张宗敏医生的科普号

甲状腺癌手术成功了，不代表治疗就结束了，手术后还需要终身服药来满足身体代谢所需的甲状腺激素。此时患者要面临很多服药的问题，如吃什么药、吃多少药、怎么吃等等。下面我们来讲一下甲状腺癌手术后用药的问题。为什么要终身服药？甲状腺癌手术会全部切除或部分切除患者的甲状腺，因为甲状腺不会再生，这势必会导致患者术后甲状腺激素分泌不足。打个比方，人体就好像一个工厂，一个成年工人一天可以生产出20个零件才能满足生产需要。突然换成了一个10岁的孩子，他一天生产只能生产出10个或者更少的零件，要想完成任务你得再给他配个帮手。所以术后患者需要终身服用甲状腺素的药片，一方面维持体内正常的甲状腺激素水平，另一方面可以抑制身体促甲状腺激素的分泌，从而达到抑制甲癌复发的目的。甲状腺素片要怎么吃？补充甲状腺素的药有很多种，以左甲状腺素钠片（优甲乐）为例。左甲状腺素钠片需要清晨空腹吃，早餐前20~30分钟吃药最佳。具体的用药剂量因人而异，需要根据手术的切除范围，患者的体重，患者血清中的促甲状腺激素（TSH）高低来确定。患者要听从主诊医生的建议来服药。关于服药的剂量也不是一成不变的，医生会根据患者的甲状腺功能检查结果来进行调整。美国甲状腺学会指南提出：将甲癌患者的促甲状腺激素值降到0.1以下，甲癌的复发率就会降低。所以很多医生会通过增加服药剂量来降低患者的TSH值，患者也很关注TSH的检查结果。但是有利就有弊，加大药物剂量也可能增加药物性甲亢的发生率。所以在这里要提醒大家，TSH保持在1.0附近就可以，一味的追求低TSH反而吃出了甲亢，就得不偿失了。服药后会出现哪些副作用呢？①代谢加快：手术后刚服用左甲状腺素钠片的患者，可能会出现饭量增多的现象。这是因为补充的甲状腺素加快了身体的代谢，也会因此导致体重增加或者减少的状况：吃得太多，消耗不了当然就会变胖；吃得多，但代谢得更快，就瘦了。②药物性甲亢：患者还会出现一些甲亢的症状，如出汗多、燥热、情绪波动大、焦虑不安、经常饿、体重减轻、心跳加快、心慌气短等问题，这是药物性甲亢的表现。出现了这些症状需要复查甲状腺功能，调整用药剂量。③其他：患者还可能会出现骨质疏松、肝功能损伤，女性患者还可能出现月经不调等，这些不可避免的并发症需要对症治疗。肝功能损伤可以服用保肝药，骨质疏松需要服用钙片来调节。甲状腺激素对女性的卵巢功能及月经调节有一定的影响，所以女性患者可能会出现月经周期延长，闭经等症状，此时调整好药量，使甲状腺激素水平正常了，月经自然会有所改善。术后补钙，可能是因为“黄豆受伤了”甲状腺癌手术中最容易伤到的就是甲状腺的“邻居”——甲状旁腺（见下图中的“黄豆”）。甲状旁腺分泌的激素（甲状旁腺素），它的功能是调节钙的代谢，维持血钙平衡。分泌不足时可引起血钙下降，出现手足搐搦症,患者会出现手脚麻木。甲状旁腺有时会藏在甲状腺里面，不容易被发现，所以手术中难免被损伤。即使在其他位置上也不一定在术中就能够明确辨认出来，尤其是清扫中央区淋巴结时如果不能辨认出甲状旁腺，就容易切除或导致血运受影响。有时肿瘤侵犯重、中央区淋巴结转移多且严重，甲状旁腺也是不易保留完好的。如果手术后出现手麻脸麻等症状，可能是甲状旁腺被切掉了，当然也可能是甲状旁腺血液供应受影响，导致甲状旁腺的血液循环不好，造成患者血钙降低，此时就需要补钙治疗。一般钙片的服用原则是，一天吃三次~四次，一次两片，饭后服用更利于钙的吸收。如果症状加重了，可以每次再多吃一片，到症状消失后，再逐渐减少补钙的剂量。日常生活中通过饮食调整，多吃富含钙质的食物也可以辅助补钙。也可以加用骨化三醇。除了上述药物外，不建议患者过多服用其他药物，这些药物足矣。遵从主诊医生的要求：按时按量服用药物，疾病会得到很好地控制。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

甲状腺乳头状癌虽然是一种恶性肿瘤，但经过规范的治疗后，治愈率非常高。可是有一个问题还是让很多年轻的女性患者非常担心，那就是——会不会影响生育。答案是否定的。下面我们来详细了解一下，甲状腺乳头状癌女性患者如何拥有自己的宝宝。 一、怀孕时间的选择①手术前，尽可能不要怀孕，因为怀孕和哺乳会刺激肿瘤生长，不利于生产后疾病的治疗。②通过正规手术将肿瘤切除干净，在确保肿瘤没有复发的情况下，半年到一年左右可以怀孕；③如果患者手术后需要进行131I治疗，最好咨询核医学科医生怀孕时间。因为131I治疗具有放射性，会造成妊娠早期的胎儿畸形。 二、怀孕期间擅自停药更不利于宝宝成长 甲状腺乳头状癌患者术后需要服用甲状腺素片，怀孕后是否需要继续用药也是患者最关心的问题之一。 可以明确地告诉大家，甲状腺素片作为补充身体甲状腺激素和抑制肿瘤复发的药物，在正常剂量内不会对胎儿造成影响。