株洲市三医院科普号

总有人问我，家里亲人为什么会得精神疾病？我要说，精神疾病与其他身体疾病是一样的，都是身体出现了异常变化的结果。出现精神异常与遗传、遗传易患性、个性性格、生长生活环境等密切相关，还与个体当时的身体健康状况、心理状态有关。通常情况下，人能依靠自身的神经系统、内分泌系统、免疫系统等随环境变化不断调整自己，达到新的平衡状态、健康状态。人是很能适应环境变化的。绝大部分个体不会出现心理疾病。但如果个体存在遗传缺陷、发育受阻、调节系统不完善、在同时受到心理社会环境多种因素刺激后，身体调整不过来，大脑会进一步受到损伤，出现精神疾病。 当今世界是信息大爆炸时代，人们在享受生活因此更加便利的同时，受到的压力也多种多样、空前巨大。有研究人员表示，人类承受心理社会环境刺激的应激能力，却随着人类文明的发展而在减弱，目前精神疾病的终生患病率已达到20%。关注精神健康刻不容缓。

定义：梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症。 解剖：梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。可见梨状肌和坐骨神经的解剖关系非常密切，梨状肌若受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生各种症状。 病因：梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征。此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。因此对于此病的女性患者还需了解有无妇科炎症疾患。 临床表现： 疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放散时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝***卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏等因为能增加腹压而使患侧肢体的窜痛感加重。 梨状肌综合征主要的临床表现如上面所说：臀部疼痛且向同侧下肢的后面或后外侧放射；大小便、咳嗽、喷嚏可增加疼痛。除此之外，梨状肌综合征的诊断还需要一些检查体征的支持：患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚，成条索状或梨状肌束，局部变硬等。直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。 梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法。其他还有:Freiberg手法,即内旋患肢产生疼痛.Pace手法,即外展患肢诱发疼痛.Beatty手法,即让患者躺在桌上,健侧卧位,患侧下肢膝关节弯曲,置于健侧下肢后面的桌面上,抬高膝关节数英寸即引起疼痛.Mirkin试验,患者取站立位,双膝伸直,缓慢弯腰向下,检查者按压臀部坐骨神经穿越梨状肌的部位,在两者接触的那一点起引起疼痛,并延伸至小腿后侧.骨盆和直肠检查亦会出现疼痛. 梨状肌综合征的主要表现为臀部疼痛并向患侧放射，即坐骨神经压迫症状。在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。主要有坐骨神经炎和根性坐骨神经痛。坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、腘窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及 趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。此外，梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病相鉴别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。 梨状肌综合征的治疗可分成手术治疗与非手术治疗。绝大部分的病人都可采用非手术治疗，只有当非手术保守治疗无效，而诊断又很明确时才采取手术疗法。患者应立刻停止跑步，骑车以及其他一切可能诱发疼痛的活动。如果坐位时也有疼痛，则应取站立位或抬高患侧臀部。虽然牵引疗法是常规治疗,但很少有效。任何强迫伸直膝关节的动作均会引起疼痛。 非手术疗法治疗梨状肌综合征包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。局部封闭对缓解疼痛有一定作用，可能与其减少肌肉周围脂肪,减少对神经的压迫有关，常用25%葡萄糖水18ml加入2%普鲁卡因2ml进行局部注射，每3天1次，每2～3次为一疗程。也可用2%普鲁卡因6ml加强的松龙25毫升进行局部封闭，每周2次，每3～5次为一疗程。肌注胎盘组织液，可治疗坐骨神经盆腔出口处的组织粘连，每日一次，每次2ml，30 次为1疗程。 手法是治疗梨状肌综合征的主要方法，可以明显改善症状，缓解病人的痛苦。采用手法治疗时，首先要选准部位。患者可取俯卧位，双下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，术者自髂后上棘到股骨大粗隆做一连线，连线中点直下2cm处即为坐骨神经出梨状肌下孔之部位，其两侧即为梨状肌。手法治疗围绕此部位进行，常用的手法有以下几种： 按摩揉推法：术者双手交叉用力揉按臀部痛点，患者可有发热舒适感。 弹拔点拔法：术者双手拇指相叠压，在钝厚或变硬的梨状肌部位用力深压并来回拔动，应注意的是，弹拔方向应与梨状肌纤维方向垂直。弹拔 10～20次左右，若拇指力量不够，不能深达梨状肌，术者可用肘尖替代进行治疗。 按压法：医者双手交叉按压痛点1分钟左右。 以上手法可循序进行。按压后，术者双手握住患者踝部，微用力做连续小幅度的上下牵抖10～20次左右而结束。 手法治疗不需每天都做，每周2次即可，连续治疗2～3周。应该提醒患者的是，应去正规医院的相关科室进行治疗，以确保安全有效，不宜去非法行医的个体按摩处求医。手法治疗对于接受过正规学习和训练的操作者而言是安全有效的，但如果是没有学习过解剖知识的个体按摩人员，难免粗野蛮干，仍有一定的危险性。

作者：紫川秀第二 编辑： orthop010按照传统观点，锁骨中段骨折通常采取保守治疗，但是鉴于锁骨中段粉碎性骨折保守治疗较多的术后并发症，如骨折不愈合，畸形愈合，锁骨缩短等，目前学界倾向于对这些患者采取更加积极的手术治疗。尽管切开复位内固定术是目前治疗锁骨骨折的金标准，但其术后并发症仍不少见，如骨折不愈合或感染等。为克服这些困难，有医生将弹性髓内钉技术应用在锁骨中段粉碎性骨折中，但该技术方法缺点在于固定效果不确切，术后存在内固定移位，缩短，断端重叠等可能性；经皮钢板内固定技术以其较好的骨折固定和愈合效果受到广大医生推崇，但因锁骨特殊的形态结构，经皮钢板内固定术中骨折复位和维持较为困难。近日有来自韩国的骨科医生将弹性髓内钉技术和经皮钢板内固定技术相结合成功治疗14例锁骨中段粉碎性骨折，术后未发现明显并发症，相关技术方法发表在injury杂志上。研究者回顾性分析了2009-2010年因锁骨中段粉碎性骨折住院治疗的患者。共15例患者符合研究纳入标准，所有患者均为锁骨B2.1或以上分型的骨折，其中14例患者获得术后至少12月随访，11例男性，3例女性，平均年龄42.9岁，相关人口统计学数据见表1.表1：研究纳入患者的人口统计学数据手术技术：在麻醉达成前预备好需要的内固定材料。所需要的内固定材料为锁定或非锁定重建钢板，远近端钢板螺钉孔数至少有3枚可供固定。通过一个锁骨模型进行钢板的预弯以使钢板服帖。全麻后，患者仰卧位放置，患者肩关节垫高，以获得较好的手术术野。常规消毒铺巾。在距离锁骨内侧头2cm处做皮肤切口，在C臂机透视下使用2或2.5mm钛弹性髓内钉从锁骨髓腔穿入，进过骨折断端，维持骨折复位情况，若复位困难，可在骨折远端打入一枚4.0mm施氏针进行撬拨，协助骨折复位。而后在锁骨骨折近，远端锁骨表面皮肤开口2-3cm，使用器械沿锁骨行走区域在两开口间建立皮下隧道，经皮下隧道置入钢板而不暴露骨折端，确定钢板处于正确位置后使用两枚克氏针在近远端临时固定钢板以维持钢板和骨折复位位置，在近端及远端各攻入1-2枚螺钉固定钢板，后取出临时固定的弹性髓内钉，再经皮置入其余的皮质骨或锁定螺钉。术中无需断端植骨。如图1,2,3,4所示。图1:a，48岁男性，OTA B2.2型锁骨中段骨折；b，影像学X片提示锁骨中段骨折端重叠，锁骨显著缩短 图2：手术过程：A-C：在距离锁骨内侧头2cm处做皮肤切口，在C臂机透视下使用2或2.5mm钛弹性髓内钉从锁骨髓腔穿入，进过骨折断端，维持骨折复位情况，若复位困难，可在骨折远端打入一枚4.0mm施氏针进行撬拨，协助骨折复位。D：弹性髓内钉维持骨折复位。E-F：经皮放置经过事先塑形的重建钢板，在钢板螺钉孔钻孔时使用钻套保护。G：经皮肤切口或皮肤钻入螺钉。H：术后皮肤切口，骨折端未切开。图3：A-B，术后当时X片，3.5mm事先塑形后的锁骨重建板放置骨折锁骨表面。 