例脑膜瘤，2例库欣病）出现APTT和APTT-R的高凝异常，其余的实验室指标正常。肺栓塞时的血气分析PH值在7.451-7.483之间，氧分压均小于90mmHg，66.1-89.4 mmHg。CO2分压33.8-39 mmHg。7例患者中有4例Fbg>3.88g/L，明显高于参考值的上限(1.8-3.5 g/L) ，肺栓塞当时有3例患者APTT和APTT-R的高凝异常(脑膜瘤者术前即高凝)。肺栓塞当时有6例患者查D-dimer值范围为573μg/L-1498μg/L，高于参考值上限420μg/L，1例患者的测量值正常。7. 术前术后超声检查患者术前均未行双下肢的超声检查，3例行心脏超声检查的老年患者提示心脏左室松弛功能减低。肺栓塞后5例行双侧下肢的B超检查，其中2例为双侧下肢静脉血栓或者双侧肌间静脉血栓，3例为右侧下肢深、浅静脉血栓（图1）；另外2例仅行CTV检查未发现明显的静脉血栓。8. CTPA7例患者有6例行CTPA确诊为肺栓塞，1例经患者拒绝CTPA检查，结合临床表现、D-dimer、血气分析及双侧下肢的B超检查诊断为下肢深静脉血栓及肺栓塞。6例中有5例为双侧多肺叶、多肺段的肺栓塞（图2，图3），同时伴有双侧胸膜的增厚，1例为左侧上、下肺叶多肺段肺栓塞。二、治疗方法及结果1．治疗方法7例患者未行溶栓或者手术取栓治疗。2例急诊行下腔静脉永久滤网植入术，后均行抗凝治疗，抗凝治疗的方案有3种：1）普通肝素12500U溶入48mlNS中，使成250U/ml的混合液，给与9ml的首剂负荷量，后以2ml/H的速度泵入，2h后检测APTT及APTT-R等凝血功能，控制APTT在50S-70S之间，APTT-R在1.5-2.5，2天后加用华法林3mg，qd；重叠3-5天后，根据INR（国际标准化比值）值，调整华法林的剂量，使INR维持在1.8-2.5之间，达标后停用肝素钠，华法林维持抗凝，定期检测凝血功能；2）用克赛0.6ml，皮下注射，q12h，次日加用华法林2.25mg，重叠3-5天后，华法林维持抗凝；3）速碧林4100U，皮下注射，q12h；次日加用华法林3mg，qd， 重叠3-5天后以华法林维持抗凝，定期检测INR。2．结果经过治疗7例患者中1例68岁高血压脑出血患者在进行抗凝治疗后的第4天死于肺栓塞引起的呼吸循环衰竭。余6例临床症状明显好转，5例复查D-dimer在正常范围，1例自动出院患者出院时D-dimer为556μg/L，较抗凝治疗前也明显下降。复查CTPA可见肺动脉栓塞情况有明显改善（图4，图5）。三、讨论肺血栓栓塞症，即指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理生理综合征。而血栓栓子的来源又以下肢深静脉为主[1]。在美国，肺栓塞每年发病率约为63万~70万例[2] 。在美国和欧洲，每年约有10~30万例患者死于PE[3, 4] 。神经外科患者疾病的特殊性，决定了神经外科手术患者是急性肺栓塞的极高危人群。国外大型的前瞻性研究发现：神经外科手术后急性肺栓塞的发生率为25%，死亡率为9~50%，急性肺栓塞占到神经外科手术后死亡病因的3%[6] 。我国尚没有类似的流行病学资料，但是加强神经外科围手术期急性肺栓塞的预防和处理、减少肺栓塞发病率、提高手术疗效应该是每个神经外科医生应该极其关注的事情。较之其他专业存在更多诱发肺梗塞的危险因素，除了常见的高危因素如高龄、手术、止血药物及长期卧床等，神经外科患者还面临激素的应用，脱水药物的应用，严重的基础性疾病，恶性肿瘤，手术后可能的肢体瘫以及库欣病患者的肥胖、血液高凝状态等。