张良医生的科普号

耳鼻咽喉-头颈外科学因其特殊性使得我们对疾病的处理十分复杂。内镜手术是近年来广泛开展的手术方法。鼻内镜、耳内镜、喉内镜技术的应用，改变了传统的手术途径。现今鼻及鼻窦、喉手术已履行了微创原理，它的机理是彻底清除病灶，同时保留器官结构和功能，减少术中创伤、出血及降低对免疫功能的抑制，麻醉时间短，出血量少，降低了手术并发症的发生率。鼻内镜技术进展：鼻内镜手术是在直视及电视监视下根据病变的程度彻底清除鼻腔、鼻窦的病变，尽可能地保留粘膜，同时保留中鼻甲，使鼻腔和鼻窦在微创手术下恢复正常的生理功能的同时，鼻窦炎和鼻息肉得到根治。应用鼻内镜诊断及治疗鼻窦炎，彻底清除病变，使病窦恢复足够的通气，引流通畅，而鼻窦功能基本保全良好。鼻内镜下用动力切割系统切除腺样体，术野清晰，创面光滑，手术操作简单，可明显缩短手术时间，减少并发症，对成人和儿童患者同样适用。在鼻内镜不断发展的基础上，微创手术已涉及炎症以外的疾病，如鼻神经外科及鼻眼相关外科。如应用鼻内镜行鼻及鼻窦内翻性乳突状瘤切除术、鼻咽血管纤维瘤摘除术、经蝶窦垂体瘤摘除术、经筛蝶进路视神经管减压术及鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎。用三维CT检查结合鼻内镜诊查前颅窝、蝶鞍窝脑脊液漏患者，确诊率可达95%～100%，在内镜下修补脑脊液鼻漏及鼻窦漏，损伤组织少，直视下操作，如能准确找到漏口部位，可望一次修补成功。经鼻内手术组织损伤轻，治疗效果明显优于开颅手术。过去行上颌窦及额窦根治术后，患者症状经常持续存在或加重，而目前发现窦口鼻道复合体的通气和引流障碍是鼻窦炎发病的主要原因。功能性鼻内镜将窦口鼻道复合体作为一整体，来解决该部位的通气与引流障碍，各鼻窦炎性病变可得到治愈。为了减少微创治疗在手术中常病灶清除不够，采用计算机系统，术腔定位，术前三维重建CT扫描，加以内镜的定位，以提供术中应用CT影像引导，联合内镜检查可以彻底根除病变。儿童由于急性鼻窦炎引起的眶内并发症应早期行鼻内镜微创手术改进鼻窦引流及通气。慢性泪囊炎的手术治疗现已被鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术所取代。鼻内镜治疗慢性泪囊炎手术视野清晰、损伤小、定位准确、术后疗效好，尤其是具有并发症少，无面部瘢痕等优点。随着微创手术在耳鼻咽喉科领域已广泛开展，其先进性已得到广泛认可，但在选择病例上应严格掌握手术适应证及禁忌证，尤其对鼻咽血管纤维瘤、颅底肿瘤、经蝶窦垂体瘤切除及声带病变范围的判断均应慎重从事，难以取下的鼻咽血管纤维瘤应放弃微创手术进路。微创手术者应具有熟悉的解剖知识及良好的操作技术。虽然鼻及鼻窦、喉内、耳内的内窥镜手术已实现了微创手术的原理，具备操作灵敏的手术器械以利于操作，同时要有三维电视内腔镜系统以及影像处理来完成三维视觉。还需广大耳鼻喉科医师广泛关注各项新技术、新进展，在临床中得到及时应用和印证。