图4：A-B：术后11周，骨折断端骨痂形成，桥接两骨折端，患侧和健侧锁骨长度差别细微。C，患者肩关节运动度良好。D，术后疤痕较小。术后患肢悬吊，在无疼痛情况下可行上肢肩关节功能锻炼。术后复查X片，若出现骨折愈合征象，则可开始患肢负重。术后6月及12月随访患者的肩关节Constant功能，DASH评分；术后1,2,3,6,12月影像学随访骨折愈合情况和术后并发症情况，通过健侧和患侧锁骨对比，评估骨折愈合，锁骨缩短等情况。术后平均随访17.6月（15-31月），伤后到接受手术时间5.1天（1-15天），11例患者使用锁定重建板，3例使用普通重建板，平均手术透视时间109s，手术时间92min。术后结果显示：随访6月，肩关节Constant评分97分，平均DASH评分5.5分；12月时分别为99分，4.2分。所有患者术后肩关节活动良好，可以恢复到伤前水平；手术切口愈合良好。影像学检查显示，术后平均愈合时间15.6周（11-18周），无患者出现骨折不愈合或延迟愈合。锁骨缩短比例0.4%(-1.5%-2.4%)，无患者术后出现骨折部位钢板突出。未发现患者出现术后并发症，如钢板断裂，感染，螺钉松动，再手术等。研究者在讨论中认为，弹性髓内钉联合经皮钢板内固定技术具有以下技术优势：弹性髓内钉进行骨折复位时无需暴露骨折断端，可以最大限度的保证骨折断端血液供应，以利后期愈合；经皮钢板内固定技术在弹性髓内钉辅助复位下可以维持较好的骨折断端复位，同时避免弹性髓内钉固定不牢靠的缺点。两技术联合治疗锁骨中段粉碎性骨折术中骨折复位简便，术后骨折愈合率高，无明显切口感染，血管神经损伤等并发症，是一项值得推广的技术。

科常见疼痛的处理专家建议来源：丁香园 编辑： helen一 、前言世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IASP，1986年）定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。1995年，美国疼痛学会主席 James Campell提出将疼痛列为“第五大生命体征”。疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。本建议所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。本文仅为学术性建议，具体实施时仍需根据患者以及具体的医疗情况而定。二 、疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近产生并可能短期存在(3个月以内)的疼痛[2，3]，持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛[4]。根据病理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。三 、疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：(1)需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等； (2)影响康复的精神和职业因素，包括：对疼痛的态度、情感、 职业特点等。对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。四 、疼痛的处理目的及原则(一 ) 疼痛的处理目的：(1)解除或缓解疼痛；(2)改善功能；(3)减少药物的不良反应；(4)提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。(二 ) 疼痛的处理原则：应包括五方面。1. 重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。2. 选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。3. 尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。 因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptive analgesia)，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。4. 提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起， 发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。5. 注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。五、骨科疼痛处理的常用方法：(一 ) 非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、 针灸、按摩、经皮电刺激疗法）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。(二 ) 药物治疗：在使用任何一种药物之前，请参阅其使用说明书。1. 局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。2. 全身用药：(1)对乙酰氨基酚[5]，可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过4000 mg 时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻、中度疼痛。 (2)NSAIDs[6]，可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。选用 NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表1)。如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。应用NSAIDs时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物。3. 阿片类镇痛药[7]：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药最常见的不良反应包括：恶心、呕吐、 便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖。4. 复方镇痛药[8，9]：由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多[10]等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不超过2000 mg 。5. 封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。6. 辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。六 、骨骼肌肉疼痛处理流程骨骼肌肉疼痛处理流程[11-13](图1)主要包括：(1)评估病史、体格检查等；(2)制定疼痛处理方案；(3)分析疼痛、镇痛 效果和药物不良反应；(4)必要时修改疼痛处理方案；(5)健康宣教及反复评估。七 、骨科围手术期疼痛处理骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。(一 )围手术期镇痛的目的：(1)减轻术后疼痛，提高患者的生活质量；(2)提高患者对手术质量的整体评价；(3)使患者更早地开展康复训练；(4)降低术后并发症。(二 ) 骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理[14-19](图2)应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担，在本建议中不再赘述。1.术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗， 考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。2.术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关(表2)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。八 、常见疼痛强度评估方法(一 )数字评价量表(numerical ratings cale，NRS)[20]：用0-10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1-3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧痛(图3)。应该询问患者疼痛的严重程度，作出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。