怀孕期间，母亲千万不能因为担心吃药会对胎儿有影响，就私自停药，否则会增加甲状腺乳头状癌复发的概率，或者发生甲减。孕期甲减会影响胎儿的智力发育，严重的可以造成胎儿流产。三、孕期定期复查调整药量怀孕期间，随着胎儿的长大，母亲对甲状腺激素的需求量会逐渐增加，所以患者需要定期复查，调整药物用量，满足身体对激素的需求。①怀孕早期（1~3个月），患者每2个月复查一次甲状腺功能；②怀孕中期4~6个月，缩短到每个月复查一次；③怀孕晚期，最好每半个月来复查一次，及时调整药量。四、生产后可以正常哺乳吗？怀孕生产后，母亲可正常给孩子母乳喂养。母亲服用的甲状腺激素，分泌到乳汁中的量很少，不足以造成孩子甲亢，也不会抑制孩子本身的甲状腺激素分泌，所以母亲哺乳期无需停药，也可以放心地给孩子喂母乳。 五、甲癌会遗传吗？有些癌症（如乳腺癌）的确有家族倾向性，但甲状腺乳头状癌目前没有确切的证据证明有遗传性。母亲不用担心甲状腺乳头状癌会遗传给孩子，自己孕期用药也不会造成胎儿甲状腺功能异常。所以甲癌妈妈，不要给自己过多的思想负担，认真治疗，你也可以拥有一个健康的宝宝。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

今天是甲癌第三次术后的第七天了，感觉还可以。远比我想象的要好的多，思绪翻滚，久久不能平静。还没从手术台上下来，我就醒了，被推回到病房时，我看到走廊的电子表是13：57。然后呕吐了2次，但是没吐出来。感觉房顶在旋转，头晕的不行，监护上完了听见护士说血压有点高152/98，护工提醒不要睡觉，可实在是睁不开眼睛，尽量闭着眼睛吧，心里啥都明白！ 折腾了一下午，终于熬过了如厕关。以为没人管了，这时您突然出现了，和我简单说了手术情况，顿时心里有了底。其实当我从手术室出来能发出声音来，我就知道这杖打赢了！甚至可以用漂亮来形容！！因为我第一次手术后56天没说出话来，那种痛我永生都不会忘记。当然那都不重要了，重要的是现在，尽快的好起来，而我这强烈的欲望寄托在了我的主刀医生身上，您让我看到了生的希望，我知道这太牵强，也太自私，请原谅我这最真实的感受。以后在院的四天里，就盼望着您来查房，虽然只有一眼，或许连话都不会讲一句，但我知道一切都好！第2天，第3天夜里躺着不舒服，我就坐着。想着天亮了您就来查房了，我居然坐着就可以睡着了，这世间的药还真是奇妙！ 我知道我的治疗还远没有结束，也不知道接下来还有多大的苦楚等着我，但此刻，我想我必须表达我真诚的谢意！是您的高超技艺和高尚品德支撑我熬过了我最难熬的日子，对您而言或许不算什么，可对于经历过10年煎熬，越治越重，2次手术，4次喝碘，西药、中药、气功，复查复查再复查，一年12个月没有一个月不来北京的我来说有多重要…… 提着拉杆箱走出住院大楼的一瞬间，北京早秋的风拂面而来，让人觉得如此亲切，给了我去迎接下一个10年的勇气和决心！谢谢你――在这里，我会刻进生命里！！

优甲乐用药有两个目的: 一个是补充切除后甲状腺的功能，第二个是预防种瘤复发转移。前一个好理解，补充甲功正常就可以了。第二个比较麻烦，尤其是各种指南引起的各位大夫都用量较大，我不赞同这种观点。 抑制肿瘤复发转移主要依靠促甲状腺素即TSH降低，以为促甲状腺素低了可以降低复发转移，我不相信这个理论，这是一个永远无法证实的理论。 为什么不信呢？第一，甲状腺癌患者促甲状腺素并不高，即使高了也是少数，低了就能抑制复发转移？第二，我们医院治疗的很多甲状腺癌病人促甲状腺素很低，几乎到了接近于0的地步，可是仍然复发转移的很严重。所以我不想让一个本来几乎并不影响生命的甲状腺癌患者去吃大量的优甲乐，达到促甲状腺素很低的地步，同时伴有心慌气短等甲亢症状，并严重影响生活质量。 我们的优甲乐用量常常把促甲状腺素控制在0.27--1.0之间，或者1.0左右。服用优甲乐后一般1-2个月查一次甲功，用来调整优甲乐，tsh低了，优甲乐减少四分之一片，tsh高了，优甲乐增加四分之一片。逐渐的自己就会调整了。 本文系张宗敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.甲状腺癌术后1-2个月复查甲功，2个月更稳定，目的是为了调整优甲乐用量。如果调整药量了，可以再过两个月复查甲功。如果不需要调药，那就术后半年复查甲功。 2.术后半年复查超声和甲功。术后短期内不复查超声，因为术后淋巴结会反应性肿大，过几个月才会慢慢恢复。超声也可以一年查一次，毕竟甲状腺癌生长缓慢，没有必要3个月复查一次。 3.术后每两年复查胸片，必要时做颈胸部增强CT，一般不需要。目的是看有无肺转移。远处转移中最常见的是肺，少许的骨转移，一般不做其他检查。 4如果出现了持续性进行性加重的骨头疼痛，可以做全身骨扫描。 本文系张宗敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.