喉内镜进展：支撑喉内镜系统具有视野大、明亮度高、术野清晰等优点，并可接驳显摄像系统，便于示教，也可直视下操作，解决了以往喉内疾病手术中的诸多难题。对于声带小节、广基声带息肉、会厌囊肿、声带原位癌、喉乳头状瘤等疾病采用喉内镜下的喉微创手术，较喉裂开术有较大的优势。喉癌的经典手术自1873年以来即为喉全切除术，遵循肿瘤根治原则即局部广泛整体切除术，其根治目的为保全生命，忽略了患者的生活质量及造成的残疾。70年代Ogura及Levroux-Robert开展喉部分切除术后国内亦相继开展此项手术，使患者保全了发音功能，其5年生存率与全喉切除相同。自微创外科发展以来，对喉癌原位癌及T1病变应用显微镜及支撑喉镜下行声带剥脱术，对早期声带癌行此项手术，或声带切除+微波或放射治疗，3年生存率为90.6%。对声带微侵犯癌采用声带剥脱术或加放射治疗，或单纯放射治疗随访63个月，存活率为100%，其中仅1例进行了喉部分切除术。近来对声带癌原位癌、T1病变采用显微镜经喉CO2激光切除术亦收到了良好的效果。对早期下咽癌病变应用激光经口行显微外科切除，若行外科治疗，牺牲了未侵犯的部分喉，而用激光及显微镜的微创手术要精确的多，恢复功能快，认为常规的对原发肿瘤的根治手术及颈大块切除的观点应予以修正。下咽癌仍需要根据病变范围来确定手术方式，有些病变范围广泛者，则非微创手术所能解决。

耳内镜进展：国内耳内镜起步较晚，20世纪90年代以后，才有学者采用耳内镜作为手术操作的辅助手段。耳显微外科手术国内始于50年代，对中耳及乳突手术病灶的彻底清除及中耳成形术后听功能的恢复起到积极推动作用，耳硬化症的手术亦由半规管开窗术改为镫骨手术，近年来开展了微创的镫骨切开术及镫骨成形术。镫骨成形术适用于镫骨底板前1/3小范围的病灶，在细小纤维导光内腔镜引导下可明视镫骨前方，用氩离子激光气化镫骨前脚，及在镫骨底板硬化灶后方切断底板，松动镫骨后部，切开窗用软骨衣覆盖。此手术不用活塞式人工镫骨，保留镫骨肌腱及环韧带，减少了活塞式人工镫骨导致的术后感音神经性聋、眩晕、肉芽组织形成及砧骨坏死。保留镫骨肌腱可增进在背景噪声下的语言识别率及减少听觉过敏。保留环韧带可增强暴露于强噪声时的保护作用。在常规中耳手术中，显微镜对于后鼓室、镫骨及其周围结构的暴露不充分，部分患者咽鼓管口的暴露亦较困难，给手术操作带来不便。而耳内镜较好地弥补了手术显微镜的不足，有可能达到微创的目的。研究表明，经不同的途径行内镜手术能清楚地观察到中耳各个结构，因此能提高胆脂瘤的清除率从而减少胆脂瘤的复发率。在耳神经外科手术中，耳内镜能较好地显露桥小脑角的神经、血管，病变范围，为显微镜下手术切除肿瘤提供有价值的信息。当然，耳内镜存在出血时视野不清、单手操作、缺乏立体视觉等不足，还需要不断探索与改进。