本组的7例患者中年龄均在40岁以上，均是在神经外科术后1周左右的时间发病（平均7.86天），患者当时的手术时间平均3.5小时，且术后有4例患者应用过不同剂量的甘露醇脱水，另2例垂体瘤患者曾出现术后的尿崩。很有意义的是7例患者中有6例均患有高血压病（其中3例既往有脑卒中病史，2例糖尿病史）；唯一没有基础性疾病的脑膜瘤患者1周内曾行2次手术时间大于5小时的手术且术后有右侧肢体的瘫痪，而B超结果显示下肢血栓的部位既是在瘫痪的肢体侧，此患者出院时肌力已达4级。因此，分析本组患者的资料可以给我们如下提示：（1）在神经外科手术前一定要重视患者的基础性疾病，一方面要提高防范肺栓塞的警惕，一方面要在术前控制好基础性疾病并且要完善各项辅助检查，遗憾的是本组6例有基础性疾病的患者术前均没有下肢静脉B超的资料，即影响了术前对高危因素的判断，也没有可靠的资料供医学研究对比，此应引起高度重视。（2）肺栓塞相关常见的高危因素如高龄、手术时间长及卧床等不再做更多的赘述，应该强调的是对垂体瘤患者尤其是库欣病患者要重点防范，这是神经外科领域一个特殊的患者群体，一方面患者术前即存在肥胖、高血压、糖尿病等库欣病导致的内分泌疾病，患者多有血液高凝，而且术后由于垂体受手术的骚扰或者由于垂体后叶的部分切除常导致尿崩，易出现水及电解质的平衡障碍，这将会进一步促进肺栓塞的发病。（3）神经外科术后患者由于应用甘露醇、速尿、白蛋白等脱水药物，出现出入量的负平衡。血液将会进一步浓缩， 导致下肢静脉血栓的形成，进而“激发”血栓的脱落。2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[7] 以手术时间，患者年龄及有无危险因素作为判断指标，将患者发生PTE的危险度分成四个层次：低度危险、中度危险、高度危险和极高度危险。有关神经外科手术后患者发生DVT/PTE的危险分层，目前无明确指南或定论。各项危险因素对神经外科手术后患者发生DVT/PTE的贡献值（即相对危险度）目前也不明确。因此需要有更多的大型临床随机对照试验对这些危险因素进行回归分析，从而指导医生对神经外科手术后患者进行发生DVT/PTE的危险分层，对不同患者采取个体化的防治措施。有关肺栓塞的临床表现基本类似，本文不作重点讨论。根据本组患者的医学数据，我们认为应特别重视发现病情的诊断问题。只有诊断明确才能因症施治，防止耽误病情。临床及文献中常常涉及的诊断检查主要有D-Dimer、心电图、CTPA、核素通气-灌注肺扫描（V/Q显像）、超声及肺动脉造影。经管D-Dimer水平的升高可以提示有DVT形成的可能，但很多文献认为D-dimer不能判断有无PTE的发生，此外感染、肿瘤等疾病也能导致D-Dimer的升高[8, 9] 。因此有人认为其诊断DVT的特异性低，只能作为低危和中危患者的初步筛查试验。且高危患者不推荐常规筛查D-Dimer，因为其在高危患者中诊断的敏感性也较低。本组的数据表明在怀疑肺栓塞的7例病人中有6例患者发病时的数据高于正常参考值，而且经过后期的抗凝治疗后，复查的全部患者的D-dimer均呈现明显的下降且5例在参考范围以内。同时患者的临床症状、下肢B超和CTPA的复查结果均显示抗凝资料的明显效果，基本相辅相成。发病时的心电图有其特异性的方面，但是相对于肺动脉造影、心脏超声及V/Q显像，CTPA及CTV对诊断肺栓塞就显得更简洁、快速和可信。本组病例中有6例是经CTPA影像学明确证实的。