碘治疗的主要目的是为了控制远处转移，而甲状腺区局部复发和颈部淋巴结的转移主要靠手术来解决的，而不是依靠碘治疗。所以，远处转移需要碘治疗，但即使是远处转移的碘治疗有效率也只有38%，大部分是无效的。 2.颈部淋巴结转移较多时，预示着容易发生远处转移，所以这种情况也可以用碘治疗，尤其是双颈淋巴结转移的，目的是为了控制可能发生的肺转移。并不是有淋巴结转移就需要碘治疗。 3.甲状腺癌很晚期的病人手术后感觉不能达到大多数人的手术效果，手术范围大，边界不能切除到理想的程度，也可以做碘治疗，是为了控制术野的可能的安全范围，而不是都需要碘治疗，只要觉得切除干净了，就没必要用。 4.有很多人主张甲状腺癌做全切后做碘治疗，目的是为了观测术后甲状腺球蛋白的变化预测复发或转移。我不同意这种观点。碘治疗并不是没有副作用的，甲状腺癌术后完全可以用超声复查，没必要依靠甲状腺球蛋白，再说有相当一部分病人，甲状腺球蛋白本来就不高。即使球蛋白高了，不还是依靠超声来检查嘛。 5.对于远处转移的有效率都不是很高，还要到处应用碘治疗，指望控制局部复发和颈部淋巴结转移，可能吗？我觉得有些过度治疗了 6.以上观点仅代表个人观点，不能作为任何的法律依据。

1.甲状腺癌典型的特点是：边界不清，沙砾样钙化（点状强回声），血运丰富。其他特点：外形不规则，纵横比大于1.0。 另外一种类型的乳头状癌是囊实性结节，实性部分呈乳头状。 2.滤泡状癌有良性特点，但是血运丰富，生长较快，实性。 3.我们医院超声专家牛主任最厉害，还有郝玉芝，王勇，陈宇，常青等都很不错的。 4.术后超声尽可能短期内不要检查，一般建议术后半年复查，短期内检查超声，很容易发现肿大淋巴结，手术后颈部淋巴结肿大常见，时间长了，可以消肿到正常大小。

1.第一次来我们医院看病，首先需要在挂号处建卡，以便有一个基本号码。每个科室都有挂号处。 2.需要检查超声，CT，MRI，PET-CT，造影，喉镜，胃镜，气管镜等，都需要建病历，一般是门诊医生写完病历首页并开检查后，到三层病案室建病历。自己填写完毕后把所有单子都交到窗口，他们给写上病案号。 3.超声，CT一般需要预约三四天， MRI，PETCT，需要预约时间稍长。喉镜，胃镜等预约时间一周左右。超声定位下穿刺预约也比较快了。 4.患者可以根据自己预约的检查，可以预约下次看病医生。有两种方式：第一个可以在第一次看病的时候由看病医生预约下次时间，可以选择医生，当然要看那个医生是否约满。第二个，门诊楼二层和诊断楼连接处，有一个预约窗口可以预约。 5.检查后如果需要手术或其他治疗，医生会根据你的结果安排住院或其他。 本文系张宗敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺癌是头颈外科中最常见的恶性肿瘤，共分为四种类型：乳头状腺癌、滤泡型腺癌、髓样癌和未分化癌，而乳头状癌又是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占60-80%。甲状腺癌常常因为颈部表浅容易早期发现肿瘤，又因为其生物学行为而预后较好。为了研究甲状腺乳头状癌的治疗预后效果和影响因素，我们对1994年4月～1999年6月5年间收治的794例甲状腺癌患者中乳头状癌600例进行分析，旨在进一步探讨甲状腺乳头状癌治疗的规范化问题并做出评价。资料与方法1．一般资料：自1994年4月至1999年6月我院共收治甲状腺乳头状癌患者600例，其中我院首治252例，外院术后348例，其中结节切除术119例，单侧次全切除术68例，腺叶切除术63例，双侧次全切除术17例，一侧腺叶一侧次全切除术38例，甲癌联合根治术43例，声带麻痹106例（30.5%），术后放疗20例。全部患者均根据2002年UICC甲状腺癌分期标准进行临床分期。治疗方法全部接受手术，另外根据病情需要术后行131碘治疗和放射治疗。男性174例，女性426例，男女之比为1：4。年龄最小6岁，最大77岁，中位年龄39岁,年龄大于45岁212例,年龄小于或等于45岁388例。患者病程1天～30年，中位数为24个月。原发灶部位：甲状腺左叶188例（31.3%），右叶290例（48.4%），峡部8例（1.3%），双侧同时发生109例（18.2%），单侧同时多发病灶5例（0.8%）。全组病例病理为乳头状癌，病理分级：高分化584例（97.3%），低分化16例（2.7%）。TNM分期：Ⅰ期396例（66.0%），Ⅱ期43例（7.2%），Ⅲ期140例（23.3%），Ⅳ期21例（3.5%）。T1期43例，T2期277例，T3期53例，T4期227例。N0期236例，N1期364例。M1有29例。2．