最近总有患者与我咨询有关嗅觉方面的问题，这个问题是一两句话又不能说清楚的，所以写了这篇小科普文章，希望能给有兴趣者以帮助。 人在胚胎期，鼻腔最先出现的粘膜就是嗅粘膜。但是因为人脑较其它哺乳动物高度发达，嗅觉就变得不那么重要了，所以嗅粘膜也相对逐渐退化了，只剩下一小部分--鼻腔上部即中鼻甲和鼻中隔的上1/3，约几平方厘米的范围。 那么嗅觉是怎样产生的呢？首先是具有挥发性气味的物质进入鼻腔，接触嗅区粘膜后，这些物质颗粒很快溶于嗅腺的分泌液中，刺激了嗅觉感受器产生神经冲动，再经嗅神经传达到大脑皮层，产生的感觉功能即嗅觉。此过程既有化学作用又有神经参与，所以说嗅觉过程是精细而高度灵敏的。在这几平方厘米的小块粘膜上，科学家已发现它能分辨出2000-4000种不同的气味。这些气味简单的可以归纳为香、酸、焦、辛四种基本气味。 嗅觉的灵敏性个体差异很大，原因是影响嗅觉的因素很多，空气的湿度、温度可改变嗅觉的灵敏性；长时间闻某种气味，能够产生嗅觉适应性；精神因素的影响；还有性别、年龄不同可影响嗅觉；进餐前后嗅觉也有很大的差异。那么嗅觉到底有什么作用呢？没有嗅觉会有什么害处呢？ 嗅觉就如一个精密的化学分析器，主要在两个方面起作用。 一是寻找食物：这是动物的本能，尤其是在饥饿时。 二是嗅觉的保护作用：当闻到某种有害的刺激性气味时，向大脑报告，大脑发出指令停止呼吸并远离有害物质。嗅觉就如我们身体忠实的侦察兵，但是他的工作环境需要湿润的条件和畅通的空气。 任何使鼻腔堵塞的因素都会影响它们的工作，从而降低其作用。如鼻塞时，嗅粘膜与嗅神经不能与气味颗粒接触，当然闻不到气味，医生将这种现象称之为堵塞性嗅觉减退。常见于鼻畸形（塌鼻、前后鼻腔闭锁、鼻中隔偏曲）、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻外伤（导致鼻腔狭窄）、鼻腔异物、肿瘤等。另外，鼻腔干燥时，破坏了湿润环境，当然也降低了它的灵敏性，例如臭鼻症。 在嗅神经的工作过程中，常常遭受一些因素的毒害。如患感冒时，常伴嗅觉减退，但有些人感冒康复后而嗅觉未恢复，这就是感冒过程中嗅神经被病毒侵害了，所以病毒是常见的杀手。还有一些药物，如鼻腔长期滴用收敛性药物如碳酸、硝酸、锌、麻醉药、甲醛，以及链霉素、庆大霉素等药物，也能毒害嗅神经。长期大量吸烟对嗅神经也是一种毒害。 嗅觉过程是由大脑的嗅神经中枢控制的，有些疾病可以使大脑嗅中枢失去指挥能力，这种嗅觉功能的丧失称为中枢性嗅觉丧失。包括脑外伤、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等。 另外还有一些其它嗅觉异常，包括嗅觉功能异常敏感、嗅觉倒错、幻嗅、错嗅等，这些属于神经官能症范围。常见原因有：癔症、癫痫、神经衰弱、精神分裂症及妇女月经期、妊娠期、产褥期、更年期等，均可出现嗅觉异常。

突发性耳聋又称特发性暴聋，简称突聋。是在一瞬间或最大不超过48小时之内耳聋达到最高峰。多见于成人，女性较男性稍多。发病突然，发病之前常常没有明显的自觉原因。也有一些病人发生在感冒、过度劳累及情绪波动等之后。多数为单侧聋，双侧聋少见。 根据临床分析，突聋与以下两种情况有关。（1）一种是血管因素：也就是某种原因使内耳血管发生病理改变，如受冷受热、疲劳、精神刺激、过敏或内分泌失调等，都可以使植物神经紊乱。如此，内耳供血不足，导致血管痉挛、水肿、出血、血栓形成等病理改变，最后使柯替式器遭到损害，发生突聋。（2）另一种因素是病毒感染，如流感、腮腺炎、带状疱疹、风疹、麻疹、腺病毒等感染都可以引起柯替式器损害。所以突聋不是传导声音路线的损害，主要是内耳感音部分的损害。此时虽有声音（声波）传入，但不能引起感音部位--柯替式器的反应，这叫神经性耳聋。所以，突发性耳聋就是神经性耳聋的一种。 突发性耳聋的主要症状是听力下降，程度轻重不一。耳鸣是伴随症状，多数是低调耳鸣。有时伴有耳内闷堵感，胀满感。在突发性耳聋的人群中，一半以上有不同程度的眩晕，程度及持续时间一般不过数日，完全消失可能需要数周。 突发性耳聋如果积极治疗，尤其是早期治疗，能获得非常好的效果。发病后应立即到医院就医，要有争分夺秒的精神。据统计，发病后一周内开始治疗，约80%病人可痊愈或部分恢复。发病时间越长疗效越差。国外有报告，并称超过一个月听力就基本定型，治疗没有意义。 但也些专家主张，在短期内不见成效者，也并非一定不能恢复，故治疗应坚持较长的时间，本人也倾向于后者的说法。常用药物是扩张血管及营养神经药物，同时应用激素治疗能取得更好的效果。本文系张良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