明确肺栓塞的诊断后，治疗方法上由于本组均是术后近期发生肺栓塞的患者，在目前国际的治疗指南上尚没有明确支持立即溶栓的意见。国内相关的报道也极少。本组患者总体上治疗效果较好，仅有1例死亡（此高龄患者手术前后一直处于昏迷状态，持续卧床而且既往有较严重的基础性疾病）。这种治疗结果既得益于神经外科医生对本病的重视，更得益于北京协和医院多年来形成的多科室协作诊治疾病的经验和优势。治疗中根据每个患者的不同情况，分别采取了普通肝素抗凝及低分子肝素抗凝的治疗措施，应用肝素治疗期间，密切监测APTT的数据，保证了抗凝的效果，也回避了出血的风险。近期的报道也认为肝素浓度与APTT之间具有良好的正相关性与线性关系，可以通过APTT的监测代替肝素浓度检测 [10]，后期均口服华法林抗凝，其中2例下肢静脉血栓较重的患者抗凝前放置了下腔静脉的永久性滤网。以上讨论了肺栓塞患者的危险因素、诊断及治疗的方法，我们更应该重视预防措施的问题。因此神经外科术后病人应尽早下床活动。除此以外，DVT/PTE的预防措施主要包括 (1) 机械预防措施：包括间歇序贯充气泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、加压弹力袜和下腔静脉滤器; (2)药物预防措施：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林。众多文献在预防措施方面强调了弹力袜的作用，其实单用加压弹力袜预防DVT/PTE的效果并不确切，最新一项大型多中心的RCT研究发现加压弹力袜组和对照组相比，DVT/PTE的发生率没有显著性差异[11] 。本组的7例患者术后均使用过压力梯度弹力袜，但是并没有从根本上阻止肺栓塞的发生，尽管我们尚不能从根本上否定弹力袜的作用，但是应当意识到，弹力袜并非是肺栓塞的“救世主”，其预防DVT的有效性毕竟微弱。已有研究证实间歇序贯充气泵能够有效的预防神经外科患者手术后DVT的形成[12] 。有研究发现使用IPC可使神经外科患者手术后DVT的发生率降至2.3%，PTE的发生率降至1.8%[13] 。另外大型的荟萃分析结果甚至显示手术后持续使用IPC对DVT的预防效果与药物抗凝效果相当[14, 15] 。同时IPC的副作用较少，因此可作为神经外科手术后DVT/PTE预防的首选措施。有关药物抗凝在神经外科手术后患者DVT/PTE预防中的有效性和安全性评估，目前尚无明确的定论。需要有进一步强有力的统计学证据来验证。目前所有骨科大手术及具有高凝倾向的血管外科患者手术后都推荐常规使用小剂量普通肝素或低分子肝素抗凝以预防DVT/PTE的发生。且荟萃分析证实：手术后使用华法令或低分子肝素可使DVT/PTE的发生率降低60%~80%。最近国外一项涵盖7779例患者的荟萃分析显示药物抗凝并不增加患者颅内出血的风险[16] 。手术后24小时开始使用小剂量普通肝素抗凝，颅内出血的发生率虽然高于机械性预防措施，但两者之间并没有显著性差异；此外，该荟萃分析还发现术前使用肝素抗凝对DVT的预防效果明显优于术后抗凝。然而对于神经外科而言，药物抗凝所带来的出血风险可能会导致颅内出血等灾难性的并发症。在这个问题上，神经外科医生也是谨慎从事，没有共识形成。也是目前亟待解决和规范的课题之一。总之，针对神经外科围手术期患者尤其是术后患者，应在术前整体分析其发生肺栓塞的各种危险因素，对患者有初步的评估，针对评估的结果制定围手术期的整体预防和治疗方案，提高神经外科医护人员针对肺栓塞并发症的意识和警惕性。既要防患于未然，也要提高诊疗水平，积极稳妥的综合治疗发生肺栓塞的患者。