治疗方式： 所有病例均接受手术治疗，其中因手术切除不净或病理分化程度较低而行术后放疗19例，因远处转移或预防远处转移而进行的131碘治疗71例，同时放疗和131碘治疗1例。手术方法：（1）甲状腺术式：单侧腺叶+峡部切除315例，单侧腺体次全切除8例，一侧腺叶+峡部+对侧部分或次全切除89例，全甲状腺切除146例，仅进行甲状腺探查未见腺体残存42例。（2）气管处理方法：无气管侵犯者573例，气管受侵仅行气管削除而保留气管者10例，气管袖状切除7例，气管部分切除锁骨骨膜瓣修复5例，气管部分切除直接气管切开或造瘘者4例，全喉切除1例。（3）气管食管沟淋巴结清扫：单侧气管食管沟清扫307例，双侧气管食管沟清扫68例，气管食管沟淋巴结探查225例。（4）上纵隔淋巴结处理：经颈部上纵隔淋巴结切除或清扫者84例，胸骨皮开上纵隔淋巴结清扫6例，上纵隔淋巴结未见异常510例。（5）颈清扫术式：单侧功能性清扫190例，单侧经典性颈清扫65例，双侧颈清扫59例，择区性颈清扫9例，颈部探查9例，颈部未处理268例。3．统计方法：统计软件应用SPSS13.0。生存率按Kaplan-Meier法计算，采用Log Rank检验，其他应用x2检验。结果1．双侧甲状腺癌发生率20.8%。气管食管沟淋巴结转移237例（39.5%），其中双侧转移86例（14.3%），颈部淋巴结转移301例（50.2%），其中双颈转移86例（14.3%），上纵隔淋巴结转移90例（15.0%）。远处转移28例（4.7%）。外院曾行手术者喉返神经麻痹约30.5%，有病例记录资料完整的9例喉返神经麻痹在45天以内者经手术再次解剖松解喉返神经后，声带活动能够完全恢复正常。外院术后我院再次手术后病理残存66.4%(231/348)。2.Ⅰ期10年生存率100.0%，Ⅱ期95.7%，Ⅲ期79.4%，Ⅳ期69.5%生存率分析差异具有统计学意义（p=0.000,x2=50.384）。年龄低于或等于45岁组10年生存率为99.4%,大于45岁组为82.1%,统计学具有极显著性意义(p=0.000,x=42.232).手术切除干净10年生存率94.8%，未切除干净者33例生存率64.2%，统计学具有极显著性意义（p=0.000，x=29.264）。远处转移者10年生存率为77.9%，无远处转移者94.0%，统计学具有及显著性意义（p=0.001，x=11.638）。气管受侵者10年生存率为66.5%，与气管粘连但未侵及气管者80.7%，气管未受侵者为97.4%，统计学具有极显著性意义（p=0.000，x=47.178）。喉返神经受侵者10年生存率为79.5%，喉返神经粘连者85.9%，未侵犯喉返神经者96.1%（p=0.000，x=18.538）。高分化乳头状癌10年生存率为94.9%，低分化癌5年生存率为66.7%，10年生存率为38.9%，统计学具有极显著性意义（p=0.000，x=69.726）。多因素回归分析显示年龄分组、病理分化和气管是否受侵是独立的预后影响因素。见表1。表1 600例甲状腺乳头状癌预后多因素分析结果临床因素BSEWaldP值OR95.0% CI性别-0.4510.4001.2690.2600.6370.2911.396年龄分组-2.6900.75212.7860.0000.0680.0160.297TNM分期0.4820.3302.1290.1441.6190.8483.094气管受侵-1.3450.5186.7330.0090.2610.0940.720病理分化1.7640.47613.7350.0005.8332.29514.823是否切净0.7940.5162.3670.1242.2110.8056.077是否复发-0.4230.4230.9970.3180.6550.2861.5023．不同术式局部、气管食管沟、上纵隔及颈部复发率分析：术后所有发生复发的病例为94例，复发率为15.7%，复发时间为5-190个月，中位时间为37个月，16例在10年之后复发。其中甲状腺及气管食管沟发生25例，颈部发生36例，上纵隔淋巴结转移复发5例，多个部位发生28例。其中一侧腺叶切除对侧甲状腺癌变16例，总的甲状腺双侧癌和单侧多中心性发生癌为125例，占总甲状腺乳头状癌发生率20.8%。气管食管沟探查未清扫复发率为5.2%(12/229)，气管食管沟清扫后局部复发率3.2%(12/371)，统计学无显著性差异（p=0.158，x=1.483）。上纵隔淋巴结未处理者复发率为1.6%（8/511），经颈部切除上纵隔淋巴结者复发率2.3%（2/84），5例胸骨劈开后上纵隔清扫者无复发。颈部未清扫（包括颈部探查和区域清扫）复发率7.0%（20/286），颈清扫后再次复发率6.1%（19/314）。健侧颈部复发27例，连同双颈清扫者共发生双侧淋巴结转移14.3%（86/600）。