(二 )语言评价量表(verbalde scriptions cales，VDS)[21]：可 分为四级。0级 ：无疼痛。Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级 (中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。(三 )视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[21]：在纸上划一条长线或使用测量尺(长为10 cm)，一端代表无痛，另 一端代表剧痛(图4)。让患者在纸上或尺上最能反应自己疼痛程度的位置划“X"。评估者根据患者划“X”的位置估计患者的疼痛程度。疼痛的评估不但在患者静息时进行，对使用镇痛药物的患者还应在运动时进行，只有运动时疼痛明显减轻，才更有利于患者的功能锻炼和防止并发症。VAS虽在临床广泛使用，但仍存在缺点：(1)不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者；(2)适用于视觉和运动功能基本正常的患者；(3)需要由患者估计，医生或护士测定；(4)如果照相复制长度出现变化，则比较原件和复制品测量距离时有困难。(四 ) 面部疼痛表情量表(FPS-R)[22，23]： FPS较为客观且方便，是在模拟法的基础上发展而来，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容(图5)，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考。(五 )McGill调查问卷(MPQ)[24]：MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类。此为一种多因素疼痛调查评分方法，它的设计较为精密，重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系，主要用于临床研究。

【摘要】目的 分析老年髋部骨折患者术后早期效果及影响因素。方法 评估本院收治的126例髋部骨折老年患者的术后早期效果，根据术后疗效将全部患者分为对照组与观察组，对比两组患者的一般资料、合并症资料及生活习惯资料，同时统计两组术后并发症发生率。结果 观察组在女性比例、年龄、BMI指数、哺乳时间、骨密度、居住房屋朝阳率、家族骨折阳性史，合并糖尿病、心脑血管疾病及后遗症、肝肾功能不全及精神系统疾病，有吸烟史、长期服用补钙制剂、坚持体育锻炼以及术后并发症发生率各方面与对照组相比均有统计学差异性，有P<0.05或P<0.01。结论 治疗前评估上述因素并据此制订手术治疗方案可有效提高术后早期疗效，改善患者预后生存质量。【关键词】髋部骨折 术后早期疗效 影响因素 老年老年患者发生髋部骨折后大多预后情况较差，致残率与致死率均高[1]。髋部骨折引发的医疗费用、伤残、心理困扰、不良的生存质量及生存率下降等系列问题，给患者、家庭及社会均造成了严重干扰[2]。本院对126例老年患者的资料进行了深入分析，以掌握可影响术后早期效果的相关因素，为今后的治疗提供预见性帮助，现将详细内容整理如下：1. 资料与方法1.1 一般资料本次入选资料为本院2010年1月～2010年12月间收治的126例髋部骨折患者，全部患者中男48例，女78例；年龄为65～82岁，平均71.37±9.15岁；股骨颈骨折57例，股骨转子间骨折69例；手术距伤后时间为1～72h，平均28.94±11.87h。1.2 方法1.2.1 分组方法 全部患者均于本院接受手术治疗，术后3个月时评估患者手术疗效，以骨折无畸形愈合，髋关节的功能基本恢复正常，无痛感为优；以骨折无畸形愈合，髋关节活动度丢失100～200度，有间歇性轻微疼痛，生活可自理为良；以骨折轻微畸形愈合，髋关节功能恢复不足50%，偶有可忍受痛感，扶拐可行走，生活部分自理为中；以骨折严重畸形愈合，髋关节功能基本丧失，有持续性疼痛，生活无法自理为差。将疗效评估结果为优良的患者作为对照组，将疗效评估结果为中差的患者作为观察组。1.2.2 观察项目 分析两组患者的一般资料，合并症资料，用药及生活习惯资料。同时统计术后并发症发生率，并发症包括肺感染、心脏事件、认知功能障碍或加剧、尿路感染、脑血管事件、下肢深静脉栓塞、消化道应激性溃疡、肺栓塞。1.2.3 统计学方法 计数资料以卡方法进行检验，计量资料以t法进行检验，均使用SPSS统计学专用软件，版本号18.0进行数据计算。2. 结果2.1 分组结果术后3个月疗效评估为优28例（22.22%），良69例（54.76%），中21例（16.67%），差8例（6.35%）；据此分组，对照组97例，观察组29例。2.2 一般资料对比结果观察组女性比例、年龄、BMI指数、哺乳时间与对照组相比均有统计学显著差异，P<0.01；观察组骨密度、居住房屋朝阳率与家族骨折阳性史与对照组相比均有统计学明显差异，P<0.05。具体数据见表1。表1 两组一般资料统计对比表观察项目对照组(n=97)观察组(n=29)t/x2p男43(44.33)5(17.24)7.1466<0.01女54(55.67)24(82.76)7.1466<0.01年龄(岁)68.72±3.1476.22±4.775.5704<0.01BMI指数24.30±1.6326.10±1.923.2031<0.01骨密度(g/cm2)0.58±0.090.49±0.112.4449<0.05哺乳时间(月)6.33±0.708.58±1.795.7281<0.01生育子女数(个)1.71±0.771.94±0.660.9562>0.05月收入(元)1793.33±601.741746.67±725.910.1917>0.05受教育时间(年)13.48±3.0013.22±3.010.2943>0.05居住房屋朝阳率n(%)65(67.01)12(41.38)6.1714<0.05家族骨折阳性史n(%)5(5.15)6(20.69)4.9528<0.052.3 合并症对比结果观察组患者中合并糖尿病、心脑血管疾病及后遗症、肝肾功能不全、精神系统疾病的比例显著高于对照组，P<0.01。具体数据见表2。表2 合并症统计对比表n(%)观察项目对照组(n=97)观察组(n=29)t/x2p高血压12(12.37)7(24.14)1.5825>0.05糖尿病13(13.40)19(65.52)32.003<0.01心脑血管疾病及后遗症9(9.28)15(51.72)26.0854<0.01呼吸系统疾病6(6.19)5(17.24)2.1778>0.05肝肾功能不全05(17.24)13.1847<0.01精神系统疾病3(3.09)7(24.14)10.8057<0.012.4 用药、生活习惯及术后并发症结果观察组有吸烟史、长期服用补钙制剂、坚持体育锻炼与对照组相比均有统计学明显差异，P<0.05；观察组术后并发症发生率显著高于对照组，P<0.01。具体数据见表3。表3 用药、生活习惯及术后并发症发生率统计对比表n(%)观察项目对照组(n=97)观察组(n=29)t/x2p吸烟史14(14.43)9(31.03)4.1235<0.05饮酒史32(32.99)13(44.83)1.3627>0.05服用钙剂41(42.27)5(17.24)6.0325<0.05坚持体育锻炼38(39.18)5(17.24)4.7778<0.05术后发生并发症9(9.28)16(55.17)29.566<0.013. 讨论随着我国医疗、生活水平的不断提高，我国居民的寿命不断延长。而老年人因运动功能减退，反应迟缓，易受到意外伤害，并且老年人大多存在着不同程度的骨质疏松症，导致老年人中发生髋部骨折的概率明显偏高[4]。手术治疗是髋部骨折的主要治疗手段之一。但老年患者合并症较多，恢复能力较差，对手术的耐受度较低，因此术后易发生多种并发症，致残率、致死率高，预后状况不理想。本次研究将本院术后恢复较好的老年患者与恢复不理想的患者进行了深入对比分析，我们发现恢复不理想的患者中女性患者的比例偏高，患者的年龄、BMI指数、居住环境及家族骨折史等均可对术后早期效果构成影响。合并有糖尿病、心脑血管疾病及后遗症、精神系统疾病等的患者术后恢复情况大多不理想。有吸烟史的患者术后不易恢复，术后并发症多或程度较严重者可影响早期疗效及预后。因此根据本次研究结果，应于治疗前对患者就上述各项影响因素开展调查或检查，以全面掌握患者情况，为治疗提供预见性帮助。【参考文献】[1]杨徐松.老年髋部骨折患者术后早期效果及影响因素分析[J].中国现代医生,2012,50(3):37-39.[2]程惠清,程润清.老年髋部骨折术后家庭康复情况及影响因素的研究[J].中国社区医师：医学专业,2011,13(28):299-299.[3]龚强.老年髋部骨折手术治疗效果探讨[J].中国民族民间医药杂志,2012,21(6):65-66.[4]王晓伟（综述）,天胜（审校）.老年髋部骨折术后死亡危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(10):958-960.