寒暑往来，几番推进，在学科交叉与专业交流日益成为一个现代医学现象的大发展时代，二十一世纪初，在神经外科专家周良辅院士、赵继宗院士、周定标教授、张建宁教授、王任直教授、王硕教授等的积极支持和关注下，宛如一株江南初芽的春笋，神经外科重症管理在近十年的时间里，已经成长为枝繁叶茂的一片竹林。这片竹林承载着神经外科医生对生命的呵护，温润着重症医学的阳光，吸纳了相关其他专科的有效营养，带给病患一片旖旎的绿色风景。中国神经外科重症管理协作组在周定标教授、康德智教授、王任直教授等具体领导下，北京、上海、天津、广州、西安、成都、济南等一批大型医院的中青年神经外科医生纷纷投入到这一交叉的亚专业方向，积极推动了神经外科重症管理的规范制订、推广、交流及理念普及，后续全国有更多的医院建立了亚专业团队进行此项工作，也吸引了部分重症医学医生参与到神经外科重症的专科管理中。目前，中国神经外科重症管理协作组已经推出了8部共识，多本专科书籍，近几年在全国组织了上百场神经重症病人管理的专题会议。神经急重症患者病情复杂多变，诊治风险大，多学科协作救治才能取得良好效果。连续八届的北京协和医院MDT神经急重症高峰论坛暨中国神经外科重症管理协作组年会每年都有近800人参会，吸引了越来越多从事神经急重症及重症医学医护人员的关注。近年来的临床实践表明，及时的外科干预和规范的重症管理相融合是未来神经急重症专业发展的必由之路。六月，北京世界园艺博览会的如锦繁花，首都学术圈的开放包容为您备好了2019神经急重症的学术盛宴，拨开您繁冗的工作，无论您在西藏高原、蒙古草原、峨眉山下还是秦淮河畔，2019年6月21－23日，让飞驰的高铁，翱翔的雄鹰带您前来赴宴。本届论坛主题是“神经重症与呼吸”。宴会上将有来自北京协和医院神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、呼吸内科、放射科、感染科、细菌室以及来自全国各地的知名专家等为您调制学术佳肴。本次会议重点讨论涉及神经急重症与呼吸的相关问题：如重型颅脑创伤的气道保护、神经急重症患者的呼吸道管理、最优化颅内压控制的呼吸参数、神经重症呼吸与循环、呼吸的超声监测、神经重症肠内营养管理及呼吸并发症、气管切开的确切时机、神经重症患者的高压氧治疗、神经急重症合并肺栓塞的治疗等。同时召开神经急重症护理分论坛。大会会前会也安排了丰富的实用型学术内容：北京协和医院MDT脑积水继续教育学习班（限额单独报名）、雅培－协和科研培训工作坊、稳可信－协和神经重症感染临床研讨会、辉瑞抗感染研讨会并《神经外科重症管理专家共识（2019版）》讨论会、纽迪希亚肠内营养培训班以及中国神经外科重症管理协作组年会。秉承学术交流和协作发展的理念，中华医学会杂志社、北京协和医院、中国神经外科重症管理协作组等联合召开此次大会。欢迎大家会前进行投稿，大会近期择优选入现场会议报告，期待一起参与中国神经急重症医学领域的讨论和发展，也热诚欢迎神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学等各相关学科医务人员参会。会议日期：2019年6月21日（周五）全天报到，2019年6月22日（周六）-23日（周日）上午，大会报告及交流。会议报到地点：北京亮马河饭店[地址：北京市朝阳区东三环北路8号，酒店电话：010-65906688]主办单位：北京协和医院教育处北京协和医院神经外科北京协和医院重症医学科北京协和医院神经内科北京协和医院急诊科北京协和医院护理部中华医学杂志中国神经外科重症管理协作组