肿瘤切除干净者复发率为15.2%（86/567），而切除不净者复发率为24.2%（8/33），统计学无显著性意义（p=0.127，x=1.944）。4．死亡原因分析：全部患者随访10～200个月，中位随访期87个月。随访结果显示，600例甲状腺乳头状癌患者10年随访期内27例死亡，其中只有1例患者在45岁以下，但病理为低分化癌，另1例45岁死于肺癌。其中局部复发3例（11.1%），颈部转移6例（22.2%），多部位复发或合并远处转移4例（14.8%），远处转移7例（26.0%），第二原发癌4例（14.8%），死亡原因不详3例（11.1%）。讨论甲状腺乳头状癌具有生长缓慢、病史长、局部早期就容易发生淋巴结转移等特点，常常侵犯周围的组织器官，如气管、食管、喉返神经、带状肌等，颈部淋巴结转移发生率较高，有时发生双侧气管食管沟或双颈部淋巴结转移。因为甲状腺结节患者发病率较高，很多医院术中不能做快速冰冻病理检查而明确诊断，又因为有一些医生对甲状腺乳头状癌切除和清扫范围不充分，喉返神经解剖欠佳，导致患者治疗不规范。因此，为了能更好的提高患者的生存率及生存质量，有必要使甲状腺乳头状癌患者的治疗更加规范化，以达到根治肿瘤的目的。我院资料显示，甲状腺癌双侧发生率为20.8%，同期发生率为18.2%。而国外报道双侧甲状腺癌发生率报道不一，13.2%-30%不等[1,2]。除了双侧同时发生的甲状腺癌外，还有同时双侧气管食管沟淋巴结转移和双颈部淋巴结转移，双侧气管食管沟和双侧颈部淋巴结转移率均为14.3%，术前检查时有必要查清楚双侧淋巴结的情况,必要时行双侧气管食管沟清扫或双颈清扫。Moo TA[3]等报道双侧中央区淋巴结转移率为20%。与肺癌、食管癌、胃癌、肝癌等生产率是用3年或5年进行统计不同，甲状腺乳头状癌生产率较高，一般用10年生存率进行分析。45岁是TNM分期中的年龄分界线，45岁以下远处转移才属于Ⅱ期，而Ⅰ期和Ⅱ期的10年生存率分别为100.0%和 95.7%。多因素回归分析显示年龄分组、病理分化和气管是否受侵是独立的预后影响因素，因为年龄在TNM分期中起着重要的作用,TNM为评为独立的预后因素可能与年龄冲突有关。年龄大、肿瘤累及周围组织越重、病理分级越差，则生存率越低。与大量的文献报道是一致的[4-8]。甲状腺癌侵犯气管，可以做气管袖状切除，也可以做胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复，还可以做气管部分切除气管造瘘和气管壁削除保留气管，均可以达到有效的治疗，对于高危人群来讲手术越彻底治愈率越高[9]。喉返神经麻痹是甲状腺手术后的并发症，我院甲状腺手术一般情况下都解剖喉返神经并保护，发生喉返神经麻痹者罕见，当然喉返神经受侵者除外。外院甲状腺手术时大多不解剖喉返神经，容易导致声带麻痹，尤其是喉返神经入喉处有一甲状腺下动脉分支跨过，外院喉返神经麻痹者多数是此处缝扎线头过多所致。短期内神经受压经松解后多在一个月后能够恢复，间接喉镜下可以清楚的显示。陈世彩等对喉返神经麻痹的治疗也取得良好的效果[10]。上纵隔淋巴结转移往往是气管食管沟淋巴结转移后沿淋巴回流途径向上纵隔转移，有时上纵隔淋巴结转移与气管食管沟淋巴结转移相互粘连融合。在上纵隔转移淋巴结于颈部有组织牵引且未超过术者的能力（2-4cm）时，多数是可以经颈部行上纵隔淋巴结切除或清扫的，但上纵隔转移淋巴结较多、位置较低、超过2-4cm时，就有必要与胸科合作，行上纵隔淋巴结清扫。我院已有报道[11]。有关甲状腺癌的手术范围我院坚持肿瘤局限于一侧时仅行一侧腺叶加峡部，而不做全甲状腺切除，这种术式术后对侧有16例复发，复发率很低，说明这种术式是有科学根据的。我院对外院曾手术的病例进行有选择的再次手术348例，肿瘤残存率为66.4%，这些病例多数是外院做了结节切除或腺叶次全切除，或气管食管沟淋巴结没清扫或颈清扫范围不充分，导致肿瘤切除不彻底，说明腺叶切除的必要性。对于手术切除不净或病理分化程度较低可疑不净者有必要行术后放疗，对远处转移或具有远处转移倾向的病例有必要进行131碘治疗。甲状腺乳头状癌生长缓慢，即使复发也有很大的时间跨度，甚至有一部分在10年后发生颈部或原发灶的复发。即使是曾经切除很干净的的手术区也有一定的复发率，我院气管食管沟复发在4%，颈部淋巴结复发为6.1%。除了上面这些可以预料的复发区域外，对侧甲状腺癌和非患侧颈部淋巴结的转移，在患者复查时也是应该引起注意的。对肿瘤切除不净的患者随访发现并不是全部复发，只有24.2%复发，说明肿瘤少许残存不管是通过同位素治疗、术后放疗还是观察，肿瘤并不是全部复发的。我们通过对死亡患者的随访，分析其死亡原因：年龄在45岁以下者，除一例因低分化癌死亡外，其余均生存。