骨质疏松症是以骨量减少、骨组织显微结构发生退行性改变为特征，导致骨脆性增加及骨折发生率增高的疾病。根据发病原因不同，可将其分为原发性与继发性，其中，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）与老年性骨质疏松症（Ⅱ型），继发性骨质疏松症（Ⅲ型）仅占少数。骨质疏松症的最大危害是并发骨折，据美国90年代初的调查统计，每年骨质疏松性骨折发生人数达1.5百万人，其中包括约70万椎体骨折，25万髋部骨折，25万桡骨远端骨折及30万其他部位骨折，其治疗费用每年至少上百亿美元。未来10年内，美国绝经后白人妇女中，将有520万人并发骨折，直接治疗费用约452亿美元。上海新近调查显示： 60岁以上老年人已占总人口的10%，其中骨质疏松发生率为56%，而并发骨折者高达12%。原发性骨质疏松症的发病因素根据不同类型而有所不同，绝经后骨质疏松症主要是由于妇女体内雌激素水平的急剧下降所引起，老年性骨质疏松症主要是由于增龄导致的成骨能力的显著降低及成骨细胞与破骨细胞失"耦连"。 骨质疏松症的好发因素包括遗传因素（亲属中有骨质疏松或骨折患者）、钙摄入不足、缺乏适当的运动与锻炼、日照不足、女性绝经过早、长期服用类固醇药物、吸烟或过度饮酒、体重过低、其他脏器的慢性疾患如肝肾疾病、胃肠吸收功能不良、甲状腺功能亢进等。骨质疏松症的临床表现主要包括1）疼痛：最常见部位是腰背部疼痛，其他尚包括四肢关节痛、足跟部疼痛以及一些肢体的放射痛、麻木感、刺痛感等。2）身高缩短或驼背：通常骨质疏松程度越严重，驼背顶点的位置就越低，驼背程度亦越严重。3）骨折：骨质疏松症患者由于骨脆性增加，轻微的外力即可导致骨折，即骨质疏松性骨折。常见部位包括胸腰椎、桡骨远端、股骨近端。骨质疏松性骨折严重危害中老年人的身体健康甚至危及生命，并且，由于其防治费用及其患者对家庭成员的依赖给社会带来了沉重的负担。骨质疏松症的诊断主要依靠病史的采集与选择相关的辅助检查，辅助检查包括X线片、单光子骨密度仪（SPA）、双光子骨密度仪（DPA）、双能X线骨密度仪（DEXA）、定量CT扫描（QCT）、超声骨密度仪等检查骨密度的方法；血、尿生化检查如血清碱性磷酸酶、血清I型胶原羧基端原肽（CICP）、尿脱氧吡啶啉交联（D-Pyr）等以帮助判定骨质疏松的骨转换状态；此外，尚有近年来发展起来的判定骨"质量"的指标-骨组织形态计量学参数（骨结构参数），骨结构的观察主要依赖于活检骨组织的形态计量学检测，骨活检部位多为髂骨。该方法可提供较其他任何检测都更为详尽的骨结构及骨转换方面的信息，并可据此与其他代谢性骨病（如骨软化症）相鉴别及判定骨质疏松症的类型，以便更好地指导临床防治。国外有学者建议：对骨质疏松性骨折术前应常规进行骨组织活检，以便采取针对性的治疗措施。所以，对于骨质疏松症的诊断应是综合性的，除骨量外，尚应包括骨结构及骨转换状态，其中，骨结构决定了患者当前的骨质量，而骨转换状态在很大程度上决定了骨丢失的速率，与患者的预后密切相关。科学与有效的预防与治疗骨质疏松症应是综合性的，首先，应在思想上重视该病及其危害性，牢记"预防与治疗骨质疏松症从任何时候都不算早，从任何时候都不算迟"；其次，要养成科学的生活习惯与合理的饮食习惯，如每天适度的运动锻炼、适量的日晒、每日一杯鲜牛奶等；骨质疏松症的药物治疗包括激素替代疗法（HRT）、二磷酸盐类（如固帮、福善美、依磷、邦得林）、降钙素（如密盖息）、氟化物、维生素D制剂、钙制剂、中药等，上述药物根据其不同的药物作用特点分为抑制骨吸收、促进骨形成与骨矿化三大类，因而，治疗中应根据病员的骨质疏松症类型选择合理的治疗药物；非药物治疗包括运动疗法、物理疗法如电磁场治疗仪等。上海第二医科大学附属第九人民医院骨科在国内较早开展了骨质疏松症及其相关临床及实验研究，经过十几年的研究，在相关研究与治疗领域取得了重大突破及研究成果。建立了骨结构检测的方法与诊断标准；阐明了骨质疏松性骨折的发生及愈合机理；探明了骨质疏松性骨折骨量、骨结构与力学性能间的相互关系；开展了骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗研究；对骨质疏松症及骨质疏松性骨折的诊断与治疗形成了独特的、完善的、科学的理论体系及临床特色。

关于胸腰椎爆裂性骨折的手术适应证，大体可以总结如下几点：1、手术的绝对适应证：进行性的神经功能障碍伴有神经组织受压。（神经不稳）；骨折脱位或侧向不稳、进行性症状性的后凸畸形。（机械不稳）2、TLICS分型非常重要，是目前脊柱外科界接受度最广的分型。4分以上有手术指征。3、将50%椎管占位、50%椎体高度丢失、30度的后凸畸形作为手术适应证并没有充分的依据。对于不伴有后侧韧带复合体及神经损伤的病例，椎管占位、椎体高度及后凸畸形并非预测结果的指标，不应做为手术干预的指征。4、非手术治疗尽管出现后凸畸形的风险更大，但是后凸畸形与临床结果没有相关性。无神经症状的爆裂性骨折，手术与非手术临床结果包括疼痛、功能、生活质量、返回工作岗位等等均没有明显的差异。5、有神经症状的患者性非手术治疗，神经功能也都有一定程度的恢复，手术治疗并没有十分明确的优势。但手术对进行性神经损伤的病例有优势。6、合并脊髓及马尾综合症且存在骨块压迫者，无论是否存在进行性神经症状，均应在48小时内减压。7、后侧韧带复合体的完整性以及神经功能状态是胸腰段爆裂性骨折采取手术治疗的首要考虑因素。