鼻内镜是内镜家族成员之一，是鼻外科学崛起的一项新技术。为了对鼻腔深在腔隙进行检查，耳鼻喉科的先仁们一直在探索更好，更有效的方法。初期，应用膀胱镜对鼻腔进行检查，后发展到鼻科专用的鼻内镜，期间经历了近半个世纪。鼻内镜是硬管镜，它有不同的视角，其良好的光学放大成像系统使其对鼻腔，鼻窦及鼻咽疾病的诊断更为直观和准确。鼻内镜系统主要包括：鼻内镜，光源，摄像系统，监视器，录像及硬盘存储系统等组成。鼻内镜系统与计算机技术密切结合，成像与图像存储和分析系统的结合，为临床资料的积累与科研教学的开展提供了新的途径。鼻内镜检查的应用犹如医生的眼睛进入到了患者的鼻腔，其良好的照明及光学放大成像系统及时准确地发现鼻内及鼻咽部的病变，如鼻咽癌，鼻腔鼻窦肿瘤，鼻息肉，鼻窦炎及鼻出血的部位等，以便及时有效的治疗。可以说，鼻内镜检查是鼻部健康的“守护神”。

鼻内镜手术是近年来飞速发展的一项技术，如今已经成为治疗鼻窦炎的主流。一．术前准备： 1.进行耳鼻喉的专科检查，包括应用鼻内镜详细了解鼻腔的基本结构及病变，鼻腔局部的处理。 2.进行全身检查并了解全身基本情况。 3.术前抗生素的应用，并应用促进分泌物排出及激素治疗，必要时应用抗过敏治疗。 4.常规行眼科临床检查，包括视力，视野，眼压，眼球运动，瞳孔，眼底等。 5.鼻窦冠状位CT检查，详细了解鼻窦的病变情况，以作为手术的依据。二．手术程序： 1.体位：仰卧位。 2.麻醉：经口气管插管全身麻醉及鼻腔表面麻醉。 3.手术原则：功能性鼻内镜手术的手术原则是清除病变，保留功能，尽可能缩小手术范围及减少鼻内不必要的损伤。手术切除的范围视具体情况而定。三．手术并发症： 鼻窦周围与许多重要的解剖结构相比邻，如前颅底，硬脑膜，眶内视神经，颈内动脉，海绵窦等。一旦发生并发症，常引起十分严重的后果。例如：鼻出血，眶内血肿，视神经损伤，脑脊液鼻漏等。因此，重在预防。四．术后处理： 1.一般处理：取半卧位，注意出血情况，全身抗生素的应用，促进分泌物排出及激素治疗，对症治疗及体温检测。 2.常规眼部检查 3.术腔处理：第一阶段：术后2周。 常规术后48小时抽出鼻腔填塞沙条，使用麻黄素收缩鼻腔，以后每日或者隔日在鼻内镜引导下用吸引器吸出血凝块及鼻腔分泌物，使各个窦腔引流通畅，另外，每日生理盐水冲洗鼻腔一次，连续5—7天。一般2周内痂皮可逐渐减少直至完全消失。第二阶段：术后3个月内。 原则上每隔一周或者两周来医院复查一次，应用鼻内镜对术腔进行详细检查。对所有新生的肉芽及痂皮进行彻底清除，分离粘连。这个阶段是保证手术效果的最重要的阶段应予以足够的重视。第三阶段：疗效维持阶段，长达术后半年以上。 每一个月或者两个月复查一次，遵医嘱来院复诊。 因此，术后的随诊复查十分重要。尤其是初始阶段，是控制复发的重要时期。

当鼻腔中产生大量的细菌时，血液中的御林军就会奋不顾身地冲上去，把细菌消灭掉。战斗异常激烈，结果总是以白血球的胜利而告终。但是，当人体抵抗力下降时，大批白血球会因奋力抗击入侵者而战死疆场，黄色的脓涕就是堆积如山的白血球尸体。所以当鼻腔内流黄鼻涕时，就标志着有了细菌感染。 患了急性鼻炎、急性或慢性鼻窦炎时都可以见到黄脓涕，尤其是慢性鼻窦炎，流黄鼻涕的时间会很长，可达数月、数年、甚至数十年，苦恼困扰着患者，很影响健康。如果治疗不及时，鼻窦炎进一步扩散到骨部造成骨髓发炎，如额窦骨髓炎。综上所述，黄鼻涕标志着鼻或鼻窦的炎症，最常见的是上颌窦炎。病人除长期流黄涕外，还引起许多症状，如鼻塞、头痛、头晕、食欲不振、全身倦怠、记忆力减退、工作效率低等等。有时龋齿也能引发上颌窦积脓，这种脓带有臭味。有时脓会从后鼻孔流向鼻咽部，引起咽部的不适。脓流到呼吸道时，可引起咳嗽，重者引起急、慢性支气管炎。鼻腔内由于长期脓液刺激，可造成一系列病理改变，如鼻腔粘膜肿胀造成通气障碍、嗅神经受侵引起嗅觉减退等等。 所以，患鼻炎、鼻窦炎应及时予以治疗，经适当的药物治疗、对症治疗或手术治疗，都能获得比较满意的效果。