而45岁以上者，远处转移和多部位复发是死亡的主要原因，约占40.8%，而单一的局部复发或颈部复发仅占33.3%。可见控制肿瘤的复发和转移是降低死亡率的主要手段。Pelizzo MR[12]报道甲状腺乳头状癌预后因素与年龄、肿瘤累及范围、外科手术的范围和转移后131碘治疗相关，这和我们的结论是一致的。总之，甲状腺乳头状癌的治疗主要以手术为主，必要时术后辅助同位素治疗和放射治疗。TNM分期、气管受侵、切除干净与否、病理分化程度是预后主要的影响因素。随着彩超和细胞学穿刺技术的提高[13,14]，甲状腺乳头状癌术前确诊的概率在提高，尤其是双侧甲状腺癌、双侧气管食管沟和双颈部的转移等发现率也在提高，这样就降低了手术的风险，提高手术的成功率。同时对肿瘤的复发、转移也起到了早期发现的作用，可以进一步的提高生存率。参考文献1 Hwang E, Pakdaman MN, Tamilia M,et al. Bilateral papillary thyroid cancer and associated histopathologic findings. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;39(3):284-287. 2 Wang YJ, Chu PY, Tai SK. Ectopic thyroid papillary carcinoma presenting as bilateral neck masses.J Chin Med Assoc. 2010 ;73(4):219-221.3 Moo TA, Umunna B, Kato M, et al. Ipsilateral versus bilateral central neck lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma.Ann Surg. 2009 ;250(3):403-408.4 李秋梨; 陈福进; 曾宗渊等，T1-3N0分化型甲状腺癌的外科治疗及其疗效分析。癌症；2008，27（3）：299-303. 5 李新营; 王志明; 黄云;等，甲状腺癌的外科治疗:附487例报告。中国普通外科杂志,2010，（5）：。 6 潘修勇; 杨进华; 吴永茂。分化型甲状腺癌外科手术治疗244例疗效观察。白求恩军医学院学报，2009，7（3）：156-157.7 Spriano G, Ruscito P, Pellini R,et al. Pattern of regional metastases and prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009;29(6):312 -316. 8 Ito Y, Kakudo K, Hirokawa M et al Biological behavior and prognosis of familial papillary thyroid carcinoma. Surgery; 2009, 145:100 –105.）9 李端树; 王玉龙; 朱永学;等。甲状腺乳头状癌浸润气管腔内的外科治疗。中华外科杂志；2007,45(21): 1475-1478.10 陈世彩; 郑宏良; 周水淼;等。喉返神经损伤早中期神经减压和神经吻合的对照研究。中华创伤杂志,2005,21（3）：178-182。11 刘杰; 徐震纲; 王晓雷;等。甲状腺癌纵隔淋巴转移的外科治疗。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007；42（4）：277-280。12 Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A,et al. Papillary thyroid carcinoma: 35-year outcome and prognostic factors in 1858 patients. Clin Nucl Med. 2007;32(6):440-444.13 牛丽娟; 王勇; 朱利;等。彩超诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床价值。中华肿瘤防治杂志，2007,14（14）：1100-1101。14 Bishop JA, Owens CL, Shum CH,et al. Thyroid bed fine-needle aspiration: experience at a large tertiary care center.Am J Clin Pathol. 2010 Aug;134(2):335-9.