急性和慢性膝关节后外侧角损伤的治疗作者：ERIC T. RICCHETTI, MD; BRIAN J. SENNETT, MD; G. RUSSELL HUFFMAN, MD, MPH来源：Orthopedics. 2008 May;31(5):479. Review.教育目标：读完本文后，临床医生应该能够：1．列出组成膝关节后外侧角（PLC）的解剖结构并描述其各自对膝关节的稳定作用。2．描述膝关节PLC损伤的分级系统并理解可用于帮助PLC损伤诊断的特殊物理检查试验。3．描述基于损伤时间和损伤分级的膝关节PLC损伤的处理方式。4．讨论用于PCL损伤处理的不同手术方式的风险、优势及效果。膝关节后外侧角(PLC)损伤临床并不常见，但如果得不到恰当的治疗却可能由于持续的失稳和继发的关节软骨退变导致慢性伤残。PLC损伤很少单独发生，常伴有前交叉韧带和后交叉韧带（ACL/PCL）的撕裂，或胫骨平台的骨折。对于PLC的单发损伤，目前报道只占所有膝关节急性韧带损伤的1.6%，然而伴发性韧带损伤的报道却占到急性和慢性PLC损伤患者的43% - 80%。Gardner等应用术前MRI检查考察了手术治疗胫骨平台骨折的软组织发病率，其研究发现，68%的病例存在PLC损伤且7例内侧平台骨折患者中5例存在PLC损伤（Schatzker IV型）。早期诊断后允许PLC损伤结构的一期修复而不是延期重建。对于伴发ACL或PCL损伤的PLC损伤，不能充分认识和处理可能会导致交叉韧带重建后的最终结果不佳。因此，高度怀疑PLC损伤时，需要对其进行诊断并进行恰当的治疗以达到最佳的治疗效果。本文基于PLC损伤的诊断时间和损伤分级，简短综述PLC的临床治疗。解剖学和生物力学从历史上看，由于术语应用的不一致，对于膝关节PLC的组成结构的认识一直比较混乱。PLC可描述为由5个结构组成装置（2块肌肉和3条韧带）；腓肠肌外侧头，腘肌，腘腓韧带，外侧副韧带（LCL）以及弓状韧带-腓肠豆腓侧韧带复合体。67%的膝关节弓状韧带-腓肠豆腓侧韧带复合体由弓状韧带和腓肠豆腓侧韧带共同组成，20%的由腓肠豆腓侧韧带单独组成，13%的单独由弓状韧带单独组成。股二头肌腱和髂胫束也有助于膝关节PLC的稳定性，在这一区域也可能导致损失。从生物力学角度看，相比其他膝关节主要韧带，PLC复合结构有更大的拉伸强度，在正常步态中受到显著牵拉（图1）。PCL可通过抵抗胫骨在股骨上的后移和内、外旋转以提供膝关节的稳定性，PLC在这方面与PCL的功能活动一致。抵抗内翻、外旋应力时，PLC起主要作用，PCL作用占第二位。对抗内翻应力LCL的作用最重要，但在对抗胫骨外侧在股骨上的外旋应力时，PLC的其他结构作用更大。在对抗外旋应力时，腘肌和腘腓韧带的作用尤为重要。因此，通过修复或重建PLC有望重塑LCL的内翻稳定性和腘肌和/或腘腓韧带的外旋稳定性（图2）。PLC对于胫骨在股骨上的后移也具有限制作用，其作用次于PCL。因此，PCL完整的PLC断裂可导致膝关节的内翻和外旋增加，在屈膝30度时最明显；然而，PLC完整的PCL断裂却可导致胫骨后移增加，在屈膝90度时最明显。PCL和PLC均发生断裂时，可导致在任何屈膝角度下内翻、外旋以及后移均明显增加。PCL和PLC断裂后，如果这些结构的生物力学完整性未得以重建会增加内、外以及髌股间室的压力进而导致这些间室的早期退变性关节病。损伤机制PLC损伤最常见的原因包括运动相关性创伤，机动车事故以及坠落伤等。也有报道将其分为接触式损伤和非接触损伤。单纯损伤可能发生在直接暴力作用于膝胫骨近端内侧时，在完全伸膝时，暴力导致膝过伸和内翻。PLC联合其他膝关节韧带损伤可由导致膝过伸、外旋以及内旋多种机制所致；或由膝关节完全脱位所致；甚至可能发生在膝关节屈曲外旋时，直接暴力作用胫骨所致。与所有韧带损伤一样，也能根据韧带复合体断裂程度的级别对PLC损伤进行分类。I级损伤（与未损伤膝关节相比，临床可见的松弛为0-5mm）完全为扭伤所致，无韧带的拉伸破坏，轻微或无不稳定。II级损伤（松弛为5-10mm）为部分撕裂伴有轻微或中度的异常关节运动。III级损伤（松弛>10mm）为完全撕裂伴有显著的异常关节运动及不稳。在这样分类系统中，很难对没有LCL损伤的PLC损伤进行分类，检查者应与对侧进行比较，检查屈膝30度时的外旋增加程度。临床表现及诊断由于损伤的严重程度、不稳的程度、肢体对线不良的程度以及合并损伤等不同，PLC损伤的症状也会有所不同。然而，急性单纯性PLC损伤的患者通常会主诉其膝部后侧疼痛肿胀。如合并腓总神经损伤时，可出现神经损害症状。据相关报道在急性PLC损伤患者中腓总神经损伤的发病率可高达30%。腓总神经损伤可能增加韧带损伤级别，几乎总是伴有LCL和股二头肌的完全断裂。一旦损伤所致的疼痛肿胀消退，患者就会主诉不稳的症状，表现为步态的起步相伸直时的过伸或外翻。慢性PLC损伤患者可主诉为内侧和/或外侧关节线处疼痛，也可为后外侧疼痛。慢性不稳的症状通常也发生在膝关节伸直时。患者可主诉为活动中的过伸，可发生于上、下楼时。扭身、轴心旋转，切球等外旋运动可引出“打软腿”的症状。严重损伤后可继发急性不稳，在患有“O”型腿或伴发性交叉韧带损伤的患者中，轻微损伤后不稳会随时间逐渐进展。由急性损伤所致的腓总神经损伤在PLC慢性损伤中会出现麻木、无力或感觉异常的神经系统症状。对于物理检查，PLC急性损伤患者通常表现为初诊时关节后外侧区的弥漫性压痛。腓骨头的压痛也应注意PLC损伤的存在。也可表现为步态异常，特别是在慢性损伤中，如起步膝内翻对线和/或步态起步相中内翻或伸直内翻。患者行走时会表现为轻度屈膝或鞋跟抬高或穿高跟鞋以防止膝过伸以及相关的疼痛和不稳症状。PLC损伤常可作为多重韧带损伤的一部分，其他伴随损伤的体征也可通过物理检查进行检测，包括交叉韧带损伤和内侧胫骨平台骨折。可疑膝关节脱位时，医生应提高警惕，因为这些损伤常出现在复位之后。如怀疑存在动脉损伤，彻底的神经血管检查是必需要做得（即，不对称脉搏，多普勒或踝-臂指数），并应进行损伤肢体的动脉造影检查。多项特殊的物理检查被描述以帮助PLC的诊断。拨号试验可用于评估胫骨外旋的不对称性（图3），可在仰卧或俯位下施行检查，然而在仰卧试验时要求第二检查者固定双腿。在屈膝30度和90度时进行检查，30度时外旋增加但90度时不增加表明为单纯PLC损伤，在30度和90度时均外旋增加表明为PLC和PCL均损伤，相比正常侧增加10度认为有意义。后外侧抽屉试验可在仰卧下施行，髋屈曲45度，膝屈曲80度，胫骨外旋15度，然后模拟后抽屉试验在后侧对胫骨直接施加力，外侧胫骨外旋和后移提示PLC损伤，但这一试验的敏感性和特异性并不稳定。后外侧外旋试验结合了拨号试验和后抽屉试验，在屈膝30度和90度下对胫骨施以后移和外旋力，在30度下出现后外侧半脱位但90度不出现提示为PLC单纯损伤；在30度和90度下均出现半脱位提示为PLC和PCL均损伤。