鼻窦炎的治疗治疗鼻窦炎应从消除病因、保证鼻窦开口引流通畅、控制感染和预防并发症四个方面入手。根据病变程度的不同，选择的方法也不一样。总的来讲，治疗可以分为非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括全身治疗和局部治疗。全身治疗以消除病因为主，同时辅以增强体质，加强营养，注意休息，锻炼身体，戒除烟酒，改善生活及工作环境，去除全身性慢性疾病。必要时应积极应用药物治疗，全身给予抗生素治疗多用于治疗急性鼻窦炎，以防转为慢性，并可以缓解慢性鼻窦炎的急性发作及并发症的发生。如果伴有过敏情况，也可以加服一些抗过敏药。局部治疗鼻腔用药：最常使用的药物为1%麻黄素生理盐水滴鼻液，它价格低廉、应用广泛，可以减轻鼻窦粘膜肿胀，开口通畅，使鼻窦内的脓液更容易流出来。应该注意的是，“滴鼻净”一药目前不主张长期应用，它可以引起药物性鼻炎，使鼻堵症状加重或不可逆。如果慢性鼻窦炎同时伴有过敏，鼻粘膜水肿较明显，则可应用抗过敏的喷鼻药，应在系统诊断后在医师的指导下用药。穿刺冲洗：多用于治疗慢性上颌窦炎。正负压置换法：适合于症状较轻慢性全组鼻窦炎，尤其是儿童慢性鼻窦炎。手术疗法如果成年人经非手术疗法系统治疗8周(儿童12周)以上，病情仍无好转或CT显示鼻腔鼻窦有不可逆病变，则考虑手术疗法。目前，功能性鼻内镜下鼻腔鼻窦手术已经成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。它是一种微创手术，在鼻腔内进行，它将传统根治性大部或全部刮除窦腔内粘膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在彻底清除病变的基础上尽可能保留鼻腔及鼻窦的正常粘膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔鼻窦的形态和生理功能恢复的功能性手术。

慢性鼻窦炎的诊断慢性鼻窦炎是以鼻堵、流脓鼻涕、头疼为主要表现的疾病，即所谓鼻窦炎的三大典型症状，同时伴有嗅觉减退，记忆力减退等明显全身症状。本病病程较长，可数年至数十年，反复发作，经久难愈。慢性鼻窦炎绝大多数是鼻窦内的多种细菌感染。临床表现流涕：多为脓性，黄、绿色或灰绿色，脓涕常可经后鼻孔经鼻咽腔流至咽部，病人自觉咽部有分泌物，并常经咽部抽吸后吐出。 鼻堵：因鼻粘膜充血，下鼻甲以及中鼻甲肥大或鼻息肉所引起，有时亦可因脓涕太多所致，于擤出分泌物后鼻堵减轻。头痛：慢性鼻窦炎多表现为头沉重感，急性发作时可有头痛，或仅有钝痛或闷胀痛，部位比较固定，时间也有一定的规律，但也有均不固定者，均为鼻窦内引流不畅所致嗅觉减退：多为前两种原因所致，一为鼻粘膜肿胀、鼻堵，气流不能进入嗅觉区域，二为嗅区粘膜受慢性炎症长期刺激，嗅觉功能减退或消失。 全身表现：少数人可无明显症状，但多数有头晕、食欲不振、易疲倦、注意力不集中，记忆力减退以及失眠等。检查诊断 鼻镜或鼻内镜检查：鼻粘膜慢性充血肿胀，鼻窦开口的区域可见有脓性分泌物，较为直观。X线，CT或MRI检查：患病鼻窦腔内密度均匀增高。一般较常用CT检查，CT扫描可使鼻窦的病变显露的更为清晰。上颌窦穿刺冲洗：既用于检查及诊断，亦用于治疗。 此外，慢性鼻窦炎应与慢性鼻炎及急性鼻窦炎相鉴别，还应与神经性头疼相鉴别，早期诊断，早期治疗。