颈动脉破裂大出血是一种临床罕见但较为凶险的临床急症，常常见于外伤、肿瘤等疾病引起，具有发病急、死亡率高等特点，抢救及时可以挽救患者的生命，治疗不及时很容易导致患者偏瘫甚至死亡。外伤患者压迫及时，则可以行外科血管吻合术或介入下置入血管支架。而肿瘤原因引起的颈动脉破裂大多采用颈动脉结扎来达到止血的目的。中国医学科学院肿瘤医院自1980-2008年抢救因头颈肿瘤术后导致颈动脉破裂大出血的患者30例，取得一定经验和教训。目前国内报告的颈动脉破裂大出血的文章较少，有必要对这一类急症的抢救方法、预后进行分析并总结经验。材料与方法自1980年4月至2008年8月中国医学科学院肿瘤医院共抢救因头颈肿瘤术后发生颈动脉大出血患者30例。一、一般资料30例中男性24例，女性6例。年龄32～76岁，平均53.9岁。原发部位：下咽癌11例，喉癌5例，甲状腺癌6例，口咽癌2例，舌癌1例，颈段食管癌2例，鼻咽癌1例，颈部脂肪肉瘤1例，恶性神经鞘瘤1例。24例患者术前曾行放疗，剂量40~126Gy，40~50Gy6例；60~70Gy12例； 90Gy以上6例。10例患者入院前曾行至少1次手术治疗，肿瘤侵及周围组织如下咽、食管、喉、甲状腺、颈动脉、上纵隔及椎前组织等至少一处者19例。术中见颈动脉受侵10例，并行颈动脉外膜切除。所有患者都经外科手术治疗后发生颈动脉破裂出血。出血原因：咽或食管瘘18例、伤口裂开、伤口感染4例，皮肤坏死3例，气管造瘘口溃烂1例，其他4例。发生时间为术后5~21天，平均8.4天。颈动脉破裂出血时间为术后5~35天，平均20.1天。其中有先兆出血的患者14例，在颈动脉大出血前1~3天。大多数患者均曾行气管切开或气管造瘘。另有2例患者发生3次颈动脉破裂出血。二、抢救方法1.判断是否为颈动脉出血是抢救的关键，多数有咽瘘或伤口感染、裂开的患者发生颈部大出血首先要想到颈动脉出血的可能性，但遇到特殊情况时不易判断。如一例甲状腺癌侵及食管颈淋巴结转移包裹颈总动脉3600的患者，术中解剖颈总动脉并切除了长达4cm的半周动脉外膜，同时切除同侧甲状腺癌及受侵的食管肌层约3*2cm，仅保留食管粘膜。术后患者发生剧烈呕吐导致食管破裂，因胃液的强酸腐蚀与此相对应的颈动脉内膜，导致颈动脉破裂出血。出血时表现为大量鲜血便，颈部伤口少许出血，等到判断颈总动脉出血时患者已经昏迷，终致抢救不成功。分析原因：术中见颈总动脉破裂口与食管瘘口呈对吻状，出血直接进入食管、胃，导致消化道大出血假象。2.一旦诊断颈动脉出血，抢救的首要手段是压迫止血。可以先拿掉颈部伤口的敷料，明确动脉出血的位置，用一根手指用力按住即可，也可以用双手同时分别压迫颈动脉的上下两端。如来不及去除颈部伤口敷料，可以根据估计的出血部位直接压迫颈动脉。3.出血一旦止住，应立刻检查呼吸道是否通畅，此时常常因为颈动脉大出血灌入气管而导致窒息甚至呼吸停止，此时应尽快吸出气管内血液，建立通畅的呼吸道，气管内置入带套囊的呼吸机专用套管或插入麻醉管。万一呼吸停止胸外按摩即可恢复呼吸。4.出血止住、呼吸通畅后，检查患者意识是否清楚，并检查脉搏、血压，建立两路输液通道，根据出血量快速补液和配血。5.进手术室清创、结扎颈动脉、根据情况是否应用皮瓣修复创面。6.术后平卧一周。保持血压正常或偏高。结果一、治疗效果颈部大出血后经及时压迫止血，保持气道通畅，颈动脉结扎前清醒25例，昏迷2例，死亡3例。急诊行单纯颈动脉结扎7例，颈动脉结扎加胸大肌皮瓣修复17例，颈动脉加无名动脉结扎3例。术后意识、生命体征及四肢活动均正常者22例；昏迷2天后死亡2例，均为结扎前昏迷者；另有1例无名动脉结扎者术后昏迷，生命体征平稳，21天后因经济原因自动出院无随访；1例术后因脑梗塞昏迷偏瘫，经治疗后好转。1例第三次结扎颈动脉后出现一侧肌力下降（详见下方特殊病例介绍）。共死亡5例，抢救成功率83.3%。术前无昏迷者，颈动脉结扎术后功能正常92%。二、随访：生存5年以上6例，1年以上10例，失访7例。典型病例：男性。年龄：57岁。原发灶：下咽癌放疗后复发。放疗剂量：66Gy。出血前术式：全喉切除。术后第5天引流管混浊，术后第6天咽瘘。细菌培养为聚团肠杆菌。术后第19天颈总动脉破裂。出血后术式：清创，颈总结扎两次，第三次行胸大肌。输血：1200ml。术后：血压正常，无意识障碍，四肢正常， 结扎后23天创面明显好转，可回家换药。术前营养状况正常。随访：1年后来行咽瘘修补术，无肿瘤复发，之后失访。特殊病例：男，63岁，下咽癌外院放疗后复发累及食管。外院放疗DT80Gy，行全喉全下咽全食管切除胃代下咽食管，术后10天发生咽瘘，反复换药未见好转。