反向轴移试验与用于诊断ACL损伤的轴移试验类似，区别在于在屈膝外旋下把持患腿，然后伸直同时施以外翻应力，伸直时感觉膝关节复位为阳性，通常发生于屈膝20-30度状态下，此时后侧半脱位的胫骨平台发生轴向前移，这样试验的特异性并不高，麻醉状态下对于正常膝关节的检查其阳性率也可达30%，另外，该试验要求髂胫束是完整的，但在高级别损伤中髂胫束多已经发生断裂。外旋反屈试验在伸膝状态下通过大脚趾抬高双腿予以实施，观察患膝是否存在胫骨外旋状态下的内翻和过伸障碍，这一试验特异性较高但有时缺乏敏感性，最显著的阳性结果可在PLC和ACL联合损伤中见到。膝内翻应力试验可用于评估LCL的完整性，在屈膝30时发生内翻松弛但0度下不发生提示存在单纯LCL损伤，在30度和0度下均发生松弛提示LCL损伤同时伴有一条交叉韧带损伤。除LCL外PLC其余结构的损伤也能导致屈膝0度下内翻松弛增加，但是同时存在交叉韧带损伤时在一定程度上却不会见到。最终观察到的股二头肌松弛也会增加对于PLC损伤怀疑程度，在屈膝90度下主动收缩腘绳肌，通过膝关节后侧初诊可检查其松弛程度，与非损伤侧相比松弛不对称提示存在PLC结构的损伤。影像学膝关节标准X线片的多种表现可提示急性PLC损伤，例如外侧关节间隙异常增宽，腓骨头尖端撕脱性骨折，髂胫束损伤中Gerdy结节以外的撕脱骨折，胫骨平台骨折，甚至Segond骨折。尽管Segond骨折常发生于ACL撕裂中，但单纯PLC损伤也会发生Segond骨折。更严重的高能量损伤可使多重韧带发生断裂，这常会伴有胫骨平台骨折或甚膝关节脱位。由于内翻损伤机制（图4），胫骨平台骨折常发生于内侧（Schatzker IV型）。在PLC慢性损伤中，X线片会表现出内、外侧间室及髌股间室的退变性改变，外侧间室通常进展最快。其他的影像学检查也是非常有用地。内翻后侧应力外X线片可显示损伤的方向和程度，如果拟应用外翻截骨以纠正显著的内翻对线不良，可投照负重位双下肢全长X线片以帮助评估肢体对线和制定手术计划。在膝内翻患者中单足站立位负重X线片比双足站立位相更能显示股-胫对线畸形。MRI也有助于PLC损伤的诊断，特别是急性损伤物理检查有困难时（图6）。最近的研究表明经膝关节腓骨头和腓骨茎突冠状倾斜位T1或T2加权图像可最好的可视PLC的各结构损伤。MRI也可用于检测包括ACL、PCL、骨折以及骨挫伤在内的伴发性损伤，这些伴发伤常发生于存在股骨髁或内侧胫骨平台骨折时。 治疗PLC损伤的治疗方式取决于受伤的时间和损伤的程度。轻微的损伤可应用非手术方式治疗。I级和II级中度损伤非手术治疗可获得良好的效果。然而，严重的Ⅱ级和所有III级PLC损伤非手术治疗功能疗效差可遗留松弛和进展性关节软骨和半月板退变（图7），因此推荐手术治疗。撕裂的手术处理手术时机的把握是非常重要地。急性PLC损伤相比慢性损伤手术治疗有更高的成功率，特别是急性损伤3周内的一期PLC修复可能有最佳的临床效果。因此损伤的急性期进行PLC的损伤探查和治疗是必须得，以避免延迟诊断和治疗而可能导致的差的功能效果。与膝关节损伤相关的对线不良的附加损伤的处理也是必须地，例如交叉韧带撕裂，半月板撕裂以及胫骨平台骨折等，处理这些附加损伤可防止早期治疗失败和避免出现差的功能效果。PLC损伤的手术方式可分为一期修复术，加强术、徙前术或重建术。急性损伤急性损伤的定义为3周以内的PLC损伤，可尝试PLC结构的一期修复术。在实施修复手术之前可先行关节镜检查以证实损伤的严重程度并探查交叉韧带或半月板撕裂等相关损伤。如存在ACL或PCL撕裂，在进行PLC修复或重建之前要首先对这些结构进行临时性修复（即撕脱性损伤）或重建。可经外侧曲棍球棒形，直形或曲线形切口暴露PLC，切口于Gerdy结节（胫骨前肌结节）与腓骨头之间远端以股骨外上髁为中心。但切口也可后移以便为附加手术或全膝置换等重建手术留有足够的皮桥。与皮肤切口走行一致分开髂胫束。手术应充分显露和探查髂胫束，股二头肌，腓总神经，LCL，腘腓韧带，弓状韧带复合体以及腘肌等结构。临床查体存在腓总神经麻痹或损伤涉及腓骨头或要对其进行手术修复时，腓总神经的显露和评估尤为重要，这种情况下，可探及股二头肌的远端断裂或LCL腓骨头侧断裂，并可行股二头肌和LCL的修复或重建。如果未见腓骨头水平的损伤或未查及腓总神经麻痹，可不必实施腓总神经探查术。手术暴露完成之后，既可实施一期急性损伤结构的修复术，可通过直接缝合修复，经骨钻孔缝合修复，铆钉缝合或应用界面螺钉等。通常在膝关节屈曲30-60度胫骨中立或轻度内旋位下，由深至浅逐步修复。在一些病例中由于损伤严重或损伤组织质量较差，进行直接修复往往是不可能地，此时可应用腘绳肌腱、股二头肌腱、髂胫束或同种异体移植物进行PLC的加强或重建术。PLC解剖重建和非解剖重建均见诸报道，但我们更推荐解剖重建而不是非等距技术的非解剖重建。不可能实现直接修复的部分病例也可施行徙前术，可通过PLC股骨侧的近端徙前或胫骨侧的远端徙前以紧固PLC结构。然而这一术式是非解剖非等距性地，这种非等距性手术往往可能出现过度限制膝关节运动或选择性拉长，久之就导致手术失败。慢性损伤慢性PLC损伤被定义为>3周的损伤，相比急性损伤，由于慢性损伤周围结构继发广泛的瘢痕形成和内翻对线不良，因此一期修复常常受到限制。在这种更为复杂的情况下，重建手术的目的在于重建膝关节稳定性和力学对线，使患者恢复到损伤前的功能并减低创伤后时间转移性膝关节显著退变的风险。手术方式也分为PLC的正常解剖重建和紧固特定结构的非解剖重建。解剖重建力求重建LCL以维持内翻稳定；重建腘肌和/或腘腓韧带以维持外旋稳定，手术方式取决于缺陷的部位。移植物通常包括同种异体跟腱移植，同种异体胫骨前/后肌腱移植，同种异体或自体髌腱移植，同种异体或自体髂胫束移植以及同种异体或自体半腱肌移植等。解剖重建中，经典的移植物选取途径有以下几种：1）腓骨头到股骨外上髁（LCL或腘腓韧带重建）或2）胫骨近端后外侧到股骨外上髁（腘肌重建），具体途径取决于缺陷结构的部位。例如，LCL完整的PLC损伤病例中，可重建腘肌和腘腓韧带。无论何种重建应将移植物在LCL深处置入到股骨髁前，然后，将移植物向后置入经胫骨隧道（从Gerdy结节开始自前向后）以重建腘肌（图8），或经腓骨隧道重建腘腓韧带。非解剖重建可行股二头肌腱固定术，手术中将完整的股二头肌腱向前缝合到股骨外侧髁但要保持植入物远端的完整性，囊外PLC悬吊术可应用髂胫束或同种异体或自体跟腱移植。在行股二头肌腱分离和徙前术中，应仔细保护腓总神经，过度牵拉可导致医源性神经损伤。尽管文献中阐述了众多重建技术，由于缺乏一致地长期临床效果，目前尚无统一的手术方式，尤其是非解剖重建临床效果很不稳定，然而解剖重建有望重建正常膝关节稳定性和运动学，目前有大多数医生所推荐。Yoon等最近对解剖重建和应用同种异体跟腱非解剖PLC悬吊术重建LCL、腘肌及腘腓韧带进行了比较，研究发现解剖重建组的术后内翻和外旋稳定性显著减低。对于慢性PLC和交叉韧带均有损伤的患者，交叉韧带重建应于PLC重建联合施行，因为临床效果可能很好。另外，在步态的起步相存在明显膝内翻对线不良和膝内翻畸形的慢性PLC损伤，应行附加矫正性外翻高位胫骨截骨术（图9），由于闭合楔形截骨可能导致PLC松弛和累及断裂的近端胫腓关节，因此首选开放高位胫骨楔形截骨。截骨术应尽可能在PLC重建前实施，因为在进行慢性PLC损伤重建暴露时未经矫正的内翻对线不良所产生重复的牵张应力可导致拉伸使得重建手术失败。最终存在持久性腓总神经损伤的患者应对其下肢的运动障碍进行处理，肌腱移位术可在PLC重建的同时或在后期发展成踝关节僵直性马蹄足之前实施。手术并发症PLC损伤手术治疗的并发症包括腓总神经损伤，感染或血肿形成等伤口问题，术后膝关节僵直（常丧失屈曲功能），修复或重建手术失败，腘绳肌无力（特别是股二头肌腱固定术）以及内固定物刺激症状等。通过实施恰当的查体，熟练的外科技术以及完备的康复计划，这些并发症大部分可以避免。术中通过仔细的识别、解剖和保护神经可降低腓总神经损伤的风险。如果术后的膝关节僵硬发展为纤维性强直，需要在麻醉下性手法松解或关节镜下行粘连松解。治疗策略通过上面的讨论可以看出，总体治疗策略取决于损伤的级别和诊断的时间（图10）。I级损伤PLC的I级损伤（无关节运动异常或不稳）通常为单纯损伤可通过非手术治疗获得良好的临床效果。允许完全活动范围的膝关节非锁链式支具固定推荐应用2-4周，前2周下肢行保护性负重，以后逐步进行康复计划。康复措施包括股四头肌等长练习和渐进性对抗性锻炼，以及保护性运动活动。随着肌肉力量的改善，开始进行特殊运动练习并逐步加强。II级损伤PLC的II级损伤（部分撕裂且轻度或中度运动异常）可通过非手术或手术进行治疗，这取决于损伤的严重程度和其他病理情况。无附加损伤的轻、中度单纯II级PLC损伤（其定义为无内翻畸形，屈膝30度下内翻松弛≤5mm，伸膝状态下无内翻松弛）通过非手术治疗可获得良好的临床效果，可遵循I级损伤的治疗策略但需要延长保护性负重的时间。中度损伤非手术治疗后可遗留部分松弛。更为严重的或附加交叉韧带撕裂或胫骨平台骨折II级损伤应该行手术处理。如果患者情况稳定，外科手术应在3周内实施以便能做到PLC一期修复。手术中，如存在交叉韧带、半月板损伤或胫骨平台骨折应首先实施交叉韧带重建，半月板修复和/或胫骨平台骨折固定等手术，之后行PLC修复术。迟发性损伤不可能行一期修复，可行PLC解剖重建，至少应行LCL和腘腓韧带重建手术。存在膝关节显著对线不良的慢性损伤病例应实施胫骨近端外翻截骨以预过度防拉伸应力所致的重建失败。胫骨截骨应先于PCL重建之前分步施行。III级损伤PLC的III级损伤（完全撕裂且伴有显著的运动异常和不稳）由于损伤严重均要求行手术干预，同II级损伤手术治疗一样，理想状态下损伤3周内实施手术以便能使PLC一期修复。同时行附加损伤处置手术，如交叉韧带重建，半月板修复，和或胫骨平台骨折固定，这些手术应在PLC修复之前施行。由于损伤严重，软组织治疗不佳，症状出现晚所致的一些不可能行一期修复术的病例应施行重建手术，可通过重建LCL和PLC残余装置（特别是腘肌和腘腓韧带）实现解剖重建。存在显著膝内翻对线不良的慢性损伤病例可施行胫骨近端外翻截骨以防止拉伸和过度牵拉应力所致的PLC重建失败。小结膝关节单纯PLC损伤很少见。更为普遍的损伤是PLC损伤联合其他韧带和膝关节骨损伤，如ACL和PCL撕裂和胫骨平台骨折。及时认识到PLC损伤的存在并进行治疗是非常重要地，如果不能这样处理可能影响PLC修复或重建的成功率，也影响附加的ACL或PCL重建的成功率。PCL的临床治疗方式取决于损伤的严重程度和诊断的时间。总体治疗策略取决于损伤的分级，但需要基于损伤生物力学和手术原则的理解考虑每个患者个体特征。参考文献（略）译者按本文介绍了PLC损伤分级、治疗方式及治疗时机，本人曾经写过一篇关于膝关节结构及运动学方面的综述，将PLC相关部分贴出，以做为知识补充。外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱、弓状韧带和腓肠豆腓侧韧带等组成的膝关节后外侧角（PLC或PLS），其功能在于维持膝关节的后外侧稳定性，腘肌腱在其中发挥着重要作用。LaPrade[46] 等分别作了腓侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带的牵拉试验。他每个结构都进行了单独的测试。结果是腓侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱的疲劳断裂数值为295N、298N、700N。国内有学者[47] 重复试验的结果显示腓侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱的疲劳断裂强度分别为287N、289N、695N。实验结果均显示腘肌腱的疲劳断裂数值要明显高于其它两个结构，说明腘肌腱对于膝关节的稳定性的维持有重要的作用。外侧副韧带维持膝关节前外侧稳定与前交叉韧带有协同作用。PLC结构的损伤可造成明显的膝关节不稳定。Thore Zantop[48] 等通过研究指出前交叉韧带损伤同时的外侧副韧带的附加损伤增加了前外侧旋转不稳定的严重性，强调膝关节前外侧稳定重建手术的重点应该是重建外侧副韧带。