术后47天出现伤口先兆出血60ml，第48天发生右颈总动脉出血，即刻床旁按压止血入手术室行清创并右颈总动脉结扎，术前术后患者血压、意识正常，术后未见不适症状。第62天发生应激性消化道溃疡大出血，经抗酸、止血、胃肠减压、输血及深静脉高营养一周后好转。第77天因放疗后咽瘘不易愈合，而致左侧颈总动脉大出血，即刻按压再次入手术室行清创及左颈总动脉结扎，术后也未见偏瘫等症状。第89天再次发生左侧颈总动脉大出血，即刻再次入手术室清创及左颈外动脉和颈内动脉结扎，术后出现头晕、右侧上下肢肌力减弱，但可下床短暂活动。第150天，颈部经换药好转出院。出院一年后回院行咽瘘修补术，咽瘘痊愈，此时仍有轻度面瘫、头晕、右侧上下肢肌力减弱，但较住院时好转。以后，患者坚持每天散步3000-5000步，后增加至8000步，两年后肌力正常，仍有轻度头晕。随访12年后仍健在。讨论颈动脉破裂大出血是头颈外科最严重的术后并发症，抢救不及时出血量较大，常常导致患者死亡。结扎或切除颈内动脉或颈总动脉后可能造成严重的脑血管合并症，甚至死亡。术后是否发生死亡或偏瘫关键取决于脑底动脉环（Willis 环）的变异与否，Willis动脉环是由双侧颈内动脉与椎动脉构成，它将前后组大动脉系统相连通。但解剖学家发现Willis环的正常变异很多。据统计，Willis环形态正常、两侧对称，各动脉都通畅者约占53.8%。在我国的资料中，Willis环不成环者（开放型）约占3.7%。在不成环者出现颈动脉破裂时，很容易发生偏瘫或死亡。国内外有关颈动脉破裂大出血的病例报道较少，急诊处理方式有几种：颈总或颈内动脉结扎、介入颈动脉栓塞、颈动脉内介入放置支架等。黄宏[1]曾报道了6例外伤引起的颈动脉破裂，均行颈总动脉结扎，术后无严重并发症。李红武[2]报告了9例头颈肿瘤术后颈动脉大出血而结扎颈总动脉，并无较大并发症。另外国内有少量病例报道，也采用颈动脉结扎的方式，无重大并发症发生[3,4]。李丽莎等[5]采用覆膜支架成功止血一例。我院发生30例颈动脉破裂出血，均采用了伤口清创、颈总或颈内动脉结扎术，部分进行了胸大肌皮瓣修复。因抢救不及时死亡3例，另外2例术前昏迷者术后仍昏迷至死亡。25例术前无昏迷病例，仅2例发生术后昏迷，且有好转，另一例肌力减弱者也逐渐恢复正常。Roh JL等[6]报道16例头颈肿瘤颈动脉大出血病例，采用了介入栓塞和支架两种方法，术后7例患者再次出血，仅采用了血管内支架治疗，后发生3例中风、4例支架由伤口内脱出。Luo CB等[7]报告应用血管内栓塞治疗21例头颈肿瘤、外伤等引起的颈动脉破裂出血，术后2例（10%）出现永久性轻度偏瘫，3例（14%）出现短暂性脑缺血发作，其余正常。Lesley WS等[8]采用了血管内支架重建技术治疗了12例具有脑并发症高危人群的颈动脉出血患者，再次出血的概率与动脉内介入栓塞一致，但未发生术后中风或死亡病例。其他也有不同例数的报道[9,10]。临床工作中发现咽瘘发生后颈动脉暴露是非常值得注意的一个问题，在换药过程中颈动脉表面的色泽改变起着至关重要的预测作用。颈动脉的表面色泽由灰白逐渐变红预示动脉破裂的可能性逐渐降低；而色泽由灰白逐渐变黄或灰黑色，则预示颈动脉破裂的可能性越来越大。一旦考虑颈动脉可能破裂时需要做一下准备：第一，床旁准备一个带套囊的上呼吸机应用的气管套管，一旦破裂可以先用这种套管插入气管并充气，可以起到大出血灌入气管引起窒息的可能。第二，床旁备好吸引器，一旦血液灌入气管，在压住出血部位的同时，尽快吸出气管内的血液，恢复正常呼吸。第三，床旁准备换药包，以备急需。第四，必须使科室内所有的医生和护士知道大出血患者的潜在危险，同时和患者家属交待患者的病情，并使家属掌握出血部位的按压方法，这样才能防患于未然。颈动脉结扎术中需要注意的是：尽可能的在非感染区结扎颈动脉，如在感染区结扎颈动脉一定要彻底清创，最好应用新鲜的肌皮瓣组织覆盖创面，以促进创面的早起愈合。先兆出血在临床上也起着至关重要的作用，在咽瘘换药的患者一旦发生一次或两次突然的伤口出血，一定要注意检查颈动脉是否已经暴露并出现出血的先兆，本组病例中接近50%的患者发生了先兆出血，这一现象值得注意。另外，尽管颈动脉破裂大出血的患者体质较差，看起来不易恢复，尤其是感觉病情较重的患者，医生一定要坚定治疗的信心，不要放弃抢救，例如本组中的特殊病例，就是一个这样的例证。总之，颈动脉大出血是头颈科一种较严重的术后并发症，往往在高剂量放疗后或多次术后且肿瘤侵及范围较广的患者手术后发生。一旦发生，判断要准确，抢救要迅速。及时动脉压迫止血及保持气道通畅是能否抢救成功的关键，可以采用颈动脉结扎、介入栓塞动脉、支架动脉重建等抢救方法。