如前所述，PLC维持膝关节的后外侧稳定与后交叉韧带也有协同作用。Harner等[49] 报道对胫骨施加100N向后的载荷，单纯切断PCL胫骨后坠达8～10mm，屈膝90°时达最大；再切断PLC胫骨后坠达15mm；若PCL完整，单纯切断PLC胫骨后坠仅3～5mm。PLC在屈膝30°以内能明显抗胫骨后坠并协同PCL功能，两者均损伤将导致膝关节明显后坠不稳。Sekiya等[50] 研究发现,如果在重建PCL的同时忽略后外侧角的损伤,则会因为胫骨异常后坠、外旋,导致PCL承受更多的应力,使其逐渐松弛而致重建失败。Skynar[51] 研究证实，先后切断PCL和PLC后，髌股关节应力在任何屈膝位均增加，原因是这些结构损伤将使胫骨后坠，髌韧带的瞬间力臂减小，股四头肌与髌韧带夹角减小，完成同一功能需要大的股四头肌肌力，导致髌股关节压力增高；韧带损伤后。髌股关节的应力分部不合理。膝关节的后外侧结构损伤的治疗较为复杂，必须根据损伤的分类、分级、分期进行不同的治疗。不仅要达到解剖位置的恢复，而且力求恢复膝关节的正常的运动功能。Veltri[52] 推荐尽量争取早期进行后外侧结构的重建，通过研究证明在急性期进行后外侧结构的重建和在慢性期进行重建相比膝关节可以获得更大的稳定性。根据不同的损伤情况对后外侧结构损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗两类，同时康复治疗对于膝关节功能的恢复非常重要。对于后外侧角部分损伤可以采用保守治疗，能够取得比较好的效果[53]。但对于完全的后外侧结构的损伤如膝关节脱位，应该手术治疗以保证膝关节的稳定性，恢复病人的运动功能。黄河[54] 等对16例膝关节后外侧角损伤达Ⅲ级以上、存在内翻、外旋严重不稳的患者,予以解剖重建,术后患者均获随访7~18个月,平均13个月。术后无膝关节不稳。参考文献[46] LaPrade RF, Bollom TS,Wentorf FA, et al.Menchanical properties of the posterolateral structures of the knee J .Sports Med.2005, 33: 1386-1391.[47] 陈鸿等. 膝关节后外侧角生物力学特性的研究[J].生物骨科材料与临床研究,2007,4（4）：1-4.[48] Thore Zantop， Tobias Schumacher，Nadine Diermann, et al. Anterolateral rotational knee instability: role of posterolateral structures J. Arch Orthop Trauma Surg ,2007 ,127:743–752.[49] Harner CD .Vogrin MT.Hober J.et al. Biomechanical analysis of posterior cruciate ligament reconstruction, Deficiency of the posterolateral structures as a case of graft failure J .Sports.Med.2000;28(1):32-39.[50] Sekiya JK, Haemmerle MJ, Stabile KJ,et al. Biomechanical analysis of a combined double-bundle posterior cruciate ligament and posterolateral corner reconstruction J. Sports Med, 2005,33(3):360-369.[51] Skynar MJ,W arren RF,Oruz GJ,et al.The effects or sectioning of the posterior cruciate ligament and the posterolateral complex on the articular contact pressures within the knee.J Bone Joint Surg Am 1993;75:694-699.[52] Veltri DM,Warren RF.Operative treatment of posterolateral instability of the knee J.Clin Sports Med 1994 Jul;13(3):615~618.[53] Krukhang Y, Molster A, Rodt A, et al. Lateral ligament injuries of the knee J. 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最近接诊了两个病人，他们都在没有充分准备的情况下要辞职，其中一人（下称A）比较幸运，在辞职初期家人发现他要辞职时及时查找原因，得知他对未来并没有很好的设想，在这经济危机难寻工作的时候及时制止了他并来医院寻求帮助。另一人（下称B）却很不幸，家在农村，妻子没工作，而且妻子当时还身怀六甲，因为家人的疏忽虽然当时领导劝阻他，他还是把工作辞了。 那么他们为何要辞职呢？A当时自上自感压力大，周围同事都不可信任了，认为他有病，认为他要挤走别人，有时耳边还听见有人对他说话（周围没人）。B的情况更糟，他当时认为单位同事和领导都要害他，与其被他们害了，不如自己辞职远离他们。当时他只对妻子说自己不想干了，要辞职出来做生意，没说别人害他的事，但他当时并没有计划好辞职后该怎么做，妻子认为他是懒，不肯做事，并没认为他有什么异常。直到他辞职后整天无所事事，甚至发展到认为自己的妻子对自己不忠，孩子是别人的，等等，家人才觉出异常，来寻求帮助。可惜这时已把工作辞掉了。 所以，当我们周围的人如果对未来没有很好的打算，或有打算却没能力实现而要辞职时，我们一定要多个心眼，挖掘出他辞的真正原因，必要时寻求专业的帮助，将损失减少到最小。